9789188099464 by Smakprov Media AB

och de olika förändringarna belyses sedan på ett systematiskt

munslemhinnan vid hälsa och sjukdom

sätt. Boken är lätt att söka och slå i och den innehåller för-

–

klarande illustrationer och trehundra färgbilder vilket gör den

klinisk diagnostik och behandling

INFEKTION, SÅR ELLER FÖRSTADIUM TILL CANCER? Förändringar i munslemhinnan omfattar ett stort antal diagnoser som kan uppträda i många olika varianter. Den här boken inleds med en grundlig beskrivning av munslemhinnans uppbyggnad och funktion samt av hur en undersökning bör gå till,

till ett fungerande redskap vid bedömning, diagnostik och val av behandling. I denna betydligt omarbetade upplaga delar författaren Tony Axéll med sig av sin mångåriga erfarenhet av diagnostik och behandling av förändringar i munslemhinnan. Boken vänder sig i första hand till tandläkare, tandhygienister och studerande vid tandvårds- och vårdutbildningarna, men den kan också vara till stöd vid enheter som vårdcentraler.

tony axéll

ISBN 978-91-8809-946-4

789188 099464

MODERN ODONTOLOGI

Munslemhinnan vid hälsa och sjukdom Klinisk diagnostik och behandling

TONY AXÉLL

Inregistrerade varumärken som nämns i boken är skyddade. © 2016 Författaren och Gothia Fortbildning AB ISBN 978-91-8809-946-4 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Fortbildning AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande. Linnéa Isheden Catharina Ekström G R A F I S K F O R M : Anna Hild/Roger Johansson I L L U S T R AT I O N E R : Sara Mazetti-Nissen/Formform F O T O G R A F I E R : Författaren där inte annat anges REDAKTÖR: OMSLAG:

Sjunde upplagan, första tryckningen Boken har tidigare getts ut med titeln Munslemhinneförändringar, klinik och behandling. Tryck: Dimograf, Polen 2016 Gothia Fortbildning Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70 info@gothiafortbildning.se www.gothiafortbildning.se

Innehåll Förord 7 1. Munslemhinnan

2. Undersökning

3. Infektioner

Orala infektioner

Orala virussjukdomar eller virussjukdomar med orala manifestationer 16 Bakterieinfektioner 27 Svampinfektioner 28

4. Sår

Traumatiskt orsakade sår 36 Läppfissurer 39 Angulär cheilit 40 Crohns sjukdom 41 Nekrotiserande sialometaplasi 42 Aftösa sår 43

5. Potentiellt maligna förändringar

Leukoplaki 48 Erytroplaki 51 Lichen 51

6. Vitaktiga eller liknande förändringar och tillstånd

Friktionsorsakade vita förändringar 58 Morsicatio buccarum 59 Etsningar 59 Snus- och tuggtobaksorsakade förändringar 60 Smoker’s palate 62 Keratiniserad gingiva 62 Leuködem 63 White sponge nevus 63 Fordyce’s spots 63

7. Tumörer och andra vävnadsnybildningar

Missbildningar 65 Inflammationer 68 Pyogent granulom 68 Cystor 69 Mucocele 70 Irritationshyperplasier 71 Benigna tumörer 71 Cancer 73

8. Hudsjukdomar och blåsbildande förändringar 75 Lupus erythematosus 77 Erythema multiforme (exsudativum) 78 Pemfigoider 79 Pemfigus 82 Lineär IgA-sjukdom 83 Epidermolysis bullosa 84 Dermatitis herpetiformis 84 Angina bullosa hemorrhagica 85

9. Materialreaktioner Toxiska reaktioner Allergiska typ 1-reaktioner Allergiska typ 4-reaktioner Lingua och stomatitis geografica

10. Muntorrhet Sjögrens syndrom

11. Tungförändringar Ospecifika glossiter Lingua geografica Lingua plicata Lingua villosa Belagd tunga Glossitis rhombica mediana

