9789127131828 by Smakprov Media AB

kunskapsbas för både blivande och yrkesverksamma sjuksköterskor. Författarna knyter ihop teori och praktik och visar hur olika omvårdnadsteorier kan användas som vägledning för hur man som sjuksköterska kan agera i olika vårdsituationer. Hur kan jag som sjuksköterska lindra patientens lidande? Vad innebär det att stärka patientens förmåga till egenvård? På vilket sätt kan kulturella aspekter beaktas i omvårdnaden? Vad kan vara viktigt att tänka på i omvårdnaden av en döende patient?

Wiklund Gustin | Lindwall

Omvårdnadsteorier i klinisk praxis ger en gedigen

Lena Wiklund Gustin Lillemor Lindwall

I boken presenteras teorier av åtta framstående omvårdnadsteoretiker: Phil Barker, Katie Eriksson, Virginia HenderRosemarie R. Parse samt Jean Watson. Teorierna relateras till olika vårdkontexter – till exempel primärvård, palliativ vård, psykiatrisk och medicinsk vård – och till olika patientgrupper. På så vis får läsaren en bred orientering i sjuksköterskans olika kompetensområden. LENA WIKLUND GUSTIN är leg. sjuksköterska med vidareutbildning i

medicinsk, kirurgisk och geriatrisk vård samt specialistsjuksköterskeutbildning i psykiatrisk vård. Hon är dr i hälsovetenskaper, docent i vårdvetenskap vid Mälardalens högskola och Åbo Akademi samt förste amanuens vid Högskolan i Narvik. LILLEMOR LINDWALL är leg. sjuksköterska med specialistsjuksköterske-

utbildning i anestesisjukvård, dr i hälsovetenskaper och docent i omvårdnad vid Karlstads universitet samt professor i sykepleievitenskap vid Högskolen i Oslo och Akershus.

Omvårdnadsteorier i klinisk praxis

son, Madeleine Leininger, Dorothea Orem, Sister Calista Roy,

Omvårdnadsteorier i klinisk praxis

ISBN 978-91-27-13182-8

9 789127 131828

Omvårdnadsteorier, omslag.indd 1-3

2012-10-16 14:45

123401_Omvardnad.ORIG.indd 2

2012-10-02 12.12

Innehåll Förord  9 Inledning  11 Några av bokens begrepp 12 Bokens struktur 14

Sjuksköterskan som omvårdnadsexpert  17 Sjuksköterskeprofessionen 19 Kunskapssyn 20 Omvårdnadsteoriernas historiska utveckling 23 Arvet från Florence Nightingale 24 • Att skapa en grund för läroplaner 25 Att tillgodose patientens behov 26 • Att skapa relationer 26 • Att bygga en självständig vetenskap 26 • Att utveckla värden 28 • Att söka evidens 29

Omvårdnadsforskning och omvårdnadsteorier 31 Några begrepp i omvårdnadsteorier 32 • Olika typer av teorier 36

Vårdprocessen 38 Phil Barkers »tidvattenmodell« – ett sökande efter personen  39 Phil Barker – filosof och konstnär 40 Tidvattenmodellen 42 Förnyelsens paradigm 43 • Antaganden, principer och förpliktelser 47 Vårdprocessen – den gemensamma resan 53

Tillämpning inom psykiatrisk vård 55 Att göra holistiska bedömningar 57 • Vårdplanering 65 • Genomförande 68 Utvärdering 71

Till sist 71

123401_Omvardnad.ORIG.indd 5

2012-10-02 12.12

Katie Erikssons caritativa teori – att lindra lidande  73 Katie Eriksson – en nordisk visionär 74 Den caritativa vårdteorin

Fem konsensusbegrepp 76 • Vårdvetenskapens grundantaganden 82 Några viktiga begrepp 82

Tillämpning i en perioperativ praxis 87 Den perioperativa dialogen 90 • Den perioperativa vårdprocessen 92 Den preoperativa dialogen – att lägga grunden för hela den perioperativa vårdprocessen 95 • Planering, val av vårdhandlingar och vårdaktiviteter 98 Den intraoperativa dialogen – genomförande av den planerade vården 101 Den postoperativa dialogen – den perioperativa vårdprocessen avslutas 104 Dokumentation av den perioperativa vårdprocessen 105 • Att vara medaktör i lidandets drama 106

Till sist 107 Virginia Hendersons definition av vårdens grundprinciper   – att tillfredsställa behov   111 Virginia Henderson – en pionjär inom omvårdnad 112 Hendersons »definition of nursing« 114 Det »dolda« metaparadigmet 115 • Begrepp i Hendersons teori 117 Antaganden 118 • Omvårdnadskomponenter 122 • Vårdprocessen 123

Tillämpning inom kirurgisk vård 126 Grundprinciper för patientvårdande verksamhet i samband med en operation 128

Till sist

135

Madeleine Leiningers teori om mångfald och universalitet   i kulturrelaterad omsorg – transkulturell omvårdnad   137 Madeleine Leininger – sjuksköterska och antropolog 138 Leiningers teori inom transkulturell omvårdnad 141 Kulturparadigmet 141 • Centrala begrepp 144 • Grundläggande antaganden 150 • Vikten av kunskap 151 • Soluppgångsmodellen – ett stöd för en kulturellt kompetent omvårdnadsprocess 152

Klinisk tillämpning inom äldrevård 154 Observation, deltagande och samtal 156 • Tematiska mönster 158 Kulturspecifik omsorg 159 • Utvärdering 160

Till sist

123401_Omvardnad.ORIG.indd 6

161

2012-10-02 12.12

Dorothea Orems teori om egenvårdsbalans – att kunna visa sig  själv och sina nära omsorg  163 Dorothea Orem – meningssökaren 164 Teorin om egenvårdsbalans 166 Omvårdnadens metaparadigm 166 • Grundläggande begrepp 168 Tre delteorier 174 Vårdprocessen i Orems teori – en serie av kognitiva operationer 177

Orems teori om egenvårdsbalans – exempel från primärvård 184 Omvårdnadshistoria 186 • Design av omvårdnadssystem 189 Genomförande 193 • Utvärdering 193

Till sist 194 Rosemarie Rizzo Parses teori om hälsa som mänsklig tillblivelse  – att utvecklas  som person   197 Rosemarie Rizzo Parse – en utmanare 198 Humanbecoming – att bli till och formas som människa 199 Samtidighetsparadigmet 200 • Fyra postulat 203 • Nio antaganden om människans tillblivelse 204 • Teman, principer och begrepp 207 Vårdprocessen – finns den? 211 • En metodik för klinisk praxis 212

Tillämpning inom medicinsk vård 213 Att belysa mening genom att klargöra situationen 214 • Att synkronisera rytmer genom deltagande och närvaro 215 • Mobilisering av transcendens genom att slå följe med patienten 218 • Än vårdprocessen då? 220

Till sist

220

Roys adaptionsmodell – att leva i en föränderlig tillvaro   223 Sister Callista Roy – en levande legend

224

Roys adaptionsmodell 225 Ett systemteoretiskt metaparadigm 225 • Sjuksköterskans omvårdnad – att underlätta och stödja adaption 227 • Antaganden 228 En systemteoretisk ansats 229

Tillämpning – ett exempel från den pediatriska omvårdnaden 246 Bedömning av beteende 250 • Bedömning av stimuli 255 • Formulering av omvårdnadsdiagnos 256 • Målformulering 256 • Planering och genomförande av interventioner 257 • Utvärderingen 258

Till sist 259

123401_Omvardnad.ORIG.indd 7

2012-10-02 12.12

Jean Watsons teori för mänsklig omsorg – att värna om   mänskligheten  261 Visionären Jean Watson 262 Teorin om mänsklig omsorg 264 Ett tillhörighetens paradigm 265 • Centrala begrepp 269 • Värdeantaganden om caritas 273 • Tio caritasprocesser 274

Tillämpning inom palliativ vård 291 Nuvarande fokus 293 • Berättelsen 295 • Framtida fokus 297 • Att uppmärksamma helheten 297

Till sist 298 Att använda omvårdnadsteorier   301 Omvårdnadsteori som referensram 302 Omvårdnadsteorier som stöd för utveckling av omvårdnaden 305 Omvårdnadsteorier som grund för läroplaner 305 • Omvårdnadsteorier som referensram i forsknings- och utvecklingsarbete 306

