9789127121225 by Smakprov Media AB

• metoder för familjeanalys och terapeutiska inter ventioner • teorier om system, processer och kommunikation i det mellanmänskliga samspelet • terapeutorienterade frågor, som co-terapirelationen, egenterapi, terapeutiska myter och familjeterapi utbildning I denna fjärde reviderade utgåva har boken kompletterats med den teori- och metodutveckling som skett under de senaste decennierna. Boken riktar sig främst till studenter inom familjeterapiutbildningar samt andra vårdyrkesut bildningar. Författarna är, eller har varit, verksamma vid Göteborgs Socialpsykologiska Instituts (GSI) familjeterapiutbildning, som i över trettio år har utbildat tusentals elever i familjeterapi på olika nivåer.

M at h s lu n d s by e m . f l . fa mi lj e t e r a pi n s gru n de r

Familjeterapins grunder har under årens lopp etablerats som ett standardverk. På ett lättfattligt och överskådligt sätt tar boken upp de centrala tankarna inom området, bland annat:

M aths Lu n dsby e G ör a n Sa n dell Pe ter Wä h r borg Tomm i e Fä lth Björ n Holm berg

Fa m i l j e t e r a p i n s g ru n d e r e t t i n t e r a kt ion i s t i skt pe r spe kt i v, ba se r at på s ys t e m-, proc e s s oc h kom m u n i k at ions t e or i

90701 Familjeterapi ORI.indd 4

09-12-22 07.09.43

Innehåll

Förord till fjärde bearbetade utgåvan

...................................................................................................

Inledning

Del I Bakgrund 1. Ett interaktionistiskt perspektiv 1.1 Perspektiv på familjen 1.2 Perspektiv på familjeterapi, ett nytt synsätt på livsproblem

......................................................................................................................

23 23

..............................................................................................................................................................

2. Familjeterapins utveckling 2.1 Perspektivförskjutning 2.2 Individen isolerades 2.3 Fokus på familjerelationer 2.4 Familjen i sitt sammanhang 2.5 Förändringens natur 2.6 Riktningar inom familjeterapin 2.7 Metaperspektiv på perspektivförskjutningar – integration

...................................................................................

28 28 28 29 31 34 35

.................................................................................................................................................................

3. Övergripande perspektiv 3.1 Nivåbegrepp

50 50

......................................................................................................

............................................................................................................................... ...................................................................................................... ..................................................................................................

. ...........................................................................................................................

. ...............................................................................................................................

. ........................................................................................................................................................

Teorinivåer 50 Förklaringsnivåer: Individnivå. Interper sonell nivå. Samhällsnivå. Metafysisk nivå 51 Tillämpning av förklaringsnivåer: Ett fall ur levande livet. Analys utifrån enbart en förklaringsnivå: risker med ett för snävt synsätt. Eget ställningstagande 54

90701 Familjeterapi ORI.indd 5

09-12-22 07.09.43

3.2 Existentiell och strukturell grundsyn

................................................................

Människans fria vilja 59 Existentiellt synsätt: Frihet och val. Ansvar. Ångest och skuld. Exempel 60 Strukturellt synsätt: Den strukturella idén. Generell systemteori 64 Syntes–dialektik 68 Identitet – hur den uppstår och vart den leder 70

3.3 Ansvarsmodellen 3.4 Familjeterapeutiska mål

72 73

Del II Teori 4. Systemteori 4.1 Generell systemteori

................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................

79 79

Sammanhang 79 Hierarkisk struktur 80 Relationer och sammanhang kontra personlighetsegenskaper 81 Familjen som system. Ett exempel 82 Definition av system 85

4.2 Helhet, nonsummativitet 4.3 Ekvifinalitet, cirkulära orsakssamband

. .......................................................................................................... ......................................................

85 86

Orsakssökande, varför-frågor 86 Syndabocks- och offertänkande 86

4.4 Homeostas, termostatfunktioner

. ............................................................................

Stabilitet och jämvikt 87 Feedback 88 Familjeregler (uttalade–outtalade, generella–specifika, metaregler, värderingar och normer) 88 Konstanta termostatfunktioner (myter, hemligheter, fobier, kroniska sjukdomar) 89 Reaktiva termostatfunktioner (negativ feedback) (sanktioner, syndabocksprocess, psykosomatiska symtom, sjukdomar med psykogena inslag) 90 Funktionella symtom 91 Omstrukturering 91

4.5 Relationsregler

.................................................................................................................................................

Relationsdefinitioner (symmetri, komplementaritet) 92 Dysfunktionella relationsregler (stel komplementaritet, symmetrisk upptrappning, metakomplementaritet, pseudosymmetri) 93 Funktionella relationsregler 94

4.6 Familjesystemets struktur – subsystem, gränser, triangulering, hierarki

. .....................................................................................................................

Familjestrukturens funktion 94 Subsystem och gränslinjer (suddiga, stela, funktionella gränser) 95 Signifikanta funktionella subsystem (föräldra-, barn-, syskon- och make–makasubsystem) 96

4.7 Roller

. ..................................................................................................................................................................................

Allmänt om roller 97 Olika familjeroller (formella–förvär vade familjeroller. Rollkonflikter) 97 Rollförändringar 98

90701 Familjeterapi ORI.indd 6

09-12-22 07.09.43

4.8 Öppna–slutna system 4.9 Systemförändringar 4.10 Cybernetik

. ..................................................................................................................

..........................................................................................................................

. ..........................................................................................................................................................

99 99 101

Första ordningens cybernetik 101 Andra ordningens cybernetik – multiversa 102 Epistemologi 104 Konstruk tivism 104 Social konstruktionism 105 Språk och terapi 106 Språkliga domäner 108 Det salutogena perspektivet 110

5. Kommunikationsteori 5.1 Kommunikationsprocessen

112 112

Bakgrund 112 Definition 112 Modell av kommunikationsprocessen 113 Kommunikationens funktioner 116

5.2 Icke-verbal kommunikation

...........................................................................................

117

Kommunikation är inte bara ord 117 Exempel på icke-verbal kommunikation: Kroppsrörelse (förflyttning, gester, åtbörder, mimik, ögonrörelser). Beröring. Positioner (avstånd, riktning, placering, kroppshållning). Kroppskaraktäristika. Utsmyckningar. Paraspråk (röstkvalitet, vokaliseringar). Andning. Omgivning. Tid 118 Sammanhang 121

5.3 Verbal kommunikation: denotation och konnotation 5.4 Verbal kommunikation: tolkning av budskap

...................................................................................................................................................... . .......................

122 123

Innehåll och innebörd 123 Innebördsaspekter (kompletterande information, känsla, intention, relationsdefinition, mönster) 124 Metakommunikation: Förmedling av innebörd genom icke-verbal kommunikation. Verbal metakommunikation 126 Kongruens 127

5.5 Dysfunktionella budskap

. ....................................................................................................

127

Typer av dysfunktionella budskap: Inkongruenta budskap (antydningar, paradoxer). Ofullständiga budskap. Ospecifika budskap. Indirekta budskap 127 Dysfunktionella budskap i praktiken: Funktioner. Cirkulär självkänsla. Effekter 132

5.6 Interaktion

...........................................................................................................................................................

136

Indirekta gensvar (pseudosvar, tangentsvar) 137 Transaktionsanalys 137 Gensvar på relationsdefinitioner – interpunktion och offertänkande 139 Triader 142

5.7 Öppen kommunikation

. ........................................................................................................

