9789147111862

MARGARETHA MAGNUSSON MARGARETA BLENNOW ELISABET HAGELIN

Barnhälsovård är en grundläggande lärobok i barnhälsovård för sjuksköterskeoch läkarutbildningen. Den ger en heltäckande belysning av barnhälsovårdens arbete och utgör ett viktigt stöd för sjuksköterskor och läkare som arbetar på barnavårdscentralen.

Huvudredaktörer är Margaretha Magnusson, med. dr, barnsjuksköterska och vårdutvecklare Elisabet Hagelin, med. dr, distriktssköterska och barnsjuksköterska Claes Sundelin, tidigare barnhälsovårdsöverläkare och professor emeritus i socialpediatrik, samtliga knutna till Akademiska sjukhuset i Uppsala Margareta Blennow, med. dr och barnhälsovårdsöverläkare vid Södersjukhuset i Stockholm

MAGNUSSON • BLENNOW • HAGELIN • SUNDELIN

Boken tar bland annat upp • barns utveckling, tillväxt, näringsbehov och uppfödning • vanliga hälsoproblem och deras behandling • vaccinationer • bedömning av barns hälsa • barn med särskilt behov av stöd • föräldrastöd • barnhälsovårdens organisation och arbetssätt.

Barnhälsovård

I denna nya och omarbetade 6:e upplaga av Barnhälsovård redovisas aktuell forskning och nya rön inom modern barnhälsovård. Boken ger både en teoretisk och praktisk vägledning till det förebyggande arbetet med barn i 0–5-årsåldern. En viktig utgångspunkt har varit att skapa gynnsamma förutsättningar för den roll och funktion för barnhälsovården som rekommenderas i Socialstyrelsens publikation Vägledning för Barnhälsovård.

Barn hälso vård CLAES SUNDELIN

– att främja barns hälsa 6:E UPPLAGAN

Best.nr 47-11186-2 Tryck.nr 47-11186-2

omslag barnhalsovard.indd Alla sidor

2015-12-03 12:56

ISBN 978-91-47-11186-2 © 2016 Författarna och Liber AB förlagsredaktör: Christina Brynolfsson grafisk form och omslag: Nette Lövgren Design omslagsbilder: Shutterstock ombrytning: ord & form, Gudbrand Klæstad illustrationer: Lindström design studio (bild 2.6–2.8, 3.1., 4.23, 4.26, 5.4), Jonny Hallström (bild 1.1, 1.2, 2.2, 4.34, 4.42, 5.1–5.3, 6.1. och 7.1).

Illustrationerna på s. 52–54 är gjorda av Lotta Persson efter förlagor av Anita Laage-Gaupp. fotografier: Shutterstock Fotografierna på sidorna 142–161, förutom bild 4.25b, är tagna av Carin Lewenhaupt och kommer från boken 100 BVC-problem av Malena Tunström, Carin Lewenhaupt och Claes Sundelin, Almqvist & Wiksell Medicin, Liber 1996. Bild 4.25b, s. 151, är tagen av Margareta Blennow.

Sjätte upplagan 1 repro: Repro 8 AB, Stockholm tryck: Graphycems, Spanien, 2016

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet.

Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuscopyright.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm tel 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice: tel 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post kundservice.liber@liber.se

147111862_Barnhalsovård.indd 2

2015-12-03 13:43

Innehåll Medverkande författare 4 Förord 5 1. Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv 7 2. Barns utveckling, tillväxt, näringsbehov och uppfödning 31 Utvecklingspsykologi i teori och praktik 31 Psykomotorisk utveckling 47 Språk och tal – stimulans och tidig identifiering av avvikelser 59 Lek och media 79 Tillväxt och tillväxtmätningar 86 Uppfödning och näringsbehov 92 3. Vaccinationer 109 4. Bedömning av barns hälsa 129 Nyckelåldersundersökningar 129 Bedömning av barnets syn 137 Bedömning av barnets hörsel 139 Undersökningsteknik 140 Vanliga kroppsliga problem 142 Munhälsa 162

5. Barn med behov av särskilt stöd 169 Nyanlända flykting- och invandrarbarn 169 Utlandsfödda adoptivbarn 178 Övervikt och fetma hos barn 180 Det för tidigt födda barnet 186 Barn med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning 189 Barn med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 190 Barn som far illa 195 6. Föräldrastöd 221 Hembesök 222 Individuellt stöd 224 Hälsosamtal 226 Föräldrastöd i grupp 234 7. Barnhälsovårdens organisation och arbetssätt 241 Organisation 241 Arbetssätt 249 Kvalitetssäkring 255 Sekretess 259 8. Utvecklingstendenser 269 Register 278 Bilagor 284

147111862_Barnhalsovård.indd 3

2015-12-03 13:43

Medverkande författare Huvudredaktörer: Margaretha Magnusson, med. dr, barnsjuksköterska, vårdutvecklare.

Margareta Blennow, med. dr, barnhälsovårdsöverläkare.

Övriga medförfattare: Malin Bergström, med. dr, psykolog.

Mariette Derwig, barnhälsovårdsöverläkare Leif Ekholm, barnhälsovårdsöverläkare

Elisabet Hagelin, med. dr, barnsjuksköterska, distriktssköterska.

Claes Sundelin, med. dr, professor emeritus i socialpediatrik, tidigare barnhälsovårdsöverläkare.

Anders Hjern, barnläkare och professor.

Linda Håkansson, fil. mag., distriktssköterska, vårdutvecklare Dagmar Lagerberg, docent i samhällsmedicinsk forskning om barn.

Anncharlotte Lindfors, fil. mag., barnsjuksköterska.

Laleh Nayeb, logoped.

Kristina Persson, docent, fysioterapeut.

Monica Westerlund, docent, logoped.

Anna Ås, specialpedagog, förskollärare.

Monica Östberg, docent, psykolog.

4

147111862_Barnhalsovård.indd 4

2015-12-03 13:43

Förord Denna bok har en lång historik; dess första upplaga utkom 1987. Sedan dess har mycket hänt i samhället som påverkat barnfamiljernas villkor. Nya kunskaper har tillkommit och ett nytt barnhälsovårdsprogram har lanserats. Av flera skäl krävs det därför nytänkande och ny praxis.

Denna sjätte upplaga har krävt en omfattande omarbetning. Det nya nationella barnhälsovårdsprogrammet presenterades 2014 utifrån Socialstyrelsens Vägledning för barnhälsovården. Programmet har tagits fram i samverkan med professionen som också presenterar programmet och dess innehåll på webbplatsen www.rikshandboken-bhv.se. Det nya programmet genomsyras av ett promotivt tankesätt samt teamarbete. I boken har vi valt att behålla det ursprungliga dubbla syftet att både förmedla grundläggande kunskaper om barnhälsovård och ge vägledande stöd i det praktiska arbetet vid barnavårdscentralen.

Vår ambition har varit att så långt som möjligt grunda synsätt, praxis och rekommendationer på vetenskapligt belagda fakta och förhållanden. När det saknas vetenskapliga belägg för etablerade metoder – en inte helt ovanlig situation – presenterar vi handlingsalternativ som har stark förankring i professionell erfarenhet. Det vi vill främja är utveckling och förändring i takt med att nya rön och tillgängliga resurser används så kostnadseffektivt som möjligt.

Vi har bibehållit strukturen i stort, men många kapitel har helt omarbetats och nya avsnitt har tillkommit. I det första kapitlet försöker vi sätta in barnhälsovården i ett utvecklingsekologiskt sammanhang och översiktligt beskriva det hälsofrämjande arbetet med barn med hänsyn till dagens problempanorama.

I förgrunden står behovet av att utveckla ett partnerskap med barnfamiljerna. Avsnitten

om familjehemsplacerade barn samt barn och media är nya för denna upplaga.

Det förebyggande arbetet med barn befinner sig enligt vår uppfattning i ett relativt utsatt läge. De nya valfrihetssystemen inom primärvården med åtföljande ersättningssystem och tendens till fragmentering bestäms ofta av vuxnas behov av snabb och smidig sjukvårdsservice. Det är lätt att förbise barnfamiljers behov av lokalt förankrat och integrerat förebyggande arbete för barn med exempelvis ökad psykisk ohälsa och barn i utsatta miljöer. Det är vår förhoppning att denna lärobok ska bidra till ökad förståelse för och utveckling av det förebyggande arbetet med barn under de första viktiga levnadsåren. Utvecklingen inom hälsovårdsområdet går snabbt, vilket gör att vissa delar i boken behöver stämmas av med informationen i www.rikshandboken-bhv.se.

Det gäller i synnerhet barnhälsovårds- och vaccinationsprogrammen.

Vi vill särskilt tacka följande personer för deras värdefulla synpunkter på tillämpliga avsnitt i boken: ortoptist Elizabeth Caines, barnläkare Jörn Delvert, audiolog MD Elsa Erixon, dietist Christine Gibson, tandhygienist odont. dr Eva Hedman, ögonläkare professor Gerd Holmström, barnläkare MD Björn Kadesjö, barnläkare MD Steven Lucas, barnläkare MD Malena Thunström, distriktssköterska med. dr Thomas Wallby samt barnsjuksköterskan med. dr Ylva Thernström Blomqvist.

Uppsala, oktober 2015 Margaretha Magnusson Margareta Blennow Elisabet Hagelin Claes Sundelin

5

147111862_Barnhalsovård.indd 5

2015-12-03 13:43

147111862_Barnhalsov책rd.indd 6

2015-12-03 13:43

1

1

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

SYFTE OCH HUVUDMÅL är att ◾ främja alla barns hälsa och utveckling ◾ förebygga ohälsa hos barn ◾ tidigt identifiera och initiera åtgärder vid problem i barns hälsa, utveckling och uppväxtmiljö.

I det dagliga arbetet innebär det att man i mötet med barnfamiljen tillämpar metoder och praxis som på bästa sätt tjänar detta syfte.

För att på ett framgångsrikt sätt nå upp till dessa mål erbjuder barnhälsovården följande insatser till alla barn och deras föräldrar ◾ stödja och aktivera föräldrar i deras föräldraskap för att på så sätt skapa gynnsamma betingelser för en allsidig utveckling för barn ◾ ge individuellt utformad hjälp till barn och deras föräldrar då ett barn löper högre risk att drabbas av ohälsa eller redan har nedsatt hälsa ◾ erbjuda hälsoövervakning av alla barn

◾ uppmärksamma förhållanden i barnets närmiljö.

I det här kapitlet presenteras tankemodeller och perspektiv som är fundamentala för barnhälsovårdens roll och funktion i dagens samhälle. Syftet är att ge utgångspunkter som kan fungera som ett fundament för det praktiska arbetet.

Modern barnhälsovård är en mångfasetterad verksamhet där det hälsofrämjande arbetet (health promotion) är en process som ska leda till att barn och föräldrar får ökad kunskap och kontroll över olika positiva och negativa hälsofaktorer.

En god hälsoutveckling förutsätter att individen, gruppen eller kollektivet kan identifiera, förstå och realisera sina egna föreställningar om hälsa, tillfredsställa sina hälsorelaterade behov samt samspela med miljön på ett konstruktivt sätt. Hälsa är med detta synsätt inget statiskt tillstånd eller ett

7

147111862_Barnhalsovård.indd 7

2015-12-03 13:43

livsmål utan en resurs för vardagslivet.

Ansvaret för hälsan åvilar inte bara hälsooch sjukvårdssektorn utan också andra områden som social service, omsorg, utbildning och boende.

Barnhälsovården når nära nog alla Sveriges barn och föräldrar i ett avgörande skede i livet. Genom att man har kontakt med så gott som alla familjer med barn i förskoleåldern och har nått en hög acceptans i alla sociala skikt, har mödra- och barnhälsovården blivit en ”resurs för alla”, som kommit att spela en viktig roll för folkhälsan. År 2014 gav Socialstyrelsen ut en övergripande vägledning för barnhälsovården. Denna kompletteras med ett nationellt program som presenteras i Rikshandboken barnhälsovård (tabell 1.1).