Att införa omvårdnadsteorier i arbetet 307 Lärcirkeln som en hermeneutisk process 307 • Att integrera omvårdnadsteorier 308 • Att implementera omvårdnadsteorier 309 • Vad-, hur- och varför-frågor 310 • Att som sjuksköterska tillämpa olika kunskapsmönster 312

Till sist 313 Referenser  317 Register  337

123401_Omvardnad.ORIG.indd 8

2012-10-02 12.12

Förord Att skriva en bok innebär alltid en utmaning. Det gäller att hitta ett innehåll som väcker intresse och också att skriva på ett sådant sätt att texten väcker gensvar hos läsaren. Vi har försökt att anta den utmaningen genom att skriva en bok riktad till sjuksköterskestudenter och kliniskt verksamma sjuksköterskor, där vi vill visa hur omvårdnadsteori kan utgöra ett tillskott till praxis. Med boken vill vi presentera åtta omvårdnadsteoretiker och huvuddragen i deras teorier. Vi vill också visa hur sjuksköterskor kan använda teorierna i sitt kliniska arbete och därigenom förändra och utveckla vården. Vi hoppas att boken blir en angelägen och annorlunda lärobok – angelägen och aktuell därför att den binder samman historiska och nya teorier med nuet och dagens moderna vårdprofessioner. Boken ger en bild av omvårdnadsteoriers bärande idéer: om att lindra lidande och främja hälsa i en hållning av kärlek och barmhärtighet. Det är det tidlösa allmängiltiga naturliga vårdandet som förenas med dagens krav på evidensbaserad vård. Alla teorier som beskrivs i boken fokuserar på människan, patienten och hans eller hennes hälsa, lidande och vårdande med värdighet som en självklar utgångspunkt. Vi menar också att denna bok kan ses som annorlunda, därför att vi valt att lyfta fram det professionella kunnandet, som har ett meningsbärande innehåll. Det har varit vår ambition att öppna upp för ett nytänkande och visa på betydelsen av att bygga broar mellan teori och praxis. Det är med blandade känslor som vi nu avslutar arbetet med denna bok. Att det är slut ger en känsla av saknad samtidigt som det är befriande att släppa taget om något som under en lång tid varit i fokus för vår uppmärksamhet. Eftersom det idag finns intresse att fördjupa förståelsen för vad som är det vårdande och att pröva och tillämpa 9

123401_Omvardnad.ORIG.indd 9

2012-10-02 12.12

vårdteorier i praxis tror vi att boken behövs och vi vill därför sätta punkt för denna version. Vi vill rikta ett varmt tack till alla kolleger som läst och givit kloka synpunkter på manuset. Ett speciellt tack till Ann-Christine Falk, Erna Lassenius, Karin Mattsson, Maj- Helen Nyback, Iréne von Post, Camilla Schmidt Birgersson och Maja Söderbäck, som tålmodigt läst manuskriptet och kommit med värdefulla synpunkter. Tack också till alla kolleger på Mälardalens högskola som bidragit till boken genom att diskutera delar av manuset i studiecirkelform och till studenter som provläst olika kapitel. Västerås och Karlstad i augusti 2012 Lena Wiklund Gustin och Lillemor Lindwall

123401_Omvardnad.ORIG.indd 10

2012-10-02 12.12

Inledning Erfarenhet utan teori är blind, men teori utan erfarenhet är en intellektuell lek.

Ovanstående citat (och variationer på det) tillskrivs Immanuel Kant. Citatet uttrycker något av den utmaning vi själva upplevt i mötet med olika omvårdnadsteorier, och som vi också förstått att såväl studenter som kliniskt verksamma sjuksköterskor ställs inför. Utan vetenskapligt grundad kunskap kan den komplexa verklighet som möter oss i den kliniska vardagen te sig svår att förstå och hantera. Samtidigt beskriver sjuksköterskor att omvårdnadsteorierna ter sig abstrakta och svåra att omsätta i det praktiska arbetet, och studenter hävdar att omvårdnadsteorier bara är vackra ord. Det tycks med andra ord som om omvårdnadsteorier uppfattas som något som inte har relevans, samtidigt som det efterfrågas kunskap som kan vägleda i det kliniska arbetet. Omvårdnadsteorierna uppfattas inte som något man använder, utan som något man lär sig att granska under sjuksköterskeutbildningen. Som lärare och forskare har vi frågat oss varför det är så. Hur mycket handlar om lärarens otillräckliga didaktiska kunskaper? Hur stort inflytande har existerande vårdkulturer och misstänksamhet mot ny kunskap? Vilken betydelse har det att vi redan från början försöker lära studenter att i högskolemässig anda granska omvårdnadsteorier innan de börjar använda dem?1 Hur mycket handlar om att teorierna inte går att använda? 1 Detta ska inte uppfattas som någon allenarådande sanning, men vår erfarenhet från olika lärosäten och reflektioner tillsammans med kolleger indikerar att det inte är ovanligt att studenterna tidigt i sina teoretiska studier kommer i kontakt med omvårdnadsteorier – inte sällan genom engelskspråkig litteratur, där fokus ligger på att presentera och granska olika omvårdnadsteorier.

123401_Omvardnad.ORIG.indd 11

2012-10-02 12.12

Vår uppfattning är att väldigt lite handlar om att omvårdnadsteorierna inte går att använda. Snarare tycks det handla om svårigheter att koppla samman det de beskriver med konkreta erfarenheter. Vi tror dessutom att en betoning på evidensbaserad vård, och då med inriktning på evidensbaserade metoder, kan ha bidragit till en tveksamhet inför omvårdnadsteorier som inte på samma sätt ger entydiga riktlinjer för interventioner. Vi anar således en tendens att fokusera på metoder för avgränsade fenomen, som till exempel sår- eller depressionsbehandling, i stället för att lära sig omvårdnadsteorier. Trots att såväl vårdpersonal, utbildningsanordnare och lagstiftare också talar om att vården ska utgå från en helhetssyn på patienten, tycks detta falla bort då evidensfrågor diskuteras, och fokus riktas mot symtom och problem. Den här boken syftar till att lyfta fram hur omvårdnaden kan utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet genom att inrikta sig på vårdandet av människor, snarare än på behandling av sjukdomar och symtom. Detta förutsätter emellertid en annan syn på begreppet evidens än den gängse, och vi kommer därför att återkomma till evidensbegreppet i nästa kapitel. En betoning av ett humanvetenskapligt orienterat evidensbegrepp utesluter inte värdet av till exempel medicinsk eller psykologisk behandling, men den här boken syftar till att lyfta fram sjuksköterskans självständiga professionsansvar för hur omvårdnaden utformas. Boken vill ge en bild av åtta omvårdnadsteorier och synliggöra hur dessa konkret kan tillämpas i olika kliniska sammanhang. Innan vi ger oss i kast med detta, vill vi emellertid säga något om bokens begreppsanvändning och också om dess struktur.

Några av bokens begrepp I Sverige saknas det än så länge konsensus om begreppen vårdvetenskap och omvårdnadsvetenskap. Svensk sjuksköterskeförening har förordat omvårdnadsvetenskap som benämning på sjuksköterskans huvudområde, samtidigt som en del lärosäten och forskare föredrar att använda sig av beteckningen vårdvetenskap. Det hela kompliceras ytterligare av att vårdvetenskap också används som paraplybegrepp 12