143

Personliga budskap (jagbudskap) 143 Öppet lyssnande 144 Hur nödvändig är öppen kommunikation? 146

90701 Familjeterapi ORI.indd 7

09-12-22 07.09.44

6. Processteori 6.1 Processbegreppet

. ........................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

148 148

Interaktionsnivåer. Definition av process 148 Medvetandeproblematiken 149 Processen är problemet 150

6.2 Utvecklingsförlopp – ett övergripande perspektiv

. .........

151

Familjens livscykel: Tidsperspektivet. Generella faktorer i utvecklingsprocesser. Individnivå–familjenivå. Fas 1: Mellan två familjer. Fas 2: Samboendet eller giftermålet. Fas 3: Familjer med små barn. Fas 4: Familjer med tonåringar. Fas 5: Flytta hemifrån och tomma boet. Fas 6: Den åldrande familjen 152 Utvecklings- och övergångskriser: Skilsmässa. Ensamstående föräldrar. Styvfamiljer och andra blandade familjer. Barnlöshet. Död och handikapp i familjen 160 Förändring och stabilitet – en dialektisk utvecklingsprocess 170

6.3 Interaktionsprocesser

. ..................................................................................................................

171

Beskrivna kontra direkt agerade processer 171 Process områden (beslut, maktfördelning, ansvarsfördelning, kommunikation av behov, uppskattning och känslor) 172 Mystifikation. Ett exempel på dysfunktionella processer 174 Funktionella processer (individualitet och integritet, flexi bilitet och verklighetsanpassning) 176

6.4 Intrapsykiska processer

............................................................................................................

177

Världsmodeller (valmöjligheter, representationssystem) 177 Självkänsla 183

Del III Terapi 7. Analys 7.1 Analysbegreppet

. ............................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................

187 187

Traditionella diagnoser 187 En kontinuerlig cirkulär process 188 Medvetenhet om sin ofullkomlighet 188 Att inkludera sig själv i analysen 189 Ömsesidig påverkan 189

7.2 Analysdimensioner

. ...........................................................................................................................

190

Salutogena resurser 190 Strukturella analysnivåer 191 Analysenheter: Nätverket. Familjen. Det terapeutiska systemet. Terapeuterna 192 Interaktionsperspektiv: Kommu nikationsanalys. Processanalys. Systemanalys 194

7.3 Familjeanalys i praktiken

.....................................................................................................

195

Analys–omstrukturering: Hypoteser och interventioner. Cirkulärt intervjuande 196 Familjekarta: Nätverkskarta. Familjekronologi. Strukturell familjekarta 198 Familje skulptur 209 Analysschema: Kommunikation i familjen. Processer i familjen. Struktur i familjen. Kommunikation i det terapeutiska systemet. Processer i det terapeutiska systemet.

90701 Familjeterapi ORI.indd 8

09-12-22 07.09.44

Struktur i det terapeutiska systemet. Kommunikation i terapeutteamet. Processer i terapeutteamet. Struktur i terapeutteamet. Avslutning 210

8. Kommunikationsinterventioner 8.1 Inledning 8.2 Klarifieringar

.................................................................................................

.................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................

218 218 219

Aktivt lyssnande klarifieringar: Klargör känslor och behov. Primära känslor. Frågande, lyhörd och accepterande attityd. Fokus på sändaren. Den positiva intentionen. Primära behov. Klarifieringar kontra analytiska tolkningar. Klarifieringar kontra ledande frågor 219 Specificerande klarifieringar 226 Riktning av klarifierade budskap 227

8.3 Pedagogiska interventioner

..............................................................................................

228

Träna aktivt lyssnande 228 Träna jagbudskap 229 Feedbackträning 229

8.4 Modellering

.....................................................................................................................................................

230

9. Processinterventioner 9.1 Innehålls- och processnivå. Kommunikationens vad och hur

........................................................................................................................................

232

.........................................................................................................................................................

232

Fixarrollen 232 Principer och riktlinjer – inte manualer 233

9.2 9.3 9.4

Processfrågor i stället för »varför« Problemdefinition, målformulering och resursinventering »Processa« samspelsmönster

. .................................................................

234 235 243

1. Avgränsa problemområdet 243 2. Identifiera samspelsmönster 244 3. Förankra familjens medvetenhet 245 4. Kontrollera tillfredsställelse 246 5. Kontrollera motivation för förändring 246 6. Fastställ mål 247 7. Överenskommelse 247 8. Identifiera hinder 248 9. Lägga upp strategi 248

9.5 En konfliktlösningsmodell

.................................................................................................

249

1. Identifiera och definiera problemet 249 2. Analysera. Dela med sig 250 3. Skapa lösningsförslag 251 4. Värder ing 252 5. Val. Gemensamt beslut 253 6. Förberedelser. Planering 254 7 och 8. Genomförande. Utvärdering 254 Slutsats 254 Sammanfattning av konfliktlösningsmodellen 256

9.6 Generella processfärdigheter/förhållningssätt

. ........................

257

Klarifiering 258 Kontrollfrågor 258 Ledarposition – att ha kontroll över processen 259 Fokusering – att hålla och avsluta temat 262 Intensifiering: Blodigelstrategin 264 Att gå upp ännu en nivå 268 Kontrakt 268

90701 Familjeterapi ORI.indd 9

09-12-22 07.09.44

10. Systeminterventioner 10.1 Familjesystemets organisation

270 270

Familjedynamikens helhet 270 Familjestruktur – stabilitet i en dynamisk förändringsprocess 270

10.2 Terapeutisk hållning 271 Förhållningssätt och attityd 271 Arbetsavstånd: 1. Närhets .......................................................................................................................

position. 2. Mellanposition. 3. Distanserad position 272

10.3 Samgående – en förutsättning för systeminter ventioner

..................................................................................................................................................................

273

Det terapeutiska systemet 273 Anpassningsmanövrer för samgående: Matchning. Bibehållande. Uppföljning. Svårig heter i samgåendet. Den blottade strupens strategi 274

10.4 Yttre omstrukturering – fokus på systemets struktur 280 Att förstärka eller försvaga gränser: Rumslig förflyttning 280 .

Iscensättning (enactment) 282 Att rubba familjebalansen: Allians. Koalition. Komplementär konfrontation. Koalition med föräldrar. Ignorering. Hemuppgifter 283

10.5 Inre omstruktureringar – fokus på kognitiva strukturer 1. Att utmana familjens världsmodeller: Omformulering.

. ..............................................................................................................................................................

288

Interpunktion. »Universella sanningar«. Komplementaritet och kompetens. Cirkulära och reflexiva frågor 288 2. Att utmana symtomet: Terapeutiska paradoxer 297 3. Reflekterande team och processer: Samtalsstruktur med reflekterande team. Reflektionsprinciper. Nytta och kostnader. Reflekterande processer i olika positioner. Narrativa vittnes grupper 299

11. Aktivitetstekniker 11.1 Nyttan av aktivitet

308 308

Att klarlägga mönster och bryta försvar 309 Att experimentera och lära sig nya mönster 309

11.2 Olika aktivitetstekniker

...........................................................................................................

310

Uppgifter 310 Förflyttning, omplaceringar 310 Interaktionsuppgifter i stället för direkta frågor 311 Psykodramatekniker (rollspel, dubbling, rollbyte, tomma stolen, familjerekonstruktion) 312 Familjeskulpturer 314 Encountertekniker 316 Bioenergetiska tekniker 317 Lekar 318 Hemuppgifter 319

11.3 Allmänna kommentarer

..........................................................................................................

320

Att introducera aktiviteter 320 Aktivitetsteknikers begränsningar 321

90701 Familjeterapi ORI.indd 10

09-12-22 07.09.44

12. Första sessionen 12.1 Introduktion

. ........................................................................................................................................................... . ...................................................................................................................................................