Upprepade studier visar att man tar kontakt med BVC vid både små och stora problem; det gäller även grupper som annars kan vara svåra att nå och som riskerar att hamna utanför allt stöd på grund av allmän myndighetsrädsla. En viktig förklaring kan vara att man som nybliven förälder i första hand blir sedd som just förälder vid BVC, oberoende av social status eller eventuell förekomst av psykosociala problem. Med eller utan egna speciella problem deltar man i en verksamhet som av tradition vänder sig till hela befolkningen och som har gott renommé.

Vid en internationell jämförelse är den nära hundraprocentiga anslutningen till vården vid BVC näst intill unik. Det är i stort sett bara i Skandinavien och i Nederländerna

Tabell 1.1. Barnhälsovårdens nationella program (Rikshandboken barnhälsovård).

För alla

För alla vid behov

I

II

Hälsoövervakning – att följa barns hälsa, utveckling och livsvillkor

Samtal, vägledning och insatser efter behov

Hälsofrämjande arbete (levnadsvanor och miljö)

Uppföljning och insatser

Hälsofrämjande arbete (individuellt/grupp)

Fördjupad kartläggning

Stöd i föräldraskapet (individuellt/grupp)

Vidare kartläggning

Barnets/vårdnadshavarnas psykiska hälsobehov bedömda

Hälsovägledning

Ge information och förmedla kunskap om lokala barn- och föräldraverksamheter

Utökat föräldrastöd

Samverka med ovanstående

Stödsamtal

Vaccinationer, D-droppar

Tvärprofessionell konsultation/ samverkan kring barn och familj med ökade behov

III Ytterligare samtal, vägledning och insatser i samverkan med andra vårdgivare, socialtjänst

Bedömning och vaccination Utökad D-vitaminsubstitution

8

147111862_Barnhalsovård.indd 8

2015-12-03 13:43

1 Arbetet inom barnhälsovården måste genomsyras av viktiga principer som att beakta barnkonventionen, grundläggande etiska aspekter, den enskilda familjens integritet och medbestämmande samt strävan efter en jämlik och rättvis barnhälsovård.

Expositioner Redan från befruktningen utsätts fostret för påverkan av ett otal kemiska och fysiska faktorer. Vad den som bär på barnet äter och andas blir också en del av fostrets miljö.

Rökning och konsumtion av alkohol under graviditet är allvarliga riskfaktorer för fostret. Redan i livmodern kan fostret infekteras av virus och bakterier.

Efter födelsen påverkas utvecklingen, förutom av dessa faktorer, även av alla intryck från sinnesorganen. I forskningssammanhang kallas alla påverkande faktorer för expositioner. En viktig forskningsuppgift är att med hjälp av epidemiologiska metoder analysera betydelsen av expositioner och expositionsnivåer för barnets hälsa och utveckling.

Det är viktigt att förstå att psykologiska faktorer i barnets miljö, t.ex. familjeklimat, grad av känslomässig kontakt mellan föräldrar och barn, känslomässigt klimat i förskola och skola och i kamratrelationer, också är expositioner av stor betydelse för barnets utveckling.

Effekten av en viss exposition för det enskilda barnet är beroende av barnets genetiska utrustning, expositionens intensitet och långvarighet samt samspelet med andra expositioner. Hos det enskilda barnet utgör kombinationen av arv och expositioner en unik enhet. I relation till olika senare hälsoutfall kallas expositioner i epidemiologiska studier ofta för bestämningsfaktorer eller determinanter.

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

man finner sådana välfungerande lösningar som nyttjas av i stort sett hela befolkningen. I flertalet västländer är det i stället så att de som har hög social och ekonomisk status utnyttjar exklusiv privat vård, medan de som har det besvärligast socialt och ekonomiskt underutnyttjar offentlig vård med mindre resurser och ibland också med lägre kvalitet.

Allmänt hög kvalitet i BVC-arbetet är nödvändig när det gäller programutbud, kompetens, utrustning, bemötande och miljö för att verksamheten ska kunna fortsätta att fylla sin hittillsvarande funktion i folkhälsoarbetet – att vara en resurs för alla samhällsgrupper. En garanti för jämn och hög kvalitet är förekomst och utveckling av politiskt förankrade regelböcker samt tillgång till ett nationellt program och nationella praktiska anvisningar. Det senare garanteras i Sverige genom den s.k. Rikshandboken barnhälsovård.

Det senaste decenniets folkhälsoforskning ger klara belägg för att begränsade insatser för det stora flertalet ur folkhälsosynpunkt ger betydligt bättre utbyte än stora insatser riktade till små högriskgrupper.

Denna insikt hindrar inte att det finns goda skäl att dosera insatserna, dvs. att i praktiken fördela resurser med hänsyn till lokala sociala behov, t.ex. på bostadsområdesnivå, barnomsorgsdistriktsnivå, BVC-upptagningsområdesnivå eller skoldistriktsnivå.

Sannolikt är en sådan strategi nödvändig för att minska de hälsoklyftor som har sina rötter i psykosocial ojämlikhet.

Det som krävs av barnhälsovården är en väl avvägd kombination av ◾ generella insatser som når alla ◾ riktade förstärkta insatser till sårbara grupper på områdes- och gruppnivå ◾ individuellt utformad hjälp till barn som löper särskilt stor risk för att drabbas av ohälsa eller som redan indikerar att hälsan är nedsatt.

9

147111862_Barnhalsovård.indd 9

2015-12-03 13:43

Utvecklingsekologin – en modell för relationen mellan samhälle, familj och barn Utvecklingsekologin kan beskrivas som en lära om det ömsesidiga samspelet mellan barnet i dess fortskridande utveckling och de föränderliga miljöer där barnet lever.

Människans utveckling ses som en livslång process som i betydande utsträckning styrs av relationer inom och mellan närmiljöer och olika sociala kontexter. Modellen betonar således att barns och familjers villkor alltid är beroende av sociala sammanhang och livsvillkor.

Den utvecklingsekologiska kartan kan betraktas som uppbyggd av fyra strukturer.

Varje lägre struktur är innesluten i den högre (bild 1.1). Hälsans bestämningsfaktorer har alla en bestämd plats i det ekologiska systemet.

Makrosystemet innefattar karakteristiska drag hos samhällets institutioner som lagar, regler, vanor eller kulturellt bundna tänkesätt.

Exosystemet består av lokala strukturer som arbetsliv, förskola och skola, grannskap, myndigheter, varor och tjänster samt kulturoch fritidsutbud. Individen har kontakt med exosystemet men tillhör inte primärt dessa strukturer.

Mesosystemet är ett system av inbördes nära relaterade mikrosystem (se nedan). För barn är det i första hand vanligen fråga om familj, skola och kamratgrupp.

Ett mikrosystem innefattar individen och dennes omedelbara omgivning och de ömsesidiga relationer som råder där. Det kan röra sig om hem, skola, vårdcentral eller arbetsplats där individen har en bestämd roll som barn, elev, förälder, patient eller arbetstagare.

För att konkretisera de olika nivåerna kan problemet barnmisshandel tas som exempel.

Det råder stor enighet om att barnmisshandel ska motarbetas. Från teoretisk utgångspunkt ter det sig helt rimligt att samtliga nivåer har betydelse för den icke önskvärda företeelsen.

Inom makrosystemet finns exempelvis grundläggande, mer gynnsamma eller ogynnsamma, samhälleliga värderingar om barns värde och rättigheter.

Makrosystem Exosystem Mesosystem Skola (mikro)

Kamrater (mikro)

Familj (mikro)

Förskola (mikro)

Bild 1.1. Det ekologiska systemet enligt Bronfenbrenner (1977).

Makrosystem: institutioner, ideologier, lagar, regler, vanor, tänkesätt.

Exosystem: lokala strukturer, arbetsliv, barnomsorg, grannskap, media, myndigheter, hälso- och sjukvård, varor och tjänster, kommunikationer, kultur- och fritidsinstitutioner m.m.

Mesosystem: system av inbördes relaterade mikrosystem.

10

147111862_Barnhalsovård.indd 10

2015-12-03 13:43

1 Den utvecklingsekologiska modellen bör i första hand ses som ett tankeverktyg. Den är sammanhangsskapande och minskar risken för förenklingar när det gäller att hitta lösningar på komplexa problem. Modellen fokuserar på de expositioner som har sin grund i relationer mellan faktorer på olika nivåer.

Utveckling och tillväxt I ungefär hundra år har man systematiskt studerat barns utveckling och tillväxt.

Infallsvinklar och metoder har varierat, men de flesta studier kan hänföras till någon av sex följande huvudtyper: ◾ statistiska tvärsnittsstudier av normalitet, variation och avvikelser i relation till ålder ◾ studier över tid (longitudinella) av grupper (kohorter) av barn, där fokus ofta är frågor relaterade till kontinuitet och stabilitet över tid hos olika fenomen ◾ studier av inlärning och beteende, t.ex. genom positiv och negativ förstärkning, frågor om hur barn handskas med intellektuella problem i olika åldrar, behov av inlärningsstöd hos barn med olika funktionshinder ◾ tolkning av barns beteende med hänsyn till barnets egna motiv och tankevärldar ◾ betydelsen av samspelet mellan barnet och dess närmaste för den normala utvecklingen samt avvikelser från denna ◾ ekologiska modeller där barnets utveckling och tillväxt relateras till såväl familjefaktorer som exempelvis socioekonomiska, sociokulturella eller institutionella faktorer.

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

I vilken mån barns rättigheter och behov av skydd betraktas som en viktig samhällsfråga inverkar på lagstiftning och myndighetsutövning inom makrosystemet. Konkreta uttryck för dessa värderingar är exempelvis Sveriges ratificering och uppslutning av FN:s konvention om barnets rättigheter samt omfattande lagstiftning i föräldrabalken, brottsbalken och socialtjänstlagen. Generella regler för samhällets stöd till barnfamiljer hör också till denna nivå liksom nationella regler och praxis för stöd åt utsatta barn.

Exosystemet har betydelse genom exempelvis egenskaper hos förskolor, skolor, social barnavård, hälso- och sjukvård för barn samt kultur- och fritidsutbud. I vilken mån dessa institutioner motverkar och uppmärksammar misshandel av barn påverkar om och hur länge barn drabbas.

Mesosystemets roll vid fall av barnmisshandel påverkas av samverkan mellan barnfamiljer, barnavårdscentraler, förskola–skola och socialtjänst på lokal nivå.

Vid barnmisshandel utgör barnets egen familj det viktigaste mikrosystemet.

Den ekologiska modellen kan också användas för teorier kring olika verksamheters funktion och effektivitet. Barnhälsovården är ett exempel där det på makronivå handlar om de förutsättningar som reglerar utbudet av barnhälsovård i Sverige i form av grundläggande synsätt, lagar, författningar och nationella program.

På exosystemnivå handlar det om hur verksamheten är organiserad och fungerar på lokal nivå, t.ex. i en kommun.

Mesosystemet innefattar hur barnhälsovården relaterar till barnfamiljerna i en kommun eller annat geografiskt område samt hur barnhälsovården samverkar med exempelvis förskola och socialtjänst.

Mikrosystemet handlar exempelvis om kompetens, resurser och inriktning av arbetet vid en eller flera barnavårdscentraler.

