att vara vänlig och omtänksam är naturligtvis positiva egenskaper för den som i sin yrkesvardag möter människor med olika hjälpbehov. Men ett professionellt bemötande kräver så mycket mer än att bara vara snäll. I Det räcker inte att vara snäll belyser Ulla Holm vad som skiljer professionella hjälpare från amatörer. Läsaren får exempel på såväl destruktiva som goda strategier i mötet med klienter och patienter, liksom kunskap om vad som krävs för att utveckla ett professionellt förhållningssätt. Boken bygger på både författarens och andras forskning och kan användas inom utbildning och fortbildning av blivande och redan yrkesverksamma inom sjukvård, socialtjänst, rättsväsende, skola och andra yrkesområden där möten med människor är centralt. I denna omarbetade utgåva har en studie av läkares vardag kompletterats med en undersökning av behandlare som arbetar med institutionsplacerade, tvångsvårdade missbrukare.
Ulla Holm
Det räcker inte att vara snäll om empati ocH professionellt bemötanDe i människovårDanDe yrken
Ulla Holm
ulla holm är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och docent i pedagogik vid Uppsala universitet. På Natur & Kultur har hon också givit ut boken Empati – att förstå andra människors känslor.
Det räcker inte att vara snäll
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 4
09-07-10 10.43.01
Innehåll
Inledning 9 1. Bakgrund: Forskning om professionella hjälpares förhållningssätt och psykiska strategier 13 Metodfrågor 17 2. Beskrivning av studierna 19 Syfte 19 Teoretiska utgångspunkter 20 Deltagare 21 Datainsamlingsmetoder 24 Bearbetning och analys av data 27 3. Testmetoder och testresultat 30 Testmetoder 30 Testresultat 33 4. Läkarnas yttre arbetssituation 40 Ronden 41 Konsultationen 42 Avbrott och andra störningar 44 Kontakten med personal och kollegor 45
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 5
09-07-10 10.43.01
5. Att vara professionell 48 Tre positioner i förhållande till patienten/klienten 48 En definition av professionellt förhållningssätt 51 Patientens/klientens legitima behov 52 Två övergripande krav i professionellt förhållningssätt 55 Behov som det är viktigt att vara medveten om 58 Människosyn 66 6. Professionellt förhållningssätt i praktiken 70 Avsteg från professionell hållning 73 Bristande professionellt förhållningssätt 79 Skillnader mellan dem med övervägande professionell hållning och dem med stora brister 82 7. Empati 87 Vad är empati? 87 Mekanismer i den empatiska processen 90 Empati i mötet mellan professionell hjälpare och patient/ klient 101 Förutsättningar för empatisk förmåga 108 Kan man utveckla sin empatiska förmåga? 111 Variationer i empatisk förmåga 117 Empati uttryckt i utformning av lokaler och andra yttre betingelser 120 8. Empati i praktiken 123 Empatiskt bemötande 123 Bristande empati 126 9. Psykiska strategier 135 Psykiska försvar 137 Coping hos cancerläkare 139
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 6
09-07-10 10.43.02
10. Psykiska strategier i praktiken 141 Tillämpa en medveten modell för vård och beslut 143 Tillämpa en medveten modell för bemötande 147 Söka kunskap och utveckla den professionella rollen 152 Stanna upp, reflektera och gå vidare 158 Göra saker genast och vara beslutsam 160 Avskärmning, koncentration och närvaro 163 Strategier byggda på speciella psykiska försvar 164 11. Påfrestande situationer enligt deltagarna själva 171 Läkarna 171 Behandlingshemsassistenterna 176 12. Psykologiska mönster i läkarstudien i förhållande till medicinsk specialitet, sjukhustyp och kön 178 De tre specialiteterna 178 Forskningssjukhus och småsjukhus 182 Kvinnor och män 184 13. Personlighet, utbildning och val av yrke: faktorer som påverkar det professionella förhållningssättet 187 Hur kan man förklara resultaten? 188 Val av yrke som professionell hjälpare 193 Speciell påverkan i utbildningar för professionella hjälpare 198 Litteratur 202 Register 212
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 7
09-07-10 10.43.02
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 8
09-07-10 10.43.02
Inledning
Efter terrorattacken mot World Trade Center i New York den 11 september 2001 arbetade mängder av brandmän för att rädda de instängda människorna i skyskraporna. Många brandmän dog i sina försök att rädda liv; de blev själva offer för terrorn. En del av deras arbetskamrater fick då i uppdrag att vara stödpersoner åt sina döda kollegors familjer. Senare uppdagades det att många av dessa stödpersoner lämnade sina egna familjer och flyttade ihop med offrens änkor och familjer. I en radiointervju berättade en ung man hur han som vikarierande kriminalvårdare hjälpt ett par interner att fly – med förödande konsekvenser för många människor. Mannen avtjänade nu ett tvåårigt fängelsestraff för detta. I intervjun säger han att han fann personalen på anstalten tråkig och ointressant. Betydligt mer spännande och färgrika var internerna. Han