9789147099603 by Smakprov Media AB

holmqvist

Relationell psykoterapi – så här gör man

Relationell psykoterapi är en relativt ung terapiform som bland annat utvecklats ur den amerikanska interpersonella och relationella psykoanalysen. Syftet med Relationell psykoterapi – så här gör man är att visa hur man konkret kan bedriva relationell psykoterapi. Boken består av tre delar: teoretisk bakgrund, generell praktik och förhållningssätt till patientens specifika problematik. Den första delen går igenom de teorier och den forskning som ligger till grund för terapin och hur de kommer till användning i den. I bokens andra del beskrivs hur relationell terapi kan utföras i praktiken. Här ges flera utförliga fallbeskrivningar och exempel på olika terapisituationer. Tredje delen ger exempel på hur man med relationell psykoterapi kan arbeta med specifika diagnoser. Visserligen är relationell terapi inte symtominriktad på samma sätt som andra terapiformer utan har som målsättning att utveckla människans förmåga att förstå relationer, men många terapeuter vill kunna använda terapin vid specifika problem och diagnoser. Boken lämpar sig både för verksamma psykoterapeuter och för psykoterapeutstuderande som vill få bättre förståelse för hur man kan bedriva relationell psykoterapi. Det finns en grundläggande skillnad mellan hur man ser på terapeutisk metod i relationell psykoterapi och i de flesta andra former av psykoterapi. I relationell terapi planerar inte terapeuten i förväg hur samtalet ska utformas, utan arbetet baseras på en gemensam förståelse av det samtal som spontant utvecklas. För att denna förståelse inte ska styras av terapeutens tillfälliga uppfattning om tillvägagångssättet behöver det vila på tydliga principer. Subjektiviteten måste omfamnas av genomtänkta idéer för hur terapin ska gå till och hur det ömsesidiga samspelet ska förstås. I likhet med andra psykoanalytiskt inspirerade terapimetoder har relationell psykoterapi i alltför begränsad omfattning undersökts i randomiserade studier med behandlingsmanualer och följsamhetskontroller. Ett av bokens syften är att lägga en grund för sådana studier.

rolf holmqvist

Relationell psykoterapi – så här gör man

rolf holmqvist är professor i klinisk psykologi vid Linköpings universitet.

Best.nr 47-09960-3 Tryck.nr 47-09960-3

9789147099603c1-2.indd 1

6/16/10 4:48:34 PM

Rolf Holmqvist

Relationell psykoterapi – så här gör man

Liber

9789147099603b1-336.indd 1

6/16/10 4:40:34 PM

Innehåll

Förord 9 Del I – Teoretisk bakgrund 10 1. Behövs det en metod? 11 Psykoterapeuten som hantverkare

Är vissa hantverkare skickligare? 16 Kan vi hitta de bästa hantverkarna? 17 Ska vi kasta bort boken? 19

Men behövs det just en manual? 20 Metod och meta-metod 22 Det kulturella sammanhanget 24 Principerna i relationell psykoterapi 28

2. Det terapeutiska landskapet 31 Några grundläggande dimensioner Grannarna 34

Relationell terapi och KBT 34 Direktiva och icke-direktiva terapier 34 Psykologisk behandling och psykoterapi 37 Interpersonell psykoterapi, IPT 39

Kusinerna

Relationell psykoterapi och psykodynamisk psykoterapi 40 Motstånd i insiktsinriktade och samspelsutvecklande terapier 41 Överföringen 43 Inre mönster 45 Relationella terapier som inte är relationella 47 Målformuleringen 48 Inre och yttre relationer 49 Får man aldrig tala om relationsmönsters historia? 52

9789147099603b1-336.indd 3

6/16/10 4:40:34 PM

Syskonen

Den engelska oberoende traditionen 53 Mentaliseringsbaserad psykoterapi 55 Emotionsfokuserade terapier 57

Sammanfattning

3. Målsättning och förändringsmekanismer 60 Den relationella terapins syn på utveckling Mentalisering 64

Explicit och implicit mentalisering 66 Mentalisering och reflekterande förmåga 67 Förmåga eller samspelsfenomen 69

Anknytning

Anknytning och relationell psykoterapi 71

Mindfulness

Mindfulness i jämförelse med mentalisering 73 Mindfulness och relationell psykoterapi 74

Känslomässig medvetenhet Insikt 78 Sammanfattning 80

4. Teori, forskning och empirisk evidens 81 Teori som en ram 81 Relationell terapi är kontextuell psykoterapi

Teoretiska likheter med KBT 84 Teoretiska likheter med dynamisk psykoterapi 86

Samspelet

Intersubjektivitet 88 Utveckling av mentalisering 90

Den känslomässiga intensiteten 91 Problem i behandlingsrelationen 94 Forskning om alliansen 95 Fluktuationer i alliansen 96 Alliansbrott och reparation 98

Upplevelse och reflektion

9789147099603b1-336.indd 4

100

6/16/10 4:40:34 PM

Leder psykoterapi till ökad mentaliseringsförmåga? 101 Vilka terapier leder till ökad mentalisering? 101 Den implicita kunskapens betydelse 103

Den empiriska kunskapen om förändringsfaktorer Forskningsstöd för relationell psykoterapi 106 Utfallet av relationell psykoterapi 109

105

Beth Israel 109 Osloundersökningen 110 Överföringsfokuserad psykoterapi 112 Mentaliseringsbaserad psykoterapi 113 Emotionsfokuserade terapier 114 Linköpingsundersökningen 114 Terapeutens inställning 115