Dessa forskningsområden överlappar varandra, och det finns fortfarande kontroverser både om vad som kan anses tillhöra normal biologisk variation och om mekanis-

11

147111862_Barnhalsovård.indd 11

2015-12-03 13:43

merna bakom avvikelser och variationer. Det finns också kunskap som i dag betraktas som etablerad och giltig över gränserna för olika forskningsansatser. Denna universella kunskap gäller bland annat följande förhållanden: ◾ Grunden för tillväxt och utveckling är knuten till biologisk mognad på cellulär nivå, särskilt mognaden av celler och cellnätverk i centrala nervsystemet. ◾ Olika utvecklingsaspekter (psykomotorisk, intellektuell, känslomässig, syn, hörsel, språk och tal) samverkar med varandra både direkt på ett lättbegripligt sätt (utvecklingen av tal är exempelvis beroende av fungerande hörsel) och indirekt, på sätt som är komplicerade och svåra att genomskåda (känslomässigt utarmade barn har exempelvis ofta svag utveckling av tal och språk). ◾ Konstitution och miljö samverkar, vilket innebär att utvecklingen påverkas av både krafter som primärt styrs av genetiska mekanismer och expositioner (individuella upplevelser och erfarenheter). Utvecklingsnivån i ett visst avseende vid en viss ålder avspeglar alltid en kombination av arv och miljö. ◾ Samma utvecklingsnivå kan nås på olika utvecklingsvägar. De flesta barn kryper innan de lär sig gå, men vissa barn hasar på stjärten tills det är dags att stå på benen.

2% 0,1 % –3SD

14 % –2SD

34 % –1SD

34 % M

◾ Det finns en individuell kontinuitet i både tillväxt och utveckling, men i det enskilda fallet är förutsättningarna för att göra precisa förutsägelser om utvecklingen i framtiden starkt begränsade. ◾ Faktorer i familjen som känslomässigt stöd, kontakt, kärlek och stimulans är av mycket stor betydelse för social och intellektuell utveckling. Ogynnsamma förhållanden i form av fientlighet mellan familjemedlemmarna, våld, försummelse eller sexuella övergrepp skapar personlighetsstörningar och sårbarheter. I vilken mån sårbarheter skapar senare allvarliga problem beror ofta på vilka påfrestningar som individen möter senare och graden av stöd denne får i dessa situationer. Utvecklingen modifieras således av senare expositioner. ◾ Den tidigare knivskarpa gränsen mellan arv och miljö har uppluckrats genom senare forskning. Den s.k. epigenetiska forskningen har nämligen visat att expositionen för olika miljöfaktorer kan åstadkomma bestående förändringar i arvsmassan.

Normalitetsbegreppet Hos föräldrar i allmänhet har begreppen ”normal” och ”onormal” en stark laddning.

De flesta föräldrar avskyr tanken på att deras barn i något avseende inte skulle tillhöra

14 % +1SD

2% +2SD

0,1 % +3SD

Bild 1.2. Normalkurva.

12

147111862_Barnhalsovård.indd 12

2015-12-03 13:43

1 att sannolikheten för någon sjuklig process här måste övervägas. Enstaka mätvärden ger bara information om det föreligger statistisk normalitet, och de är därför som regel svåra att tolka.

De flesta barn växer från cirka 1 års ålder fram till pubertetsstarten på ett relativt förutsägbart sätt som regleras av den individuella genetiska dispositionen. Tillgång till flera mätvärden från olika åldrar ger en betydligt mer tillförlitlig bedömning av om ett visst värde vid en viss tidpunkt är normalt eller inte.

Barns kognitiva och psykomotoriska utveckling kännetecknas av kvalitativa språng som kommer i en viss ordningsföljd.

Analogin är inte en ballong som blåses upp, utan en larv som först blir en puppa och som i sin tur blir en fjäril.

Den psykomotoriska och intellektuella utvecklingen ter sig således i mindre grad som ett kontinuerligt och linjärt förlopp jämfört med den fysiska tillväxten under barndomen. Olika utvecklingssteg (exempelvis när barnet börjar gå utan stöd) kan inte förutsägas i förväg med någon större precision, men det finns statistiska intervall för olika utvecklingsmilstolpar som kan tjäna som grova riktmärken för normalitet.

Exempelvis börjar några barn gå utan stöd redan vid 10 månaders ålder, och de flesta går utan stöd mellan 12 och 15 månaders ålder, men enstaka friska barn börjar gå först vid cirka 18 månaders ålder.

Både vid tillväxt och utveckling gäller det att skilja individuell normalitet från statistisk normalitet. Vad som är normalt för ett barn är inte normalt för ett annat barn.

I praktiken kan vad som är normalt för ett visst barn som regel bara bedömas om man har tillgång till uppgifter från flera, minst två, tidpunkter i barnets utveckling. Det är inte normalt att barn inte alls växer och det är inte heller normalt att ett barn som börjat

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

gruppen normala barn – även om sjuksköterskan eller läkaren förklarar att en avvikelse är lätt och av ringa vikt för barnets framtida utveckling. För föräldrar betyder en utvecklingsavvikelse allvarliga livslånga konsekvenser och utanförskap. Hälsovårdspersonal måste därför vara uppmärksam på risken att skapa oro och blockeringar genom att använda normalitetsbegreppet på ett vårdslöst sätt. Personal som är väl förtrogen med den normala variationen löper betydligt mindre risk att skapa oro och komplikationer för både familjen och sig själv.

Beskrivande uppgifter från oselekterade populationer (exempelvis alla barn i en viss ålder i en kommun) ger information om vad som är vanligt och vad som är ovanligt, men inte om vad som är normalt eller onormalt.

De flesta mätvärden ligger oftast relativt nära medelvärdet. Ett fåtal barn skiljer sig påtagligt från medelvärdet. I fråga om längd finns det som vi alla vet både barn som är påtagligt långa och påtagligt korta för sin ålder.

Många biologiska egenskaper (men långt ifrån alla), som exempelvis längd, har en fördelning som innebär att det finns ungefär lika stora andelar på båda sidor om medelvärdet. En sådan fördelning kallas normalfördelning (bild 1.2). Standardavvikelsen (SD = standard deviation) uttrycker spridningen inom en fördelning. Ju högre värde på standardavvikelsen, desto större spridning.

Standardavvikelsen fungerar som en skala med lika stora skalsteg längs vilka mätvärdena kan rangordnas. I en normalfördelning minskar antalet mätvärden för varje SD-skalsteg. Grovt sett ligger 68 % av alla mätvärden inom området ± 1 SD, 96 % inom ± 2 SD och 99 % inom ± 3 SD. I praktiken innebär dessa statistiska förhållanden att ett barn som skiljer sig från medelvärdet med 3 SD kan vara helt friskt (enstaka barn är betydligt längre eller kortare än andra barn på grund av sin genetiska utrustning), men

13

147111862_Barnhalsovård.indd 13

2015-12-03 13:43

använda tal för att kommunicera upphör med detta.

Den individuella normaliteten bedöms bäst av den som känner barnet väl. I första hand är detta givetvis föräldrarna. Det är alltså viktigt att ta deras observationer på stort allvar.

Det är väsentligt att förstå relationen mellan normalitet och funktion. Ett barn med exempelvis ensidig synnedsättning (amblyopi) eller ensidig hörselnedsättning är vanligen helt normalt från funktionell synpunkt trots dessa ”icke-normaliteter”. Ett barn med funktionsnedsättning kan ha en normal funktion i det dagliga livet, om funktionsnedsättningen kompenseras genom anpassning av miljön eller specifika hjälpmedel.

Kritiska perioder i barnets utveckling Tillväxten hos olika organ, den psykosociala utvecklingen och utvecklingen av fysiologiska funktioner sker inte genom linjära processer. Varje organ och varje dimension av utvecklingen har faser av både stagnation och snabb utveckling. Ett par extrema exempel är hjärnan, som uppnått 90 % av sin slutliga storlek när barnet är 6 år, och könsorganen som förblir infantila till puberteten.

Under perioder av snabb tillväxt är organen som mest känsliga, men dessa perioder innebär också speciella möjligheter att främja utvecklingen och reparera tidigare skador.

Begreppet ”kritiska perioder” syftar på att det biologiska programmet innefattar utvecklingsfönster som är öppna bara under en begränsad period. Under den öppna perioden är det viktigt att miljön ger den stimulans som krävs för att de genetiskt determinerade programmen ska fungera optimalt. Nedan beskrivs några viktiga exempel på kritiska perioder med koppling till biologisk mognad.

Omedelbart efter födelsen – den första kontakten mor–barn En tidig stark bindning mellan mor och barn är en värdefull skyddsfaktor för barnet. Hos många primater är omedelbar fysisk kontakt viktig för att modern ska ta avkomman till sig. Även hos människan underlättas denna bindning om modern omedelbart efter förlossningen får hud mot hud-kontakt och möjlighet att smeka sitt barn. Forskning inom området har starkt påverkat rutinerna på världens alla förlossningskliniker.

Anknytning En av de viktigaste utvecklingsuppgifterna för barnet är att under det första levnadsåret knyta an till föräldrarna, dvs. att forma en specifik känslomässig relation till sina vårdare. Alla barn knyter an till mamma och pappa, men anknytningens kvalitet och typ kan växla beroende på hur samspelet utvecklats efter födelsen. Barnet kan utveckla en trygg, otrygg eller mer kaotisk typ av anknytning till sina närmaste. Typen av anknytning påverkar barnets fortsatta utveckling, eftersom den kommer att utgöra den grundmodell som barnet använder i sina fortsatta kontakter med andra människor. En trygg anknytning innebär hög grad av tillit till andra och gör det lättare att samspela med exempelvis kamrater och lärare.

Eftersom anknytningsmönstret grundläggs under spädbarnsåret är denna period kritisk, men till skillnad från andra kritiska perioder innebär en störning sannolikt inte en definitiv skada eller ett hinder för utvecklingen. En störd anknytning kan repareras, men utgör en klar riskfaktor för den fortsatta utvecklingen (se vidare kapitel 2, s. 32).

Utvecklingen av syncentrum i hjärnbarken Djurexperimentella studier visar att avsaknad av synintryck hos nyfödda ryggradsdjur

14

147111862_Barnhalsovård.indd 14

2015-12-03 13:43

1

Utveckling av blåskontroll Populationsstudier visar att blåskontroll under dagtid vanligen utvecklas mellan 2 och 4 års ålder. Aktiv träning under denna period är vanligen enkel och framgångsrik.

Behandling av dagväta efter denna period är betydligt mer tidskrävande och besvärlig.

Utveckling av tal och språk Invandrarfamiljer med barn i olika åldrar erbjuder en modell för förståelse av förutsättningarna för utveckling av idiomatiskt (användning av ett språks kännetecknande sätt att tala) och grammatiskt korrekt språk.

Ju äldre barnet är vid ankomsten till det nya landet, desto svårare är det att utveckla ett idiomatiskt språk, och desto större är behovet av formell träning. Hos det lilla barnet utvecklas talförmågan och modersmålet spontant genom imitation av och jämförelse med omgivningens sätt att kommunicera.

Förmågan att tala ”rent” förvärvas under de första levnadsåren utan någon kunskap om grammatiska regler (se vidare s. 59).

Utsatthet hos barn Detta avsnitt fäster uppmärksamhet på samhällsfaktorer som bidrar till att vissa barn löper större risk än andra barn såväl att misshandlas och försummas som att inte utvecklas optimalt och kunna ta till vara sina inneboende resurser.

Utsatthet är inget vetenskapligt begrepp.

Kärngruppen av utsatta barn är barn som far direkt illa på grund av föräldrars handlingar, brist på handlingar eller på grund av övergrepp från andra utanför familjen. Denna grupp svarar mot WHO:s definition av barnmisshandel och försummelse av barn: All forms of physical and/or emotional illtreatment, sexual abuse, neglect or negligent treatment or commercial or other exploitation resulting in actual or potential harm to the child’s health, survival, development or dignity in the context of responsibility, trust or power.

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

leder till permanent skada på den del av hjärnbarken som tar emot impulser från synnerven. Liknande skador uppstår hos barn med medfödd starr om denna inte behandlas inom några månader efter födelsen. Obehandlad skelning hos barn i förskoleåldern leder ofta till permanent synnedsättning på det skelande ögat. Hjärnan undertrycker nämligen signalerna från det skelande ögat för att undvika dubbelbilder.