323 323

Orienteringsfas – samgående 323 Ge familjen tid 324 Terapeutens stil och familjens dynamik utformar sessionen 324 Faser i första sessionen (kontakt, analys, kontrakt) 325

12.2 Specifika hållpunkter för första sessionen

........................................

326

Hälsa på var och en 326 Låt familjen ta plats 326 Personlig kontakt med var och en. Uppmärksamma kompetens 327 Hur fattades beslutet? 328 Förväntningar och förhopp ningar. »Varudeklaration« 329 Hur är det att leva i den här familjen? 330 Hur har ni roligt tillsammans? 330 Vad vill var och en förändra? 331 Tidigare försök till förändring 332 Överenskommelse (problem- och måldefinition, gemensam förbindelse, praktiska ramar) 332

12.3 Generella aspekter

...............................................................................................................................

334

Aktivera alla 334 Förändra fokus från IP till familjesystemet 335 Ge familjen hopp 336 Fokusera på det positiva, förstärk kompetens 337 Klarifiera, förstärk positiv intention 338 Uppmärksamma processer 339 Håll och avsluta temat 339 Introducera regler 339 Påbörja analys 340

Del IV Terapeuter 13. Co-terapi 13.1 Terapeuternas relation 13.2 Fördelar med co-terapi

...................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................... ..............................................................................................................

343 343 344

Terapeuterna kompletterar varandra (uppfattningskapacitet, personliga och professionella olikheter, könsrollsidentifikation) 344 Terapeuterna kan fördela roller och uppgifter (deltagare–observatör, provocerande–stödjande, separata subsystem) 345 Co-terapirelationen kan fungera som modell för familjen (olikheter, konfliktlösning, könsroller) 346 Spegling – en eftersession för gemensam feedback, planering och stöd 347

13.3 Problem i co-terapi

.............................................................................................................................

348

Familjen kan spela ut terapeuterna mot varandra 348 Dominans- och initiativproblem (statusskillnader, konkurrens och maktkamp, ansvarsbollning) 348 Terapeuterna kan dra åt olika håll 349 Administration 349

13.4 Att bygga upp en fungerande co-terapirelation

. ...................

350

Val av medarbetare 350 Lära känna varandra 350 Gemensam planering 351 Samspel under sessionen 351 Eftersessioner 352 Handledning 352

90701 Familjeterapi ORI.indd 11

09-12-22 07.09.45

13.5 Några speciella användningsområden

......................................................

353

Multiple impact-terapi 353 Pargruppsterapi 353 Utbildning 353

14. Egenterapi 14.1 Varför terapi för terapeuten? 14.2 Vilken form av terapi? 14.3 Familjerekonstruktion 14.4 Medvetenhet på olika nivåer 14.5 Ett fortsatt sökande

................................................................................................................ ................................................................................................................ .........................................................................................

..........................................................................................................................

15. Myter om terapi och terapeuter 15.1 Exempel på myter om psykoterapi 15.2 Myten om den enda sanna läran

.................................................................................................. . .................................................................

...........................................................................

355 355 358 359 362 363 364 364 366

Vad kännetecknar en bra psykoterapeut? 367

15.3 Myter om professionalitet

..................................................................................................

369

Neutralitetsmyten 370 Perfektionsmyt och prestationsångest 371 Förståelsemyten 373 Försiktighetsmyten 374 Äkta professionalitet 375

Del V Kunskapsinhämtande 16. Utbildning i familjeterapi 16.1 Psykoterapeutlegitimation

379 379

Antagningskriterier för psykoterapeututbildning 380 Familjeterapiutbildning på högskola 381 Fristående familjeterapiutbildningar på högskolenivå 382

16.2 Grundläggande fortbildning i familjeterapi

..................................

383

Behov ur olika perspektiv: Politiskt perspektiv – en fråga om resursutnyttjande. Myndighetsperspektiv – en fråga om behandlingsansvar. Personalperspektiv – en fråga om kom petens. Familjeperspektiv – en fråga om tillgång och trygghet 384 Utbildning för icke legitimerade familjebehandlare: Problem. Omfattning och uppläggning 386 Existerande grundläggande familjeterapiutbildningar 388

16.3 Slutord

..........................................................................................................................................................................

Litteraturreferenser

.................................................................................................................................................................

391

.............................................................................................................................................................................

402

......................................................................................................................................................................................

411

..................................................................................................................................................................................................

415

Ordförklaringar Personregister Sakregister

90701 Familjeterapi ORI.indd 12

389

09-12-22 07.09.45

Förord till fjärde bearbetade utgåvan När Familjeterapins grunder först publicerades 1982 hade vi be arbetat manuskriptet i ett halvdussin versioner under flera år, i dialog mellan medförfattarna men även med våra stackars kursdel tagare, som fick en stencilupplaga av manuskriptet som kurslitteratur. Anledningen till att vi skrev boken var just att vi saknade en bra bok på svenska till GSI:s introduktionskurs i familjeterapi (många kursdeltagare hade svårt att läsa engelsk litteratur). På den tiden hade vi inte tillgång till datorer och ordbehandlare, så vi fick klippa och klistra från olika skrivmaskiner, och manuset blev allt tyngre – både att läsa och att bära (kursdeltagarna brukade kalla den Terapikatalogen). När boken väl publicerades var vi relativt nöjda med innehållet (helt nöjd blir man väl aldrig?), och hyste en förhoppning om att den skulle vara efterfrågad under åtminstone några år framåt. Att den skulle fortsätta att sälja mer och mer under hela 1980-talet hade vi dock inte vågat sätta någon större slant på, så när det var dags att trycka en ny utgåva 1991, och vi gjorde en uppdatering av det vi tyckte var nödvändigt att ha med inför 1990-talet, så var vi både förvånade och stolta. Bland annat skrev vi om kapitel 7 helt, och gjorde korrigeringar i kapitlen 6, 9, 10 och de sista två kapitlen. En stor del av detta arbete gjordes av Tommie Fälth, som gick in som delägare i GSI ett par år efter att Familjeterapins grunder publicerades, och han kom därmed att debutera som medförfattare. Bearbetningarna i den tredje utgåvan, som trycktes år 2000, berörde främst kapitel 7, där vi ersatte de kronologiska familjekartorna (genogrammen) med nya kartor, där vi separerat föräldra13

90701 Familjeterapi ORI.indd 13

09-12-22 07.09.45

skapslinjen från partnerskapslinjen för att markera att partnerskap kan brytas, men föräldraskapet är livslångt (även om det ändrar karaktär under åren); kapitel 10 där vi kompletterade med en utförligare beskrivning av de konstruktivistiska förhållningssätt som vuxit fram under de senaste decennierna; kapitel 15 som var ny skrivet utifrån det avsnitt om familjeterapeutiska myter som vi i de första utgåvorna omnämnde i ett avsnitt i kapitel 14; kapitel 16 som uppfräschats utifrån förändringarna i utbildningssituationen. Precis som vid första bearbetningen var det en nytillkommen delägare i GSI som svarade för merparten av arbetet, och som därmed debuterade som medförfattare – Björn Holmberg. Av de ursprungliga författarna är endast undertecknad kvar i GSI, nu tillsammans med Tommie Fälth och Björn Holmberg. Alla bearbetningarna har av någon outgrundlig anledning ägt rum med nio års intervall, och tidigare alltid under tidspress. För varje upplaga har boken blivit mer och mer som ett lapptäcke. Bokens omfång har svällt inför varje bearbetning, och för att den inte skall bli alltför tjock har vi valt att ta bort ett par avsnitt som vi inte längre använder i vår undervisning. I kapitel 5 har vi tagit bort avsnittet om Satirs kommunikationsstilar, och i kapitel 7 har vi strukit avsnittet om familjediagnostisk forskning (Olson, Thorslund med flera). För att svara an på förlagsredaktörens enträgna begäran att inte låta sidantalet svälla ytterligare, har vi i denna upplaga plockat bort det tidigare kapitel 17, litteraturförslag för vidare studier. För att minimera överlappningarna har vi flyttat en del av texten från kapitel 10 till kapitel 4. Vi har även omstrukturerat kapitel 9 – kompletterat tidigare avsnitt 9.4 med en diskussion kring problemdefinition, målformulering och resursinventering, och låtit avsnitt 3 och 4 byta plats. I kapitel 10 har vi utvecklat avsnitten om matchning, samt korrigerat presentationen av inre och yttre omstruktureringar. Dessutom har vi utvecklat avsnitten om reflekterande processer, något som var alltför kortfattat beskrivet i förra utgåvan. Denna gång har vi haft längre tid på oss, och strävat efter en mer helgjuten text. En viss överlappning är naturligtvis ofrånkomlig med det upplägg vi valde från början, men vi tycker själva att vi nu lyft boken en nivå. 14