123401_Omvardnad.ORIG.indd 12

2012-10-02 12.12

för en rad vetenskaper inom vårdområdet (Östlinder, Söderberg & Öhlén, 2009). Dessutom förknippas omvårdnad i dagligt tal inte enbart med sjuksköterskans ansvarsområde utan också med det patientnära arbete som personer med en låg grad av akademisk utbildning utför, exempelvis inom hemtjänsten. Å ena sidan framstår omvårdnad och omvårdnadsvetenskap således som akademiska ämnen, å andra sidan som en mer allmän, patientvårdande verksamhet. Vi har därför valt att, likt Dahlberg och Segesten (2010), använda begreppet vårdvetenskap om det akademiska ämnet som en autonom vetenskap, som sätter patienten och vad som är vårdande i relation till patientens hälsoprocesser i centrum. Som akademiskt ämne är vårdvetenskap inte professionsbundet, men det är den vårdvetenskapliga forskningen som utgör grunden för omvårdnad som sjuksköterskans professionella kunskaps- och ansvarsområde. Vi använder därför begreppet omvårdnad som en översättning av engelskans nursing, och begreppet omsorg då det i den engelska texten talas om caring. Begreppet vård används i en övergripande betydelse för att beteckna hälso- och sjukvårdande verksamhet. Eftersom många teoretiker inom området berört sjuksköterskans professionella ansvar (eng. nursing), har vi i den här boken valt att benämna dem omvårdnadsteoretiker, även om en del av dem snarare hör hemma i den så kallade caring-traditionen. I linje med beteckningen omvårdnadsteoretiker används begreppet omvårdnadsteorier som beteckning på de teorier som dessa personer utvecklat, oavsett om de till sin karaktär är att beteckna som filosofier, omvårdnadsmodeller, omvårdnadsteorier eller teorier på mellannivå (eng. middle range theories). I kapitlen anges på vilken av dessa abstraktionsnivåer respektive omvårdnadsteori hör hemma enligt den indelning som gjorts av Alligood och Marriner Tomey (2010). Begreppet teori används för att beskriva sådant som rör teorier på en allmän nivå, oavsett om de utvecklats inom vårdvetenskap eller någon annan disciplin, eller då en omvårdnadsteoretikers arbete har kategoriserats som teori. Vårt främsta motiv till detta är att skapa en förhållandevis enkel text, där fokus ligger på att underlätta för läsaren att ta till sig omvårdnadsteorier och inte på vetenskapsteoretisk granskning. Ibland används också andra begrepp. Exempelvis talas om Watsons omsorgsteori (Watson talar själv om sin »caring theory«). Detta ska 13

123401_Omvardnad.ORIG.indd 13

2012-10-02 12.12

förstås på samma sätt som det talas om Roys adaptionsteori eller Barkers tidvattenmodell, alltså som en benämning på en specifik omvårdnadsteori, inte som ytterligare en teoretisk nivå. Begreppet praxis används i bokens titel, och också i texten, eftersom det betyder handling, gärning och har anknytning till en yrkesutövning som bygger på en vetenskap. Begreppet beskriver det som är brukligt, men har också synonymen »tillämpning«. I linje med Platon och Aristoteles förstås praxis som det praktiska livet (lat. vita activa) i motsats till det teoretiska livet (Nationalencyklopedin, 1994) (Palmér & Friedländer, 1960).

Bokens struktur Bokens första kapitel introducerar användandet av omvårdnadsteorier med utgångspunkt i de krav som ställs på sjuksköterskeprofessionen. Dessutom beskrivs omvårdnadsteorier i ett historiskt perspektiv liksom olika typer av omvårdnadsteorier och begrepp som ofta används då man beskriver teorier. Därefter följer åtta kapitel som presenterar åtta omvårdnadsteorier och exemplifierar hur de kan tillämpas. Vi har valt dessa åtta omvårdnadsteorier för att få en blandning av äldre och nyare omvårdnadsteorier på skilda abstraktionsnivåer och med olika fokus. Vi har inte rangordnat dem på något sätt, utan valt att för enkelhetens skull placera dem i bokstavsordning. Däremot har vi i rubriken försökt fånga centrala teman i teorierna. Bakom en omvårdnadsteori ligger en omfattande produktion av såväl forskningsartiklar som böcker. De senare är ofta många och tjocka. Att i en bok ge en heltäckande bild av åtta omvårdnadsteorier är inte möjligt – och inte heller vår ambition. Vår tanke har i stället varit att introducera några omvårdnadsteorier i en förhoppning om att väcka nyfikenhet och inspirera dig som läsare att börja använda omvårdnadsteori som stöd i ditt kliniska arbete och väcka nyfikenhet på primärkällorna. För att underlätta läsandet har kapitlen en likartad struktur. I samtliga kapitel finns en inledande presentation av den omvårdnadsteoretiker som ligger bakom den aktuella omvårdnadsteorin och en avslutande del, där den kliniska tillämpningen synliggörs. Däremellan presenteras omvårdnadsteorin med utgångspunkt i de fyra 14

123401_Omvardnad.ORIG.indd 14

2012-10-02 12.12

konsensusbegreppen, människan, hälsan, omvårdnaden och miljön, liksom centrala begrepp och utgångspunkter. Vi har dock valt att sätta underrubrikerna på ett sådant sätt att de betonar respektive omvårdnadsteoretikers idéer om konsensusbegreppen, exempelvis Den andliga och gränsöverskridande människan, när Watsons omsorgsteori (2008b) beskrivs, snarare än att enbart sätta konsensusbegreppen som underrubriker. Begreppens turordning i respektive kapitel baserar sig på en tanke om att presentera respektive omvårdnadsteori på ett sådant sätt att förståelsen av dess innehåll successivt byggs upp. I det avslutande kapitlet beskrivs på ett generellt plan hur omvårdnadsteorier används i omvårdnad, utbildning och forskning, och hur de kan integreras och implementeras i klinisk praxis.

123401_Omvardnad.ORIG.indd 15

2012-10-02 12.12

123401_Omvardnad.ORIG.indd 16

2012-10-02 12.12

Sjuksköterskan som omvårdnadsexpert Vad innebär det egentligen att vara expert på omvårdnad? Vad är det då som man egentligen är expert på? Vilken typ av kunskap behövs? Hur kan den kunskapen utvecklas, tillämpas och värderas? Denna och liknande frågor ställs idag av såväl blivande som färdiga sjuksköterskor, men de ställs också av forskare. Omvårdnadsteorier kan ses som försök att formulera svar på dessa frågor.

För att ta ställning till vilka kunskaper och förmågor som krävs inom en praktiskt inriktad profession, behövs kännedom om vilka antaganden om människan som görs inom disciplinen – och också vilka värden och mål den har (Pearson, Vaughan & Fitzgerald, 1996). Traditionellt har sjukvården lyft fram antagandet om att människan är en biologisk varelse, där sjukdom uppstår på grund av att kroppen på ett eller annat sätt påverkas. Kroppens alla beståndsdelar, från celler och signalsubstanser till vävnader och organ, kommunicerar med varandra för att bevara balans – eller homeostas som det också kallas. När denna balans rubbas leder det till sjukdom. Målet för den medicinska vetenskapen är att bota sjukdomen genom läkemedel och andra typer av interventioner som riktar sig mot att återställa kroppslig balans och funktion. Omvårdnadsteorier lyfter fram ett alternativ till det medicinska sättet2 att se på hälsa och sjukdom, och i och med det också en egen 2 Också inom medicinen höjs röster för att den (medicinen) behöver bli mer human och humanistiskt inriktad (Stolt, 2003), men grundidén i den medicinska modellen är den biofysiologiska kroppen och botande av sjukdom. Detta behövs, men då som grund för läkarens profession, inte sjuksköterskans.

123401_Omvardnad.ORIG.indd 17

2012-10-02 12.12

unik kunskapsbas för sjuksköterskans profession. I omvårdnadsteorierna lyfts människan fram som något mer än en rent biologisk varelse, och målet för omvårdnaden – det goda sjuksköterskan ska förmedla till patienten – är primärt inte att bota utan att lindra lidande och främja hälsa. Ett exempel på det kan vara en person som är »medicinskt färdigbehandlad«, men som inte kan ge upp tankarna på döden och rädslan för att bli sjuk igen. Dellmar (2012) talar i det sammanhanget om att det är skillnad på att ha haft en sjukdom (medicinskt perspektiv) och att vara en människa med allt vad det innebär av känslor, farhågor och förhoppningar. Intresset för detta och behovet av professionell omvårdnad kan ses som ett gemensamt drag hos alla omvårdnadsteorier, men omvårdnadsteoretikerna har tagit fasta på olika aspekter av det då de utvecklat sina teorier. För att återknyta till Pearson med flera (1996), så beskriver omvårdnadsteorierna de antaganden om männi skan och omvårdnadens mål – det vill säga det goda sjuksköterskan ska förmedla till patienten – som olika omvårdnadsteoretiker gör. Mot bakgrund av den kunskapen kan sjuksköterskans tänkande och handlande sedan utkristalliseras. I det här kapitlet vill vi därför lägga en grund för förståelsen av omvårdnadsteoriernas plats i den evidensbaserade vården, eftersom de kan ligga till grund för sjuksköterskans expertkunnande inom omvårdnad. Som Pearson med flera (1996, s. 223) noterar, så kan användandet av omvårdnadsteorier på flera sätt bidra till att stärka sjuksköterskan i hennes yrkesutövning. Förståelse och tillämpning av omvårdnadsteori kan hjälpa sjuksköterskan att: • • • • • •

synliggöra omvårdnaden, identifiera de värden som omvårdnaden vilar på, ta ut riktningen för sitt praktiska arbete, tydliggöra sjuksköterskans funktion och ansvar, motivera behovet av sjuksköterskor i flerprofessionella team, uppmärksamma vad sjuksköterskor behöver kunna för att ge god omvårdnad, • bidra till att den kliniska omvårdnaden – och därmed patientens upplevelse av vård och vårdkvalitet – förändras på ett positivt sätt. 18