Följden blir att syncentrum inte utvecklas adekvat, vilket leder till permanent synnedsättning om barnet inte får behandling före cirka 5–6 års ålder. Analoga förhållanden gäller för hörseln, dvs. en medfödd grav hörselnedsättning bör behandlas så tidigt som möjligt för att uppnå ett optimalt resultat.

(Barnmisshandel behandlas särskilt i kapitel 5, s. 195.) I en vidare mening kan utsatthet hos barn sammanfalla med begreppet sårbarhet. Det innebär att barnet löper risk att få sina utvecklingsmöjligheter begränsade, t.ex. på grund av sociala familjeproblem, funktionshinder eller brist på stimulans.

Utsatthet behöver inte vara ett permanent tillstånd utan kan vara uttryck för en specifik livssituation eller livskris. Identifikation av utsatthet kräver inga checklistor men däremot en värdering av risk- och skyddsfaktorer. Sjuksköterskor och läkare i nära kontakt med barnfamiljer utvecklar en intuitiv känsla för sina patienters behov och vilka stressfaktorer som är relevanta för dem.

Vilka strukturella faktorer kan då bidra till barns utsatthet?

Låg prioritering av barns behov och värde.

Hur samhället värderar barn avspelar sig i de resurser som satsas på barn, exempelvis i

15

147111862_Barnhalsovård.indd 15

2015-12-03 13:43

fråga om förskola och skola. Hög kvalitet i dessa kärnverksamheter är gynnsamt för alla barn, men allra viktigast för de barn som har brister i sin hemmiljö. Barns fritid och fysiska miljöer inverkar också på deras utveckling. Brister i dessa avseenden är vanligare i ekonomiskt underprivilegierade områden än i mer gynnande.

Ekonomiskt utsatta barn. Det finns en stark relation mellan barns hälsa och familjers sociala situation. Ju bättre familjer har det socioekonomiskt, desto friskare är barnen.

Ekonomisk stress i familjen utgör alltså en riskfaktor för barnet. En rapport från Rädda Barnen (2014) visar att 12 % av alla barn 0–17 år lever i familjer med låg ekonomisk standard, mätt som disponibel inkomst under 60 % av medianinkomsten för befolkningen.

En djupare analys visar att barn till ensamstående och barn till utlandsfödda i betydligt större utsträckning än andra tillhör familjer med låg ekonomisk standard. Boendesegregationen innebär att det i vissa områden är en tredjedel av barnen som kan vara ekonomiskt utsatta. Dålig ekonomi i familjen leder till psykologiska och miljömässiga påfrestningar hos de vuxna som gör det svårare för dem att ge barnen nödvändig omsorg och trygghet.

Fattigdom samvarierar med sämre självförtroende och hälsa samt ogynnsam livsstil, hos barn både och vuxna. Ekonomisk stress bidrar således på ett väsentligt sätt till barns utsatthet och kan reducera deras livschanser.

Barnhälsovården kan inte göra något åt förekomsten av fattigdom, men behovet av stöd i föräldraskapet från bland annat barnhälsovården är större i områden som karakteriseras av hög andel ensamstående, långinkomsttagare och arbetslösa.

Familjer med reducerat socialt kapital.

Social isolering och begränsat socialt kapital (svagt stöd från närstående, begränsat inflytande över vardagen, torftig fritid) ökar risken för barn att utsättas för vanvård, försum-

melse och övergrepp. Barnhälsovården kan motverka brist på socialt kapital genom att delta i organisation av öppen förskola och gruppverksamhet för föräldrar. Företrädare för barnhälsovården bör, när skäl finns, fungera som barnfamiljernas ombud och påtala brister i samhället och lokalsamhället.

Segregation och diskriminering. Etniska minoriteter, såväl invandrare som flyktingar, har svårare livsvillkor och fler hälsoproblem än majoritetsbefolkningen. Kulturella, etniska och religiösa barriärer kan försvåra möjligheterna för hälsovården att göra nyanserade och adekvata behovsbedömningar.

Barn kan vara utsatta på grund av att föräldrar med utländsk bakgrund kan ha svårt att etablera sig på arbetsmarknaden och har små ekonomiska resurser. Det finns starka inslag av segregation i boendet, och olika uttryck för diskriminering är vanligt förekommande i samhället. Den högre förekomsten av hälsoproblem och sociala svårigheter hos minoritetsgrupper har inte sin främsta grund i etniska eller kulturella skillnader, utan i att dessa grupper i genomsnitt har betydligt sämre socioekonomiska levnadsvillkor än infödda medborgare.

Flyktingbarn är en av de mest utsatta barnkategorierna på grund av hög förekomst av traumatiska upplevelser i hemlandet eller under flykt samt ny otrygghet i det nya landet. Ofta tar det mycket lång tid, inte sällan flera år, innan familjen vet om den får stanna i det nya landet. Praktiskt taget alla flyktingfamiljer är utsatta för stora påfrestningar under långdragna asylprocesser, som med hänsyn till barns behov kan vara direkt inhumana. Känslomässiga, psykologiska och psykosomatiska problem är därför vanliga hos barn i flyktingfamiljer.

Barnhälsovården måste särskilt bry sig om dessa barn och i varje läge motverka diskriminering. Det är mycket viktigt att dessa barn får tillgång till förskola, fritidsaktivite-

16

147111862_Barnhalsovård.indd 16

2015-12-03 13:43

1

Hälsofrämjande arbete När den svenska barnhälsovården grundades i mitten på 1930-talet gällde det att förbättra barns näringstillstånd och omvårdnaden om barn samt att introducera den första generationen barnvacciner. Alla dessa uppgifter var populationsinriktade och primärpreventiva.

Under decennierna före millennieskiftet skedde en viss förskjutning av fokus på grund av att nya och alltmer tidskrävande metoder för hälsoövervakning introducerades med syfte att inom allt fler områden och så tidigt som möjligt identifiera avvikelser och hälsobrister. Exempelvis infördes individuella längd- och viktkurvor på 1970-talet.

Denna utveckling var viktig och nödvändig, men innebar en förskjutning från primärprevention till sekundärprevention. Hälsokontroller och screening för sjukdomar innebär ju inte en strävan att motverka uppkomsten av hälsoproblem, utan att restituera (återställa) en redan nedsatt hälsa.

I dagens problempanorama bland barn intar psykosociala, psykiska och psykosoma-

tiska problem en stor plats; samtidigt har nutritionsfrågorna fått förnyad aktualitet genom den explosiva utvecklingen av övervikt och fetma.

Nya forskningsrön har, som framgått av avsnittet om risk- och skyddsfaktorer (s. 2), givit en tydligare bild av dessa problems bestämningsfaktorer. Det finns härigenom klara skäl att på nytt ge primärpreventiva insatser i form av hälsofrämjande arbete på populationsnivå en framskjutande ställning, utan att för den skull tappa bort de viktiga metodkunskaper som behövs för effektiv hälsoövervakning.

Viktiga områden för hälsofrämjande arbete är utbildning (t.ex. om amning, livsstilsfrågor, barnavård och uppfostringsfrågor), enskilt eller i grupp. Metoderna kan variera, från enkel informationsöverföring till tillämpning av social inlärningsteori.

Praktisk hjälp vid svåra livssituationer eller hjälp att hitta rätt instans i ett komplicerat samhälle är en viktig uppgift som kräver ett upparbetat samarbetsnät. Att ge känslomässigt stöd i föräldraskapet är också en viktig hälsofrämjande uppgift.

Framgångsrikt hälsofrämjande arbete kan inte bedrivas utan följande viktiga förutsättningar:

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

ter och hälsovård på samma villkor som andra barn. Den mest utsatta gruppen utgörs av de gömda barnen till föräldrar som inte beviljats uppehållstillstånd och som lever som papperslösa. Dessa barn har samma rätt till hälso- och sjukvård som andra barn i Sverige (se vidare kapitel 5).

Cirka 10 % av alla medborgare har svårt att ta till sig skriftlig information på grund av begränsad läsförmåga. Invandrare är överrepresenterade i denna grupp. Svårigheterna kan dels ha sin grund i att informationsmaterial bara finns på svenska, dels i utbildningsbrister eller brist på lästräning.

Det finns även många infödda svenskar som har problem med sin läsförståelse.

1. Klart uttalat stöd och respekt från sjukvårdsledningen att det gäller en prioriterad aktivitet. Tid och resurser ska finnas reserverade för det hälsofrämjande arbetet.

2. Nyanserad, flexibel och dynamisk bedömning av varje familjs individuella behov av hälsofrämjande insatser. Alla familjer behöver inte samma insatser. Resurserna är begränsade och måste disponeras på ett genomtänkt sätt.

3. Utveckling av en personlig relation till familjen. Hälsofrämjande arbete innefattar uppgifter på olika nivåer. Det mest basala

17

147111862_Barnhalsovård.indd 17

2015-12-03 13:43

är att informera om biologiska fakta, om hur kroppen fungerar och vad man kan göra för att bevara hälsan, t.ex. sluta röka.

Det finns en stark tradition att bedriva denna typ av hälsoupplysning, inte sällan med professionell auktoritet som ett viktigt verktyg.

Risken finns dock att denna typ av hälsoupplysning får karaktären av enkelriktad kommunikation, vilket minskar möjligheterna att nå de resultat man avser; i stället för andra mer önskvärda beteenden skapas dåligt samvete för det ingrodda och socialt betingade sättet att leva. Praktiskt taget alla föräldrar vill både sig själva och sina barn väl. Uppdraget är att försöka ge kraft åt föräldrar att hitta lösningar som passar deras egen unika livssituation. En sådan arbetslinje är väl motiverad, eftersom det hälsofrämjande arbetet inte bara berör biologiska fakta utan även hur föräldrar ska orientera sig i ett samhälle som översvämmas av information från både tillförlitliga och icke-tillförlitliga källor.

Om hälsovårdspersonalen har en lyssnande, accepterande och stödjande inställning ökar chansen att bygga upp ett partnerskap som innebär att samtalen får ett större djup. Utan ett personligt förtroende byggt på föräldrarnas känsla av att vara sedda kan man knappast påverka områden som stress, känslor av nedstämdhet eller att inte duga samt ambivalens och osäkerhet i föräldrarollen. Dessa faktorer blir mer och mer viktiga i allt hälsofrämjande arbete men är inget man talar om med en komplett främling eller en myndighetsperson. Ett öppet och stödjande förhållningssätt är även motiverat av att det inom dessa områden oftast inte finns några entydiga vetenskapliga svar på vad som är rätt eller fel.

Det finns anledning betona att det inte är barnen som kommer till barnavårds-

centralen. Det är föräldrarna som kommer med barnet. Det är föräldrarna som ger barnhälsovården ett uppdrag, nämligen att följa upp barnets utveckling och hälsa, ge vaccinationer samt råd till föräldrarna om hur de själva ska främja barnets hälsa. Om föräldrarna så önskar har de full frihet att inte ge barnhälsovården något uppdrag alls.

4. Kontinuerlig uppdatering av kunskaper och kompetens. Dagens hälsoarbetare träffar föräldrar som ställer stora krav på kunskaper och på besked i olika frågor.

Många är pålästa och har själva skaffat information från olika källor, inte minst från nätet. Det är därför viktigt att hålla sig uppdaterad och vara förtrogen med allmänhetens vanligaste informationskällor. Om man som sjuksköterska eller läkare är osäker på en faktauppgift är det alltid bäst att medge sin osäkerhet och be att få återkomma med besked till föräldrarna när man kontrollerat med en säker källa. För verksamhetens trovärdighet och föräldrarnas tillit är detta mycket bättre än att ge vaga och osäkra svar.