90701 Familjeterapi ORI.indd 14

09-12-22 07.09.45

Den stolthet och glädje vi känt inför varje utgåva fortsätter att växa, när efterfrågan på vår bok fortsätter in i det nya millenniet (det ordet fanns inte i vår vokabulär vid första utgåvan) och dess andra decennium. Familjeterapins grunder har varit myndig sedan länge – ett etablerat standardverk inom svensk familjeterapiutbildning, och något av en klassiker i en bransch där böcker är en färskvara, som visserligen saknar bäst-före-märkning men som i regel reas redan något år efter publiceringen. Att GSI:s grundutbildning i familjeterapi dessutom fyllt trettio år gör inte vår stolthet mindre. Vi har utbildat generationer av familjearbetare, och det ser ut som om vi kommer att fortsätta med det under överskådlig framtid, även om konjunkturerna går upp och ned. För författarna, Maths Lundsbye

90701 Familjeterapi ORI.indd 15

09-12-22 07.09.45

90701 Familjeterapi ORI.indd 16

09-12-22 07.09.45

Inledning Bakgrund och syfte Vi som skrivit denna bok har i många år arbetat med undervisning och handledning i familjeterapi. Ett problem, när vi på 1970-talet undervisade på grundnivån, var att vi saknade en bra introduktionsbok. Det finns förstås många bra böcker om familjeterapi, men före första upplagan av denna bok hade det inte funnits någon som på svenska gav en lättillgänglig översikt över den kommunikationsoch systemorienterade familjeterapins grunder. Det fanns flera lättillgängliga böcker, men de var i första hand skrivna för familjer och föräldrar, inte för blivande familjeterapeuter, och de var i regel osystematiska och »tunna«. Det fanns litteratur som behandlade kommunikationsoch systemteori, men den var i regel både specialiserad och teoretiskt avancerad. Det fanns böcker som gav översikt, men de var antingen för kortfattade för att förmedla användbara kunskaper, eller amerikanska essäsamlingar som förutsatte grundkunskaper i både engelska och familjeterapi. Vårt syfte var att fylla detta tomrum med en handbok som på ett överskådligt sätt presenterar familjeterapins grunder. Vi hoppas att den som vill orientera sig i ämnet skall kunna få en god helhetsuppfattning, och att den som vill utbilda sig till familjeterapeut skall få en grund för vidare studier genom denna lärobok. Boken är i första hand avsedd att användas som studiematerial. Dess handboks karaktär och vida täckningsområde gör att vi inte vill rekommendera sträckläsning från pärm till pärm. Den som är ovan vid filo sofiska och abstrakt teoretiska resonemang kan dock med fördel 17

90701 Familjeterapi ORI.indd 17

09-12-22 07.09.45

skumläsa del I först, och fördjupa sig i de bakomliggande teorierna efter att ha studerat de teorier och praktiska tillämpningar vi presenterar i del II och III. Den som läser på egen hand, utan stöd av lärare eller studiecirkel, kan ha nytta av hänvisningar i texten, listan med ordförklar ingar och registret. Ett visst mått av facktermer och abstraktioner är tyvärr ofrånkomligt i en handbok av detta övergripande slag, men vi tror att den som är intresserad även skall kunna tillgodogöra sig innehållet genom självstudier, om än med viss möda.

Innehåll och uppläggning Genom att göra bokens innehållsförteckning utförlig och noggrant strukturerad har vi dels velat underlätta uppsökande av speciella ämnen, och dels försökt ge en lättillgänglig överblick över de om råden vi behandlar. Innehållsförteckningen kan på så sätt användas som ett litet kompendium över boken. Avsnittens numrering är till för att göra hänvisningarna smidigare. Boken består av fem delar. I del I skisserar vi bakgrunden till de teorier och metoder som vi senare presenterar. Vi poängterar att familjeterapi i grunden mer är ett synsätt på livsproblem än en speciell metod och teknik. Vi skisserar familjeterapins utveckling och sammanfattar de filosofiska grundvärderingar som vårt synsätt kan härledas ifrån – grovt uttryckt en syntes av existentiellt och strukturellt tänkande. I del II beskriver vi de tre grundbegrepp som utgör hörnstenarna i vårt familjearbete, nämligen system, kommunikation och process. Teorierna kring dessa begrepp kan ses som tre perspektiv på samma fenomen, där systemperspektivet ger ett övergripande »fågelperspektiv«, kommunikationsteorin ger ett avgränsat och inträngande »mikroperspektiv« och processteorin utgör förbindelselänken mellan dessa två nivåer. I del III redogör vi först för hur man analyserar kommunikationen, processerna och strukturen i familjesystemet. Därefter beskriver vi olika interventionsmetoder utifrån deras primära fokusering på budskaps-, process- och systemnivå – eller med andra ord kommunikations-, process- och systeminterventioner. Efter ett kapitel 18

90701 Familjeterapi ORI.indd 18

09-12-22 07.09.45

om aktivitetstekniker avslutas del III med hållpunkter inför första sessionen med familjen. Del IV handlar om terapeuterna. I kapitel 13 beskriver vi för delar och problem med co-terapi samt diskuterar hur man bygger upp en fungerande co-terapirelation, och i kapitel 14 diskuterar vi vikten av egen familjeanalys och värdet av egenterapi. I kapitel 15 behandlar vi det område som vi mer och mer uppmärksammat som det kanske största hindret för att bli en bra familjeterapeut – nämligen de myter som hindrar oss att möta familjer med spontanitet och autenticitet, fria från prestationsångest och perfektionistiska krav. Del V omfattar en diskussion om utbildning i familjeterapi, litteraturreferenser, en ordlista med förklaringar av de viktigaste begreppen inom detta område samt ett register över centrala teman i boken. Det är vår förhoppning att denna sista del skall underlätta för läsaren att tillgodogöra sig bokens innehåll och stimulera till vidare studier. Den hårt strukturerade uppläggningen, där vi utgår från övergripande teorier och, via en redogörelse för generella teorier på olika nivåer, beskriver hur familjearbete konkret kan bedrivas, har ett pedagogiskt syfte. Genom denna successiva uppspaltning vill vi underlätta tillägnandet av strukturen och ramarna för teorin och praktiken i familjeterapin. Denna struktur kan dock vara förrädisk om man förleds att tro att verkligheten är så okomplicerad att den utan vidare kan spaltas upp i ett antal delar, kapitel och avsnitt. Den grekiske filosofen Herakleitos konstaterade för nära 2 500 år sedan att allting flyter, och denna sanning gäller än. De förenklingar (ofta överförenklingar) som en handbok förmedlar är pedagogiska grepp för att underlätta ett senare tillägnande av en mer fullständig förståelse av den komplexa helheten. Men om man kommer ihåg att kartan bara är en karta (och inte är lika med verkligheten), så är en grundläggande teori ett bra verktyg för att kunna orientera sig och inte förirra sig och gå vilse. Eftersom en övergripande karta inte kan vara speciellt detaljerad, rekommenderar vi att denna grundbok kompletteras med studier av böcker och artiklar som mer inträngande beskriver olika områden, och av fenomenologisk litteratur som ger fallbeskrivningar och analyser av dessa. 19