123401_Omvardnad.ORIG.indd 18

2012-10-02 12.12

Användandet av omvårdnadsteoretisk grund i arbetet innebär således en rad möjligheter som på olika vis kan bidra till att patienterna får kvalificerad och evidensbaserad omvårdnad. När omvårdnadsteorier medvetet används som grund för sjuksköterskans arbete, så kan detta också bidra till att identifiera kunskapsluckor. Därigenom kan såväl områden där det finns behov av att utveckla och förbättra kursplaner som områden för fortsatt forskning identifieras.

Sjuksköterskeprofessionen Svensk sjuksköterskeförening (2009) lyfter fram ett antal kriterier för att ett yrke ska få betecknas som profession. Dessa är att professionens ansvar och verksamhet vilar på en vetenskaplig grund i form av ett eget kunskapsområde, att professionen följer etiska regler och är autonom. Dessutom ska utbildningen leda till legitimation; professionen ska värderas högt av samhället och tillhöra en nationell organisation. Med 1950-talets bristande vårdkvalitet i minnet, som var en viktig orsak till att omvårdnadsteorier började utvecklas, tillsammans med det sorgliga faktum att många klagomål inom dagens hälso- och sjukvård handlar om dåligt bemötande och brister i omvårdnaden, så håller vi för sannolikt att professionen kommer att värderas högt av samhället om kliniskt verksamma sjuksköterskor tillämpar omvårdnadsteorier. I relation till den här bokens inriktning är det emellertid det egna kunskapsområdet, autonomin och de etiska reglerna som är av störst intresse. Sjuksköterskans vetenskapliga kunskapsområde utgår, enligt Svensk sjuksköterskeförening (2009), från »en humanistisk människosyn och innefattar kunskap om människan, hennes utveckling, hälsa och välbefinnande i samband med födelse, ohälsa, lidande och död«. Det är också detta som är i fokus för omvårdnadsteorierna, varför de mycket väl kan utgöra den kunskapsgrund professionen ska bygga på. Det är också i linje med Fredericksons (1993) argument att sjuksköterskan för att vara autonom i sin yrkesfunktion måste utgå från omvårdnadsteorier, inte teorier som utvecklats i relation till andra yrkesfunktioners ansvar. Svensk sjuksköterskeförening lyfter också fram att det faller inom sjuksköterskans ansvarsområde att bidra till »kontinuerlig utveckling och kvalitetsförbättring samt 19

123401_Omvardnad.ORIG.indd 19

2012-10-02 12.12

forskning«. För den kliniskt verksamma sjuksköterskan handlar det om att följa med i den forskning som sker och att omsätta såväl forskningsresultat som omvårdnadsteorier i det vardagliga arbetet. Liknande tankegångar framförs också av Bentling (1995), som knyter professionens utveckling till den teoretiska utvecklingen och även till kravet på autonomi. Autonomin är, liksom etiken, relaterad till de centrala värden som lyfts fram inom omvårdnadsteoretisk forskning. Att vara autonom handlar om att vara fri och ha förmåga och möjlighet att vilja, välja och handla (Hummelvoll, 1993). Omvårdnadsteorier kan skapa denna frihet genom att ge en grund för sjuksköterskan att välja och handla medvetet på basen av kunskap som utvecklats med den egna professionen och dess yrkesansvar i åtanke.

Kunskapssyn Den här boken har sina rötter i en humanvetenskaplig kunskapstradition. En grundläggande idé är att människan finns i världen som en upplevande och tolkande varelse – och alltså förhåller sig till världen genom tolkning. Kunskap bli då något vi måste förstå i relation till erfarenheter, inte något som kan separeras från vad det innebär att vara människa. Exempelvis beskriver Gadamer (1997) människans vara-i-världen som hermeneutiskt. Med det menas att vi lever i en tolkad värld, där berättandet är en ständigt pågående process av tolkningar och omtolkningar av livet som det upplevs. Om vi utgår från att Gadamer har en poäng i detta, så får det alltså konsekvenser inte bara för hur vi ser på patienten eller på kvalitativa data som underlag för forskning och teoribildning inom omvårdnad, utan också för hur vi uppfattar dessa teorier. Att läsa och förstå en text är att vara engagerad i en hermeneutisk spiral, där vår förståelse av verkligheten förändras (Ricoeur, 1993). Genom att knyta ihop det texten talar om med våra egna erfarenheter, så kan vi begripa dem båda på ett nytt sätt, och på så vis förändras vår förståelse ständigt. Texten får mening för att vi kan »hänga upp den« på något vi har erfarenhet av, och i och med att den blir meningsfull börjar den också berätta något för oss om världen som gör att vi kan förstå den på ett nytt sätt. Detta är sant oavsett om texten är en självbiografisk berättelse om hur det är 20

123401_Omvardnad.ORIG.indd 20

2012-10-02 12.12

att vara patient eller en beskrivning av en omvårdnadsteori. Vårt sätt att förstå och ta till oss något vi möter i livet, till exempel erfarenheter av att vårdas och ge vård, går till på samma vis. Samma principer finns då vi berättar en historia, oavsett om vi gör det muntligt för en vän, i en intervjusituation eller i skrift. Vi anpassar berättelsen till vår förståelse av omständigheterna. Om någon av oss berättar om vår forskning för sjuksköterskestudenter, patienter eller vårdforskare, så kommer vi att anpassa det vi säger efter omständigheterna. Det blir i dessa sammanhang tre delvis olika berättelser – alla lika sanna men med olika fokus. Den respons vi får från lyssnarna och de egna reflektioner vi gör i dialogen med dem eller när föreläsningen är slut blir till erfarenheter som bidrar till att vi kommer att tänka lite annorlunda på vår forskning och hur den bäst ska presenteras. Nästa presentation kommer därför att skilja sig lite från den förra men vara lika sann. På samma vis kommer du som läsare med största sannolikhet beskriva innehållet i den här boken på olika vis beroende på om du gör det för en lärare, för din partner eller för en sjuksköterska. Liknande erfarenheter kan alltså beskrivas och struktureras på olika sätt beroende på berättarens perspektiv, förförståelse, ordförråd, kulturella bakgrund och det sammanhang berättandet sker i. Denna oundvikliga och naturliga process behöver vi ha i minnet såväl då vi möter patienter och försöker förstå deras berättelser, som när vi diskuterar evidens i kvalitativa studier och olikheter mellan omvårdnadsteorier. Med utgångspunkt i ett narrativt perspektiv kan vi i enlighet med Sandelowski (1991) förstå omvårdnadsteorier som olika sätt att fånga och ordna det meningsbärande i relation till konsensusbegreppen människa, hälsa, omvårdnad och miljö. Det innebär inte att en omvårdnadsteori är »sannare« än en annan, utan bara att omvårdnadsteoretikerna har ordnat fenomen från vårdandets värld utifrån skiftande perspektiv. Dessa perspektiv kan vara mer eller mindre tydligt uttryckta, men de finns alltid där. Ingen omvårdnadsteori är perspektivlös. Samtidigt som de grundläggande principerna för vår förståelse är desamma, så finns det givetvis skillnader mellan det talade och det skrivna ordet. I dialog med en annan människa finns vi båda i samma situation och kan kommunicera i och om den, inte bara med ord utan också icke-verbalt. En text, som till exempel en omvårdnadsteori eller 21

