9789127818972 by Smakprov Media AB

»Den här boken kommer att hjälpa många

Sofia Bidö är leg. psykolog, leg. psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi och verksamhetschef vid Rädda Barnens centrum för stöd och behandling. Moa Mannheimer är leg. psykolog och centrumchef vid Barnafrid – Nationellt kunskapscentrum om barn och våld, Linköpings universitet.

Del I ger en teoretisk grund och beskriver hur traumatisering tar sig uttryck i olika åldrar samt de vanligaste traumarelaterade diagnoserna. Här introduceras även traumatisering ur ett neurobiologiskt perspektiv, liksom förklaringsmodeller till de vanligaste behandlingsmetoderna. Del II handlar om stöd och behandling utifrån forskning och evidensbaserad praktik. Läsaren får konkret vägledning och verktyg för att utveckla ett traumamedvetet bemötande och för att kunna upptäcka, kartlägga och bedöma traumasymtom. Föräldrastöd och stöd till extra sårbara föräldrar ges särskilt fokus. Här finns även många konkreta övningar för inre stabilisering. Del III, särskilda utmaningar och fördjupade perspektiv, lyfter fram professionell samverkan och ger en överblick av effektiva samverkansformer, samt belyser juridiska och etiska aspekter. Avslutningsvis ges exempel på hur man kan hantera särskilt svåra lägen, såsom mord eller syskonövergrepp. Boken riktar sig till professionella inom primärvård, barn- och ungdomspsykiatri, socialtjänst och elevhälsa samt till personal vid olika boenden för unga, som möter barn och föräldrar efter traumatiserande upplevelser.

traumatisering hos barn

Poa Samuelberg är leg. psykolog, leg. psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi och certifierad utbildare i traumafokuserad kognitiv beteendeterapi, TF-KBT. Hon är verksam som handläggare vid Barnafrid – Nationellt kunskapscentrum om barn och våld, Linköpings universitet.

SOFIA BIDÖ MOA MANNHEIMER POA SAMUELBERG

pplevelser av våld, övergrepp, krig och katastrofer påverkar och hindrar barn i deras utveckling. Men med stöd och behandling på rätt nivå och ett bra bemötande kan vi minska de negativa konsekvenserna efter utsatthet och bidra till varaktig förbättring. I denna gedigna handbok får du kunskap om och verktyg för att upptäcka, bedöma och behandla traumatisering hos barn och deras familjer. Rikliga fallexempel och dialoger konkretiserar och levandegör innehållet samt bidrar till förståelse för ett komplext ämne.

SOFIA BIDÖ • MOA MANNHEIMER • POA SAMUELBERG

traumatisering hos barn EN HANDBOK

professionella inom vård, skola och omsorg som möter traumatiserade barn. Boken innehåller konkreta beskrivningar av hur man faktiskt går till väga, vilket dessutom löpande förankras i forskning. En ovanlig kombination! Något som särskilt gläder mig är avsnitten om hur verksamheter kan samverka och organisera sitt arbete för att fånga upp trauma hos barn och unga så att inga faller mellan stolar.« Martin Forster, leg. psykolog, fil.dr i psykologi vid Karolinska institutet och författare

»En helt nödvändig bok för alla som arbetar med barn och unga — här kan både oerfarna och mer erfarna finna stöd i de allra svåraste situationerna. Teoretiska begrepp, ett brett kunskapsfält, konkreta råd och användbara verktyg presenteras tillgängligt av några av våra mest erfarna kliniker på området. Som handbok i svåra situationer och som lärobok på utbildningar kommer den att bli en favorit hos många!« Anna Norlén, leg. psykolog, leg. psykoterapeut och rektor vid Ericastiftelsen

»En efterlängtad bok för professionella

som möter traumatiserade barn! Författarna redovisar komplexa skeenden, såväl när det gäller mekanismerna bakom traumatisering som principerna för stöd och behandling, på ett för läsaren lättbegripligt och tillgängligt sätt. Kan varmt rekommenderas!« Carl Göran Svedin, professor i barn- och ungdomspsykiatri, Barnafrid, Linköpings universitet

DESIGN: JOHN EYRE OMSLAGSBILD: iSTOCK FOTO: CAROLA BJÖRK

ISBN 978-91-27-81897-2

9 789127 818972

N&K_traumatisering_omslag_final.indd Alla sidor

2018-06-27 17:14

traumatisering-hos-barn-a.indd 2

2018-07-13 08:45

Innehåll

1. Inledning: Väck den björn som sover! �� 13 Alla goda ting är tre . . . 14 Bokens struktur 15

Del I Teoretisk bakgrund 2. Vad är trauma? �� 21 Definitioner 21 Barn 21 Våld, övergrepp och trauma 22

Vilka händelser är traumatiska? 23 Förekomst av potentiellt traumatiserande händelser 23 Barnmisshandel och sexuella övergrepp 24 Utsatta grupper 25

Olyckor, självmord och sjukdom 26 Traumarelaterade uttryck och symtom i olika åldrar 27 Förskolebarn (0–6 år) 29 Skolbarn (6–15 år) 30 Tonåringar (13–18 år) 31

Psykiatriska diagnoser efter trauma 31 Posttraumatiskt stressyndrom (P TSD) 33 Akut stressyndrom (A SD) 35 Anpassningsstörning 35 Anknytningsstörning 35

Traumatisering i ett bredare perspektiv 36 Komplex traumatisering 37 Komplex P TSD 37 Utvecklingstrauma 38

Definition av komplex traumatisering 40

traumatisering-hos-barn-a.indd 5

2018-07-13 08:45

3. Traumatisering och hjärnan �� 41 Hjärnans uppbyggnad och funktion 42 Hjärnans utveckling 45 Barnets sårbara hjärna 46 Hjärnans plasticitet – use it or lose it! 47

Hjärnan utvecklas med stöd av sociala relationer 47 Vad händer i hjärnan när vi upplever fara? 48 Aktivering av kamp-, flykt- eller frysreaktioner 50 Vårt sociala bromssystem 52 Hormoner som utsöndras vid stress 53 När systemen för stresshantering sätts ur spel 54 Anknytning och reglering vid stress och hot 55

Minne och trauma 58 Våra olika minnessystem 58 Hur och vad vi minns 59

Dissociation 61 Ett inlärningsteoretiskt perspektiv på dissociation 62 Ett relationellt perspektiv på dissociation 63

Förklaringsmodeller vid traumabehandling 65 Emotionell bearbetningsteori och inhibitorisk kontroll 65 Adaptive information processing model (A IP) 67

Del II Stöd och behandling 4. Bemötande – förutsättningar och förhållningssätt �� 71 Innan mötet 72 Rummet 73 I mötet 75 Presentation och mötets syfte 75 Håll en tydlig struktur och skapa förutsägbarhet 76 Enskilda eller gemensamma samtal? 77 Reglera stress och ge känslomässigt stöd 78 Förhållningssätt hos behandlaren 78 Att stå ut med att inte veta 80 Hur ger vi information som når fram? 80

Att bli berörd som behandlare 83

traumatisering-hos-barn-a.indd 6

2018-07-13 08:45

Sekundär traumatisering 84 Hur gör vi för att orka lyssna? 85

5. Kartläggning och bedömning �� 87 Stort mörkertal 87 Riktlinjer för screening 89 Att fråga systematiskt där barnen finns 90 Initial bedömning 91 Förutsättningar för ett tryggt bemötande 93 Bedömningssamtalet – steg för steg 95

Fördjupad bedömning 101 Traumahändelser respektive traumareaktioner – små barn 102 Kartläggning av omsorgspersoners funktion och behov 108