90701 Familjeterapi ORI.indd 19

09-12-22 07.09.46

Hur vi arbetat Från början hade vi tänkt oss denna bok som en antologi, där vi var för sig skrev separata artiklar som tillsammans skulle täcka in det område vi ville beskriva. Efterhand som råmanuset växte fram insåg vi att en grundläggande lärobok, för att fylla sitt syfte, måste ha en klarare struktur och en fastare koppling mellan de olika kapitlen. Bland annat för att slipa fram denna linje har vi tvingats till många, långa och mödosamma diskussioner, där vi konfronterat våra olika inställningar rörande språkstil, innehåll, vetenskaplighet, abstraktionsnivå, exempel osv. Dessa diskussioner har ofta varit både stimulerande och givande, men resultatet är förstås i vissa delar kompromisser där vi fortfarande har olika uppfattningar. Att vi arbetar och undervisar utifrån samma grundmodell innebär naturligtvis inte att vi är identiska kopior av varandra. Vi är – liksom alla andra – stadda i ständiga utvecklingsprocesser, och våra åsikter kan i vissa frågor skilja sig åt trots en gemensam grundsyn. Detta har vi dock inte sett som något hinder för att skriva en gemensam lärobok. En av våra grundteser är ju att stödja och uppmuntra såväl individualitet och olikheter som gemenskap och solidaritet i familjer – så varför skulle vi inte tillåta oss själva att vara olika? Dessutom: en lärobok av detta slag är ju ingen bibel som kräver slavisk trohet mot sina budord, utan ett hjälpmedel att hitta de redskap man behöver för att utforma sin egen personliga stil. Det är vår förhoppning att du som läser denna bok varken skall okritiskt svälja allt vi erbjuder eller kategoriskt förkasta det som vid första åsynen inte passar din smak, utan ta för dig och tugga ordentligt! Svälj och smält det som passar dig, och spotta ut det som du finner osmältbart. Var så god! Bordet är dukat!

90701 Familjeterapi ORI.indd 20

09-12-22 07.09.46

del i

Bakgrund

90701 Familjeterapi ORI.indd 21

09-12-22 07.09.46

90701 Familjeterapi ORI.indd 22

09-12-22 07.09.46

1 Ett interaktionistiskt perspektiv 1.1 Perspektiv på familjen I dagligt tal använder vi många ord som, vid en närmare analys, visar sig vara svåra att definiera på ett entydigt sätt, till exempel kärlek, frihet, lycka, framsteg. På samma sätt talar vi ofta om familjen och förstår i regel vad som menas, även om begreppet inte är väl avgränsat. Det används i sammanhang som kärnfamilj, ursprungsfamilj, storfamilj, enföräldersfamilj, fosterfamilj osv., och den gemensamma nämnaren verkar vara släktskap och/eller samlevnad med nära känslomässiga relationer. Så brukar till exempel fosterbarn betraktas som familjemedlemmar, medan den som bara hyr ett rum i regel inte anses vara det. Vilken innebörd som läggs i familjebegreppet beror naturligtvis på sammanhanget och syftet med dess användning. Vill man göra en politisk eller social analys av familjen, är det meningsfullt att skilja olika familjer åt med avseende på klasstillhörighet, samhällstyp, kultur, historisk tidsperiod etc. Vill man å andra sidan studera ett genetiskt förlopp, till exempel en ärftlig sjukdom, är dessa faktorer inte så betydelsefulla – kanske inte alls – medan kromosomstrukturer och kemiska skillnader i stället blir mer intressanta. Familjen som enhet kan alltså betraktas från olika utsiktstorn, och vad vi ser blir beroende av var tornet står. Denna bok betraktar familjen från ett systemorienterat utsiktstorn där perspektivet är interpersonellt, vilket betyder att vi lägger tonvikten på relationer, kommunikation, processer och struktur 23

90701 Familjeterapi ORI.indd 23

09-12-22 07.09.46

i familjesystemet. Detta betyder inte att vi är omedvetna om de politiska-ekonomiska, intrapsykiska eller genetiska-neurokemiska aspekterna på familjen. Av praktiska och pedagogiska skäl begränsar vi oss dock här till de allmängiltiga faktorer som, oavsett till exempel sociala och biologiska skillnader, är i funktion i alla fa miljer.

1.2 Perspektiv på familjeterapi, ett nytt synsätt på livsproblem I vårdarbete och i vårddebatten diskuteras ofta för- och nackdelar med olika behandlingsmetoder och tekniker. Den som följt med i debatten några år märker att de olika modellerna verkar gå som i modevågor, och stundtals vålla heta strider bland teoretiker och vårdarbetare. Familjeterapi har i många avseenden blivit ytterligare ett exempel på en sådan metod som kommit på modet, men som också utmanats av individorienterade modevågor som kognitiv beteendeterapi och konstruktionistiska inriktningar som radikal konstruktivism och narrativ terapi. Att kalla familjeterapi för ett mode är emellertid en grov förenkling, inte minst för att det underförstått antyder att familjeterapi kan bli »omodernt«, vilket ibland även uttryckts i debatten. Vi vill redan här slå fast att familjeterapi inte kan reduceras till en fråga om teknik och metod, utan i stället speglar ett synsätt på livsproblem, där relationerna till närstående viktiga personer ses som avgörande för hur livet gestaltar sig. Detta synsätt leder naturligtvis intresset mot den grupp som har den största direkta betydelsen för vår utveckling, nämligen familjen. Utifrån denna grundsyn på livsproblem som uttryck för relationsstörningar följer terapeutiska ingripanden, som söker förändra relationerna genom att skapa en funktionell kommunikationsprocess och en fungerande struktur i familjesystemet. Genom att förändra processer och strukturer förändras också individernas upplevelser och beteenden, och härigenom frigörs de resurser som tillåter var och en att utvecklas till en individ med självförtroende, integritet och förmåga till nära och djup kontakt. 24

