9789144060378

30 mm hårdband 115 p papper inl

larsolof hafsröm · peter naredi · bengt glimelius

Mag-tarmkanalens cancersjukdomar

Redaktörer: Larsolof Hafström är professor emeritus och överläkare vid Kirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.

Peter Naredi är professor och överläkare vid Kirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.

Bengt Glimelius är professor och överläkare vid Onkologikliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Mag-tarmkanalens cancersjukdomar Mag-tarmkanalens cancersjukdomar redovisar principer för handläggning av patienter med cancer i mag-tarmkanalen och innehåller kapitel om tumörbiologi, multidisciplinär handläggning och specifika kapitel om varje tumörsjukdom. Den är skriven av nationellt ledande experter med kirurgisk och onkologisk specialisering.

Boken vänder sig till läkarstuderande, AT- och ST-läkare, som vill ha utökad kunskap om handläggning av cancer i mag-tarmkanalen. Den är också lämplig för vårdpersonal som deltar i handläggning av dessa cancerpatienter.

Mag-tarmkanalens cancersjukdomar

Art.nr 33729

Larsolof Hafström · Peter Naredi · Bengt Glimelius www.studentlitteratur.se

978-91-44-06037-8_01_cover.indd 1

2013-05-24 11.27

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden.

För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 33729 ISBN 978-91-44-06037-8 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning: Werner Schmidt Omslagslayout: Werner Schmidt Printed by Specialtrykkeriet A/S, Denmark 2013

978-91-44-06037-8_01_book.indd 2

2013-04-12 11:38

3

Innehåll

Förord 11 Författarpresentation 12

1. Multidisciplinär behandling av mag– tarmkanalens cancersjukdomar 13 Larsolof Hafström, Bengt Glimelius & Peter Naredi

Referenser 19

2. Tumörbiologi 21 Ingemar Ernberg

Nästa cancerparadigm 21 Det moderna cancerbiologiska paradigmet 22 Finns cancergåtan? 22 Problemet definieras 22 Cellen – den minsta byggstenen 22 Cancer – en sjukdom i enskilda celler 24 Gener som ”gasar” respektive ”bromsar” 25 Mutationer i cellernas program 26 Självmord i cellernas värld 27 Flerstegsprocessen – Vogelgrammet en milstolpe 27 Cancerutveckling – en darwinistisk, evolutionär process på cellpopulationsnivå 30 Cancer utvecklas långsamt 30 Cellpopulationskinetik 31 Cancer – en komplex sjukdom 32 Angiogenes nödvändig för tumörprogression 32 Nytillkomna aspekter som komplicerar det förenklade paradigmet 33 Epigenetik som ”muterar” gener 33 Tumörcellers ämnesomsättning – Warburgeffekten 34 Heterogenitet bland tumörcellerna – cancerstamceller 35 Mikromiljön i tumören – stromats betydelse 36 Kroppens försvar mot cancer 36 Invasion och metastasering 37 MikroRNA – en ny typ av generell genregulator 39

De viktigaste tumörbiologiska mekanismerna vid GI-cancer 39 Infektionsrelaterad cancer 39 Cellcykel, p53 och DNA-reparation 39 Homeostasen i tarmväggen – Wnt, β-catenin och APC-generna 41 Inflammation som riskfaktor för cancer 42 Ras-onkoproteiner 43 Nästa cancerparadigm 44 Referenser 44

3. Metabola förändringar vid gastrointestinal cancer 45 Ulrika Smedh & Kent Lundholm

Inledning 45 Anorexi vid cancersjukdom 46 Aptitreglering 48 Energihomeostas vid cancersjukdom 49 Metabola och hormonella förändringar vid progredierande cancersjukdom 51 Tumör–värdcellsinteraktioner 52 Undernäring vid cancerprogression 53 Artificiell näringsbehandling 54 Metabolisk vård vid progressiv cancersjukdom 55 Referenser 56

4. Principer för kirurgi 59 Larsolof Hafström & Peter Naredi

Inledning 59 Cancerkirurgi 59 Evidensbaserad kirurgi 60 Den preoperativa konsultationen 61 Preoperativ handläggning 62 Riskbedömning 62 Nutrition 62 Preoperativ stadieindelning 63 Peroperativ handläggning 63 Kirurgisk teknik 63 Kirurgiska komplikationer 64 Kirurgi i kombination med strålning 64 Kirurgi i kombination med cytostatika och riktade molekyler 65

© Förfat tarna och Studentlit teratur

978-91-44-06037-8_01_book.indd 3

2013-04-12 11:38

4

Innehåll

Referenser 65

5. Principer för strålbehandling 67 Bengt Glimelius & Anders Montelius

Inledning 67 Kort historik 67 Strålfysik och strålbiologi av relevans för behandling av ­GI-cancer 68 Dos–respons- och dos–volym-samband 72 Fraktionering – konventionell och hypofraktionering 72 Hög evidens för strålbehandling 74 Strålning mot subklinisk sjukdom, preoperativt eller postoperativt 75 Strålning enbart eller med cytostatika och andra läkemedel 75 Stereotaktisk strålbehandling 76 Radiofarmakologisk behandling 77 Sammanfattning 78 Referenser 78

6. Principer för kemoterapi och riktade molekyler 79 Bengt Glimelius

Inledning 79 Cellulära effekter av cytostatika 80 Mål med behandlingen 81 Betydelsen av tidpunkt för behandlingsstart 82 Kombinationscytostatika eller inte 83 Cytostatikadosering 84 Hur länge ska behandlingen pågå?

När ska den avbrytas? 85 Biverkningar av cytostatika 86 Konventionella cytostatika 87 Målsökande läkemedel (targeted drugs) 87 Referenser 91

7. Bilddiagnostik 93 Nils Albiin

Inledning 93 Metoder 95 Röntgenstrålning, slätröntgen och genomlysning 95 Förberedelser 95 Ultraljud, UL 96 Datortomografi, DT 96

Magnetkamera – magnetisk resonanstomografi, MR 101 Nuklearmedicin med skintigrafi och positronemissionstomografi, PET 102 Radiologiska undersökningar vid cancersjukdomar och tumörer 104 Esofaguscancer 104 Ventrikel 104 Pankreas 105 Leverdiagnostik 110 Gallblåsecancer 115 Gallvägscancer 116 Tunntarmstumörer 118 Kolon, rektum och anus 119 Levermetastaser 122 Analcancer 122 Lymfkörtlar 123 Peritoneum 123 Bedömning av respons – RECIST-bedömning 123 Referenser 124

8. Esofaguscancer 125 Bruno Walther

Inledning 125 Patogenes och epidemiologi 125 Skivepitelcancer 125 Adenocancer 126 Barretts esofagus 127 Utredning och diagnos 129 Anamnes 129 Klinisk undersökning 130 Endoskopi 130 Metastasutredning 130 Preoperativa överväganden 133 Klassifikation och stadieindelning 133 Nutrition vid esofaguscancer 133 Utvärdering av nutritionsstatus 134 Nutritionsbehandling 135 Kurativt syftande behandling 136 Esofagusresektion 137 Resultat 148 Resektionskirurgi vid avancerad cancer 148 Endoskopisk behandling vid tidig cancer 152 Palliativ behandling 152 Sammanfattning 154 Referenser 155