Kultursensitivitet i traumakartläggning och bedömning 108 Att arbeta med tolk 110

Differentialdiagnostik och samsjuklighet 111 Utredning vid komplex symtombild och hög grad av samsjuklighet 113 Överlappande symtom – A DHD 115 Kartläggning av styrkor och skyddande faktorer 117

Att få kännedom om att brott begåtts 118 Traumaanamnes kontra polisförhör 119

6. Kris och psykologisk första hjälpen �� 121 Vad innebär kris och krisstöd? 121 Prevention på primär, sekundär och tertiär nivå 122 Människors förmåga till återhämtning 123

Att organisera samhällets insatser vid kris 124 Tidiga insatser – psykologisk första hjälpen (PFH) 125 Fördjupat stöd 126 Behandlingsmetoder vid kris 128 Krisstöd till barn på flykt 128 Traumamedveten omsorg (TMO) 131

Vad ska vi fokusera på? 132 Säkerhet 132 Suicidrisk 132 Information 133

traumatisering-hos-barn-a.indd 7

2018-07-13 08:45

Vardag och rutiner 134 Problemlösning 135 Information om reaktioner och copingstrategier 136 Familjekommunikation 137 Bedömning av symtom 140

Utmaningar 140 Framtidens krisstöd 141

7. Stabilisering �� 142 Yttre stabilisering 145 Fysiskt skydd 145 Psykologiskt skydd 147 Basala behov 150 Checklistor för yttre stabilitet 151

Men om det aldrig blir stabilt nog? 151 Inre stabilisering 154 Coping och copingstrategier 154 Målsättning vid insatser för arbete med inre stabilitet 156 Delkomponenter vid arbete med inre stabilisering 156 Stärkt kommunikation och relation mellan föräldrar och barn 159 Checklista för inre stabilitet 160

8. Övningar för inre stabilisering �� 161 Psykoedukation 162 Att förklara posttraumatisk stress 163 Metaforer som stöd i psykoedukation 168 Toleransfönstret 172 Handmodell som förklarar känsloreglering 174 Kroppsregler för information om rättigheter och skydd 176

Självomsorg 178 Att ta hand om sig själv 179

Avspänning och avslappning 181 Tillämpad avslappning med barn 181 Trygg beröring 183

Hantera och stå ut med smärtsamma känslor 188 Känsloskola 188

traumatisering-hos-barn-a.indd 8

2018-07-13 08:45

Att våga känna alla känslor 192 Att inte våga känna 193 Alternativa strategier 193 Acceptans 194 Att stå ut i kris 195

Medveten närvaro 196 Att hantera negativa och plågsamma tankar 200 Självvalidering 200 Positivt självprat 201 Trygg plats 202 Behållaren 203

Stärka relationen mellan barn och föräldrar 204 God stund/positiv samvaro 205 Leken och andra gemensamma aktiviteter 206 Speglingsövning 208

Övningar för att stärka kommunikationen i familjen 210 Förutsättningar för samtal och aktivt lyssnande 210 Validering 212 Jag-budskap 213 Positiv uppmärksamhet av egenskaper eller beteenden man vill se mer av 213 Beröm utan svans 214

Dissociation 215 Psykoedukation som reglering av uppmärksamhet och aktivering 215 En inlärningsteoretisk modell vid dissociation 215 En relationell modell vid dissociation 216

Övningar för att höja vakenhet och uppmärksamhet 219

9. Föräldrastöd och stöd till föräldrar �� 222 Omsorgsperson och föräldrafunktion 222 Anknytningssystemet – barnets samspel med föräldern 224 Bedömning av föräldraresurser och behov av föräldrastöd 225 Engagera och involvera föräldrar 226 Generella föräldrafärdigheter och föräldrastöd 228 Barns behov av stöd i vardagen 229 När vardagsstrukturen bryts 230

traumatisering-hos-barn-a.indd 9

2018-07-13 08:45

Att hålla vardagsstrukturen 231 Att möta starka känslor och behålla lugnet 232 Positiv och trygg kroppskontakt 234 Att vara trygg och att känna sig trygg 235 Fördjupade föräldrastödsinsatser 237

Föräldrar med extra sårbara barn 237 Stöd till sårbara föräldrar 240 Behov av skydd och rättshjälp 241 Behov av stöd och avlastning 241 Föräldrar med egen traumatisering 242 Sekundär traumatisering hos föräldrar 243 Stödinsatser för sårbara föräldrar med låg funktionsnivå 244

Att arbeta med föräldrar som är utpekade förövare 247 K IBB

– Kognitiv integrerad behandling vid barnmisshandel 247

Rikskriscentrum 248 Program riktade till föräldrar 248 Lokalt utvecklade insatser och metoder 248

10. Behandling – en översikt �� 250 Tertiär prevention 250 Att fortsätta utifrån trefasmodellen 251 Rekommenderad behandling 252 Individuella skillnader och komplex symtombild 253

Gemensamma inslag i traumafokuserad behandling 255 Traumafokuserade behandlingsmetoder 256 Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF -K BT) 256 Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) 259 Prolonged exposure adolescents (PE -A) 261 Child–parent psychotherapy (CPP) 263 Kid-Narrativ exponeringsterapi (Kid-NET) 265

Behandlingsmetoder med syfte att minska våld mot barn 267 Kognitiv integrerad behandling vid barnmisshandel (K IBB) 267 Project support – hållbart föräldraskap (PS) 268

Farmakologisk behandling 270

traumatisering-hos-barn-a.indd 10

2018-07-13 08:45

Del III Särskilda utmaningar och fördjupade perspektiv 11. Professionell samverkan �� 273 Från upptäckt till insats – samverkan i olika skeden 274 Upptäckt och anmälningsskyldighet 274 Barnahus 275 Samverkan i insatser för barnet 279

Samverkansmöten – praktiska tips 284 Förslag på symboler att använda när man ritar nätverkskartor 290

Samverkan kring barn på flykt 290 Ensamkommande barn 291 Barn utan papper och gömda barn och familjer 292

Andra samverkansformer 293

12. Specifika målgrupper �� 294 Generell sårbarhet och barn i ökad risk 295 Barn i allmänhet och barn i synnerhet 297 Generella principer vid särskilda målgrupper 298

Specifika målgrupper 298 Mord 298 Sexuella beteendeproblem 301 Syskonövergrepp 302 Övergrepp på nätet 305 Att skada sig genom sex och sex mot ersättning 306 Skydds- och behandlingsbehov vid internetrelaterade övergrepp 307 Hedersrelaterat våld och förtryck 308

Barn med funktionsnedsättning 311 Sexuella övergrepp inom förskola 312 Sammanfattning – att tänka på i arbetet med särskilda målgrupper 314

13. Etik och juridik �� 316 Vårdinsatser vid juridiska processer 316 Att beakta barns rättigheter – att följa barnkonventionen 318 Centrala begrepp inom juridiken 318 Sekretess 318 Menprövning 320

traumatisering-hos-barn-a.indd 11

2018-07-13 08:45

Vårdnad 320 Skyddade personuppgifter 321

Vård vid pågående vårdnadstvister 322 Vård och andra insatser för asylsökande barn eller barn utan papper 324 Intygsskrivande – vad kan och bör vi uttala oss om? 324 Några saker att tänka på 325

Brottsutredning 326 Förundersökningssekretess 328

Att vittna 329 Att vara sakkunnig 332 Specifika arbetsuppgifter inom familjerätt eller socialtjänst i förvaltningsrätten 335 Etiska dilemman 336 Några exempel på etiska dilemman 339

