9789147112968 by Smakprov Media AB

Ped.

Pediatrik 2:a upplagan

Under redaktion av Christian MoĂŤll och Jan Gustafsson

Författare

Eva Albinsson, överläkare, Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Centralsjukhuset, Karlstad Göran Annerén, professor, överläkare, Klinisk genetik, Akademiska sjukhuset, Uppsala Inge Axelsson, barnläkare, Barn- och ungdomskliniken, Östersunds sjukhus, Östersund, professor em., Mittuniversitetet Stefan Berg, med. dr, överläkare, Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.

Lars Hagenäs, docent, överläkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Tove Hallböök, docent, överläkare, Barnneurologen, Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Maria Halldin, med. dr, överläkare, Akademiska Barnsjukhuset, Uppsala Ragnar Hanås, docent, överläkare, Barn- och ungdomskliniken, NU-sjukvården, Uddevalla

Kristina Berg Kelly, docent, tidigare överläkare på Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Ann Hermansson, docent, överläkare, Öron-, näsoch halskliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund

Nicholas Brodszki, med. dr, överläkare, Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund

Olle Hernell, professor, Pediatrik/Institutionen för klinisk vetenskap, Umeå universitet, Umeå

Anders Castor, med. dr, överläkare, Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund

Bill Hesselmar, docent, överläkare, Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Ulla Caverius, överläkare, Barn- och ungdomssmärtenheten, Skånes universitetssjukhus, Lund

Kate Himmelmann, docent, överläkare, Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Rolf Christoffersson, docent, överläkare, Barnkirurgiska kliniken, Akademiska Barnsjukhuset, Uppsala

Lars Holmberg, med. dr, överläkare, Barn och ungdomsmedicinska kliniken, Falu lasarett, Falun

Jovanna Dahlgren, professor, överläkare, Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Gerd Holmström, professor, överläkare, Ögonkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Niklas Darin, docent, adj. universitetslektor, överläkare, Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Ingemar Engström, adj. professor i barnoch ungdomspsykiatri, Örebro universitet och Universitetssjukvården, forskningscentrum, Örebro Björn Fischler, docent, överläkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge Stanislaw Garwicz, professor em., Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund Lena Grahnquist, med. dr Jan Gustafsson, professor, överläkare, Akademiska Barnsjukhuset, Uppsala

Ragnar Jerre, docent, överläkare, Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Martin Jägervall, överläkare, Barn- och ungdomskliniken, Centrallasarettet, Växjö Diana Karpman, professor, överläkare, Barn och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund Anders Kreuger, docent, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet, Uppsala Marie Köhler, med. dr, överläkare, Kunskapscentrum barnhälsovård, Region Skåne Eva Larsson, docent, överläkare, Ögonkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Torbjörn Lind, universitetslektor, överläkare, Pediatrik, Institutionen för klinisk vetenskap, Umeå universitet, Umeå

Anders Lindblad, med. dr, överläkare, Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Lars Åke Persson, professor, London School of Hygiene & Tropical Medicine, Ethiopian Public Health Institute, Addis Abeba, Etiopien.

Synnöve Lindemalm, docent, bitr. överläkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Solna

Olof Rask, med. dr, Enheten för barnoch ungdomsneurologi, Skånes universitetssjukhus, Lund

Magnus Lindroth, docent, Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund Petru Liuba, universitetslektor, överläkare, Barnhjärtcentrum, Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund Rolf Ljung, professor, överläkare, Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund Gustaf Ljungman, docent, adj. lektor, överläkare, Akademiska Barnsjukhuset, Uppsala Nils Lundin, skolläkare, överläkare, enhetschef, Föräldra-, barnoch ungdomshälsan, Helsingsborgs lasarett, Helsingborg Christian Moëll, universitetslektor, överläkare, Barnoch ungdomsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund Åsa Myrelid, med. dr, Akademiska Barnsjukhuset, Uppsala Bengt Månsson, överläkare, Reumatologiska kliniken och Barnmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund Antal Németh, professor, överläkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge Caroline Nilsson, docent, överläkare, Sachsska barnoch ungdomssjukhuset, Södersjukhuset, Stockholm Anna Nordenström, docent, överläkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge Elisabeth Olhager, docent, överläkare, Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund Ingrid B. Olsson, docent, överläkare, Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Sven-Arne Silfverdal, lektor, överläkare, Barn- och ungdomscentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Beata Skanse, överläkare, Barnkliniken, Kristianstad Claes Sundelin, professor em., Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet, Uppsala Kristina Thorngren-Jerneck, docent, överläkare, Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund Jacek Toporski, överläkare och klinikchef, Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund Kjell Tullus MD, PhD FRCPCH, Consultant Paediatric Nephrologist, Great Ormond Street Hospital for Children, Great Ormond Street, London Paul Uvebrant, professor, överläkare, Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Carl-Fredrik Wahlgren, professor, överläkare, Hudkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Björn Wettergren, med. dr, Barnkliniken, Gävle sjukhus, Gävle Anders Åhlin, docent, överläkare, Sachsska barnoch ungdomssjukhuset, Södersjukhuset, Stockholm Jan Åman, adj. professor, överläkare, Barn- och ungdomskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro

ISBN 978-91-47-11296-8 © Författarna och Liber AB FÖRLAGSREDAKTÖR FORMGIVNING OCH OMSLAG OMSLAGSFOTO LAYOUT / ORIGINAL ILLUSTRATIONER

Christina Brynolfsson Nette Lövgren Roger Lundholm och Thinkstock Catharina Grahn, ProduGrafia Jonny Hallberg Teckningar i kapitel 29: Göran Annerén Foton: Shutterstock (där inte annat anges) Första upplagan 2011 Andra upplagan 2017 1

REPRO TRYCK

KOPIERINGSFÖRBUD

Exakta Print AB, Malmö People Printing, Kina 2017

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuscopyright.se Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post kundservice.liber@liber.se

Pediatrik under redaktion av Christian MoĂŤll och Jan Gustafsson Liber

Innehåll

Förord

1. Pediatrikens historia

11. Infektioner hos barn

12. Allergi

2. Barnets normala tillväxt och utveckling 16

3. Pediatrisk nutrition

13. Immunbrist hos barn

14. Lungsjukdomar inklusive astma 202

BILL HESSELMAR

ANDERS CASTOR OCH MAGNUS LINDROTH

15. Cystisk fibros

16. Gastroenterologi

17. Leversjukdomar

MARIE KÖHLER, NILS LUNDIN, CLAES SUNDELIN OCH BJÖRN WETTERGREN

18. Barnnefrologi

108

256

KJELL TULLUS OCH DIANA KARPMAN

19. Endokrinologi 9. Ungdomsmedicin

244

BJÖRN FISCHLER OCH ANTAL NÉMETH

ULLA CAVERIUS

8. Barn- och skolhälsovård

226

LENA GRAHNQUIST

SYNNÖVE LINDEMALM

7. Smärta hos barn

220

ANDERS LINDBLAD

CHRISTIAN MOËLL

6. Barn och läkemedel

194

NICHOLAS BRODSZKI OCH ANDERS ÅHLIN

OLLE HERNELL OCH TORBJÖRN LIND

5. Att undersöka barn

178

CAROLINE NILSSON

CHRISTIAN MOËLL, LARS HAGENÄS OCH KRISTINA THORNGREN-JERNECK

4. Barn och etik

156

INGE AXELSSON OCH SVEN-ARNE SILFVERDAL

MARTIN JÄGERVALL

282

JAN GUSTAFSSON OCH LARS HAGENÄS

KRISTINA BERG KELLY OCH LARS HOLMBERG

20. Diabetes mellitus 10. Neonatologi ELISABETH OLHAGER

120

304

EVA ALBINSSON, JAN ÅMAN OCH RAGNAR HANÅS

21. Obesitas – fetma

30. Barnortopedi

318

JOVANNA DAHLGREN

488

RAGNAR JERRE

22. Medfödda ämnesomsättningssjukdomar

31. Barnkirurgi och barnurologi 332

506

ROLF CHRISTOFFERSSON

MARIA HALLDIN OCH ANNA NORDENSTRÖM

23. Neurologi

32. Öron-, näs- och halssjukdomar hos barn 534

346

TOVE HALLBÖÖK, KATE HIMMELMANN, PAUL UVEBRANT INGRID OLSSON, NIKLAS DARIN OCH OLOF RASK

24. Barnkardiologi

33. Ögonsjukdomar

374

25. Cancersjukdomar hos barn

404

STANISLAW GARWICZ, ANDERS KREUGER , GUSTAF LJUNGMAN, JACEK TOPORSKI

INGEMAR ENGSTRÖM

BEATA SKANSE OCH MARTIN JÄGERVALL

ROLF LJUNG

36. Akut pediatrik

436

28.Pediatrisk dermatologi

596

ÅSA MYRELID

STEFAN BERG OCH BENGT MÅNSSON

446

CARL-FREDRIK WAHLGREN

29. Genetiska orsaker till missbildningar, utvecklingsstörning och syndrom 474 GÖRAN ANNERÉN

34.Barn- och ungdomspsykiatri 35. Olycksfall, förgiftningar och misshandel 578

424

27. Barnreumatologi

548

GERD HOLMSTRÖM OCH EVA LARSSON

PETRU LIUBA

26. Hematologi

ANN HERMANSSON

37. Global barnhälsa LARS ÅKE PERSSON

618

606

558

Förord

Detta är den andra upplagan av Pediatrik, en svensk lärobok i pediatrik. Den första upplagan kom ut 2011 och fick ett mycket gott mottagande. Boken är i första hand avsedd för studenter vid läkarprogrammet i Sverige, men den kan med fördel även användas vid utbildning av andra yrkesgrupper inom barnmedicin. I denna upplaga medverkar flera nya författare och ett nytt kapitel, Akut pediatrik, har tillkommit. Terminologin och stavningen baseras på Medicinsk terminologi av Bengt Lindskog, utgiven av Norstedts Akademiska förlag 2014.

Under arbetet med boken har författaren till kapitlet om gastroenterologi, med. dr Lena Grahnquist, tyvärr avlidit. Hennes kapitel illustrerar den stora kunskap och bredd som hon hade inom sitt specialområde inom barnmedicin. Vi vill framföra ett stort tack till alla författare som deltagit i arbetet med denna upplaga. Tack också till förlagsredaktör Christina Brynolfsson och förläggare Kristina Iritz Hedberg för ett mycket gott samarbete under arbetet med boken. Lund och Uppsala i juli 2017 Christian Moëll

Jan Gustafsson

1. ”Pediatrikens fader” och hans tid Barnets levnadsvillkor i 1700-talets Sverige 12 Nils Rosén von Rosenstein 13

Pediatrikens historia MARTIN JÄGERVALL

komjölksblandning till sina späda barn. Senare ändrades verksamhetens fokus till att uppmuntra amning och att fungera som rådgivningsinstans. År 1937 fattade riksdagen beslut om att små barns hälsa skulle vara en uppgift för samhället, och 1938 började barnavårdscentraler inrättas. Vid denna tid startades det även barnkliniker vid de flesta länslasaretten. 100

Begreppet pediatrik kommer från det nylatinska ordet pediatrica, som i sin tur kan härledas till det grekiska pais, barn och iatreia, läkekonst. Hippokrates (cirka 460–370 f.Kr.) skrev ingen separat skrift om barnsjukdomar men hänvisade i sina Aforismer till sjukdomar specifika för barnaåren. Den första sammanfattande beskrivningen om barnsjukdomar skrevs av den romerske läkaren Soranus (110–50 f.Kr.). Han berättar om skötsel, uppfödning och sjukdomsbehandling. Efter utvecklingen av boktryckarkonsten gavs många skrifter om passning och skötsel av barn ut. Stor spridning fick t.ex. Eucharius Roessleins Rosengarten från 1513, som gavs ut i över 100 utgåvor och översattes till många språk. Först på 1700-talet började man på allvar intressera sig för barnen och deras sjukdomar. Det första barnsjukhuset, Hôpital des Enfants Malades, startades i Paris 1802. Under 1830-talet byggdes barnkliniker i många av de europeiska storstäderna, och 1842 inrättades den första barnkliniken i Sverige vid Allmänna barnhuset i Stockholm. År 1845 inrättades vid Karolinska institutet Sveriges, och världens, första professur i pediatrik, med Fredrik Theodor Berg som förste professor. Under 1800-talet gjordes många grundläggande medicinska upptäckter, men vid år 1900 var spädbarnsdödligheten fortfarande cirka 10 % [BILD 1.1], och läkarna måste använda nästan all sin tid åt praktisk sjukvård. Intresset för förebyggande barnavård ökade efter hand, och 1901 startade den första Mjölkdroppeverksamheten med syfte att förse fattiga, icke-ammande, mödrar med näringsriktig

Pojkar Flickor 1 1900

1920

1940

1960

1980

2000

BILD 1.1. Spädbarnsdödligheten i Sverige från år 1900

och framåt (logaritmisk skala). Spädbarnsdödligheten minskade under perioden 1900–1940 från cirka 100 till 40 promille och fortsatte att minska kraftigt till cirka 16 promille 1960. Även för perioden efter 1960 har spädbarnsdödligheten fortsatt att minska, men minskningen var liten under 1980-talet. Mellan åren 1990 och 2006 gick spädbarnsdödligheten ner från 6,0 till 2,8 promille. En förklaring till detta var rådet att lägga spädbarn på rygg, vilket minskade dödsfallen i plötslig spädbarnsdöd. Under de senaste tio åren, 2007–2016, har det inte skett någon ytterligare förändring. Nivån har varierat mellan 2,2 och 2,9 promille för pojkar och mellan 1,8 och 2,5 promille för flickor.