90701 Familjeterapi ORI.indd 24

09-12-22 07.09.46

De tekniker och metoder som kan härledas ur kommunikationsoch systemteori är dock på intet sätt begränsade till familjearbete. Ett interpersonellt (mellanmänskligt) syn- och arbetssätt, där fokus ligger på relationer och samspel, kan användas på individer, par, grupper, organisationer etc. »Familjeterapi« blir alltså på detta sätt bara ett specialfall, där den enhet vi arbetar med utgörs av familjen. Men även när vi arbetar med en personalgrupp eller en enskild patient använder vi samma synsätt och i stort sett samma metoder som i familjearbete. Att vi i våra kurser och i denna bok utgår från familjeterapibegreppet beror alltså inte på att det vi vill förmedla gäller exklusivt för familjer, utan att begreppet familjeterapi är mer förankrat i allmänt medvetande än vad ett mer allmängiltigt begrepp, som till exempel »interaktionsbearbetning«, skulle vara. Av ovanstående följer också att skillnaden mellan familjeterapi och individualterapi inte i första hand ligger i antalet familjemedlemmar som är närvarande. (Haley påstod för övrigt att begreppet individualterapi är meningslöst, eftersom en framgångsrik sådan alltid måste resultera i att individens relationer förändras.1) Skillnaden består i att en familjeterapeuts ingripanden i första hand är inriktade på systemets sätt att fungera – inte individens. Indi videns symtom ses som ett uttryck för familjens sätt att fungera tillsammans, och när dessa mönster förändras så förändras också förutsättningarna för individernas upplevelser och beteenden. Vi använder alltså inte familjen för att behandla en individs problem, som man lätt kan tro utifrån ett individualpsykologiskt tänkande. Vi använder snarare en individs problem för att förändra syste1 Se till exempel Haleys artikel »A review of the family therapy field« som inleder hans antologi Changing families: »efterhand som familjeterapeuter blev mer flexibla i sitt arbete och klarare i sitt tänkande insåg de att traditionell individualterapi faktiskt var ett av sätten att ingripa i en familj, vare sig terapeuten tänkte på det sättet eller ej. Det var ett intrång i familjen av en utomstående, även om terapeuten bara ansåg sig syssla med en persons fantasier … Mot slutet av 50-talet blev det tydligare att familjeterapi innebar ett annorlunda begrepp om förändring, snarare än bara ytterligare en behandlingsmetod att läggas till individual- och gruppterapi. Familjebehandlingens fokus var inte längre att förändra en individs perception, känsloläge eller beteende, utan att förändra familjens struktur och beteendesekvenserna mellan en grupp närstående« (författarnas översättning).

90701 Familjeterapi ORI.indd 25

09-12-22 07.09.46

mets processer, så att det blir möjligt att fungera i gruppen utan symtom. Terapeuten har alltså i grunden en pedagogisk funktion – att lära familjen ett annat sätt att leva, även om det inte är frågan om traditionell undervisning med föreläsningar, råd och förmaningar. Många böcker som behandlar familjeterapi inkluderar längre eller kortare diskussioner kring indikationer och kontraindikationer för familjeterapi. Från våra utgångspunkter – att familjeterapi är ett relationistiskt synsätt på livsproblem – blir denna fråga emellertid mindre relevant, eftersom den egentligen förutsätter en dia gnostiserad »sjukdom« som skall åtgärdas med den rätta »medicinen«. När man studerar vad som finns skrivet i ämnet frapperas man dessutom av inkonsekvensen i olika författares syn på saken. De olika uppräkningar man kan se ger mest intryck av godtycklig pseudovetenskaplighet, och vi delar Walrond-Skinners (1978) uppfattning att »listor på kontraindikationer ger ofta snarare en bild av terapeutens egna försvarsområden än möjligheter till en allmän slutsats beträffande det troliga resultatet av familjeterapi«, på samma sätt som en social utredning oftast säger mer om ut redarens människosyn än om den utredda familjens problem och resurser. Frågan om indikationer och kontraindikationer är i sista hand en fråga om sunt förnuft vid nivåförläggning av problemdefinitionen (se kapitel 3.1). Om problematiken inkluderar relationsproblem – vilket dock inte alltid kan vara uppenbart vid första påseendet – är det fruktbart att inkludera hela familjesystemet i behandlingen, eventuellt kompletterat med grannar, lärare, arbetskamrater etc., som kan vara delaktiga i problemet. Om problemet däremot ligger på en annan nivå, till exempel hjärntumör, skadlig arbetsmiljö eller inkompetenta skolledare, så inser var och en att man inte botar dessa problem med familjeterapi. Möjligen kan man hjälpa familjen till att effektivare hantera den verklighet som utgör deras egentliga problem. Vissa problem låter sig snabbt påverkas av andra åtgärder än familjeterapi, men inte ens detta behöver innebära att familjeterapi inte är att föredra. Familjeterapi är ibland ett direkt sätt att bearbeta relationer vars karaktär bidrar till problem för någon eller några, ibland en 26

90701 Familjeterapi ORI.indd 26

09-12-22 07.09.46

indirekt metod att påverka ett förhållningssätt (till sjukdom eller liknande)2, och bidrar därigenom till förändring, utveckling och mognad.

Att man kan behandla psykosomatiska symtom med familjeterapi är välkänt, se till exempel Minuchins m.fl. Psychosomatic families. Däremot är det än så länge relativt ovanligt att gå in med familjeterapeutiska ansatser vid rent fysiska tillstånd som till exempel hjärnskador. En av medförfattarna (Peter Währborg) arbetar bland annat med familjebehandling med afatiker och ger en kort presentation av detta arbetsfält i en artikel i Psykolognytt 1978:17: »Familjeterapi ger afasidrabbade hjälp att träna de friska kanalerna.« En utförligare presentation ger Währborg i sin doktors avhandling After stroke. 2

90701 Familjeterapi ORI.indd 27

09-12-22 07.09.46

2 Familjeterapins utveckling 2.1 Perspektivförskjutning Idén att fokusera terapiarbetet från individen till hela familjen började trevande i början på 1940-talet i USA. Allt fler vetenskaper tenderade att lägga större vikt vid det sociala sammanhanget, en inriktning mot ett vidare ekologiskt perspektiv. Man studerade individers interaktion i smågrupper; antropologer undersökte hur olika kulturer påverkade personligheten; djur observerades i sina naturliga element i stället för i laboratorier. Vidare började man se på samhällsstrukturer som bestående av komplexa system, mentalsjukhus studerades som totala institutioner1, vilka sågs som delar av samhället osv. I linje och parallellt med denna förskjutning av perspektivet mot mer komplexa och sammansatta helheter började forskare och tera peuter att observera patienter och familjer tillsammans. Tidigare hade man varit beroende av vad patienten berättade om sitt familjeliv. Nu kunde man i stället studera hur patienten agerade tillsammans med familjen. Detta ledde så småningom till ett nytt perspektiv, ett annat sätt att förstå och arbeta med mänskliga problem.

2.2 Individen isolerades Familjeterapeutiska tankar kan spåras tillbaka till Freuds berömda fall »lille Hans«. Där arbetade inte Freud själv med sin lille klient, 1

Se till exempel Goffman: Totala institutioner.

90701 Familjeterapi ORI.indd 28

09-12-22 07.09.46

utan genom hans (Hans) fader. Freud valde här att inte träffa patientens familj i sin helhet, utan arbetade med klientens problem helt utanför familjesammanhanget. Även många senare psykoanalytiker har valt att inte blanda in sina klienters familjer för att inte riskera att grumla överföringsprocessen, som ansågs högst vital för behandlingens framgång.2 Några viktiga föregångare till familjeterapin i USA är neo-freudianerna Harry Stack Sullivan och Frida Fromm-Reichmann, vilka båda i sina behandlingar av patienter alltmer betonade hur viktig interaktionen mellan terapeut och patient var, och dessutom hur stor roll en persons aktuella relationer spelade i jämförelse med tidigare upplevelser. Vidare påverkade Alfred Adler efterkommande teoretiker och terapeuter genom att påpeka vikten av människans sociala behov i personlighetens utveckling. Adler såg inte männi skan som en isolerad person, utan som en social varelse som rela terar till andra.