Vart ska jag vända mig? 341

14. Avslutning �� 343 Författarnas tack �� 345 Bilaga 1: Formulär �� 347 Kartläggning av traumatiska händelser 347 Kartläggning av traumatiska händelser samt posttraumatisk stress 347 Kartläggning av posttraumatisk stress 348 Kartläggning av akut stressyndrom 349 Kartläggning av specifika traumareaktioner och symtom – riskoch skyddsfaktorer, dissociation, ohjälpsamma tankar 349

Bilaga 2: Barnkonventionens artiklar �� 351 Referenser �� 357 Register �� 381

traumatisering-hos-barn-a.indd 12

2018-07-13 08:45

1. Inledning: Väck den björn som sover!

ttrycket ”Väck inte den björn som sover” finns etablerat i många kulturer och beskriver vår rädsla för att göra ont värre och vår omedelbara impuls att undvika obehag och ångest. Vi lär oss redan som barn att tackla problem och minnen av svåra upplevelser med att raskt gå vidare, sova bort bekymmer eller döva obehagskänslor på olika sätt. Det kan kännas oerhört skönt i stunden att slippa prata om det som gör ont och känns tungt, men i längden är det knappast till hjälp. När vi en gång har upplevt björnfrossa vet vi att björnen existerar och att björnen, när som helst, kan vakna utan att vi är beredda på det. Modern traumaforskning visar att det som barn är mest hjälpta av efter övergrepp och våldsupplevelser är ett varmt och rakt förhållningssätt som inte väjer för svåra känslor. I praktiken innebär det att professionella som möter traumatiserade och utsatta barn inte ska smyga tyst förbi. I stället bör björnen nämnas vid namn och barnet få stöd att närma sig minnet, ett steg i taget, under bästa tänkbara förutsättningar. Många barn hindras i sin utveckling av långvarig och omfattande rädsla och nedstämdhet efter svåra upplevelser. Barn kan drabbas av allvarlig sjukdom, dödsfall i familjen eller en olycka. En inte oansenlig andel riskerar att utsättas för våld eller andra övergrepp, och flera drabbas hårt av att leva med återkommande kränkningar eller tvingas leva i krig och på flykt. Utsatthet förfärar och förskräcker. I arbetet med utsatta barn och deras familjer är det lätt att dras med i katastroftankar och hopplöshet. Samtidigt vill vi påminna om att de som drabbas extra hårt är de barn som ingen ser, som ingen lyssnar på eller tror på och som heller inte får det stöd eller den behandling de behöver. 13

traumatisering-hos-barn-a.indd 13

2018-07-13 08:45

Vi har därför ett extra ansvar att förmedla hopp till människor som drabbats av traumatisering och att informera om människors fantastiska kraft att läka om de ges rätt förutsättningar. Med Traumatisering hos barn vill vi ge en bred introduktion till professionella inom vård, socialtjänst och elevhälsa samt till dem som verkar i olika boenden för unga. Vi vill bidra med konkret kunskap för att kunna göra bästa tänkbara insatser för barn och minska efterverkningar vid traumatisering. Boken erbjuder även verktyg för att stötta föräldrar och övrig omgivning, så att barnets tilltro och nära relationer ökar förutsättningarna för fortsatt positiv utveckling. För att möjliggöra ett långsiktigt och hållbart yrkesliv inom traumafältet vill vi ge professionell vägledning i funktionella hanteringsstrategier och självomsorg.

Alla goda ting är tre . . . Samhällets insatser för att främja god hälsa och utveckling brukar delas in i tre nivåer av prevention. Primär prevention handlar om att minska risken för att människor utsätts för allvarliga påfrestningar, sekundär prevention syftar till att minska risken för att drabbade utvecklar allvarlig ohälsa, och tertiär prevention handlar om psykologisk behandling för dem som redan utvecklat traumarelaterad psykisk ohälsa. På sätt och vis har hela handboken ett preventivt perspektiv. Med ökad kunskap om våld och övergrepp mot barn kan vi förebygga att barn drabbas, sträva efter att föräldrar ges bättre förutsättningar för att utveckla varma relationer till sina barn och på sikt utveckla ett tryggare samhälle för alla barn. En stor del av boken fokuserar på sekundärpreventiva insatser, det vill säga insatser för att minska lidande efter att ett barn drabbats eller våld och övergrepp avslöjats. Förutom att lindra i kris är syftet också att förebygga långvarig psykisk ohälsa. Gränsen mellan sekundär och tertiär prevention är något flytande, då krisstöd lägger en grund för traumafokuserad behandling, och rent praktiskt liknar många interventioner varandra. Tertiär prevention för barn, det vill säga traumafokuserad 14 · Traumatisering hos barn

traumatisering-hos-barn-a.indd 14

2018-07-13 08:45

behandling, har vanligtvis en övergripande gemensam struktur som består av tre faser: stabilisering med nutidsfokus, bearbetning/exponering med dåtidsfokus och integrering med framtidsfokus. Stabiliserande insatser är centrala i denna bok. Dels för att de kan och bör erbjudas många utsatta barn och oavsett läge i övrigt, dels för att insatserna är generella och kan integreras i olika traumafokuserade behandlingsmetoder. De flesta behandlingsmetoder för barn inleds med en stabiliseringsfas. Här kan många övningar för inre stabilitet (kapitel 7) och föräldrastöd (kapitel 8) användas, såväl av primärvård, barn- och ungdomspsykiatri och elevhälsa som av socialtjänst eller andra verksamheter. Traumafokuserad behandling i sin helhet utifrån specifika metoder ägnas mindre utrymme i boken. Vi presenterar en översikt av evidensbaserade behandlingar (kapitel 10) men hänvisar till utbildning och manualer i respektive metod, då god vård förutsätter att man följer en specifik metod och då det trots många likheter också finns centrala skillnader. För att förstå för vem och i vilket skede olika interventioner i handboken kan användas behöver vi komma ihåg att barn drabbas på olika sätt av olika traumatiska händelser. Ett traumamedvetet bemötande – det vill säga, ett varmt och respektfullt bemötande anpassat till upplevelser vid traumatisering – som normaliserar och validerar är relevant för alla som upplevt stressande händelser. Många är även hjälpta av övningar för inre stabilisering och föräldrastöd i en situation med kris och svåra utmaningar. Samverkan med andra professionella aktörer är ofta relevant oavsett läge när det gäller barn i parallella samhällsprocesser. En del barn utvecklar allvarliga traumasymtom (exempelvis posttraumatiskt stressyndrom) och behöver då omgående erbjudas traumafokuserad psykologisk behandling. Här kan handboken ge vägledning i bedömning, juridik, utmaningar med särskilda målgrupper och inspirera till övningar som passar med den behandlingsmetod man använder.

