Boken vänder sig till studerande på olika professionsutbildningar och kvalificerade yrkesutbildningar vid universitet och högskola samt till redan yrkesverksamma som vill utveckla sitt teamarbete.
Foto: Nora Bencivenni
Babels torn – om tvärprofessionellt teamsamarbete
Ingela Thylefors är leg. psykolog, docent i psykologi och konsult inom det arbetsoch organisationspsykologiska fältet. När det gäller tvärprofessionellt samarbete och samverkan står hon med en fot i praktiken och en i forskningen. Hon har arbetat som psykolog i tvärprofessionella team på många håll: barn- och vuxenpsykiatri, missbruks-, ungdoms- och kriminalvård samt rehabilitering. Under det senaste decenniet har just tvärprofessionellt arbete varit ett huvudtema i hennes forskning.
I den här boken tar Ingela Thylefors ett helhetsgrepp på ämnet och belyser för- och nackdelar med olika sätt att organisera arbetet. Vilket ledarskap fungerar bäst? Vilka faktorer påverkar effektiviteten? Hur kan arbetet anpassas till olika situationer? Statusskillnader, inflytande, konflikter och mötes- och beslutsstrukturer behandlas. Även stereotypa föreställningar om olika professioner diskuteras, liksom möjligheterna att förändra dessa genom så kallat interprofessionellt lärande.
Ingela Thylefors
T
värprofessionellt samarbete i allmänhet, och teamarbete i synnerhet, anses ofta vara den bästa modell som konstruerats för att arbeta med klienter med multipla behov. Men tvärprofessionella team har ibland liknats vid ett Babels torn med tanke på alla olika vokabulärer, attityder och värderingar som de inrymmer. Uppmärksamheten har då riktats mot de svårigheter som språkförbistring och kulturskillnader kan innebära och inte mot de möjligheter som uppstår när människor med olika kunskaper och perspektiv förenas i gemensamma ansträngningar.
Fler böcker av Ingela Thylefors utgivna på Natur & Kultur Arbetsgruppens psykologi, fjärde utgåvan Barbro Lennéer Axelson & Ingela Thylefors, 2005
Om tvärprofessionellt teamsamarbete Ingela Thylefors
Konflikter. Uppkomst, dynamik och hantering Barbro Lennéer Axelson & Ingela Thylefors, 2013
Ledarskap i human service-organisationer Ingela Thylefors, 2007
Psykosocialt behandlingsarbete (e-bok) Barbro Lennéer Axelson & Ingela Thylefors, 2010
Arbetsgrupper. Från gränslösa team till slutna rum Ingela Thylefors (red.), 2007
ISBN 978-91-27-13527-7
9 789127 135277
babels_torn_omslag_slutkorr.indd 1-5
2013-06-27 12.37
babels_torn_inlaga_korr3.indd 2
2013-07-02 13.55
INNEHÅLL Inledning 5 1. »Babels torn« – tvärprofessionellt teamsamarbete 9 Argument för tvärprofessionellt samarbete 10
2. Välfärdssektorn och dess specialister 19 Professionella organisationer 19 Från skrå till profession 22 Olika professioner – likhet och olikhet 29
3. Organisering av tvärprofessionellt samarbete 35 Samarbete eller samverkan 35 Team eller grupp 41 Det tvärprofessionella teamet 44
4. »Det beror på« – det situationsanpassade teamet 65 Tre perspektiv 67 Situationsfaktorer 73
5. Teamledarskap 79 Vertikalt och horisontellt teamledarskap 80 Ledarskap bygger på makt 81 Ledningsstrukturer 85 Varför behövs formella teamledare? 87 Intern eller extern teamledare? 90 Distribuerat teamledarskap – medarbetarskap 96 Kombinerat ledarskap 99
6. Teamprocesser och procedurer 103 Status och dominans 104 Teammöten – arenan för samarbete 115
babels_torn_inlaga_korr3.indd 3
2013-07-02 13.55
Interpersonella konflikter – tecken på välfungerande team 123 Beslut och beslutsprocedurer 137
7. Stereotypa föreställningar och verkliga personer 143 Professionsstereotyper 144 Kontakthypotesen och interprofessionellt lärande 150 Lagspelaren – den teamorienterade praktikern 159
8. Effektiva team 167 Teameffektivitet 168
9. Ett par reflektioner och summerande råd 179 Likformighet på gott och ont 180 Praktiska råd till tvärprofessionella team 184
Författarens tack 193 Referenser 195 Register 221 Bilaga 1 226
babels_torn_inlaga_korr3.indd 4
2013-07-02 13.55
Inledning
Det här är en bok om tvärprofessionellt samarbete, det vill säga samarbete över professions- och yrkesgränser. Detta samarbete bygger oftast på en teambaserad organisation, varför just det tvärprofessionella teamet står i fokus för boken. Begreppet tvärprofessionell antyder att det inte handlar om ett samarbete mellan vilka yrkesgrupper som helst utan om praktiker som tillhör de så kallade professionerna. Det är yrken som uppfyller olika krav i form av kompetens, legitimation och självständighet i yrkesutövningen. Flertalet av dessa yrken hör hemma inom kategorin hälso- och socialarbetare. Följaktligen återfinns dessa yrkesgrupper inom arbetsområden som hälso- och sjukvård, företagshälsovård och olika former av socialtjänst, det vill säga verksamheter som med ett samlingsbegrepp kan kallas välfärdsorganisationer eller human service-organisationer, en försvenskning av engelskans human service organisations. Gemensamt för dessa är dels att de har människor som »råmaterial«, dels att de har som uppdrag att gagna och skydda människors välbefinnande och utveckling. Som gemensam beteckning för de människor som välfärdsorganisationerna ska vårda, betjäna, kontrollera, behandla, bota eller utveckla används i boken beteckningen klienter, oavsett om de inom respektive verksamhet kallas brukare, elever, patienter, intagna, kunder eller boende. När det är uppenbart att det handlar om ren