Det har sedan 1940 gjorts enorma framsteg inom såväl barnsjukvård som förebyggande barnhälsovård, och spädbarnsdödligheten i Sverige är nu mycket låg, cirka 0,25 %. Stora utmaningar finns dock fortfarande kvar; dels på det internationella planet där fysisk ohälsa och hög spädbarnsdödlighet fortfarande är stora problem i många länder, dels i Sverige där man lägger fokus på bland annat psykisk ohälsa.

Pediatrikens historia

250

200

150

100

2016

2000

1975

1950

1925

1900

1875

1850

0 1825

Under 1700-talet var Sverige i många avseenden ett land i nöd. En liten del av befolkningen hade det bra, eller till och med mycket bra, medan huvuddelen av de svenska familjerna levde i fattigdom. Orsakerna till fattigdomen och nöden var många – upprepade krig, farsoter som drog från by till by, missväxt, bristande kunskaper om sjukdomar och deras botemedel, dålig hygienisk standard m.m. Barn som föddes och levde i detta samhälle var förstås speciellt svaga och utsatta. Spädbarnsdödligheten, dvs. antalet döda inom första levnadsåret, vilken i dag ofta används som ett mått ett lands folkhälsa och levnadsstandard, var hög – nästan 100 gånger högre än i dag – och mer än vart femte barn dog före 1 års ålder [BILD 1.2]. Även dödligheten bland äldre barn var hög, och mer än vart fjärde barn dog. Sjukdom, svält och barnarbete skördade många offer. Den höga spädbarnsdödligheten berodde på en rad olika faktorer, som ofta var associerade med

Pojkar Flickor

1800

Barnets levnadsvillkor i 1700-talets Sverige

antal döda före 1 års ålder per 1 000 levande födda 300

1775

”Pediatrikens fader” och hans tid

1750

BILD 1.2. Spädbarnsdödligheten från 1750 och framåt. Spädbarnsdödligheten har sjunkit med mer än 98 % sedan mitten av 1700-talet. Då dog mer än vart femte barn före 1 års ålder. År 2016 var spädbarnsdödligheten 2,4 barn per 1 000 födda för flickor och 2,6 för pojkar.

varandra: fattigdom, svält, dålig hygien, högt födelsetal, infektioner och farsoter, synen på barn födda utom äktenskapet m.m. Men det var inte bara den fattiga befolkningen som drabbades [BILD 1.3]. Spädbarnsdödligheten i Europas kungahus var under 1700-talet cirka 15 %.

BILD 1.3. Denna tavla i Släps kyrka, av Jonas Dürch, ger en inblick i barnadödligheten på 1700-talet. Tavlan visar kyrko-

herden Gustav Fredrik Hjortberg (1724–1776) och hans familj. Paret fick 15 barn, och av dessa var endast 8 kvar i livet när tavlan målades några år före Hjortbergs bortgång. Tavlan avbildar parets alla barn, även de döda. De överlevande barnen har hela ansikten, medan de döda är bleka och endast skymtar i bakgrunden eller ligger i vaggorna. Foto: Boel Ferm

”Pediatrikens fader” och hans tid

Den vanligaste orsaken till barnens död var infektionssjukdomar. Förutom vanliga virussjukdomar och fruktade bakteriella följdsjukdomar som pneumoni, meningit, osteit m.fl. härjade en rad farsoter som i dag är utrotade eller mer eller mindre oskadliggjorda. Smittkopporna var den största faran. Enligt Nils Rosén von Rosenstein dog årligen cirka en tiondedel av de svenska barnen i smittkoppor, nästan 10 000 barn per år. Även vår tids barnsjukdomar var fruktade. Mässling, kikhosta och scharlakansfeber orsakade många dödsfall bland barnen. Under en femtonårsperiod under mitten av 1700-talet dog cirka 40 000 barn bara i kikhosta och komplikationer till denna.

Nils Rosén von Rosenstein Nils Rosén föddes den 11 februari 1706 i Sexdrega, nära Borås, där fadern var kyrkoherde. Efter studier i faderns privatskola samt på gymnasium i Göteborg, flyttade han till Lund 1720 för att enligt faderns önskemål påbörja studier i teologi. Nils Rosén hade dock sedan länge velat läsa medicin,

vilket han med stöd från sina lärare började göra vid Lunds universitet 1723. Han hade emellertid svårt att finansiera sina studier, och han måste därför flytta till Stockholm redan 1724. Där arbetade han som lärare och översättare samtidigt som han på fritiden fortsatte med sina medicinstudier. Trots sin låga ålder och det faktum att han inte hade en fullständig utbildning fick han 1728 tjänsten som amanuens vid den medicinska fakulteten i Uppsala. Innan han påbörjade sitt arbete förutsattes han, i enlighet med dåtidens praxis, göra en studieresa till olika europeiska universitet och kliniker. Resan gjordes tillsammans med universitetskanslern Cronhielms styvson baron Mauritz Posse och varade i tre år. Den avslutades med en doktorsavhandling vid universitetet i Harderwijk i Holland i ämnet ”Att skriva fallbeskrivningar”. Efter några framgångsrika år som amanuens fick han 1740, i konkurrens med Carl Linnæus (adlad von Linné 1757), professuren i medicin och botanik i Uppsala. Linnæus fick professuren i medicin och anatomi 1741. Året därpå bytte han och Rosén professurer med varandra så att båda fick den tjänst som de var mest intresserade av och därmed bäst lämpade för. Som professor i medicin och anatomi började Rosén ge klinisk undervisning vid sjuksängen. Detta inledde en ny era inom den svenska medicinen, eftersom det var först från denna tid som läkare i praktiken kunde få hela sin vetenskapliga utbildning inom landet. Dessutom inledde Rosén en upprustning av sjukhuset vid universitetet i Uppsala (Nosocomium Academicum). Nils Rosén blev känd som en vältalig lärare, som stödde sin medicinska verksamhet FAKTARUTA 1.1. Nils Rosén von Rosensteins främsta

bedrifter.

• Han var den svenska läkarutbildningens fader. • Han var Nordens store arkiater (en från början av 1600-talet använd hederstitel som alternativ till förste livmedikus). • Han var malariabekämpare. • Han införde smittkoppsympningen. BILD 1.4. Nils Rosén von Rosenstein (1706–1773) kallas för

pediatrikens fader. Konstnär: Fredrik Brander (1705– 1779). Foto: Roger Lundholm

• Han var den förste medicinske folkbildaren. • Han kallas pediatrikens fader.

Pediatrikens historia

på anatomi, fysiologi och framför allt på kliniska observationer och egna iakttagelser. Rosén stannade kvar på sin professur fram till 1756 då hans uppgift som kunglig livmedikus, som han fick redan 1746, blev alltmer betungande. Dessutom började hälsan svikta på grund av njursten och reumatoid artrit. 1762 adlades han under namnet Rosén von Rosenstein. Nils Rosén von Rosenstein avled 1773 och begravdes i Uppsala domkyrka, där man i dag kan finna en minnestavla. Släkten Rosén von Rosenstein dog ut med sonen Nils (1752–1824), som bland annat var kulturminister och ständig sekreterare i Svenska Akademien, samt dottersonen Carl, bland annat ärkebiskop. Nils Rosén var arkiater och förste livmedikus för tre kungar: Fredrik I, Adolf Fredrik och Gustav III. Rosén fick som husläkare hos kungafamiljen ta hand om Fredrik I:s sista sjukdomstid med bland annat flera slaganfall. Han ansvarade för samtliga förlossningar då Adolf Fredriks och drottning Lovisa Ulrikas barn föddes, däribland den förstfödde som senare blev kung Gustav III. Adolf Fredriks huvudvärk botades med brunnskur vid Loka Brunn, en insats som Lovisa Ulrika belönade med en minnessten. Denna kan fortfarande beskådas vid Loka brunn. Malaria var en spridd sjukdom i 1700-talets Sverige, bland annat i Uppsalatrakten. Sjukdomen hade många namn, och kallades bland annat ”Frossan” och ”Uppsalafeber”. Linné skrev sin avhandling om sjukdomen och hävdade att den berodde på lerhalten i dricksvattnet, som varierade på olika platser och därmed skulle förklara geografiska skillnader i sjukdomsspridningen. Rosén var en stor anhängare av användandet av barken från ett träd i Peru, quina-quina (kinabark), som genom den aktiva komponenten kinin var toxisk för malariaparasiten. Smittkoppsvirus förorsakade ständiga epidemier, i vilka 8 000–9 000 barn avled vissa år. Rosén hävdade med rätta att kopporna var ”största skulden til wår med skjäl öfwerklagade folkbrist”. Rosén blev tidigt en stor förespråkare för en metod som spreds från England, där man använde 14

sig av levande smittkoppsvirus – variolation eller koppympning. Han skrev bland annat: ”All ting strider för koppympning – både theorie och ärfarenhet, både religion och moral”. Trots en personlig tragedi, då hans dotter och ett fosterbarn dog efter koppympning, startade han en koppympningsanstalt och koppympade 1769 kungahusets hela ”barnaskara”, med den blivande kung Gustav III i spetsen. Roséns största insats för den allmänna folkhälsan var dock hans artiklar i den svenska almanackan. Almanackan hade etablerats i Sverige vid 1500-talets slut och svarade under 1600-talet för en fjärdedel av de tryckta titlarna i landet. Vem som helst fick ge ut almanackor, med uppenbara kvalitetsproblem som följd. År 1749 fick Kungliga Vetenskapsakademien, som hade bildats 1739, ensamt privilegium för almanacksutgivning i Sverige. Vetenskapsakademien kvarstod som ensam utgivare så sent som 1972, då privilegiet upphävdes. Almanacksutgivningen har genom åren medfört stora intäkter för Vetenskapsakademien och bland annat möjliggjort verksamheter som SMHI, Etnografiska museet och Naturhistoriska riksmuseet. Den mycket höga barnadödligheten i Sverige vid 1700-talets mitt – då mer än vart femte barn dog under det första levnadsåret och mer än 30 % före 5 års ålder – blev mer uppenbar för staten när Tabellverket startade sin unika statistiska verksamhet 1749. En rad åtgärder genomfördes då för att minska barnadödligheten. Bland annat fick Nils Rosén i uppdrag av Kungliga Vetenskapsakademien att i Den svenska Almanackan skriva flera artiklar om barnsjukdomar. Almanackan hade en mycket omfattande spridning, med en upplaga på över 200 000 exemplar per år, och hade stor genomslagskraft hos den läskunniga befolkningen. Rosén skrev 1–2 artiklar varje år, den första 1753 och den sista 1771. Totalt skrev han 57 artiklar, vilket motsvarade 66 % av det totala antalet artiklar (i alla ämnen) mellan 1753 och 1771. Roséns ord fick en enorm spridning och betydelse; han måste därför betraktas som den störste medicinske folkbildaren i Sverige någonsin. 1764 gavs de dittills publicerade artiklarna ut i

”Pediatrikens fader” och hans tid

BILD 1.5. Titelsidan till 1764 års utgåva av Nils Rosén von

Rosensteins ”Underrättelser om Barn-Sjukdomar och deras Bote-Medel”, världens första pediatriklärobok.

bokform [BILD 1.5], världens första lärobok i pediatrik. Boken fick stor uppmärksamhet och popularitet och har bidragit till att Nils Rosén von Rosenstein ofta kallas pediatrikens fader. Flera svenska upplagor följde, liksom flera utländska översättningar. Läroboken skrevs på svenska och med ett språk som den läskunniga allmänheten kunde förstå. Förutom ren sjukdomslära innehåller boken många praktiska observationer av allmän barnavård och hygien, uppfödning m.m. Flera av observationerna gjordes av Rosén själv och är berikade med åskådliga fallbeskrivningar. Dessutom hänvisar Rosén till iakttagelser och slutsatser gjorda av andra samtida läkare, vilket vittnar om ett stort nationellt och internationellt utbyte. Innehållsförteckningen i den första utgåvan av läroboken [BILD 1.6] ger en intressant bild av 1700-talets sjukdomspanorama, och de olika kapitlens omfattning ger en viss antydan om hur farliga de olika sjukdomarna var för barnen. Bokens snabba spridning i Europa samt alla goda vitsord visar att Roséns bok var och är ett värdefullt verk

Kapitel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Rubrik Sidnr Underrättelse om Ammor 1 Om Förstoppelse 17 Om Ände-tarmens Utfallande 19 Om Hudlöshet 20 Om Wäderbråck 21 Om Snufva 21 Om Ref (= kolik) 22 Om Ondt för Tänder 26 Om Tårsken 33 Om Convulsioner och Hjärtsprång 39 Om Diarrhée hos Barn 59 Om Koppor 93 Om Koppors Ympning 150 Om Mässling 190 Om Mässlings Ympning 212 Om Uppkastning 213 Om Hosta hos Barn 229 Om Kik-Hosta 241 Om Fråssan eller Ältan 250 Om Maskar 273 Om Ängelska Sjukan 332 Om Utslag eller Skabb 355 Om Ohyra 363

BILD 1.6. Innehållet i den första utgåvan av ”Underrättel-

ser om Barn-Sjukdomar och deras Bote-Medel” från 1764.

inom pediatriken. För dagens läsare ger boken en unik inblick i barnets levnadssituation i 1700-talets Sverige.