123401_Omvardnad.ORIG.indd 21

2012-10-02 12.12

den här boken, lämnar författarens verklighet och landar i din. Men, som Ricoeur (1993) menar, det innebär inte att texten blir meningslös då dialogen försvinner. Texten bär i sig själv en möjlighet att öppna din värld så att du förstår den lite annorlunda än innan, oavsett om författaren hade just din situation i åtanke när texten skrevs. När Ricoeur (1995) beskriver denna process om hur vi börjar förstå saker på ett nytt sätt, använder han begreppet tillägnelse (appropriation). Denna process sträcker sig bortom ett förnuftsmässigt inlärande av »fakta« till en förståelse uttryckt i handling (jfr Wiklund, 2007). Den presentation som görs av omvårdnadsteoretiker i den här boken ska förstås mot denna bakgrund. Dessa teoretiker har på basen av sin forskning och patienters och sjuksköterskors beskrivningar av vård, hälsa och ohälsa, sin kulturella situation och sin tilltänkta publik berättat om omvårdnad. Trots att deras infallsvinklar och deras sätt att förmedla kunskap om omvårdnad skiljer sig åt och ger upphov till sinsemellan olika teorier och modeller, så är det på ett sätt »samma« verklighet de berättar om, om vi i ordet »samma« här lägger en tanke om att varje människa inte bara är olik alla andra utan också i någon mån lik. Trots att varje patient är unik, så finns också saker som är gemensamma och som är kopplade till vår mänskliga existens, och det är dessa som omvårdnadsteorierna riktar uppmärksamheten mot. Dessa gemensamma drag tar sig unika uttryck; till exempel kan vi finna att ett gemensamt drag för patienters upplevelse av vårdlidande kan vara att patienten känner sig kränkt (Dahlberg, 2002; Eriksson, 1994). Däremot kan det som kränker patienten variera från person till person – en patient kan till exempel känna sig kränkt av en alltför beskyddande hållning från sjuksköterskan, medan en annan lider mer av att sjuksköterskan lämnar över för mycket ansvar till patienten. Omvårdnadsteorier kan genom sina berättelser om det gemensamma rikta sjuksköterskans uppmärksamhet mot detta på ett sådant sätt att också det unika i situationen kan tillvaratas. Sedan är det sjuksköterskans ansvar att med stöd av omvårdnadsteorier forma vården för varje enskild patient, så att inte bara det generella utan också personens unika erfarenheter, problem, behov och önskemål tillvaratas.

123401_Omvardnad.ORIG.indd 22

2012-10-02 12.12

Omvårdnadsteoriernas historiska utveckling För att förstå sjuksköterskans funktion som omvårdnadsexpert, och omvårdnadsteoriernas plats som en del av en evidensbaserad omvårdnad, behöver vi placera oss i relation till såväl vår historia som till vår samtid. Historien är kopplad till både sjuksköterskeprofessionens utveckling och till omvårdnadsforskningens. De två har genom åren ömsesidigt berikat varandra. Omvårdnadsforskare har bidragit med kunskap som legat till grund för sjuksköterskors arbete och som förändrat synen på vad sjuksköterskor kan. Den kliniska arenan har å sin sida inte bara varit ett fält för forskarnas datainsamling, prövning och tillämpning av forskningsresultat utan också en källa till forskningsfrågor. I takt med att såväl hälso- och sjukvårdens allmänna villkor som professionens ansvar förändrats, har också forskningsfrågorna förändrats. Precis som vårdens organisation, medicinska behandlingar och synen på vetenskaplig forskning påverkats av sitt historiska och samhälleliga sammanhang så har såväl omvårdnadsteoriernas utformning som synen på sjuksköterskeprofessionen gjort det. De tidiga omvårdnadsteorierna från 1950- och 1960-talen växte fram i ett sammanhang där kvinnor efter andra världskriget alltmer började frigöra sig från den traditionella kvinnorollen, och där sjuksköterskorna mer och mer började sträva efter att bli självständiga i relation till läkarna – en grupp som fått allt större inflytande i takt med den moderna medicinens utveckling. Av detta exempel ser vi hur såväl vetenskaplig kunskapsutveckling (medicinen som ger läkarna makt i kraft av att vara den yrkesgrupp som kontrollerar denna vetenskap) som trender i samhället (kvinnans ökade självständighet) har betydelse för hur omvårdnadsvetenskap och omvårdnadsteorier formas. Även om redan dessa tidiga teoretiker försökte skilja ut sig som ett eget område, så påverkades alltså den inomvetenskapliga utvecklingen av det större historiska och sociala sammanhang som, något förenklat, skulle kunna beskrivas som »tidens anda«. Att gå in på alla de faktorer som haft betydelse för omvårdnadsteoriernas framväxt låter sig inte göras inom ramen för denna bok; fokus kommer i stället att ligga på att beskriva några omvårdnadsteorier och hur de kan vägleda vårdprocessen. I det här kapitlet vill vi dock ge en översikt av 23

123401_Omvardnad.ORIG.indd 23

2012-10-02 12.12

huvuddragen i den omvårdnadsteoretiska utvecklingen, eftersom vi tror att kännedom om bakgrundshistorien kan bidra till vår förståelse av nuet och framtiden. Utvecklingen av omvårdnadsteorier löper parallellt med en vetenskapsteoretisk diskussion om teorier och deras värde och funktion. Frågor som vad en (god) teori är, hur den ska analyseras och utvärderas och om det är möjligt att bygga upp en egen vetenskap med utgångspunkt i den är exempel på spörsmål som engagerat omvårdnadsforskare alltsedan 1950-talet. Andra frågeställningar som varit centrala i den gemensamma diskussionen har varit vad omvårdnad »är«, det vill säga dess natur men också dess identitet, vad som kännetecknar omvårdnad som en egen vetenskap och vilka metodologiska och kunskapsteoretiska antaganden som är förenliga med synen på omvårdnad och den syn på människan som subjekt som omvårdnadsteorierna lyfter fram (Kirkevold, 2000).

Arvet från Florence Nightingale Även om det var i 1950-talets USA som den omvårdnadsteoretiska utvecklingen började ta fart, så bar dessa teoretiker med sig ett arv från Florence Nightingale (1820–1910) vars Notes on nursing: what it is and what it is not (Nightingale, 1859/1989) brukar beskrivas som den första omvårdnadsteorin, trots att Nightingale själv menade att det var en bok för alla kvinnor som på något sätt kom i kontakt med människor som behövde vård. Dessutom ansåg hon att god omvårdnad först och främst var en fråga om erfarenhet, inte om teoretisk kunskap. Detta till trots hade Nightingale en vision om hur såväl vården som utbildningen av sjuksköterskor borde utformas (Nightingale, 1859/1989). Hon vände sig mot att vården sköttes av låg- eller outbildade personer, och hävdade att en god omvårdnad krävde bildning och en god förmåga att läsa av de naturlagar som är inblandade i människans hälsoprocesser. Det är inte heller sjukdomen som är i centrum för Nightingales intresse, utan dess orsaker och konsekvenser. För att främja hälsa och ge sjukdomen möjlighet att läka ut, är ren luft och rent vatten, effektiva avloppsanordningar, renlighet och ljus det viktigaste. Nightingale var mycket aktiv och lyckades driva igenom 24

123401_Omvardnad.ORIG.indd 24

2012-10-02 12.12

en formaliserad sjuksköterskeutbildning, men denna kom i huvudsak att vara en praxisutbildning även om vissa teoriinslag förekom (Kirkevold, 2000).

Att skapa en grund för läroplaner Även om den amerikanska sjuksköterskeutbildningen började förläggas till universiteten redan runt förra sekelskiftet, så var det inte förrän i mitten av 1900-talet som denna utbildningsform fick allmän genomslagskraft. I den akademiska miljön influerades lärarna och började i allt högre grad att utveckla en för disciplinen egen kunskap. Det är också som en till stor del lärarutvecklad vetenskap vi ska förstå den tidiga utvecklingen av omvårdnadsteorier, liksom den vetenskapsteoretiska debatten också måste förstås i relation till den akademiserade undervisningens krav och intressen. Vid denna tidpunkt hade Nightingales bidrag hamnat i skymundan, och den ökade medikaliseringen lett till en prioritering av den medicinska »läkarvetenskapen«, där det självständiga fokus på omvårdnad som Nightingale fört fram hade ersatts av en assisterande funktion. I stället för att prioritera patientens omvårdnadsbehov hade sjuksköterskans uppgifter i allt högre grad blivit något av en servicefunktion för läkarna. Att tala med patienten – och än mindre – intressera sig för patienten som person, uppfattades som oprofessionellt, eftersom tyngdpunkten låg på att vara skicklig i de tekniska sysslorna (Henderson, 1991). En före detta sjuksköterska i vår bekantskapskrets berättar om hur hon under sin tid som provelev på ett svenskt sjukhus på 1950-talet fick omdömet att hon inte skulle bli någon bra sjuksköterska, eftersom hon inte kunde skära en brödlimpa i jämntjocka skivor. Denna inställning till sjuksköterskan och hennes arbetsuppgifter ville de tidiga omvårdnadsteoretikerna förändra. Som en motreaktion på tidens anda – den utarmade omvårdnaden och den medikalisering som rådde på sjukhusen – började således en »sjuksköterskevetenskap« växa fram.