5. Att konsekvent gynna bestämningsfaktorer (determinanter) som har samband med god hälsa och motarbeta bestämningsfaktorer som innebär ökad risk för framtida ohälsa. Detta innebär att tilllämpa ett hälsofrämjande perspektiv i det dagliga arbetet. Med främjandebegreppet blir målen för barns hälsa och utveckling på sitt sätt tydligare och vidare men också svårare att avgränsa och beskriva utifrån en viss samhällssektor eller aktivitet. Intuitivt kan man dock utan större möda föreställa sig att målet är att sträva efter optimala hälso- och utvecklingsbetingelser för alla barn, dvs. att ställa primärpreventiva insatser i fokus. I ett folkhälsoperspektiv innebär den primärpreventiva ansatsen åtgärder som oftast riktas till

18

147111862_Barnhalsovård.indd 18

2015-12-03 13:43

1 till att patienten eller vårdtagaren ska känna att vårdgivaren på ett personligt sätt bryr sig om dennes individuella belägenhet och integritet, att vårdtagaren är omtyckt och respekterad samt att han eller hon ingår i en relation med ömsesidiga förpliktelser i fråga om uppriktighet. Att ge stöd innebär i motsats till rådgivning inget önskemål eller förväntan i fråga om specifika beteenden.

Bra professionellt men samtidigt personligt stöd kan minska känslor av nedstämdhet, hopplöshet, ensamhet och att vara oförstådd. Känslor av denna typ är förlamande och i sig ett hinder för positiva förändringar. Att ge ett bra personligt stöd är en viktig arbetsuppgift, eftersom många svåra livssituationer är mycket besvärliga att ändra på med de medel som barnhälsovården har till sitt förfogande. Förebyggande barnavård kan inte ändra på sårbarhet som har sin grund i människors personliga förutsättningar, biografi eller i strukturellt betingad ojämlikhet. Det är mer meningsfullt att försöka hitta stödjande strategier än att krossas av ambitioner att ändra sådant som ligger utanför ens möjligheter att radikalt förändra. Att i sitt yrkesarbete sträva efter att kombinera ett professionellt förhållningssätt med medmänskligt stöd är aldrig meningslöst.

Primärt är en sådan strävan en etiskt motiverad uppgift. Strukturerat föräldrastöd i form av föräldrautbildningsprogram i grupp, syftar till öka föräldrars kompetens att svara mot de krav föräldrarollen ställer.

Sådana program bygger på tillämpning av social inlärningsteori och gruppdynamiska processer, och de bör ha ett klart syfte och ett definierat utbildningsinnehåll. De kan åstadkomma positiva effekter men utgör ingen ersättning för individuellt stöd. En viktig effekt av gruppverksamhet är att bidra till bättre socialt nät-

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

hela barnkollektivet eller en större utsatt grupp barn, för att minska frekvensen av nya barn som drabbas av hälsoproblem, olycksfall, sjukdomar, funktionsstörningar eller utvecklingsavvikelser. Genom att dels eliminera skadliga exponeringar (utsatthet för riskfaktorer som förekommer i befolkningen), dels införa gynnsamma exponeringar med skyddsvärde vill man med primärprevention således minska den framtida incidensen (frekvensen av nya individer som drabbas av ett problem per år) av olika problem.

Det klassiska och tydligaste exemplet på primärprevention är vaccination, något som starkt bidragit till att praktiskt taget utradera flera allvarliga sjukdomar. Ett sent men konkret exempel på primärprevention är rådet eller instruktionen till föräldrar att låta nyfödda barn sova på rygg, eftersom det minskar risken för plötslig spädbarnsdöd (SIDS, sudden infant death syndrome). Svenska föräldrar har i stor utsträckning följt detta råd, vilket lett till att incidensen av SIDS minskat med tre fjärdedelar under loppet av cirka femton år. Numera är den viktigaste riskfaktorn rökning under graviditeten och efter förlossningen (se faktaruta om riskdömning i studier, s. 22). Exemplet SIDS demonstrerar också tydligt att en sjukdoms eller ett tillstånds alla orsaksfaktorer – och samspelet dem emellan – inte behöver vara kända för att preventionen ska bli framgångsrik. Det kan räcka med att man känner till en viktig och eliminerbar riskfaktor som har betydelse i orsakskedjan.

6. Hälsofrämjande arbete kräver också en genomtänkt syn på vad det innebär att ge individuellt stöd i föräldrarollen. Begreppet stöd används ofta inom vården, men inte sällan på ett luddigt eller mycket allmänt sätt. Ett rimligt sätt att se på individuellt stöd är att avse insatser som syftar

19

147111862_Barnhalsovård.indd 19

2015-12-03 13:43

verk. Föräldragrupper har visat sig kunna leda till nya och positiva gemenskaper.

7. Samverkan med andra. Ingen verksamhet kan enskilt åstadkomma ett verkligt framgångsrikt hälsofrämjande arbete. Barnhälsovårdens, socialtjänstens och förskolans hälsofrämjande arbetsuppgifter överlappar varandra när det gäller utsatta barnfamiljer, skadeprofylax, smittskydd samt identifikation av brister i lokalsamhället. I arbetsuppgiften ingår att tillsammans med andra i lokalsamhället diskutera förväntningar på varandras verksamheter, avgränsningar av arbetsuppgifter eller sekretessfrågor.

Bäst fungerar samverkan om den bygger både på personligt upparbetat förtroende och på överenskommelser om hur arbetsuppgifter ska fördelas. Gemensamt ansvar för en definierad population underlättar samverkan. Vid många problem av folkhälsokaraktär måste barnhälsovården få hjälp av specialister, t.ex. dietist, tandläkare, logoped eller barnpsykiater, för att utveckla bra förebyggande program.

Det finns organisatoriska lösningar inom primärvården som är direkt kontraproduktiva i relation till samverkan, exempelvis att olika lokala verksamheter inte finns till för samma barnfamiljer. Effekten av fritt vårdval kan leda till att förskola, socialtjänst och barnavårdscentral kommer att betjäna helt olika familjer trots att de bor inom ett begränsat geografiskt område.

Det beror som regel på att ansvariga med ledningsfunktioner givit hälsofrämjande arbete en låg prioritet i relation till andra uppgifter inom hälso- och sjukvården. Det är mycket viktigt att försvara rätten till tid för att skapa och upprätthålla samverkan med andra verksamhetsområden.

Allt samarbete kräver god planering.

Det finns få saker som är så tråkiga och meningslösa som svagt strukturerade

samarbeten utan fokus och klara frågeställningar. För att lyckas krävs en artikulerad uppfattning om den egna och samverkanspartnerns unika och kompletterande bidrag till den gemensamma uppgiften.

Risk- och skyddsfaktorer Forskning om riskfaktorer har bedrivits i flera decennier. Avsikten har varit att identifiera åtgärdbara faktorer (expositioner) som på kort eller lång sikt utgör hot mot barns hälsa och utveckling.

Sedan ett par decennier har riskfaktorforskningen i stigande utsträckning kompletterats med skyddsfaktorforskning. En skyddsfaktor motverkar ett negativt utfall vid förekomst av en eller flera riskfaktorer. En skyddsfaktor ökar alltså individens motståndskraft. Ibland används begreppet friskfaktor som synonym till skyddsfaktor, och vissa forskare använder begreppet salutogen forskning om forskningsaktiviteter som avser att förklara vilka faktorer som ger skydd mot oönskade förlopp och händelser.

Forskningen om risk- och skyddsfaktorer har skapat en insikt om att utfall i fråga om utveckling, hälsa och välbefinnande vanligen är beroende av balansen mellan riskoch skyddsfaktorer. Det innebär att det för barns utveckling och hälsa kan vara lika viktigt att stärka skyddsfaktorer som att eliminera riskfaktorer.

Exempel på riskfaktorer Viktiga biologiska riskfaktorer är exposition för virus eller bakterier som kan ge allvarliga sjukdomar. Fysiska risker i miljön kan leda till allvarliga skador. Faktorer som minskar risken för att barnet avlider i SIDS (3,47/10 000 levande födda 2013) eller kvävs under sömn (5,73/10 000 levande födda

20

147111862_Barnhalsovård.indd 20

2015-12-03 13:43

1 föräldrar, i närmiljön, i samhället samt i kulturen.

Till riskfaktorer som kan hänföras till barnet hör temperamentsavvikelser, låg intelligens, hyperaktivitet och bristande impulskontroll. Uttalad blyghet eller ointresse för sociala kontakter kan också utgöra en riskfaktor. Identifikation av riskfaktorer av denna typ säger däremot inte mycket om de mekanismer som leder till att riskfaktorn får ett skadligt inflytande. För att få ett fungerande kausalt förlopp behöves mer detaljerad kunskap. Låg intelligens kan exempelvis vara en riskfaktor för den fortsatta utvecklingen eftersom denna egenskap kan leda till massiva skolmisslyckanden, lågt självförtroende, mobbning eller överkrav.

Exempel på föräldraanknutna riskfaktorer med relativt stor specifik vikt i många

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

2013) är att barnet sover på rygg, ammas, inte är överhettat, inte har huvudet täckt, att föräldrarna inte röker samt att barnet inte sover tillsammans med föräldrarna (i synnerhet om barnet är under 3 månader eller om föräldern har druckit alkohol eller tagit sömnmedel). Napp hos barn med etablerad amning innebär troligen också ett visst skydd. Passiv rökning ökar risken för bland annat luftvägsinfektioner. Frekvent intag av sockerhaltiga produkter ökar risken för karies. Manligt kön ökar risken för dödsfall under hela barndomen och är en riskfaktor för alla typer av antisocialt beteende.

I fråga om sociala och psykologiska faktorer som kan innebära risk för hälsa och anpassning har forskningen identifierat en lång rad sådana på olika nivåer – hos barnet, hos föräldrarna, i samspelet mellan barn och

Tabell 1.2. De viktigaste påverkbara riskfaktorerna för ohälsa under uppväxtåren.

Kroppslig ohälsa

Psykisk ohälsa

Risker för kroppslig ohälsa i vuxen ålder

Passiv rökning på grund av tobaksbruk bland vuxna.

Bristande tillgång till socialt stöd från föräldrarna.

Hög tillgänglighet av alkohol och tobak.

Uppfödning med ersättningspreparat i stället för modersmjölk (särskilt i utvecklingsländer).

Bristande anknytning mellan barn och vårdgivare.

Dåliga möjligheter till spontan fysisk aktivitet.

Bristande ventilation inomhus.

Ingen tillgång till förskola.

Inte fått vaccination mot humant papillomvirus (HPV).

Risker för olycksfallsskador (ett flertal olika risker).

Brister i förskolemiljön.

Ogynnsamma sociala normer.

Sovläge på magen (spädbarn).

Brister i skolmiljön: klasstorlek, otydlig struktur etc.

Bristande individuella färdigheter (från att inte kunna stå emot kamrattryck till att börja röka).

Infektionsframkallande rutiner på förskola, t.ex. kort utevistelse.

Brister i fritidsmiljön.

Bristande immunitet mot infektioner bland små barn (kan motverkas med vaccinationer).

Låg social position.

Låg social position.

Låg social position.

Påfrestningar och bristande socialt stöd.

Påfrestningar och bristande socialt stöd.

Påfrestningar och bristande socialt stöd.

21

147111862_Barnhalsovård.indd 21

2015-12-03 13:43

studier är missbruk, svår psykisk störning, kriminalitet och svårare utvecklingsstörning. Otrygg anknytning mellan det lilla barnet och vårdaren utgör en riskfaktor för barnets sociala utveckling, liksom uppfostringsmetoder som kännetecknas av nyckfullhet, hårdhet och våld. När det gäller samspelsproblem mellan föräldrar och barn är det viktigt att understryka att orsaker och effekter inte sällan går i båda riktningarna.