Sammanfattning

115

Del II – Praktik 117 5. De yttre förutsättningarna 118 Målet och vägen dit 120 Information till patienten 121 Skriftlig information 123

Diagnosen

127

Diagnos ur ett kulturellt perspektiv 128

Den konkreta ramen runt terapin Kontextens betydelse 133

131

Om att utvidga den kontextuella förståelsen 135

När börjar terapin? 136 När slutar terapin? 138 Hur lång är en relationell terapi? 138 Hur går avslutningen till? 139

Sammanfattning

142

6. Fokus på processen 143 Terapeutiska samtal – privata samtal 146

Vikten av att fokusera på samspelet Materialet 151

9789147099603b1-336.indd 5

149

6/16/10 4:40:34 PM

Är det omedvetna process eller innehåll? 152 Är processarbetet egentligen arbete med överföringen? 154 Samtalet som undersökningsobjekt 156 Förståelse eller upplevelse 158 Sammanfattning 160

7. Förhandling 161 Förhandling och konflikt 161 Förhandling och affektintoning 166 Intrapsykiskt och relationellt 168 När ska vi uppmärksamma förhandlingen?

169

1. Det skaver 170 2. Samarbetet blir lidande 172 3. ”Jag kan inte vara den ende som reagerar så här” 173 4. Djärvhet 174 5. Att stärka patientens självständighet 176 6. När man inte kommer vidare 177

Problem i förhandlingen 178 Förhandling om värderingar 183 Sammanfattning 183

8. Uppmärksamheten 184 Fokus på patienten

185

Vad kommunicerar patienten? 186 Vad hör terapeuten? 186

Mindfulness 190 Att lyssna efter det outsagda 191 Terapeutens position 192 Tvåpersonspsykologin 195 All förståelse bygger på egna erfarenheter 196 Min kommunikation till patienten är alltid färgad av min personlighet 198 Patienten har betydelse för terapeuten 201 Terapeuten vill ta ställning 202 Hur vet jag om det är mina behov eller patientens? 204

Om att ha fel

9789147099603b1-336.indd 6

205

6/16/10 4:40:34 PM

Balansgången mellan analys och inlevelse Terapeutens sårbarhet 207 Sammanfattning 208

206

9. Vad säger terapeuten? 209 Tala innan du har tänkt färdigt Samtal är dialoger 213

211

Det är viktigt att inte ha rätt 215

När varken patient eller terapeut vill veta Att berätta om sig själv 218

216

Enactment 219

Stanna vid det konkreta 221 Håll fast i berättelsen 223 Håll fast i ögonblicket 223 Vad kan jag säga om patienten är skör? 224 Frustration 225 Ska man alltid tala om relationen? 227 Vad tar man upp? 228

10. Känslor i relationell psykoterapi 231 Omedelbarheten 232 Positiva känslor 233 Negativa känslor 236 Berättelse och känsla 239 Om att stanna i känslan 240 Terapi som kärlek 243 Sammanfattning 245

11. Praktiska uppgifter för patienten 246 Fördelar med hemuppgifter 248 Nackdelar med hemuppgifter 250 Sammanfattning 250

Del III – Förhållningssätt till patientens problematik 251 12. Specifika problem 254

9789147099603b1-336.indd 7

6/16/10 4:40:34 PM

Depression

254

Övergivenhet och stukad självaktning 255 Distans och närhet 257 Hopplöshet 259

Möjliga verksamma mekanismer

261

Förändring av kognitiva förvrängningar 261 Exponering 262 Utveckling av den metakognitiva förmågan 263 Fokus på processen 265 Konflikt och förhandling 267 Riktlinjer för behandlingen 269

Ångest

272

Relationella problem hos människor med ångestproblem 274 Relationell psykoterapi för ångest 275 Vad kan relationell psykoterapi för ångest innebära? 276 Fobier 280 Generaliserat ångestsyndrom 282 Social fobi 284 Paniksyndrom 287

Tvång 288 Posttraumatisk stress

289

Tillståndet 289 Behandling 290 Relationell terapi 292 Principer 294

13. Avslutande synpunkter 296 Handling och reflektion 297 Samtalsformer 299 Mellanmänskliga problem 300 Framtiden 301

Referenser 303 Register 326

9789147099603b1-336.indd 8

6/16/10 4:40:34 PM

Förord Under de senaste åren har begreppet Relationell psykoterapi allt oftare kommit att användas som beteckning på en specifik terapiform. Från en trevande start som en utväxt ur den amerikanska interpersonella och relationella psykoanalysen och från emotionsfokuserade terapier med rötter i gestaltterapin har allt fler, både i Sverige och i andra länder, börjat använda beteckningen relationell psykoterapi som ett namn på en helt egen terapiform. Syftet med denna bok är att ge en bild av hur man konkret kan utöva relationell psykoterapi. Relationell psykoterapi är ett heterogent begrepp. Jag gör inte anspråk på att beskriva den enda eller den ”rätta” formen av relationell terapi. Beskrivningen i den här boken utgår från vissa grundläggande terapeutiska principer och empiriska fynd och beskriver, med utgångspunkt i dem, en variant av relationell terapi. Mina inspirationskällor är framför allt den relationella psykoanalysen och dess tidsbegränsade tillämpning som relationell korttidsterapi. Förhoppningsvis kommer läsaren att se att det finns röda trådar och genomgående strukturer i beskrivningen som gör tillvägagångssättet i terapin begripligt. I den relationella terapins anda av dialog hoppas jag att andra bidrar med alternativa sätt att beskriva hur relationell psykoterapi kan utövas. Om någon läsare vill kontakta mig för diskussion nås jag på Rolf.Holmqvist@liu.se. Linköping, våren 2010 Rolf Holmqvist