© Förfat tarna och Studentlit teratur

978-91-44-06037-8_01_book.indd 4

2013-04-12 11:38

9. Esofaguscancer – icke-kirurgisk behandling 157 Maria Albertsson & Bengt Glimelius

Inledning 157 Kurativt syftande behandling vid primär esofaguscancer 159 Enbart kirurgi 159 Radioterapi enbart eller i kombination med kirurgi 161 Kemoradioterapi jämfört med radioterapi utan kirurgi 162 Kemoterapi preoperativt eller postoperativt 162 Kemoradioterapi preoperativt eller postoperativt eller som enda behandling 163 Sammanfattande värdering av kunskapsläget 2013 vid primär esofaguscancer 164 Palliativ behandling vid esofaguscancer 165 Palliativ cytostatisk behandling 165 Referenser 166

10. Ventrikelcancer 167 Jan Johansson

Inledning 167 Anatomi 167 Epidemiologi och etiologi 167 Patologi 170 Stadieindelning 172 Klinik 172 Utredning 174 Kurativt syftande behandling 175 Ytligt växande cancer (mukosa, submukosa, T1) 176 Lokaliserad cancer (T1–T3) 176 Tumörresektion 176 Lymfkörtelutrymning 177 Rekonstruktion 178 Lokalt avancerad cancer utan tecken på generalisering (T4) 180 Det postoperativa förloppet 180 Komplikationer till den kirurgiska behandlingen 180 Uppföljning efter ventrikelcancerkirurgi 181 Prognos 181 Tumörrecidiv 181

Innehåll

5

Kombinationen kirurgisk och onkologisk behandling 182 Palliativ behandling 182 Sammanfattning – kirurgisk behandling av ventrikelcancer 182 Referenser 183

11. Ventrikelcancer – icke-kirurgisk behandling 185 Bengt Glimelius

Inledning 185 Pre- och perioperativ cytostatikabehandling 185 Postoperativ cytostatikabehandling 186 Postoperativ kemoradioterapi 187 Pre-, post- eller både pre- och postoperativ behandling? 188 Palliativ cytostatikabehandling vid generaliserad ventrikelcancer 188 Behandling med målsökande läkemedel vid generaliserad ventrikelcancer 189 Palliativ strålbehandling 190 Sammanfattning av palliativ behandling 191 Referenser 191

12. Pankreascancer – diagnostik och kirurgisk terapi 193 Peter Naredi

Inledning 193 Epidemiologi och etiologi 193 Riskfaktorer 194 Pankreas utvecklingsbiologi 195 Anatomi och fysiologi 196 Karcinogenes 197 Vanliga genetiska förändringar vid pankreascancer 198 Förstadier till duktala adenokarcinom 198 Olika typer av pankreastumörer 198 Duktalt adenokarcinom 198 Intraduktal papillär mucinös neoplasi 200 Mucinös cystisk neoplasi 200 Serösa tumörer 200 Tumörer av icke-duktalt ursprung 201 Stadieindelning 201 Klinik 201 Utredning och diagnostik 201 Behandling 207 Kirurgi 207

© Förfat tarna och Studentlit teratur

978-91-44-06037-8_01_book.indd 5

2013-04-12 11:38

6 Pankreatoduodenektomi (Whipples eller Kausch–Whipples operation) 208 Distal pankreasresektion 209 Total pankreatektomi 210 Lokala excisioner av pankreastumörer 210 Palliativ kirurgi 211 Kirurgisk behandling vid recidiv 211 Avlastning med stentar 211 Resultat 212 Samband mellan volym och resultat 212 Komplikationer till kirurgi 212 Patologi och stadieindelning efter pankreasresektion 213 Långtidsöverlevnad 213 Palliativ behandling 213 Referenser 214

13. Pankreascancer – icke-kirurgisk behandling 215 Bengt Glimelius

Inledning 215 Morfologisk verifikation nödvändig 215 Adjuvant cytostatika 215 Adjuvant radioterapi eller kemoradioterapi 216 Preoperativ kemoradioterapi 217 Lokalt inexstirpabel pankreascancer 217 Metastatisk sjukdom 217 Monitorering av palliativ cytostatikabehandling 219 Sammanfattning 219 Referenser 220

14. Primär levercancer – hepatocellulär cancer (HCC) 221 Magnus Rizell & Larsolof Hafström

Inledning 221 Symtom 221 Primära maligniteter i levern 221 Kolangiokarcinom (CCC) 221 Hepatocellulär cancer (HCC) 222 Epidemiologi 222 Etiologi och riskfaktorer 222 Övervakning av riskgrupper 224 Radiologisk utredning 224 Diagnostik och klinisk stadieindelning 226 Allmäntillstånd 226 Leverfunktion 226

Innehåll

Stadieindelning baserad på tumörutbredning – TNM 227 Stadieindelningssystem baserat på leverfunktion och tumörstadium 227 Alfafetoprotein (AFP) 228 Biopsi 228 Behandling 228 Leverresektion 229 Teknik 229 Komplikationer 229 Resultat 230 Transplantation 230 Indikation 230 Teknik 231 Komplikationer 231 Adjuvant och immunsuppressiv behandling 231 Histopatologisk analys av resekerad vävnad 231 Immunhistokemiska karakteristika vid HCC 232 Ablationsmetoder 232 Radiofrekvensablation (RFA) 233 Perkutan etanolbehandling (PEI) 233 Stereotaktisk bestrålning (SBRT), protonbestrålning 234 Kemoembolisering (TACE) – radioembolisering 234 Cytostatikabehandling 235 Målsökande molekyler – sorafenib 235 Bästa stödjande behandling 236 Intrahepatisk kolangiocellulär cancer (CCC) 236 Referenser 236

15. Cancer som utgår från gallvägarna 237 Per Lindnér & Larsolof Hafström

Inledning 237 Gallvägscancer 237 Epidemiologi 237 Ärftlighet och riskfaktorer 238 Patofysiologi 239 Diagnos 241 Utredning av stasikterus och misstänkt extrahepatisk gallvägscancer 242 Histologi 243 Stadieindelning 243

© Förfat tarna och Studentlit teratur

978-91-44-06037-8_01_book.indd 6

2013-04-12 11:38

Prognos 244 Kirurgi 245 Portaembolisering inför leverresektion 248 Avlastning av gallvägarna 249 Sammanfattning 250 Referenser 250

16. Gallblåsecancer 251 Per Lindnér & Larsolof Hafström

Inledning 251 Riskfaktorer 251 Patofysiologi 251 Gallblåsepolyper 252 Diagnos 252 Symtom 252 Stadieindelning 253 Behandling 253 Stadium T1 255 Stadium T2 255 Sammanfattning 256 Referenser 256

17. Gallvägs- och gallblåsecancer – ickekirurgisk behandling 257 Bengt Glimelius

Inledning 257 Adjuvant cytostatika 257 Adjuvant (kemo)radioterapi 258 Preoperativ eller definitiv (kemo) radioterapi 258 Metastatisk eller lokalt avancerad sjukdom 259 Sammanfattning 260 Referenser 260

18. Periampullär cancer, duodenal- och tunntarmscancer 261 Peter Naredi & Bengt Glimelius

Inledning 261 Periampullär cancer 261 Ampullär cancer 261 Distal gallvägscancer 261 Duodenal- och tunntarmscancer 262 Benigna duodenaltumörer 262 Diagnostik 263 Behandling 263 Prognos 265 Referenser 265