sökte sig därför till dem, särskilt som de också visade honom uppskattning. Nu, i fängelset, planerade han att – efter avtjänat straff – ägna sig åt arbete med människor som kommit på glid i samhället. Eftersom han själv vuxit upp under svåra förhållanden, tyckte han att han verkligen kunde förstå deras situation och vara till hjälp. De här exemplen beskriver vad som kan hända när amatörhjälpare utan utbildning och handledning förväntas hjälpa människor i utsatta situationer. En sådan uppgift kräver god självkännedom och grundlig kunskap om de etiska dilemman som kan infinna sig, särskilt i situationer som berör liv och död, frihet och fångenskap. Exemplen ovan avslöjar därför även en arrogans och okunskap hos de personer som fördelat uppdragen, som inte uppfattats 9
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 9
09-07-10 10.43.02
kräva annat än att man är lite snäll i största allmänhet. Något som drabbar både dem som är satta att utföra uppdraget och synen på uppdraget. Med titeln Det räcker inte att vara snäll vill jag markera att ett professionellt bemötande kräver mer än att vara snäll i ordets gängse betydelse av tillmötesgående vänlighet. Amatörhjälpare i form av medmänniskor, vänner och familj är naturligtvis jordens salt, så länge som svårighetsgraden i uppgiften är rimlig och de negativa konsekvenserna av hjälpförsöken inte överskrider de positiva. Etiska frågor blir betydelsefulla och måste hanteras först när den hjälp som behövs är alltför krävande (vad gäller till exempel kunskap och psykisk uthållighet) och när maktbalansen mellan den som behöver hjälp och den som hjälper blir alltför ojämn. Vad skiljer då amatörhjälpare från professionella? När jag ställer frågan till yrkesverksamma inom vården, handlar svaren om att den professionella har lön för sitt arbete, utbildning inom området och kan ställas till svars för sina felsteg. Många hänvisar till Socialstyrelsens legitimation med krav på yrkeskunskap och erfarenhet och att man förbundit sig att iaktta vissa etiska regler. Att vara till hjälp för andra – inte enbart i funktionen som medmänniska – utan som speciellt utbildad, avlönad yrkesutövare, är alltså en komplicerad uppgift som kräver både utbildning och personlig lämplighet. Men vad betyder det i praktiken? Vad är goda psykiska strategier i mötet med patienterna?, Hur ska jag tackla de psykiska påfrestningar som kan uppstå? och Vad är egentligen empati och professionellt förhållningssätt? I den här boken försöker jag besvara sådana frågor, som både studerande vid vårdutbildningar och yrkesverksamma inom vården ställer sig. Själv har jag konfronterats med frågorna som forskare, handledare och lärare för olika vårdyrken och i mitt arbete som psykoterapeut. Syftet med boken är således att belysa det specifika i det professionella förhållningssättet och den medvetenhet, kunskap och självdisciplin som det förutsätter. Innehållet baseras på både teoretiska och empiriska studier av den professionella hjälparens psykologiska situation. 10
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 10
09-07-10 10.43.02
Den första utgåvan byggde huvudsakligen på en studie av läkares psykiska arbetsmiljö, som slutfördes 1993. Jag har nu låtit några av de läkare som medverkade i den studien läsa och uppdatera beskrivningarna av främst den yttre arbetssituationen. Som exempel kan nämnas att journalhanteringen nu är annorlunda genom övergången till datoriserade journaler. I övrigt är den yttre situationen föga förändrad. Den psykiska miljön, som handlar om de krav som arbetsuppgifterna ställer, är densamma. Arbetet gäller fortfarande att möta, diagnostisera och behandla patienter. De läkare som ingick i studien arbetade med patienter som själva sökte sjukvård på grund av somatiska symtom. Denna andra utgåva är kompletterad med ny forskning och nya erfarenheter. Bland annat presenteras en studie av människor som själva inte har sökt hjälp, utan tvångsintagits på institutioner på grund av sitt alkohol- eller drogmissbruk. Hur ser påfrestningarna, strategierna och förhållningssättet ut för dem som arbetar i en sådan vårdmiljö? Skiljer de sig eller är de desamma som i arbetet med dem som frivilligt söker vård? Studien slutfördes 2001 och även den har uppdaterats i tillämpliga avseenden (Holm, 2001b). Under det senaste decenniet har den speciella dimension som boken behandlar alltmer lyfts fram i diskussionen om antagning och utbildning till vårdyrken. Vid Högskoleverket undersöker man möjligheten att utveckla särskilda prov för inträde till sjukvårdsutbildningar på högskolenivå. I proven ska inte enbart bedömning av studieförmåga ingå, utan även en bedömning av förmåga till empati, kommunikation och samspel med andra. Den tiden verkar förbi när man försökte raljera bort sådana frågor genom att ställa medicinsk/kirurgisk kompetens mot förmågan att utveckla goda relationer till patienten: »Vem skulle patienten välja, en skicklig kirurg eller en empatisk?« Svaret är naturligtvis att patienten har rätt att kräva en empatisk och skicklig kirurg. Det finns inget motsatsförhållande mellan dessa kompetenser, inte heller någon brist på sökande som har resurser att utvecklas inom båda områdena. Empati intar en central plats i professionell hållning. En hjälpare som kan sätta sig in i och förstå patientens känslor och psykiska 11