Bokens struktur Handboken är indelad i tre större delar: Teoretisk bakgrund, Stöd och behandling, Särskilda utmaningar och fördjupade perspektiv. 1. Inledning: Väck den björn som sover! · 15

traumatisering-hos-barn-a.indd 15

2018-07-13 08:45

Den första delen av boken ger en uppdaterad sammanställning över förekomst av utsatthet hos barn och olika typer av traumatisering. Vi beskriver hur traumatisering tar sig uttryck hos barn i olika åldrar och ger en orientering i de vanligaste traumarelaterade diagnoserna. För den som söker teoretisk fördjupning ges även en introduktion till traumatisering ur ett neurobiologiskt perspektiv och en introduktion av olika förklaringsmodeller som bakgrund till utveckling av de vanligaste behandlingsmetoderna. Bokens andra del handlar om stöd och behandling utifrån evidensbaserad praktik och forskning om verksamma insatser vid utsatthet och traumatisering. I den här delen presenteras en uppdaterad översikt av de metoder som rekommenderas vid akut kris för att förebygga posttraumatisk stress. Avsnittet ger konkret vägledning och verktyg för att utveckla ett traumamedvetet bemötande samt värdefulla principer för kartläggning och bedömning av traumasymtom. Vidare beskrivs en struktur för att förstå och öka förutsättningar för att minska lidande. Ett särskilt avsnitt fokuserar på föräldrastöd respektive stöd till särskilt sårbara föräldrar, då detta är centralt för barns läkningsprocess. Handbokens mest konkreta avsnitt innehåller en mängd tillämpade övningar utifrån centrala delområden för att öka psykologisk flexibilitet och funktionell hanteringsförmåga efter traumatiska upplevelser. Avslutningsvis presenteras de traumafokuserade behandlingsmetoder för barn som rekommenderas enligt nationella och internationella riktlinjer vid exempelvis PTSD (posttraumatiskt stressyndrom). Bokens tredje del bidrar med kunskap ur ett bredare och fördjupat perspektiv. Insatser för traumatiserade barn och deras föräldrar innebär nästan alltid ett lagarbete med professionell samverkan mellan olika verksamheter och samhällsfunktioner. För att underlätta detta presenteras en överblick över samverkansformer och principer för effektiva möten. Ett särskilt kapitel ger vägledning i specifika juridiska och etiska aspekter. En del uppdrag kräver förutom generell kunskap om traumatisering hos barn även fördjupade perspektiv och specialistkunskap. Därför presenteras avslutningsvis ett urval av specifika och extra utmanande målgrupper och exempel på hur man kan hantera svåra lägen. 16 · Traumatisering hos barn

traumatisering-hos-barn-a.indd 16

2018-07-13 08:45

Kapitlen i boken är tänkta att ge en helhetsbild av olika perspektiv och pusselbitar i mötet med traumatiserade barn och deras föräldrar. Boken kan läsas i sin helhet men är även tänkt som uppslagsbok för och fördjupning av det som är användbart i din yrkesroll. För kliniskt intresserade rekommenderas att ta del av samtliga kapitel i bokens andra del, då kunskap om bemötande och bedömning är fundamentet till att erbjuda övningar för stabilisering. Fallexempel och dialoger i boken är fiktiva, om än inspirerade av verkliga personer. De bygger på aggregerade versioner av alla de barn och föräldrar vi mött genom åren och som delat med sig av sina liv till oss. Vi som skrivit boken är legitimerade psykologer och har lång erfarenhet av arbete med traumatiserade barn och deras föräldrar från barn- och ungdomspsykiatrin. I konsultation och samverkan har vi även tagit del av frågor och dilemman från professionella inom olika delar av vård, omsorg, myndigheter och skola. Även om uppdrag inom olika verksamheter skiljer sig åt är en väsentlig del av kunskapsfältet gemensam. Då samverkan dessutom ofta är nyckeln till framgång vid stöd och behandling har vi sett ett behov av en uppdaterad bred kunskapsöversikt över hur barn påverkas vid extrem stress/traumatisering efter utsatthet och av en konkret vägledning i de insatser som enligt forskning i dag anses effektiva för att lindra och läka. Alltför få barn och unga får tillgång till krisstöd och evidens baserad behandling vid traumarelaterade besvär, vilket dessvärre ökar risken för att de ska utveckla allvarligare symtom och förvärra samsjuklighet. För att nå målet om likvärdig tillgång till traumarelaterade insatser behöver fler professionella som möter utsatta barn erbjudas såväl kunskap som verksamhetsstöd. Med denna bok vill vi göra det möjligt för professionella som möter barn i utsatta livssituationer att göra skillnad och bidra till ett bättre och friskare liv för barn och unga. Vi vill tacka alla er som anförtrott er och visat tillit genom att låta björnen vakna, och som steg för steg delat sin resa med oss mot ett minskat lidande. Sofia, Moa och Poa 1. Inledning: Väck den björn som sover! · 17

traumatisering-hos-barn-a.indd 17

2018-07-13 08:45

traumatisering-hos-barn-a.indd 18

2018-07-13 08:45

Del I

Teoretisk bakgrund

traumatisering-hos-barn-a.indd 19

2018-07-13 08:45

traumatisering-hos-barn-a.indd 20

2018-07-13 08:45

2. Vad är trauma? Traumaområdet är ett delvis integrativt fält där teoretiker från olika forskningstraditioner och teoretiska perspektiv möts i en biopsykosocial förklaringsmodell av reaktioner på extrem stress. Inom fältet finns flera kompletterande teorier som bidrar till förståelsen för hur barn under utveckling drabbas av trauma. I kapitlet definieras och beskrivs relaterade begrepp och aktuella diagnoser, förekomst av potentiellt traumatiserande händelser och hur extrem stress kan ta sig uttryck hos barn.

Definitioner Barn Enligt barnkonventionen är man barn till dess att man fyller 18 år. Det är den definition vi utgår ifrån i boken, då den är avgörande gällande barns rättigheter. Samtidigt behöver vi i bokens mer praktiska delar skilja på barn i olika åldrar – vi pratar då om förskolebarn (0–6 år), skolbarn (7–15 år) men använder också begreppet ungdomar och menar då vanligtvis tonåringar (13–18 år). I behandlingssammanhang är det ofta mer användbart att utgå från barnets mognadsnivå, vilket inte alltid är samma sak som ålder på ett födelsebevis. Ibland är det som behandlare viktigt att möta en tonåring på ett mer vuxet sätt, inte minst i den information vi ger och det språk vi använder. Många av de traumatiserade unga vi träffar i behandling har livserfarenheter långt utöver sina jämnåriga och har kanske fått klara sig själva tidigt. Samtidigt kan det vara väldigt roligt för både föräldrar och äldre tonåringar att få leka i sammanhang som är mycket allvarliga.

traumatisering-hos-barn-a.indd 21

2018-07-13 08:45

Våld, övergrepp och trauma FN:s barnrättskommitté (2012) definierar begreppet våld och inkluderar då alla former av fysiskt eller psykiskt våld, skada, övergrepp, vanvård, försummelse, misshandel och utnyttjande, däribland sexuella övergrepp. Utifrån barns rättigheter är denna definition den bästa och mest heltäckande. Samtidigt finns det, när man pratar om förekomst av olika sorters våld, ett behov av att särskilja olika typer. Likaså vad gäller reaktioner och behandlingsbehov. Dessutom är det för läsbarheten en nödvändighet att variera och exemplifiera varför begreppet våld ibland används i ett brett perspektiv, ibland för att skilja ut fysiskt eller psykiskt våld från sexuella övergrepp och omsorgssvikt samt differentiera mellan olika trauman, exempelvis när vi går igenom förekomst nedan. Trauma, stress, traumatisk stress – det finns många olika termer kopplade till trauma. En bred och välanvänd definition av trauma är att ”trauma är en extremt påfrestande händelse som inte kan undflys eller hanteras av individens tillgängliga resurser” (van der Kolk, 1996, s. 278). Vilka begrepp som är adekvata beror delvis på när orden används. För psykiatrisk diagnostik av traumatisk stress får man använda sig av respektive diagnossystems (ICD-11 och DSM-5, se s. 31) definition av det så kallade A-kriteriet, det vill säga den händelse som utlöst traumareaktionen. I andra fall är det mer relevant att prata om olika stressorer, där utsatthet för våld kan vara en traumatisk stressor. Men annan livsstress påverkar också barnets behov, även om det inte per definition är ett trauma. Det kan vara att sakna bostad, att placeras i jourhem eller att vara föremål för en brottsutredning. Vilka begrepp som passar bäst beror också på med vem och när man kommunicerar: Är det för att kommunicera med ett barn eller en förälder? Används det i ett juridiskt, socialt eller medicinskt sammanhang? Syftet med begrepp är att underlätta kommunikation, och därför bör man stämma av att de personer man möter och arbetar tillsammans med förstår innebörden.