9789147099603b1-336.indd 9

6/16/10 4:40:34 PM

Del I – Teoretisk bakgrund Bokens första del innehåller en genomgång av de teorier och den forskning som ligger till grund för terapin och hur de förvaltas inom den relationella traditionen. Den relationella terapin har vuxit fram ur flera olika strömningar bland de psykoanalytiska teorierna, ur teorier som snarare kan beskrivas som humanistiska och ur omfattande forskning om det känslomässiga samspelets betydelse för människans utveckling, i och utanför ett psykoterapeutiskt sammanhang. I likhet med andra psykoanalytiskt inspirerade terapimetoder har relationell psykoterapi endast i begränsad omfattning undersökts i randomiserade studier med behandlingsmanualer och följsamhetskontroller. Ett av bokens syften är att lägga en grund för sådana studier. Jag kommer inte att skilja mellan psykoanalys och psykodynamisk terapi, eller på beteckningarna för utövarna av dessa terapiformer. Betoningen ligger på hur tankar och forskningsresultat från olika traditioner och sammanhang kan berika förståelsen av hur man kan använda terapirelationen i det praktiska arbetet.

9789147099603b1-336.indd 10

6/16/10 4:40:34 PM

1. Behövs det en metod? Många terapeuter som har förstått att relationen mellan terapeut och patient har stor betydelse för utfallet av terapin har använt denna kunskap till att tona ner betydelsen av att använda en specifik metod i det terapeutiska arbetet. Man kan höra terapeuter säga ”Det viktigaste är ändå relationen” eller ”Man kanske måste ha en metod, men det kan gå med vilken metod som helst bara man tror på den”. De som säger så är ofta terapeuter med en dynamisk eller humanistisk inriktning. I vissa delar av dessa traditioner lägger man stor vikt vid den relation som uppstår mellan terapeut och patient, och intresserar sig särskilt för värdet av det specifika, rent av unika, i just den relation som denna särskilda terapeut och denna särskilda patient skapar tillsammans. Den relationella terapin har inte någon entydig inställning till denna typ av tankar. Man kan snarare säga att den relationella terapin rör sig i ett spänningsfält mellan att å ena sidan betona det personliga, det särskilda och det unika i relationen och att å andra sidan visa på och presentera en generell metod som man kan lära sig, använda, utveckla och forska på.

sykoterapi innebär för de flesta terapeuter och patienter att man använder en metod för att hjälpa patienten med hans bekymmer. Frågan om värdet av att använda en särskild metod, i motsats till att använda sin allmänmänskliga livserfarenhet av att arbeta med 11

9789147099603b1-336.indd 11

6/16/10 4:40:34 PM

människor, är omtvistad, både bland terapeuter och i forskningen. Det finns förvånansvärt få studier som tydligt visar att utbildade terapeuter som använder en särskild metod får bättre resultat än terapeuter med mindre utbildning som snarare använder sitt engagemang och sitt sunda förnuft för att hjälpa patienter eller klienter i olika sammanhang. Michael Lambert beskrev forskningsläget så här 2005: ”But what research in this area does suggest is that it is unusual to find research that favors more highly trained therapists. Like other attempts to discover causative outcome factors, research in this area suggests that positive patient outcome occur with and without training in specific therapeutic therapy techniques” (Lambert, 2005, s. 861). Det är inte heller självklart att terapier som använder en specifik metod ger bättre resultat än terapier där man talar om patientens problem på ett seriöst sätt utan att använda en specifik metod. När Baskin, Tierney, Minami och Wampold (2003) gick igenom de undersökningar som fram till dess hade gjorts fann de till exempel att skillnaden i effekt visade sig vara marginell mellan ”riktiga” terapier och terapier som hade använts som jämförelseterapier i terapiforskning, och där jämförelseterapin åtminstone i yttre mening hade haft samma förutsättningar som den undersökta terapin (samtalets längd, utbildade terapeuter, fokus på patientens personliga problematik). Det förefaller således inte alldeles självklart att utbildade psykoterapeuter, som använder en speciell metod, når bättre resultat än engagerade hjälpare med mindre utbildning. Vår kunskap om vad som krävs för att vara en effektiv psykoterapeut bygger i stor utsträckning på klinisk erfarenhet och inte särskilt mycket på systematisk forskningskunskap. Det är därför viktigt att utgå från en trovärdig bild av terapeutens roll när hennes uppgifter i terapin ska beskrivas.

Psykoterapeuten som hantverkare En terapeut kan liknas vid en hantverkare, kanske en snickare eller en murare, som med hyvel eller murslev bygger hus. De flesta av oss kan såga och spika, men när vi ser en snickare i aktion förstår vi skillnaden 12