2.3 Fokus på familjerelationer Fastän vi kan skönja källorna till familjeterapins upprinnelse i Freud, Sullivan, Adler och socialvetenskaperna, var det en serie relativt fristående observationer i 1950-talets USA som innebar det verkliga genombrottet för den teoretiska och praktiska familjeterapins framväxt. Enligt den psykiatriska traditionen ansågs en person kunna förändras om han flyttades ut ur sin sociala situation och behandlades individuellt, till exempel på något mentalsjukhus. När han så förändrats, ansågs han redo att återinträda i sitt sociala sammanhang igen, nu »renad« från sina inre konflikter. Primär förändring skulle här ske genom insikt om omedvetna konflikter, och den verkliga världen (familjen och det sociala grannskapet) blev på detta sätt något sekundärt. Det som styrde klienten var hans inre konflikter, programmerade i det förflutna. Mot denna bakgrund började en del psykoanalytiskt individual2 Napier & Whitaker ger i Familjen i smältdegeln en briljant klargörande och dessutom rolig redogörelse för Freuds både kreativa och hämmande inverkan på senare tiders familjeterapeuter (s. 56–62).

90701 Familjeterapi ORI.indd 29

09-12-22 07.09.46

orienterade terapeuter – bland annat på grund av nedslående behandlingsresultat – att introducera hela familjer i sitt arbete, i stället för en enskild klient. Andra familjer råkade komma till familje sessioner, kanske inte i första hand för behandling utan för att ge sådan kompletterande information angående klienten som terapeuten ansåg sig behöva. Vidare lade en del individualterapeuter märke till att när en klient förändrades under terapin så fick detta märkbara konsekvenser inom familjen – till exempel att någon annan familjemedlem fick symtom eller att familjen började splittras upp. I många fall orsakades förskjutningen till en familjeorienterad syn av en kombination av faktorer. Dessa, till en början spridda, upptäckter medförde att allt fler terapeuter fick upp ögonen för den sociala funktionen i enskilda personers »psykopatologi«. Under 1950-talet gjordes uppmärksammade observationer av hur schizofrena patienter interagerade med sina familjer. Man hade bland annat förundrat sig över varför en del patienter knappast kunde träffa sina familjer mer än en kort tid utan att kollapsa i ett veritabelt ångestanfall. Man kunde inte heller förbise att när allvarliga symtom hos klienter förbättrades, så resulterade detta ofta i instabilitet i äktenskap och familjerelationer. Genom att använda kommunikationsteori utvecklade Bateson, Jackson, Haley och Weakland, i mitten av 1950-talet, begreppet dubbelbindning, som skulle visa sig bli en mycket central term bland familjeteoretiker.3 När man började betrakta psykiska problem hos en person som familjeproblematik, insåg man snart att detta synsätt krävde ett radikalt nytänkande. Att förändra en individualpatient krävde ett slags tänkande – att förändra interaktionen (samspelet) mellan familjemedlemmar krävde ett helt annat tänkesätt. Ett tag ansågs individualterapi vara passande i en del fall och familjeterapi i andra. Familjeterapi började definieras som en »intervju« med hela famil3 Deras epokgörande artikel »Toward a theory of schizofrenia«, som ursprungligen publicerades i Behavioral Science, vol 1, nr 4, oktober 1956, har senare åter tryckts i många sammanhang, bland annat i Jackson (red); Communication, family, and marriage. Human communication, vol 1. I Beyond the double bind, en antologi redigerad av Berger, återges en uppföljningskonferens om dubbelbindningshypotesen två decennier efter originalartikeln, med bidrag från bland andra Bateson, Haley och Weakland. En mer lättillgänglig översikt är Sten Anderssons Dubbla budskap.

90701 Familjeterapi ORI.indd 30

09-12-22 07.09.47

jen, medan individualterapi var behandling av en person. Allteftersom begreppen och arbetsmetoderna klarnade kunde man se att individualterapi faktiskt även var ett sätt att gå in i familjen, vare sig terapeuten tänkte på det eller inte (interaktionistisk individual terapi). Familjeterapi blev så småningom ett nytt synsätt på livsproblem och förändring och inte bara en ny metod, som individual- eller gruppterapi. Det var alltså inte längre frågan om att plocka ut en person ur hans familje- eller sociala sammanhang, utan det gällde att förändra familjens, och därmed individens, livssituation.4

2.4 Familjen i sitt sammanhang Under 1950-talet pågick en kontinuerlig förändring när det gällde vilken observationsenhet som stod i fokus. Först hade man ändrat fokus från individen till dyaden (dvs. en tvåpersonsenhet, till exempel mor–barn). Så småningom upptäckte man att detta var otillfredsställande och intresset inriktades på hela kärnfamiljen. Senare upptäcktes också vikten av familjens totala sammanhang, som till exempel släktingar, grannskap, arbete etc., och enheten växte till ett allt större ekologiskt nätverk. Allteftersom perspektiven på familjen gradvis förändrades, försökte man också få fram relevanta modeller för att belysa och förankra de nya synsätten. Teorier om grupper hade dittills oftast baserats på iakttagelser och erfarenheter från »konstgjorda« grupper och verkade inte tillfredsställande när det gällde familjen, som ju i allmänhet har djupare intimitet och tätare kontakt, en gemensam historia och en eventuell framtid tillsammans. Rollteori blev populär hos en del undersökare, medan andra ansåg denna teori vara alltför stelbent och karikatyrmässig, eftersom den inte tillfredsställande kunde förklara och beskriva interaktion mellan individer. Andra undersökare prövade informationsteori, eller undersökte människors symbolspråk. Andra åter experimenterade med spel teori eller inlärningsteori. En teori som efterhand rönte mer och mer intresse var systemteori. 4

Se citatet från Haley i not 1, kapitel 1.

90701 Familjeterapi ORI.indd 31

09-12-22 07.09.47

Systemteorins stora föregångsgestalt var Ludvig von Bertalanffy, som 1945 för första gången presenterade sin »generella systemteori«5 (se vidare kapitel 3 och 4). Med denna arbetshypotes kunde man beskriva hur interagerande element (till exempel individer) svarar mot varandra på ett självkorrigerande sätt. Dessutom växte en hel kommunikationsterminologi fram ur familjeanalyser, där man bl.a. studerade kroppsspråket parallellt med det verbala beteendet. Under 1960-talet började 1950-talets intensiva forskning bära frukt. Den växande kunskapen om familjeterapi började nu konsolideras till en mer enhetlig vetenskaplig teori, som omfattades mer eller mindre av de flesta större namnen inom familjeterapins område. Lyman Wynne och Theodore Lidz studerade schizofreni och upptäckte hur en persons patologi måste sökas i hela familjesystemet, och vidare hur kommunikationsmönster och rollrelationer påverkade »den sjuke« och hela familjen. Bateson och gruppen vid Mental Research Institute (MRI) i Palo Alto formulerade schizofrena familjers kommunikationsprocesser i termer av dubbelbindningsteorin. Ronald Laing vid Tavistockkliniken i London gjorde likartade rön utifrån en mer existentialistisk grundinställning. Gemensamt för denna schizofreniforskning var att system- och kommunikationsperspektivet gick att överföra till andra (icke schizofrena) familjesystem. När en kärna av familjeterapeutiska begrepp under 1960-talet vidareutvecklades uppstod ett annat problem, av både praktisk och teoretisk natur, vilket hade att göra med definitionen av begreppet »familj«. Många familjeterapeuter började vidga sitt synfält till att inbegripa inte bara medlemmar av kärnfamiljen, utan också andra »familjemedlemmar« i form av ursprungsfamiljer, närstående släktingar, vänner etc. Under senare delen av 1960-talet vidgades behandlingsenheten alltmer, och den teoretiska terminologin började utnyttjas i allehanda »systemsammanhang«, där det fanns en gemensam historia och framtid, oavsett om det rörde sig om släktingar, arbetskamrater, politiska eller ekonomiska system. Perspektivet vidgades alltså mot allt större socioekologiska en heter, som krävde alltmer övergripande beskrivningar. Detta med Den generella systemteorin presenteras utförligt i von Bertalanffy: General system theory.