5
babels_torn_inlaga_korr3.indd 5
2013-07-02 13.55
sjukvård använder jag emellertid oftast ordet patient, när det gäller socialtjänsten ordet brukare. Boken har en, förhoppningsvis, logisk uppläggning. Inledningsvis presenteras en bakgrund till det tvärprofessionella samarbetet i form av ett antal argument för detta. Därefter diskuteras två väsentliga aspekter på det tvärprofessionella samarbetet: det organisatoriska sammanhang som det förekommer inom och professionerna som sådana, deras utveckling och ställning över tid. Den teambaserade arbetsorganisationen är alltså det vanligaste sättet att skapa en struktur för samarbetet. Denna struktur kan emellertid utformas på olika sätt och boken ger en genomgång av olika typer av teamorganisation och diskuterar för- och nackdelar med dessa. Eftersom ledar- och chefskap är en avgörande faktor när det gäller arbetsmiljö och effektivitet i tvärprofessionella team ägnas ett kapitel åt teamledarskap. Dels presenteras olika infallsvinklar på det formella eller vertikala ledarskapet, dels på det horisontella ledarskapet, det vill säga medlemmarnas delaktighet och engagemang i styrningen och samordningen av teamets arbete. Tvärprofessionella team är tillkomna för att de erbjuder många positiva möjligheter men samtidigt brottas de, i likhet med arbetsgrupper överlag, med olika hinder och svårigheter i sitt interna samarbete. Kapitlet om ledarskap följs av en presentation av olika teoretiska och praktiska infallsvinklar på företeelser i samarbetet som ibland skapar problem. Sålunda behandlas exempelvis statusskillnader, inflytande, konflikter och mötes- och beslutsstrukturer. Därefter uppmärksammas stereotypa föreställningar om olika professioner och möjligheterna att revidera dessa genom, till exempel, interprofessionellt lärande. I anslutning till detta diskuteras den idealiske »lagspelaren« och de krav som ställs på individen i ett samarbete professioner emellan. Syftet med att granska olika aspekter inom och utanför de tvärprofessionella teamen är ett försök att besvara frågan om hur man
6
babels_torn_inlaga_korr3.indd 6
2013-07-02 13.55
Inledning
skapar ett effektivt team, effektivt både när det gäller prestationer och arbetstillfredsställelse. Med hjälp av olika forskningsstudier och -översikter ges en summering av framgångsfaktorer för team i allmänhet och tvärprofessionella team i synnerhet. Boken avslutas med några reflektioner och ett antal summerande råd. Boken bygger på material från många håll: bland annat egen och andras forskning, konsultarbete och eget arbete som psykolog i tvärprofessionellt samarbete. Inte minst har jag1 under de senaste 10–15 åren ägnat mig åt olika forsknings2- och utvecklingsprojekt när det gäller tvärprofessionellt teamarbete och samverkan mellan verksamheter. I dessa projekt har en mängd olika yrkeskategorier och många verksamhetsområden varit involverade, exempelvis barnhabilitering, barn- och ungdomspsykiatri, elevhälsa, företagshälsovård, hörselvård, missbruksvård, primärvård, rehabilitering, strokevård, ungdomsvård och vuxenpsykiatri. Jag vänder mig i boken till några olika kategorier av läsare. En kategori är studenter på våra olika professionsutbildningar. Flertalet av deras utbildningsplaner innehåller skrivningar som anger att studenterna ska »kunna visa förmåga till lagarbete och kunna samverka med andra yrkesgrupper såväl inom hälso- och sjukvården som inom vård och omsorg«. Med några få undantag är den föresatsen dock styvmoderligt behandlad. På flera håll i världen ges det interprofessionella lärandet under utbildningen ett betydligt större utrymme än i Sverige. Dessutom tror jag att boken kan göra nytta bland beslutsfattare inom välfärdssektorn, det vill säga de politiker och huvudmän som ytterst ansvarar för villkoren för samarbete och samverkan mellan olika professioner inom och mellan olika verksamheter. En tredje 1 I en del av de aktuella studierna har jag arbetat tillsammans med min kollega Olle Persson vid psykologiska institutionen, Göteborgs universitet. 2 Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap har finansierat ett av projekten, Arbets organisation och effektivitet i tvärprofessionella team inom vård, omsorg och behandling.
7
babels_torn_inlaga_korr3.indd 7
2013-07-02 13.55
grupp som jag vänder mig till är redan verksamma praktiker, dels i tvärprofessionella team i vardande, dels i redan etablerade team. En inblick i andra team kan både stimulera en utveckling och leda till ett bekräftande »Vi är ett rätt bra team ändå«.