Innehåll

7

19. Kolorektal cancer – diagnostik och kirurgisk terapi 267 Gudrun Lindmark

Inledning 267 Fysiologi 269 Etiologi och patogenes samt patofysiologi 269 Utvecklingsvägar – genetik 269 Sporadisk kolorektal cancer 269 Riktad screening – kolorektala polypösa förändringar 269 Riktad screening – ulcerös kolit och Crohns sjukdom 270 Ärftlig kolorektal cancer 271 Lynch syndrom, HNPCC och familial colorectal cancer type X 271 FAP och MYH-associerad attenuerad polypos 271 Livsstils- och omgivningsfaktorer 272 Allmänt 272 Socioekonomiska faktorer 272 Tobaksrökning 272 Alkohol 273 Tarmvanor 273 Diet med högt intag av rött kött 273 Diet med lågt intag av fibrer 273 Diet med lågt intag av frukt och grönt 273 Högt BMI 273 Diabetes mellitus 274 Metabola syndromet 274 Östrogen 274 Kemoprevention 275 NSAID och ASA 275 Selen 275 Folat 275 Vitamin D och kalcium 275 Screening 275 Riktad screening 275 Allmän screening 275 Klinisk presentation 276 Utredning 276 Basal, initial utredning 276 Kolonutredning 276 Utredning av tumörstadium 278 Tumörmarkörer 278 Multidisciplinär terapikonferens (MDTkonferens) 280 Kvalitetsregister 280

© Förfat tarna och Studentlit teratur

978-91-44-06037-8_01_book.indd 7

2013-04-12 11:38

8

Innehåll

Kirurgiska principer vid kolorektal cancer 280 Longitudinella resektionsmarginaler 281 Cirkumferentiell resektionsmarginal, en blocresektion 281 Tarmperforation och fekal kontamination 283 Typresektioner 283 Radikal resektion av det tumörbärande tarmsegmentets mesenterium 283 Kirurgi vid tumörspridning med potentiell kurativ möjlighet 287 Anastomosteknik 287 Tarmrekonstruktion 287 Laparoskopisk kolorektal kirurgi 289 Cytoreduktiv kirurgi och hypertermisk intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) 290 Palliativ kirurgi för kolorektal cancer 290 Komplikationer till kirurgi 290 Anastomosläckage 290 Prognos 291 Uppföljning 293 Vad ligger i framtiden? 294 Referenser 294

20. Kolorektal cancer – icke-kirurgisk behandling 297 Bengt Glimelius

Inledning 297 Strål- och cytostatika­behandling vid primär rektalcancer 297 Behov av bättre klinisk stadieindelning och bedömning av risk för recidiv 297 Strålbehandling vid rektalcancer – genomgång av viktiga randomiserade studier 300 Bieffekter av tilläggsbestrålning 301 Vilka patienter ska ha preoperativ strålbehandling? 302 Strålbehandling vid koloncancer 304 Targetvolym vid rektalcancerbestrålning 304 Biverkningar till strålbehandling vid rektalcancer 305 Postoperativ cytostatikabehandling vid kolorektal cancer 306 Koloncancer 306 Rektalcancer 308

Behandling av avancerad sjukdom och recidiv (stadium IV) 308 Lokalt avancerad kolorektal cancer 308 Intraoperativ strålbehandling (IORT) 309 Generaliserad sjukdom 309 Kurativ behandling 309 Andra behandlingsmodaliteter för metastaser med kurativ potential 310 Peritonealkarcinos 310 Primärt metastaserad kolorektal cancer 310 Palliativ behandling 311 Palliativ strålbehandling 311 Cytostatika vid metastaserad kolorektal cancer 312 Kombinationer av medicinsk tumörbehandling och operation (eller annan lokal tumörbehandling) 316 Sammanfattning av palliativ behandling 316 Referenser 317

21. Analcancer 319 Gudrun Lindmark & Anders Johnsson

Inledning 319 Anatomi och histologi 319 Etiologi 320 Patogenes och patofysiologi 320 Klinisk presentation 320 Utredning 320 Stadieindelning 320 Behandling 321 Multidisciplinär terapikonferens (MDT-konferens) 321 Kirurgiska principer vid analcancer 321 Kirurgisk kontra icke-kirurgisk behandling 322 Studier av olika onkologiska behandlingar 322 Kemoradioterapi kontra radioterapi 322 5-FU kontra FUMI 323 Cisplatin kontra MMC 323 Neoadjuvant cytostatika 324 Eskalering av stråldos 324 Adjuvant cytostatika 324 Nordiska riktlinjer 324 Biverkningar av behandling 324 Strålbehandlingsaspekter 325

© Förfat tarna och Studentlit teratur

978-91-44-06037-8_01_book.indd 8

2013-04-12 11:38

Behandling av metastatisk sjukdom 325 Nyare läkemedel 326 Sammanfattning – onkologisk behandling 326 Prognos 326 Uppföljning 327 Sammanfattning 327 Referenser 327

Innehåll

9

Symtom 355 Histopatologi 356 Genetik 356 Diagnos 357 Behandling 357 Uppföljning 358 Prognos 358 Sammanfattning 358 Referenser 358

22. Levermetastaser 329 Larsolof Hafström & Peter Naredi

25. Pseudomyxoma peritonei 361

Inledning 329 Epidemiologi 329 Symtom och utredning 330 Behandling 331 Leverresektion 331 Operativ teknik 335 Resultat 336 Radiofrekvensablation, RFA 337 Regional cytostatikabehandling 338 Andra metoder 338 Sammanfattning 339 Referenser 339

Haile Mahteme

23. Neuroendokrina tumörer i gastrointestinalkanalen 341 Per Hellman & Peter Stålberg

Inledning 341 Epidemiologi 341 Genetik 342 Diagnostik, histopatologi, behandling och uppföljning 343 Ventrikel-NET 343 Duodenala NET 344 Tunntarms-NET 345 NET i appendix 348 Kolon-NET 348 NET i rektum 348 Pankreas-NET 349 Levermetastaser till NET 352 NEC – neuroendokrin cancer 353 Referenser 353

24. Gastrointestinal stromacellstumör (GIST) 355 Peter Stålberg & Per Hellman

Inledning 355

Inledning 361 Patogenes 361 Etiologi 361 Naturalförlopp 361 Histopatologi 362 Diagnos 363 Klinisk presentation 363 Radiologi 363 Tumörmarkörer 363 Behandling 363 Kirurgisk behandling av PMP 364 Intraperitoneal cytostatikabehandling 365 Sammanfattning 365 Referenser 365

26. Maligna lymfom i gastrointestinalkanalen 367 Hans Hagberg

Inledning 367 Maligna lymfom i allmänhet 367 Maligna lymfom som utgår från gastrointestinalkanalen – allmänt 368 Diffust storcelligt B-cellslymfom 368 Symtom 369 Fynd 369 Behandling och prognos 369 Uppföljning 369 MALT-lymfom 370 Symtom 370 Fynd 370 Behandling och prognos 370 Uppföljning 371 Mantelcellslymfom 371 Behandling och prognos 371 Entereopatiskt T-cellslymfom 371

© Förfat tarna och Studentlit teratur

978-91-44-06037-8_01_book.indd 9

2013-04-12 11:38

10 Symtom 372 Fynd 372 Behandling och prognos 372 Burkitts lymfom 372 Symtom 372 Fynd 372 Behandling och prognos 372 Follikulärt gastrointestinalt lymfom 372 Symtom 373 Fynd 373 Behandling och prognos 373 Sammanfattning 374 Referenser 374

27. Palliativ vård och behandling vid gastro­ intestinal cancer 375 Bertil Axelsson

Inledning 375 Palliativ vård – organisation och dimensionering 375 Palliativ vård i ett mångkulturellt samhälle 376 Palliativa begrepp 377 Att identifiera brytpunkten till vård i livets slutskede 377 Etisk plattform 378 Symtomlindring 380

Innehåll

Symtomlindring i samband med gastrointestinal cancer 381 Malign ascites 381 Depression 381 Enterokutana fistlar 382 Fatigue 382 Flöde 382 Gastropares 383 Ikterus 383 Ileus 384 Illamående 386 Kräkningar 387 Obstipation 388 Reflux 389 Smärta 389 Steatorré 391 Sväljningssvårigheter 391 Läkaråtgärder i livets slutskede 391 Dropp eller inte 391 Munvård 392 Sanera läkemedelslistan 392 Tillföra nödvändiga läkemedel parenteralt 393 Ordinera vidbehovsläkemedel 393 Urinkateter får sättas 394 Informera 394 Referenser 397 Register 399

© Förfat tarna och Studentlit teratur

978-91-44-06037-8_01_book.indd 10

2013-04-12 11:38

11

Förord

Cancer i mag–tarmkanalen är samlingsnamnet på en grupp cancersjukdomar som har mycket gemensamt men som också är olika. Cancer i tjockoch ändtarmen är vår tredje vanligaste cancer och vanligare i Sverige än i många andra länder.

