9789144093956 by Smakprov Media AB

PEDAGOGIK FÖR SJUKSKÖTERSKOR Håkan Sandberg (red.)

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37861 ISBN 978-91-44-09395-6 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2017 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Marianne Kisthinios Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Martine Castoriano Printed by Interak, Poland 2017

INNEHÅLL

Redaktörens förord 9 Sakgranskarens förord 11

1 Pedagogik för sjuksköterskor 15 H å k a n Sa n dbe rg Inledning 15 Bokens kapitel 17 Kompetens 20 Pedagogik som vetenskap och praktik 22 Pedagogisk grundsyn 25 Utbildning av sjuksköterskor 28 Vidareutbildning 31 Det organisatoriska sammanhanget 36 Pedagogik i vården 38 Den pedagogiska arenan 39 Sammanfattning 43 Referenser 43 2 Kunskap – hur vi kan förstå och använda den 49 A n n ic a E ng st röm Inledning 49 Olika begrepp och former av kunskap 50 Akademisk kunskap 50 Teori och praktik 51 Andra begrepp och former av kunskap 53 Kunskap i ett idéhistoriskt perspektiv 54 Positivism 55 © F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

Innehåll

Modernism 55 Postmodernism 56 En akademisk sjuksköterskeutbildning 57 Från teori till praktik 58 Teori och praktik som skilda former av kunskap 59 En klyfta mellan teori och praktik 59 Teori och praktik som skilda världar 60 Problembaserat lärande och casemetodik 61 Akademisering och professionalisering 62 Kampen om hur gapet ska lösas 63 Gapet som brist på rätt kunskap 64 Gapet som utbildningspolitiskt arv 65 Sammanfattning 66 Referenser 69 3 Pedagogiska perspektiv och teoretiska grunder 73 H å k a n Sa n dbe rg Inledning 73 Pedagogik och lärande 75 Fyra pedagogiska perspektiv 78 Lärande genom förmedling 79 Lärande genom självstyre 84 Lärande genom dialog 88 Lärande – en helhetssyn 92 Från förmedling till helhet 97 Lärandets hindrande och underlättande förhållanden 98 Från ytlig till djup kunskap 100 Sammanfattning 105 Referenser 105 4 Sjuksköterskan och utveckling av vården 113 H å k a n Sa n dbe rg & A n i ta Se gr i ng Inledning 113 Pedagogik och lärande för utveckling 117 4

Innehåll

Evidens i utvecklingsarbetet 118 Förbättringsarbete 120 Kvalitetsregister 126 Leda och tydliggöra förbättringsarbetet, IMTF 129 E-hälsa 134 Telefonrådgivning 136 Lära teamarbete 139 Kliniskt mikrosystem och framgångsrikt team 140 Förutsättningar som underlättar lärande och framgång i teamet 142 Vårdutveckling och pedagogiskt tänkande 143 Sammanfattning 145 Referenser 147 5 Är alla samtal av godo? Dialogen som idé och praktik i vård och omsorg 153 Bi rgi t ta Sa n d st röm Inledning 153 Dialogens innebörder och spridningsmönster 154 Dialog och samtal som styrningsform 156 Att styra intimitet på distans 156 Att styra elevernas själar 158 Talet om samtalet i utbildningspolitiska texter och vårdpraktik 160 Styrningsform med risker och möjligheter 164 Sammanfattning 165 Referenser 166 Officiellt tryck 168 6 Pedagogisk handledning 173 E l isa bet h C a r l s on Inledning 173 Handledningsmodeller 175 Feedback och reflektion 178 Att tänka på vid feedback 178 Kritiska vänner och reflektionsgrupper 180 © F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

Innehåll

Stöd och hinder i handledarfunktionen 181 Lärande och kunskap 183 Handledning som pedagogisk process 185 Handledning i äldrevården 188 Handledning av interprofessionella team 190 Att ta ett steg tillbaka 195 Sammanfattning 200 Referenser 200 7 Peer learning 205 M a r i e St e n be rg Inledning 205 Vad är peer learning? 205 Peer learning och det livslånga lärandet 207 Peer learning i verksamhetsförlagd utbildning 208 Förmåga att samarbeta 210 Kritiskt förhållningssätt och reflektion 211 Kommunicera och artikulera kunskap, förståelse och färdigheter 211 Bedöma sig själv och andra 212 De strukturerade aktiviteterna 213 Peer learning och handledarrollen 215 Planering 216 Nivåanpassning 216 Handledningsstrategier 217 Utvärdering 217 Bedömning 217 Peer learning – utmaningar och framtid 218 Sammanfattning 220 Referenser 221 8 Entreprenöriellt lärande i verksamhetsförlagd utbildning 225 K ata r i na Br e de n hof H e i j k e nsk jöl d & Mon ic a Da h l gr e n Inledning 225 Entreprenöriellt lärande 228 6