8
babels_torn_inlaga_korr3.indd 8
2013-07-02 13.55
1. »Babels torn« – tvärprofessionellt teamsamarbete
Det berättas att folket i det gamla Babylon av Herren hade begåvats med unika talanger och kvaliteter som uttryck för människans natur: kropp, själ och ande (Mos. 11:1). Hela mänskligheten talade ett enda språk, och för att kunna hålla samman förenade de sig i ett stort projekt; de började bygga en stad med ett torn som skulle sträcka sig ända upp till himmelen. Herren konstaterade misslynt att »… detta är bara början på vad de vill göra; i framtiden kommer inget av vad de föresätter sig att bli omöjligt«. Som straff för människornas högmod, att sikta mot himmelen, såg Herren till att det utvecklades olika språk så att de inte längre kunde förstå varandra. Följden blev att de splittrades och spreds över jorden i stället för att fullfölja sitt gemensamma projekt. Berättelsen om Babels torn har tolkats på flera sätt. Inte minst har den kommit att stå som en symbol för språkförbistring människor emellan. Den har också uppfattats som en varning om att högmod går före fall och att det går att »härska genom att söndra«. Men samtidigt har Babels torn kommit att symbolisera både en eftersträvansvärd mångfald och språkrikedom och de stordåd som kan åstadkommas genom kollektiva ansträngningar. Tvärprofessionella team har ibland liknats vid Babels torn med tanke på alla olika vokabulärer, attityder och värderingar som ryms i
9
babels_torn_inlaga_korr3.indd 9
2013-07-02 13.55
dessa grupper (exv. Pearson, 1983). Uppmärksamheten har då riktats mot de svårigheter som språkförbistring och mångfald kan innebära, och inte mot den möjlighet som ligger i ett samarbete mellan människor med olika kunskaper, värderingar och perspektiv. Motiven bakom framväxten av tvärprofessionellt samarbete bygger på de möjligheter som uppstår när människor förenas i gemensamma ansträngningar. Dessa motiv kan betraktas från olika håll. De handlar om allt ifrån effektivitet och sunt förnuft till ett förändrat sjukdomspanorama och moraliska förpliktelser.
ARGUMENT FÖR TVÄRPROFESSIONELLT SAMARBETE Många hävdar att tvärprofessionellt samarbete är det bästa sättet att erbjuda en bra vård och omsorg (SBU, 2006). Ett av världshälsoorganisationens långsiktiga mål är också att hälsoprofessionerna ska utveckla en kompetens som bland annat innebär en förmåga till teamarbete och en ömsesidig respekt. Föresatsen bygger på en övertygelse om att ett hälsofrämjande arbete kräver att praktiken integrerar kunskap från olika områden, för att kunna leva upp till definitionen av hälsa som »fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande« (WHO, 1999; 2011). Det går att urskilja tre kategorier av argument för tvärprofessionellt samarbete. Argumenten utgår i huvudsak från vems intressen som de i första hand företräder: klientens/patientens, praktikernas, det vill säga hälso- och socialarbetarnas, eller organisationens/samhällets. Ibland drar dessa intressen åt samma håll, ibland inte. De olika argumenten är giltiga för tvärprofessionellt samarbete överhuvudtaget, men i synnerhet för det tvärprofessionella teamarbetet.
10
babels_torn_inlaga_korr3.indd 10
2013-07-02 13.55
1. »Babels torn« – tvärprofessionellt teamsamarbete
Komplicerade problem kräver en mångsidig kunskap En hel del problem som vi människor önskar hjälp med är relativt enkla och kan hanteras av en enda yrkesgrupp. Andra problem är inte lika enkla utan bygger på ett samspel mellan flera faktorer, både när det gäller orsaker och konsekvenser. För att kunna möta dessa mer komplicerade problem blir den naturliga följden att samla eller samordna kompetens från olika områden för att förverkliga en större helhetssyn på människan. Huvudargumentet för ett tvärprofessionellt samarbete är just detta behov av att knyta samman olika kunskaps- och kompetensområden i det konkreta arbetet med patienter och klienter. Kunskapen om människors hälsa, välbefinnande och utveckling är stor och växande, vilket i sin tur har fört med sig nya subspecialiteter inom redan etablerade professioner – men också helt nya yrken. I dag finns det exempelvis högskoleutbildningar till hälsopedagog, coach och personlig tränare. Även helt nya discipliner gör entré som praktiker inom välfärdssektorn: filosofer blir till exempel samtalspartners till människor med existentiella funderingar och socialantropologer engageras i nätverksarbete.
Nya sjukdomar kräver nya kompetenser Sjukdomspanoramat har förändrats under åren och tre olika epoker brukar urskiljas: jordbrukssamhällets brist- eller fattigdomssjukdomar, industrisamhällets vällevnads- och infektionssjukdomar och informations- och tjänstesamhällets tillitssjukdomar (bl. a. Bjärås & Kanström, 2009). Epokindelningen ger en fingervisning om hur balansen mellan olika kunskapsområden har förskjutits inom sjukvården. Fattigdomssjukdomar som tuberkulos och undernäring kräver framför allt insatser från den medicinska disciplinen och från socialpolitiker. Även vällevnads- och infektionssjukdomarna tar huvudsakligen medicinsk kompetens i anspråk, alltifrån läkare
11
babels_torn_inlaga_korr3.indd 11
2013-07-02 13.55
och sjuksköterskor till dietister och sjukgymnaster. Men även relativt nya yrken som hälsopedagog och friskvårdskonsulent fyller en funktion i sammanhanget. I dagens service- och tjänstesamhälle är människor i högre grad än tidigare beroende av bra relationer, både i arbetslivet och i den moderna nätverksfamiljen. Det har lett till uppkomsten av de så kal lade tillitssjukdomarna, ofta stressrelaterade. Eftersom dessa sjukdomar har psykosociala orsaker har det vuxit fram en efterfrågan på kompletterande insatser från beteendevetare som psykologer och socionomer – men även från en brokig skara av livsstilscoacher. Socialstyrelsens (2009) bedömning är att sjukdomspanoramat under 2000-talets andra decennium kommer att vara relativt stabilt och inte påverka vårdkonsumtionen i någon nämnvärd omfattning. Något som däremot kan påverka arbetet och samarbetet inom vård och omsorg är ambitionen att utjämna hälsoskillnader mellan olika socioekonomiska grupper och att i högre grad satsa på ett förebyggande arbete.