LITTERATUR

Jägervall, M. (1990). Nils Rosén von Rosenstein och hans lärobok i pediatrik. Växjö: M. Jägervall. Sjögren, I. (2006) Nils Rosén von Rosenstein – Mannen som förlängde livet. Stockholm: Carlsson.

2. Normal utveckling av längd och vikt 17 Tillväxtkurvor 17 Längdmätning 18 Normal tillväxt 19 Psykomotorisk utveckling 27 Att beakta vid utvecklingsbedömning 27 Barnets utveckling vid olika åldrar 29 Normal pubertetsutveckling 33 Hudpubertet – adrenarke 33 Gonadpubertet – gonadarke 33 Pubertetstillväxt 34 Flickors pubertet 34 Pojkars pubertet 36

Normal utveckling av längd och vikt

Tillväxtkurvor

Barnets normala tillväxt och utveckling Normal utveckling av längd och vikt

Tillväxtkurvorna visar de genomsnittliga värdena för längd och vikt vid olika åldrar. För att underlätta bedömningen av enstaka eller flera värden visar kurvan dessutom den normala spridningen kring genomsnittslinjen. Kurvan kan alltså användas för att bedöma huruvida ett barn växer på ett normalt, friskt sätt (jfr bild 2.4).

längd, cm

CHRISTIAN MOËLL, LARS HAGENÄS

200

Människans tillväxt sker normalt i olika faser och på ett förutsägbart sätt. Det finns många tillväxtkurvor som är baserade på data från enskilda länder, och slutlängden varierar mellan individer och mellan folkslag. Ändå är kurvorna allmängiltiga, eftersom tillväxtförloppet är detsamma i alla befolkningsgrupper. Variationerna i längd i vuxen ålder beror framför allt på genetiska faktorer, men även yttre faktorer som nutrition, socioekonomiska förhållanden och förekomst av olika sjukdomar kan ha stor betydelse. De första kända systematiska längdmätningarna gjordes i Europa under 1700-talet. Fransmannen Philibert de Montbeillard gjorde längdmätningar på sin son 1759–1777 [BILD 2.1], som beskriver samma principiella tillväxtmönster som man ser hos dagens ungdomar. Den extrauterina tillväxten kan delas in i tre faser: spädbarnets snabba tillväxt, barndomens långsamma alltmer avtagande tillväxt och pubertetstillväxten som under en kort period abrupt avbryter barndomens tillväxt. I de flesta länder sker en utveckling som innebär att den genomsnittliga slutlängden ökar. Detta sker inte bara i länder där den fattiga delen av befolkningen efter hand får bättre sociala förhållanden, utan det ses även i Sverige. Denna utveckling, en s.k. sekulär trend, illustreras av att den genomsnittliga längden för svenska män som genomgått mönstring inför militärtjänsten har ökat med 10 centimeter under de senaste 100 åren.

180

de Montbeillards son 1759–1777

160 140 120 100 80 60 F

16 18 ålder, år

längdtillväxt, cm/år 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 0 F

BILD 2.1. Uppnådd längd och tillväxthastighet hos de Montbeillards son från födelsen till 18 år (Tanner 1962).

Barnets normala tillväxt och utveckling

Kurvorna är baserade på urval av tillväxtuppgifter från en population som antas representera tillväxten hos ett helt land. I industrialiserade länder, där välståndet är relativt jämnt fördelat, används uppgifter från alla delar av befolkningen. I de låginkomstländer där betydande delar av befolkningen lider av näringsbrist skulle kurvan bli missvisande om den inkluderade barn som har en subnormal tillväxt på grund av undernutrition. När man skapar tillväxtkurvor för dessa länder gör man därför en särskild bedömning av vilka grupper av barn som ska ingå i underlaget. Spridningen av längd och huvudomfång i en genomsnittlig population är normalfördelad, och variationer kring medelvärdet kan beskrivas med standardavvikelser (standarddeviationer, SD). De allmänna svenska längdkurvorna är uppbyggda med kurvlinjer som följer medelvärdet samt 1, 2 och 3 SD över och under medellinjen. Spridningen av kroppsvikt är däremot inte normalfördelad, eftersom spridningen under medeltalet är snäv (man kan inte vara hur mager som helst). För de svenska tillväxtkurvorna, som använder SD-fördelning också för dessa mått, har man löst detta genom att matematiskt bearbeta bakgrundsmaterialet och konstruera SD-nivåer. Fördelen med att använda SD som spridningsmått är bland annat att man kan jämföra tillväxtförloppet hos barn i olika åldrar för att värdera olika faktorers inverkan på tillväxten. 50 % 15,87 %

2,28 %

84,13 %

68,26 %

97,72 %

95,44 % 0,13 %

99,87 % 13,59 % 34,13 %

I många andra länder används tillväxtkurvor som i stället har percentiler som spridningsmått för längd och vikt. Percentiler anger hur stor andel av populationen som vid en viss ålder har uppnått en angiven längd eller vikt. Fördelen med dessa kurvor är att man för ett barns föräldrar lätt kan man förklara graden av ett barns kortvuxenhet genom att relatera barnets aktuella längd till hur många jämnåriga barn som, statistiskt sett, är längre eller kortare. Samma information finns dock i SD-kurvorna om man använder procentsatserna i [BILD 2.2] då det gäller längd och huvudomfång. Nackdelen med att använda percentiler som spridningsmått är att man inte på ett enkelt sätt kan lägga samman uppgifter från flera barn, av olika kön och ålder, för att jämföra uppgifter eller skapa en genomsnittlig tillväxtkurva för gruppen. Förhållandet mellan standarddeviationer och percentiler visas således i [BILD 2.2]. Man ser att 95 % av barnen har en längd mellan +/–2 SD och att endast 2,3 % av barnen är längre än +2 SD.

Längdmätning Det behövs inte någon avancerad mätutrustning för att göra kvalificerade mätningar. Viktigast är att den som mäter barnet gör det på ett noggrant sätt och hela tiden använder samma teknik. Mätutrustningen ska dessutom vara stabil och kontrolleras med jämna mellanrum. Den största osäkerhetsfaktorn är att barnet kan sjunka ihop eller sträcka på sig i varierande grad vid olika mättillfällen. Det är därför viktigt att den som genomför mätningen kan få barnet att stå på ett naturligt sätt. Det kan också vara värdefullt att notera vem som gjort mätningarna och när de gjordes. Man bör också tänka på att kroppslängden varierar under dygnet. Längden är normalt störst på morgonen, och kan hos barn och ungdomar minska upp till 2 cm under dagen när de elastiska diskarna mellan ryggkotorna pressas samman.

2,15 % –3SD

–2SD

–1SD medelvärde +1SD

+2SD

+3SD

BILD 2.2. Bilden visar sambandet mellan standard-

avvikelser och procent/percentil i en normalpopulation.

Mätteknik

Barn under 2 års ålder mäts liggande på rygg. Barnet ska titta rakt upp, och en person ska hålla

Normal utveckling av längd och vikt

Normal tillväxt Fostertillväxt. Fostrets tillväxthastighet är till en

början mycket hög, men den avtar från graviditetsvecka 20. En begränsning av barnets storlek, som är nödvändig för att det ska kunna passera förlossningskanalen, anses vara förmedlad via mekanismer hos mamman. Detta kan också påverka tillväxtförloppet efter födelsen, då barnet ofta snabbt anpassar sig till sin genetiska storlekspotential. Födelsestorleken är mest beroende av moderns storlek, men faderns bidrag till barnets storlek ökar efter hand under de två första levnadsåren. I Sverige är barns längd vid födelsen cirka 50 cm och vikten cirka 3 500 g. Pojkar är i genomsnitt 7 mm längre och 135 g tyngre än flickor. Graviditetslängden påverkar storleken vid födelsen, och tillväxten vid slutet av graviditeten är cirka en centimeter och 175 gram per vecka. Efter graviditetsvecka 40 bromsas tillväxten. Spädbarnsåret. Under det första levnadsåret har

BILD 2.3. Vid mätningen ska barnet stå med hälarna, stussen och skulderbladen mot väggen. Armarna ska hållas längs sidorna och huvudet ska hållas rakt fram. Mätpinnen ska hållas med ett lätt tryck mot huvudet. Foto: Roger Lundholm

barnets huvud mot huvudplattan. En annan person sträcker barnets ben genom att försiktigt trycka ned knäna och hålla båda fotsulorna mot fotplattan. Mätningar i liggande ger värden som är cirka 1–2 cm längre än i stående, och detta ses som ett hack i tillväxtkurvan vid 2 års ålder när man övergår till stående mätningar. Efter 2-årsdagen sker i mätningarna alltså i stående [BILD 2.3]. Golvet ska då vara plant och utan matta. Barnets fötter ska vara bredvid varandra, med hälarna mot väggen. Barnet ska andas normalt, titta rakt fram och sträcka på sig utan att lyfta hälarna eller axlarna. Mätstickan ska ligga mot barnets huvud med ett lätt tryck när mätningen avläses. Observera att en inte ovanlig orsak till en avvikande tillväxtkurva är att ett mätvärde är felaktigt inprickat.

barnen en snabb tillväxt. Hos barn som har en tillväxthämning vid födelsen, t.ex. på grund av dålig placentafunktion, sker oftast en snabb längd- och viktspurt, en s.k. catch up-tillväxt, under de första levnadsmånaderna. Även barn som har en normal vikt vid födelsen uppvisar ibland en tydlig spurt på viktkurvan under de första levnadsmånaderna. Ofta sker även en acceleration av längdtillväxten, men i mindre utsträckning. Vid 6–9 månaders ålder brukar dock viktkurvan plana ut och återta den relativa position som den hade innan accelerationen startade. När man bedömer viktkurvor under det första levnadsåret bör man därför göra en sammanlagd bedömning av vikten under hela perioden. Denna typ av övergående tillväxtspurt brukar kallas amningspuckel [BILD 2.4], oavsett om barnet är uppfött med bröstmjölk eller flaska. Barnet växer sammanlagt cirka 25 cm under det första levnadsåret, och tillväxthastigheten avtar därefter snabbt. Vid 1 års ålder är den genomsnittliga längden cirka 75 cm. Pojkarna är då i genomsnitt 1,6 cm längre än flickorna. 19

Barnets normala tillväxt och utveckling

vikt, kg

längdtillväxt, cm/år

24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

9 8 7 6

5 Pojke 4

3 F

18 ålder, månader

BILD 2.4. En s.k. amningspuckel ses ibland hos normala

barn. Barnen ökar snabbt i vikt under de första månaderna men har senare en avplanande tillväxt, så att vikten vid 9–12 månader har samma relativa position på viktkurvan som födelsevikten.

Tillväxten fram till cirka 1 år påverkas framför allt av nutrition, medan tillväxthormon (STH) har mindre betydelse. Ett barn med STH-brist kan under stora delar av denna period ha en nästan normal tillväxthastighet och tydligt avvika från sin längdposition senare.

Pojkar Flickor

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ålder, år

BILD 2.5. Pojkarna har i allmänhet en senare, men större, pubertetsspurt än flickorna.