90701 Familjeterapi ORI.indd 32

09-12-22 07.09.47

förde i praktiken att familjeterapeuter och teoretiker, som tidigare hade kritiserat ett isolerat individtänkande, nu kom på sig själva med motsvarande begränsning, men på en annan nivå, nämligen familjenivån. Man började konfronteras med något som vi skulle kun na kalla för en problemorienterad nivåförskjutning – från familjens existens och funktion i ett kärnfamiljsamhälle till dess mer övergripande existens som ett delsystem i ett större »övergripande politisktekonomiskt system« (socialt nätverk, med flera nivåer inbegripna). En viktig faktor för familjen, som alltmer betonades under 1960och 1970-talen, är de samhällsekonomiska förhållandena. Till exempel har en lång rad epidemiologiska undersökningar visat att nervösa störningar uppträder med olika frekvens i olika samhällsklasser.6 Det är naturligt att betrakta detta fenomen i samband med det faktum att den samhällsekonomiska situationen har betydelse för familjelivets utformning. De materiella omständigheter man lever i bestämmer på olika sätt vad det vill säga att vara man eller kvinna, att vara gift eller sammanboende, att vara far eller mor och att vara barn i en familj. Inom sociologin används ibland begreppet »värdeorientering«. Det avser hela det mönster av uppfattningar, bland annat om de olika köns- och familjerollerna, som är rådande inom en grupp i ett samhälle. Markanta skillnader i värdeorientering kan lätt ses vid jämförelser mellan olika etniska grupper (till exempel olika svenska grupper, invandrarkategorier etc.). Även mellan olika ekonomiska samhällsskikt kan man se betydande skillnader i uppfattning om könsroller och familjeroller. Ytterligare ett sociologiskt begrepp är »status«. Det föreligger ett signifikant samband mellan översjuklighet och låg status. Det verkar dock som om de familjer som har entydig låg status är mindre sårbara för psykiska störningar än de som lever i en situation där det råder bristande överensstämmelse mellan status enligt olika värdeskalor (till exempel etnisk, ekonomisk, utbildningsmässig etc.). Detta åtföljs ofta av rigida familjestrukturer med begränsade möjligheter att tackla problem och kriser, och därmed ökad risk för nervösa yttringar. Se till exempel Lohman: Psykisk hälsa och mänsklig miljö, eller Låginkomstutredningen, SOU 1970:34.

90701 Familjeterapi ORI.indd 33

09-12-22 07.09.47

Det finns alltså klasspecifika och gruppspecifika stereotypa rollföreställningar, som är mer eller mindre djupt rotade i varje individ och härrör från barndomshemmet och uppväxtmiljön. Det »sociala arvet« går vidare från generation till generation.7 Specifika rollförväntningar uppstår ur de konkreta materiella betingelser som varje generation har levt under, och de förstärks eller modifieras dagligen i överensstämmelse med livsbetingelserna i den nya familjen. Det kan till exempel gälla mannens arbetstid, typ av arbete, tjänsteresor, huruvida kvinnan får ta allt ansvar för hushåll och barn, extra arbete, barnvakt etc. Det handlar om chanserna för varje enskild familjemedlem att tillfredsställa sina olika personliga behov och önskningar vad gäller intressen, rörelsefrihet och utrymme. Det gäller möjligheten att pröva andra roller än dem man har som familjeförsörjare, mor till tre barn och så vidare. Tvetydigheter och oklarheter i livsvillkoren till följd av flyttning, sociala förändringar eller bristande överensstämmelse mellan status och am bitioner innebär ökade påfrestningar för en redan pressad familj. Vi har alltså sett hur familjeterapins utveckling fortskridit med ursprung från individen. Sedan kom dyaden (paret) i centrum, därefter triaden och hela familjen (interpersonell nivå) och till sist familjens position ur en socioekonomisk synvinkel (samhällsnivå). Se vidare kapitel 3.1. Naturligtvis är det i arbete med familjer viktigt att ha alla nivåerna i åtanke och försöka integrera dessa till ett meningsfullt och fruktbart helhetsperspektiv, även om man i familje terapi lägger tyngdpunkten på den interpersonella nivån.

2.5 Förändringens natur Ett av de stora diskussionsämnena under familjeterapins utveckling har varit vad det är som ger förändring. Detta mysterium har endast till en liten del förklarats. Många familjeterapeuter kom fram till att det inte var överföringstolkningar eller insikt om omedvetna processer som orsakar förändringar (även om sådant tycks kunna hjälpa till i vissa fall). En del erfarna terapeuter betvivlade till och med att familjemedlemmars medvetenhet och kunskap om hur de 7

Gustav Jonsson: Det sociala arvet, och Att bryta det sociala arvet.

90701 Familjeterapi ORI.indd 34

09-12-22 07.09.47

fungerar gentemot varandra över huvud taget var korrelerat till förändring. Det har framförts från några terapeuter att diskussion med familjemedlemmar om att förstå varandra bara fyller den funktionen att man får något att prata om, och att familjen i regel väntar sig denna typ av diskussion. De menar att verklig förändring inträffar genom interaktionella processer, där terapeuten intervenerar aktivt och på speciella sätt i familjesystemet utan att vara beroende av familjemedlemmarnas medvetenhet om hur de beter sig mot varandra (Watzlawick, Haley m.fl.). Det råder som sagt delade meningar om vad som åstadkommer förändring. Några betonar insikt och medvetenhet, andra betonar den öppna kommunikationen, andra åter strukturella förändringar eller paradoxala strategier. Vi tar inte ställning i denna fråga, som vi fortfarande betraktar som olöst, utan beskriver förändringsprocessen från alla dessa utgångspunkter.8

2.6 Riktningar inom familjeterapin Under familjeterapins utveckling har det utkristalliserats ett antal skilda inriktningar. Man skulle kunna kategorisera skolorna ut ifrån en mängd kriterier – se till exempel Hansson (2001), Tomm (1989) och Hårtveit och Jensen (2002). Förmodligen finner man till slut nästan lika många arbetssätt som det finns terapeuter. Det bör framhållas att de riktningar vi beskriver i detta avsnitt givetvis överlappar varandra i större eller mindre utsträckning. Man kan dock grovt urskilja några huvudinriktningar: den psykoanalytiska, den kommunikationsteoretiska, den experientiella, den strukturella, den strategiska, den lösningsfokuserade samt familjeterapi som bygger på konstruktivistiska/socialkonstruktionistiska idéer. Förutom dessa huvudinriktningar kan man även hitta fler skolor som baseras på andra utgångspunkter. Några exempel är gestaltterapi (Kempler 1975), transaktionsanalys (Bry 1976), beteendeterapi (Gordon & Davidson 1981), feministisk familjeterapi (Silverstein m.fl. 2003). 8 För en vidare diskussion om hur stilbildande terapeuter ser på förändringens natur, se Foley: An introduction to family therapy.

90701 Familjeterapi ORI.indd 35

09-12-22 07.09.47

M at h s lu n d s by e m . f l . fa mi lj e t e r a pi n s gru n de r

Familjeterapins grunder har under årens lopp etablerats som ett standardverk. På ett lättfattligt och överskådligt sätt tar boken upp de centrala tankarna inom området, bland annat:

M aths Lu n dsby e G ör a n Sa n dell Pe ter Wä h r borg Tomm i e Fä lth Björ n Holm berg

Fa m i l j e t e r a p i n s g ru n d e r e t t i n t e r a kt ion i s t i skt pe r spe kt i v, ba se r at på s ys t e m-, proc e s s oc h kom m u n i k at ions t e or i