Högre effektivitet Det finns de som påstår att tvärprofessionellt samarbete ger en hög re effektivitet än insatser från en enda profession, effektivitet i den bemärkelsen att man »får mer för pengarna«. Det var länge relativt tomt på studier som utvärderade utfallet av tvärprofessionellt teamarbete på ett forskningsmässigt godtagbart sätt. Efterhand har det emellertid publicerats flera studier som ger stöd för antagandena om att tvärprofessionellt teamsamarbete är lönsamt i form av minskade kostnader, högre kvalitet i insatserna och bättre resultat. Två senare översikter (Lemieux-Charles & McGuire, 2006; Richter m. fl., 2011) visar att det finns en positiv koppling mellan teamarbete och resultat, och att resultatmåtten inte enbart begränsas till självskattningar och »mjuka« data utan också inkluderar objektiva mått.
12
babels_torn_inlaga_korr3.indd 12
2013-07-02 13.55
1. »Babels torn« – tvärprofessionellt teamsamarbete
När det gjorts jämförelser mellan »enprofessionell« och teambaserad vård har det huvudsakligen skett inom områden där tvärprofessionellt teamsamarbete är förhållandevis nytt. Det är svårt att få till stånd jämförelser inom områden som så gott som uteslutande har en teambaserad organisation, exempelvis psykiatri och (re)habilitering. Det har exempelvis konstaterats att patienternas funktionsnivå förbättras mer vid teamvård än i traditionell vård inom demensvård och geriatrik (Caplan m. fl., 2004). Liknande positiva resultat har noterats även inom andra områden, exempelvis vid vård av diabetiker och blodtryckspatienter (Litaker m. fl., 2003), vård av patienter med psykosomatiska besvär, kroniska sjukdomar eller en komplicerad psykosocial problematik (van Weel, 1994) samt inom missbruksvården (Bogo m. fl., 2011). Det finns också de studier som sätter kostnadseffektiviteten i centrum och konstaterar att införandet av andra yrkesgrupper än läkare ökar tillgången på vård till lägre kostnader än en utökning via fler läkartjänster (bl. a. Dhuper & Choksi, 2009).
Nöjdare klienter Nöjda klienter och kunder har blivit allt viktigare. Kundorienteringen inom vård och omsorg har ökat under de senaste decennierna, dels beroende på att det offentliga monopolet har upphävts inom många områden, dels beroende på klienternas ökade rätt till inflytande och valfrihet – även om valfriheten för den enskilda människan inte sällan är en chimär. Klienters och patienters tillfredsställelse med den service som erbjuds är ett resultatmått i sig, men själva tillfredsställelsen påverkar dessutom resultaten av de insatser som görs, oavsett om det handlar om behandling, vård eller omsorg. Nöjda individer tillgodogör sig helt enkelt insatserna bättre. Här finns sannolikt en positiv spiral: god service ger nöjda klienter och nöjda klienter drar större nytta av olika insatser – och så vidare. Kunden är emellertid inte alltid en enskild individ utan ibland
13
babels_torn_inlaga_korr3.indd 13
2013-07-02 13.55
en verksamhet eller ett företag som köper insatser för sina klienter eller anställda. Exempelvis köper den kommunala socialtjänsten olika insatser för sina egna brukare från privata aktörer. Det kan gälla behandlingshem, äldreomsorg eller hemtjänst. På liknande sätt köper arbetsgivare företagshälsovård och försäkringskassan rehabiliteringsinsatser. I dessa sammanhang är kundernas tillfredsställelse helt avgörande för att leverantörerna ska överleva i en konkurrensutsatt situation. Många gånger ger då förekomsten av tvärprofessionellt samarbete en konkurrensfördel vid upphandling av tjänster. Ibland är också tillgång på olika yrkesgrupper ett definitivt krav från köparens sida, exempelvis när det gäller primärvård.
Ökat lärande Tvärprofessionellt samarbete bäddar för ett ökat lärande bland olika praktiker genom kontakten med andras kunskap och metoder. Ömsesidiga konsultationer inom ett team ökar inte bara förståelsen för och kunskapen om andra områden, utan skärper också kompetensen inom den egna specialiteten. Nu är inte avsikten den att samtliga i ett team ska förvärva samma uppsättning av kunskaper och färdigheter, utan poängen med det tvärprofessionella teamet är att medlemmarna tillsammans äger en bredd av kunskaper. Men tvärprofessionellt samarbete förmedlar inte bara befintlig kunskap mellan kolleger, utan det stimulerar också utvecklingen av helt ny kunskap. Den växer ofta fram i gränsområdena mellan olika professioner och discipliner och kan både leda till utveckling av nya discipliner eller av hybrider, där mötet mellan två discipliner »disciplineras«. Det senare gäller exempelvis neuropsykologi, psykosocialt behandlingsarbete, biokemi och socialmedicin (Couturier m. fl., 2008; Scott & Hofmeyer, 2007).
14
babels_torn_inlaga_korr3.indd 14
2013-07-02 13.55
1. »Babels torn« – tvärprofessionellt teamsamarbete
Bättre socialt stöd och arbetstillfredsställelse Det tvärprofessionella samarbetet innebär en speciell arbetsmiljö med både för- och nackdelar. En positiv faktor som har uppmärksammats är det sociala stödet, det vill säga möjligheten till professionellt och känslomässigt stöd (Poulton & West, 1999). Socialt stöd går vanligen hand i hand med en hög arbetstillfredsställelse och utgör dessutom en stötdämpare gentemot stress och belastning i arbetet (Theorell, 2012). Denna stötdämpning har, uttryckt i olika termer, observerats i tvärprofessionellt arbete (Borril m. fl., 2000; Kvarnström & Cedersund, 2009). De som arbetar i team har exempelvis en lägre stressnivå än de som arbetar ensamma eller i lösa konstellationer. Det finns emellertid studier som antyder att tvärprofessionellt samarbete ger olika effekter för olika yrkesgrupper (Carpenter m. fl., 2003). Bland annat visar det sig att socialtjänstens socionomer i samarbete med den psykiatriska öppenvården upplever en sämre arbetstillfredsställelse än den medicinska personalen. Som förklaring nämns bland annat svårigheter för socionomerna att anpassa sig till den medicinska hierarkin samt konflikter mellan de värderingar som genomsyrar social respektive medicinsk psykiatri.