Magsäckscancer är en av världens vanligaste tumörsjukdomar men samtidigt minskar incidensen stadigt i vårt land. Under senare år har utredningarna och behandlingarna av cancer i mag–tarmkanalen genomgått stora förändringar.

Väl medvetna om all ny vetenskaplig information som redovisas i internationella tidskrifter och att kunskap som redovisas i textböcker riskerar att bli inaktuell menar redaktionen att det finns ett behov av denna lärobok Mag–tarmkanalens cancersjukdomar. Boken syftar till att ge läsaren kunskap om handläggning av patienter med cancer i mag–tarmkanalen enligt svenska principer 2012.

Vi riktar oss till läkarstuderande, AT- och STläkare, olika specialister och till vårdpersonal och paramedicinsk personal som deltar i handläggning av dessa cancerpatienter. Boken bör finnas i varje vårdcentrals lokala bibliotek.

Boken har allmänt tumörbiologiska och onkologiska kapitel som redovisar resultat från grundforskning och translationsforskning. Det är väl känt att kolorektal cancer har varit den grundläggande modellen till kunskapen om den molekylära tumörprogressionen från de första cellulära genförändringarna via en polyp till manifest och spridd cancer. Det måste anses rimligt att alla läkare som sysslar med cancersjukvård har basal kunskap i cancerbiologi, som denna bok förmedlar. Kunskap om cancerns effekter på individens metabolism är av största betydelse för att patienten ska få optimal behandling.

Faktorer av betydelse för bättre behandling är kvalitetskontroll av diagnostiska och terapeutiska åtgärder på nationell och regional nivå, på kliniknivå och på individuell nivå. Vårdprogram och registerhållning är viktiga i detta avseende samt att dessa uppdateras efter ny kunskap. Det är också angeläget att rekrytera patienter till pågående behandlingsstudier.

Prevention av cancer, identifiering av indivi­der med genetisk risk och övervakning av patient­ grupper med ökad risk redovisas i respektive ­organkapitel.

I boken understryks vikten av multidisciplinär handläggning av den enskilda cancerpatienten. Detta gäller vid utredning av misstänkt cancersjukdom vid såväl kurativt syftande behandling som vid palliativ behandling av avancerade cancerfall. Mycket av den kunskap som handläggningen baseras på kommer från kvalitetsregisterforskning och behandlingsstudier. Sverige ligger i internationell framkant inom dessa forskningsområden och det är viktigt att ny kunskap snabbt implementeras i sjukvården. Bokens innehåll reflekterar 2012 års kunskapsläge och underlättar för läsaren att förstå moderna behandlingsprinciper.

Det finns patienter som upplever att sjukvården inte kan erbjuda den hjälp de önskar och de vänder sig då till alternativmedicin eller, som den också benämns, komplementärmedicin. Få eller snarast inga av dessa metoder har vetenskapligt bevisats fungera bättre än ingen behandling eller placebobehandling. Vi har därför valt att inte inkludera dem i denna bok.

De kapitel som är organinriktade är djupgående översikter som oftast skrivits av två författare, en med kirurgisk och en med medicinsk, radioterapeutisk och onkologisk specialisering. Författarna är nationellt ledande experter inom sina områden och har medverkat i utformningen av många nuvarande principer för diagnostik och behandling av cancer i mag–tarmkanalen i Sverige.

Göteborg och Uppsala april 2013 Larsolof Hafström Professor kirurgi Peter Naredi Professor kirurgi Bengt Glimelius Professor onkologi

© Förfat tarna och Studentlit teratur

978-91-44-06037-8_01_book.indd 11

2013-04-12 11:38

12

Författarpresentation

Redaktörer

Larsolof Hafström, professor emeritus, överläkare Kirurgiska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Bengt Glimelius, professor, överläkare Onkologikliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala och Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Peter Naredi, professor, överläkare Kirurgiska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg övriga författare

Maria Albertsson, professor Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset, Linköping Nils Albiin, docent, överläkare Röntgenavdelningen Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Bertil Axelsson, docent, överläkare Kirurgkliniken Östersunds sjukhus, Östersund Ingemar Ernberg, professor Institutionen för mikrobiologi, tumör- och ­cellbiologi Karolinska Institutet, Stockholm Hans Hagberg, docent, överläkare Onkologikliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala Per Hellman, professor Institutionen för kirurgiska vetenskaper Uppsala Universitet, Uppsala

Jan Johansson, docent, överläkare Kirurgiska kliniken Skånes universitetssjukhus, Lund Anders Johnsson, docent, överläkare Skånes onkologiska klinik Skånes universitetssjukhus, Lund Per Lindnér, docent, överläkare Transplantationscentrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Kent Lundholm, senior professor, överläkare Kirurgiska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Gudrun Lindmark, professor, överläkare Kirurgikliniken Helsingborgs lasarett, Helsingborg Haile Mahteme, docent, universitetslektor Uppsala Cancer Clinic, Uppsala Anders Montelius, docent, sjukhusfysiker Sjukhusfysik Akademiska sjukhuset, Uppsala Magnus Rizell, med.dr, överläkare Transplantationscentrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Ulrika Smedh, docent, specialistläkare Kirurgiska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Peter Stålberg, docent, överläkare Kirurgiska kliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala Bruno Walther, professor Kirurgiska kliniken Skånes universitetssjukhus, Lund

© Förfat tarna och Studentlit teratur

978-91-44-06037-8_01_book.indd 12

2013-04-12 11:38

4 Principer för kirurgi Larsolof Hafström & Peter Naredi

Inledning

Cancerkirurgi

Av de fall med GI-cancer som årligen handläggs i Sverige kommer majoriteten att bli föremål för kirurgi, antingen som enda behandling eller som en väsentlig del i behandlingen. De flesta patienter med GI-cancer utreds och behandlas av kirurgiska enheter och de kirurger som ansvarar för diagnostik och behandling är subspecialiserade efter organ. Deras tekniska skicklighet är stor eftersom de opererar många fall på samma organ.

Ur cancerkirurgisk synvinkel är det viktigt att kirurgen har kunskap i tumörbiologi och i övrig onkologisk behandling. Detta kräver också kunskap om kirurgins roll i ett vidare perspektiv. Kirurgen måste veta när det är adekvat att behandla en GItumör med enbart kirurgi men också när en multidisciplinär strategi är självklar i det enskilda fallet.

En grund för detta multidisciplinära förhållningssätt är att kliniska studier för flera olika former av GI-cancer, till exempel ventrikelcancer och rektalcancer, visat att preoperativ icke-kirurgisk til�läggsbehandling är mer effektiv än postoperativ behandling (se kapitel 6).

Kirurgins omfattning, dess komplikationer och övriga konsekvenser har största betydelse för den enskilda cancerpatientens fortsatta livskvalitet.