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 11
09-07-10 10.43.02
situation har givetvis bättre förutsättningar att bemöta patienten på ett konstruktivt sätt. I min bok Empati – att förstå andra människors känslor (Holm, 2001a) belyser jag ingående begreppet empati. Framställningen i den boken är övervägande teoretisk. I den bok du nu läser är tyngdpunkten lagd på praktiska exempel från professionella hjälpares vardag. Scenen för de agerande i boken är ofta sjukhuset, vårdcentralen eller behandlingshemmet, men skulle lika gärna kunna vara socialkontoret, tandvårdskliniken, gruppbostaden eller prästens arbetsrum. De agerande är professionella hjälpare av olika kategorier och de medagerande är patienter, klienter och andra personer som får professionell hjälp. Boken är tänkt att användas i utbildning och fortbildning av blivande och redan färdiga professionella hjälpare, men kan läsas av alla intresserade av ämnet. De psykiska påfrestningar som beskrivs och analyseras är välbekanta för många, liksom också skildringen av vad som händer i relationen mellan den professionelle och den hjälpsökande. Den sistnämnda kallas här ofta patienten eller klienten, vilket är tänkt som ett samlingsnamn för alla som söker professionell hjälp. Som jag nämnt baseras den här boken framför allt på två observationsstudier. Som en bakgrund till dessa ger jag först en kort överblick av forskning om professionella hjälpare. Därefter beskriver jag uppläggning och deltagare i studierna samt de metoder jag har använt. Jag redogör också för testresultaten. Den som är mindre intresserad av själva forskningsförfarandet kan gå direkt till kapitel 5 och de följande kapitlen. Där tar jag upp begreppen professionellt förhållningssätt, empati och psykiska strategier genom att låta framställningen växla mellan en mer allmän beskrivning i ett kapitel och konkreta och specifika, vardagliga exempel i nästa. Exempel från båda studierna blandas, men de från läkarna överväger – helt enkelt för att de var fler, 40 personer mot behandlingshemsassistenternas 11. De sista kapitlen upptas av en analys av olika faktorer i utvecklingen av det professionella förhållningssättet. Där diskuterar jag framför allt hur det kan komma sig att människor skiljer sig åt i förhållningssätt och empati. 12
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 12
09-07-10 10.43.02
1 Bakgrund: Forskning om professionella hjälpares förhållningssätt och psykiska strategier
Inom vårdforskningen har patienten traditionellt stått i blickpunkten, inte bara när det gäller somatiska reaktioner. Även psykologiska reaktioner, som sättet att hantera sjukdomen, vårdsituationen och kontakten med de professionella hjälparna, har studerats. Man har undersökt vad i någons personliga utrustning som gör att denna blir en »bra« respektive en »besvärlig« patient. Med en bra patient menas en som är samarbetsvillig, tillfrisknar eller åtminstone bevarar krafter och humör under en längre tid. En besvärlig patient är däremot samarbetsovillig, bråkig, krävande och förblir sjuk. Ett sådant perspektiv har inte minst varit framträdande i missbrukarvården. I mitten av 1950-talet kom den ungersk-brittiske läkaren Michael Balint med en ny vinkling. Med boken The doctor, his patient and the illness (1957) väckte han intresset för läkarens betydelse för patienternas välbefinnande och tillfrisknande. Balint skrev om »doktorn som en drog«. Han menade att läkarens bemötande av patienten kunde få en stark effekt, inte bara i positiv bemärkelse, som placebo, utan också vara skadligt. Därefter har strålkastarna allt mer kommit att riktas mot de professionella hjälparnas insatser för att möta, informera, motivera och psykologiskt stödja patienterna. Den personliga utrustningen och lämpligheten hos hjälparna diskuteras och poängteras. Sedan 1990-talet har bedömningen av den personliga lämpligheten 13
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 13
09-07-10 10.43.02
spelat en avgörande roll vid en del lokala antagningar till högskolestudier, exempelvis läkarutbildningar. Och som nämnts, planeras en väg in till högskoleutbildningar inom vårdsektorn, där såväl personliga som kognitiva kvalifikationer ska värderas. Kurser i bemötande, etik, samtalsmetodik och andra färdigheter i kontakten med patienter/klienter ingår i vårdutbildningar. Det ligger i samhällets intresse att de som arbetar inom vården är så väl rustade som möjligt vad gäller såväl teknisk och medicinsk, som känslomässig kompetens.