Reträtt till kärnverksamheten ökar kraven på samarbete Intresset för samarbete och samverkan mellan olika verksamheter har vuxit i takt med klyftan mellan människors behov och samhällets resurser. För att tackla resursbristen försöker enskilda organisationer ofta renodla sin kärnverksamhet genom att precisera sina mål och avgränsa den målgrupp de ska betjäna. Det får till följd att mer perifera aktiviteter överlämnas till andra. Vissa specialistresurser kan då skalas av och målgruppen hänvisas till samhällets allmänna resurser när det gäller sjukvård, psykoterapi med mera. På så sätt minskar kraven på den enskilda verksamheten, men samtidigt ökar antalet
15
babels_torn_inlaga_korr3.indd 15
2013-07-02 13.55
människor som »faller mellan stolarna« när ansvaret fragmentiseras. Ökar gör även antalet revirstrider vårdgrannar emellan. När allt färre organisationer blir självförsörjande när det gäller olika kompetenser ökar också beroendet av andra organisationer. Det handlar alltså om en arbetsfördelning och specialisering på organisationsnivå med specialiseringens och differentieringens baksida, det vill säga behovet av samordning för att det hela ska fungera.
Ett avslutande moraliskt argument Den danske filosofiprofessorn Steen Wackerhausen (2009) presenterar tre perspektiv när han argumenterar för det tvärprofessionella samarbetet: det ontologiska, det epistemologiska och det etiska. Det ontologiska perspektivet utgår ifrån att varje fenomen, exempelvis psykisk ohälsa, orsakas av och har sitt ursprung i en komplex bakgrund. Det epistemologiska perspektivet följer av det ontologiska; varje fenomen existerar, enligt Wackerhausen, i ett fält av orsaker som överskrider vad enskilda professioner och kunskapsområden kan greppa. Att expandera den professionella domänen till att inkludera allt är helt enkelt inte möjligt beroende på människans kognitiva begränsningar. Det innebär alltså att inget yrke kan veta allt som är möjligt eller relevant att veta om ett fenomen. Det etiska perspektivet utgår slutligen ifrån att »hälsoarbetare« har ett gemensamt mål, patientens bästa. Eftersom ingen profession har den bästa möjliga kompetensen behövs bidrag från flera håll för att nå detta mål. Men för att dessa bidrag ska ge ett mervärde krävs något utöver parallella insatser av isolerade professioner. Människor behöver helt enkelt samarbeta. Och för att samarbetet ska fungera är en professionell ödmjukhet inte bara önskvärd utan en absolut nödvändighet.
16
babels_torn_inlaga_korr3.indd 16
2013-07-02 13.55
1. »Babels torn« – tvärprofessionellt teamsamarbete
Argumenten har vunnit gehör De olika argumenten för tvärprofessionellt samarbete har vunnit gehör, såväl bland praktiker som bland huvudmännen för välfärdssektorns olika verksamheter. Argumenten övertygar minst lika mycket utifrån logik och sunt förnuft som utifrån forskningsbaserade fakta – vilket inte är det sämsta. Många verksamheter har i dag förverkligat ett tvärprofessionellt samarbete genom en teambaserad organisation. Exempelvis är den öppna psykiatrin vanligen uppbyggd av team som består av läkare, kuratorer, psykologer och sjuksköterskor. Många kommuner har också byggt upp tvärprofessionella resursteam inom skolan för att ge stöd åt elever med särskilda behov, deras lärare och familjer. Barnhabiliteringen nämner i sin tur fyra »hörnstenar« i sitt arbete, det medicinska, det pedagogiska, det psykologiska och det sociala perspektivet, vilka alla företräds av olika yrkesgrupper. Företagshälsovården omfattar likaså flera professioner, såväl beteendevetenskaplig som medicinsk och teknisk expertis. Allt fler samverkansprojekt mellan vårdgrannar och verksamheter som försäkringskassan och arbetsförmedlingen, leder också till att man bygger upp team och nätverk med specialister från olika sektorer. Vare sig team eller nätverk är emellertid några entydiga företeelser utan de kan både definieras och organiseras på olika sätt.
17
babels_torn_inlaga_korr3.indd 17
2013-07-02 13.55
babels_torn_inlaga_korr3.indd 18
2013-07-02 13.55
2. Välfärdssektorn och dess specialister
Tvärprofessionellt samarbete finns där professionerna finns, alltså huvudsakligen inom olika former av vård, omsorg och behandling. Ofta framställs detta samarbete som en relativt ny företeelse men faktum är att praktiker inom skilda yrken har arbetat tillsammans under avsevärd tid. Likaså har samarbete mellan olika organisationer funnits ett bra tag, men i mindre formaliserade former än i dag. Tidigare har detta samarbete över professions- och organisationsgränser vanligen initierats av enskilda hälso- och socialarbetare och centrerats kring de egna klienterna och deras behov. Vad som skett är att det tvärprofessionella samarbetet har ökat i omfattning under åren och getts en större tyngd. Från att ha bestått av relativt informella nätverk och kontakter har samarbetet strukturerats och fått formen av samverkansprojekt, vårdkedjor och tvärprofessionella team.