Innehåll

Entreprenöriella kompetenser 232 Entreprenörskap inom högre utbildning 232 Sjuksköterskeutbildningen 233 Entreprenörskap i vård- och omsorgsutbildningar 2011–2014 234 Entreprenöriellt lärande inom sjuksköterskeprogrammet 236 Genomförandet – en femstegsraket 237 Framtiden utifrån projektet 245 Sammanfattning 246 Referenser 247 9 Sjuksköterska, patient och närstående 253 H å k a n Sa n dbe rg Inledning 253 Undervisa, informera, ge råd 254 Det pedagogiska rummet 257 Pedagogiska medarbetare 260 Sjuksköterska och patient i den pedagogiska situationen 261 Närstående 263 Information, empowerment och folkhälsoarbete 272 Lärande i personcentrerad vård 279 Empati 281 Teachback 289 Sammanfattning 290 Referenser 291 10 Sjuksköterskan som chef och ledare – en utmaning 297 Joh a n Be r l i n & E r ic C a r l st röm Inledning 297 Att vara chef och ta beslut 299 I spänningsfältet mitt emellan 304 Förändring 305 Att balansera mellan motstridiga värden 308 Att implementera nya modeller 309 Sammanfattning 311 Referenser 312 © F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

Innehåll

11 Lärande i arbete 317 H å k a n Sa n dbe rg Inledning 317 Ett pågående lärande – om tyst och högljudd kunskap 318 Förutsättningarna för förbättring 321 Sjuksköterskan som en förbättringsagent 322 Att bli sjuksköterska – en lärande resa 324 Vården som lärande arbetsplats 327 Sammanfattning 333 Referenser 334 Uppgifter 339 Författarna 347 Sakregister 351

KAPITEL 3

Pedagogiska perspektiv och teoretiska grunder H å k a n Sa n dbe rg

Since ”no man is an island” so the human person and human learning must always be understood in relationship to the wider society. It is in relationship – in the interaction of the inner person with the outer world – that experience occurs and it is in and through experiences that people learn. Peter Jarvis (2007)

Inledning Pedagogik som vetenskap fokuserar på begrepp som lärande, kompetens, kunskap och utveckling (jämför kapitel 1). I det här kapitlet kommer olika synsätt/perspektiv och teorier om lärande att tas upp, framför allt frågan om individens lärande. Kapitlet fokuserar i första hand på vad som ger upphov till lärandet, i vilket sammanhang lärandet uppkommer, hur lärandet går till och vad det leder till. Ordet ”perspektiv” används här omväxlande med ”synsätt” eller ”infallsvinkel”. I denna text används ”teori” som ett uttryck för slutsatser från olika typer av pedagogisk forskning. Olika teoretiska beskrivningar berör ett eller flera av de fyra perspektiv som nämns. I denna text är alltså perspektiven överordnade teorierna; perspektiven utgör således en form av metateori. Efter denna inledning redovisas de fyra perspektiven lärande genom förmedling, lärande genom självstyre, lärande genom dialog och slutligen lärande – en helhetssyn. De teoretiska frågor som beskrivs och diskuteras i samband med dessa fyra perspektiv är sociokulturella teorier, humanistisk teoribildning, kognitiva teorier med konstruktivism, social inlärningsteori, symbolisk interaktionism, experiental theory, transformativt lärande och problembaserat lärande. I texten som följer tangeras också andra teoretiska

Håkan Sandberg

beskrivningar. Allt detta är samtidigt ett urval med ambitionen att göra pedagogiska perspektiv och teorier rättvisa när det gäller sjuksköterskans arbete. Detta kapitel tar också upp frågan om djup eller ytlig kunskap samt vilka förhållanden som förhindrar eller underlättar både patientens och den närståendes lärande i vården. En teori är utvecklad på basis av fakta. Dessa fakta ordnas sedan på ett sätt som stämmer överens med de iakttagelser som gjorts; det bildas ett mönster. Ur teorin ska det sedan vara möjligt att dra slutsatser som handlar om andra förhållanden än dem teorin grundas på. Olsson & Sörensen (2001) beskriver detta som en process där forskning inom ett område ger vissa fakta som generaliseras till begrepp, antaganden och slutligen teorier, en s.k. induktiv process. Forskaren som sedan använder teorin gör vissa antaganden om den verklighet som ska undersökas med dessa teoretiska begrepp på det nya undersökningsområdet, en s.k. deduktiv process. Dahlberg, Drew & Nyström (2001) menar att en teori skapas när flera studier har gjorts inom samma område. Detta innebär att när teorin skapas är det genom generalisering av resultat från flera studier. När generella fakta är ordnade på ett logiskt sätt i enlighet med den verklighet som beskrivs, finns det en teori om denna verklighet. Dessa generella påståenden är kunskaper som bygger på bekräftade antaganden inom det område teorin belyser. Teorin har en ambition att förstå och/eller förklara hur olika förhållanden hänger samman inom det specifika området. Teorin gör det möjligt att uttrycka antaganden (hypoteser) om detta område, och dessa antaganden kan vara såväl teoretiska som praktiska. Enkelhet, nytta, logik och konsistens (det vill säga motsägelsefrihet/hållbarhet) är kriterier på en god teori. Med anknytning till kapitel 2 och diskussioner om kunskap ur ett idéhistoriskt perspektiv, kan vi också konstatera att dessa kriterier på en god teori har tydliga inslag av positivism. Detta kapitel redovisar alltså fyra pedagogiska perspektiv med relevans för bland annat vårdutbildning och arbete i vården. Under vart och ett av dessa fyra avsnitt, med fokus på hur lärprocesser i en övergripande mening sker, behandlas olika teoretiska frågor. Varje perspektiv berör teorier som betonar olika svar på lärandets drivkrafter och hur dessa bidrar till lärandet. Det finns kopplingar mellan dessa teoretiska traditioner på olika sätt. Som ett exempel finns det tydliga beröringspunkter mellan tankemässiga/