86 86 87 88 90

91 93

98 99 100 101 101 102 102

12. Pigmenteringar Endogena pigmenteringar Exogena pigmenteringar

104 104 105

Efterord 107 Munslemhinnan – tillbakablick, nuläge och framtid

Källor och litteratur

107

110

Handböcker 110 Internet 111 Bilddatabaser 111

Förord För mer än trettio år sedan skrev jag min första bok om munslemhinneförändringar med synpunkter på och rekommendationer rörande diagnostik och behandling. Den sjätte kraftigt reviderade upplagan gavs ut år 2009. Under åren har jag fortlöpande samlat på mig nya erfarenheter. Efter decennier av forskning känner vi visserligen fortfarande inte till orsaken, etiologin, till flertalet förändringar, utan måste mestadels fortfarande ägna oss åt symtomatiska behandlingar. Dessa har dock i åtskilliga avseenden förändrats och förbättrats. Framför allt förändras ständigt arsenalen av tillgängliga farmacevtiska preparat, vilket är en av anledningarna till att jag nu författar en reviderad version av boken. Boken riktar sig till tandvårdspersonal; alltifrån allmänpraktiserande tandläkare och specialister till tandhygienister och övrig personal. En annan viktig målgrupp är läkare och personal, främst vid öron-, hudoch infektionskliniker, men också vid vårdcentraler och privatkliniker. Även studenter vid tandläkar-, tandhygienist- och läkarutbildningar kan ha god nytta av boken i utbildningssyfte. I boken redovisar jag de metoder som jag för närvarande använder mig av i mina dagliga rutiner. De bygger på den av mig kända litteraturen och på de erfarenheter jag samlat på mig under årens lopp. Till stor del har angivna behandlingsmetoder utvärderats vetenskapligt. Därmed inte sagt att det inte finns alternativa metoder som kan fun gera lika bra eller bättre. Att vissa metoder tycks fungera i händerna på en van terapeut och inger patienten tillförsikt, kan möjligen bero på ett inslag av placeboeffekt. I mina rekommendationer av mediciner och preparat har jag i möjligaste mån använt den ”moderna” trenden att använda generiska, det vill säga icke patentskyddade och ofta kemiskt beskrivande, benämningar. Flertalet förändringar uppvisar ett brett kliniskt spektrum vilket gör att enstaka illustrationer lätt kan bli något klichéartade. I denna bok har jag därför inkluderat ett relativt brett bildmaterial. Jag har inte bifogat någon omfattande litteraturlista. På internet finns en uppsjö av lättillgängliga artiklar och vetenskapliga rapporter. Jag har dock gjort ett litet urval av böcker för den som önskar fördjupa sig i ett ämne eller behöver uppslagslitteratur. Slutligen vill jag understryka att diagnostik och behandling av

Förord

förändringar i munslemhinnan är ett mångfacetterat och ibland svårbemästrat område. Jag och många av mina kunskapsrika kolleger i Svensk förening för Orofacial Medicin (SOM) träffar ofta på nya eller ”nygamla” problem som oss veterligt inte har några patentlösningar. Bli gärna medlem i SOM och delta i de regelbundna oralmedicinska diskussionerna på SOMWEB. Jag vill också i detta sammanhang tacka de kolleger som vänligen ställt bildmaterial till mitt förfogande. Det är min förhoppning att boken ska vara till stöd och hjälp för läsarna och deras patienter vid diagnostik och behandling av förändringar och tillstånd i munslemhinnan. Lycka till! Halmstad i januari 2016 Tony Axéll

presentation av författaren Tony Axéll, odont.dr och specialist i oral kirurgi, har i över tio år innehaft en professur vid Universitetet i Oslo och genom åren medverkat till bildandet av såväl nationella som internationella intresseföreningar i oral medicin. Han har och har haft expertuppdrag i WHO och i EU, hållit hundratals föreläsningar och seminarier i oral medicin i samtliga världsdelar och är examinator vid nationella och internationella institutioner, framför allt i Asien. Författaren har en rikhaltig produktion av vetenskapliga artiklar bakom sig och producerar fortfarande sådana med inriktning på analytisk epidemiologi. Klinisk oralmedicinsk verksamhet utövar han regelbundet vid ett flertal kliniker.

1. Munslemhinnan Munslemhinnan är ett spännande organ, inte minst eftersom det alltmer står klart att dess epitel inte enbart är en ”döende” ytbeklädnad utan består av synnerligen aktiva celler och strukturer. Epitelcellerna, keratinocyterna, bildas i basala områden där de präglas av stamceller med ett primärt mål – att efter fullgjord skyddsfunktion fysiologiskt avlida på ett genetiskt förutbestämbart sätt, genom programmerad celldöd (apoptos). Denna fortlöpande process innehåller stadier där ett flertal intracellulära keratinstrukturer ändrar karaktär mot ytan och där cellerna således slutligen dör. De avdöda cellerna fragmenteras varefter fragmenten fagocyteras. Epitelcellerna bildar alltså keratin som blir kliniskt iakttagbart med varierande framtoning i olika områden av slemhinnan. Så som epitellagren kan ses ljusmikroskopiskt brukar man beskriva dem som stratum basale, stratum spinosum, stratum granulosum (där små keratohyalina korn – granulae – kan ses) och stratum corneum (Figur 1:1). De senare två ses i de områden där slemhinnan ter sig kliniskt keratiniserad och mer eller mindre vitaktig. Epitelet är således inget dött cellområde. Epitel (och epidermis) är de enda vävnader i kroppen där cellerna ligger intill varandra utan mellanliggande vävnadsskikt. Cellerna hålls samman med ett flertal strukturer benämnda desmosomer. Intracellulärt finns desmoplakiner, plakofiliner, plakoglobiner och intermediära filament medan det intercellulärt finns cadheriner i form av desmogleiner och desmocolliner. Dessa molekyler saknas i hemidesmosomerna som adhererar till underliggande basalmembran genom bland annat membraneller, innehållande adhesionsmolekyler av typ integriner (Figur 1:2). Vid vissa sjukdomar är någon eller några av dessa strukturer genetiskt defekta eller immunologiskt angripna, varvid epitelet mer eller mind re kan upplösas. Epitelet innehåller också flera andra celler än keratinocyter. Viktigast är sannolikt de Langerhanska cellerna, dentritiska celler, det vill säga celler med fingerliknande utlöpare. Dessa celler har en mycket viktig funktion eftersom de är antigenpresenterande celler, APC, som har till uppgift att ta hand om substanser som utifrån tränger ner genom epitelet och som kan orsaka skada. Dessa APC har förmåga att sönderdela angripare och presentera bitarna för lymfocyter som avpatrullerar epitelet. Lymfocyterna tar hand om den bearbetade ”fienden”