PROFESSIONELLA ORGANISATIONER För att bättre förstå dagens samarbete mellan olika professioner bör detta betraktas i ljuset av dels professionernas framväxt över tid, dels de förändringar som skett i förhållandet mellan välfärdsorganisationerna och de professionella. De flesta hälso- och socialarbetare är i dag lönearbetare och därigenom beroende av ett organisatoriskt
19
babels_torn_inlaga_korr3.indd 19
2013-07-02 13.55
sammanhang och en politisk styrning. Det senare är fallet även om verksamheterna drivs i privat regi, eftersom såväl stora koncerner som små egenföretagare inom välfärdssektorn är beroende av politiska beslut, nationella riktlinjer och samhällets finansieringssystem. Välfärdsverksamheter präglas av tre kulturer: en politisk, en professionell och en administrativ – eller med begrepp ifrån den så kallade domänteorin; politik, serviceproduktion och administration (Kouzes & Micos, 1979). Dessa kulturer eller domäner har sinsemellan oförenliga organisationsprinciper, normer och kriterier på framgång och de ska också bevaka olika intressen. Förhållandet mellan domänerna kännetecknas av mer eller mindre öppna motsättningar, och balansen dem emellan upprätthålls genom ständigt pågående förhandlingar.
»New public management«, uppgång – och fall Så tidigt som 1979 noterade organisationsforskaren Henry Mintzberg att välfärdsverksamheter som hälso- och sjukvård, socialtjänst och skola höll på att ändra karaktär och genomgå en form av »organisationsmutation«. De började anta allt fler drag av de så kal lade maskinbyråkratierna. Det innebar bland annat en högre grad av formalisering och maktcentrering samt en standardisering av både metoder och prestationer. Dessutom försköts kontrollen av arbetet och dess resultat från den professionella till den politiska och den administrativa domänen – i praktiken övertogs den av linjechefer. Förändringarna innebar i sin tur ett intrång på professionernas självreglering och handlingsutrymme. Mintzbergs iakttagelser förebådade framväxten av »The New Public Management«, NPM. Denna rörelse växte fram under sent 1980-tal och fick ett rejält fotfäste i många OECD-länder. Motiven bakom NPM var att stimulera den offentliga sektorn, inte minst välfärdsproduktionen, genom en ny syn på styrning och organisering.
20
babels_torn_inlaga_korr3.indd 20
2013-07-02 13.55
2. Välfärdssektorn och dess specialister
Man ville helt enkelt stärka kontrollen över en offentlig sektor i ekonomisk kris. Det innebar en övergång till mer företagsorienterade styr- och ledningsformer utifrån antagandet att en större marknadsorientering skulle öka kostnadseffektiviteten utan att försämra måluppfyllelse och kvalitet. Med NPM:s tryck på prestationer och resultat följde företeelser som avreglering, kontraktsstyrning och ökad konkurrens både inom den offentliga sektorn och mellan den och den privata sektorn. NPM ledde också till decentralisering, större löneskillnader, tydliga och mätbara prestationsmått samt att medborgare förvandlades till kunder och konsumenter (Hood, 1995). Allt, välbekanta företeelser i dag, i Sverige liksom i många andra länder. Sociologen George Ritzer (1996; 2012) driver den så kallade McDonaldiseringstesen som bygger på Max Webers rationaliseringsteori. Tesen går ut på att vi ser en samhällsutveckling som kännetecknas av effektivitet, kalkylerbarhet, förutsägbarhet och kontroll, ofta utifrån »scientific managements« idé om det löpande bandet. Resultat ska nås med minsta möjliga ansträngning och kostnad. Det innebär att allt mer arbete läggs över på konsumenterna, oavsett om de är butikskunder, resenärer eller patienter. Ritzer hävdar att McDonaldiseringen sprider sig till allt större delar av världen och till allt fler områden. Den har lämnat produktionen av snabbmat och gjort sitt inträde på nya områden, exempelvis välfärdssektorn. Han observerar bland annat en extrem byråkratisering av sjukvården, där »McDoctors« bedriver en sjukvård utefter ett »löpande band« och med en allt större specialisering. Professorerna Christopher Hood och Guy Peters (2004) skärskådar NPM i »medelåldern« utifrån sociologen Robert Mertons idéer om oavsedda effekter vid förändringar. Det är samma fenomen som Ritzer (2012) benämner det irrationella i rationaliteten. En sådan oavsedd effekt av NPM är enligt Hood och Peters »produktionsparadoxen«. Den innebär att lånet av resultatmått från verksamheter
21
babels_torn_inlaga_korr3.indd 21
2013-07-02 13.55
där det är lätt att observera och mäta inte ger korrekt information, utan snarare desinformation, när det gäller måluppfyllelse inom välfärdsproduktionen. Ett annat exempel på irrationalitet eller oavsedda effekter är NPM:s förkärlek för goda exempel och jämförande mätningar; dessa stimulerar inte innovation och kreativitet utan bidrar i stället till konformitet och imitation. Och trots en retorik om »värdering utifrån resultat« har verkligheten snarare inneburit att välfärdsprocesserna reglerats allt hårdare för att garantera detta resultat. Det innebär att den tidigare byråkratiska regelstyrningen enbart har ersatts av en ny detaljstyrning, så kallad mikro-management. Följsamheten i förhållande till denna detaljstyrning väger många gånger tyngre än de resultat som presteras. En annan paradox i sammanhanget är kontrasten mellan NPM:s krav på evidensbaserade arbetsmetoder och NPM:s relativa brist på evidens när det gäller dess tillämpning inom välfärdssektorn. Utvärderingar visar visserligen att konkurrens och kontraktsstyrning kan pressa kostnader »lite grann« (Andersson, 2002, s. 58), men däremot finns föga stöd för att kvaliteten förbättras genom konkurrens, snarare tvärtom (Anderson & Blegvad, 2006; Smith m. fl., 2005). Det finns alltså ett ifrågasättande av NPM och dess konsekvenser för den skattefinansierade verksamheten och det finns de som börjar se en ny styrning av denna, »Post New Public Management«. Även om NPM:s kärnvärden i stort sett har behållits hos dess efterföljare har de försetts med ett »mjukare ansikte«; de erkänner och försöker hantera NPM:s oönskade effekter och talar om partnerskap och demokratisk insyn lika mycket som om kostnader (Osborne, 2010).