3 Pedagogiska perspektiv och teoretiska grunder

kognitiva strukturer och humanistiska antaganden. Det finns också ett stort antal andra perspektiv, teorier och begrepp som inte uttryckligen tas upp.

Pedagogik och lärande En tyngdpunkt i denna bok är svaret på frågan: Hur går lärandet till? För att svara på en sådan fråga, är det givetvis nödvändigt att också diskutera frågan: Vad skapar lärandet? Det finns en ytterligare fråga som hänger ihop med dessa och det är frågan: Vad är det vi lär oss? Traditionellt sett är svaret på den frågan att vi lär oss olika kunskaper baserade på den information vi tar del av. Kunskap bygger på den information som har värderats och tolkats och satts in i ett sammanhang (Gärdenfors 2010). Det är ett bra svar om vi avgränsar oss till vad som händer med våra tankar. Om vi dessutom inkluderar känslor och beteenden, blir det mer komplicerat. Den allra mest typiska pedagogiska situationen är en skolsituation där information presenteras för en aktiv elev som i samspel med lärare, läromedel och skolkamrater bildar nya tankemässiga strukturer, kunskaper, hos sig själv. Känslor och beteenden räknas inte riktigt i denna typiska utbildningssituation. I dag är dock merparten av alla som arbetar med utbildning överens om att den känslomässiga situationen, inte minst studiemotivationen, är en mycket viktig förutsättning att ta hänsyn till i utbildningen. På ett motsvarande sätt är förmågan att genom sitt beteende använda kunskapen, det vill säga visa kompetens, något som tillmäts stort värde och som också tas hänsyn till i utbildningen. Tanke – känsla – handling är alltså en värdemätare på utbildningens förmåga att på ett meningsfullt sätt påverka och utveckla. Om den kunskap som informationen gett upphov till ger det djup som fordras för en meningsfull handling så har vi satt in kunskapen i ett sammanhang. Detta djup hos kunskapen kräver såväl tankar som känslor och bekräftande handlingar som baseras på kunskap. Som framgår av kapitel 1, är det vanligt att pedagogik definieras som medvetna och organiserade påverkansprocesser under olika typer av utbildning och i arbetslivet, resultatet av dessa processer och de förutsättningar som föreligger i samband med denna påverkan. Det går att tala om pedagogik som ”dold” eller ”omedveten”. Studieobjektet är då framför allt psykologiskt eller sociologiskt och handlar om hur vi påverkas av andra förhållanden i livet än de som utgörs av den medvetna och organiserade © F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

