9789144096186 by Smakprov Media AB

Idrott och hjärtat Redaktörer

Mats Börjesson Mikael Dellborg

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 38246 ISBN 978-91-44-09618-6 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2016 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/sportpoint Foto kapitelinledningssidorna: Tommy Holl Illustrationer: Karin Lodin Printed by Interak, Poland 2016

INNEHÅLL

Författarpresentation 11 Förord 13 Inledning 17 Del 1 Det (troligen) friska hjärtat 1 Hjärtats adaptation till träning 21 Mikael Mattsson

Inledning 22 Akut anpassning till träning 22 Långtidseffekter av träning 25 Mekanismer för hjärtats tillväxt vid träning 31 Sammanfattning 32 Nyckelreferenser 34 2 Positiva effekter och risker med fysisk aktivitet och idrott 37 Mats Börjesson och Mikael Dellborg

Inledning 38 Positiva effekter av fysisk aktivitet 39 Negativa effekter av och risker med fysisk aktivitet 43 Sammanfattning 47 Nyckelreferenser 48 3 Idrottshjärtat – vad är normalt? 51 Eva Nylander

Inledning 52 Strukturell adaptation 53 Funktionell adaptation 60 Är idrottaren frisk eller hjärtsjuk? 61 Sammanfattning 63 Nyckelreferenser 64 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I n ne h å l l

4 EKG hos idrottare: normalt och onormalt 67 Mats Börjesson

Inledning 68 Prevalens EKG-förändringar hos friska 69 Fysiologiska EKG-förändringar 70 EKG vid bakomliggande hjärtsjukdom 72 EKG i screening 78 Andra EKG-varianter 78 Sammanfattning 79 Nyckelreferenser 80 5 Troponin och andra biomarkörer vid fysisk aktivitet 81 Mikael Dellborg

Inledning 82 Biomarkörer vid fysisk aktivitet 82 Troponin 84 NTproBNP 87 Frisättning av troponiner och NTproBNP i samband med fysisk aktivitet 88 Hantering av förhöjda troponiner vid fysisk aktivitet 89 Sammanfattning 91 Nyckelreferenser 91 Del 2 Det sjuka hjärtat 6 Plötslig hjärtdöd bland unga – hur vanligt är det? 95 Aase Wisten

Inledning 96 Livsstilsfaktorer och plötslig hjärtdöd 100 Viktiga varningssymtom och prevention 102 Sammanfattning 104 Nyckelreferenser 104 7 Orsaker till plötslig hjärtdöd hos idrottare – en översikt 107 Mats Börjesson

Inledning 108 Orsaker till plötslig hjärtdöd hos yngre idrottare 108 Orsaker till plötslig hjärtdöd hos äldre idrottare 114

I nnehåll 5

Rekommendationer om deltagande i idrott 116 Sammanfattning 116 Nyckelreferenser 117 8 Myokardit och perikardit 119 Mats Börjesson

Inledning 120 Myokardit 120 Perikardit 124 Råd vid infektioner 128 Sammanfattning 128 Nyckelreferenser 129 9 Kranskärlsanomali (CAA) 131 Mats Börjesson

Inledning 132 Incidens 132 Olika typer, patofysiologi 133 CAA och plötslig död 134 Symtom, diagnos 136 CAA hos äldre? 136 Riskstratifiering och behandling 137 Rekommendationer vid idrottande 137 Sammanfattning 138 Nyckelreferenser 138 10 Arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC) 141 Meriam Åström Aneq

Inledning 142 Incidens och patofysiologi 143 Diagnostik 143 Differentialdiagnos 146 Handläggning av patienter med ARVC 147 Idrott och ARVC 147 Sammanfattning 149 Nyckelreferenser 149

I n ne h å l l

11 Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) 151 Ingegerd Östman-Smith

Inledning 152 Risk för plötslig död vid HCM 152 Diagnostik 154 Detektion av idrottare med hypertrofisk kardiomyopati 162 Omhändertagande av nydiagnostiserade patienter med HCM 164 Sammanfattning 166 Nyckelreferenser 167 12 Medfödda hjärtfel och idrott/fysisk aktivitet 169 Mikael Dellborg

Inledning 170 Fysisk aktivitet, rekreationsidrott och elitidrott hos patienter med GUCH 171 Vardaglig fysisk aktivitet och GUCH 171 Vad begränsar prestationsförmågan hos vuxna med medfödda hjärtfel? 173 Fysisk aktivitet, rekreationsidrott och GUCH 175 Elitidrott och GUCH 176 Sammanfattning 181 Nyckelreferenser 181 13 Arytmier och idrottande 183 Frieder Braunschweig

Inledning 184 Bradyarytmier 184 Supraventrikulär arytmi 185 Ventrikulär arytmi 191 Ventrikulära arytmier vid strukturell hjärtsjukdom 197 Sammanfattning 200 Nyckelreferenser 200