123401_Omvardnad.ORIG.indd 25

2012-10-02 12.12

Att tillgodose patientens behov För de första omvårdnadsteoretikerna stod därför frågan om omvårdnadens (och därmed sjuksköterskans) identitet i fokus. Omvårdnadsteorierna fokuserade på vad omvårdnad var och på vilket sätt sjuksköterskeyrket var en självständig profession. När omvårdnadsteorierna formades, gjordes det således med utgångspunkt i frågan: »Vad gör sjuksköterskan som är specifikt för denna yrkesgrupp?« Svaret på denna fråga blev ofta de omvårdnadsteorier som ställde omsorgen om hela människan i centrum liksom tillgodoseendet av patienternas behov, till exempel Hildegard Peplau (1952/1994) och Virginia Hendersson (1955/19703) (Kirkevold, 2000).

Att skapa relationer Vid sidan om de behovsteorier som var inriktade på vad sjuksköterskan gör började teorier som intresserade sig för hur detta går till att växa fram i form av interaktionsteorier som till exempel Ida Jean Orlandos (1961) och Joyce Travelbees (1966/1971). Dessa omvårdnadsteoretiker tog fasta på relationen mellan sjuksköterskan och patienten, och sjuksköterskan lyftes också fram som instrument (Travelbee, 1969). Denna klassificering ska dock inte förstås som att tillgodoseende av behov och de interpersonella relationerna utesluter varandra. Hildegard Peplau (1952) utgick till exempel från att det är tack vare den relationen som sjuksköterskan såväl kan bedöma som tillgodose patientens behov.

Att bygga en självständig vetenskap Medan de tidiga omvårdnadsteoretikerna lyfte fram omvårdnadens och sjuksköterskans unika värde, kom fokus under den senare delen av 1960-talet alltmer att förflyttas mot vetenskapliggörandet av sjuksköterskans unika kunskap. År 1965 rekommenderade den 3 Det första årtalet i denna och följande referenser anger det år då teorin ursprungligen publicerades, medan det andra årtalet hänför till den utgåva vi som författare använt oss av.

123401_Omvardnad.ORIG.indd 26

2012-10-02 12.12

amerikanska sjuksköterskeföreningen att omvårdnad skulle definieras som en egen disciplin och teoriutvecklingen framhölls som avgörande för såväl disciplinens som den kliniska omvårdnadens utveckling (American Nurses’ Association, 1965). I slutet av 1960-talet stod diskussionen mellan dem som strävade efter att legitimera omvårdnadsteorierna och den framväxande vetenskapen med utgångspunkt i naturvetenskapens företrädesvis kvantitativa kriterier och dem som hävdade att omvårdnadsteorierna måste byggas upp med hjälp av studier som kunde fånga in också det omätbara arbetet sjuksköterskor utför och därför förespråkade kvalitativa metoder (jfr Kirkevold, 2000; Lindström, 1991). Denna oenighet i vetenskapsfilosofiska frågor och osäkerheten över den egna vetenskapens status bidrog till att det under 1970-talets början publicerades riktlinjer för kännetecknen på en godtagbar teori, vilka tydligt återspeglade en positivistisk tradition (Kirkevold, 2000). Under denna period publicerades flera inflytelserika omvårdnadsteorier, som till exempel Dorothea Orems (1971/1995), Imogene Kings (1971) och Martha Rogers (1970). Dessa är sinsemellan också mer olika än tidigare omvårdnadsteorier, där först behov och sedan interaktion legat i tiden. Så kan exempelvis Orems teori om egenvårdsbalans till delar förstås som en vidareutveckling av Hendersons behovsteori, medan Martha Rogers teori bär starka naturvetenskapliga influenser med till exempel begrepp som negentropi och energifält. Rogers teori hör, tillsammans med exempelvis Johnsons (1980) och Roys (1976), också till den grupp omvårdnadsteorier som Meleis (1991) karaktäriserar som resultatinriktade. Huvudfrågan för denna grupp var: »Varför blir det som det blir?« Mot slutet av 1970-talet hade omvårdnadsteorierna nått ut i USA och det fanns såväl vårdlärare som färdigutbildade sjuksköterskor med kunskaper om omvårdnadsteorier. Den period som följde beskriver Meleis (1991) som reflektionens tid, och i fokus för denna reflektion stod omvårdnadsteorier och deras möjliga tillämpning. Omvårdnadsteorierna började kritiseras och jämföras på ett systematiskt sätt, och i och med det växte också en medvetenhet om deras begränsningar fram (Stevens, 1979). Det var också mot slutet av 1970-talet som såväl relationerna mellan som värdet av kunskap, teori och forskning började diskuteras på allvar. Så småningom nåddes konsensus runt fyra begrepp – människa, hälsa, omvårdnad och miljö – vilka sågs 27

123401_Omvardnad.ORIG.indd 27

2012-10-02 12.12

som centrala i sjuksköterskeutbildningen och därmed också för omvårdnadsteorierna. Vi ser här alltså hur utbildningsbehovet i hög grad influerat forskningen, även om begreppens innehåll modifierats något i relation till teoriutvecklingen. I det allra första numret av tidskriften Advances in Nursing Sciences talade Fawcett (1978) om dem som ett metaparadigm för omvårdnaden. Under samma period började man också att definiera och avgränsa omvårdnad/vårdvetenskap som en vetenskaplig disciplin som studerar a) principer som inverkar på människors livsprocesser, välbefinnande och funktion, b) mänskliga beteendemönster i relation till omgivningen i kritiska livssituationer (vanligen i relation till sjukdom, lidande och död) och c) processer som kan påverka hälsotillståndet på ett gynnsamt vis (Donaldson & Crowley, 1978; Kirkevold, 2000). Modeller för systematisk teoriutveckling lyftes fram (t.ex. Walker & Avant, 1983/2004) parallellt med en diskussion om förhållandet mellan teori och praktik, och även det faktum att det inte enbart är teoretisk utan även etisk, personlig och estetisk kunskap som sjuksköterskor behöver (Carper, 1978). Denna debatt utmynnade i en konsensus om att omvårdnadsteorier behövs, och att forskning på området bör byggas upp inom en självständig disciplin som vid sidan av sina egna teorier kan behöva låna teori från andra vetenskaper. I och med detta började omvårdnadsteorierna analyseras, jämföras och tillämpas i allt högre grad, och försök gjordes också att väva samman olika teorier. Omvårdnadsteorierna blev alltmer accepterade som redskap i praxis och som grund för fortsatt forskning, och man kan, i enlighet med Meleis (1991), tala om »omvårdnadsteoriernas återupplivande«.

Att utveckla värden Under 1980-talet ökade intresset för vetenskapsfilosofi, och såväl kunskapsteoretiska som ontologiska frågor4 aktualiserades. Man började mer systematiskt att söka alternativ till det positivistiska perspektivet och inspirationen hämtades bland annat från hermeneutisk och 4 Ontologi handlar om ställningstaganden om verklighetens natur, exempelvis är »Vad är en människa?« en ontologisk frågeställning som omvårdnadsteoretiker tar ställning till.