Håkan Sandberg

påverkan som erhålls genom utbildning eller information. När vi talar om pedagogik, är det i allmänhet inom den ram som utbildning och information ger. Samtidigt beror både hindrande och underlättande förhållanden i utbildning och vid information på en mängd olika förhållanden som är mer eller mindre medvetna (se ”Lärandets hindrande och underlättande förhållanden” nedan). Inom vårdutbildningar förekommer omvårdnadsteoretiska resonemang. Eftersom den här boken inte är en vårdvetenskaplig framställning utan har den pedagogiska vetenskapen med inriktning mot vården i fokus, kommer omvårdnadsteorier inte att tas upp. Här ska dock frågan om omvårdnadsteorier i relation till detta kapitel kort kommenteras. Det har sedan de sista decennierna av 1900-talet funnits en diskussion om omvårdnad som vetenskap och ämne. Det har inte minst handlat om huvudämnets ställning som ett praktiskt och/eller teoretiskt ämne (se kapitel 2). Med referens till kapitel 1 och avsnittet om utbildning av sjuksköterskor, kan vi se att sjuksköterskans utbildning inte var akademisk, utan framför allt handlade om sjuksköterskans ”görande”. Ett akademiskt huvudämne har sedan vuxit fram från en position underordnad det medicinska ämnet. Det har utvecklats till ett ämne med teoretiska ambitioner, något som manifesterats i omvårdnadsteorier. Detta har också framkommit genom sjuksköterskeutbildningens krav på examensarbete med tydliga kopplingar till dessa omvårdnadsteorier. Det kunskapsområde som omvårdnadsteorier avser att skildra har vuxit fram på en ”genuint flervetenskaplig grund” (Edberg m.fl. 2013, s. 20). Det finns teorier på olika abstraktionsnivå där teoretiska framställningar under 1900-talet kunde utgå från vissa givna begrepp som till exempel människa, hälsa, värld och vård (Eriksson & Lindström 2000), samtidigt som dessa och liknande teorikonstruktioner har beskyllts för att vara alltför abstrakta och svåra att tillämpa i det praktiska omvårdnadsarbetet. De teoretiska begreppen inom ett flertal omvårdnadsteorier har starka humanistiska och filosofiska inslag med relevans för sjuksköterskans arbete. Behovet av att vara mera teoretiskt avgränsad har uppmärksammats. Genom att tala om kärnkompetenser (se kapitel 1 och 11) blir sammanhanget mindre abstrakt. Detta kan skapa både en funktionell avgränsning för arbete inom vården och samtidigt bidra till något som berör alla professioner i vården. Att lära sig innebär i övergripande mening att förändras som person. Förändringar kan både vara något som värderas positivt men ibland också 76

3 Pedagogiska perspektiv och teoretiska grunder

ses som negativt. Det handlar till stor del om vad som lärs och vilken betydelse detta kommer att ha i mitt liv. Lär jag mig som person att jag inte är en värdefull person i den sociala miljö där jag finns, det kan vara i arbetet, bland kamrater eller i familjen, är det naturligtvis inte en positiv upplevelse. Det lärandet kan få mycket starka negativa följder för bland annat min hälsa. Ett lärande som i stället innebär att tydliga positiva värden kopplas till min person i arbetet, bland kamrater och i familjen, har positiva följder på olika sätt. Just dessa exempel på lärande med positiva respektive negativa konsekvenser sker i interaktion med andra människor i olika miljöer. Detta relaterar till ”lärande som dialog”, och det finns oftast många typer av influenser som bidrar till detta lärande, förutom samspelet med den aktuella omgivningen. Exempel på sådana influenser är egna förväntningar, egen samarbetsförmåga och problemlösningsförmåga samt förutsättningar i den aktuella kulturen. Denna övergripande beskrivning av vad lärande innebär för personen i sin helhet sker i både formella och informella pedagogiska sammanhang, och det är ett vanligt – och trovärdigt – antagande att vi lär oss mycket om världen, andra människor och oss själva informellt, det vill säga utanför ”utbildningssituationer”. I formella sammanhang, det vill säga under skoltiden, i handledning eller i ett annat tydligt instruerande sammanhang, tar lärandet framför allt sikte på att utveckla vår kompetens. Sammantaget kan lärande likställas med Ellströms (1996, s. 147) definition: Med lärande avses … relativt varaktiga förändringar av en individs kompetens som ett resultat av individens samspel med sin omgivning.

Att lärande eller inlärning (learning) sker överallt kontrasterar alltså mot uppfattningen att lärandet enbart sker när något lärs ut i formell mening (teaching) som exempelvis i skolan, på universitetet, i en bestämd handledningssituation etc. Jarvis skriver (2007, s. 2): Human learning – the combination of processes whereby the human person (knowledge, skills, attitudes, emotions, values, beliefs and the senses) enters a social situation and constructs an experience which is then transformed through cognitive, emotional and practical processes, and integrated into the person’s biography – is the driving force behind emerging humanity, and this is lifelong. © F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

Håkan Sandberg

Lärande sker också kollektivt i ett större sammanhang där det är tydligt att alla som ingår i gruppen, arbetet, idrottsklubben, skolklassen, grannskapet, företaget eller myndigheten, har tagit till sig vissa kunskaper, attityder och värderingar. Detta är något som kommer att beröras mer i kapitel 11. I kapitel 4 tas det lärande teamet upp. Det lärande som individen är med om beskrivs ofta som utveckling och uttrycker oftast någon form av tillväxt i personlig positiv mening. Utveckling som begrepp har alltså oftast en positiv innebörd. Termen ”utveckling” används dock ibland för att beskriva negativa förlopp, till exempel ”Hen har utvecklat en fobi.” Begreppet utveckling kan alltså användas som en beskrivning av en förändring av vilket slag som helst. Här kommer det att användas i den positiva meningen. Lärandet hos en individ kan också ha olika räckvidd. När jag lär mig något, sker det med lite olika omfattning och djup (se ”Från ytlig till djup kunskap” längre fram i detta kapitel). Ett enkelt sätt att se på ett omfattande lärande är att säga att jag lärt mig något med såväl tanke som känsla och jag kan också leva som jag lärt mig, det vill säga mitt beteende visar också vad jag lärt mig.