1 • Munslemhinnan

och vandrar ner till närmaste lymfcellskoloni, vanligen i lymfkörtlarna, och ser där till att andra lymfocyter förbereds för att ta hand om angriparen. Genom en så kallad homing-process söker sig dessa lymfocyter fram till området där inkräktaren finns och försöker sedan tillintetgöra den. Detta är en grundläggande, ständigt pågående process som gör att slemhinnans och underliggande vävnaders integritet kan bevaras. I de lägre cellområderna finns också melaninproducerande celler, melanocyter. De har en viktig funktion eftersom de bildar ett brun aktigt pigment, melanin, vars främsta uppgift i huden är att skydda mot ultraviolett solstrålning. De åstadkommer vår skyddande solbränna. Sannolikt har melaninet ytterligare skyddande funktioner, vilka omnämns i senare kapitel. Efter att ha bildats följer melaninet med upp genom cellagren, men en del sipprar ner i bindväven (så kallad melanininkontinens) och tas där om hand av speciella vita blodkroppar, makrofager. Dessa är ett slags skräpuppsamlande celler och lagrar melaninet i submukosan under lång tid. Epitelet skiljs från och binds till den underliggande bindväven, submukosan, genom en basalmembran (Figur 1:2). Membranen är en komplicerad struktur som innehåller ett antal förankringselement som förenar keratinocyternas mest basala strukturer, hemidesmosomerna, med bindvävselement i form av kollagener och adhesionsmolekyler, däribland så kallade integriner. Alla dessa strukturer kan vara eller bli föremål för genetiska defekter eller immunologiska angrepp så att epitelet/epidermis inte förankras på ett adekvat sätt till underliggande bindväv varvid bullösa sjukdomar uppkommer. Se vidare kapitlet ”Hudsjukdomar och blåsbildande förändringar”. Traditionellt brukar man indela munslemhinnan i tre varianter, den icke-keratiniserade, den keratiniserade (Figur 1:1) och den specialiserade. Den icke-keratiniserade munslemhinnan täcker kinderna, tungans undersida, munbotten och mjuka gommen. Tjockleken varierar dock påtagligt mellan de olika områdena. I munbotten och under tungan är den utomordentligt tunn (Bild 1:01) medan den i kinderna är mångfalt tjockare (Bild 1:02), till och med flera gånger så tjock som större delen av huden på kroppen. Den keratiniserade slemhinnan täcker gingiva propria och hårda gommen (Bild 1:03, Bild 1:04) och är mycket motståndskraftig mot yttre trauma. Den specialiserade slemhinnan täcker tungans ovansida (Bild 1:05) med dess papillae filiformes (Bild 1:06), papillae fungiformes (Bild 1:07) och papillae (circum) vallatae (Bild 1:08). Papillae foliatae (Bild 1:09) återfinns dorsalt, lateralt vid tungbasen. Se vidare kapitlet ”Tungförändringar”.