Det är också den ansvariga kirurgen som i regel håller i utredningen och ofta även är den som ger patienten information om behandlingsupplägg och prognos.

I begreppet cancerkirurgi innefattas kirurgiska ­åtgärder med olika syften – diagnostiska eller ­terapeutiska. I första hand menas kurativt syftande operation där en cancer tas bort (exstirperas) med god cancerfri marginal (R0) och helst respekterande det tumörbärande organets anatomiska plan. Vid tidig T1-cancer är det liten risk för spridning av cancern utanför värdorganet och den kirurgiska R0-resektionen kan bestå av en begränsad resektion av tumör och oftast några centimeter av värdvävnaden. Om tumören är större eller vuxit djupare finns det risk för lymfogen eller hematogen spridning av cancern. I dessa fall ingår det i en korrekt utförd canceroperation att inkludera lokala lymfkörtlar i preparatet. Svårigheterna tilltar om tumören växer över på omkringliggande organ eller vävnader. Då räcker det inte med att begränsa operationen till anatomiska eller embryo­ nala plan utan man måste ha en strategi där omkringliggande organ helt eller delvis inkluderas i resektionspreparatet. Ett utmärkt exempel på bra cancerkirurgi som tar hänsyn till dessa principer är total mesorektal excision (TME) av rektal cancer (se kapitlet om kolorektal cancer). Jämfört med den typ av kirurgi som utfördes fram till åttiotalet har ändrad teknik som enda åtgärd kunnat minska lokalrecidivfrekvensen vid rektalcancer från cirka 30 procent till mindre än 10 procent med TMEkirurgi. Detta är ett exempel på hur bra kirurgi i många fall ska kombineras med annan behandling. För de mer avancerade stadierna av rektalcancer innebär preoperativ strålbehandling ytterligare en halvering av recidivfrekvensen trots bra TME-kirurgi.

978-91-44-06037-8_01_book.indd 59

2013-04-12 11:38

60

4 ◆ Larsolof Hafström & Peter Naredi

För att få adekvat patologisk stadieindelning som syftar till att förutsäga prognos ska i princip dränerande lymfkörtlar innefattas i den bort­ tagna vävnaden. Ett minimiantal undersökta körtlar är fastställt. Vid kolorektal cancer ska minst tolv lymfkörtlar undersökas av patologen. Det är möjligt att göra ytterligare prognostisk gruppering beroende på relativa antalet cancerinnehållande lymfkörtlar. I respektive organkapitel diskuteras om detta har terapeutisk konsekvens. I likhet med utvecklingen för bröstcancer och maligna melanom där man för stadieindelning bara identifierar och exstirperar portvaktskörteln, så kallad port­ vaktskörtelbiopsi (sentinel node biopsy), pågår studier för att se om denna teknik är relevant även vid GI-cancer. Den lymfogena spridningen från GI-tumörer verkar inte ske enligt samma mönster och det är därför rutin att operationspreparatet ska inkludera samtliga lokala lymfkörtlar.

I de fall cancertumören tas bort med tveksamt cancerfria resektionsränder, makro- eller mikroskopiskt, anges operationen som R1. Om radikal kirurgi inte genomförs rubriceras operationen som R2. Kirurgen ska i sin operationsberättelse ange hur hon eller han uppfattat till vilken R-kategori som operationen genomförts. R2kirurgi kan ibland motiveras ur palliativ synvinkel för att reducera smärta, obstruktion eller andra invalidiserande cancersymtom. Under rubriken palliativ kirurgi innefattas bland annat resektion av blödande tumör eller avlastande kirurgi vid obstruktion av gallväg eller tarm. Den avlastande kirurgin ger cancerpatienten en postoperativ period av ökad morbiditet som ska vägas in i beslutet om en operation ska genomföras. Man måste överväga om andra mindre invasiva metoder är att föredra.

Vid blödning kan interventionell radiologi med coiling eller embolisering av det blödande kärlet vara ett mer skonsamt alternativ. Palliativ avlastande kirurgi kan eller ska om möjligt ersättas av endoskopiskt eller perkutant inlagda intraluminala stentar som öppnar eller bibehåller passage.

I de fall där den preoperativa diagnostiken fastställt att metastaser finns på grund av hematogen spridning är strategin för den kirurgiska delen av den multidisciplinära behandlingen beroende på utfallet av kemoterapin.

Diagnostisk kirurgi syftar till att fastställa tu-

mörspridning som inte kan dokumenteras med kliniska eller röntgenologiska metoder, till exempel explorativ laparotomi eller laparoskopi för att påvisa peritoneal karcinos eller för att få vävnad från en tumör för att fastställa malignitet och differentieringsgrad. Ett exempel på diagnostisk kirurgi är endoskopisk exstirpation av kolonpolyper.

Evidensbaserad kirurgi Evidensbaserad kirurgi baseras på systematisk granskning av kirurgiska metoder. Detta har mest skett genom att nya metoder eller kirurgi på nya indikationer har jämförts med historiska kontroller vad beträffar mortalitet, morbiditet och långtidsöverlevnad. Evidensen kan successivt ha förstärkts av randomiserade studier. De flesta operativa metoder och ingrepp har därigenom fått den vetenskapliga dokumentation som krävs för att vara evidensbaserade.

För att genomföra bra randomiserade studier av cancerkirurgi måste flera faktorer beaktas. Precis som vid andra behandlingar är det viktigt att ta hänsyn till den variation som föreligger mellan patienter, vad beträffar allmäntillstånd, kön, ålder och tumörstadium. Till detta kommer den variation i kirurgisk skicklighet som finns mellan kirurger. Vidare är resultaten av den perioperativa vården stora. Skillnaderna i morbiditet, mortalitet och långtidsöverlevnad varierar mellan olika vårdinrättningar och det är viktigt att ta hänsyn till detta. För att minimera variationen standardiseras operationerna, den perioperativa vården och den patologiska undersökningen. Det har blivit vanligare att en medverkande enhet och kirurger ackrediteras innan de får delta i en studie. Dessa faktorer är inte bara viktiga vid renodlade cancerkirurgiska studier utan även när cancerkirurgi är en del av behandlingsprotokollet där radioterapi eller cytostatikakombinationer ska utvärderas.

Det sker ständiga förändringar och förbättringar av kirurgisk behandling av cancer. En tendens är att minska omfattningen av kirurgin. Detta är syftet med portvaktskörtelbiopsin, laparoskopisk och robotassisterad kirurgi och där cytostatika eller strålbehandling används för down-sizing av tumörer. Dessa förändringar är ofta relativt lätta att utvärdera i randomiserade studier och följsamheten till resultaten är goda. En annan typ av © Förfat tarna och Studentlit teratur

978-91-44-06037-8_01_book.indd 60

2013-04-12 11:38

4 ◆ Principer för kirurgi

förändring av kirurgisk behandling är när indikationerna för kirurgi förändras. Detta sker inte över en natt och är betydligt svårare att utvärdera med randomiserade studier. Ett exempel är leverresektion för kolorektala levermetastaser där de patienter som selekteras till operation har 30–50 procents chans till långtidsöverlevnad. Men det finns fortfarande många patienter som inte har haft nytta av leverresektionskirurgin och andra som inte fått chansen till kirurgi. Eftersom det är svårt att bestämma optimala indikationer för kirurgi är huvudregeln för kurativ cancerkirurgi att det ska finnas 10 till 20 procents chans till långtidsöverlevnad. Indikationen för kirurgi ökar om metastaserna krymper med cytostatikabehandling (down-sizing). Data från nationella och internationella levertumörregister kommer att underlätta att genomföra randomiserade studier. I takt med ökad tumörbiologisk kunskap och nya läkemedel som förbättrar tumörrespons måste kirurgisk behandling utvärderas mot andra behandlingsalternativ.