Fyra pedagogiska perspektiv De fyra pedagogiska perspektiv som presenteras här är framför allt generella beskrivningar av formellt lärande. Perspektiven handlar om grunddragen i samspelet mellan den undervisande eller informerande parten å ena sidan och den part som tar del av undervisningen och informationen å andra sidan. I denna text kallas den första parten oftast för ”sjuksköterskan” och den andra parten i de flesta fall för ”patienten”. Förutom dem som samspelar i de pedagogiska situationerna, berörs också olika grundläggande kännetecken för de olika perspektiven. I samband med detta blir de teoretiska influenserna tydliga i dessa fyra pedagogiska perspektiv. Det ges också exempel på historiska kopplingar liksom anknytningar till sjuksköterskans vårdarbete.

3 Pedagogiska perspektiv och teoretiska grunder

Lärande genom förmedling Anna är i sjuttioårsåldern och har kommit till en psykiatrisk vårdavdelning efter en kontakt med akutmottagningen. Hon talar om att ”Allt är så svårt” och ”Jag vet inte vem jag ska prata med.” Hon är nedgången efter att ha druckit stora mängder alkohol och ätit dåligt i flera veckor. Hon lever ensam sedan hennes man avled tio år tidigare. På vårdavdelningen får hon en säng och sjuksköterskan har ett långt ankomstsamtal med henne. Efter detta samtal gör vårdteamet bedömningen att Anna kan behöva stanna några dagar på avdelningen för att inte konsumera mera alkohol, äta mer, vila och på sikt planera för en annan livsföring. Kontakter ska också tas med kommunen, som har huvudansvaret för hälso- och sjukvården efter den psykiatriska kliniken. Anna visar på olika sätt att hon har mycket att tala om och reda ut, men vårdpersonalen har inte tid att lyssna på henne. I stället får Anna under sina två dagar information om hur hon ska ta sina mediciner, äta, sova och promenera, för att må bättre. Innan hon skickas hem i en taxi, får hon också besked om att en biståndshandläggare från kommunen kommer att ta kontakt med henne ”inom några dagar”. Tidigare patienten Anna berättar för författaren

Detta exempel ger en typisk bild av vad det innebär att informera eller undervisa genom att förmedla. Den mest typiska förmedlingssituationen kännetecknas av: • Envägskommunikation. Det är enbart pedagogen som yttrar sig. • Pedagogen/sjuksköterskan har begränsat med tid för sin pedagogiska

• • • •

•

uppgift. Envägskommunikationen kan inte omvandlas till en dialog eftersom sjuksköterskan går iväg till andra uppgifter innan det blir tid för en dialog. Den pedagogiska situationen är kort. Betydelsen av informationen och undervisningen följs inte upp. Situationen anpassas inte efter patientens förutsättningar. I situationen förekommer inte olika typer av informations- eller undervisningsmaterial som till exempel skriftliga råd, webbplatser eller dylikt. Patienten är ensam i situationen, utan någon vän eller anhörig.

Håkan Sandberg

• Det förutsätts, utan särskild reflektion från vårdens sida, att infor-

mationen också går fram till patienten och att patienten lär sig av detta så att hens beteende förändras. • Den som informerar eller undervisar har ett övertag i makt och beter sig inte som om denna asymmetri mellan pedagog/sjuksköterska och patient är något att ta hänsyn till (Thornquist 2001). • Det pedagogiska arbetet innebär att fylla på kunskap från någon som har det till någon som inte har det. Kan föreläsningar vara bra? Utifrån exemplet ovan och det som karakteriserar typiska förmedlingssituationer, kan en slutsats vara att föreläsningar inte är bra. Samtidigt finns det situationer i vården då det finns behov av enkla, snabba och tydliga instruktioner. Det kan vara en undervisning med ett innehåll som sjuksköterskan uppfattar som ”självklart”, och det kan vara en situation med så stark tidspress att det inte finns möjligheter till dialog. Att vara tydlig med att sjuksköterskan är ”den som vet”, och att vara lika tydlig med vilka de positiva följderna blir om råden till patienten följs, är att förmedla rätt kunskap. Att också, i behavioristisk anda, belöna patientens följsamhet och framsteg när patienten gör rätt är ibland motiverade inslag i sjuksköterskans pedagogik. Det kan också ibland kännas skönt att få veta hur det är av någon trovärdig källa. Det sparar på det egna kunskapssökandet – samtidigt som det egna inflytandet över lärandet sätts på undantag. Om vi tillämpar ett behavioristiskt synsätt i vården när det gäller att få patienterna att göra det vi vill, så utgör grunden för detta att vi skapar en miljö som leder patienten åt det håll vi tycker är ”rätt”. I den tidiga behavioristiska forskningen förekommer både djur och människor. En behavioristisk forskare (B.F. Skinner, 1973) är mest känd för att ha använt råttor i sina experiment och på basis av dessa studier dragit teoretiska slutsatser om hur en viss miljö med vissa stimuli ger vissa responser (beteenden) hos djuret. Det har bedrivits relativt storskaliga försök inom utbildningar med beteendeteknologiska utbildningsmodeller, vilka på olika sätt har inspirerats av Skinners forskning. Belöningar och bestraffningar är två begrepp som varit i fokus för ett av flera behavioristiska synsätt. Teoretiskt sett betyder det att vem som helst kan lära sig vad som helst bara konsekvenserna är de rätta. Den ryske forskaren Pavlov har med sin studie av reflexmässigt beteende hos hundar 80