9789147099603b1-336.indd 12

6/16/10 4:40:34 PM

mellan amatören och den som är utbildad i hantverket. Hantverkaren har en teknik som hon använder och hon har en lång erfarenhet av att använda och utveckla denna teknik. Snickaren väljer ut träbiten, tar mått och anbringar sitt verktyg. Vi ser säkerheten i bedömningen, automatiken i hur stegen tas från det ena arbetsmomentet till nästa. Ibland kan snickaren beskriva varför hon håller hyveln på ett visst sätt, ibland vet hon bara att det blir rätt eftersom hon har hållit på så länge att hon vet hur det blir bäst. Förr började man som snickar- eller murarlärling. Man gick med en mästare, fick enkla uppgifter att utföra och efter hand fick man lära sig knepen för att klara av alltmer avancerade uppgifter. Även komplicerade uppgifter, som att bygga stora hus och kyrkor, kunde utföras utifrån den kunskap och kompetens som generationer av hantverkare hade skapat tillsammans. Nu för tiden går blivande snickare i skola och lär sig matematik och materialkunskap. Men en stor del av yrkesskickligheten hänger fortfarande på att man tar till vara de erfarenheter som äldre kollegor för vidare. Den snickare som kommer direkt från yrkesskolan har många år framför sig innan förmågan att hantera de komplicerade utmaningarna sitter i ryggmärgen. Vi kan se den erfarne terapeuten som en hantverkare. Hon tar mått på patienten, bedömer hans lämplighet för behandlingen och för de specifika interventioner som hans tillstånd kan kräva. Kommer han att utföra hemuppgifter och på vilken nivå ska de i så fall läggas? Eller är det bättre att vänta med hemuppgifter och i stället hjälpa honom att få kontakt med den ledsnad som hans berättelse innehåller och som syns i hans ögon? När vi frågar henne vilka principer hon använder kan hon ibland beskriva dem, ibland hänvisar hon till intuition eller erfarenhet. Eller till att hon har positiva erfarenheter från sin egen terapi eller har fått rådet av sin handledare. I den antika grekiska filosofin skiljde man mellan olika sorters yrkeskunskap. Techne var den mekaniska färdigheten att utföra något (som i hushållssysslor, jordbruk eller medicin enligt de klassiska grekernas syn). Det innebar ett mekaniskt arbete, sådant som går på rutin och som slavar kunde utföra. Episteme handlade om kunskap 13

9789147099603b1-336.indd 13

6/16/10 4:40:34 PM

om generella principer, om vetenskapen. Epistemiska kunskaper är grundläggande för att förstå hur verkligheten är konstruerad, men de ger ringa vägledning i det enskilda fallet. En tredje form av kunskap, eller kompetens, var fronesis, som ibland översätts med praktisk visdom. Det handlar om hur universella kunskaper tillämpas i praktiken. I boken Den nikomachiska etiken skriver Aristoteles: ”Visserligen blir unga människor duktiga i geometri och matematik, och skickliga på dessa områden, men kloka människor verkar man inte kunna finna bland dem. Anledningen är att klokskap är förknippat med både det särskilda och det allmänna. Det särskilda lär man sig av erfarenheten, och en ung människa saknar erfarenhet, eftersom det tar tid att få den”. Den fronetiska kompetensen bygger alltså på lång erfarenhet av att utföra ett arbete som kräver både kunskap om allmänna principer och deras tillämpning i det enskilda fallet. Snickaren som jag beskrev ovan kan sägas äga fronesis. I modern tid har den amerikanske forskaren Donald Schön utvecklat liknande tankar i sin inflytelserika bok The Reflective Practitioner, som kom ut 1983. Han beskrev där hur skickliga lärare och behandlare kombinerar kunskap om generella och tekniska principer med ett ”konstnärskap”, en förmåga att vara kreativ i stunden. Schön undersökte hur yrkespersoner arbetar i praktiken och fann då, att de reflekterar över det som de utför samtidigt som de handlar. Reflektionen kommer inte före handlingen (reflection-on-action), utan den sker under handlingen (reflection-in-action). Schön menade att yrkespersonens kunskap ofta är tyst, alltså outtalad och ”ogenomtänkt”, särskilt när den gäller komplexa förhållanden. Han vände sig därmed mot tanken på teknisk rationalitet som kännetecknet för en skicklig yrkesperson. Teknisk rationalitet innebär att yrkespersonen är en expert som enbart använder teorier och regler. Vid reflexivt handlande, däremot, räknar man med att situationer är osäkra, instabila, unika och konfliktfyllda. Normalt, menar Schön, är handlandet sammanvävt med vetandet på ett sätt som inte är explicit genomtänkt. Vi handlar utifrån ett vetande som inte behöver medvetandegöras. Men ibland behöver man stanna upp och fundera över vad det är man gör. Ofta är det något som 14

9789147099603b1-336.indd 14

6/16/10 4:40:34 PM

förvånar och är oväntat som får oss att börja tänka efter vad det är vi gör och varför vi gör det. Ibland sker denna reflektion innan man handlar, ibland gör man det medan man handlar. Men inte heller denna reflektion är alltid medveten. Ofta är den ordlös och går på känslan. Visserligen kan man ofta i efterhand beskriva skeendet verbalt (”först gjorde jag så och sen gjorde jag så och det jag gjorde var baserat på den eller den tanken”). Men Schön menar att man måste skilja mellan beskrivningen av tänkandet och reflektionen som sker när arbetet utförs. Reflektionen är inte beroende av beskrivningen, reflektionen sker implicit. Reflektionen kan vara ögonblicklig eller den kan ta flera dagar. Men den sker i samband med handlingen, det är inte en värdering efteråt av det som skedde. Reflektionens syfte är att lösa ett problem, att förstå hur man kan komma vidare i en snårig situation. Tänkande sker inom de gränser som har skapats i situationen. Ibland leder reflektionen till att dessa gränser ifrågasätts, samtidigt som vi alltid är beroende av de tankeformer som uppfattas som givna i vårt språkliga, teoretiska och professionella sammanhang. Reflektionen kan ses som ett svar på ett problem som har uppstått i arbetet. När det inte finns några problem, när mitt handlande ger de avsedda resultaten, behöver jag inte reflektera över det som sker. Det är först när handlingen inte ger önskat resultat, eller när jag upplever att det finns problem i handlandet, som jag börjar reflektera. Reflektionen är ett svar på en störning. En skicklig praktiker är öppen för att reflektionen kan uppstå, och låter den ibland bli förgrund för att komma vidare. Den relationella terapin kan ses som en tillämpning av Schöns tankar. Den reflektion som naturligtvis sker i all terapi betonas särskilt i denna terapiform och utgör terapins egentliga verktyg. Psykoterapeuter genomför normalt de interventioner som deras teknik och bedömning leder dem till. Man har lärt sig och känner sig hemma med sitt arbetssätt och upplever i allmänhet att arbetet flyter på. När det hänger upp sig tänker man till, funderar tillsammans med patienten eller för sig själv på hur man ska komma vidare och vidtar sedan lämpliga åtgärder för att terapin ska kunna fortsätta. 15