Utbrändhet och empati Under senare år, i kölvattnet av de stora nedskärningarna av personella resurser i vården och de ständiga omorganisationerna, har risken för utbrändhet lyfts fram i den allmänna debatten. Man frågar sig vilken möjlighet de professionella hjälparna har att ge patienter och klienter ett gott psykologiskt stöd utan att riskera sin egen hälsa. Jag har mött vårdpersonal som frågar hur de kan begränsa sin empati just för att – som de i sin trötthet tror – skydda sig mot att bli utbrända. Vissa studier tyder emellertid på att en god empatisk förmåga tvärtom verkar skyddande mot risken att bli utbränd. Empati ger känslomässig information som kan användas till att göra arbetet med patienten effektivare och meningsfullare – och därmed mindre dränerande. Men även mycket empatiska personer kan självklart bli emotionellt utmattade vid stark psykisk belastning. Studier inom vårdyrken visar att det främst är faktorer relaterade till arbetssituationen som är utslagsgivande för om någon riskerar att bli utbränd. Sådana faktorer kan vara brist på stöd från arbetsledningen och arbetskamrater, arbetsbelastning eller arbetets organisation. Även i vilken grad man upplever arbetet som meningsfullt och tillfredsställande har stor betydelse (Visser, 2003; Golbul m fl, 2007; Prazetina, 2005). Faktorer som ångestbenägenhet, perfektionism, typ av coping samt kön spelar också in (Moreno-Jiménez m fl, 2006; Ogus, 2008; Bergman, Ahmad & Stewart, 2003). Många studier om utbrändhet använder Maslachs Burnout 14
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 14
09-07-10 10.43.02
Inventory och den teori som Christina Maslach utvecklat (1985). Hon ser utbrändhet som ett flerdimensionellt begrepp med emotionell utmattning, depersonalisering och en upplevelse av minskad personlig kompetens som de tre dimensionerna. Depersonalisering i det här sammanhanget betyder att man har börjat betrakta patienter/klienter mer som opersonliga objekt än som levande människor med behov och känslor. Symtom på utbrändhet i någon eller flera dimensioner påverkar, närmast definitionsmässigt, professionell hållning inklusive empati. Men brister i det professionella förhållningssättet kan också vara kopplade till andra faktorer, som kommer att beskrivas längre fram i boken. Ett antagande som ofta görs i diskussionen om professionella hjälpare är att det är svårare att upprätthålla en hög nivå av empati och professionell hållning gentemot vissa patienter än mot andra (Arborelius, Bremberg & Timpka, 1991; Hall m fl, 1996). Något entydigt svar ger dock inte forskningen. I en översikt om utbrändhet i socialt arbete fann man inget tydligt samband mellan typ av klienter eller mängd av klientkontakter och utbrändhet (Söderfeldt, Söderfeldt, & Warg, 1995). Det var återigen faktorer relaterade till arbetssituationen, inte personliga karaktäristika eller klienttyp, som gav utslag. I andra studier finner man emellertid att arbete med multiproblempatienter, mentalt störda patienter, svårt sjuka/döende patienter och klienter med kroniska problem ökar risken för utbrändhet. Detta gäller likaså när den professionella hjälparen har en negativ inställning till sina klienter (van Dierendonck, Schaufeli, & Buunk, 2001; Escribà-Agüir, Artazcoz & Pérez-Hoyos, 2008; Corcoran, 1987; Poulin & Walter, 1993). Empati kan ses som en förmåga som påverkas av såväl stabila personlighetsstrukturer som mer tillfälliga, situationsbetingade faktorer. Resultaten från en studie av Holm & Aspegren (1999) tyder på ett negativt samband mellan empati och yttre stress. Andra studier rapporterar ett likaså negativt samband mellan empati och försvarsdrivet beteende (Kuhn, 2003; West m fl, 2006; Williams, 1989). Även samspelet mellan empati och utbildningsfaktorer har 15
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 15
09-07-10 10.43.03
uppmärksammats i några studier. En svensk studie från åldringsvården (Åström, 1990) konstaterar till exempel att sjuksköterskor visade mer empati än undersköterskor och sjukvårdsbiträden. Forsyth (1979) fann att empatinivå korrelerade positivt med utbildningsnivå bland sjuksköterskor. Även i två studier från psykiatrin (Haraldsson & Sundin, 1993; Jobe, 1993) erhöll de minst utbildade vårdyrkesgrupperna de lägsta värdena i test på empatisk förmåga. En annan fråga av intresse är om arbete med speciella klientgrupper, arbetsuppgifter och -uppdrag tenderar att forma speciella bemötandemönster hos de professionella hjälparna. En litteratursökning i Psychinfo och PubMed visar emellertid en brist på forskning på detta område. Däremot finns studier som tar upp skillnader i personliga karaktäristika hos läkare inom olika specialiteter och hur dessa skillnader är kopplade till valet av specialitet och utövandet av specialiteten (Linn & Zeppa, 1984; Roskin och Marell, 1988; Reeve, 1980; Wright, 1984). En studie av Hojat m fl (2002) visar exempelvis att läkare