22 · Traumatisering hos barn

traumatisering-hos-barn-a.indd 22

2018-07-13 08:45

Vilka händelser är traumatiska? I vardagligt tal benämns ibland separationer och andra former av påfrestande händelser som skilsmässor, mobbning, upprepade flyttar eller att ens förälder sitter i fängelse som trauman. Denna typ av livsstress kan få allvarliga konsekvenser – framför allt om den upprepas eller är långvarig. Generell livsstress är dock i sig inte tillräckligt för att räknas som traumatisk. Vi använder begreppet trauma för att beskriva traumarelaterade symtom efter upplevelser av katastrofer, allvarliga olyckor, misshandel, övergrepp och andra livshotande eller integritetskränkande händelser. En händelse benämns som traumatisk först när vi vet att den har lett till en traumareaktion, eftersom individer definierar och reagerar olika på en och samma händelse. Därför kallas situationer och företeelser som kan leda till traumareaktioner för potentiellt traumatiserande händelser (Michel, 2010).

Förekomst av potentiellt traumatiserande händelser De flesta av oss råkar under vår livstid ut för någon form av potentiellt traumatiserande händelse, exempelvis våld (fysiskt, psykiskt eller sexuellt), ett brott (stöld, rån, överfall) eller en allvarlig olycka. Av ungdomar i gymnasiet rapporterar 85 procent att de någon gång råkat ut för någon typ av brott eller våld (Aho, Proczkowska Björklund & Svedin, 2016). Det vanligaste är konventionellt våld som stöld, rån eller överfall, vilket mer än hälften (66 procent) varit med om. Ungefär var fjärde uppger att de har varit utsatta för någon form av barnmisshandel, vilket i undersökningen utöver fysisk, psykisk och sexuell misshandel även inkluderar allvarlig vårdnadstvist. Drygt hälften, 55 procent, rapporterar om utsatthet för våld av jämnårig eller syskon. Flickor rapporterar högre grad av utsatthet, framför allt vad gäller sexuella övergrepp och andra interpersonella trauman (ibid.). Alla dessa händelser leder inte till traumareaktioner; stöld är vanligtvis inte traumatiserande. Rån eller misshandel kan dock mycket 2. Vad är trauma? · 23

traumatisering-hos-barn-a.indd 23

2018-07-13 08:45

väl vara det, och det finns också tydliga kopplingar till att högre antal händelser av detta slag ökar risken för psykisk och fysisk ohälsa (ibid.). Hur och när vi drabbas mer allvarligt beror på en rad olika saker. Det beror dels på om det är enstaka eller upprepade händelser under uppväxten, dels på vilket stöd såväl barn som vuxna kunnat få av sin omgivning. Därför drabbas vi hårdare av våld inom familjen eller av att utsättas av andra personer som ska stå för skydd eller trygghet.

Barnmisshandel och sexuella övergrepp När det gäller barnmisshandel och fysisk bestraffning av barn har detta minskat i Sverige sedan antiagalagen infördes 1979. Likaså har svenskars attityder till fysisk bestraffning ändrats sedan dess; majoriteten av alla barn och vuxna tycker att fysiskt våld mot barn är fel. Ändå utsätts en del barn för våld under uppväxten, och antalet har legat relativt konstant över åren. En undersökning visar att 24 procent av svenska ungdomar någon gång har blivit utsatta för fysiskt våld av en vuxen person, och i drygt hälften av fallen innebär det våld som utförs av en förälder (Jernbro & Janson, 2017). Av ungdomarna i studien uppgav 11 procent utsatthet för grav misshandel med tillhygge, att bli bränd/skållad eller sparkad och 5 procent att de utsatts vid upprepade tillfällen. I samma undersökning framkom att 14 procent av ungdomarna rapporterade att de har upplevt våld mellan vuxna i familjen, varav fler rapporterar våld mot mamma än mot pappa (11 respektive 7 procent). I Sverige dör 7 barn per år till följd av övergrepp av en annan person (Socialstyrelsen, 2015b). I Jernbro och Jansons studie (2017) rapporterar 9 procent av deltagarna att de har utsatts för sexuella övergrepp av en vuxen person. Om jämnåriga inkluderas bland förövarna ökar siffran till 26 procent. Det stämmer väl med uttrycket ”en av fem”, som etablerats för att informera om barns utsatthet för sexuella kränkningar under uppväxten. I detta ryms dock alltifrån kränkande tilltal, ofredanden på nätet till orala, anala eller vaginala övergrepp (Svedin m.fl., 2015). Det är vanligare att flickor utsätts för sexuella övergrepp. 9 procent av flickorna 24 · Traumatisering hos barn

traumatisering-hos-barn-a.indd 24

2018-07-13 08:45

rapporterar att de utsatts för penetrerande sexuella övergrepp jämfört med 3 procent av pojkarna.

Utsatta grupper Forskning visar att en del grupper är mer sårbara för att utsättas för potentiellt traumatiserande händelser och att som en följd av detta utveckla psykisk ohälsa och beteendeproblem (ibid.). En grupp som löper ökad risk för att utsättas för våld och bevittna våld är barn med funktionsnedsättning eller kronisk sjukdom (Jernbro & Janson, 2017). Barn med neuropsykiatriska diagnoser tycks vara mest utsatta. Även ungdomar som levt på flykt är hårt drabbade av potentiellt traumatiserande händelser. Tidigare studier har visat att en tredjedel av de flyktingar som kommer till Sverige är traumatiserade (Socialstyrelsen, 2015a). Strukturerade översikter över barn som kommit till Sverige de senaste åren saknas, men vi vet att de ofta har upplevt allvarliga krigshändelser och förföljelse. Många har också varit på flykt under lång tid, vilket inte sällan innebär ökad risk för utsatthet för misshandel, sexuellt våld och andra faror. De rapporterar även en hög grad psykisk ohälsa (Barnombudsmannen, 2017). Forskning från Norge visar att nästan hälften har en psykiatrisk diagnos, där den vanligaste är posttraumatiskt stressyndrom (Jakobsen, Demott & Heir, 2014). En mycket utsatt grupp är barn som varken identifierar sig som pojke eller flicka, de rapporterar både högre grad av utsatthet och utsatthet av grövre slag (Jernbro & Janson, 2017). Bland barn vars föräldrar är separerade och tvistade om vårdnad eller umgänge var utsattheten för olika sorters barnmisshandel avsevärt högre. Drygt 40 procent rapporterade fysisk misshandel och lika många att de bevittnat våld, och över 15 procent uppgav försummelse (att jämföra med 6 procent av hela populationen) (ibid.).