9789147099603b1-336.indd 15

6/16/10 4:40:34 PM

I den relationella terapin har terapeuten ett särskilt öppet öra för när det verkar uppstå en störning, när det ”skaver” i samarbetet. Reflektionen över arbetet kommer lite snabbare, och den blir föremål för ett gemensamt samtal på ett mer genomtänkt sätt, eftersom terapins idé är att reflektionen över samarbetet är den kurativa mekanismen i terapin. Den relationella teorin antar att gemensamt reflekterande över denna störning inte bara återställer samarbetet, utan att det har ett terapeutiskt värde i sig för patientens utveckling.

Är vissa hantverkare skickligare? I debatten om värdet av terapeutens teknik i kontrast till hennes lyhördhet och anpassning till patientens behov har ibland den åsikten framförts att det är skillnad mellan olika terapiinriktningar när det gäller betydelsen av terapeutens skicklighet. Medan terapier som fokuserar mer på att hjälpa patienten att ta itu med problemlösning mer skulle bygga på teknisk skicklighet, skulle terapier som syftar till att öka patientens förståelse för sin problematik bygga mer på terapeutens lyhördhet för patientens stil. Forskningen på detta område är inte omfattande, men de få undersökningar som finns talar inte för denna tanke. I en intressant studie, som utfördes inom ramen för en undersökning om kognitiv beteendeterapi för patienter med paniksyndrom, fann Jonathan Huppert och hans kollegor (Huppert, Bufka, Barlow, Gorman et al., 2001), att det fanns relativt stora skillnader mellan terapeuterna när de undersökte hur det genomsnittligt hade gått för patienterna även i en strikt manualbaserad terapi för panik, som är ett specifikt och lättidentifierat symtom. Skillnaden på huvudutfallsmåttet (Panic ‘Disorder Severity Scale) var nio procent i genomsnittlig behandlingsframgång mellan den bästa och den sämsta terapeuten. Resultatet visar att även i en terapi som bygger på tydliga principer för hur terapeuten ska gå till väga och med en specificerad patientgrupp, finns det skillnader mellan terapeuter när det gäller hur deras patienter förbättras. Den forskning som visar att det finns stora skillnader mellan terapeuter i fråga om hur framgångsrika de är skulle kunna antas stödja 16

9789147099603b1-336.indd 16

6/16/10 4:40:34 PM

bilden av terapeuten som hantverkare (Sandell, 2008; Wampold, 2007). Vissa snickare gör finare stolar eftersom de är skickliga på att hantera samspelet mellan träet och verktyget. Vissa terapeuter får bättre resultat eftersom de kan hantera kombinationen av patientens problem, hans förmåga att ta till sig förslag och kommentarer, kontakten som har skapats med terapeuten samt terapeutens egna möjligheter och begränsningar. Bruce Wampold, en psykoterapiforskare i Madison i Wisconsin, har länge argumenterat för att det är skillnader mellan terapeuter som är avgörande för resultatet av terapin, och han menar att vi snarare än att evidensgranska terapier borde evidensgranska terapeuter. Nyligen fann Wampold och hans medarbetare (Baldwin, Wampold & Imel, 2007) att det samband som finns mellan alliansen i psykoterapi och terapins utfall helt beror på terapeutens förmåga att skapa allians. Vissa terapeuter lyckas bättre, andra sämre, och det är denna terapeutens förmåga som förklarar det samband som finns mellan allians och utfall.

Kan vi hitta de bästa hantverkarna? Även om vi kan ange vissa faktorer som uppenbart negativa för att vara psykoterapeut, står vi i det stora hela utan substantiell kunskap när det gäller att ange vad det är som utmärker en god terapeut. De faktorer som forskningen identifierat är ganska triviala. Terapeuter som är rigida, osäkra, kritiska, distanserade, spända och känslomässigt frånvarande får sämre resultat än andra (Ackerman & Hilsenroth, 2001), eller med positiva formuleringar, terapeuter som är flexibla, ärliga, respektfulla, pålitliga, trygga, varma, intresserade och öppna får bättre resultat (Ackerman & Hilsenroth, 2003). Vi blir inte mycket klokare av detta. De personlighetsdrag som är viktiga gäller antagligen för alla yrkespersoner som arbetar med andra människor. Kan det vara så att terapeutisk hantverkarskicklighet kan tränas upp? Empati, lyhördhet, förståelse för kulturella sammanhang, tolerans att stå ut med känslopåverkan är förmågor som sannolikt kan utvecklas, och i psykoterapiutbildningar är man nu alltmer inställd 17