2. Undersökning Detta är kanske det viktigaste avsnittet i boken. Utan en grundlig undersökning vilar diagnostik, behandling och uppföljning på lösan sand. Det förmodligen viktigaste momentet vid en undersökning är kontakten mellan patient och terapeut. Kontakten etableras ofta inom några få sekunder eller minuter. I detta moment är det viktigt att man iakttar några grundläggande regler: • Lyssna noga på de besvär patienten anför eller ta noga del av den information patienten fått av den som svarat för remissen. • Fokusera i din undersökning i första hand på den information du fått. Tänk emellertid på att detta främst är ett sätt att skapa en förtroendefull relation. • Först därefter vidtar den egentliga kliniska undersökningen. • Lägg stor vikt vid anamnesen. Ofta rör det sig om inhämtande av känsliga uppgifter. Då gäller det att en god patient–terapeut-relation har etablerats. • Se till att få god kunskap om tidigare sjukdomar och medicinering. En så kallad autoanamnes kan vara till stor hjälp. Patienten har tyvärr ofta bristfällig kunskap om sin medicinering. När du skriftligen kallarpatienten till undersökning bör du uppmana vederbörande att till besöket ta med en lista på aktuella mediciner. Kopiera listan och arkivera den i journalen. Vid den kliniska undersökningen bör några basala rutiner följas, och den bör utföras systematiskt. Om en systematisk undersökning påbörjas innan en bra kommunikation har etablerats kan den missuppfattas av patienten, som kanske inte tycker att den inriktar sig på det eller de problem eller symtom som patienten fått tid för. Ta i förstahand fasta på de problem/symtom för vilka patienten remitterats eller sökt vård – detta således av psykologiska skäl. Därefter börjar den egentliga systematiska kliniska undersökningen. Den innehåller några moment som ständigt bör vara vägledande och kan kännetecknas som ”den omvända spiralen”. Initialt koncentrerar man sig på att ta del av de problem som står i centrum för patientens uppmärksamhet, det vill säga i centrum av en undersökningsspiral där man efter hand söker sig utåt. Själva den kliniska undersökningen bör däremot börja perifert och avslutas centralt (i patientens upplevda problem).

2 • Undersökning

Den systematiska undersökningen börjar sålunda externt. Iaktta patientens allmänna kondition. Lägg bland annat märke till eventuella hudförändringar, som ibland kan ha relevans när det gäller intraorala förändringar. Till denna undersökningsfas hör också palpation av muskulatur och lymfkörtelstationer i huvud–halsområdet. Därefter inspekteras läppar och munhåla. Detta bör ske på ett systematiskt sätt, det vill säga enligt ett identiskt förfarande, oavsett av vilken orsak patienten kommit till undersökning. Därvid bör mun hålans alla regioner undersökas. Om ett sådant förfarande inte genomförs missar man inte sällan att undersöka till exempel munbotten och tungbas, riskregioner när det gäller exempelvis oral cancer. Vid fynd av förändringar bör klinikern ställa sig några initiala frågor: • Är detta något farligt/malignt? • Är detta något jag själv kan diagnostisera? • Är detta något jag själv kan behandla? • Är detta något jag bör remittera till specialist? Det bör understrykas att förändringar i munslemhinnan omfattar ett stort antal diagnoser. Flertalet uppträder i mer eller mindre klassiska former, men ibland ses varianter som är mindre typiska. För att tolka dessa mer ovanliga kliniska bilder krävs lång erfarenhet och en remiss till specialist kan då vara relevant. En remiss är aldrig omotiverad eller ”onödig” utan ett tecken på ett genuint intresse från terapeuten att tillgodose patientens behov av bästa möjliga omhändertagande. När man ställs inför en förändring i munslemhinnan bör man notera basala efflorescenser, enskilda förändringar, som • färgförändring • sår • vävnadsnybildning • blåsa/deskvamation. Efter undersökningen bör patienten informeras enligt följande alternativ: • Detta har jag kunnat konstatera, och härmed får du följande information. • Detta har jag kunnat konstatera, och det föranleder följande behandling. • Detta är jag osäker på, och jag remitterar dig därför till en specialist.

121

1. Munslemhinnan Schematisk uppbyggnad av keratiniserad munslemhinna

Schematisk uppbyggnad av icke-keratiniserad munslemhinna

Figur 1:1

122

1 • Munslemhinnan

Figur 1:2

Bild 1:01.

Tunn ickekeratiniserad slemhinna under tungan och i munbotten

Bild 1:02. Icke-keratiniserad slemhinna i kind och munvinkel

Bild 1:03. Keratiniserad slemhinna i gingiva

Bild 1:04. Keratiniserad slemhinna i hårda

propria

gommen

1 • Munslemhinnan

Bild 1:05.

Specialiserad slemhinna på tungan

Bild 1:06. Papillae filiformes

Bild 1:07. Papillae fungiformes Bild 1:08. Papillae (circum)vallatae

Bild 1:09. Papillae foliatae

123

och de olika förändringarna belyses sedan på ett systematiskt

munslemhinnan vid hälsa och sjukdom

sätt. Boken är lätt att söka och slå i och den innehåller för-

–

klarande illustrationer och trehundra färgbilder vilket gör den

klinisk diagnostik och behandling

tony axéll

ISBN 978-91-8809-946-4

789188 099464

MODERN ODONTOLOGI

Munslemhinnan vid hälsa och sjukdom Klinisk diagnostik och behandling

TONY AXÉLL