I nnehåll 7

Del 3 Praktiska tillämpningar 14 Hjärtscreening av äldre och yngre idrottare 205 Mats Börjesson

Inledning 206 Bakgrund screening 206 Logiken bakom hjärtscreening 208 Screening av yngre 209 Screening av äldre 213 Sammanfattning 217 Nyckelreferenser 218 15 Ansträngningsutlöst astma – en viktig differentialdiagnos 219 Kjell Larsson

Inledning 220 Ventilation vid fysiskt arbete 220 Astma och fysisk ansträngning 221 Ansträngningsutlösta symtom 222 Ansträngningsutlöst bronkkonstriktion 223 Diagnostik vid ansträngningsutlöst astma 229 Behandling 230 Sammanfattning 232 Nyckelreferenser 233 16 Synkope vid idrott – när utreda? 235 Sten Östenson

Inledning 236 Orsaker till synkope vid ansträngning 236 Synkope hos idrottare 239 Diagnostik 240 Sammanfattning 243 Nyckelreferenser 244 17 Kardiogenetik – genetisk utredning av anhöriga 245 Stellan Mörner

Inledning 246 Indikationer för hjärtutredning av idrottare 247 Ärftliga hjärt–kärlsjukdomar 248

I n ne h å l l

Genetisk vägledning 256 Familjeutredning vid ärftlig hjärt–kärlsjukdom 260 Framtidsperspektiv 263 Julia och Agnes 264 Sammanfattning 265 Ordlista över några vanliga genetiska termer 266 Nyckelreferenser 267 18 MR-hjärta vid utredning av idrottare 269 Peder Sörensson

Inledning 270 Användningsområde för MR-hjärta inom idrottskardiologin 272 Förberedelser och kontraindikationer för MR-hjärta 280 Utredning av idrottsmän och -kvinnor 281 Sammanfattning 282 Nyckelreferenser 282 19 Commotio cordis – plötsligt hjärtstopp vid friskt hjärta 285 Erik Ekker Solberg

Inledning 286 Vad är commotio cordis? 286 Patofysiologi 288 Erfarenheter av en experimentell CC-modell 288 Behandling 290 Prevention av CC 291 Sammanfattning 292 Nyckelreferenser 292 20 Doping och hjärtat 293 Sverker Nilsson

Inledning 294 Androgena anabola steroider och testosteron 295 Erytropoetin/Bloddoping 296 Centralstimulantia 297 Meldonium 298 Betablockerare 298 Dopingregelverket 298 Dopingkontroll 299 Terapi av dopingmissbrukare 301 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 9

Sammanfattning 301 Nyckelreferenser 302 21 Akut omhändertagande – arenasäkerhet 303 Jakob Johansson och Mats Börjesson

Inledning 304 Plötsligt hjärtstopp på idrottsarenan 311 Medicinsk aktionsplan 312 Sammanfattning 314 Nyckelreferenser 315 22 Hypertrabekulering och non-compaction kardiomyopati 317 Mikael Dellborg och Mats Börjesson

Inledning 318 Diagnostik 319 Sjukdomsbild 322 Hypertrabekulering 323 Hur hanterar vi idrottare med hypertrabekulering? 324 Sammanfattning 325 Nyckelreferenser 325 Sakregister 327

Positiva effekter och risker med fysisk aktivitet och idrott M AT S B Ö R J E S S O N O C H M I K A EL D ELL B O R G

De l 1 D e t (trol ige n ) friska hjärtat

• Regelbunden fysisk aktivitet har bevisade positiva effekter

på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet. • Fysisk aktivitet som behandling rekommenderas i nationella

och internationella behandlingsriktlinjer, t.ex. med hög prioritet i socialstyrelsens riktlinjer för levnadsvanor, både för patienter med riskfaktorer för, eller med etablerad hjärtkärlsjukdom. • Oftast rekommenderas medelintensiv aktivitet. Högintensiv fysisk aktivitet, som vid idrottande, skulle teoretiskt kunna medföra ytterligare hälsovinster vid flera tillstånd, men skulle också kunna medföra risker för vissa individer. • Högintensivt idrottande vid samtidig (okänd) koronarsjukdom, medför ökad risk för plötslig död i anslutning till aktiviteten. • I dag rekommenderas selekterad hjärtscreening av deltagare i motionslopp. Målet är att erhålla maximala hälsoeffekter av fysisk aktivitet, med minsta möjliga risk.