123401_Omvardnad.ORIG.indd 28

2012-10-02 12.12

fenomenologisk filosofi, men även från till exempel kritisk teori och feministisk vetenskapsteori (Meleis, 1991). I detta möte mellan synen på verklighetens beskaffenhet och kunskapsteoretiska frågor ser man en ökad medvetenhet om att positivistiska metoder är otillräckliga för att förstå den ofta subjektiva verklighet som omvårdnaden handlar om. Kvalitativa metoder började därmed få bättre fäste, något som också kom att påverka teori- och kunskapsutvecklingen, och man kan se ett ökat fokus på att utveckla egna, vetenskapliga begrepp (a.a.). Ontologiska frågeställningar och induktivt utvecklade teorier aktualiseras under 1980-talets senare hälft exempelvis av Jean Watson (1985, 1988) och Katie Eriksson (1979, 1987a, 1987b). Den ontologiska diskussionen har sedan 1990-talet fortgått tillsammans med ett ökat etiskt intresse, där inspiration hämtats från filosofer som till exempel Løgstrup, Levinas och Buber i syfte att förstå de mellanmänskliga aspekterna av omvårdnad, till exempel hos Kari Martinsen (1993, 1996, 2000).

Att söka evidens Under 2000-talet har diskussionen i ökad grad också kommit att handla om tillämpad forskning och synen på evidens. Vi kan se hur såväl en ökad tillgänglighet till aktuell forskning som krav på kostnadseffektivitet ställer sjuksköterskor och forskare i en position där den praktiska verksamheten måste vila på vetenskap och beprövad erfarenhet, och där värdet av såväl teorier som kliniska metoder granskas. Mot denna bakgrund har också evidensbegreppet börjat diskuteras. I ett första skede »importerades« evidensbegreppet från den medicinska vetenskapen. Evidensbaserad medicin (EBM) överfördes till omvårdnaden i form av evidensbaserad omvårdnad (Evidence Based Nursing, EBN). Bakgrunden till detta var ett krav på att all hälso- och sjukvård skulle baseras på sådant vi vet och har kunnande om – inte på något annat. De randomiserade och kontrollerade studierna, så kallade RCT-studier, kom att uppfattas som ett ideal inom den medicinska vetenskapen och man började också söka liknande sätt att värdera omvårdnadsforskning. Till viss del har detta lyckats och man har kunnat påvisa skillnader till exempel mellan olika interventioner 29

123401_Omvardnad.ORIG.indd 29

2012-10-02 12.12

riktade mot specifika symtom (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). RCT-studier designas med noga utvalda interventions- respektive kontrollgrupper för att kunna jämföra om en ny metod eller ett läkemedel är effektivare jämfört med den sedvanliga behandlingen, ofta det man kallar treatment as usual (TAU). För att kunna göra jämförelser bör dels urvalskriterierna vara tydliga, dels bör man försäkra sig om att alla inom gruppen har fått samma behandling. Ju bättre man lyckas med det, desto säkrare kan man vara på att man testar just det man tror sig testa. Detta är adekvat om man utgår från en positivistisk kunskapssyn och ett tänkande där det är en standardiserad behandling av likartade symtom som eftersöks. Den diskussion som förts inom omvårdnadsforskningen problematiserar emellertid detta förgivettagande av evidensbegreppet (Clarke, 1999; Colyer & Kamath, 1999; French, 2002; Ingersoll, 2000; Welsh & Lyons, 2001). Om vi börjar värdera forskning som görs inom en humanvetenskaplig tradition med utgångspunkt i positivistiska kriterier, uppstår en rad problem. En del är kopplade till metodologiska frågeställningar, då det kan vara svårt att utvärdera kvalitativa studier med utgångspunkt i kvantitativa kriterier (Willman m.fl., 2011). Ett annat, och mer grundläggande, problem tar sin utgångspunkt i ontologiska och epistemologiska överväganden. Om vi utgår från att omvårdnad handlar om att ge individuellt anpassad vård till unika personer, blir det såväl omöjligt som meningslöst att för forskningsändamål försöka dela upp människor i matchande grupper som ges en likartad vård. Samma problem återkommer i sjuksköterskans arbete då omvårdnadsteorierna betonar att vården ska utformas i relation till unika människor, samtidigt som det ställs krav på att tillämpa tekniker och metoder där evidensen relaterar till generaliserade studier. Sjuksköterskan kan då få svårt att integrera teori och praktik, eftersom dessa kommer att vila på olika värden (Newman, Papadopoulos & Sigsworth, 1998). Ett sätt att lösa denna motsättning är att tala om evidensbaserad omvårdnad som ett sätt att införa utvärderade metoder i omvårdnaden (Hellzén, Johansson & Pejlert, 1999) och att tillämpningen och anpassningen till den unika patienten så att säga faller utanför evidensbegreppet som inte »ger hela svaret på vad som är god omvårdnad« (a.a., s. 9). Ett annat sätt kan vara att vidga evidensbegreppet så 30

123401_Omvardnad.ORIG.indd 30

2012-10-02 12.12

att det beaktar också andra typer av kunskap än den som genereras av empirisk forskning (Fawcett, Neuman, Hinton Walker & Fitzpatrick, 2001). Fawcett med flera (a.a.) hävdar att eftersom omvårdnadsteorier aktualiserar Carpers (1978) kunskapsmönster, måste såväl forskningsmetoder som kriterier för evidens relateras till samtliga kunskapsmönster, alltså till estetisk, personlig och etisk kunskap likaväl som till empirisk. Värdet av en studie måste relateras till i vilken mån kunskapen gör det möjligt att lära känna och förstå fenomenet samt skapa en grund för handling (Leininger, 1985a). De kriterier som formuleras ska utgå från synen på det som studeras – det vill säga personen som unik och omvårdnaden som individuellt utformad – och från synen på kunskap som subjektiv. Ett evidensbegrepp som tar detta i beaktande syftar till att stärka patientens autonomi snarare än professionen, då den enskilda patientens uppfattning om vad som är verksamt mycket väl kan vara annorlunda än det som är evident på en övergripande nivå (Colyer & Kamath, 1999). Evidens kommer då inte bara att vara en fråga om att tillämpa resultat från en viss typ av studier, utan (också) om hur sjuksköterskan tillämpar vetenskaplig kunskap i relation till patienten (Martinsen & Eriksson, 2009). Evidens kommer då att handla om sjuksköterskans förmåga att göra bedömningar och att tillämpa teoretisk kunskap på ett sätt som är evident i relation till den enskilda patientens perspektiv. Man kan här tala om inre evidens till skillnad från den yttre evidens som relaterar till sjuksköterskans praktiska och teoretiska kunnande, till metoder och behandlingars värde (Eriksson, Nordman & Myllimäki, 1999). Ett vård- och humanvetenskapligt grundat evidensbegrepp relaterar således kunskapens värde till dess förmåga att ge teoretisk grund för sjuksköterskans reflektion i relation till den unika situationen, och därigenom öppna för möjligheter att förstå patienten och situationen och vad som bör göras i den.

Omvårdnadsforskning och omvårdnadsteorier Omvårdnadsforskning och omvårdnadsteorier är inte nödvändigtvis samma sak. De kan vara det, eftersom forskningen kan generera teorier. Emellertid är det långt ifrån i all forskning som slutprodukten är 31

123401_Omvardnad.ORIG.indd 31

2012-10-02 12.12

en teori. Samtidigt betonas vikten av att generera teorier, eftersom det annars finns en risk för fragmentering. Forskningsresultat behöver därför relateras till varandra och abstraheras till mer övergripande nivåer, eftersom det är kombinationen av forskning och teori som bygger upp vetenskapen (Alligood & Marriner Tomey, 2010; Fawcett & Downs, 1992). Omvårdnadsforskning kan exempelvis inrikta sig på att lösa problem eller studera effekter av olika interventioner i omvårdnaden. Forskningsresultaten är i dessa fall i regel begränsade till en specifik kontext och visar på en effektiv lösning på någon typ av omvårdnadsproblem eller lyfter fram en specifik metod som mer verksam eller kostnadseffektiv än en annan.

Några begrepp i omvårdnadsteorier När man läser omvårdnadsteorier, och också då man läser om dem, så stöter man ofta på vetenskapsteoretiska begrepp. Därför följer här en kort beskrivning av några av de vanligaste.