i »patientorienterade« specialiteter, som allmänmedicin, psykiatri och internmedicin, hade högre värden i empatitest än läkare i »teknikorienterade« specialiteter, som anestesi, röntgen och ortopedi. Dessa studier väcker frågor om samspelet mellan påverkan av utbildning och yrkesutövning och de drag i personligheten som ledde till valet av yrke. Det är tänkbart att arbetsuppgifter som innebär en nära samverkan med patienter bidrar till att utveckla vissa förmågor och förhållningssätt, som lyhördhet, kommunikationsförmåga och empati. Liksom att uppgifter som kräver snabba ingripanden av handfast slag eller fokusering på tekniska detaljer, utvecklar andra bemästringssätt, till exempel förmågan att skärma av känslor. Samtidigt kan man anta att personer som väljer ett yrke med mycket patientkontakt, i allmänhet har en väl utvecklad kontaktförmåga, medan de som dras till mer tekniska eller »actionbetonade« arbetsområden redan har en benägenhet att använda strategier som lämpar sig för sådana uppgifter. Detta är inget nytt antagande utan har alltid varit en utgångspunkt för studie- och yrkesvägledning. 16
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 16
09-07-10 10.43.03
Metodfrågor Flertalet studier om professionella hjälpares personliga karaktäristika och psykologiska strategier är baserade på frågeformulär, i någon mån intervjuer eller psykologiska test (Engel, Rosentahl & Sutcliffe, 2006; McCranie & Brandsma, 1988; Ogus, 2008; Paice m fl, 2002; Ringsberg & Krantz, 2005; Visser m fl, 2003). Frågorna i dessa enkäter och intervjuer berör oftast förhållningssätt och reaktioner som inte alltid – eller snarare mycket sällan – är helt medvetna för den tillfrågade. Det gäller ju vanemässiga, automatiska och ofta mycket sammansatta attityder och strategier. Studierna torde därför enbart avspegla den del av verkligheten som försökspersonerna själva (i det här fallet läkare) är medvetna om och som de dessutom är villiga att avslöja. Validiteten i mätinstrumenten kan därför ifrågasättas. Det vill säga man kan undra hur väl de avspeglar verkligheten, vad den professionella hjälparen i själva verket gör. Är till exempel den professionella hjälparens egen uppfattning om att han/hon inte har några egentliga svårigheter i patientkontakten ett tecken på omedvetenhet och bristande kunskap? Eller är det ett förnekande av svårigheter? Eller kanske en rättvisande bedömning av en god förmåga i interaktionen med patienter? Sådana metodproblem har uppmärksammats och undvikits med hjälp av speciell metodik i några svenska studier, bland annat i en studie av Andræ (1994). I Andræs studie intervjuades erfarna cancerläkare kontinuerligt under två års tid. Syftet var att belysa läkarnas svårigheter och strategier i vården av patienter med allvarlig och livshotande sjukdom. Men i stället för att fokusera på det manifesta intervjuinnehållet, användes detta som underlag för tolkningar av det latenta innehållet i cancerläkarnas utsagor om svårigheter, reaktioner och konflikter. Med latent material menas för- eller omedvetna önskningar, känslor, behov och konflikter som uttrycks på ett delvis förklätt sätt. Ett exempel är en läkare som inte identifierar sig med den grupp han faktiskt arbetar i utan säger: »Dom som jobbar med det här dagligen tycker det är jobbigt, åtminstone dom som är på avdelningen« (Andræ, 1996, s. 65). Detta tolkas som ett försvar; 17
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 17
09-07-10 10.43.03
läkaren projicerar och distanserar sig från sin upplevelse av att det är tungt. En annan studie är Astviks från 2003, som behandlar hemtjänstassistenters svårigheter och strategier i arbetet med omsorgstagare. Astvik använder dels dagböcker som skrivits av assistenterna, dels deltagande observationer som utgångspunkt för intervjuer och komplettering av intervjudata. Hill (2005) har använt både deltagande observation och intervjuer i en studie av behandlingssamarbete mellan elever och personal vid särskilda ungdomshem. I hennes studie får båda parter i interaktionen komma till tals. En orsak till att merparten av forskningen begränsas till enkätstudier är givetvis att de är enklare, snabbare och mindre kostsamma att utföra än intervjustudier. Dessutom kan de relativt enkelt omfatta ett stort antal personer. Intervjustudier är genast mer tidskrävande, både i själva utförandet och i sammanställandet av materialet. Observationsstudier är än mer tidskrävande och därför sällsynta, trots att man i forskningslitteraturen länge efterlyst studier som mer direkt granskar förhållningssättet hos professionella inom vården. Studier av erfarna professionella hjälpare är överlag sällsynta och de få som finns är, som vi sett, mestadels baserade på frågeformulär eller intervjuer. Den forskning som gjorts har mestadels gällt studenter och AT-läkare, grupper som är relativt lätta att nå och få med som deltagare i forskningsprojekt.