Inledning Globalt ses en ökning av livsstilsrelaterad ohälsa, som obesitas, hypertoni och hjärt–kärlsjukdom. Detta anses primärt bero på etableringen av negativa levnadsvanor under framför allt de senaste 40–50 åren i västvärlden, men numera också allt mer i utvecklingsländer i Asien och Afrika. En stillasittande livsstil kombinerad med inadekvata matvanor och rökning har lett till ökad förekomst av kranskärlssjukdom i exempelvis östeuropa och Kina. Det är i stort sett bara i västeuropa och USA som man kunnat se en minskad förekomst av kranskärlssjukdom under de senaste 30 åren, trots ökad förekomst av diabetes och minskad fysisk aktivitet. Detta anses bero på en effektiv medicinering av kolesterol och andra riskfaktorer samt minskad rökning och förbättrat akut omhändertagande. I de länder som inte kan balansera försämrade levnadsvanor på liknande sätt, ses i stället kranskärlssjukdom i ökande omfattning.

2 Positiva effekt e r oc h risker med f ysisk aktivite t oc h idrott 39

Positiva effekter av fysisk aktivitet Utvecklingen som beskrivits ovan har gjort att fysisk inaktivitet har fått en allt mer framskjuten plats på WHO:s lista över orsaker till ohälsa i världen och i dag rankas som den fjärde viktigaste faktorn. Det har också under samma tidsperiod producerats en ökad mängd vetenskaplig evidens för effekter av fysisk aktivitet. I dag vet vi att regelbunden fysisk aktivitet har positiv effekt på de flesta av de klassiska riskfaktorerna vid hjärt–kärlsjukdom som obesitas, hypertoni, hyperlipidemi och insulin resistens/diabetes, liksom på etablerad kranskärlssjukdom. Studier har även kunnat påvisa positiva effekter av fysisk aktivitet på trombocytaggregation, angiogenes och atherosklerosutveckling samt minskad risk för arytmier och plötslig död. Uppskattningsvis halveras risken för total dödlighet och och för dödlighet relaterad till hjärt-kärlsjukdom, av regelbunden fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet av aerob, medelintensiv typ kan reducera blodtrycket 5–10 mmHg systoliskt enligt de senaste meta-analyserna, vilket mot svarar effekten av ett hypertoni-läkemedel. Statisk (dynamisk) muskelstärkande träning kan sänka blodtrycket ungefär lika mycket. Effekten på blodtrycket är i tillägg till vad medicineringen åstadkommer och är störst på dem med hypertoni. På samma sätt har man visat att aerob aktivitet också kan reducera blodfetterna, framför allt triglycerider, och öka HDLkolesterol. Detta utgör ett utmärkt komplement till effekterna av statiner, som har svagare effekt på just dessa lipidfraktioner, och rekommenderas därför i internationella behandlingsriktlinjer av hyperlipidemi. Faktum

Figur 2.1 Övervikt ökar globalt. Källa: Shuttertstock/ Frances L Fruit.

De l 1 D e t (trol ige n ) friska hjärtat

är att vid dessa tillstånd, samt vid diabetes, rekommenderas i dag fysisk aktivitet som förstahandsbehandling, i kombination med adekvat läkemedelsbehandling. Hos patienter med insulinresistens kan regelbunden fysisk aktivitet i kombination med kostråd halvera risken för att utveckla diabetes på 4 års sikt. Trots detta är fysisk aktivitet fortfarande en underanvänd behandlingsmetod i hälso- och sjukvården. FYSISK AK TIVITET PÅ RECEPT

Boken ”FYSS, fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling”, är en svensk publikation som utkom första gången 2003. I dag är bokens andra upplaga (2008) översatt till engelska och vietnamesiska. Europeiska paraplyorganisationen för alla idrottsmedicinska föreningar (EFSMA) använder FYSS som den europeiska referensboken för sitt initiativ ”Physical Activity on Prescription”, som bl.a. bygger på de svenska erfarenheterna av FaR – fysisk aktivitet på recept. Socialstyrelsens nationella riktlinjer kring levnadsvanor (2011), anger att hälso- och sjukvården bör (= ska) erbjuda otillräckligt fysiskt aktiva patienter med diabetes, hypertoni, hyperlipidemi, obesitas och kranskärlssjukdom individualiserade, strukturerade råd om fysisk aktivitet med tillägg (stegräknare, recept) och uppföljning, d.v.s. FaR. Det finns numera en nationell KVÅ-kod för FYSS-recept och uppföljning av dessa och ersättning utgår nu i olika landsting för dessa insatser. Det är mot denna bakgrund svårt att svara på varför fysisk aktivitet fortfarande är underutnyttjat inom hälso- och sjukvården. En orsak som identifierats är bristande motivation hos vårdpersonal, inte minst sjukhusläkare, att arbeta med vad man anser är förebyggande vård. Delvis är ju också prevention ett större samhällsproblem än bara sjukvårdens, som också inkluderar skola, föräldrar, samhällsbyggnad och arbetsplatser. Samtidigt är behandlingseffekterna av fysisk aktivitet sjukvårdens fulla ansvar att utnyttja och erbjuda sina patienter. Enligt enkäter vill patienterna ha råd om levnadsvanor och tycker inte att hälso- och sjuk vården lever upp till dessa krav i dag. En möjlighet att öka motivationen i sjukvården är att börja registrera levnadsvanor i journalen, som en del av vitalparametrar och därmed kunna identifiera otillräckligt aktiva patienter med störst behov av att öka sin fysiska aktivitet. Ännu återstår att i hälso- och sjukvården fullt implementera fysisk aktivitet till att bli en etablerad behandlingsmetod i klinisk vardag, i enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer. Hjärtrehabilitering har visat sig öka patienternas fysiska prestationsförmåga och reducera komplikationer efter hjärtinfarkt. Fortfarande © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