3 Pedagogiska perspektiv och teoretiska grunder

under tidigt 1900-tal påverkat tänkandet kring uppfostran och utbildning. Behaviorismen har senare utvecklats från kunskap om reflexmässiga beteenden och enkel styrning av beteenden genom belöningar och bestraffningar (s.k. operant betingning) till att bli mer observant på rollmodellers betydelse för inlärning (imitation och social inlärningsteori) och den lärandes egna tankemässiga processer (Bandura 1986). Arbetsmodeller för viktnedgång är ofta präglade av behavioristiska synsätt där det också förekommer en viss förmedling av fakta om kost, kostvanors betydelse etc. Att väga sig tillsammans med andra och poängsättning på olika maträtter är två exempel på detta synsätt. När du som sjuksköterska arbetar som ”förmedlingspedagog”, är det alltså viktigt med en medvetenhet om betydelsen av din auktoritet och vad patienten upplever som belöningar. Hur du informerar och undervisar har också stor betydelse. Är du tydlig? Finns det skriftligt material? Finns det andra personer med som stöd för patienten? Hur kan patienten veta när hen gör rätt efter dina föreskrifter? Är vinsterna av att följa råden tydliga, konkreta, nåbara på både kort och lång sikt? Bakom ditt sätt att undervisa finns alltså en hel del tekniska överväganden. Den sjuksköterska som arbetar förmedlingspedagogiskt är framför allt intresserad av synbara och mätbara förändringar hos patienterna som visar hur patienten följer de råd hen har fått, till exempel tar sina mediciner enligt ordinationen, tränar regelbundet etc. Det sjuksköterskan ofta får nöja sig med i samband med information och undervisning är en bekräftelse på om patienten förstått och följer råden genom att patienten nickar eller säger sig ha förstått. En uppföljning som handlar om vad som händer patienten efter sjukdomstiden är naturligtvis mycket relevant, men ligger oftast utanför sjuksköterskans arbete. Detta är något som samtidigt kan vara föremål för reflektioner i vårdteamet med stöd av aktuell forskning. Det innebär möjligheter till lärande med betydelse för arbetet. Lärande genom förmedling förknippas ofta med en ålderdomlig pedagogik, auktoritära förhållanden, okänslighet för den lärandes situation och behov samt förekomsten av absoluta ”sanningar”. Samtidigt uttrycker förmedling inte bara en överföring av kunskap i sig, utan i denna typ av pedagogik finns också ett intresse för vad som förmedlas. I en sociokulturell tradition fokuseras på hur det kommunikativa och kulturella sammanhanget förmedlas (Säljö 2010). Det är en teoretisk orientering som inte © F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

Håkan Sandberg

förbiser det perspektiv som kallas för ”lärande genom dialog” (se nedan), men som framför allt har ett intresse för den helhet som kulturen utgör och som lärandet är invävt i. Den sociokulturella uppfattningen är att vår egen aktivitet (jämför ”Lärande som självstyre” i följande avsnitt) och vårt samspel med andra (jämför ”Lärande genom dialog” i stycket därefter) tar sin utgångspunkt i de kollektiva och gemensamma aktiviteter och förhållanden som utgör vår kultur. Kommunikationen är länken mellan omvärlden och människans tänkande. Vi växer alltså in i och är aktiva i ett socialt och kulturellt sammanhang med ett avgörande inflytande över vårt lärande. Vi kan säga att makten över vårt lärande ligger i kulturen. I kulturen och samhället råder det också olika maktförhållanden mellan de möjligheter vi har att påverka det vi lär oss, både formellt som i skolan och annan utbildning, och informellt i sammanhang som till exempel via massmedia, på arbetsplatser, i familjen och på fritiden. Eraut (2004) pekar på att alla miljöer där lärandet sker är formade av sociala och kulturella förhållanden. Detta gör det också svårt att se kunskap som enkelt att flytta från ett sammanhang till ett annat. Det som lärs i samband med teoretisk undervisning i ett klassrum låter sig inte utan vidare bli användbart i praktiska sammanhang. Vi kan säga att lärandet är situerat till olika kontexter (Billett 1996). Individens tidigare ”inlärningshistoria”, både den formella i skolan och den informella i samspel med familjemedlemmar, vänner etc. lägger en grund för hur vi senare i livet skapar mening genom nya erfarenheter, det vill säga hur vi fortsätter lära oss (Mezirow 1991). Denna tidiga förmedling av kunskaper har betydelse för senare lärande i livet, men är också en grund på vilken individen själv tolkar nya erfarenheter, alltså en kombination mellan tidig förmedling och ett senare självstyrt lärande. Vygotsky (1978) menar att individen lär sig att agera på ett sätt som stämmer med omgivningens förväntningar och möjligheter genom att vara medveten om den sociala omvärlden. Inom hälso- och sjukvård utgörs ett sådant förhållande av olika dominansförhållanden (Sebrant 2000). Den medicinska hierarkin är ett förhållande som påverkar de anställdas tänkande, bland annat lärande och kunskap samt professionella handlingar (Pennbrant 2009). Hälso- och sjukvården bygger i hög grad fortfarande på flera hundra år gamla traditioner (Gustafsson 1987). Hälso- och sjukvården som organisation, tradition och fysisk plats tolkas av de professionella till82