2. Vad är trauma? · 25

traumatisering-hos-barn-a.indd 25

2018-07-13 08:45

Olyckor, självmord och sjukdom Allvarliga olyckor, sjukdom eller dödsfall av olika anledningar kan också vara traumatiska, vare sig det drabbar barnet, ett syskon eller en förälder. De vanligaste orsakerna till att barn dör är skador efter olyckor eller förgiftning. Av Sveriges befolkning är en femtedel, det vill säga cirka 2 miljoner, under 18 år. Trots en ökande befolkning har antalet dödsfall hos barn har stadigt minskat i Sverige från fler än 400 per år i början på 1970-talet till under 100 de senaste åren. Ungefär hälften av dessa har dött av ett oavsiktligt olycksfall. Äldre pojkar är den grupp som oftare drabbas av olyckor. Cirka 18 000 barn skrivs varje år in på sjukhus på grund av en skadehändelse (Socialstyrelsen, 2015b). Under perioden 2010−2013 avled i genomsnitt 28 barn årligen genom självmord, vilket utgör nästan 40 procent av samtliga barn som omkom till följd av en skadehändelse. Antalet självmord har minskat med 20 procent de senaste 15 åren, förutom bland ungdomar, där antalet varit stabilt under en längre period (Widmark, 2015). Pojkar är en särskilt utsatt grupp, två tredjedelar av dem som tog sitt liv var pojkar. Unga transpersoner är också överrepresenterade när det gäller suicidtankar och suicidförsök. Antalet barn som vårdats på sjukhus till följd av en avsiktligt självdestruktiv handling var 2010−2013 i genomsnitt 732 stycken. Av dessa var flickorna i absolut majoritet (80 procent), med förgiftning som det vanligaste tillvägagångssättet (89 procent). Bland dödsfallen är hängning och att kasta sig framför tåget vanligast (Socialstyrelsen, 2015b). I genomsnitt avlider 18 barn per år i trafikolyckor, vilket är en minskning över tid. Även antalet allvarliga skador efter trafikolyckor minskar. När det gäller sjukdomar är cancer den vanligaste dödsorsaken för barn under 15 år. Det drabbar cirka 250 barn om året, och 75 procent av dessa botas, men sjukdomstiden kan vara traumatisk för såväl det sjuka barnet som syskon och föräldrar. De vanligaste allvarliga sjukdomarna hos barns föräldrar är hjärt- och kärlsjukdom samt cancer. Att ha en sjuk förälder drabbar också barn olika utifrån sjukdomens allvar, hur den yttrar sig och hur långvarigt och stressande det upplevs (ibid.). 26 · Traumatisering hos barn

traumatisering-hos-barn-a.indd 26

2018-07-13 08:45

Av nämnda siffror är det tydligt att många drabbas av svåra livshändelser. Dock säger inte statistiken något om hur psykiskt påfrestande händelsen är. Utöver traumasymtom kan händelserna ovan också tänkas leda till sorgereaktioner, nedstämdhet och depression eller ta sig andra uttryck i exempelvis destruktivitet och bruk av alkohol eller narkotika. Vi vet att vuxna människor och även barn kan klara stress väl. Samtidigt vet vi att omfattande livsstress och upprepade potentiellt traumatiserande händelser riskerar att ge allvarligt lidande vad gäller psykisk ohälsa, dålig livskvalitet och kortare livslängd (Felitti m.fl., 1998). Den så kallade ACE-studien – Adverse Childhood Experiences (ibid.) beskriver påverkan av trauma i barndomen över tid. I denna folkhälsoepidemiologiska studie framkommer att andelen påfrestande livshändelser korrelerar linjärt med utveckling av psykisk och fysisk ohälsa som vuxen. Studien visar även ett samband med ökad dödlighet: över sex händelser relaterade till ACE innebär förkortad livslängd med tjugo år (ibid.). Vi ser också en klar överlappning mellan olika typer av utsatthet; exempelvis är barn utsatta för försummelse i hög grad också utsatta för fysisk eller psykisk misshandel (Jernbro & Janson, 2017). Om barn utsätts tidigt i livet blir symtombilden ofta mer komplex, i synnerhet om den som utsätter barnet är en närstående. Multiutsatthet har allvarliga negativa konsekvenser på hälsan (Aho, Proczkowska Björklund & Svedin, 2016). Detta är kostsamt både för individen och för samhället. Det är därför viktigt att vi tidigt fångar upp drabbade barn och erbjuder effektivt stöd och behandling.

Traumarelaterade uttryck och symtom i olika åldrar Ordet trauma kommer från grekiskan och betyder sår. Vid psykiska trauman är skadorna av både psykisk och fysisk karaktär. Ett psykologiskt trauma kan liknas vid ett mentalt sår som inte läkt, där kvarstående psykiska och fysiska förändringar ger upphov till symtom som flashbacks, mardrömmar, hög inre anspänning, undvikande och 2. Vad är trauma? · 27

traumatisering-hos-barn-a.indd 27

2018-07-13 08:45

negativ känslomässig påverkan. Utöver mer direkta traumasymtom kan barn också utveckla problem med affektreglering, förändrad uppmärksamhet och medvetandegrad, förändrad upplevelse av självet, förändrad upplevelse av förövaren, förändringar i relationer, kroppsliga symtom och förändrad upplevelse av meningsfullhet (Cook m.fl., 2005). (För en fördjupad beskrivning, se kapitel 3 och 5.) Traumarelaterade symtom kan ta sig olika uttryck beroende på barnets ålder och mognadsnivå (ncTsn, 2018b). Nedan följer en beskrivning av hur detta kan te sig hos förskolebarn, skolbarn respektive tonåringar. Genom att förstå hur barn i olika utvecklingsåldrar kan reagera kan professionella bättre förstå och fånga upp deras behov och stötta deras familjer.

Bild 1: Traumasymtom kan se olika ut beroende på barns ålder och utvecklingsnivå. 28 · TraumaTisering hos barn

traumatisering-hos-barn-a.indd 28

2018-07-13 08:45

Förskolebarn (0–6 år) Förskolebarn är extra sårbara, då de ännu inte har en fullt utvecklad förmåga att förstå orsak och verkan och kan tro att deras tankar, önskningar och rädslor leder till att något händer på riktigt. De har också svårt att förutse faror och skydda sig själva. Små barn löper också större risk att skadas av påfrestande händelser, då deras hjärnor är känsliga och under utveckling. De är beroende av sina omsorgspersoner för överlevnad och skydd. Ytterligare komplikationer uppstår om även den tryggande vuxna blivit traumatiserad eller av andra anledningar inte kan hjälpa sitt barn att reglera starka känslor. Då är risken stor att barnet översvämmas av stress, samtidigt som dess möjlighet att kommunicera vad det känner och behöver är begränsad (NCTSN, 2010). Men låg ålder kan också vara skyddande. Om barnet utsätts för påfrestningar utanför den närmaste relationen behöver konsekvenserna inte bli så dramatiska för barnet, förutsatt att föräldern behåller sitt lugn och ger barnet trygghet. Ett litet barn förstår händelsen främst genom förälderns reaktion och tolkning av hur allvarlig situationen är. Efter en potentiellt traumatiserande händelse upplever yngre barn ofta hjälplöshet och samtidigt osäkerhet över om faran kommer att fortsätta eller över vad som är farligt. Rädslan sprids lätt till andra områden, och ett förskolebarn har vanligtvis svårt att uttrycka rädslan med ord. Oro och rädsla uttrycks exempelvis genom tillbakagång i utvecklingen. Separationsängslan, till exempel i form av en överdriven klängighet, märks exempelvis i samband med insomning eller vanliga leksammanhang. Sömnen påverkas negativt av nattskräck, mardrömmar och svårigheter att slappna av. Exempel på symtom: • ljudkänslighet • undvikande

av närhet • lättskrämdhet och ängslighet i vanligtvis neutrala/lugna situationer • förvirring inför vem som kan ge skydd och vad som är farligt • separationsångest, klängighet 2. Vad är trauma? · 29

traumatisering-hos-barn-a.indd 29

2018-07-13 08:45

• ilskeutbrott • repetitiv

ångestdriven lek med traumarelaterat innehåll (så kal lad posttraumatisk lek) • förlust av tidigare fungerande funktioner, exempelvis att kissa eller bajsa på sig trots att man tidigare varit torr • somatiska symtom som ont i magen eller huvudet.