2 Positiva effekt e r oc h risker med f ysisk aktivite t oc h idrott 41

erbjuds dock inte alla patienter hjärtrehabilitering efter infarkt och ännu färre erbjuds individualiserade råd om fysisk aktivitet enligt FYSS efter genomgången hjärtrehabilitering. ABSOLUT/RELATIV INTENSITET

För att kunna jämföra belastningen som olika fysiska aktiviteter och idrotter medför, har det introducerats ett klassificeringssystem där aktiviteten kan karaktäriseras avseende typ, med olika grader av statiskt inslag respektive utefter den dynamiska komponenten (tabell 2.1). Man anger också intensiteten av aktiviteten, traditionellt angett som absolut intensitet, i METs (metaboliska ekvivalenter). 1 MET motsvarar energiförbrukningen i vila, och olika aktiviteter kan därefter anges i absoluta termer i METs, d.v.s. detta blir oberoende av vem som utför aktiviteten.

Tabell 2.1 Klassifikation av idrotter (justerat från Mitchell et al.). A. Låg dynamisk belastning

B. Medelhög dynamisk belastning

C Hög dynamisk belastning

I Låg statisk belastning

Bowling Cricket Golf Skytte

Fäktning Bordtennis Tennis (dubbel) Volleyboll Baseboll/softboll

Badminton Gång Löpning (maraton) Längdskidåkning (klassisk stil) Squash

II Medelhög statisk belastning

Tävlingskörning, bil Dykning Hästhoppning Motorcykeltävling Gymnastik Karate/Judo Segling Bågskytte

Friidrott (hopp) Konståkning Lacrosse Löpning (kortdistans)

Basketboll Biathlon Ishockey Landhockey Rugby Fotboll Längdåkning (skate) Löpning (medel–lång-distans) Simning Tennis (singel) Handboll

III Hög statisk belastning

Bobsleigh Friidrott (kast) Klättring Vattenskidor Tyngdlyftning Windsurfing

Kroppsbyggnad Utförsåkning Brottning Snowboardåkning

Boxning Kanot, kajak Cykling Tiokamp Rodd Skridsko Triathlon

De l 1 D e t (trol ige n ) friska hjärtat

Begreppet ”relativ intensitet” är centralt i dessa sammanhang. Detta innebär att en given absolut aktivitet, som att promenera eller att spela golf, kan vara av olika relativ intensitet för olika individer, beroende på individens nuvarande syreupptagningsförmåga (fitness/kondition). Detta innebär att golf kan vara såväl en lågintensiv aktivitet (för en vältränad individ), en medelintensiv aktivitet (för den litet sämre tränade) respektive en högintensiv aktivitet (för den äldre individen men också för den yngre, väldigt otränade individen). Detta förhållande måste beaktas vid ordination av individualiserad fysisk aktivitet till en patient med bakomliggande hjärtsjukdom. Man har kunnat visa att medelålders män efter en hjärtinfarkt har såpass nedsatt syreupptagningsförmåga att promenad på plan mark innebär en högintensiv aerob belastning för dessa individer. Hos medelålders kvinnor har man uppmätt så låga syreupptagningsvärden som 15–20 lit O2/kg/minut efter genomgången hjärthändelse. Detta medför att normala vardagliga funktioner, som att gå och handla, blir högintensiva aktiviteter och därmed kanske inte ens möjliga för vissa individer. POSITIVA EFFEK TER AV IDROT TANDE/ HÖGINTENSITETSTRÄNING

De flesta existerande rekommendationer om fysisk aktivitet, inklusive de svenska, rekommenderar i första hand medelintensiv, aerob aktivitet, motsvarande 150 minuter i veckan. Denna nivå av fysisk aktivitet har visat sig ge påtagliga och säkerställda hälsoeffekter. Notera att denna fysiska aktivitet är i tillägg till vardagsaktivitet och råd om minskat stillasittande. Men om medelintensiv fysisk aktivitet är effektiv, kan då inte mer intensiv aktivitet medföra ytterligare hälsoeffekter? Jo, studier har visat att mer högintensiv aktivitet ger bättre effekt på höga blodfetter, där man kan erhålla effekter även på total-kolesterol (inte bara triglycerider och HDL-kolesterol) om man tränar mer högintensivt under längre tid. Dessutom ger mer högintensiv aerob aktivitet en bättre syreupptagningsförmåga, som i sig är en oberoende riskfaktor för framtida morbiditet och död. Norska studier har visat att högintensiv intervallträning av individer med etablerad kranskärlssjukdom efter PCI gav förbättrad syre upptagning, förbättrad endotelfunktion och minskad förekomst av re-stenos i kranskärlen. Högintensiv intervallträning, som blivit allt mer populärt som träningsform, har också påvisats ha goda effekter på glukosbalansen. Således borde mer högintensiv fysisk aktivitet som vid © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