18
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 18
09-07-10 10.43.03
2 Beskrivning av studierna
I de följande kapitlen kommer jag att berätta om studierna. I den första ingick läkare som arbetar med somatiskt sjuka patienter som frivilligt söker vård, i den andra behandlingshemsassistenter som arbetar med tvångsomhändertagna drogmissbrukare. Utbildningsnivå, arbetsuppgifter och patient/klientgrupp varierar avsevärt mellan de enskilda deltagarna i studierna. Det som förenar dem är att de är professionella hjälpare med ett professionellt ansvar. Huvudmetoden har varit att direkt studera faktiska handlingar och försöka förstå dem i sitt sammanhang. Därutöver har jag använt olika psykologiska test och intervjuer. Beskrivningen av uppläggning, resultatredovisning och metoddiskussion för den kvantitativa delen av studierna är dock ganska summarisk. Den som önskar en mer noggrann redogörelse hänvisas till forskningsrapporterna (Holm, 1993; 2001b; 2002).
Syfte Syftet med studierna var att granska vilka påfrestningar läkarna respektive behandlingshemsassistenterna mötte och vilka psykiska strategier de använde för att hantera dessa påfrestningar. Jag ville även studera hur olika innehåll i arbetet och arbetssätt tillsammans med personliga faktorer påverkade strategierna. Mer preciserat ville jag försöka belysa följande frågor:
19
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 19
09-07-10 10.43.03
• Vilka situationer upplever läkare respektive behandlingshems assistenter som psykiskt påfrestande? • Vilka strategier använder professionella hjälpare i sitt dagliga arbete? • Är empati och professionell hållning relaterat till strategierna? • Vilka faktorer påverkar det professionella förhållningssättet?
Teoretiska utgångspunkter Jag har velat studera professionella hjälpares vardag utifrån vissa begrepp, där den psykodynamiska teorin lämnat viktiga bidrag. Den teoretiska ramen för studierna är därför psykodynamisk med bidrag från modern utvecklingspsykologi och affektteori. Ett grundläggande antagande är att varje individ alltid och samtidigt fungerar på olika nivåer: medveten och omedveten, primitiv och mogen, känslomässig och rationell. Detta innebär bland annat att en individ medvetet kan omfatta en ståndpunkt eller tro sig tillämpa en princip, ett förhållningssätt eller beteende, som han eller hon i praktiken inte alls gör. Ett exempel är när någon tror sig vara en god lyssnare, men i själva verket ständigt avbryter andra. Ett annat exempel är en person som inte själv uppfattar sig som arg, medan alla i hans närhet noterar hans högröda ansikte, aggressiva röst och knutna nävar. De teoretiska begrepp som jag valt för att strukturera insamling och analys av data är professionellt förhållningssätt, empati och coping eller psykiska strategier. Professionellt förhållningssätt kan användas som en modell mot vilken den professionella hjälparens faktiska attityder och beteende kan jämföras. Empati är ett nyckelbegrepp i samspelet med patienter/klienter. Copingbegreppet är användbart i observationer och analys av olika sätt att möta mer eller mindre påfrestande situationer. Coping används omväxlande med termen psykiska strategier eller bara strategier. Begreppen kommer att beskrivas mer utförligt i senare kapitel i boken. 20
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 20
09-07-10 10.43.03
Deltagare Läkare De läkare jag har bett medverka i studien är alla specialister inom den somatiska vården. Mitt tillvägagångssätt har varit att ta kontakt med chefsöverläkaren på den aktuella kliniken/ vårdcentralen, presentera mitt projekt vid ett ordinarie läkarmöte och därefter be någon av läkarna att medverka. Under de dagar jag följde denna läkare i arbetet fick jag också kontakt med övriga läkare på arbetsplatsen och kunde bilda mig en viss uppfattning om deras arbetssituation och personlighet. Detta låg sedan till grund för mitt val av de läkare som jag bad medverka. Principen för urvalet var att få så stor variationsbredd som möjligt. Ingen av de tillfrågade läkarna avböjde att delta. En önskan från min sida var att läkarna skulle ha ungefär samma utgångspunkt vad gäller krav på psykologisk skolning, det vill säga inga formella krav alls. Jag valde därför att inte ta med psykiatrer, eftersom dessa i allmänhet har någon form av utbildning i psykoterapi och ofta gått i egen psykoterapi. Tre specialistgrupper ingår: internmedicinare, allmänkirurger och allmänmedicinare. Jag valde dessa specialiteter, eftersom jag dels ville studera läkare vid både sjukhus och vårdcentraler, dels ville ha specialiteter med olika behandlingsinriktning och även olika »image« när det gäller personlig läggning, arbetsklimat och utformning av patientkontakter. Ett annat övervägande i valet gällde specialiteternas status och prestige. I studier av läkares och läkarstuderandes attityder till olika specialiteter (se till exempel Album & Westin, 2008; Buddeberg-Fischer m fl, 2003; Matteson & Smith, 1977) »toppar« internmedicin och kirurgi prestige- och statuslistan. Allmänmedicin kommer längst ner på listan (tillsammans med psykiatri och äldrevård), men placerar sig högst i rangordningen när det gäller personlig och social kompetens hos utövarna. Av tabell 1 framgår hur de sammanlagt 40 läkarna fördelar sig på olika kategorier. Flertalet läkare i studien är i 40- till 21
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 21
09-07-10 10.43.03
60-årsåldern, alla utom 2 med specialistbehörighet och mångårig erfarenhet inom sin specialitet. Specialitet Universitets Litet Stor- Gles- Kvinnor Män sjukhus sjukhus stad bygd Kirurgi
8
7
3
12
Internmedicin
8
7
7
8
Allmänmedicin Summa
16
14
5
5
5
5
5
5
15
25
Tabell 1. Fördelning av medverkande läkare på olika kategorier.