Puberteten. Under puberteten, som vanligen äger

vid 2 års ålder har uppnått ungefär hälften av sin vuxna längd. Vid denna tid motsvarar positionen på tillväxtkurvan statistiskt barnets genetiska potential. Föräldrarna bidrar då i lika stor utsträckning till barnets längd. Det finns dock redan vid denna ålder en könsskillnad i tillväxttempot. Flickor har i allmänhet uppnått halva sin slutlängd ett par månader före 2 års ålder, medan pojkarna uppnår sin omkring 2-årsdagen.

rum vid 9–14 års ålder hos flickor och 10–15 års ålder hos pojkar, genomgår individen en allmän utveckling och en uttalad tillväxtspurt. Skillnaderna mellan könen när det gäller tidpunkten och tillväxthastigheten framgår av [BILD 2.5]. De flesta flickor har uppnått sin slutlängd vid 16–17 års ålder, och pojkarna uppnår sin vid 18–19 år. Ett barn med tidig pubertet kan ha vuxit färdigt redan i 15-årsåldern, medan tillväxten kan fortsätta efter 20 års ålder hos en individ med en utpräglat sen pubertet. En flicka med genomsnittlig ålder för pubertet växer 6–8 cm efter sin första menstruation, omkring 4 cm första året, 2 cm andra året och 1 cm tredje året.

Barndomen. Mellan 2 års ålder och pubertetens

Kroppsproportioner

början växer flickor och pojkar omkring 5–6 cm per år. I början är tillväxten större, men den avtar efter hand. Ju närmare puberteten man kommer, desto lägre blir tillväxthastigheten. Tillväxten under denna period är framför allt beroende av tillväxthormon.

Barnets kroppsproportioner förändras gradvis under uppväxten [BILD 2.6]. Det nyfödda barnet har ett stort huvud, som i början har hög tillväxthastighet. Vid födseln är huvudomfånget omkring 35 cm, vilket är cirka 60 % av huvudets vuxenstorlek. Vid 2 års ålder har det ökat till cirka 88 % av vuxenstorleken.

2 års ålder. Det är en gammal föreställning att barn

Normal utveckling av längd och vikt

8 1

I 2

3 II 4 KM

KM 5

III 6

7 IV 8

0 år

2 år

BILD 2.6. Kroppsproportioner från spädbarn till vuxen

6 år

12 år

25 år

02_06

(Stratz 1909). KM = kroppens medelpunkt.

Tillväxten är avslutad när skelettets tillväxtzoner är slutna och förbenade, vilket sker på grund av påverkan av könshormoner under puberteten. Huvudomfång

Armar och ben är relativt korta vid födelsen men växer snabbare än bålen. Övre kroppssegmentets andel av hela längden (sitthöjd/kroppslängd) minskar snabbt under den tidiga barndomen: från cirka 69 % vid födelsen till 60 % vid 2 års ålder, och därefter i allt långsammare takt. Vid början av puberteten utgör sitthöjden cirka 51 % av kroppslängden, men den ökar därefter något på grund av pubertetsspurten i ryggraden. Armarnas sammanlagda räckvidd (armspannet) är i början liten, men från cirka 7 års ålder motsvarar den ganska väl kroppslängden. Under skolåldern kan man därför, om barnet t.ex. har ett ortopediskt handikapp som försvårar mätning av kroppslängden, i stället mäta armspannet. Mot slutet av tillväxten blir armspannet cirka 4 cm längre än totallängden för män, men bara någon centimeter längre för kvinnor.

Skalltillväxten, som är en direkt följd av hjärnans tillväxt, är mycket uttalad under det första levnadsåret. Då ökar omfånget med 12 cm. Andra året är ökningen enbart 3 cm, för att därefter avta ytterligare. Ett avvikande huvudomfång bör jämföras med föräldrarnas huvudstorlek. Vissa familjer har normalt stora huvuden och andra familjer normalt mindre. Om huvudomfånget ökar utöver det vanliga ska man göra flera mätningar med täta mellanrum, eftersom man då ska misstänka att det finns en störning i cirkulationen av likvor. Om det utvecklas en asymmetri av huvudformen bör den bedömas av en barnläkare, så att en för tidig slutning i suturerna mellan skallens ben kan uteslutas.

Barnets normala tillväxt och utveckling

BILD 2.7 A och 2.7 B (på nästa sida). Standard för svenska barn för längd, vikt och huvudomfång.

Kurvorna är baserade på retrospektiva longitudinella data omfattande 3 600 barn födda i Göteborg 1974. Jämfört med den tidigare standarden, som baserades på barn födda i Solna 1955, är längd och vikt vid 18 års ålder något ökad. För pojkar är ökningen 1,9 cm respektive 5,7 kg och för flickor 2,3 cm respektive 3,4 kg. Slutlängd för denna population är 180,4 cm för pojkar respektive 167,7 cm för flickor.

Normal utveckling av längd och vikt

Kurvorna anger medelvärde samt standardavvikelse. Längd och huvudomfång (till skillnad från vikt och BMI) är normalfördelade variabler. I intervallen ±1 SD, ±2 SD samt ±3 SD finns 68 %, respektive 95 % och 99,8 % av populationen. Internationellt används ofta percentilkurvor istället för SD-kurvor. Eftersom längdmåttet i populationen är normalfördelat motsvarar –2 SD ungefär 2,5-percentilen och –3 SD ungefär 0,1-percentilen medan +2 SD motsvarar 97,5-percentilen och + 3 SD 99,9-percentilen. Statistiskt sett växer 98 % av barnen inom intervallet ±1,5 SD från föräldrarnas medellängd. För barn som är prematurt födda ska antalet veckors prematuritet dras av från kronologisk ålder före inprickning av mätvärdet.

Barnets normala tillväxt och utveckling

BILD 2.8 A. Tillväxtdiagram för flickor 5–18 år. Sambanden mellan SD och percentiler för en normalfördelad variabel är illustrerade. Till skillnad från längd är värdena för vikt och BMI inte normalfördelade. På tillväxtdiagrammet finns de normala åldersintervallen för pubertetsstadier angivna med medelvärde och spridning. Pubertetsstadieintervallen bygger inte på någon formell pubertetsregistrering för den aktuella populationen utan är hypotetiskt framtagna i relation till uppskattat tillväxtmaximum för pojkar och flickor.

Normal utveckling av längd och vikt

BILD 2.8 B. Tillväxtdiagram för pojkar 5–18 år.

Barnets normala tillväxt och utveckling

Förväntad slutlängd (target height)

Statistiskt sett bidrar båda föräldrarna lika mycket till barnets slutlängd. Eftersom män i genomsnitt är cirka 13 cm längre än kvinnor, måste man göra en anpassad beräkning av föräldrarnas genomsnittliga längd i relation till barnets kön. Barnets förväntade slutlängd, MPH (midparental height eller target height) motsvarar den statistiskt förväntade slutlängden (faktaruta 2.1). De normala variationerna omkring MPH av barns uppnådda längd är stora, men 95 % av barnen får en slutlängd som är +/– 10 cm från medelvärdet. Vid stora skillnader i föräldrarnas längd är det troligen så att den ena förälderns längdegenskaper är dominerande, vilket minskar prediktionsvärdet av MPH. FAKTARUTA 2.1. Midparental height eller target height. FLICKOR (moderns längd + faderns längd – 13 cm) / 2 POJKAR (faderns längd + moderns längd + 13 cm) / 2

som skelettålder, vilket motsvarar åldern i ett referensmaterial med motsvarande utveckling. I allmänhet sker skelettåldersbestämningen med den ena av två olika metoder. Vid mätning av skelettålder enligt Greulich och Pyle görs en allmän jämförelse mellan röntgenbilden på barnet och bilder från ett normalmaterial. Som barnets skelettålder anges åldern på den bild i normalmaterialet som närmast motsvarar den aktuella röntgenbilden. Bedömningen av skelettålder enligt Tanner– Whitehouse är mer komplicerad, eftersom man då bedömer 20 ben i handen och handleden. Benens mognadsgrad poängsätts individuellt, och den sammanlagda poängen används för att räkna ut skelettåldern. Med kännedom om barnets kronologiska ålder, längd och skelettålder kan man göra en slutlängdsprognos. Denna har en varierande noggrannhet som beror på bland annat barnets ålder och utveckling. Prognoser gjorda innan barnet har startat sin pubertetsutveckling är emellertid mycket osäkra.

Skelettålder och slutlängdprognos

Under uppväxten sker en kvalitativ skelettutveckling och en tillväxt av skelettets storlek. Genom att undersöka bland annat handlovsbenen och tillväxtzonerna i fingrarna kan man bedöma skelettets mognad [BILD 2.9]. Utvecklingen av skelettet anges

BILD 2.9. Skelettålder som motsvarar A 3 år och B 13 år.

Psykomotorisk utveckling

Psykomotorisk utveckling KRISTINA THORNGREN-JERNECK

En individs utveckling är en kontinuerlig process som startar vid befruktningen och fortsätter under fosterlivet och hela barndomen, upp till vuxen ålder. Vid födelsen börjar utvecklingen mera påtagligt påverkas av faktorer i den yttre miljön. Utvecklingen under de två första levnadsåren är snabb och beror främst på hjärnans snabba tillväxt under denna tid. Den psykomotoriska utvecklingen kan delas in i fyra områden: 1) grovmotorik, 2) syn och finmotorik, 3) hörsel, språk och kommunikation samt 4) beteende och färdigheter (lek och samspel). Inom alla dessa områden sker en kontinuerlig integrerad utveckling. Den motoriska och den perceptuella utvecklingen är intimt förknippade med varandra. Barnet är beroende av perception från sinnen för att utveckla motoriken, och perceptionen påverkas av hur motoriken utvecklas. Barns utveckling kan ske på varierande sätt, men färdigheterna uppnås vanligtvis i samma ordning för alla barn. Barn lär sig att sitta innan de börjar gå, men tidpunkterna varierar mellan olika barn. Vissa barn börjar gå vid 10 månaders ålder och andra vid 18 månader. Nästan alla barn kan gå vid 18 månaders ålder (97 %). Det finns alltså ett stort spann för den normala utvecklingen. Psykomotorisk utvecklingsbedömning ska vara en integrerad del av undersökningen av ett barn och göras systematiskt. Det är också viktigt att undersöka hur barnet utövar sina färdigheter. Att kvaliteten i rörelserna kan bedömas är avgörande för tidig diagnostik av avvikelser. Det är viktigt att värdera muskeltonus, symmetri och koordination. Hjärnans tillväxt och mognad är avgörande för utvecklingen. Huvudomfånget är i första hand en effekt av hjärnans tillväxt och ska därför alltid ingå i en utvecklingsbedömning. Ett snabbt ökande huvudomfång kan vara tecken på hydrocefalus (se kapitel 23), medan en avplanande tillväxt av huvudomfånget kan vara tecken på en tidig suturslutning eller på att hjärnan inte växer normalt.

Hjärnans förmåga att samordna information från sinnesorganen är avgörande för barnets förmåga till rörelse och utveckling. Den neuromotoriska utvecklingen hos barnet beror i hög grad på nervsystemets mognad – man kan inte träna ett barn att börja gå innan nervsystemet är moget för det. En brist på stimulans och träning kan däremot förhindra att ett barn utvecklas tillräckligt, och därmed orsaka en försening. Ett barns utveckling beror på en interaktion mellan genetiska faktorer och den miljö som barnet lever i.

Att beakta vid utvecklingsbedömning När ett barns psykomotoriska utveckling bedöms är det vissa saker man måste ta hänsyn till. Om barnet är prematurfött ska utvecklingsbedömningen ske enligt korrigerad ålder, dvs. man beräknar barnets ålder från datum för beräknad förlossning. Mätning av huvudomfånget ska ingå i en psykomotorisk utvecklingsbedömning och ska bedömas i förhållande till längd, vikt och ålder enligt tillväxtkurvan. Man ska skilja mellan försenad utveckling och avvikande utveckling med patologiska tecken. Muskeltonus. Vid undersökning av barn under 6

månader är det främst hypotoni (”floppy infant”), dvs. hur slappt barnet känns, som ger en signal om en avvikelse som kan ha en patologisk bakgrund. Hypotoni kan även visa sig som att barnet har en svag sugreflex och har svårt att amma eller suga på flaska och napp. Det finns en stor normal variation när det gäller ökad muskeltonus (hypertoni) i denna åldersgrupp. När barnet är äldre än 6 månader är dock hypertoni ofta symtom på någon typ av störning. Asymmetri. Barnets rörelser och reflexer är nor-

malt symmetriska och välkoordinerade, och det är ett observandum om ett barn som är yngre än 1 år föredrar att använda den ena handen. Små barn gör normalt inte det förrän vid cirka 2 års ålder, och höger- respektive vänsterhänthet etableras inte förrän vid 3–4 års ålder. 27

Barnets normala tillväxt och utveckling

BILD 2.10. Neonatalreflexer. A Sök–sugreflexen. B Handens gripreflex. C Sträckreflexen i foten. D Gripreflexen i foten. E Mororeflexen (omklamringsreflexen).