2 Positiva effekt e r oc h risker med f ysisk aktivite t oc h idrott 43

Figur 2.2 Maratonlöpare. Källa: Shuttertstock/edella.

idrottande potentiellt kunna medföra ytterligare hälsoeffekter jämfört med ”bara” medelintensiv, aerob aktivitet. Det finns också studier gjorda på effekter av rent idrottande på patienter med diabetes. En dansk studie kunde visa att fotbollspel hos medelålders danskar med diabetes hade positiva effekter på blodsocker balansen. Om det nu är visat att mer intensiv aktivitet kan medföra ytterligare positiva hälsoeffekter, varför rekommenderar vi då inte helt enkelt alla att vara aktiva på en högre nivå, d.v.s. att idrotta? Det finns en trend i samhället mot ökat deltagande i motionslopp i uthållighetsidrotter, som Vasaloppet på skidor, Göteborgsvarvet i löpning, Vätternrundan på cykel eller Vansbrosimningen. En del av de startande har börjat träna och tävla efter att ha ändrat livsstil, t.ex. slutat röka. På senare år har det blivit populärt med ännu mer extrema aktiviteter som triathlon, ultramarathon eller löpning i fjällen eller under andra extrema förhållanden. Denna trend har kanske inte så mycket med folkhälsa att göra. Oavsett orsak, så är det ett faktum att allt fler, allt äldre och allt sämre tränade individer ställer upp i olika motionslopp. Är detta helt okomplicerat? Medför det enbart positiva hälsoeffekter?

Negativa effekter av och risker med fysisk aktivitet LÅGINTENSIV FYSISK AK TIVITET

Om vi med lågintensiv fysisk aktivitet menar aktivitet i form av dagliga promenader, utelekar eller aktivitet i syfte att på enklaste sätt transportera sig mellan olika platser, finns sannolikt inga som helst risker. Samtidigt har det observerats i randomiserade studier att deltagande © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

De l 1 D e t (trol ige n ) friska hjärtat

i ett strukturerat styrketräningsprogram kan medföra att den totala dosen fysisk aktivitet faktiskt går ner jämfört med hos en kontrollgrupp. Ett i all välmening introducerat strukturerat träningsprogram kan alltså i vissa fall leda till en minskning av den totala fysiska aktiviteten, vilket sannolikt är av ondo för patienten. De flesta interventionsstudier av lågintensiv fysisk aktivitet begränsas också i sin tolkning av att de patienter som väljer att medverka i studier ofta är yngre, mer välutbildade och redan från början mer fysiskt aktiva. De har dessutom på flera andra sätt en hälsosam livsstil vilket gör det svårt att skilja ut effekten av just fysisk aktivitet. Svenska män och kvinnor som åker Vasaloppet är i större utsträckning icke-rökare, äter regelbundet grönsaker och har högre utbildning jämfört med icke-Vasaloppsåkare ur normalbefolkningen matchade för ålder, kön och bostadsort. HÖGINTENSIV FYSISK AK TIVITET, ELITNIVÅ

Högintensiv fysisk aktivitet på elitnivå har vad gäller många sporter alldeles uppenbara risker. Att det är farligt att på tävlingsnivå åka störtlopp på skidor eller att delta i linjelopp på cykel är uppenbart och ligger i idrottens natur. Om vi bortser från den typen av traumatiska negativa effekter och risker med högintensiv idrott på elitnivå/professionell nivå, innebär högintensiv aktivitet risker på kort sikt, vilket diskuteras nedan. Långtidsriskerna med att vara högintensivt fysiskt aktiv i ungdomen och/eller senare i livet är inte särskilt väl kända. Vi vet från uppföljande studier av idrottsmän på nationellt och internationellt hög nivå, exempelv is OS-deltagare och landslagsdeltagare, att tävlingsidrott på elitnivå, åtminstone för 40–50 år sedan, vid uppföljning är förenat med en lägre risk för hjärt–kärlsjuklighet och lägre dödlighet. I gengäld är det förenat med en högre risk för ortopediska led- och muskelproblem. Huruvida dessa positiva långtidseffekter är en följd av en i allmänhet sund livsstil, med frånvaro av exempelvis rökning, är inte klarlagt. Inte heller vad som är resultatet av en positiv genetisk selektion (mental och fysisk styrka). Långtidseffekterna av den alltmer intensiva och i allt yngre åldrar startande högintensiva träningsverksamheten, är till stor del okända. Det har anförts att extremt hård träning inom uthållighets idrotter skulle kunna vara förenlig med ökad risk för att utveckla högerkammarkardiomyopati (ARVC) hos genetiskt predisponerande individer, se kapitel 10 ”Arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC)”. Förekomst av s.k. idrottshjärta, athletes heart, d.v.s. en uttalad men i grunden fysiologisk hypertrofi, rapporteras vara högre inom framför allt idrotter med extremt hög belastning, exempelvis rodd. Idrottshjärta © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