Ju besvärligare barnet är, desto mer kritik och disciplinerande bestraffning drar det på sig. Ju mer barnet straffas på ett sätt som skadar inre balans och självförtroende, desto besvärligare blir barnet att bemöta. Detta exempel klargör att det ofta inte är riskfaktorn i sig som på ett enkelt sätt kan förklara ett negativt utfall. Man måste snarare tänka sig att riskfaktorer kan sätta i gång processer som i sin tur leder till de negativa utfallen.

Till riskfaktorer som kan betraktas som familjeanknutna hör konflikter mellan föräldrarna, skilsmässa, låg social status, arbetslöshet och fattigdom. Närmiljön kan utgöra en riskfaktor genom resursfattiga skolor och brist på möjligheter till utvecklande fritidsaktiviteter. På samhälls- och kulturell nivå kan konkreta politiska uttryck för hur man värderar minoriteter, svaga grupper på arbetsmarknaden, jämlikhetssträvanden, människor med hälsoproblem och barns behov innebära både risker och möjligheter.

I regel har förekomsten av en enstaka riskfaktor mer marginell betydelse för barnets utveckling. En anhopning av riskfaktorer, särskilt vid avsaknad av skyddsfaktorer, innebär däremot att risken för allvarliga konsekvenser stiger avsevärt. Riskfaktorer har en tendens att potentiera varandra, dvs. samtidig förekomst av flera riskfaktorer ökar risken för utvecklingsproblem mer än det sammanlagda värdet av de enskilda faktorerna.

Exempel på skyddsfaktorer Såväl skyddsfaktor som riskfaktorer finns på alla nivåer. De finns således hos barnet självt, på familjenivå och på samhällsnivå. Amning innebär att barnet får tillgång till flera viktiga skyddsfaktorer som finns i bröstmjölk.

Viktiga faktorer hos barnet självt är god begåvning och förmåga att använda denna samt social kompetens, exempelvis förmåga att skapa positiva relationer och visa empati.

Barn som på grund starka individuella skyddsfaktorer utvecklas väl trots hög förekomst av riskfaktorer har ibland kallats maskrosbarn. Trygga relationer till föräldrar och till andra vuxna, liksom till syskon, fungerar också som skyddsfaktorer. Delade värderingar liksom ett familjeklimat som präglas av ömsesidig respekt är som regel också gynnsamt för barnet.

En positiv skolmiljö inklusive goda kamratrelationer kan vara en mycket verkningsfull skyddsfaktor för utsatta barn. På samhällelig och kulturell nivå är ett starkt engagemang för barn och barnfamiljer i olika

RELATIV RISK (RR) OCH ODDSKVOT (OR)

Den specifika vikten av en eventuell riskfaktor uttrycks ofta i form av relativ risk – RR. RR är ett mått på den relativa sannolikheten för en händelse för en grupp jämfört med samma händelse för en annan grupp.

RR anger hur stor den statistiska under- respektive överrisken är för individer som har exponerats för en faktor jämfört med dem som inte har exponerats. I återblickande (retrospektiva) studier används ofta ett annat riskmått – oddskvot, OR (eng. odds ratio). Vid mer ovanliga sjukdomar är OR ett användbart ungefärligt mått på den relativa risken. En överrisk på 1,5–2 kan väl motivera preventiva insatser om det gäller en vanlig och allvarlig sjukdom.

22

147111862_Barnhalsovård.indd 22

2015-12-03 13:43

1

Screening Barnhälsovårdens program innefattar ett flertal screeningundersökningar (sållningsmetoder) för att tidigt (innan symtom är uppenbara) identifiera behandlingsbara avvikelser och sjukdomar. Tidig identifikation ger ofta bättre möjligheter att restituera hälsan. En screeningundersökning kan definieras som en möjlig metod att hitta en okänd avvikelse eller sjukdom genom ett test eller en procedur som är snabb och enkel att genomföra. Screeningproceduren måste med relativt stor säkerhet kunna skilja dem som kan ha en sjukdom från dem som inte har sjukdomen. Resultat av en screeningundersökningar kan som regel inte ligga till grund för en diagnos, men markerar att det föreligger ett utredningsbehov. WHO har fastställt bestämda kriterier som bör uppfyllas av en screeningundersökning.

Screeningundersökningar kan rikta sig dels till hela populationer (exempelvis syn-

Tabell 1.3. Resultat av synscreening av 500 barn samt klinisk specialistundersökning av dessa.

Avvikelse vid screening

Behov av behandling enligt ögonläkare, ja/nej

Summa

Ja

A 25

B 25

50

Nej

C5

D 445

450

Summa

30

470

500

prövning av alla barn i viss ålder), dels till vissa segment av befolkningen (exempelvis screening för bröstcancer hos kvinnor i ett visst åldersintervall), dels genomföras när misstanke om sjukdom eller avvikelse föreligger.

Tabell 1.3 visar resultatet av en screeningundersökning med klinisk verifiering som genomförts på 500 fyraåringar för att hitta syndefekter.

Från tabellens värden kan man kalkylera värden på olika index som ger god vägledning vid bedömning av en screeningsmetods egenskaper: En screeningmetods sensitivitet är ett uttryck för metodens förmåga att identifiera de sjuka eller behandlingskrävande. I exemplet ovan är sensitiviteten 25/30 = A/A + C = 0,833, dvs. metoden identifierar 83,3 % av alla barn som enligt ögonläkare behöver behandling.

En screeningmetods specificitet är ett mått på metodens förmåga att korrekt klassificera de friska. I exemplet ovan är specificiteten 445/470 = D/B + D = 0,947. Det innebär att 94,7 % av de friska barnen blev korrekt klassificerade.

Det positiva prediktiva värdet uttrycker sannolikheten för att ett barn som identifierats som behandlingskrävande verifieras som avvikande vid klinisk undersökning.

I detta exempel är det positiva prediktiva värdet 25/50 = A/A + B = 0,500, dvs. att av alla barn som remitterades på grund av ett positivt screeningutfall kom cirka hälften att vara i behov av behandling enligt specialistens bedömning.

Inom barnhälsovården används screening för att identifiera barn med medfödd katarakt, medfödd höftledsluxation, hörselnedsättningar, synproblem, tal- och språkavvikelser samt utvecklingsavvikelser (se vidare kapitel 4, s. 131).

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

maktstrukturer en betydelsefull skyddsfaktor. Konkreta uttryck för ett sådant engagemang är tillräckliga resurser inom olika verksamheter för barn och en samhällsplanering som tar hänsyn till barns behov.

23

147111862_Barnhalsovård.indd 23

2015-12-03 13:43

WHO:S KRITERIER FÖR SCREENINGUNDERSÖKNING

◾ Tillståndet för vilket man startar screeningen ska vara av betydelse för folkhälsan.

◾ Det naturliga sjukdomsförloppet utan intervention ska vara känt.

◾ Det ska finnas en accepterad metod för att behandla tillståndet.

◾ Det ska finnas en allmänt accepterad definition av vad som menas med det tillstånd för vilket screening påbörjas.

◾ Tillräckliga resurser för diagnos och behandling av tillståndet ska finnas på plats. ◾ Tillståndet ska ha ett latent stadium utan uppenbara symtom. ◾ Det ska finnas en screeningmetod som är snabb, enkel, tillförlitlig och acceptabel för de barn som ska undersökas.

Kunskapsbaserade (evidensbaserade) metoder En viktig utvecklingslinje i dagens hälsooch sjukvård är att såväl behandlingsmetoder i det individuella fallet som preventiva program bör vara vetenskapligt förankrade, dvs. kunskapsbaserade, eller med ett annat ord evidensbaserade. Självfallet gäller detta krav även hälso- och sjukvården för barn.

Behoven av kunskapsbaserade verksamheter har sin grund i krav på kostnadseffektivitet och hushållning med resurser samt följsamhet i förhållande till snabb vetenskaplig och teknologisk utveckling. Utvecklingen mot evidensbaserad medicinsk verksamhet ställer i sin tur skärpta krav på kvalitetskontroll, utvärdering och forskning.

I denna bok är ambitionen att så långt som möjligt grunda synsätt, rekommendationer och metoder på vetenskapligt belagda fakta och förhållanden. I de fall vetenskapliga belägg saknas eller är osäkra – vilket alltför ofta är fallet – presenteras handlingsalternativ som ändå vilar på beprövad erfarenhet. Brist på evidens är inte skäl nog att ta bort programinslag som uppskattas av barn-

◾ Tidig behandling av tillståndet ska innebära klara fördelar i fråga om behandlingsresultat. ◾ Kostnaden för screening ska vara rimlig i relation till andra behov inom hälso- och sjukvården.

familjerna och som har en stark förankring i professionell erfarenhet och i samhället i övrigt; detta synsätt motsvarar Socialstyrelsens definition av evidensbaserad praktik.

Boken vill främja utveckling och förändring av metoder i takt med nya rön och att de tillgängliga resurserna används kostnadseffektivt. Barnhälsovården innehåller många inslag med relativt svag vetenskaplig evidens. Dessa inslag är dock grundade på tradition och professionell konsensus.

Dagens problempanorama I Sverige är det mest karaktäristiska för barns hälsoutveckling en markerad förbättring av den kroppsliga hälsan. Förbättringen har sin grund i en välståndsutveckling som innebär stigande ekonomisk standard, höjd utbildningsnivå hos flertalet, ökade kunskaper och förbättrad hygien. En väsentlig del av äran tillkommer också den utbyggda hälso- och sjukvården för barn.

Den gynnsamma situationen i Sverige kan illustreras genom att jämföra åldersspecifik mortalitet med andra länder. I Sverige

24

147111862_Barnhalsovård.indd 24

2015-12-03 13:43

1 kan räddas till livet. I vissa fall kan nu barn födda i 22:a graviditetsveckan överleva. De flesta av dessa mycket omogna barn blir friska och normalutvecklade, men frekvensen av permanenta funktionshinder är ändå jämförelsevis hög.

En viktig dödsorsak efter första levnadsveckan är s.k. plötslig oväntad spädbarnsdöd (SIDS), som i motsats till praktiskt taget alla andra dödsorsaker visat en stigande tendens under 1970- och 1980-talen för att under de senaste åren sjunka. För närvarande avlider cirka 25 barn per år under denna uteslutningsdiagnos jämfört med drygt 100 under de år då incidensen var som högst. I övriga åldersgrupper utgör olycksfallen en tung orsakspost, främst genom att andra dödsorsaker (i första hand infektionssjukdomar) i allt större utsträckning trängts tillbaka. Det är framför allt pojkar som dör i olycksfall, och i vissa åldersgrupper svarar olycksfallen för fler dödsfall än alla andra orsaker tillsammans. Den andra stora dödsorsaken bland barn över 1 års ålder är i dag tumörsjukdomar. Andelen barn med långvariga hälsoproblem – kroppsliga, beteendemässiga, känslomässiga eller utvecklingsrelaterade – är under det första levnadsåret cirka 6 %. Andelen stiger sedan successivt under förskoleåldern till cirka 15 % vid skolstarten.

Dessa barn behöver mycket stora insatser av föräldrar, hälso- och sjukvården och utbildningssektorn. Endast cirka en femtedel av dessa barn har väldefinierade kroppsliga sjukdomar eller psykiatriska tillstånd. Denna grupp av barn med särskilda behov tenderar att öka i den industrialiserade världen.

Tidiga insatser med föräldrastöd, pedagogiska insatser i förskolan i kombination med psykosociala insatser för att minska riskfaktorer i familjen kan förbättra barns och ungdomars utvecklingsmöjligheter och i det långa loppet minska samhällskostnaderna.