F Headlag vid traktionstest. G Asymmetrisk tonisk

nackreflex. Foto: Pontus Tideman

Psykomotorisk utveckling

Kvarstående primitiva reflexer hos barn äldre än

5–6 månader är patologiska. I kombination med försenad utveckling och andra patologiska symtom är detta tecken på en grav neurologisk avvikelse. Om barnet utvecklas kontinuerligt, alla rörelser ser normala ut och det inte finns några avvikelser, behöver man inte oroas av en försening. Det finns så stora individuella skillnader mellan olika barn. Vissa varningssignaler om sen utveckling bör dock föranleda fortsatt utredning (faktaruta 2.2). Koordinationssvårigheter, tremor, ataxi, spasticitet, rigiditet och atetos är exempel på neurologiska avvikelser som ofta är förenade med bakomliggande sjukdom. Alla dessa symtom bör utredas av specialist.

FAKTARUTA 2.2. Utvecklingsmässiga varningssignaler.

• Föräldrars oro (alla åldrar) • Förlust av färdigheter som barnet tidigare har haft (alla åldrar) • 10 VECKOR inget leende, bristande ögonkontakt • 6 MÅNADER kvarstående primitiva reflexer, strabism, handpreferens samt ointresse för människor, leksaker, ljud, ingen glädje vid kontakt, avsaknad av joller • 10–12 MÅNADER sitter inte, saknar tvåstavigt joller, saknar pincettgrepp, kan inte peka eller följa andras pekning • 18 MÅNADER kan inte gå utan stöd, säger färre än 6 ord, dreglar • 2,5 ÅR kan inte prata i två- eller treordsmeningar • Förlust av språk eller sociala färdigheter (alla åldrar)

FAKTARUTA 2.3. Nyföddhetsreflexer (neonatalreflexer, primitiva reflexer). SÖK–SUGREFLEXEN

• Detta är en komplex reflex. • Beröring på ena kinden medför att barnet vänder huvudet mot den sida som man stryker. • Beröring på underläppen gör att barnet öppnar munnen. Då man stoppar in ett föremål, t.ex. en napp, i barnets mun, börjar barnet direkt att suga [BILD 2.10 A]. GRIPREFLEXEN I HANDEN

• Om ett föremål placeras i barnets hand griper det tag om föremålet och kan inte viljemässigt släppa det [BILD 2.10 B]. FOTENS STRÄCKREFLEX

• Detta är en typ av primitiv Babinskireflex. • Man utlöser den genom att med tummen stryka på lateralsidan av foten från lilltån mot hälen. Detta medför att tårna sträcks och spretar [BILD 2.10 C]. FOTENS GRIPREFLEX

• Man utlöser den genom att stryka med sin tumme från hälen mot tårna, och då böjs samtliga tåleder [BILD 2.10 D]. (Denna neonatalreflex försvinner inte förrän barnet börjar gå.) MORO-REFLEXEN (OMKLAMRINGSREFLEXEN)

• Vid plötslig rädsla eller en snabb rörelse abduceras armarna snabbt, följt en av flexion och adduktion (omklamring). • Reflexen utlöses genom att man med barnet i ryggläge lyfter dess huvud en aning och sedan släpper det lätt, för att omedelbart fånga upp huvudet med handen igen [BILD 2.10 E]. ATNR (ASYMMETRISK TONISK NACKREFLEX)

• Om man, med barnet i ryggläge, vrider dess huvud åt den ena sidan kommer armen på denna sida att sträckas och den andra armen att böjas (”fäktarställning”) [BILD 2.10 G].

Barnets utveckling vid olika åldrar Det nyfödda barnet. Det nyfödda barnet har nor-

malt en nyanserad symmetrisk spontanmotorik och relativt hög muskeltonus. Barnet ligger i ryggläge med dominerande flexortonus, dvs. med böjda armar och böjda ben. Barnet har normalt ingen huvudkontroll. När man från ryggläge drar upp barnet till ”sittande” (traktionstest) följer inte huvudet med, utan det hänger helt slappt [BILD 2.10 F]. Detta är normalt för ett nyfött barn. Därför är det viktigt att stödja det nyfödda barnets huvud i alla lägen.

Om man håller barnet i bukläge med en hand ska man normalt känna en viss spänst i kroppen. Om barnet hänger totalt slappt, hypotont, kan detta vara tecken på en patologisk avvikelse. Rörelsemönstret hos det nyfödda barnet domineras delvis av primitiva reflexer (neonatalreflexer) (faktaruta 2.3), [BILD 2.10], vilka successivt avtar med hjärnans tillväxt och utveckling av kortex. Neonatalreflexerna ska normalt vara borta vid 4–5 månaders ålder. 29

Barnets normala tillväxt och utveckling

BILD 2.11. Barnet vid 10 veckors ålder. A Barnet kan lyfta på huvudet och stödja på armarna. B I sittande med stöd är huvudbalansen nu god, och barnet fixerar ett föremål, ger god kontakt och svarsleende. C Händerna är nu öppna, och barnet kan peta på och manipulera

föremål inom räckhåll. Foto: Pontus Tideman

2 månader. Flexortonus dominerar fortfarande,

men barnet börjar sträcka ut benen och har mindre ”head-lag” vid traktionstest. I magläge börjar barnet kunna lyfta huvudet. Neonatalreflexerna blir svagare, handgripreflexen minskar och barnet börjar ha öppna händer. Vid 2 månaders ålder är ATNR (asymmetrisk tonisk nackreflex) den mest framträdande neonatalreflexen. Barnet kan fixera blicken, följa ett föremål och personer med ögonen samt röra på huvudet. 30

Barnet iakttar föräldern, ger svarsleende och ger ljud ifrån sig (vokaliserar) då föräldern pratar med det [BILD 2.11]. 4 månader. Neonatalreflexerna är nu nästan helt

borta. Barnet öppnar och tittar på sina händer. Händerna som nu är öppna kan gå ihop i medellinjen och barnet kan ”buffa” på saker. Barnet försöker nå föremål med handen men missar ofta. Greppet kan vara onyanserat och lite klumpigt

Psykomotorisk utveckling

(tvärhandsgrepp). Nu har barnet god huvudbalans i upprätt ställning, kan stödja på armarna när det ligger på mage och börjar i liggande så smått vända sig runt. När man från ryggläge drar upp barnet i händerna till sittande (traktionstest) lyfts huvudet och armarna böjs, barnet hjälper till. Barnet kommunicerar med joller och kan skratta högt och visa glädje över t.ex. leksaker och mat. Det är nyfiket och ger god psykisk kontakt. Sin glädje uttrycker barnet genom att sprattla med både armar och ben och jollra ivrigt. Det fixerar bra med blicken och följer föremål 180 grader. 6 månader. Vid denna ålder är barnet glatt, skrattar

och jollrar nyanserat och är social även mot främlingar. Alla neonatalreflexer är borta, men gripreflexen i foten kvarstår tills barnet börjar gå. Barnet vänder runt till både ryggläge och mage. Det stödjer på sträckta armar i magläge. Vissa barn kan gå upp i ”knäfyrfota”. Barnet lyfter spontant huvudet vid uppresning till sittande vid traktionstest. Det kan sitta med stöd men ännu inte självt, eftersom fallskyddsreflexerna inte är utvecklade. Med stöd kan barnet bära hela sin vikt på benen. Handprecisionen är god, och föremål greppas med tvärhandsgrepp [BILD 2.12 A]. Barnet kan flytta föremål från ena handen till den andra. Det tar tag i sina fötter och leker med dem. Nu är det viktigt att kontrollera att båda händerna används lika mycket och att barnet kan gripa lika med bägge.

Synen är god med bra följrörelser och intresse för små detaljer. Barnet tittar efter en tappad leksak. När det gäller hörseln vänder barnet nu på huvudet mot en ljudkälla. Tänderna har utvecklats och barnet har börjar tugga. 10 månader. Barnet sitter stadigt och kan sätta sig

självt från krypställning och vice versa. Fallskyddsreaktionen är utvecklad, dvs. armarna sträcks symmetriskt framåt eller åt sidan vid snabb lutning [BILD 2.13]. Barnet börjar förflytta sig på något sätt, oftast genom att krypa på knän och händer. Vissa barn förflyttar sig i sittande, s.k. ”stjärthasning”. Barnet kan ”stå” med stöd, reser sig mot en stol eller soffa och går ”längs med” [BILD 2.14]. Det griper BILD 2.13. Fallskyddsreaktionen är utvecklad vid 9 månaders ålder. A Fallskyddsreaktionen innebär att armarna sträcks symmetriskt framåt eller åt sidan vid snabb lutning när barnet sitter. B ”Parachute reflex”. Foto: Pontus Tideman

B BILD 2.12. Grepp vid 6 månaders och 10 månaders ålder. A Tvärhandsgrepp. B Pincettgrepp.

B 31

Barnets normala tillväxt och utveckling

med pincettgrepp, dvs. med tumme mot pekfinger [BILD 2.12 B] och kan slå två klossar mot varandra. Barnet förstår enkla ord och kommunicerar aktivt: leker tittut, vinkar adjö. Nu har barnet en selektiv kontakt och ”främlingsrädsla”, ser skillnad på bekanta och obekanta. Det imiterar ljud och jollrar nyanserat med tvåstavigt joller: ”da-da”, ”pa-pa”. 18 månader. Grovmotoriskt har barnet obehindrad

spontan gång och kan gå och dra eller bära på en leksak. Barnet sitter på huk, sätter sig och reser sig, kryper uppför och nedför trappor, kan gå i trappa med stöd, börjar hoppa på båda fötterna, kastar boll stadigt med god balans och kan klättra upp på en stol. 32

BILD 2.14. A Barnet kryper vanligtvis vid 8–10 månaders ålder. B Vid denna ålder sitter barnet stadigt. C Barnet kan nu resa sig med stöd och gå ”längs med”. Foto: Pontus Tideman

Finmotoriskt har barnet pincettgrepp och tvärhandsgrepp runt en krita. Det staplar 2–3 klossar, stoppar pärla i hål och klotterritar. När det gäller språk och kommunikation har barnet enkel ordförståelse (hämtar på uppmaning välkända föremål och vill gärna visa dem) och kan på uppmaning peka ut kroppsdelar, t.ex. näsa, öga, mun. Barnet kan säga 8–10 enkla ord men har ett betydligt större passivt ordförråd. Barnet klär självt av sig mössa, skor och strumpor, äter självt med sked och dricker ur mugg. Barnet leker ”kurragömma” och bläddrar i pekbok. Det kan nu identifiera personer även utanför familjen.

Normal pubertetsutveckling

2,5 år. Nu springer barnet bra, går uppför och ned-

för trappor, hoppar på hela fotsulan, sparkar boll, öppnar dörrar, skruvar upp lock, imiterar streck och cirklar och bygger torn med 6–8 klossar. Barnet lyssnar gärna på sagor med bilder, vill gärna visa intressanta saker (delad uppmärksamhet), repeterar, säger 2–3-ordsmeningar och använder begreppen ”jag”, ”mig” och ”du”. Vid på- och avklädning hjälper barnet aktivt till, tar på skor, strumpor och byxor självt, hanterar sked och äter själv med sked, tvättar och torkar händerna. Leken är bredvidlek, parallellek, imitation av vuxen aktivitet i lek och imitation av andra barns lek. 3 år. Barnet går uppför trappor växelvis med en fot i

taget, står momentant på en fot, kan hela sitt namn, sin ålder och sitt kön, klär på och av sig självt med viss hjälp och kan tvätta händerna. Barnet bygger torn av nio klossar, kan imitera en brokonstruktion, kopierar kors och cirkel och kan tre färger. Det lyssnar gärna på sagor och leker enkla rollekar. 4 år. 4-åringen kan hoppa på ett ben, gå balansgång,

gå i trappa med en fot i taget, kasta och fånga en boll, klättra bra och använda sax. Barnet talar helt förståeligt, räknar till tre, berättar historier med fantasi, och det leker med flera barn. Toalettbesök kan barnet sköta självt, liksom att knäppa knappar. Barnet kan kopiera t.ex. ett tåg, rita en huvudfoting, kopiera en bro och en grind från en modell, imitera en grindkonstruktion med fem klossar samt vet skillnad mellan lång och kort. 5 år. Barnet kan alla färger, räknar till tio, klär på

och av sig helt självt, frågar om ords betydelse och kan kopiera en fyrkant och en triangel. Barnet kan också storleksbegrepp såsom tung och lätt samt stor och liten. Medrörelser i armar ses vid tågång, hälgång och Fogs test. Barnet lyssnar på och förstår berättelser utan bilder, och berättar helt begripligt. Det kan vänta på sin tur, är lugnt och harmoniskt och kan koncentrera sig och arbeta metodiskt.