2 Positiva effekt e r oc h risker med f ysisk aktivite t oc h idrott 45

är i de flesta fall ett benignt fenomen även om hypertrofin inte alltid går tillbaka när man slutar idrotta/träna på elitnivå (se även kapitel 3 ”Idrottshjärtat – vad är normalt?”). HÖGINTENSIV AK TIVITET I FORM AV TRÄNING OCH TÄVLING, DOCK EJ ELITNIVÅ

Kroniska effekter av högintensiv träning

Det har i dag blivit allt vanligare att man som en del av en aktiv livsstil idkar ganska hård och högintensiv träning, ofta i syfte att delta i olika typer av utmanande tävlingsaktiviteter. Här finns det en stor spännvidd och graden av intensitet är förstås beroende av individens motivation, grundträning och tävlingsmomentets art. Eventuella risker behöver bedömas i relation till individens ålder, grundträning och eventuell sjuklighet. Högintensiv, långvarig ansträngning (minst 5 maraton under de senaste 3 åren) tredubblar sannolikheten för att man kan påvisa fibros och ärrbildningar i hjärtat med MR efter långlopp hos i övrigt friska män äldre än 50 år. Risken för förmaksflimmer ökar vid långvarig, oftast mångårig, högintensiv träning/tävling. Norska erfarenheter talar för att risken för män över 65 år som regelbundet deltog i Birkebeiner-loppet (54 km, 1 000 höjdmeter på skidor) för att utveckla förmaksflimmer ökade från 11 % till 17 % jämfört med friska jämnåriga. Drygt 50 000 Vasaloppsåkare har undersökts och även där såg man en ökad risk för förmaksflimmer relaterad till dels hur många Vasalopp man genomfört, dels hur snabbt man genomfört loppen. Internationella studier visar liknande samband. Sammantaget kan det sägas vara relativt tydligt att det finns ett samband mellan långvarig, mångårig, högintensiv träning och en ökad risk att utveckla förmaksflimmer. En studie från Danmark, the Copenhagen City Heart Study, har föranlett mycket diskussion. Lätt och moderat jogging (<3 ggr/v) var förenat med statistiskt säkerställd och påtagligt minskad dödlighet. Studien anges visa en ökad risk vid mer intensiv eller mer frekvent jogging. Resultatet är dock statistiskt osäkert; den påstådda överrisken baseras på totalt två dödsfall. Tävling och plötslig hjärtstopp/plötslig död

Själva tävlingsmomentet innebär en extra belastning på kroppen. Obehag och negativa symtom kan negligeras av deltagare i samband med tävlingsmomentet. Vidare föreligger det högre halter av stresshormoner © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

De l 1 D e t (trol ige n ) friska hjärtat

och större risk för överhettning, överansträngning, bristande vätskeintag och andra riskmoment jämfört med förhållandena vid träning. Högintensiv aktivitet/tävling innebär i sig en kortvarigt ökad risk för kardiovaskulär sjuklighet och död. Denna risk är relaterad till graden av grundträning, men är även hos den mest vältränade åtminstone fördubblad under tiden tävlingen pågår, jämfört med när man inte tävlar. Sammanställningar från löptävlingar, maraton och halvmaraton, liksom från långa skidlopp, visar att det i samband med maratonlopp förekommer ungefär ett hjärtstopp per 100 000 starter. I Vasaloppet finns rapporterat ungefär ett hjärtstopp per 50 000 starter och där kan man se ett annat mönster: vid maratonlopp inträffar hjärtstopp framför allt under den senare delen av loppet, med 50 % av dödsfallen under distansens sista 5 %. I Vasaloppet är hjärtstopp mer jämnt fördelat men med klar tendens till högre förekomst tidigt i loppet. Triathlon är förknippat med dubbelt så hög risk som maraton och där spelar den (tillkommande) drunkningsrisken möjligen en roll. Mekanismen bakom den ökade risken för plötslig död är inte helt klarlagd. Det finns mekanistiska observationsstudier från undersökningar av personer som just fullföljt ett maratonlopp. Man noterar då att högerkammarens diastoliska dimension mätt med ekokardiografi ökar med upp till 1 cm strax efter genomfört maratonlopp jämfört med strax före loppet. Detta är en ganska avsevärd ökning och den sågs framför