3 Pedagogiska perspektiv och teoretiska grunder

sammans och utövar en tydlig påverkan på individernas kunskap och på det sociala samspelet inom vården. Ett sociokulturellt perspektiv är också intresserat av vilken information och kunskap samt förståelse och kompetens som har betydelse för olika verksamhetssystem. Med ett verksamhetssystem avses till exempel skola, hälso- och sjukvård, rättsväsendet, företag etc. som har utvecklat vissa typer av verksamheter under lång tid. Dessa verksamhetssystem har olika uppgifter och arbetar efter olika grundläggande principer. Det kan vara att lära människor vissa kunskaper, att bidra till att människor blir friska eller producera varor. Inom de olika verksamhetssystemen utför människor olika handlingar. Inom till exempel hälso- och sjukvård är en övergripande handling att bidra till återställandet av människors hälsa, medan en övergripande handling i en affärsverksamhet är att tjäna pengar. De senaste decennierna har den fria etableringsrätten, som infördes under 1990-talet, inneburit att olika välfärdstjänster har förändrats eller fått stark konkurrens av nya övergripande handlingar. Verksamhetssystemen reproduceras kontinuerligt bland annat genom det lärande som sker av personer som tas in som nya medarbetare (Engeström 1993). Som nya sjuksköterskor och under hela vår yrkestid, lär vi oss av andra. Vi imiterar våra förebilder när det gäller hur samtal och omvårdnadsåtgärder kan och ska gå till. Handledningen i anslutning till detta är självklar. Gärdenfors (2010) menar att imitation är det vanligaste sättet att lära sig något nytt på. Han fortsätter (s. 111f.): Eftersom imitation är så grundläggande kan den enklaste formen av kunskapsöverföring beskrivas som demonstration och imitation: läraren visar en handling, eleven försöker göra likadant. … Lärande genom imitation sker genom träning som ger upphov till en vana.

Det finns ofta ett lärande som innebär att du samtalar med, arbetar vid sidan av och ser på när en mer erfaren person arbetar. Detta kan kallas för ett mästar–lärlingsförhållande (Bisholt 2009). Gärdenfors (2010, s. 103) beskriver mästar–lärlingssystemet på följande sätt: Under många tusen år innan böcker fanns var det mästar – lärlingssystemet som var det dominerande sättet att förmedla kunskap. Man lärde sig yrket

Håkan Sandberg

genom att göra som mäster gjorde – lärandet baserade sig på imitation. Lärlingen fick börja med att utföra enkla rutinuppgifter … När väl lärlingen behärskade de grundläggande verksamheterna fick han eller hon förtroendet att ta itu med svårare problem och, till slut, självständigt lösa nya uppgifter. Det fanns ingen skillnad mellan undervisning och arbetsliv.

Pilhammar Andersson (1991) ser utvecklingen till sjuksköterska i ljuset av interaktion med betydelsefulla andra. Den kommunikation sjuksköterskestudenten har med handledare, patienter, lärare, läkare och andra under sin utbildningstid bidrar till kunskaper och färdigheter uttryckta som en sjuksköterskeidentitet. Handledaren och andra sjuksköterskor har en mycket stor betydelse som modell för hur yrket ska utövas, det vill säga vad sjuksköterskan ska göra, medan andra betydelsefulla i första hand förmedlar för yrket relevant kunskap, det vill säga vad sjuksköterskan ska veta. En annan undervisningsform/didaktisk modell, som också ryms under det förmedlande perspektivet, kallar Gärdenfors (ibid., s. 104f.) för prästutbildningsmodellen: En lärare står vid en kateder och läser högt ur en bok – det kan vara Bibeln, Koranen eller Platons eller Aristoteles skrifter. … Hela tiden var texterna i fokus. Läsning och skrivning blev kunskapsinhämtandets grundläggande verktyg. Detta gynnade en särskild sorts begåvning – läshuvuden.