Det slutliga utfallet av kirurgi för cancer, som i första hand mäts som andelen botade – femårs­ överlevnad utan påvisat cancerrecidiv – är multifaktoriell. Vårdkedjan, avdelningens och sjukhusets totala resurser är de faktorer som sammantaget har konsekvens. I detta samspel kan man urskilja många olika påverkbara faktorer. Betydelsen av optimal preoperativ radiologisk diagnostik för korrekt kirurgisk strategi upprepa ofta i denna bok. Preoperativ behandling, kemo- eller radioterapi neoadjuvant eller i syfte att överföra ickeresektabel cancer till resektabel påverkar patienterna. För att minska perioperativa komplikationer är det viktigt att patientens allmänna hälsotillstånd optimeras. Vid större kirurgiska ingrepp eller där patienten har andra sjukdomar som ökar komplikationsriskerna måste intensivvårdsresurser finnas tillgängliga.

Det är med betydande evidens visat att den ansvariga kirurgens kliniska skicklighet – i vilket innefattas hans eller hennes operativa manuella skicklighet – har betydelse för att minska komplikationsriskerna och för att uppnå god långtids­ överlevnad. Det finns ett negativt samband mellan blödningsmängd under och efter cancerkirurgi och femårsöverlevnad. Mag- och tarmkanalens cancerkirurgi bör utföras av organspecialister,

61

som rubriceras som övre respektive nedre mag– tarmkanalens kirurger. Övre mag–tarmkanalens kirurgi är på många centra ytterligare uppdelad i lever-, gallvägs- och pankreaskirurgi respektive esofagus- och magsäckskirurgi.

Med hjälp av de populationsbaserade nationella kvalitetsregister som förs över olika GI-cancrar och där behandlingparametrar redovisas finns det möjligheter att identifiera och korrigera svagheter i vårdkedjan. Det görs cirka 90 kurativt syftande esofagusresektioner för cancer årligen i Sverige.

Motsvarande siffra för pankreascancer är 175, och för primär levercancer 80. Antalet leverresektioner för levermetastaser har beräknats till storleksordningen 40 på en miljon invånare. Det finns mycket begränsad evidens för vilken omfattning volymerna för de olika operationerna ska vara och det finns inget fastställt minimiantal operationer som ska göras av det kirurgiska teamet eller av den enskilda kirurgen för att uppnå tillräckligt god kvalitet.

De kvalitetsindikatorer som tas fram ur nationella kvalitetsregister för varje diagnos kan vara ett bra mått på den kirurgiska kvaliteten och detta kan underlätta beslut om vem som ska bedriva cancerkirurgi.

Den preoperativa konsultationen Det är förenat med god kirurgisk cancervård att ansvarig kirurg personligen träffar patienten i den preoperativa konsultationen. Denna ska om möjligt ske i god tid och med möjlighet för patienten att få återkomma med eventuella kompletterande frågor. Den preoperativa konsultation får inte ske under brådska, utan det ska finnas god tidsmarginal. Detta kan vara den tidpunkt under patientens återstående livstid där den viktigaste informationen förmedlas och diskuteras. Kirurgen ska vara väl förberedd och ha analyserat såväl tidigare sjukhistoria som röntgenundersökningar.

Kompletterande anamnes ska riktas mot för handläggningen viktiga fakta och störande brusinformation undvikas.

Hur detaljrik och omfattande informationen ska vara beror på patientens önskemål. Detta kan påverkas av patientens allmäntillstånd och kommunikativa kapacitet. Det är önskvärt att patientens närmaste anhöriga deltar vid konsultationen.

© Förfat tarna och Studentlit teratur

978-91-44-06037-8_01_book.indd 61

2013-04-12 11:38

62

4 ◆ Larsolof Hafström & Peter Naredi

I de fall patienten inte har god språkförståelse ska det finnas en tolk närvarande. Patienten måste få information om förväntade konsekvenser, bland annat om stomier och intensivvård.

Komplikationsrisker bör redovisas sakligt men om exakta siffror för dessa ska anges är individberoende. Likaså bör resultat på lång sikt vad beträffar bot och överlevnad vid denna konsultation anges med stor försiktighet.

Det är också angeläget att information om narkos och smärtstillning ges av ansvarig narkosläkare i god tid, lämpligen några dagar före ingreppet.

Preoperativ handläggning Riskbedömning Intraabdominell cancerkirurgi kräver en preoperativ analys där kirurgins omfattning och förväntade utfall vad beträffar operativ mortalitet och morbiditet samt långsiktigt kuration och palliation relateras till fysisk kapacitet. Det finns olika system för att klassificera patienter med ökad risk för ogynnsamt förlopp och det mest använda är ASA (se tabell 4.1).

Den kardiorespiratoriska kapaciteten ska analyseras tillsammans med anestesiolog eller intensivvårdsläkare. Denna funktion kan beräknas med arbets-EKG och hjärt-EKO. För patienter med bakomliggande hjärtsjukdom ska kardiolog konsulteras för att preoperativt behandla till exempel koronarkärlsinsufficiens. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL, och kronisk bronkit kan kräva förbehandling och postoperativt respiratorstöd.

Tabell 4.1 Preoperativ riskbedömning enligt ASA-klass (enligt American Society of Anesthesiologists).

ASA 1 Frisk ASA 2 Mild systemsjukdom ASA 3 Signifikant systemsjukdom, vilken påverkar dagliga aktiviteter och troligtvis även anestesi och kirurgi ASA 4 Svår systemsjukdom, vilken kan innebära livshotande påverkan på anestesi och kirurgi

En ytterligt svår bedömning är att förutse risk för cerebral påverkan. Vid leverkirurgi ska denna risk alltid beaktas och också risken för sviktande leverfunktion för vilket det finns särskilda poängsystem (Child–Pugh och MELD).

Begreppet operabel patient är svåruttytt och måste vid varje bedömning relateras till ingreppets syfte. När det gäller till exempel en kurativt syftande esofagusresektion måste begreppet givetvis ha betydligt större riskmarginaler än om det gäller ett mindre omfattande ingrepp som till exempel en högersidig hemikolektomi.

Nutrition Den av cancer förorsakade viktnedgången, kakexin och eventuell samtidig anemi är ogynnsam både vad beträffar operativ morbiditet och långsiktigt för prognosen. En viktnedgång på mer än 10 procent som finns hos 15 procent av cancerpatienter före behandlingsstart medför signifikant ökad risk för mortalitet och morbiditet. Viktförlust med mer än 10 procent ses hos 40 procent av patienter med esofaguscancer. För patienter som behandlas med preoperativ eller neoadjuvant kemoterapi kan detta bidra till viktnedgång på grund av illamående och lågt födointag under behandlingsperioderna.

Analys av nutritionsstatus innefattar klinisk bedömning av muskelmassa. Viktigt är att analysera viktnedgång i kilo per tidsenhet, till exempel per en eller sex månader. Laboratorieprover innefattar serumalbumin och Hb. Det är önskvärt att patienten kan bibehålla normalt födointag fram till operationsdagen men detta kan störas av omfattande preoperativa undersökningar; skopier och röntgen som kräver svält.

Värdet av preoperativ parenteral nutrition (TPN) är ifrågasatt även om det vid extrem undernäring finns studier som stödjer dess värde.