Högintensiv träning/tävling (maraton, Vasaloppet) Ökar: Katekolaminer, syrgasbehov, preload, afterload Förhöjda värden av: troponin, nt-ProBNP

Omedelbart Belastning/dilatation av höger kammare och förmak

Långtidseffekter av högintensiv träning Associerat med en mer hälsosam livsstil; mindre rökning, mindre övervikt, mindre stress, bättre kost Höjer HDL, sänker LDL, bättre endotelfunktion, lägre blodtryck, ökad insulinkänslighet Kammardimensioner ökar, vänsterkammarhypertrofi, fibros, ”late enhancement”

Figur 2.3 En tänkbar förklarings mekanism bakom de mätbara förändringar man ser, och de potentiella implikationerna, av högintensiv fysisk aktivitet.

Väl belagt

Potentiellt

Lägre risk atheroskleros, lägre risk kardiovaskulär sjukdom och död Ökad risk för förmaksarrytmier

Ökad risk för kammararytmier, ökad risk för hjärtstopp/plötslig död, ”idrottskardiomyopati”

2 Positiva effekt e r oc h risker med f ysisk aktivite t oc h idrott 47

allt hos de individer som tränat relativt sett minst före genomförandet av maratonloppet. Hos vältränade individer ökade högerkammarstorleken mindre. Det finns också en rad studier som analyserat läckage av biomarkörer såsom NT-proBNP och troponin-T (se även kapitel 5, ”Troponin och andra biomarkörer vid fysisk aktivitet”). Det ger en tydlig indikation om att högintensiv fysisk aktivitet leder till läckage av biokemiska markörer normalt associerade med en ökad belastning på hjärtat som vid hjärtsvikt och/eller en pågående hjärtmuskelskada. Det kan diskuteras om detta är en ”äkta” effekt av en pågående skada eller om det mer rör sig om ett uttömmande av substanser som så att säga ändå så sakteliga skulle ha läckt ut, men nu ”kramas ur” vid kraftig ansträngning. Dock kan man konstatera att ju mindre tränad man är, ju äldre man är, ju sjukare man är, desto större, högre och mer långvariga läckage får man av biokemiska markörer av hjärtskada i samband med kraftig ansträngning. Slutligen finns ju en direkt sjukdomsspecifik farlighet med högintensiv fysisk aktivitet. Exempelvis hypertrofisk kardiomyopati, vissa typer av jonkanalsjukdomar och kranskärlssjukdom med myokardischemi medför att högintensiv aktivitet påtagligt ökar risken för och troligen direkt utlöser plötsliga allvarliga rytmstörningar och plötslig död. Av detta skäl avråder man vissa grupper, t.ex. personer med uttalad myokardhypertrofi och hypertrofisk kardiomyopati, samt dem med avancerad kranskärlssjukdom, från högintensiv fysisk aktivitet. FAK TARUTA 2.1

Kom ihåg att: • Fysisk inaktivitet har hög risk och låg nytta. • Fysisk aktivitet har låg risk och hög nytta.

Sammanfattning Fysisk aktivitet, såväl låg- och medel- som högintensiv sådan, är associerat med en hälsosam livsstil. Risk–nytta-ekvationen är påtagligt positiv vad gäller låg- och medelintensiv fysisk aktivitet. Högintensiv fysisk aktivitet är förenat med en viss ökad risk för plötslig död under själva aktiviteten, men risken är också relaterad till den grundläggande träningen och blir väsentligt lägre om man är vältränad. Samtidigt är vinsterna med högintensiv aktivitet stora. Detta illustreras av undersökningar som gjorts av svenska Vasaloppsåkare. Under en tioårsperiod undersöktes drygt 70 000 Vasaloppsåkare som gjorde © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