Gärdenfors noterar att denna undervisningsmodell har varit dominerande i skolan. Den kännetecknas bland annat av att lärandet skiljs från det sammanhang där kunskapen ska användas. Kunskapen är alltså dekontextualiserad, något som kan innebära att den upplevs som meningslös av den lärande. Detta är ett av flera exempel på hur en typ av makt över utlärandet (teaching) genom en speciell didaktik, undervisningsmodell, utövar en tydlig påverkan på möjligheten till sjuksköterskans lärande (learning).

Lärande genom självstyre Perspektivet lärande som självstyre fokuserar den lärande individen. Det handlar om vilken betydelse personens motivation, tidigare erfarenheter, förväntningar, intellektuella, sociala och känslomässiga förutsättningar har

3 Pedagogiska perspektiv och teoretiska grunder

för lärandet. Grundläggande i detta perspektiv är individens möjligheter och egenmakt (empowerment) över situationer där lärande är en möjlighet och där lärande sker. Den som lär upplever att detta är meningsfullt genom att det är begripligt, hanterbart och användbart. En teoretisk referensram som tydligt knyter an till lärande som självstyre är den humanistiska. KASAM, Känslan av sammanhang, är ett exempel på detta (Antonovsky 1991). Att ha en humanistisk hållning i det pedagogiska arbetet är både eftersträvansvärt men samtidigt svårt med tanke på stress i arbetet, patienter som kan upplevas som svåra att interagera med etc. Därför blir denna humanistiska hållning i det pedagogiska arbetet ofta ett ideal sjuksköterskan får förhålla sig till. Samtidigt finns det goda vetenskapliga skäl, evidens, för att tro att när människor själva är aktiva i inlärningssituationer, det vill säga upplever frihet i att själva söka, ta del av och hantera kunskap, så blir informationen och råden något som faktiskt påverkar dem (Ewles & Simnett 2012). Den information patienten tar del av i den pedagogiska situationen bidar alltså till meningsfull kunskap som i sin tur ger stora möjligheter till kunskapsbaserade handlingar. Respekt för människans egen inre kapacitet och egna val leder också till en övertygelse som kan förena sjuksköterskans krav och förhoppningar med patienternas situation och behov. Eftersom humanistiska påståenden om individens frihet, ansvar och meningssökande oftast värderas som positiva och eftersträvansvärda, finns det en viss risk för att det pedagogiska arbetet sker enbart på normativa grunder. Det betyder att pedagogen lyfter fram en stark tro på individens egen lust och förmåga att lära, utan att se till vad som är säkerställd kunskap om individens lärande (evidens). Det gäller alltså att förena sin tilltro till den lärande individen med evident kunskap om lärande (ibid.). I den teoretiska inriktning som brukar gå under benämningen kognitivism står människans tänkande i fokus (kognition = tankeverksamhet). En av flera kognitivistiska inriktningar innebär att lärande ses som informationsbehandling. I denna inriktning är datorn en vanlig metafor och jämförs med människans tankeverksamhet. När individens lärande betraktas på detta sätt så är till exempel snabbheten i lärandet, glömska, kort- och långtidsminne, episodiskt minne och semantiskt minne, förmågan att känna igen eller återkalla i fokus för intresset (Norman 1969). Kognitivismen är i första hand inte intresserad av kulturella och sociala skillnader mellan © F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

Håkan Sandberg (red.) är docent i vårdpedagogik. Han har under flera år arbetat vid Akademin för hälsa, vård och välfärd, Mälardalens högskola, både som akademisk ledare och lektor.

PEDAGOGIK FÖR SJUKSKÖTERSKOR Allteftersom sjuksköterskans profession och kunskapsområde utvecklas blir det tydligare att de pedagogiska perspektiven i sjuksköterskans arbete blivit allt viktigare. Kunskaper i pedagogik och didaktik är i dag helt nödvändiga för att patienter och när stående ska mötas av god omvårdnad. Men pedagogiken är också central för studenters, handledares och yrkesverksamma sjuksköterskors utbildning och kompetensutveckling. Boken täcker de delar som studenter, handledare och yrkesverksamma behöver avseende pedagogik. Sjuksköterskans yrkesutövande omfattar förmågan att bidra till patientens och närståendes lärande. Lärandet bygger på sjuksköterskans undervisning och information och på det stöd sjuksköterskan och vårdteamet ger patienten och närstående. Pedagogik som vetenskap rymmer evidensbaserade kunskaper om lärprocesser, också för vård, behandling och omsorg. Inom pedagogik finns också kunskap om lärandets förutsättningar, vilket är en framgångsfaktor i vården. Boken är i första hand avsedd för sjuksköterskans grundutbildning, men kan även användas i utbildning av specialistsjuksköterskor samt för yrkesverksamma.

Art.nr 37861

studentlitteratur.se