Fenomen Ett fenomen beskrivs ofta som något som finns i människans inre eller yttre verklighet. Det kan vara en företeelse, ett ting, en händelse eller något annat som människan på ett eller annat sätt uppfattar och reagerar på (jfr Hall, 2012; Meleis, 2007). Därigenom kan fenomen vara mer eller mindre konkreta. Exempelvis kan kroppen som fenomen framstå som påtaglig i människans erfarenhetsvärld; vi kan såväl känna våra egna kroppar som ta på patienternas (Lindwall, 2004). Andra fenomen, som exempelvis hopp (Benzein, 2012) eller lidande (Wiklund, 2000), kan visserligen upplevas mycket intensivt av den människa som hoppas på något eller som är uppfylld av lidande, men en annan person kan bara förnimma något av personens uttryck för hopp eller lidande. Omvårdnadsteoretikerna intresserar sig för fenomen i det vi skulle kunna tala om som »vårdverkligheten«, och försöker fånga dessa fenomen verbalt, det vill säga genom att namnge och beskriva dem med hjälp av begrepp. 32

123401_Omvardnad.ORIG.indd 32

2012-10-02 12.12

Begrepp Begrepp sätter alltså ord på fenomen och kan liknas vid en »språklig etikett« på något. Med hjälp av begreppet kan ett fenomen beskrivas, förstås och kommuniceras till andra. Genom att sätta ord på fenomen i vårdverkligheten, kan vi förmedla vår kunskap om dem till andra, och vi kan också utveckla ett gemensamt språk som hjälper oss att »tala om samma sak«. Därför är det viktigt med begreppsbestämning och utveckling av begrepp inom omvårdnadsvetenskaplig forskning (jfr Wiklund Gustin & Bergbom, 2012). Det är också med hjälp av begrepp som omvårdnadsteorier sedan byggs upp genom att dessa begrepp relateras till varandra för att beskriva en del av vårdverkligheten. Somliga begrepp, som exempelvis lidande (Eriksson, 1994), plockas upp ur vardagsspråket och ges en specifik innebörd i ett vårdsammanhang. Andra gånger utvecklar omvårdnadsteoretikern egna begrepp för att fånga ett fenomen som de uppfattar som viktigt i omvårdnaden. Ett exempel på det är Orems (2001) begrepp »egenvårdsbalans«.

Antaganden och principer I litteraturen stöter man på begreppen antaganden (eng. assumptions) och principer (eng. principles), och dessa används inte sällan synonymt (Barnum, 1998). Antaganden placerar begreppen i ett sammanhang, i relation till något (Bergbom, 2012). På det viset bidrar antagandena till att särskilja en disciplin och dess teorier i relation till andra teorier som delvis använder samma begrepp. Genom att relatera exempelvis begreppet försoning till hälsa, lidande och vård, ges det en annan innebörd än inom exempelvis teologi eller konfliktforskning (jfr Eriksson, 1994; Gustafsson, 2008). En princip kan beskrivas som ett antagande som uttrycker de bärande värden som teorin vilar på (Barnum, 1998; Hall, 2012). De skiljer sig emellertid åt mellan olika omvårdnadsteoretiker (och alla formulerar inte heller principer). Exempelvis är Hendersons principer för grundläggande omvårdnad knutna till det hon ser som sjuksköterskans professionella ansvar, det vill säga att tillgodose grundläggande behov, medan Barkers tio förpliktelser, vilka kan jämställas med 33

123401_Omvardnad.ORIG.indd 33

2012-10-02 12.12

principer, snarare betonar relationen mellan sjuksköterskan och patienten. Också Erikssons teser kan ses som principer med en tydlig förankring i den värdegrund som Eriksson förfäktar genom att betona vårdvetenskapens ethos.

Teorier En teori kan beskrivas som en systematiserad utsaga om verkligheten. Den är med andra ord inte identisk med verkligheten, utan beskriver något om hur man tänker sig att verkligheten är – eller idealt skulle kunna vara. Metaforiskt kan teorin liknas vid en karta över det vårdvetenskapliga territoriet. Precis som vanliga kartor kan återge terrängen genom att till exempel betona vägar eller topografiska förhållanden, framhäver också vårdvetenskapliga teorier olika fenomen i vårdverkligheten (Barnum, 1998). Att teorier ger en abstraherad bild av verkligheten medför också att det kan finnas ett »glapp« mellan hur vardagen ter sig på en vårdavdelning och det en omvårdnadsteori ger uttryck för. Detta har att göra med att omvårdnadsteorier ofta utvecklas för att beskriva god omvårdnad och sätta ord på det sjuksköterskor och annan vårdpersonal gör då de utövar god omvårdnad – det vill säga »lyckas« i sitt arbete. Teorierna kommer därigenom att vara normativa till sin karaktär. Det utesluter således inte att det finns mindre god omvårdnad, men det är inte den som är i fokus för omvårdnadsteoretikernas intresse – de beskriver i stället hur det idealt borde och kunde vara. Teorier har en högre abstraktionsgrad än begrepp och byggs upp genom att begrepp, definitioner och påståenden som görs inom en teori på ett logiskt och meningsfullt sätt relateras till varandra (Dahlberg & Segesten, 2010). Genom att göra det kan man beskriva, förklara, förutsäga eller föreskriva (det vill säga diktera hur man ska göra) reaktioner, händelser, situationer, villkor eller relationer (Meleis, 2007), men också öppna upp ett nytt perspektiv på verkligheten (Fredriksson, 2003). Teorier kan sedan, beroende på hur de byggs upp och vad de inriktar sig på, ha olika räckvidd och förklaringskraft. Räckvidden har att göra med var gränserna för en teori går. De kan som Watsons omsorgsteori vara vida och sträva efter att beskriva omsorg som ett allmänmänskligt fenomen, eller mer specifikt fokusera på 34

123401_Omvardnad.ORIG.indd 34

2012-10-02 12.12

fenomen eller kliniska sammanhang, som exempelvis Barkers »tidvattenmodell«, som utvecklats inom psykiatrisk omvårdnad. Precision handlar i stället om i vilken grad teorin lyckas beskriva, förklara eller förutsäga det som faller inom dess område.

Konsensusbegrepp och metaparadigm I slutet av 1970-talet började det som kallas metaparadigm för omvårdnaden att utkristalliseras (Fawcett, 1978). Ett metaparadigm är, som Hall (2012, s. 21) beskriver det, »paradigmet över (meta) paradigmen, det vill säga det som vård och omvårdnad alltid kommer att handla om«. Metaparadigmets uppgift är att orientera forskarna i forskningsfältet, sammanfatta en disciplins intellektuella och sociala uppgifter samt sätta gränser för vad en disciplin ska ägna sig åt (Fawcett, 2000). Metaparadigmet formas runt allmängiltiga begrepp som man inom en disciplin har bestämt är avgörande för dess intresseområde. De begrepp som ingår i metaparadigmet – människa, miljö, hälsa och omvårdnad – benämns därför också som konsensusbegrepp (Bergbom, 2012). Ett metaparadigm är således inget som enbart utmärker omvårdnadsvetenskap; också andra discipliner har metaparadigm. Däremot är kombinationen av konsensusbegrepp unik för varje disciplin, och den kombinationen kommer att forma hur en vetenskaplig disciplin gestaltas. Hälsa kan således finnas som ett konsensusbegrepp också inom andra vetenskaper, men inte i den unika kombinationen med människa, omvårdnad och miljö, som utmärker vårdvetenskapens territorium. Inom ramen för enskilda omvårdnadsteorier kan sedan dessa konsensusbegrepp preciseras och beskrivas på olika vis, och de kan också vara mer eller mindre tydligt artikulerade. På det viset kommer olika perspektiv på vad som uppfattas vara viktigt i omvårdnaden till uttryck. I den här boken kommer därför de fyra metaparadigmatiska begreppen att återkomma i beskrivningen av omvårdnadsteorierna. I den presentationen har vi valt att ge avsnitten om metaparadigmen rubriker som säger något om det vi uppfattar som »typiskt« för den presenterade omvårdnadsteorin.

123401_Omvardnad.ORIG.indd 35

2012-10-02 12.12

Wiklund Gustin | Lindwall

Omvårdnadsteorier i klinisk praxis ger en gedigen

Lena Wiklund Gustin Lillemor Lindwall

utbildning i anestesisjukvård, dr i hälsovetenskaper och docent i omvårdnad vid Karlstads universitet samt professor i sykepleievitenskap vid Högskolen i Oslo och Akershus.

Omvårdnadsteorier i klinisk praxis

son, Madeleine Leininger, Dorothea Orem, Sister Calista Roy,

Omvårdnadsteorier i klinisk praxis

ISBN 978-91-27-13182-8

9 789127 131828

Omvårdnadsteorier, omslag.indd 1-3

2012-10-16 14:45