Normal pubertetsutveckling CHRISTIAN MOËLL, LARS HAGENÄS

Hudpubertet – adrenarke Vid 7–8 års ålder börjar både flickor och pojkar att producera androgena hormoner. Denna företeelse kallas adrenarke och ger i varierande grad hudpubertet med en stimulering av svettkörtlar och talgkörtlar – så att barnen kan lukta svett, få fet hy och pormaskar. Enstaka barn kan också få axill- eller pubesbehåring. Vid en isolerad hudpubertet finns ingen aktivering av gonaderna, dvs. barnet har ingen testikeltillväxt eller bröstutveckling. Om det tidigt under barndomen finns tecken på en isolerad hudpubertet talar man om prematur adrenarke. Detta är vanligen ett godartat fenomen som inte kräver någon utredning eller behandling. Vanlig hudpubertet ger inte en ökad skelettmognad eller en stimulering av längdtillväxten.

Gonadpubertet – gonadarke Den egentliga puberteten startar då ovarier och testiklar stimuleras av en nattlig sekretion av gonadotropiner från hypofysen. Då uppkommer en könshormonstyrd ökad längdtillväxt, parallellt med förändringar av kroppssammansättningen, och en utveckling av sekundära könskarakteristika. Under gonadpuberteten ökar pojkarnas muskelmängd markant, medan flickorna bygger upp fettvävnad. Könsskillnaden i kroppssammansättning finns redan under småbarnsperioden, men den accentueras tydligt under puberteten. Hos en flicka i full pubertet utgörs normalt nästan en fjärdedel av kroppsmassan av fettväv, medan andelen är hälften så stor hos en pojke. Könsskillnaden i längd bland vuxna etableras först under puberteten och är i genomsnitt 13 cm. Dessförinnan är pojkar i alla åldrar i genomsnitt inte mer än drygt 1 cm längre än jämnåriga flickor [BILD 2.15].

Barnets normala tillväxt och utveckling

cm 190 180 170 160 150 140

Pojkar

130 Flickor

120 110 100 90 80 70 60 50 0

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ålder, år

BILD 2.15. Pojkarna är under barndomen i genomsnitt 1 cm

länge än flickorna. Flickorna kommer i puberteten tidigare och är därför under en kort tid länge än pojkarna. Den slutliga längdskillnaden blir stor, eftersom pojkarna har en längre total tillväxtperiod och en större pubertetsspurt.

Flickor mognar kroppsligen under hela uppväxten tidigare än pojkar. Flickorna kommer också tidigare i puberteten, och de har sin tillväxtspurt två år tidigare än pojkarna. Den tidsmässiga skillnaden i pubertet gör att flickorna mellan 10 och 12 års ålder är längre än pojkarna. Eftersom graden av pubertetsutveckling har mycket stort inflytande på barnets tillväxt, är det nödvändigt att vid bedömning av tillväxtrubbningar göra en noggrann värdering av den kroppsliga mognaden, som även omfattar utvecklingen av gonaderna.

Pubertetstillväxt Tillväxtspurten under puberteten avbryter barndomens långsamt avtagande tillväxt och ger, under en kort period, en maximal tillväxthastighet på 6–11 cm per år för flickor och 7–12 cm per år för pojkar. Pubertetstillväxten startar med att händer och fötter växer, fortsätter med tillväxt av de långa rörbenen i armar och ben och fullbordas med ryggradens tillväxt. Förloppet avslutas i samma ordning. Den totala tillväxten under pubertetsspurten 34

är 20–30 cm, vilket är en betydande del av personens slutlängd. Pubertetstillväxtens storlek varierar betydligt mellan olika individer men är relativt oberoende av kroppslängden före puberteten, dvs. normallånga och korta barn har ungefär samma pubertetsspurt mätt som antal centimeter. Den huvudsakliga skillnaden i vuxen slutlängd beror därför på tillväxten före puberteten. Även om de flesta når en slutlängd i den ”kanal” på tillväxtkurvan som de vuxit i under den prepubertala perioden, kommer vissa individer att sluta i en lägre och andra i en högre kanal, beroende på individuella skillnader i pubertetstillväxten. Inom den normala åldersvariationen för pubertet finns det inte någon eller enbart blygsam korrelation mellan ålder för pubertetsstart och slutlängd (faktaruta 2.4). Vid en uttalat tidig pubertet, pubertas praecox, kommer dock slutlängden att bli kortare än förväntat. FAKTARUTA 2.4. Ålder för slutlängd.

• Åldern för men inte storleken av uppnådd slutlängd beror på åldern för pubertetsstart. • Flickor är normalt färdigvuxna vid 16–17 år. • Pojkar är normalt färdigvuxna vid 18–19 år.

Flickors pubertet Flickornas tillväxtspurt startar några månader innan brösten börjar utvecklas [BILD 2.16], vilket är det första pubertetstecknet, som i allmänhet sker något före 11 års ålder, normalt mellan 8,5 och 13 års ålder. Pubesbehåring [BILD 2.17] uppträder några månader efter det att bröstutvecklingen påbörjats. Den maximala tillväxtspurten, som motsvarar cirka 8 cm per år, inträffar tidigt i bröstutvecklingsstadium 3 vid cirka 11,5 års ålder. I genomsnitt återstår 16 cm av längdtillväxt efter maximal tillväxthastighet. Menarke, den första menstruationen, inträffar vid cirka 13 års ålder – ungefär ett år efter maximal tillväxthastighet och samtidigt som tillväxthastigheten börjar bromsa in påtagligt. Vid menarke har flickor uppnått i genomsnitt 95 % av längden, vilket betyder att de har en

Normal pubertetsutveckling

PH1. Den prepubertala situationen. Ingen behåring eller infantila ljusa fjun av lanugotyp.

B1. Den prepubertala, dvs infantila situationen.

PH2. Sparsamt spridda raka, lätt pigmenterade hår vanligen längs labiae.

B2. Pubertetsstart med tillväxt av bröstkörtelparenkym som kan vara mjukt eller hårt och ömmande.

PH3. Ökande utbredning med spridning på bredden över labiae. Fortfarande glest växande krullade hår, tydligt pigmenterade.

B3. Ytterligare tillväxt av körtelparenkym samt tillkomst av fettväv. Bröstet får en mer rundad kontur.

B4. Areola och bröstvårta avskiljer sig som en andra, separat upphöjning ovanför bröstkonturen. (OBS stadium B4 kan i vissa fall kvarstå i vuxen ålder).

B5. Fullt utvecklat bröst. Areola i nivå med huden, endast bröstvårtan framskjutande.

BILD 2.16. Pubertetsstadier enligt Tanner: Bröstutveckling hos flickor.

kvarvarande tillväxt på 7 cm, med en normal variation på 4–11 cm. Den återstående tillväxten är också beroende av åldern. Därför växer t.ex. flickor med menarke vid 10 års ålder i genomsnitt betydligt mer än med menarke vid 14 års ålder. Pubertetsutvecklingen kan sägas vara fullständig i och med att ovulatoriska cykler uppträder, vilket sker i genomsnitt 9–10 månader efter menarke. De normala variationerna för flickors pubertetsstart är 8,5–13 år och för menarke 11–15 år. På individnivå är det mer relevant att jämföra

PH4. Pubesbehåring av fullvuxen typ men inte vad gäller utbredning. Behåring till ljumskvecken, men inte på lårens insida. PH5. Vuxen behåring till typ och kvantitet med spridning i form av horisontellt s.k. kvinnligt mönster (behåring även på lårens insida). Hos 10 % sker ytterligare spridning utanför pubestrekanten.

BILD 2.17. Pubertetsstadier enligt Tanner: Pubesbehåring

hos flickor.

pubertetsåldrarna med familjens pubertetsåldrar än med genomsnittet i befolkningen. Telarke – isolerad bröstutveckling hos flickor

Isolerad tillväxt av bröstkörtlarna, utan tillväxtspurt eller andra tecken på pubertet, är inte ovanligt hos flickor redan under småbarnsåldern (prematur telarke). Det är oftast ett godartat fenomen som försvinner spontant, men det kan också vara en föregångare till en äkta (dvs. gonadberoende) för tidig pubertetsutveckling och kräver därför uppmärksamhet. Ökade serumnivåer av LH anses prediktivt för en annalkande pubertetsutveckling. De flesta barn med för tidig pubertetsutveckling är flickor. Tidig pubertet hos flickor, dvs. bröstutveckling stadium 2, tillsammans med tillväxtspurt, före 8 års ålder, är i de flesta fall idiopatisk, dvs. man kan inte fastställa någon bakomliggande sjukdomsorsak. Någon gång kan förhöjt tryck i CNS, som vid hypotalamusnära tumörer eller likvorcirkulationsrubbningar, orsaka en för tidig gonadpubertet. 35

Barnets normala tillväxt och utveckling

BILD 2.18. Praders orkidometer är ett värdefullt hjälpmedel för bedömning av testikelstorleken. Kulornas volym anges i milliliter. Foto: Roger Lundholm

För tidig pubertet medför en tydlig längdtillväxtspurt och en accelererad skelettmognad. Menarke inträffar normalt 2 år efter bröstutvecklingsstadium 2, men om puberteten startar i yngre åldrar är tiden till menarke ofta betydligt längre.

senare startar en tillväxt av penis, och det sker en utveckling av pubesbehåring [BILD 2.19]. Längdspurten börjar bli uppenbar då testikelvolymen är 6–7 ml, vilket i allmänhet sker vid drygt 12 års ålder. Den maximala typiska tillväxthastigheten, 10 cm per år, inträffar vid cirka 13,5 års ålder och en testikelstorlek på 10–12 ml. Efter tillväxtmaximum växer den genomsnittlige pojken ytterligare cirka 18 cm. Den återstående tillväxten är dock, som hos flickor, beroende av åldern för pubertetsutvecklingen. Om pojken har haft en tidig pubertetsstart så har han mer kvar att växa till vuxen slutlängd än om han har haft en genomsnittlig eller sen pubertetsstart. Utvecklingen av genitalia är avslutad vid i genomsnitt 15 års ålder. Testikelstorleken är då 17–20 ml.

PH1. Inga eller infantila ljusa hår av lanugotyp.

Försenad pubertet hos flickor

Flickor vars pubertetsutveckling inte har startat vid 13–14 års ålder är statistiskt sett försenade. Eftersom åldern för pubertetsstart är starkt genetiskt styrd, bör man förvänta sig att det finns fler familjemedlemmar som har haft ett liknande utvecklingstempo. Om det saknas en tydlig familjeanamnes för avvikande pubertetsålder är det angeläget att göra en noggrann medicinsk bedömning.

Pojkars pubertet Testikelvolymen [BILD 2.18] är normalt 1–2 ml under barndomen fram till aktiveringen av puberteten. Det första pubertetstecknet hos pojkar är att testiklarna vuxit till 4 ml. Detta är förenat med en nattlig insöndring av testosteron i blodet och sker vid i genomsnitt 11,5 års ålder. Utvecklingen av genitalia startar med att skrotum tillväxer och får en mörkare färg. Något 36

PH2. Sparsamma spridda raka, lätt pigmenterade hår vanligen vid penisroten.

PH3. Fortfarande glest växande men mörka tydligt pigmenterade, krullade hår vid penisroten.

PH4. Pubesbehåring av fullvuxen typ men inte i utbredning (behåring till inguinalvecken men inte på lårens insida).

PH5. Vuxenbehåring till typ och kvalitet med spridning i form av horisontellt (s.k. kvinnlig) mönster samt behåring även på lårens insida. Hos 80 % sker fortsatt behåring uppåt längs linea alba stadium 6.

BILD 2.19. Pubertetsstadier enligt Tanner: Pubesbehåring hos pojkar.

Normal pubertetsutveckling

Pubertetsgynekomasti

Bröstkörtelsvullnad med ömhet, ibland ensidig, uppträder hos 30–50 % av alla pojkar när pubertetsutvecklingen är som mest intensiv. Fenomenet, som är östrogenberoende, är godartat och försvinner oftast spontant inom något års tid. Vid en kvarstående uttalad bröstkörtelförstoring kan kirurgisk behandling övervägas. Avvikande pubertet hos pojkar

För pojkar anses puberteten vara för tidig om den börjar före 9 års ålder (pubertas praecox). Vid tidig pubertetsutveckling hos en pojke ska en medicinsk utredning genomföras. Hos pojkar med för tidig pubertet finner man oftare än hos flickor en patologisk utlösande faktor. Försenad pubertetsutveckling förekommer oftare hos pojkar än hos flickor (faktaruta 2.5). Puberteten hos en pojke anses vara försenad om pubertetstecken saknas vid fyllda 14 år. Detta beror

dock oftast inte på någon sjukdom, och det finns även hos pojkarna en stark hereditet för ålder vid pubertetsdebut. Det är mycket vanligt att man vid utredningen av en pojke med försenad pubertet får veta att även pappan varit sen och att han t.ex. fått uppskov med mönstringen inför värnplikten. Den största skillnaden i utveckling mellan normalt tidigt respektive normalt sent utvecklade pojkar ses vid cirka 13 års ålder. [BILD 2.20] visar skillnaden i längd mellan två normala pojkar som båda är 12,5 år gamla. Den längre pojken är fullt pubertetsutvecklad, medan den kortare pojken ännu inte har kommit in i puberteten. FAKTARUTA 2.5. Avvikande pubertet hos flickor och

pojkar.