Svårigheter att fastställa värdet av nutrition beror på de omfattande metabola förändringar som finns hos en cancerpatient och att viktökning till stor del beror på ökning av vatten och fettväv. I de fall preoperativ nutrition är indicerad, är enteral administrering bättre än parenteral. I de fall den är indicerad ska den ges under kontroll av metabola parametrar, och med välbalanserad blodsockernivå. © Förfat tarna och Studentlit teratur

978-91-44-06037-8_01_book.indd 62

2013-04-12 11:38

4 ◆ Principer för kirurgi

Preoperativ stadieindelning En korrekt preoperativ stadieindelning utgör grunden för att fastställa den kirurgiska strategin och möjligheten till kurativ målsättning eller behov av preoperativ terapi i till exempel tumörreducerande syfte. Varje cancerform i mag–tarmkanalen (se respektive organkapitel) har sina krav på korrekt stadieindelning som baseras på kliniska fynd och röntgen. Om det finns misstanke om peritoneal karcinos kan detta motivera laparoskopi.

Klinisk undersökning av bland annat perifera lymfkörtlar har liksom bild- och funktionsundersökningar (PET-DT, MR och DT) stort värde för att påvisa tumörspridning utanför primärtumören, det vill säga M+, som i princip anger att det inte föreligger förutsättningar för kurativ kirurgi.

Peroperativ handläggning Kirurgisk teknik Huvudprincipen är ”vass dissektion” i anatomiska plan, en bloc-resektion med tillräcklig marginal till cancer, det vill säga utan dissektionskontakt med tumören och därav risk för läckage av cancerceller. I samma preparat ska även dränerande lymfkörtlar tas med.

I kontrollerade studier har man jämfört olika kirurgiska tekniker, till exempel öppen kontra laparoskopisk kirurgi. Man har vidare undersökt vilken omfattning resektionen bör ha, hur omfattande lymfkörtelresektionen ska vara och om det ska göras tidig avligering av blodkärl. Det har visats att frisättning av cancerceller reduceras om tillförande och avförande blodkärl ligeras före tumörmanipulation – ”no touch-teknik” – men detta har inte visats ha konsekvens för prognosen. Flera studier som jämför laparoskopisk och öppen kolonresektion har inte visat på några väsentliga skillnader i tumörrecidiv eller överlevnad (se kapitlet om kolorektal cancer). Vid ventrikelcancer har en jämförande studie inte visat någon skillnad mellan en mer begränsad resektion (D1) och utvidgad resektion (D2) men det beror på ökad morbiditet vid D2-kirurgi och på att inte alla tumörstadier har nytta av D2-kirurgi.

Det finns betydande dokumentation för en invers korrelation mellan peroperativ blodförlust och prognos. Detta innebär att kirurgen vid ope-

63

ration av cancer i mag–tarmkanalen ska ta till sig all den kunskap som finns vad beträffar hemostas.

Som exempel kan anges att lågt men adekvat blodtryck vid levercancerkirurgi reducerar peroperativ blodförlust.

Bukdrän efter GI-cancerkirurgi ska läggas på strikta indikationer. Fördelarna med att identifiera och dränera ett eventuellt anastomosläckage måste värderas mot den ökade risken för infektion som drän innebär. Intraluminala drän, till exempel magsonder, är förenade med komplikationsrisker vilket innebär att dessa ska utnyttjas så sällan och så kort tid som möjligt, det vill säga enligt gängse allmänkirurgiska principer. Tidig mobilisering och tidigt insatt enteral nutrition medför kortare konvalescens och tidigare hemgång.

Profylaktisk antibiotikabehandling före cancerkirurgi, som varit ett dogma sedan länge, är under omprövning. Preoperativ antibiotika och tarmrengöring har marginell eller ingen konsekvens för risken för anastomosinsufficiens. Att tidigt identifiera och behandla denna komplikation är naturligtvis ytterst angeläget.

Samband mellan kirurgiska komplikationer och preoperativ behandling med cytostatika och målsökande molekyler eller preoperativ strålbehandling behöver alltid beaktas (se nedan).

Introduktionen av målsökande läkemedel innebär att man måste ta hänsyn till deras verkningsmekanismer vid planering av kirurgi. Detta gäller främst de substanser som är kärltillväxthämmande. Effekten av till exempel anti-VEGFantikroppen bevacizumab är långvarig och om den används preoperativt måste preparatet sättas ut minst fem veckor före kirurgi och kan sedan sättas in igen tidigast fyra veckor efter operation.

De vanligaste allvarliga biverkningarna av VEGFhämning är förutom tromboemboliska komplikationer blödning, tarmperforationer och fistlar.

Om preparatet används i för nära anslutning till kirurgi är risken stor att läkningsförloppet påverkas negativt med allvarliga komplikationer som följd.

Minimalinvasiv kirurgi vid GI-cancer – vanligtvis laparoskopisk kirurgi – är under fortlöpande utvärdering, framför allt vid kolorektal cancer men även vid leverkirurgi och esofaguskirurgi.

Mycket tyder på att minimalinvasiv kirurgi i det korta perspektivet kan ge lika bra eller bättre resul-

© Förfat tarna och Studentlit teratur

978-91-44-06037-8_01_book.indd 63

2013-04-12 11:38

64

4 ◆ Larsolof Hafström & Peter Naredi

tat, det vill säga kortare vårdtid och mindre behov av smärtstillning, och om den görs på rätt indikation är även långtidsresultaten, framför allt överlevnad, jämförbar.

Endoskopisk kirurgi som kurativ behandling vid esofaguscancer, ventrikelcancer, kolorektal cancer och analcancer redovisas under respektive organkapitel. Framsteg på utrustningssidan medför att det utvecklas nya metoder att diagnostisera och behandla GI-cancer. Eftersom tekniken och metoderna genomgår ständiga förändringar har det gjorts få randomiserade studier med konventionell kirurgi eller andra behandlingar. Nya läkemedel godkänns inte förrän nyttan har visats i randomiserade studier och priset sätts därefter i förhållande till patientnyttan. Nya tekniker och ny utrustning för kirurgi prövas ur säkerhetssynpunkt och sedan är det fritt fram att använda utrustningarna utan att det visats i kontrollerade studier om de medför någon förbättring ur patientperspektiv.

Ablationstekniker har i vissa fall blivit alternativ och komplement till vanlig kirurgi av GI-cancer.

En nackdel är att man inte får någon möjlighet att histopatologiskt fastställa diagnos och tumörstadium. Om det gäller behandling av en primärtumör, i till exempel gastroesofageala övergången, har man tillgång till biopsier från endoskopi samt bild- och funktionsundersökningar. Mycket ytliga cancrar begränsade till mukosan kan bli aktuella att behandla med ablationsteknik. De vanligaste teknikerna är radiofrekvensablation (RFA), argonplasmakoagulation (APC), kryoterapi och fotodynamisk terapi. Hur de olika teknikerna kan användas beskrivs närmare i kapitlet om esofaguscancer. En viss roll har ablation vid palliativ behandling av obstruerande tumörmassa och vid blödning från tumör. De studier som gjorts med ablationsbehandling av primärtumörer i pankreas eller gallvägarna är små och resultaten är dåliga med liten patientnytta och stor komplikationsrisk.

Däremot har ablationsmetoder, främst RFA och på senare tid även mikrovågsablation, fått en viss roll vid behandling av primära och sekundära levertumörer (se kapitlen om primär levercancer och levermetastaser). Det är viktigt att man även vid ablationsbehandling följer sedvanliga cancerkirurgiska principer med noggrann preoperativ utred-

ning, multidisciplinärt beslut och sedan utför ablation av tumören med en marginal som motsvarar en R0-resektion.