9789147099603b1-336.indd 17

6/16/10 4:40:34 PM

på att utveckla sådana förmågor. Relationell terapi är i särskilt hög grad beroende av att terapeuten har god förmåga att lyssna av samspelssignaler, och en viktig del av träningen i relationell terapi är övning på detta. Men det finns också forskare som menar att den påverkan från terapeuten som har effekt på patientens utveckling sker på mer subtila sätt, så att varken terapeut eller patient egentligen är varse dem i någon större utsträckning och kanske inte heller utvecklar dessa förmågor på ett avsiktligt sätt. I stället tänker de att det är det naturliga samspelet i terapirummet som leder till förändring, på samma sätt som förälderns samspel med barnet bidrar till att barnet lär sig känna igen och uttrycka känslor, förstå sina egna tankar i relation till andra och få en känsla för att andra människor har ett annat perspektiv på samspelet med dem. Det är framför allt Allan Schore (2003) och Daniel Stern (2004) samt den så kallade Boston Study of Change Group som har fört fram sådana tankar. De menar att vi, för att förstå hur mänsklig utvecklig och förändring går till, kan använda de fynd som finns från forskningen om samspel mellan föräldrar och barn. Barnets utveckling sker i mycket liten grad genom att föräldern planerar sin påverkan. Hon diskar, ser på teve och leker med barnet. Under tiden talar de med varandra eller så är de tysta tillsammans. De blir glada och skrattar, de blir allvarliga. Barnet slår sig och föräldern tröstar, någon ringer och barnet lägger märke till hur föräldern talar i telefon. Mammans och pappans sätt att möta barnets känslomässiga och tankemässiga uttryck lägger grunden för barnets utveckling. Och på samma sätt, menar de här samspelsforskarna, är det terapeutens ständigt pågående sätt att möta patientens berättelse som bidrar till den terapeutiska utvecklingen. Jag kommer i ett senare kapitel att mer utförligt beskriva dessa tankar och även kritiken mot deras användning för att förstå terapeutisk förändring. Två synpunkter kan riktas mot dessa tankar redan här. Den ena är att sättet att tänka ligger nära den relationella terapins ”vardagsnära” utgångspunkt för samtalet. Vi börjar förståelsen av metoden genom att fundera över hur ett alldeles vanligt förtroligt samtal 18

9789147099603b1-336.indd 18

6/16/10 4:40:34 PM

går till, och lägger till det specifika inslag som gör samtalet till terapi. Den andra synpunkten är att Bostongruppens tankar möjligen må vara riktiga, men de ger inga ledtrådar för hur man utbildar terapeuter. Om terapeutens insats beror på hennes implicita förmåga till samspel, räcker det med att välja ut lämpliga människor och låta dem använda sin naturliga fallenhet. Och det är kanske inte riktigt trovärdigt som behandling?

Ska vi kasta bort boken? I litteraturen om relationell terapi har det funnits en stark tendens att, med olika formuleringar hos olika författare, föreslå att terapeuten ska lämna bakom sig tidigare accepterade regler för hur terapi ska bedrivas. I stället ska man använda sin intuition för att förstå hur man ska arbeta med den enskilda patienten. Man har talat om att ”kasta bort boken” (Hoffman, 1998). De flesta relationella terapeuter har en psykodynamisk bakgrund och de har förstås fått lära sig psykodynamiska principer för hur terapi ska bedrivas. Denna teoribakgrund har i stor utsträckning betonat att terapeuter ska vara restriktiva med vad de berättar om sig själva och sina egna känslomässiga reaktioner, att vara noga med reglerna för terapin (ramen) och att undvika råd och rekommendationer till patienten. När man nu i den relationella terapin lägger större betoning på att förstå det unika samspelet mellan patient och terapeut och mindre på att ge patienten insikt om intrapsykiska destruktiva mönster finns det mindre anledning att vara neutral med sig själv som terapeut för att låta patientens mönster bli synliga. I stället tänker man att det viktiga är att utveckla ett unikt, kreativt och vitalt förhållande mellan patient och terapeut. Vänskap kan inte byggas på principer för hur man ska samspela med varandra, och även om terapi inte är vänskap så menar man att en levande psykoterapi inte kan byggas på rigida och i förväg fastställda principer. Min uppfattning är att detta en tveksam utgångspunkt. Den utgår från att terapeuten i sin person har ett så välfungerande sätt att vara 19

9789147099603b1-336.indd 19

6/16/10 4:40:34 PM

tillsammans med andra människor att en nära och förtrolig kontakt med henne alltid bidrar till patientens utveckling. ”Om patienten får uppleva en intensiv kontakt med mig, kommer hon att fungera bättre i andra relationer”, förefaller dessa terapeuter mena. Visserligen sker förändringen i reflektionen och inte i det konkreta samspelet, enligt den relationella terapins grundläggande tankegång, men att tro att denna reflektion ska ske utan principer förefaller naivt. Snickaren ägnar sig inte åt trial-and-error, utan den reflektion över arbetet som hon ägnar sig åt bygger på principer som hon lärt sig. Och när hon efteråt funderar över varför träbiten som hon arbetade med sprack, så använder hon den ”epistemiska” kunskap som hon förvärvat genom åren. En av den relationella terapins utgångspunkter att man aldrig kommer förbi det faktum att det är två människor, två subjekt, som ska förstå sig på patientens problem, och att ju mer man fokuserar på relationen mellan dem och hur de upplever den, desto mer blir det tydligt att den är färgad av både terapeutens och patientens personligheter. Men detta innebär också att det blir så mycket viktigare att låta det gemensamma utforskandet av samspelet vila på principer som finns utanför terapeutens tillfälliga uppfattning om hur man bör gå till väga. Subjektiviteten måste omfamnas av genomtänkta principer för hur terapin ska gå till för att inte bara bli en tummelplats för terapeutens hugskott.