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

2006 uppgick spädbarnsdödligheten till mellan 2 och 3 promille, dvs. 2–3 av 1 000 levande födda barn avled då under första levnadsåret. Sedan 1965 har spädbarnsdödligheten i Sverige närmast halverats. Nordamerika, liksom de flesta västeuropeiska länder, har en klart högre spädbarnsdödlighet än Sverige. Men störst är naturligtvis avståndet till de mest fattiga länderna, i synnerhet de länder som präglas av svält, krig och social oro, där 10–20 gånger så många barn avlider under första levnadsåret. I åldern 1–4 år avlider i Sverige årligen cirka 1 av 1 000 barn, en låg siffra internationellt sett. Överdödlighet har i Sverige tidigare noterats bland barn födda i glesbygd, men denna skillnad kan nu inte längre spåras. Däremot kvarstår även i senare undersökningar en socioekonomisk gradient, dvs. spädbarnsdödligheten och den s.k. perinatala dödligheten är lägre hos svenska medborgare med högre utbildning och i familjer med två föräldrar än i familjer med utländskt medborgarskap, låg professionell status på arbetsmarknaden samt ensamstående föräldrar.

Variationerna i dödlighet förklaras till stor del också av faktorerna rökning och utbildningsnivå hos modern. Även i fråga om andra hälsoproblem föreligger socialt betingade skillnader, t.ex. olycksfall med dödlig utgång, svår astma, fetma och de flesta former av psykisk ohälsa. De socialt missgynnade grupperna löper ökad risk. En betydande del av all ohälsa under uppväxtåren förklaras av social position.

Hos barn under 1 års ålder är de viktigaste dödsorsakerna prematuritet samt medfödda missbildningar, som tillsammans svarar för den absoluta majoriteten av alla dödsfall bland spädbarn. Ungefär två tredjedelar av samtliga dödsfall under spädbarnsåret inträffar under första levnadsveckan. Den medicinsk-tekniska utvecklingen har lett till att allt fler mycket omogna nyfödda barn

25

147111862_Barnhalsovård.indd 25

2015-12-03 13:43

Infektionssjukdomar Det stora flertalet infektionssjukdomar, som tidigare var ett gissel och skördade många offer bland barn, är nu i stort sett utrotade.

Dödligheten i tuberkulos, difteri, polio och mässling har de senaste decennierna närmat sig noll i Sverige. Insjuknandefrekvensen i hjärnhinneinflammation hos små barn (orsakad av Haemophilus influenzae), liksom kikhosta, har minskat drastiskt genom de vacciner som introducerades under 1990talet. Även sjukligheten i dessa sjukdomar är mycket låg.

Vaccinationsverksamheten har tveklöst varit avgörande för den gynnsamma utvecklingen av barns hälsa. Praktiskt taget hela befolkningen är i dag immuniserad mot de sjukdomar som nämnts, med undantag för tbc och hepatit B, mot vilka selektiv vaccination av riskgrupper praktiseras. Allmän vaccination mot hepatit B kan komma att införas inom en snar framtid (skrivet november 2015). Infektionssjukdomarna har emellertid fortfarande stor betydelse för den sjuklighet som förekommer vid olika vårdenheter.

Under de första barnaåren kan man räkna med att ett friskt normalt barn har åtminstone några sjukdomsepisoder per år med feber. Dessa infektioner orsakas av flera olika virus- och bakterietyper. Nya vacciner är under utveckling men kommer under det närmaste decenniet knappast att spela mer än en marginell roll för utvalda barn i vissa åldrar (se vidare kapitel 3).

Vaccinationsprogrammet har tveklöst en stor betydelse för folkhälsan. Internationella erfarenheter visar att brister i vaccinationstäckningen, exempelvis ifråga om mässling, leder till att epidemier uppkommer med allvarliga konsekvenser för många barn. Kontinuerlig tillgång på bra vacciner och genomförande av vaccinationsprogrammet måste därför ges hög prioritet inom barnhälsovården.

Flera olika studier visar att det finns ett samband mellan infektionsfrekvens och barnomsorgsform (Socialstyrelsen 2008).

Barn som vistas på institution tillsammans med andra barn har 2–3 gånger så många luftvägsinfektioner som andra barn. Beträffande sjukligheten i familjedaghem föreligger motsägelsefulla resultat. I en del studier intar barn i familjedaghem en mellanställning mellan barn på förskola och hemmavarande barn, i andra studier är sjukligheten hos barn på familjedaghem mer i överensstämmelse med den hos barnen på förskolan. Det är möjligt att kopplingen mellan omsorgstyp och infektionsfrekvens har ändrat karaktär under det senaste decenniet. En viktig faktor kan vara utbyggnaden av den öppna förskolan, som i betydande utsträckning besöks av barn som får sin omsorg i familjedaghem. Det innebär att även barn som vistas i familjedaghem kommer i kontakt med större barngrupper och därmed exponeras för smittsamma sjukdomar, ungefär i samma utsträckning som förskolebarn.

Sammanfattningsvis kan man säga att infektionssjukdomarna alltjämt har stor betydelse för sjukligheten, samtidigt som de förlorat sin dominerande ställning som dödsorsak. Infektioner kan dock för individuella barn och grupper av barn fortfarande utgöra klara hot mot hälsan. Det ökade antalet invandrarbarn och utomeuropeiska adoptivbarn har medfört att tidigare okända infektionssjukdomar, exempelvis tarmparasiter, måste uppmärksammas och att andra sjukdomar, t.ex. gulsot och tuberkulos, förekommer i ökad utsträckning i dessa grupper. Endast ett fåtal hivsmittade barn finns i landet, men denna grupp kan marginellt komma att öka.

Näringsbrist och felnäring Undersökningar från norra Sverige visade i slutet på 1920-talet att 70–90 % av barnen led av blodbrist, sannolikt till största delen

26

147111862_Barnhalsovård.indd 26

2015-12-03 13:43

1

Allergi De allergiska sjukdomarna bland barn har ökat under de senaste decennierna. Eksem och/eller luftvägsallergier drabbar cirka 20 % av alla barn, och omkring 5 % har astmasjukdom. Orsakerna till ökningen av allergisjukdomarna är ofullständigt klarlagda, men allting talar för att förändringar i miljön är avgörande. Det handlar om mycket komplexa samband mellan ärftlig disposition, utlösande faktorer och vidmakthål-

lande faktorer. Rökning, både passiv och aktiv, är en av de starkaste riskfaktorerna för luftvägsallergi. Ytterligare en viktig faktor bakom ökningen av allergisjukdomarna är sannolikt utvecklingen mot ett ”antiseptiskt” samhälle, dvs. att omfattande omgivningshygien med skydd mot infektioner verkar vara en riskfaktor.

Psykisk och social hälsa Både i Sverige och i andra jämförbara länder har man under senare år genomfört epidemiologiska studier av den psykiska hälsan hos barn och ungdomar. Gemensamt för undersökningarna är att man funnit att barn har psykiska besvär eller störningar i betydande omfattning. Förekomsten varierar beroende på val av kriterier, undersökningsområde, åldersgrupp och metoder. I de flesta befolkningsstudier redovisas minst 5–10 % svårt störda barn och cirka 20 % lätt störda.

Kartläggning av psykiska problem hos barn i förskoleåldern ger vid handen att allvarligt störda barn uppvisar flera symtom, som beteendestörningar, utvecklingsavvikelser och psykosomatiska sjukdomsbilder.

Som exempel på beteendeavvikelser med allvarligare prognos och relativt hög stabilitet över tiden kan särskilt nämnas aggressivitet, brist på koncentration och hyperaktivitet samt i högre åldrar s.k. utagerande beteende med tendens till asocialitet. Lika allvarliga beteendestörningar är ångest, ängslan och ett överdrivet beroende, även om dessa symtom inte har en lika spektakulär prognos och ofta medför färre konflikter med omgivningen. Utvecklingsavvikelserna gäller funktioner som barnen tillägnar sig under de första åren, som fin- och grovmotoriska grundfärdigheter, tal och språk samt förmåga att kontrollera blåsa och tarm.

En central fråga är givetvis om den psykiska hälsan hos barn genomgått förändringar under 1900-talet. Det är lätt att få

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

betingad av järnbrist (Odin 1934). I studier från senare år har man endast kunnat påvisa järnbristanemi hos ett par promille av barnen. Nya studier visar att järnbrist på nytt kan drabba vissa riskgrupper med hög konsumtion av järnfattig komjölk. När amningen avslutas är det väsentligt att svenska spädbarn får järnberikad modersmjölksersättning, välling eller gröt. Rakit, förorsakad av D-vitaminbrist, var en vanlig sjukdom hos barn på 1930-talet. I dag förekommer rakit praktiskt taget inte alls tack vare allmän profylax med D-vitamin till alla småbarn samt allmänt bättre näringsstatus.

De näringsproblem som i dag finns hos förskolebarn och skolbarn består av alltför hög konsumtion av fett och socker samt bristfällig måltidsordning. Barn är i dag också relativt ofta överviktiga eller feta, ett hälsoproblem som ökat väsentligt de senaste tjugo åren. En stor andel av de barn som är överviktiga i övre förskoleåldern är fortfarande överviktiga tio år senare. Övervikt och fetma hos barn är ett svårbehandlat tillstånd. De från näringsfysiologisk synpunkt olämpliga kostvanorna tenderar att bli alltmer framträdande ju äldre barnet blir. Det är självklart att de olämpliga kostvanorna hos många barn bör tillmätas relativt stor betydelse i ett folkhälsoperspektiv. De kostvanor som grundlagts i barndomen blir ofta bestående.

27

147111862_Barnhalsovård.indd 27

2015-12-03 13:43

intrycket att den psykiska hälsan hos svenska barn försämrats i takt med att den fysiska hälsan förbättrats. Detta behöver inte vara sant och kan förefalla vara en väl drastisk slutsats. Samtidigt pekar många faktorer i samhället på att denna utveckling inte är helt osannolik. Bland de faktorer som kan förmodas ha haft betydelse kan nämnas en ökad alkoholkonsumtion i familjerna. Alkoholkonsumtionen har de senaste åren ökat, särskilt markant bland kvinnor. I Sverige finns dessutom cirka 10 000–20 000 tunga narkomaner, varav ungefär en tredjedel är kvinnor i fertil ålder. Härtill kommer mer svårvärderade samhälleliga förändringar som en snabb urbanisering, ökad rörlighet, stigande skilsmässofrekvens, större kulturell heterogenitet i samhället, sekularisering samt fler skildringar av våld via kultur och media.

Hur som helst måste man konstatera att den psykiska och sociala sjukligheten i dag orsakar ett lidande helt i nivå med eller överstigande den biologiska sjukligheten. Vid 18 års ålder, på tröskeln till vuxenlivet, befinner sig enligt registerstudier ungefär var tionde ungdom i en utomordentligt brydsam situation på grund av ett antingen manifest psykiskt lidande eller ett av samhället observerat antisocialt beteende.

Flera studier visar att det finns samband mellan allvarliga familjesociala problem och psykisk sjuklighet hos barn och ungdomar. I vissa fall handlar det om att barn under lång tid far illa på grund av allvarliga problem i hemmet med våld, kriminalitet, psykisk sjukdom och allmän misär. Tyvärr måste man konstatera att samhället ofta inte klarar av att ge utsatta barn det skydd och den hjälp de behöver och att det pris barnet får betala i form av hälsorisker blir förödande (se vidare kapitel 5).

Samtidigt är det viktigt att slå fast att långt ifrån alla psykiska sjukdomar hos barn har en social eller psykologisk bakgrund.

I många fall är det främst biologiska faktorer som orsakar de psykiska funktionsnedsättningarna. Till dessa tillstånd hör ADHD, autism, allvarligare tal- och språksvårigheter samt epilepsi.