De l 1 D e t (trol ige n ) friska hjärtat

sammanlagt 150 000 starter. Med en genomsnittlig dödlighet av 1 per 50 000 starter ger detta 3 extra dödsfall som kan sägas ha ”orsakats” av själva tävlingsmomentet i Vasaloppet. Samtidigt uppvisar gruppen Vasaloppsåkare i jämförelse med en ålders- och könsmatchad grupp ur den svenska befolkningen, därtill matchad för socioekonomiska faktorer i form av postnummermatchning, en påtagligt lägre dödlighet under åren efter ett genomfört Vasalopp. En beräkning ger vid handen att ungefär 440 färre dödsfall än förväntat sker i gruppen Vasaloppsåkare. Ekvationen skulle alltså bli 440 färre dödsfall som en effekt av träning och livsstil, balanserat av tre extra dödsfall vid genomförandet av Vasaloppet, en vinst på 437 dödsfall under en tioårsperiod. Personer med hög fysisk aktivitetsgrad och som regelbundet tränar tenderar ha en hälsosam livsstil. Hur mycket den fysiska aktiviteten i sig bidrar med går inte säkert att visa i just dessa undersökningar, men eftersom fysisk aktivitet i andra sammanhang är förenad med en oberoende riskminskning för sjuklighet och dödlighet är det rimligt att tro att det i och för sig är bra att leva hälsosamt, men ännu bättre att dessutom leva hälsosamt och träna regelbundet. Man kan möjligen hysa en viss skepsis visavi mycket, mycket hård träning på mycket hög nivå och/eller under mycket lång tid, vilket möjligen kan ha negativa effekter, speciellt vid underliggande känd eller okänd hjärtsjukdom. Möjligen är regelbunden fysisk träning, men där man avstår från tävlingsmomentet, förenat med en ännu lägre risk. Men det går förstås inte att skilja ut tävlingsmomentet eftersom motivationen för träning då skulle bli lägre för många personer.

Nyckelreferenser Andersen K, Farahmand B, Ahlbom A, Held C, Ljunghall S, Michaelsson K, Sundström J. Risk of Arrhythmias in 52755 long-distance cross-country skiers: a cohort study. Eur Heart J. 2013;47:3624–31 Meyer L, Stubbs B, Fahrenbruch C et al. Incidence, causes and survival trends from cardiovascular-related sudden cardiac arrest in children and young adults 0 to 35 years of age: a 30-year review. Circulation 2012;126:1363–72. Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Goldberg RJ, Müller JE. Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion. Protection against triggering by regular exercise. N Engl J Med 1993;329:1677–83. Nocon M, Hiemann T, Müller-Riemenschneider F, Thalau F, Roll S, Willich SN. Association of physical activity with all-cause and cardiovascular mortality: a systematic review and meta-analysis. Eu J Cardivasc Prev Rehabil 2008;15:239–46.

2 Positiva effekt e r oc h risker med f ysisk aktivite t oc h idrott 49

O’Keefe J, Patil H, Lavie C, Magalski A, Vogel R, McCullough P. Potential adverse cardiovascular effects from excessive endurance exercise. Mayo Clin Proc 2012:87:587–595. Schnohr P, O’Keefe JH, Marott JL, Lange P, Jensen GB et al. Dose of jogging and long-term mortality: the Copenhagen City Heart Study. J Am Coll Cardiol 2015;65:411–19. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. www.socialstyrelsen.se Vanhees L, Geladas N, Hansen D et al.Importance of characteristics and modalities of physical activity and exercise in the mangement of cardiovascular health in individuals with cardiovascular risk factors: recommendations from the EACPR (part II). Eur J Prev Cardiol. 2012;19:1005–33. Vanhees L, Rauch B, Piepoli M, van Buuren F, Takken T, Borjesson M, Bjarnason-Wehrens, Doherty P, Dugmore D, Halle M. Importance of characteristics and modalities of physical activity and exercise in the management of cardiovascular health in individuals with cardiovascular disease (part III). Eur J Prev Cardiol; 2012;19:1333–1356. Yrkesföreningar för fysisk aktivitet och Folkhälsoinstitutet. FYSS- Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, 2010. www.fyss.se

Redaktörer: Mats Börjesson, professor i idrottsfysiologi, Sahlgrenska akademin och överläkare i kardiologi vid Östra sjukhuset, verksam vid Kunskapscentrum för Hälsa och prestationsutveckling (KHP) i Göteborg. Han har verkat inom elitidrotten som lagläkare nationellt och internationellt. Mikael Dellborg, professor i kardiologi med inriktning mot medfödda hjärtfel (GUCH) vid Sahlgrenska akademin och överläkare i kardiologi vid Östra sjukhuset. Har varit ansvarig för stora nationella och internationella studier i kardiologi.

Idrott och hjärtat Boken Idrott och hjärtat beskriver de positiva effekterna av träning och fysisk aktivitet men tar också upp risker förenade med högintensiv aktivitet. Boken ger en god inblick i de grundläggande förändringarna i hjärtats arbete vid träning, på motions- och elitnivå. Idrott och hjärtat är uppbyggd i tre delar: ”Det (troligen) friska hjärtat”, ”Det sjuka hjärtat” samt den tredje delen ”Praktiska tillämpningar” vilken beskriver dels undersökningstekniker och utredningsgång, viktiga och vanliga differentialdiagnoser och symtom, allt relaterat till hjärta och idrott. Idrott och hjärtat riktar sig till lagläkare och andra idrottsmedicinskt engagerade, till idrottsintresserade specialister inom kardiologi, internmedicin, klinisk fysiologi och allmänmedicin samt till specialintresserade sköterskor och fysioterapeuter.

Art.nr 38246 ISBN 978-91-44-09618-6

studentlitteratur.se

9 789144 096186