Men behövs det just en manual? I nära anslutning till frågan om behovet av att specificera metoden finns frågan om behovet av, eller kanske möjligheten att utforma, en manual för relationell psykoterapi. Många relationella terapeuter menar att det är orimligt att tänka sig att man kan skapa manualer utifrån den syn på terapeutens subjektivitet som är ett grundläggande inslag i relationell terapi. Så här skriver till exempel en av den relationella psykoanalysens förgrundsgestalter, Lewis Aron (2007, s. 98–99): Today we recognize the profound influence of the analyst’s subjectivity, and so relational psychoanalysis must strive for a good fit between patient and analyst with no one prescribed

9789147099603b1-336.indd 20

6/16/10 4:40:34 PM

technique. But how do we teach such a personal approach? We no longer have recourse to a specific manual of psychoanalytic technique. This is why it strikes so many of us as ludicrous to think that we could ever properly manualize a psychoanalytic treatment. But if it is so personal, so subjective, so much based on what the analyst feels in reaction to the patient, if each of the analyst’s interventions is so uniquely determined by who they are as individuals and who they have become with specific patients, then we have to rethink not only how psychoanalysis is conducted, but also how psychoanalysis is taught.

Den syn som Aron ger uttryck för är vanlig bland relationellt inriktade psykoanalytiker. Men man kan också argumentera för den motsatta ståndpunkten. Om terapin i stor utsträckning utgår från terapeutens subjektivitet så behöver terapeuten kanske i större utsträckning tydliga riktlinjer för hur förståelsen av det ömsesidiga samspelet ska förstås. Subjektiviteten kanske måste ledas i rimliga banor för att inte bli spontanistisk och ogenomtänkt. Man kan också konstatera att relationella terapeuter som har en annan teoretisk bakgrund än den psykoanalytiska, med en större betoning på emotionsarbetet i psykoterapin till exempel, har lättare för att acceptera tanken på manualer. Robert Elliott och Leslie Greenberg har utvecklat en terapiform som heter Processorienterad emotionsfokuserad psykoterapi som kan ses som en variant av relationell psykoterapi (Greenberg, 2002a; Elliott & Greenberg, 2007). För att beskriva den har de skrivit flera böcker som kan betraktas som riktlinjer för emotionsfokuserad psykoterapi. Det finns faktiskt också flera exempel på relationella manualer. Jeremy Safrans och Chris Murans Negotiating the therapeutic alliance (2000) är en, A relational primer (2003) av Patricia DeYoung en annan. Manual är ett laddat ord, som för tankarna till instruktioner för teveapparater och gräsklippare och antyder att behandlingen skulle utföras steg för steg på ett sätt som ter sig mekaniskt för en del terapeuter. Det finns dock ingen anledning att insistera på just ordet manual. Begreppet har under senare år kommit att förknippas med 21

9789147099603b1-336.indd 21

6/16/10 4:40:35 PM

behandlingsmetoder som ganska strikt anger vad varje behandlingstillfälle ska ägnas åt. Typexempel är KBT-behandlingar av ångesttillstånd, där man ofta är mycket precis med hur terapeuten ska använda varje behandlingstillfälle. Relationell psykoterapi kan inte arbeta med manualer av den typen. Att tänka ut i förväg vad terapitimmen ska användas till är främmande för relationell psykoterapi. Men det går att skapa riktlinjer som är så tydliga att en person som ser på en inspelad terapisession kan avgöra om det är relationell psykoterapi som bedrivs. Freud använde ju schackspel som metafor för psykoanalytisk terapi. Det finns givna öppningar och givna avslutningar, men dessemellan är spelet öppet för varje spelares kunskap och sinnesstämning. Det hindrar dock inte att det finns regler, och att vissa drag är bättre än andra. På samma sätt är en tennismatch styrd av varje spelares kompetens och humör, men trots det underordnad formella och faktiska regler. Två utslagna servar är ett dubbelfel, och om motspelaren står framme vid nätet är det ofta bra att slå en lobb för att vinna bollen. Men om tennis bara spelades efter regler och ”vilket är det bästa slaget i varje läge”-beskrivningar skulle människor för länge sedan ha tröttnat på att spela tennis. Det är överraskningarna, djärvheten i att prova det oväntade, kreativiteten i stunden som gör spelet intressant.

Metod och meta-metod Även om den relationella terapin bygger på metoder och riktlinjer för hur terapin ska bedrivas så finns det också grundläggande skillnader mellan hur man ser på terapeutisk metod i relationell psykoterapi och i andra former av psykoterapi. Denna skillnad handlar om var metoden kommer in i terapeutens förståelse för vad hon ska göra. I många terapiformer har man det vi skulle kunna kalla för en medicinsk inställning till behandling. Eftersom detta uttryck blivit negativt laddat för många psykoterapeuter skulle vi också kunna kalla det för en pedagogisk inställning. Låt oss säga att eleven, som har svårt för engelska, kommer till specialläraren för att få hjälp. Läraren 22