Att antalet medverkande läkare blivit så många som 40, beror på att jag velat få med läkare från både universitetssjukhus och små sjukhus. Detta eftersom jag velat granska om skillnader i till exempel storlek, organisation och forskningskrav mellan sjukhusen återspeglas i de aspekter som studien avser. Hälften av allmänläkarna i studien arbetade vid vårdcentraler i en stor stad och hälften i glesbygd med 6–11 mil till närmaste sjukhus. Att distriktsläkargruppen med sina 10 deltagare är mindre än sjukhusgrupperna med 15 personer vardera, beror på att denna grupp befanns mer homogen beträffande viktiga teman (Glaser, 1978). Min strävan var att få en så jämn könsfördelning i grupperna som möjligt. Att endast 3 av de 15 deltagarna i kirurggruppen är kvinnor avspeglar en snedfördelning bland kirurger som fortfarande är generell i Sverige.
Behandlingshemsassistenter Statens institutionsstyrelse, SiS, är den myndighet som svarar för planering, ledning och drift av institutioner för tvångsvård av missbrukare. Klienterna är alkohol-, narkotika- eller blandmissbrukare, 22
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 22
09-07-10 10.43.04
oftast med en lång period av missbruk bakom sig. Många har en dubbeldiagnos, det vill säga även en psykiatrisk diagnos, och är kriminellt belastade. Vården enligt LVM (lag om vård av missbrukare i vissa fall) syftar till att avbryta ett livshotande missbruk och motivera klienten till behandling under frivilliga former. Vistelsen på ett LVM-hem pågår under högst sex månader och ska så snart som möjligt övergå till öppnare former. Den inleds ofta med avgiftning och en utredning av missbrukarens behov och problem. Tillsammans med sociala myndigheter ska en plan upprättas för fortsatt rehabilitering. Behandlingsrutinerna kringgärdas av regler och bestämmelser som vuxit fram av bland annat säkerhetsskäl. Personal vid två LVM-hem har deltagit i observationsstudien. LVM-hem A valdes för att det tog emot en heterogen grupp av missbrukare och hade en personalstyrka med en varierande utbildningsbakgrund. Det senare gäller även LVM-hem B, som valdes för att det hade ett extremt tungt klientel med psykotiska eller psykopatiska drogmissbrukare, de allra flesta kriminella. Vid båda LVM-hemmen tog jag först kontakt med institutionschefen, som därefter lade fram förslaget för de anställda. Samtliga anställda vid de båda institutionerna (59 personer) tackade ja till att medverka och gjorde också detta i den kvantitativa delen av studien. 18 personer hade en yrkesutbildning på högskolenivå som var längre än två år, till exempel socionom- eller sjuksköterskeutbildning. Av övriga 41 personer hade 18 mentalskötar-, vårdar- eller undersköterskeutbildning. 23 personer saknade helt vårdutbildning (tabell 2). Kvinnor
Män
Högutbildade
18
8
10
Lågutbildade
41
15
26
Summa
59
23
36
Tabell 2. Fördelning av medverkande behandlingshemsassistenter på olika kategorier.