FRÅN SKRÅ TILL PROFESSION Välfärdssektorns kunskapsområden och akademiska discipliner representeras av olika professioner med sina olika subspecialiteter. Professionerna har rötter i det gamla skråväsendet (Epstein, 1998).
22
babels_torn_inlaga_korr3.indd 22
2013-07-02 13.55
2. Välfärdssektorn och dess specialister
Skråna var ursprungligen en form av brödraskap för medeltidens hantverkare med uppgift att skydda och gynna sina medlemmars intressen genom att garantera ägarskapet till yrkesspecifika kunskaper, verktyg och råvaror. Den enda möjligheten för någon att lära sig ett hantverk var att gå med i skrået som lärling hos en etablerad mästare. Dagens professioner kan betraktas utifrån olika perspektiv, där ett är det funktionalistiska. Detta perspektiv utgår ifrån att en ökad kunskapsmassa kräver specialisering och arbetsfördelning och reserverar begreppet profession för yrken med vissa karaktäristika (Etzioni, 1970; Pavalko, 1988). Dessa yrken har: • • • • • •
monopol på en specialiserad forskningsbaserad kunskap, som endast är tillgänglig via en viss formaliserad utbildning yrkesmonopol som garanteras via en legitimering kontroll över forskning och kunskapsproduktion en yrkesetik som oftast inbegriper en form av altruism med starka inslag av oväld och tjänst för det allmännas bästa självständighet i utövandet en utvecklad kåranda och en yrkesorganisation som endast är öppen för medlemmar med den formella utbildningen.
Det är givet att yrken utifrån dessa kriterier kan ses som mer eller mindre professionaliserade. Exempelvis är läkar- och psykolog yrkena klara professioner tätt följda av bland andra sjukgymnaster, arbetsterapeuter, sjuksköterskor, socionomer och logopeder. Yrken som inte uppfyller samtliga professionskriterier kan betraktas som semiprofessionella, det gäller till exempel lärare. Yrken som vårdare, behandlingsassistent, mentalskötare och undersköterska räknas som paraprofessionella 3. Sannolikt kommer allt fler praktikerinriktade 3 Prefixet »para« i paraprofessionell anger att det handlar om yrkesgrupper som arbetar vid sidan av de professionella för att assistera dessa, men också med självständiga arbetsupp gifter.
23
babels_torn_inlaga_korr3.indd 23
2013-07-02 13.55
yrken att »akademiseras« i framtiden och närma sig de etablerade professionerna. Ordet professionell används också i en vardagligare och vidare betydelse; det står då helt enkelt för yrkesmässig. I motsats till amatören eller lekmannen förtjänar den professionelle sitt levebröd på en viss verksamhet och förutsätts ha en utbildning för uppgiften. Amatören däremot arbetar av lust eller idealitet med eller utan speciell kompetens. Begreppet professionell används också som synonym för yrkesskicklig – och yrkesskicklighet är definitivt inte något som är förbehållet professionerna. Typiskt för högprofessionaliserade yrken är att de omfattar en mängd subspecialiteter. Även inom ett och samma yrke är kunskapsvolymen så stor att ingen bemästrar allt. Ska exempelvis tvärprofessionella team hävda sig som specialistteam krävs att de har kompetens inom adekvata subspecialiteter. Det är inte en självklarhet att en psykolog med en bakgrund inom psykiatrin är en större expert på arbets- och organisationspsykologi än vad den erfarna företagssköterskan är. Inom skolans värld räcker det inte heller längre med att enbart vara specialpedagog, utan det förväntas att man är specialiserad mot olika elevgrupper. På liknande sätt bör barnhabiliteringens team i första hand byggas upp av specialister på barn och ungdomar, och så vidare. Rätt profession är således inte tillräckligt för att uppnå goda resultat, utan det krävs också rätt specialisering.
Samhällsnytta eller egenintressen? Professionernas bakgrund i skråväsendet hjälper oss att förstå ett annat perspektiv på professionaliseringen, den så kallade stängningsteorin eller försvaret av den egna gruppens gränser (Brante, 1987). Många forskare anlägger detta konflikt- eller maktperspektiv och ser då i likhet med Eric Hoyle (1975, s. 315) professionalism som synonymt med protektionism: »… de strategier och den retorik som an-
24
babels_torn_inlaga_korr3.indd 24
2013-07-02 13.55
2. Välfärdssektorn och dess specialister
vänds av en yrkesgrupp i strävan efter att förbättra de egna villkoren i form av status, lön och arbetsförhållanden«. John Kultgen (1988) granskar den funktionalistiska professionsbeskrivningen med hjälp av konfliktperspektivet och frågar sig om den snarare handlar om en professionell ideologi än om en realitet. Det vill säga att en uppsättning normativa uppfattningar och krav utnyttjas som täckmantel för mer tveksamma aspekter av professionens anspråk. Det finns sålunda ifrågasättanden av den traditionella synen på en profession. Inte så att bilden av en profession kullkastas helt och hållet utan snarare genom att olika aspekter av professionaliseringen betonas, exempelvis den abstrakta kunskapen som en nödvändig bas (Abbot, 1988), vikten av oberoende och egenkontroll (Middlehurst, 2010) eller auktoriseringen/legitimeringen, det vill säga kopplingen till staten (Larkin, 1995). Professionsforskningen har vitaliserats igen under 2000-talet, bland annat på grund av behovet av att utveckla en samarbetande professionalism, höjd över professionella egenintressen (Adler m. fl., 2008).