9789147099603b1-336.indd 22

6/16/10 4:40:35 PM

gör först ett test med eleven. Hon kommer fram till att det särskilt är förståelsen av talad engelska som eleven har svårt för. Hon och eleven kommer överens om att de ska tala engelska tillsammans, och dessutom får eleven med sig hem inspelade samtal på engelska som han ska lyssna på. De har ställt en diagnos, bestämt vilket mål de ska ha för arbetet och hur de ska gå till väga. På samma sätt kan patienten komma till terapeuten och beskriva att han känner sig deprimerad. Tillsammans kartlägger man patientens situation och upptäcker vissa faktorer som bidrar till och vidmakthåller depressionen. Man bestämmer sig för att ta itu med dessa faktorer (till exempel brist på sociala kontakter, negativt tänkande eller upplevelser av att ha blivit avvisad) och kommer överens om hur man ska gå till väga. Metoden bygger på diagnosen, och behandlingsinterventionerna fokuserar på de problem som man har identifierat. Den relationella psykoterapin utgår också från en bedömning av problemen och en överenskommen handlingsplan för hur man ska arbeta för att de ska försvinna. Men metodens speciella kännetecken är inte de konkreta interventionerna, utan sättet att hantera perspektivskillnader när de uppstår i det gemensamma arbetet med den metod och det syfte man valt. Det är inte metoden som utmärker den relationella terapin, utan meta-metoden. Skillnaderna märks inte alltid omedelbart i det praktiska arbetet. Det är först när problemen eller oenigheten eller perspektivskillnaden uppstår, som det blir uppenbart hur den relationella terapin fungerar. För att något förenkla beskrivningen av den relationella terapins arbetsmodell kan man säga att den utgår från två principer som båda pekar på att man arbetar med samtal om samtalet. Den ena principen är förhandlingen och den andra är metakommunikationen. Förhandling innebär att terapeuten ständigt är uppmärksam på skillnader i uppfattningar och förståelse som kan uppstå mellan henne och patienten, att hon är ständigt lyssnande efter dissonanser och för henne oväntade reaktioner som kan användas som utgångspunkt för att diskutera hur man förstår samspel och ständigt är inställd på att ta upp dem till samtal. 23

9789147099603b1-336.indd 23

6/16/10 4:40:35 PM

Ett kort exempel: Patienten Olle kan inte komma till dagens terapisamtal. Han ringer till terapeuten och berättar att hans chef har sagt att han måste vara med på ett sammanträde. Terapeuten tycker att det låter som ett godtagbart skäl och konstaterar att de ses om en vecka. Men Olle vill inte sluta. Han ber om ursäkt än en gång, och han hoppas att han inte har ställt till problem för terapeuten. Terapeuten säger att det är okej. De har en överenskommelse om att Olle kan få ställa in samtal med kort varsel, eftersom han har ett arbete med möten som ibland kräver hans närvaro. Olle lägger ändå inte på, utan säger att han verkligen vill att terapeuten ska förstå att han är angelägen om terapin. Terapeuten börjar då undra vad det är som pågår.

Denna korta replikväxling skulle kunna uppfattas som ett uttryck för Olles personlighet (konflikträdsla) och hans önskan att visa sin motivation. Med relationella ord skulle man formulera det som att Olle verkar ha ett behov av att kommunicera något som inte kan sägas rakt ut. Terapeuten upptäcker detta i sin egen reaktion. Hon börjar känna sig irriterad på att Olle inte bara lägger på luren. ”Materialet” är samspelet, och det är känslorna hos terapeuten som är utgångspunkten. I nästa samtal skulle terapeuten kunna ta upp sin reaktion och undra vad Olle tänker om den. Inbjudan till att jämföra perspektiv är en form för förhandling i relationell terapi. Metakommunikation skulle i detta exempel kunna innebära att terapeuten vid nästa samtal utförligt beskriver sin egen reaktion av kanske förvåning, kanske otålighet inför att Olle inte avslutade samtalet. Att metakommunicera är en grannlaga uppgift, och det är långt ifrån självklart att terapeutens funderingar och känslor ska uttalas i detta enkla exempel.

Det kulturella sammanhanget Hur vi förstår relationer är naturligtvis kulturellt betingat. I den relationella terapin är det viktigt att förstå och förhålla sig till det kulturella sammanhang som terapeuten och patienten befinner sig i. Det betyder både att vi behöver reflektera över de skillnader som finns mellan oss när det gäller social klass, kön, religion eller etniskt ursprung och att vi behöver inse att vi båda, terapeut och patient, är 24

9789147099603b1-336.indd 24

6/16/10 4:40:35 PM

ISBN 978-91-47-09960-3 © 2010 Rolf Holmqvist och Liber AB Förläggare: Emma Stockhaus Projektledare: Maria Emtell Förlagsredaktör: Eva Sundmyr omslag: Nette Lövgren Grafisk form: Birgitta Dahlkild ombrytning: Integra Software Services, Indien OmslagsillusTRation: Bricklane/Kapiza Produktion: Jürgen Borchert Första upplagan 1 Repro: Integra Software Services, Indien Tryck: Sahara Printing, Egypten

kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/ universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Liber AB, 113 98 Stockholm. tfn 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 kundservice.liber@liber.se

9789147099603b1-336.indd 2

6/16/10 4:40:34 PM

holmqvist

Relationell psykoterapi – så här gör man

rolf holmqvist

Relationell psykoterapi – så här gör man

rolf holmqvist är professor i klinisk psykologi vid Linköpings universitet.

Best.nr 47-09960-3 Tryck.nr 47-09960-3

9789147099603c1-2.indd 1

6/16/10 4:48:34 PM