• Flickor har oftare en tidig utveckling. • Pojkar har oftare en sen utveckling.

LITTERATUR

Baird, H.W. & Gordon, E.C. (1983). Neurological evaluation of infants and children. London: Heineman. Gustafsson, J. & Hagenäs, L. (2015). Pediatrisk endokrinologi. I: Werner, S. (red.). Endokrinologi. 3 uppl. Stockholm: Liber. Illingworth, R.S. (1987). The development of the infant and young child: normal and abnormal. 9 uppl. Edinburgh: Churchill Livingstone. Lifshitz, F. (red.) (2007). Pediatric endocrinology. 5 uppl. New York: Informa Healthcare. Sperling, M. (red.) (2008). Pediatric endocrinology. 3 uppl. Saunders. Tanner, J.M. (1968). Foetus into man: Physical growth from conception to maturity. London: Open Books. WHO (2007). The WHO child growth standards. [Elektronisk] . Tillgänglig: http://www.who.int/ childgrowth/standards/motor_milestones/en/index. html [2017-01-11] .

BILD 2.20. Två pojkar med normal utveckling vid 12,5 års ålder. Den ene är i full pubertet och den andres pubertetsutveckling har inte börjat. Foto: Axel Wiking

3. Näringsbehov och nutritionsstatus 39 De första åren är kritiska ur nutritionssynpunkt 39 Metoder för bedömning av barns nutritionsstatus 41 Metoder för bedömning av små barns näringsbehov 42 Rekommenderat intag av ett näringsämne 44 Barnets tidiga uppfödning 44 Amningsfysiologi 45 Bröstmjölkens sammansättning och hälsoeffekter 45 Modersmjölksersättning och tillskottsnäring 48 Tilläggskost 49 Kosttillskott 50 Kost efter spädbarnsåret 51 Småbarnskost 51 Kost för större barn och ungdomar Fysisk aktivitet 52 Failure to thrive 52 Orsaker 52 Utredning och behandling Prognos 54

Undernäring 54 Behandling 55 Enteral och parenteral nutrition

Näringsbehov och nutritionsstatus

berikning med energi och/eller protein eller genom kosttillskott. Behandlingen kan också vara enteral nutrition, parenteral nutrition eller specifik kostterapi som kräver livsmedel för speciella medicinska ändamål. Detta kapitel handlar i huvudsak om fullgångna, friska barns näringsbehov och uppfödning.

Pediatrisk nutrition OLLE HERNELL, TORBJÖRN LIND

Näringsbehov och nutritionsstatus

Barnnutrition omfattar näringsbehov och näringstillförsel för såväl friska som sjuka barn, från mycket för tidigt födda till tonåringar. Sjuka barn har ofta generellt ökade behov av näringsämnen, utöver de specifika behov som den aktuella sjukdomen och dess svårighetsgrad orsakar. En tillräcklig och balanserad nutrition är nödvändig för barns normala tillväxt och utveckling. För barn med vissa sjukdomar, t.ex. celiaki, blir maten medicinen, dvs. den enda eller viktigaste behandlingen. Nutritionsbehandling kan innebära att man ändrar den vanliga maten genom att ändra måltidsordningen, t.ex. tätare måltider, genom

De första åren är kritiska ur nutritionssynpunkt Den snabba tillväxthastigheten under de första levnadsmånaderna gör att behoven av energi och protein per kilo kroppsvikt är mer än dubbelt så höga som hos en storätande tonåring i tillväxtspurt. För att tillgodose energibehovet krävs en energität kost. Fett ger mer än dubbelt så mycket energi per gram, 37 kJ eller 9 kcal, som kolhydrat och protein, vilka båda ger 17 kJ eller 4 kcal. Därför är den rekommenderade andelen fett i kosten högre under

TABELL 3.1. Rekommenderat dagligt intag av de energigivande näringsämnena fett, kolhydrat och protein uttryckt

som gram per megajoule (g/MJ), gram per kilo kroppsvikt och som andel av det totala energiintaget (E%) (Nordiska ministerrådet 2014). Från 2 års ålder gäller samma rekommendation för fördelning av de energigivande näringsämnena och de essentiella fettsyrornas andel av energiintaget som för vuxna. GRAM PER MJ

G PER KG KROPPSVIKT

ENERGIPROCENT (E%)

MÄTTADE FETTSYROR (E%)

ENKELOMÄTTADE FETTSYROR (E%)

FLEROMÄTTADE E-FETTSYROR (E%)

N-3-FETTSYROR (E%)

4–9 7–12

1,1b)

7–15 30–45 45–60

< 10

10–25

5–10

≥1

6–9 8–9

1,0

10–15 30–40 50–55

< 10

10–20

5–10

≥1

10–20 25–40 45–60

< 10

10–20

5–10

≥1

6–11 MÅNADER a)

Proteiner Fett Kolhydrater 12–23 MÅNADER

Proteiner Fett Kolhydrater 2 ÅR –

Proteiner Fett Kolhydrater

0,9

Ingen rekommendation ges för de första 6 månaderna, eftersom rekommendationen är exklusiv amning eller modersmjölksersättning där sammansättningen av den senare är reglerad av EU (Förordning (EG) nr 1243/2008 och direktiv 2006/141/EC. Dessa kommer att ersättas år 2020 med EU-delegerad förordning 2016/217).

Anger säkert intag hos barn. Om tilläggskost börjar ges före 6 månaders ålder gäller samma näringsrekommendationer som för åldern 6–11 månader. Intaget av transfettsyror bör hållas så lågt som möjligt och av tillsatt socker under 10 E %.

Pediatrisk nutrition

de första åren än för vuxna (tabell 3.1). Vid födelsen används cirka en tredjedel av energiintaget för tillväxt, men redan vid ett års ålder har andelen sjunkit till 5 % och vid 3 års ålder till 2 %. Näringsbehoven för tillväxt avtar därefter successivt [BILD 3.1]. Den höga tillväxthastigheten är särskilt uttalad för hjärnan, vars snabbaste tillväxt och differentiering sker redan under fostertiden men är fortsatt hög under de första åren. Vid födelsen svarar hjärnan för cirka två tredjedelar av den basala energiomsättningen, jämfört med cirka en fjärdedel hos en vuxen individ. Känsligheten för allmän

kcal/kg/d 140 120 100 80 60 40 20 0

1 månad

3 månader 12 månader Basalbehov

15 år flicka

Aktivitet

15 år pojke

Tillväxt

BILD 3.1 A. Energibehovet för basalmetabolism, aktivitet

och tillväxt vid 1, 3 och 12 månaders ålder samt för 15-åriga flickor och pojkar med måttlig aktivitetsnivå.

energibehov (kcal/kg/d) 140

Pojkar Flickor

120 100 80 60 40 20 0 1 mån 3 mån 6 mån

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 år

BILD 3.1 B. Energibehovet (kcal/kg/dag) för barn mellan

1 månad och 17 år. Ett spädbarn har mer dubbelt så stort energibehov räknat per kilo kroppsvikt än en snabbväxande tonåring. Pojkarnas (blå linje) större energibehov blir tydligare från 4–5 års ålder.

undernäring och selektiva näringsbrister, t.ex. järnbrist, är därför särskilt hög tidigt i livet då hjärnans utveckling löper störst risk för att påverkas. Samtidigt som spädbarnets behov av energi och essentiella näringsämnen är relativt större än äldre barns och vuxnas är flera av dess organ och metabola funktioner, t.ex. njurarnas koncentrationsförmåga, inte fullt utvecklade vid födelsen. Spädbarnet har därför mindre förmåga att anpassa sig till ett otillfredsställande näringsintag än äldre barn och vuxna. Nyfödda barn har dessutom mindre näringsförråd. Problemen är mer uttalade hos för tidigt födda, omogna barn. Hos äldre barn och vuxna finns en tolerans mot avvikelser i födans sammansättning. Upptaget i tarmen (absorptionen) av ett näringsämne kan ofta ökas om mängden av näringsämnet i kosten minskar, och skulle man få i sig mer än man behöver finns ofta mekanismer för att minska upptaget, öka omsättningen eller öka utsöndringen. Vid optimal hälsa har individen ett optimalt näringsintag och en acceptabel homeostas. Det finns inte metoder att för varje individ avgöra vad som är optimal hälsa eller optimalt näringsintag, och kroppen har dessutom mekanismer för att åtminstone under en viss tid anpassa sig till något för låga eller för höga intag. Exempelvis kan järnabsorptionen upp- eller nedregleras beroende på individens järnstatus. Däremot utgör järn ett undantag såtillvida att kroppen saknar mekanism för att göra sig av med överskottet. Man kan se det som att säkerhetsområden är bredare för vissa näringsämnen och smalare för andra. När ett säkerhetsområde övereller underskrids under en längre tid kan överskott eller brister upptäckas, först som höga eller låga nivåer i t.ex. blod eller andra vävnader. Om nivåerna över- eller underskrider säkerhetsområdet under lång tid kan det uppträda kliniska symtom på över- eller underintag av energi och/eller enskilda näringsämnen. Spädbarnets dilemma är att säkerhetsområdena är mycket smalare, och därmed är toleransen för avvikelser från det optimala näringsintaget betydligt mindre än för äldre barn och vuxna. Evolutionen har för däggdjuren löst problemet genom att

Näringsbehov och nutritionsstatus

FAKTARUTA 3.1. Spädbarnsåret är kritiskt ur nutritionssynpunkt.

Barnets första år innebär: • Snabb tillväxt • Stort behov av energi och essentiella näringsämnen • Omogna organ och metabola funktioner • Små medfödda reserver • Begränsad tolerans mot avvikelser i födans sammansättning Evolutionens lösning är mjölk anpassad efter artens behov.

modern i början av livet tillhandahåller vad man tror är optimal näring för just sin avkomma genom bröstmjölken (faktaruta 3.1). Problemet kan därför sägas uppstå först när mamman inte kan eller bör amma och annan näring måste ges, eller när bröstmjölken inte räcker som enda näringskälla, t.ex. för de mycket för tidigt födda barnen, eller när tilläggskost börjar ges under avvänjningsperioden.

Metoder för bedömning av barns nutritionsstatus Att regelbundet följa tillväxten via tillväxtkurvor är ett känsligt och viktigt redskap för att mäta barns hälsa. Vid undernäring, oavsett orsak, är avtagande viktökning ofta ett tidigt tecken som vid fortsatt undernutrition följs av avtagande längdtillväxt. De

enkla kroppsmått (antropometri) som brukar användas är inriktade på att tidigt upptäcka en minskad tillväxthastighet, vilken ger eller bekräftar en misstanke om undernäring [BILD 3.2]. Längd, vikt och huvudomfång kan kompletteras med omfångsmått på överarmen (omkretsen mätt mitt på överarmen) som markör för muskelmassa, hudveckstjocklek (t.ex. under skapula) som markör för subkutant fettlager samt beräkning av kroppsmasseindex (BMI), dvs. kvoten mellan vikten i kilo och längden i kvadrat (m2), som kan används för att identifiera såväl över- som undervikt. Dessa antropometriska mått kan kombineras med enkla blodanalyser som t.ex. koncentration av albumin, transtyretin eller transferrin (sänkt proteinsyntes eller ökad förlust), olika vitaminer, mineraler och bärarproteiner, som bättre eller sämre avspeglar individens näringsstatus för ett visst näringsämne. Vid misstanke om otillräckligt näringsintag tas en noggrann kostanamnes, om möjligt med hjälp av dietist. Via näringsberäkning avgör man sedan om intaget är tillräckligt för att möta barnets behov utifrån ålder, kön, vikt och eventuell sjukdom. Ingen metod för skattning av näringsintag är perfekt. Man får i stället anpassa metoden till den frågeställning man har och de möjligheter som står till buds. Ett generellt problem är att det sanna energiintaget ofta underskattas på grund av glömska eller medveten underrapportering. Mest tillförlitlig är

normal

akut undernäring “wasting”

kronisk undernäring “stunting”

antropometri • • • •

vikt längd överarmsomfång hudveckstjocklek

prover • plasmaalbumin, retinolbindande protein, transtyretin, transferrin, CRP, blodstatus, kalium, fosfat, magnesium, järn, zink och specifika vitamin- och mineralnivåer • kostintag • kostregistering/kostdagbok immunfunktion • lågt antal lymfocyter • nedsatt cellmedierad immunitet

vikt–för–ålder

normal

låg

vikt per längd

normal

låg

normal

längd–för–ålder

normal

låg

BILD 3.2. Hjälpmedel för att bedöma nutritionsstatus.