Avprofessionalisering Professionernas särställning har rubbats av flera skäl. Ett är att deras kunskapsmonopol har utmanats. De ska nu samsas med andra yrkesgrupper som både skapar, förmedlar och tillämpar abstrakt kunskap för att lösa praktiska problem. Dessa nya »kunskapsarbetare« förfogar i likhet med professionerna över en expertis förvärvad genom en specialiserad högre utbildning. Specialistkunskap är numera dessutom tillgänglig för stora grupper på ett helt annat sätt än tidigare. Det märks inte minst när det gäller patienter och klienter; de kan vara väl så pålästa inom ett område som den behandlande praktikern. Samtidigt som allt fler yrken har professionaliserats sker en avprofessionalisering. Det handlar om den tilltagande styrningen och kontrollen av de professionellas yrkesutövning. Riktlinjer, regler,
25
babels_torn_inlaga_korr3.indd 25
2013-07-02 13.55
procedurer, program och manualer har, på gott och ont, kommit att begränsa den professionella autonomin. Begränsningen bygger på ett antagande om att detaljerade procedurer är mer tillförlitliga än individuella beslut för att åstadkomma en effektiv service. Följden av denna reglering diskuteras som en deprofessionalisering där de professionella förvandlas till tjänstemän i alienerande och mekanistiska system (bl. a. Clark 2005; Larkin, 1995). Denna så kallade deprofessionaliseringstes uppmärksammar framför allt begränsningen av de professionellas autonomi och utrymme för egna bedömningar, men även ett minskat brukarinflytande. Många professionella grupper har emellertid fortfarande en så stark ställning att följsamheten gentemot »företagsmodellen« framstår som relativt ytlig. Antingen negligerar de olika påbud i tysthet eller ägnar sig åt »kreativ dokumentation« för att uppfylla de formella kraven. Det är heller inte så att alla individer och alla professioner har en gemensam syn på välfärdssektorns utveckling. Här finns variationer, allt ifrån ivriga förespråkare för företagsstyrningen till lågmälda eller högljudda opponenter. Flera professionsforskare argumenterar för att professionsforskningen måste ta nya vägar och anlägga ett post-professionellt perspektiv, som en anpassning till de förändrade förhållandena (Burns, 2007; Gorman & Sandefur, 2011; May, 2007).
Två professionsperspektiv – kunskap och klokskap En som diskuterar deprofessionaliseringstesen är den brittiske forskaren Chris Clark (2005) och han gör det med socialarbetaryrket i fokus. Annars är det vanligen läkarna som står i centrum för dessa diskussioner. Han frågar sig om de professionella verkligen har mindre autonomi i dag än för några decennier sedan. Då fanns det färre effektiva metoder, mindre resurser och större begränsningar i den rättsliga maktutövningen. Clark anlägger två perspektiv på
26
babels_torn_inlaga_korr3.indd 26
2013-07-02 13.55
babels_torn_inlaga_korr3.indd 27
2013-07-02 13.55
Boken vänder sig till studerande på olika professionsutbildningar och kvalificerade yrkesutbildningar vid universitet och högskola samt till redan yrkesverksamma som vill utveckla sitt teamarbete.
Foto: Nora Bencivenni
Babels torn – om tvärprofessionellt teamsamarbete
Ingela Thylefors är leg. psykolog, docent i psykologi och konsult inom det arbetsoch organisationspsykologiska fältet. När det gäller tvärprofessionellt samarbete och samverkan står hon med en fot i praktiken och en i forskningen. Hon har arbetat som psykolog i tvärprofessionella team på många håll: barn- och vuxenpsykiatri, missbruks-, ungdoms- och kriminalvård samt rehabilitering. Under det senaste decenniet har just tvärprofessionellt arbete varit ett huvudtema i hennes forskning.
I den här boken tar Ingela Thylefors ett helhetsgrepp på ämnet och belyser för- och nackdelar med olika sätt att organisera arbetet. Vilket ledarskap fungerar bäst? Vilka faktorer påverkar effektiviteten? Hur kan arbetet anpassas till olika situationer? Statusskillnader, inflytande, konflikter och mötes- och beslutsstrukturer behandlas. Även stereotypa föreställningar om olika professioner diskuteras, liksom möjligheterna att förändra dessa genom så kallat interprofessionellt lärande.
Ingela Thylefors
T
värprofessionellt samarbete i allmänhet, och teamarbete i synnerhet, anses ofta vara den bästa modell som konstruerats för att arbeta med klienter med multipla behov. Men tvärprofessionella team har ibland liknats vid ett Babels torn med tanke på alla olika vokabulärer, attityder och värderingar som de inrymmer. Uppmärksamheten har då riktats mot de svårigheter som språkförbistring och kulturskillnader kan innebära och inte mot de möjligheter som uppstår när människor med olika kunskaper och perspektiv förenas i gemensamma ansträngningar.
Fler böcker av Ingela Thylefors utgivna på Natur & Kultur Arbetsgruppens psykologi, fjärde utgåvan Barbro Lennéer Axelson & Ingela Thylefors, 2005
Om tvärprofessionellt teamsamarbete Ingela Thylefors
Konflikter. Uppkomst, dynamik och hantering Barbro Lennéer Axelson & Ingela Thylefors, 2013
Ledarskap i human service-organisationer Ingela Thylefors, 2007
Psykosocialt behandlingsarbete (e-bok) Barbro Lennéer Axelson & Ingela Thylefors, 2010
Arbetsgrupper. Från gränslösa team till slutna rum Ingela Thylefors (red.), 2007
ISBN 978-91-27-13527-7
9 789127 135277
babels_torn_omslag_slutkorr.indd 1-5
2013-06-27 12.37