23
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 23
09-07-10 10.43.04
För den kvalitativa delen, observationsstudien, valdes 11 personer ut via lottning. Av dessa var 5 kvinnor och 6 män. 6 personer hörde till gruppen med hög utbildning, 5 till den med lägre, varav 4 inte hade någon vårdyrkesutbildning alls. Flertalet var mellan 35 och 50 år och hade arbetat i 4–21 år inom missbrukarvården. Inget representativt urval. Studien bygger inte på ett representativt urval av läkare eller behandlingshemsassistenter. Avsikten har i stället varit att få ett så brett urval som möjligt med avseende på arbetssituation, personlighet och sätt att arbeta. Detta för att undersökningen ska kunna ge en nyanserad och varierad bild. De resultat som jag redovisar är alltså i strikt vetenskaplig mening giltiga enbart för den enskilda deltagaren. Detta har emellertid ett vetenskapligt intresse i sig – att fördjupa kunskapen om och förståelsen av deltagarnas speciella sätt att tackla vardagens påfrestningar och att generera hypoteser om exempelvis samspelet mellan olika faktorer. Det faktum att läkarna i de tre specialistgrupperna alla valts ut på samma sätt (strategiskt urval), gör det möjligt och meningsfullt att jämföra grupperna med varandra. Även om de inte utan vidare kan påstås vara representativa för läkare i Sverige, är det intressant nog att se om och hur dessa grupper skiljer sig från varandra i sitt sätt att se på och hantera den yrkesmässiga verkligheten. Inte heller behandlingshemsassistenterna är utvalda för att vara representativa. Snarare har jag där valt LVM-hem med klienter som har olika typer av problem och som därmed bidrar till olika utmaningar i bemötandet för de anställda.
Datainsamlingsmetoder De metoder som ingår är dels kvantitativa, baserade på psykologiska test, dels kvalitativa, baserade på intervjuer och deltagande observation. Beskrivning av de psykologiska testerna och testresultaten återfinns i kapitel 3.
24
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 24
09-07-10 10.43.04
Observationer Huvudmetoden i båda studierna var deltagande observation. Jag följde var och en av de 40 läkarna och 11 behandlingshems assistenterna under två dagar, från arbetsdagens början till dess slut, och deltog även i två nattskift. Jag var således med om alla moment under arbetstiden. För läkarnas del var det ronder, patientmottagningar, operationer, sammanträden, överläggningar med kollegor och annan personal, konsultationer med mera. För behandlingshemsassistenternas del ingick kontakt med klienter under alla aktiviteter på behandlingshemmet, till exempel morgonmöten, rollspelssessioner med social träning, transporter till olika aktiviteter, enskilda samtal, gruppsamtal och administrativa uppgifter. Mina observationer skrev jag ner i ett spiralblock, där alla moment noterades och tidsbestämdes. Egna kommentarer till det inträffade, bland annat frågor som jag ville ställa i de fortlöpande intervjuerna med läkarna/assistenterna, ingick även. För patienter och klienter presenterades jag som en »assistent« eller en psykolog som forskade om läkares/behandlingshemsassistenters arbetsmiljö. För att inte avvika i miljön var jag i läkarstudien iklädd vit rock. Både patienter och klienter var, åtminstone till synes, genomgående ointresserade av min närvaro. I materialet från observationsstudien ingår noteringar om mina egna reaktioner inför företeelser som åtminstone från början var relativt obekanta för mig. Min strävan var att förhålla mig så naiv som möjligt, det vill säga att hålla mig fri från avtrubbning och styrande förväntningar. Detta gick givetvis inte att undvika helt, men jag försökte vara medveten om risken. Ett exempel är mina förändrade reaktioner på att gå med läkare på ronden. Den första gången kände jag ett mycket starkt obehag och en spänning som närmade sig ångest, utlöst av att delta i den granskande, betittande och därför potentiellt kränkande ceremoni som ronden innebär. Så småningom kunde jag vara med utan obehagskänslor, men ändå vara uppmärksam på de moment som första gången väckt mina känslor. 25
Holm_VaraSnall_ORIG.indd 25
09-07-10 10.43.04
att vara vänlig och omtänksam är naturligtvis positiva egenskaper för den som i sin yrkesvardag möter människor med olika hjälpbehov. Men ett professionellt bemötande kräver så mycket mer än att bara vara snäll. I Det räcker inte att vara snäll belyser Ulla Holm vad som skiljer professionella hjälpare från amatörer. Läsaren får exempel på såväl destruktiva som goda strategier i mötet med klienter och patienter, liksom kunskap om vad som krävs för att utveckla ett professionellt förhållningssätt. Boken bygger på både författarens och andras forskning och kan användas inom utbildning och fortbildning av blivande och redan yrkesverksamma inom sjukvård, socialtjänst, rättsväsende, skola och andra yrkesområden där möten med människor är centralt. I denna omarbetade utgåva har en studie av läkares vardag kompletterats med en undersökning av behandlare som arbetar med institutionsplacerade, tvångsvårdade missbrukare.
Ulla Holm
Det räcker inte att vara snäll om empati ocH professionellt bemötanDe i människovårDanDe yrken
Ulla Holm
ulla holm är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och docent i pedagogik vid Uppsala universitet. På Natur & Kultur har hon också givit ut boken Empati – att förstå andra människors känslor.
Det räcker inte att vara snäll