Skolbarn (6–15 år) Barn i skolåldern reagerar ofta med upptagenhet av egen och andras säkerhet i familjen eller i skolan, vilket är kopplat till ökad förmåga att se saker i ett större sammanhang och att kunna förutse och föreställa sig potentiella risker. I den här åldern har också många tankar om det egna agerandet i samband med utsatthet, vilket ökar skamoch skuldkänslor. Vissa skolbarn kan ha svårt att sluta prata om traumaerfarenheter och överväldigande känslor. Andra tystnar och drar sig undan. Sömnsvårigheter är vanliga, och koncentrationssvårigheter kan gå ut över inlärning. En del utvecklar somatiska symtom som huvudvärk eller reagerar för omgivningen oförutsägbart och häftigt med ett utagerande beteende, vilket också får sekundära effekter i relationer. Exempel på symtom: • oförutsägbara

och kraftiga känslosvängningar • håglöshet, minskat intresse • inlärningssvårigheter • generell ångest och specifika rädslor • uppmärksamhetssökande • beter sig som ett yngre barn, så kallat regressivt beteende • kamratproblem • trotsbeteende • sömnstörningar, mardrömmar • kinkighet med mat eller tröstätande.

30 · Traumatisering hos barn

traumatisering-hos-barn-a.indd 30

2018-07-13 08:45

Tonåringar (13–18 år) Hos tonåringar förstärks inte sällan vanliga så kallade tonårsbeteenden. Tonåringen ter sig ofta självmedveten och upptagen av sina egna känslor och tankar relaterade till traumat. Rädsla, känslighet och oro över att bli betraktad som onormal kan leda till ökad social isolering. Skam och skuld föder ofta tankar om hämnd samt en förändrad och mer negativ syn på omvärlden och framtiden. Detta yttrar sig ofta i ilska, utagerande och stor förtvivlan, alternativt kan barnet uppfattas som avstängt eller nonchalant i sitt beteende. Suicidtankar och existentiella tankar är vanligt förekommande i tonåren. När hopplöshetstankar eskalerar, utvecklas till planer eller försök till självmord är det dock ytterst allvarligt och ett tecken på allvarlig psykisk ohälsa. Exempel på symtom: • svårigheter

att föreställa sig och planera för framtiden • nedstämdhet, likgiltighet, hopplöshet • självmordstankar, självmordsförsök • över- och/eller underskattar risker • impulsivitet • överdriven aggressivitet • utagerande/självdestruktivt beteende • sömnsvårigheter • somatisering, att uppleva och uttrycka känslomässig stress i kroppsliga symtom • nedsatt fysisk hälsa • ätstörningar • inlärningssvårigheter.

Psykiatriska diagnoser efter trauma Som visats här ovan är barn individer under utveckling, och deras sätt att reagera på en potentiellt traumatiserande händelse kommer därför att bero på bland annat ålder, utvecklingsnivå och det sammanhang som barnet befinner sig i. Barn reagerar ibland med enstaka 2. Vad är trauma? · 31

traumatisering-hos-barn-a.indd 31

2018-07-13 08:45

övergående stressymtom efter traumahändelser och i andra fall med mer genomgripande och långvariga symtom i kombination med stort lidande, vilka behöver kartläggas och bedömas. En bedömning kan innebära att man kartlägger socialt stöd, vardagligt fungerande och skyddsbehov. Inom vården innebär bedömningen ett ställningstagande till huruvida symtomen innebär en psykiatrisk diagnos av något slag. De diagnosmanualer som i dag används inom vården är dels International statistical classification of diseases and related health problems (ICD), som ges ut av Världshälsoorganisationen, dels Diagnostic statistical manual of mental disorders (DSM), som ges ut av American Psychiatric Association. Enligt Socialstyrelsen ska svenska vårdgivare diagnostisera med ICD. Versionerna revideras med ny forskning och ICD-11 har presenterats under 2018 (World Health Organization, 2018) men finns ännu inte i svensk version. Dock använder många landsting för närvarande också DSM-5, och det är också det system som vanligen används vid klassificering i forskning. De traumarelaterade diagnoser som finns i ICD-11 och DSM-5 utgår från vuxna individers reaktioner på potentiellt traumatiserande händelser. Vissa barnanpassningar har gjorts i den senaste utgåvan av DSM, men det är fortfarande så att barns traumareaktioner är mångskiftande och inte alltid fångas av de diagnostiska kriterierna. Barn har heller inte tillgång till språk på samma sätt som vuxna. För yngre barn är lek ett vanligt uttryckssätt, vilket är viktigt att tänka på vid kartläggning. I DSM-5 finns en rad diagnoser under rubriken ”Trauma- och stressrelaterade syndrom”: akut stressyndrom, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD och PTSD hos barn under sex år), anknytningsstörning, anpassningsstörning, andra specificerade trauma- och stressreaktioner samt ospecificerade stressreaktioner. Det finns också andra omständigheter som kan vara i kliniskt fokus, där klassificeringen i DSM-5 utgår från vad barnet utsatts för och inte från eventuell symtombild. Som traumasymtom nämns inte sällan även dissociativa symtom. Dissociation beskrivs oftast som derealisation – overklighetskänslor och depersonalisation – att man känner sig som om man är utanför 32 · Traumatisering hos barn

traumatisering-hos-barn-a.indd 32

2018-07-13 08:45

sig själv (se mer om dissociation s. 61). Dissociativa symtom finns med som möjliga symtom i diagnosbeskrivningarna av både posttraumatiskt stressyndrom och akut stressyndrom, men det finns också specifika diagnoser för olika dissociationstillstånd i DSM-5 där inte orsaken behöver vara fastställd. Man kan också reagera med andra psykiatriska symtom, som nedstämdhet, självdestruktivitet, utagerande, ångeststörningar såsom fobier eller tvångssyndrom. Likaså kan man påverkas negativt utifrån olika aspekter utan att uppfylla en psykiatrisk diagnos. Kanske har ens framtidstro ändrats vad gäller ens önskningar eller synen på en själv, andra människor och på världen. Detta kan leda till psykiskt lidande, men gör det inte alltid. Den individuella analysen får avgöra vilka symtom som ska vara i fokus och hur insatserna ska anpassas. Nedan går vi igenom olika traumarelaterade tillstånd. (För läsning om behandling hänvisas till kapitel 6 och 10.) Då behandling av anknytningsstörning och anpassningsstörning skiljer sig från andra traumarelaterade tillstånd kommenterar vi kort riktlinjer för behandling även här.

Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) I både DSM-5 och ICD-11 bygger diagnosen för posttraumatiskt stresssyndrom (PTSD) på att ett A-kriterium uppfylls, det vill säga att personen har upplevt något som kan karakteriseras som ”faktisk död eller livsfara, allvarlig skada eller sexuellt våld” och att upplevelsen är integritetskränkande och livshotande. Sedan anges symtom kopplade till händelsen, som återupplevande i form av exempelvis påträngande minnen, undvikande av saker (platser, känslor, personer med mera) som påminner om händelsen, negativ påverkan på kognition och sinnesstämning samt förhöjda kroppsliga reaktioner. I DSM-5 finns särskilda kriterier för barn under sex år, där det är något annorlunda beskrivningar av hur exempelvis återupplevande kan te sig (till exempel genom lek eller mardrömmar). Förekomsten av PTSD hos barn är något oklar. McLaughlin med kollegor (2013) uppger att 62 procent av amerikanska tonåringar rapporterar att de upplevt någon form av potentiellt traumatiserande 2. Vad är trauma? · 33