Barn med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning Omkring 6 % av alla barn har en långvarig sjukdom eller allvarligare funktionsnedsättning. Omkring hälften av dessa utgörs av barn med olika typer av allergier. Andra stora grupper är barn med allvarligare utvecklingsförsening (1 %) och barn med rörelsehinder, hjärtsjukdom och diabetes. Stödet till familjer med långvarigt sjuka barn och barn med funktionsnedsättning är i dag otillräckligt, så snart det inte handlar om de specifika medicinska insatserna utan om avlastning, ekonomiskt stöd eller integrering. För de mest utsatta barnen utgör lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) en rättighet (Raadu 2015). Men tillämpningen har visat att barnfamiljer med svåra problem i praktiken ändå kan falla mellan stolarna när kommun/Försäkringskassan och landsting inte samverkar på ett optimalt sätt.

Barn med ADHD Hos barn med ADHD är biologisk störning av hjärnfunktionen en vanlig grundorsak, men sekundära psykologiska problem spelar en avgörande roll för den fortsatta utvecklingen. Av alla lågstadiebarn har 4–7 % lättare eller svårare former av detta funktionshinder. Det finns en markerad dominans av pojkar bland barn med motoriska/perceptuella svårigheter. Prognosen är god i majoriteten av fallen, men risken för psykisk problematik och sociala problem är ändå stor eftersom dessa barn tidigt missförstås, mobbas och stöts ut ur familje-, kamrat- och skolgemenskapen. Det finns därför ett alldeles klart behov av att förbättra identifikationen

28

147111862_Barnhalsovård.indd 28

2015-12-03 13:43

1

Barnolycksfall Relativt sett har antalet barn som avlider på grund av olycksfall stadigt sjunkit under de senaste decennierna. I Sverige förolyckas för närvarande 80–90 barn varje år. Dödligheten i barnolycksfall är fortfarande hög. Man räknar med att ungefär vart tionde barn varje år måste söka läkare på grund av olycksfall.

Trafikolycksfallen vållar de allvarligaste skadorna. Olika studier, som varit fokuserade på barnolycksfallsproblemen, pekar på miljöplanering som den allra viktigaste preventiva åtgärden (se vidare kapitel 6).

Sammanfattning De mest betydelsefulla hälsoproblemen bland barn i dag är helt andra än de som dominerade för några decennier sedan. Det är utomordentligt viktigt att hälso- och sjukvården för barn anpassas till dessa förändrade förhållanden. Det är naturligtvis nödvändigt att så väl som möjligt ta hand om de svåra komplexa sjukdomarna som spelar en avgörande roll för enskilda barn, t.ex. tumörsjukdomar, diabetes eller medfödda missbildningar. Men man måste konstatera att även om man avsevärt förbättrar förmågan att ta hand om och eventuellt förebygga dessa sjukdomar innebär det inte att den stora andelen barnproblem reduceras nämnvärt. I ett befolkningsperspektiv är det alldeles klart att de största bekymren är barnolycksfall, inlärnings- och beteendeproblem i skolan, allergier, tal- och språkproblem samt problemen under tonåren med att fungera i skola, samhälle och familj. Det råder inget tvivel om att många av dessa problem under barn- och ungdomsåren har ett

starkt samband med många barns senare hälsoproblem som vuxna.

Inget av de problem som i dag drabbar stora barngrupper kan angripas inom en enskild samhällssektor. Det är därför alldeles nödvändigt att finna vägar till en betydligt bättre koordination av insatserna. Det gäller såväl barnolycksfallen, infektionsproblemen och de psykiska hälsobristerna som de allvarliga tidiga tecknen på bristande social adaptation. Barns hälsa i dag handlar om barnets integration i familjen och familjens integration i samhället. Betydligt bättre resultat skulle kunna uppnås genom ökade preventiva insatser inom ramen för en hälsovård för familjen. Förutsättningen är att den inte präglas av organisatorisk fragmentisering, utan av en ökad samordning mellan medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska insatser.

Från folkhälsosynpunkt är det väsentligt att barnhälsovården fokuserar på de problem som är mest angelägna. Ett sätt att rangordna betydelsen av olika hälsoproblem för den totala sjukdomsbördan har skapats av WHO, genom begreppet DALY (disability adjusted life years, funktionsjusterade levnadsår).

DALY för en sjukdom eller ett hälsoproblem är summan av de år som individen förlorat på grund av för tidig död eller funktionsnedsättning. I åldern 0–14 år är de sju viktigaste folkhälsoproblemen enligt denna rangordning: nyföddhetsperiodens sjukdomar, medfödda missbildningar, olycksfallsskador, psykisk ohälsa, infektioner, elakartade tumörer samt astma.

Från DALY-synpunkt är de tyngsta riskfaktorerna tobaksbruk, alkoholbruk, fysisk inaktivitet, drogmissbruk samt oskyddat sex.

Information om barnaålderns problem och sjukdomar kan hämtas från 1177 Vårdguiden, en webbplats med väl genomtänkt information för både föräldrar och professionella. För professionen finns Rikshandboken barnhälsovård.

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

av barn med ADHD i förskoleåldern samt att samordna insatserna mellan barnhälsovård, barnpsykiatri, barnhabilitering och skola.

29

147111862_Barnhalsovård.indd 29

2015-12-03 13:43

Litteratur Barnpsykiatrikommittén (1998). Det gäller livet: stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem. Stockholm: Fritzes offentliga publikationer.

Bing, V. (2003). Små, få och fattiga: om barn och folkhälsa. Lund: Studentlitteratur.

Bremberg, S. (red.). (1998). Barnrapporten: kunskapsbaserat folkhälsoarbete för barn och ungdom i Stockholms län. Huddinge: Centrum för barn- och ungdomshälsa (CBU), Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting.

Bronfenbrenner, U. (1977). Toward an experimental ecology of human development. Am Psychol, 32:513–31.

Department of Health and Social Security.

(1980). Inequalities in health: report of the Working Group on Inequalities in health, London: Dept. of Health and Social Security, DHHS. Garbarino, J. & Sherman, D. (1980). High-risk neighbourhoods and high-risk families: the human ecology of child maltreatment. Child Development, 51:188–98.

Kennel, J.H., Trause, M.A. & Klaus, M.H. (1973).

Evidence for a sensitive period in the human mother. I: Porter, R. & O’Conner, M. (red.).

Parent–infant interaction. Amsterdam: Associated Scientific Publishers.

Magnusson, D. & Stattin, H. (1980). Person– context interaction theories. I: Damon, W. & Lerner, R.M. (red.). Handbook of child psychology. Theoretical models of human development. New York: Wiley.

Odin, M. (red.) (1934). En socialhygienisk undersökning i Västerbottens och Norrbottens län: utförd med stöd av Kungl. medicinalstyrelsen under åren 1929–1931. 2, Sjukdomar och sjukdomsfrekvens i övre Norrland särskilt med hänsyn till födans sammansättning. Lund.

Oberklaid, F., Baird, G., Blair, M., Melhuish, E. & Hall, D (2013). Children’s health and development: approaches to early identification and intervention. Arch Dis Child, 98:1008–11.

Quach, J., Oberklaid, F., Gold, L., Lucas, N., Mensah, F.K. & Wake, M (2014). Primary health-care costs associated with special health care needs up to age 7 years: Australian population-based study. J Paediatr Child Health, 50:768–74.

Raadu, G. (2015). Författningshandbok 2015.

Stockholm: Liber.

Rädda Barnen (2014). Barnfattigdom i Sverige: Årsrapport 2014. [Elektronisk]. Tillgänglig: www.raddabarnen.se/Documents/vad-vigor/sverige/samhallets-ansvar/barnfattigdom/ rb_fattigdom_2014 [2015-06-15].

Socialdepartementet (2004). Ekonomiskt utsatta barn. Stockholm: Socialdepartementet, Regeringskansliet.

Socialstyrelsen (1979). Mödra- och barnhälsovård: förslag till principprogram.

Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2014). Vägledning för barnhälsovården. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (1992). Skydda skyddsnätet: en utredning om barnhälsovårdens funktion och uppgifter under 90-talet. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2008). Smitta i förskolan: en kunskapsöversikt. Stockholm: Socialstyrelsen.

Spencer, N.J. (2000). Poverty and child health. 2 uppl. Oxon: Radcliff Medical Press.

International Bank for Reconstruction and Development (1993). World development report 1993, Investing in health. Oxford: Oxford University Press.

Webbplatser 1177 Vårdguiden: www.1177.se Rikshandboken barnhälsovård: www. rikshandboken-bhv.se

30

147111862_Barnhalsovård.indd 30

2015-12-03 13:43

1

2

Barns utveckling, tillväxt, näringsbehov och uppfödning

Utvecklingspsykologi i teori och praktik ▪ Monica Östberg

ett socialt samspel med andra människor. De viktigaste personerna för barnet finns givetvis i den närmaste omgivningen – föräldrar och syskon – men även mor- och farföräldrar och andra närstående är betydelsefulla. Allt eftersom barnet växer upp får det också fler och fler kontakter utanför hemmet. Utvecklingen av olika egenskaper och förmågor som begåvning, temperament och social kompetens påverkas av ett samspel mellan medfödda egenskaper och en rad olika faktorer i miljön, t.ex. omgivningens förutsättningar att BARN UTVECKLAS I

ge barnet en allsidig stimulans, eller barnets tillit till sin egen förmåga (utvecklad i det nära samspelet med föräldrarna). Kortfattat kan man säga att samspelet mellan miljöoch arvsfaktorer ger förutsättningar för barnets utveckling.

I ett historiskt perspektiv har synen på barn och barns utveckling varierat mycket.

Här presenteras först kortfattat några teoribildningar som har påverkat, och i många avseenden fortfarande påverkar, synen på barn och barns utveckling. Mer detaljerat presentas därefter anknytningsteorin och några exempel från den moderna spädbarnsforskningen.

Den amerikanske psykologen Arnold Gesell (1880–1961) beskrev redan under 1920- och 1930-talen i vilken ordning barn utvecklar olika psykomotoriska förmågor.

Hans beskrivningar grundade sig på noggranna observationer och är till stor del fortfarande grundläggande för dagens kunskap.

31

147111862_Barnhalsovård.indd 31

2015-12-03 13:43

MARGARETHA MAGNUSSON MARGARETA BLENNOW ELISABET HAGELIN

Barnhälsovård är en grundläggande lärobok i barnhälsovård för sjuksköterskeoch läkarutbildningen. Den ger en heltäckande belysning av barnhälsovårdens arbete och utgör ett viktigt stöd för sjuksköterskor och läkare som arbetar på barnavårdscentralen.

Huvudredaktörer är Margaretha Magnusson, med. dr, barnsjuksköterska och vårdutvecklare Elisabet Hagelin, med. dr, distriktssköterska och barnsjuksköterska Claes Sundelin, tidigare barnhälsovårdsöverläkare och professor emeritus i socialpediatrik, samtliga knutna till Akademiska sjukhuset i Uppsala Margareta Blennow, med. dr och barnhälsovårdsöverläkare vid Södersjukhuset i Stockholm

MAGNUSSON • BLENNOW • HAGELIN • SUNDELIN

Boken tar bland annat upp • barns utveckling, tillväxt, näringsbehov och uppfödning • vanliga hälsoproblem och deras behandling • vaccinationer • bedömning av barns hälsa • barn med särskilt behov av stöd • föräldrastöd • barnhälsovårdens organisation och arbetssätt.

Barnhälsovård

I denna nya och omarbetade 6:e upplaga av Barnhälsovård redovisas aktuell forskning och nya rön inom modern barnhälsovård. Boken ger både en teoretisk och praktisk vägledning till det förebyggande arbetet med barn i 0–5-årsåldern. En viktig utgångspunkt har varit att skapa gynnsamma förutsättningar för den roll och funktion för barnhälsovården som rekommenderas i Socialstyrelsens publikation Vägledning för Barnhälsovård.

Barn hälso vård CLAES SUNDELIN

– att främja barns hälsa 6:E UPPLAGAN

Best.nr 47-11186-2 Tryck.nr 47-11186-2

omslag barnhalsovard.indd Alla sidor

2015-12-03 12:56