Kirurgiska komplikationer Då cancerkirurgi har till syfte att bota patienten från en potentiellt dödlig sjukdom är det oomtvistat acceptabelt att ta större risker än vid benigna åkommor, trots att detta medför ökad risk för komplikationer. Om patienten, förutom att ha ett nedsatt allmäntillstånd på grund av tumörsjukdomen, dessutom förbehandlats med strålning och/eller cytostatika ökar risken ytterligare. De komplikationer som uppstår är av samma natur som efter kirurgi för en benign sjukdom.

Detta innebär att kardiorespiratoriska komplikationer peroperativt och postoperativt kan vara av den omfattningen att intensivvård (IVA) är motiverat och att det måste finnas ett intimt, kontinuerligt samarbete mellan IVA-läkare och kirurg.

Det är självklart att kirurgen under vårdtid på IVA ska vara medveten om att sviktande organ – hjärta, lungor, njurar och lever – kan bero på en förbisedd kirurgisk komplikation. Det kan finnas svårigheter att avgöra när IVA-vård inte är motiverad för patienter med generaliserad cancer och begränsad överlevnad.

En fördel med centraliserad kirurgi är att teamet oftare och snabbare identifierar komplikationer och har skicklighet att handlägga dessa adekvat. Detta anses för mer komplex cancerkirurgi, till exempel pankreasresektioner, vara en av huvudorsakerna till att högvolymcentra har lägre kortidsmorbiditet och mindre mortalitet än lågvolymcentra.

De komplikationer som är specifika för olika organ redovisas i respektive organkapitel.

Kirurgi i kombination med strålning Strålbehandling i anslutning till kurativt syftande kirurgi har som målsättning att reducera risken för lokala recidiv efter radikalt syftande kirurgi (R0).

Det finns betydande evidens för att preoperativ strålbehandling är effektivare än postoperativ dito och detta baseras på att vävnaden i gränsområdet för radikal kirurgi, där subkliniska tumörcellshärdar kan finnas, preoperativt är väl genom© Förfat tarna och Studentlit teratur

978-91-44-06037-8_01_book.indd 64

2013-04-12 11:38

4 ◆ Principer för kirurgi

blödd och syresatt medan detta postoperativt har reducerats.

I flera kontrollerade studier har visats att preoperativ strålbehandling av rektumcancer reducerar lokala recidiv, varför denna princip är standardbehandling vid de flesta så kallade bad and ugly-rektumcancrar. Operationen görs då i nära anslutning till avslutad strålbehandling så att strålbehandlingens påverkan på mikrocirkulationen inte blivit manifest.

Vid esofaguscancer och rektalcancer kan preoperativ strålbehandling även ges med syfte att reducera tumörstorlek och konvertera en icke-resektabel cancer till kurativt resektabel.

Stråldosen har betydelse för risken för komplikationer till kirurgi och en avvägning mellan dos, terapimål och komplikationsrisk måste göras i det enskilda fallet. Genom att anpassa tidpunkten för kirurgi till dosstorlek och tidpunkt för strålbehandling kan den ökade risken för kirurgiska komplikationer i form av anastomosinsufficiens, försenad sårläkning och infektioner minimeras.

Kombinationen strålbehandling och cytostatika har i kontrollerade studier visat förbättrade resul­ tat men kan påverka komplikationsrisken vid kirurgi.

Sena manifestationer av strålbehandling är fibros och försämrad mikrocirkulation som kan leda till stenoser med förträngningar och adherenser av tarmar. Kliniskt kan detta ge ileussymtom. Mindre vanligt, men beroende på hur strålfälten anlagts, kan urinvägar och gallvägar påverkas.

Kirurgin som kan vara aktuell på grund av senmanifestationer av strålbehandling måste beakta den försämrade mikrocirkulationen i området och kirurgen måste anpassa det kirurgiska ingreppet till detta. Att lägga upp en stomi eller att göra en tarmbypass kan vara motiverat. Om lokalrecidiv uppstår i ett strålbehandlat område måste en risk-nytta-analys göras vid en multidisciplinär konferens.

Kirurgi i kombination med cytostatika och riktade molekyler Behandling med cytostatika och målsökande molekyler preoperativt ges med två olika syften.

I de fall det bedöms som tveksamt att radikalt ex-

65

Faktaruta 4.1

Multidisciplinär terapikonferens MDT Det är nödvändigt med ett välfungerande interdisciplinärt samarbete mellan kirurg, onkolog och radiolog i de fall preoperativ kemoterapi och/eller radioterapi kan vara indicerat.

stirpera (R0) en makroskopisk tumör kan den bli möjlig att operera bort eller opereras med ett mindre ingrepp om den givna cytotatikabehandlingen medför tumörreduktion. Denna behandlingsprincip kallas konvertering och i engelsk litteratur för down-sizing. Principen presenterades 1996 av Bismuth för levermetastaskirurgi. Det finns tillräckligt vetenskapligt underlag som visar att denna strategi är framgångsrik vid kolorektal cancer, levermetastaser och vid pankreascancer.

I de fall cancerns stadieindelning anger prognosen till mindre gynnsam ges cytostatika i neoadjuvant syfte, det vill säga för att behandla ockult generaliserad cancer med liten tumörbörda. Det är viktigt att särskilja dessa två indikationer. Vid down-sizing av objektivt mätbar cancer i tumörreducerande syfte eftersträvas storleksreduktion så att ett kurativt ingrepp blir möjligt. Det föreligger dock en betydande variation mellan olika institutioner när det gäller uppfattning om vad som är resektabelt respektive icke-resektabelt.

Det föreligger ett dos–respons-förhållande för alla cytostatika och huvudprincipen för down-­ sizing är att ge hög dos under så kort tid som möjligt, medan det i neoadjuvant syfte är önskvärt att planerat behandlingsprogram fullföljs.

De behandlingsscheman som används för preoperativ cytostatika är de som utprövats för manifest cancer. I de fall riktade molekyler (till exempel bevacizumab och cetuximab) ingår, måste de ökade risker dessa medför ingå i analysen och de ska sättas ut i rekommenderad tid före operation.

Referenser Bilchik AJ, Poston G, Curley SA m.fl. Neoadjuvant chemoterapy for metastic colon cancer. A caution note. J Clin Oncol 2005;36:9073–9078.

Bozzetti F, Gavazzi C, Cozzaglio L. Total parenteral nutrition and tumor growth in malnourished

© Förfat tarna och Studentlit teratur

978-91-44-06037-8_01_book.indd 65

2013-04-12 11:38

30 mm hårdband 115 p papper inl

larsolof hafsröm · peter naredi · bengt glimelius

Mag-tarmkanalens cancersjukdomar

Redaktörer: Larsolof Hafström är professor emeritus och överläkare vid Kirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.

Peter Naredi är professor och överläkare vid Kirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.

Bengt Glimelius är professor och överläkare vid Onkologikliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Mag-tarmkanalens cancersjukdomar Mag-tarmkanalens cancersjukdomar redovisar principer för handläggning av patienter med cancer i mag-tarmkanalen och innehåller kapitel om tumörbiologi, multidisciplinär handläggning och specifika kapitel om varje tumörsjukdom. Den är skriven av nationellt ledande experter med kirurgisk och onkologisk specialisering.

Boken vänder sig till läkarstuderande, AT- och ST-läkare, som vill ha utökad kunskap om handläggning av cancer i mag-tarmkanalen. Den är också lämplig för vårdpersonal som deltar i handläggning av dessa cancerpatienter.

Mag-tarmkanalens cancersjukdomar

Art.nr 33729

Larsolof Hafström · Peter Naredi · Bengt Glimelius www.studentlitteratur.se

978-91-44-06037-8_01_cover.indd 1

2013-05-24 11.27