traumatisering-hos-barn-a.indd 33

2018-07-13 08:45

händelse. Livstidsprevalensen för PTSD (enligt DSM-IV) hos dessa ungdomar var 4,7 procent, varav flickor drabbas i större utsträckning än pojkar (7,3 procent jämfört med 2,2 procent). Att vi under vår livstid kommer att uppleva stressande händelser får vi räkna som troligt, och i många fall utvecklar vi inte traumasymtom utöver den omedelbara stressreaktionen. En metaanalys av barn som drabbats av en potentiellt traumatiserande händelse visar att 16 procent utvecklar PTSD (Alisic m.fl., 2014). Typ av trauma har betydelse för om man utvecklar PTSD; interpersonella trauman leder till exempel oftare till allvarliga symtom. Efter fysisk misshandel utvecklar cirka 25 procent av ungdomarna PTSD och efter våldtäkt 39 procent (McLaughlin m.fl., 2013), vilket kan jämföras med bilolycka, då 13 procent utvecklar PTSD. Polyviktimisering hos ungdomar, det vill säga att man upplevt flera traumatiska händelser, ökar också risken att utveckla allvarliga psykiska symtom (Aho, Proczkowska Björklund & Svedin, 2016) men också annan psykisk och fysisk ohälsa i vuxen ålder (Felitti m.fl., 1998). Som nämndes ovan skiljer sig förekomsten av PTSD åt mellan pojkar och flickor, och den varierar beroende på ålder. Pojkar riskerar att drabbas mer i de yngre åldrarna. Från tonåren och uppåt löper flickor större risk att utveckla PTSD (Tolin & Foa, 2006). Om man utvecklar PTSD eller inte beror även på tillgång till skyddande faktorer. En generell resurs mot att utveckla långvariga symtom är att ha ett gott socialt stöd. I detta ingår att omgivningen gynnar den naturliga läkningsprocessen genom att hjälpa barnet att hantera minnen och starka känslor på ett adekvat sätt, samt att barnet känner sig skyddat. Det är en av förklaringsmodellerna till att personer påverkas mer negativt av ett sexuellt övergrepp av en närstående än av en allvarlig naturkatastrof, där man kan dela och få sammanhang för det som hänt på ett helt annat sätt, även om händelsen i sig varit mycket allvarlig. Precis som vid annan psykisk ohälsa är god kognitiv förmåga, det vill säga att kunna ta in information, minnas och bearbeta information, en skyddande faktor mot att utveckla symtom.

34 · Traumatisering hos barn

traumatisering-hos-barn-a.indd 34

2018-07-13 08:45

Akut stressyndrom (ASD) Akut stressyndrom beskriver reaktioner direkt efter en traumatisk upplevelse. Diagnosen liknar posttraumatiskt stressyndrom utifrån själva reaktionerna (återupplevande, undvikande, påverkan på kognition och sinnesstämning samt förhöjda kroppsliga reaktioner) men beskriver reaktioner nära i tid efter själva händelsen (tre dagar till en månad).

Anpassningsstörning Med anpassningsstörning menas att individen reagerar maladaptivt (dåligt anpassat) på en stressande händelse – exempelvis vid en separation eller ett skolbyte. Tillståndet kan vara kopplat till individuella sårbarheter eller kombinationer av stressorer i livet. Barnet kan uppvisa symtom som liknar trauma, som överspändhet och undvikande, men lika ofta en symtombild med nedstämdhet, ångest eller beteendeproblem. Inte sällan förekommer en blandning av symtom vid olika tillstånd, men patienten uppfyller inte någon fullständig diagnos. Anpassningsstörning är ibland svår att avgränsa från normala reaktioner och kan även överlappa med subklinisk PTSD, det vill säga att barnet uppfyller en del men inte en tillräcklig grad av symtom för att diagnostiseras med PTSD. Tillståndet anpassningsstörning är inte så väl utvärderat, och det finns begränsat med studier om behandling. Vårt råd är därför att man får göra individuella bedömningar och anpassa insatser utifrån det specifika barnets behov av exempelvis stabilisering, föräldrastöd eller av att få kunskap om psykiska reaktioner på stress, så kallad psykoedukation. (Läs mer om psykoedukation i kapitel 8.)

Anknytningsstörning I DSM-IV ingick diagnosen reaktiv kontaktstörning, vilken i DSM-5 bytte namn till anknytningsstörning och delades upp i två olika typer: anknytningsstörning med social hämning respektive social distanslöshet. Anknytningsstörning beskriver problem hos små barn (vanligtvis 0–6 år) som upplevt allvarlig och omfattande omsorgssvikt, vilket yttrar sig som omfattande sociala och känslomässiga kontaktsvårigheter.

2. Vad är trauma? · 35

traumatisering-hos-barn-a.indd 35

2018-07-13 08:45

Det är ett ovanligt tillstånd i den svenska populationen, då det förutsätter i det närmaste helt frånvarande föräldrar och avsaknad av alternativa anknytningspersoner. Ibland förekommer det dock exempelvis bland barn som adopterats sent, varit institutionsplacerade och saknat föräldrafigurer helt eller som har upplevt flera separationer utan möjlighet att knyta an till någon. Barn som levt under så bristfälligt omhändertagande lider inte sällan också av andra psykiatriska tillstånd, som utvecklingsförsening, inlärningssvårigheter och neuropsykiatriska tillstånd. Dessa kan vara svåra att skilja från varandra, då symtom kan likna varandra men också överlappa. Den viktigaste insatsen vid anknytningsstörning är att barnet får tillgång till en känslomässigt närvarande anknytningsperson (Zeanah, Chesher & Boris & AACAP, 2016). Insatser bör fokusera på att stötta denne i att knyta an till barnet, öka positiv samvaro, samspel och kontakt anpassat efter barnets svårigheter. Behandlingen riktas antingen till den vuxne eller, genom samspelsbehandling, till barn och förälder tillsammans. Det är viktigt att stärka föräldern så att hen kan fortsätta hjälpa barnet på hemmaplan för att möjliggöra inlärning och återanknytning. Det anses också viktigt att begränsa antalet omsorgspersoner för att stärka relationen till en eller två för barnet viktiga vuxna.

Traumatisering i ett bredare perspektiv Tidigare gjorde man ofta en uppdelning mellan två olika typer av traumatisering: typ 1 och typ 2 (Terr, 1991). Med typ 1 avsåg man traumatisering efter enstaka händelser, som bilolyckor, terrordåd eller naturkatastrofer, medan typ 2 avsåg traumatisering efter upprepad, långvarig påverkan, till exempel vid våld i hemmet eller sexuella övergrepp. I dag används oftare begreppen komplext trauma, komplex traumatisering, komplex PTSD och utvecklingstrauma för att beskriva allvarliga traumareaktioner. Begreppen används delvis överlappande men skiljer sig åt i avgränsning och användning. Ett problem som uppmärksammas allt mer är att traumabegrepp vilar på definitioner av anknytning, trauma och dissociation, vilka i sig 36 · Traumatisering hos barn

traumatisering-hos-barn-a.indd 36

2018-07-13 08:45

traumatisering-hos-barn-a.indd 37

2018-07-13 08:45

»Den här boken kommer att hjälpa många

traumatisering hos barn

SOFIA BIDÖ MOA MANNHEIMER POA SAMUELBERG

SOFIA BIDÖ • MOA MANNHEIMER • POA SAMUELBERG

traumatisering hos barn EN HANDBOK

»En efterlängtad bok för professionella

DESIGN: JOHN EYRE OMSLAGSBILD: iSTOCK FOTO: CAROLA BJÖRK

ISBN 978-91-27-81897-2

9 789127 818972

N&K_traumatisering_omslag_final.indd Alla sidor

2018-06-27 17:14