Pediatrisk nutrition

kostregistrering (kostdagbok), dvs. en noggrann registrering av allt som barnet äter och dricker med skattning av varje portions storlek eller vägning av varje portion under 3–5 dagar, varav en helgdag. Men metoden är tids- och arbetskrävande för både den som gör registreringen och den som ska analysera resultatet. I Sverige och andra höginkomstländer har övernutrition, med snabb viktökning som följd, under de senaste decennierna blivit ett större problem än undernutrition och långsam viktuppgång. De klassiska metoderna för att mäta barns tillväxt har varit inriktade på att upptäcka undernutrition men är sämre på att identifiera övernutrition. Även om tillväxtkurvor och kostanamnes fortfarande är primära för bedömning av nutritionsstatus finns kompletterande tekniker att tillgå. Ett exempel är indirekt kalorimetri. Man mäter då basalförbränningen (BMR, basal metabolic rate), dvs. hur mycket energi man gör av med när kroppen är i vila (= den största andelen av kroppens totala energiförbrukning, TEE). DXA (dual energy X-ray absorptiometry) används för att bestämma bentäthet och/eller fördelningen mellan fett, muskler och benvävnad i kroppen. Pletysmografi (air displacement plethysmography) är en metod för att bestämma procenten fett och fettfri massa hos vuxna (BOD POD) och spädbarn (PEA POD) [BILD 3.3]. Den senare metoden har fördelen att den inte ger någon strålning och går snabbt att genomföra. Med stabila, icke-radioaktiva isotoper kan t.ex. energiomsättning med dubbelmärkt vatten (2H2O och H218O) bestämmas mer exakt än med andra metoder. Med biopsier kan olika vävnaders innehåll av näringsämnen mätas, vilket ofta är mer representativt än blodkoncentrationer.

BILD 3.3. Mätning i PEA POD av ett 5 månader gammalt

barns fördelning av fett och fettfri kroppsmassa. Foto: Olle Hernell

Metoder för bedömning av små barns näringsbehov Det finns ingen exakt metod för att bedöma en individs näringsbehov. När det gäller små barn har bröstmjölkens näringsmässiga sammansättning från början varit vägledande. Detta har varit en stor hjälp, men i takt med ökade kunskaper om bröstmjölkens sammansättning, t.ex. att den varierar och därmed är svår att definiera, har metoden visat sig ha brister. I dag vägs olika metoder samman, t.ex. skattning av energiförbrukning med stabila isotoper (dubbelmärkt vatten) och skattade behov från olika koststudier där näringsintagets effekter på tillväxt och näringsstatus mätts. Målet är att barn som föds upp med alternativ till bröstmjölk ska ha samma tillväxt och utveckling, inklusive kognitiv utveckling, som ammade barn.

Näringsbehov och nutritionsstatus

TABELL 3.2. RDA av vissa näringsämnen. Rekommendationerna avser att täcka behovet för en grupp av individer över tid, vilket gör att det egentliga behovet är lägre hos nästan alla individer. ÅLDER

VIT. A RE b)

VIT. D c) μg

VIT. E αTE d)

TIAMIN mg

RIBOFLAVIN mg

NIACIN NE

VIT. B 6 mg

FOLAT µg

VIT. B 12 µg

VIT. C mg

6–11 månader a)

300

0,4

0,5

0,4

0,5

12–23 månader

300

0,5

0,6

0,5

0,6

2–5 år

350

0,6

0,7

0,8

6–9 år

400

0,9

1,1

1,0

130

1,3

FLICKOR

10–13 år

600

1,0

1,2

1,1

200

2,0

14–17 år

700

1,2

1,4

1,3

300

2,0

POJKAR

10–13 år

600

1,1

1,3

200

2,0

14–17 år

900

1,4

1,7

1,6

300

2,0

Exklusiv amning rekommenderas som näring under de första 6 månaderna. Alternativet är modersmjölksersättning. Om vanlig mat (tilläggskost) introducerats vid 4–5 månaders ålder bör intag som rekommenderas för barn 6–11 månader användas.

Retinolekvivalenter: 1 retinolekvivalent (RE) = 1 µg retinol = 12 µg betakaroten.

Ett extra tillskott av 10 µg vitamin D3 per dag rekommenderas till alla barn från 1–2 veckors ålder till 2 års ålder. För större barn som har begränsad solexponering eller mörk hudfärg rekommenderas ett intag motsvarande 20 µg/dag vilket kan uppnås med ett fortsatt tillskott av 10 µg/dag som supplement alternativt en kost som är rik på vitamin D3.

Alfatokoferolekvivalenter: 1 alfatokoferolekvivalent (alfa-TE) = 1 mg RRR-alfatokoferol.

Niacinekvivalenter: 1 niacinekvivalent (NE) = 1 mg niacin = 60 mg tryptofan.

ÅLDER

KALCIUM mg

FOSFOR mg KALIUM g

MAGNESIUM mg

JÄRN

KOPPAR mg

JOD µg

SELEN µg

6–11 månader

540

420

1,1

0,3

12–23 månader

600

470

1,4

0,3

2–5 år

600

470

1,8

6–9 år

700

540

2,0

120

0,4

200

0,5

120

ZINK

FLICKOR

10–13 år

900

700

2,9

280

11 i)

0,7

150

14–17 år

900

700

3,1

280

0,9

150

10–13 år

900

700

3,3

280

0,7

150

14–17 år

900

700

3,5

350

0,9

150

POJKAR

Måltidens sammansättning påverkar utnyttjandet av järn i kosten. Tillgängligheten ökar om kosten innehåller rikligt med vitamin C, kött eller fisk, medan den minskar vid samtidigt intag av bland annat polyfenoler eller fytinsyra (t.ex. i cerealier).

Zinkutnyttjandet påverkas negativt av kostens innehåll av fytinsyra och positivt av animaliskt protein. Rekommendationerna gäller för en blandad animalisk/vegetabilisk kost. För vegetariska cerealiebaserade koster rekommenderas 25–30 % högre intag.

Menstruationsmängden och de tillhörande järnförlusterna kan variera mycket mellan flickor. Det innebär att vissa flickor behöver mer järn än andra. Med en tillgänglighet på 15 % täcker 15 mg/dag behovet för 90 % av menstruerande flickor. Stora menstruationer är en inte ovanlig orsak till järnbrist hos flickor som kan behöva behandlas.

Pediatrisk nutrition

BILD 3.4. Samband mellan uppskattat behov av ett näringsämne och rekommenderat dagligt intag. Det rekommenderade intaget (RI, eller recommended daily allowance, RDA) för ett näringsämne tillgodoser behovet hos 50 % hos den grupp individer man avser (genomsnittsbehovet eller estimated average requirement, EAR), plus en säkerhetsmarginal som oftast motsvarar 2 SD. Detta innebär att RI ska täcka behovet hos praktiskt taget alla individer i den aktuella gruppen. Medan det tidigare lades mest vikt vid att sätta RI (RDA) tillräckligt högt för att undvika brist, är det nu lika viktigt att sätta ett övre gränsvärde (UL) för att undvika för höga intag, vilka kan ha toxiska eller andra negativa hälsoeffekter. Det adekvata intaget (AI), som ligger mellan RI och UL, blir alltså mer än tillräckligt för de flesta individer.

risk för toxiska eller andra negativa effekter

risk för brist genomsnittsbehov rekommenderat intag (RI) adekvat intag (AI)

övre gränser för intag

ökande intag

Barnets tidiga uppfödning

Rekommenderat intag av ett näringsämne

Att mamman med sin mjölk ger nödvändig näring åt sin avkomma är en fundamental princip bland däggdjur. Avkommans näringsbehov beror i huvudsak på utvecklingsgraden vid födelsen och den postnatala tillväxthastigheten. Detta avspeglas också i mjölkens näringssammansättning, som skiljer sig avsevärt mellan olika djurslag (tabell 3.3). Under evolutionen har mjölkens sammansättning anpassats för att möta avkommans behov. Det råder stor enighet om att mammans mjölk är den bästa näringen och amning det bästa uppfödningssättet för det nyfödda barnet. Samtidigt är det viktigt att betona att det finns barn som på grund av t.ex. en medfödd ämnesomsättningssjukdom inte tål bröstmjölk och mammor som av olika skäl, exempelvis sjukdom eller viss medicinering, inte kan eller bör amma sitt barn.

Rekommendationer om hur mycket man (som grupp) behöver äta av ett näringsämne bygger på vissa specifika begrepp [BILD 3.4]. De angivna beteckningarna är hämtade från de amerikanska rekommendationerna, men det finns motsvarande synonyma beteckningar i andra rekommendationer, t.ex. i de svenska och de Nordiska näringsrekommendationerna (NNR-arbetsgruppen 2012). Det är värt att notera att det intag som anses adekvat (AI) för de flesta individer ligger över det egentliga behovet, något man bör ha i åtanke när man tolkar rekommenderade intag (tabell 3.2). Det är också viktigt att komma ihåg att generella näringsrekommendationer för både barn och vuxna inte gäller enskilda individer utan grupper av friska individer med normala behov. För barn med kroniska sjukdomar finns särskilda rekommendationer.

TABELL 3.3. Skillnad i energiinnehåll och energigivande näringsämnen mellan bröstmjölk och komjölk. KOMPONENT

MOGEN BRÖSTMJÖLK

KOMJÖLK per 100 g

Protein varav kasein b)

1,0 g 0,4 g

6 2,4

3,4 g 2,8 g

21 17

Fett

3,8 g

3,7 g

Laktos

4,6 g

Mineraler

0,2 g

–

0,8 g

–

Energi

276 Kj (66 kcal)

100

272 kJ (65 kcal)

100

per 100 g

Efter mer än 14 dagars amning.

Bröstmjölk innehåller 60 % vassleprotein och 40 % kasein, medan komjölk innehåller 20 % vassleprotein och 80 % kasein. Alfa-laktalbumin (0,25 g/100 g) och laktoferrin (0,18 g/100 g) är de dominerande vassleproteinerna i bröstmjölk, medan beta-laktoglobulin, som helt saknas i bröstmjölk, är det dominerande vassleproteinet i komjölk (0,3 g/100 g).

Tabellen modifierad efter Koletzko et al. 2015.

Barnets tidiga uppfödning

HBL

HFL

BILD 3.5. Amningens fysiologi. Utsönd-

oxytocin stimulerar utdrivningsreflex prolaktin stimulerar mjölksyntes tömning av bröstet stimulerar mjölksyntes

Amningsfysiologi Varje bröst består av cirka 20 körtellober, var och en uppbyggd av lobuli och varje lobulus av ett antal alveoler. I dessa alveolers epitelceller bildas mjölken innan den leds genom allt grövre körtelrör till mjölksinus, en reservoar för mjölken under vårtgården. Här samlas mjölken tills bröstet töms när

BILD 3.6. Ett fullgånget barn har fullt utvecklade sök-, sug- och sväljreflexer för att hitta bröstvårtan när kinden kommer i kontakt med mammans hud och börja suga så snart bröstvårtan kommer in i munnen. Ju tidigare barnet börjar suga och ju flitigare det suger, desto snabbare kommer mjölkproduktionen igång. Vanligen blir den ordentligt etablerad inom de första 2–4 dagarna efter förlossningen. Barnet på bilden är 30 minuter gammalt. Fotografen önskar vara anonym.

ring av prolaktin från hypofysens framlob startar redan under senare delen av graviditeten och stimulerar utvecklingen av bröstkörtlarna, men mjölkproduktiobarnet suger nen hämmas av placentärt progesteron och stimulerar och östrogen. När placentan avlägsnats hypofysen minskar hämningen snabbt. När barnet börjar suga på bröstvårtan stimuleras hypofysen via afferenta nervbanor att utsöndra prolaktin från framloben (HFL) och efter en fördröjning på en halv till en minut oxytocin från bakloben (HBL). Prolaktin stimulerar mjölksyntesen och oxytocin utdrivningsreflexen som medför tömning av bröstet. Efter en tid kan det räcka med att mamman tänker på att barnet snart ska vakna för att ammas så börjar mjölken droppa ur brösten. Samtidigt kan reflexen också störas av oro, trötthet och stress.

barnet suger. Mjölkproduktionen regleras hormonellt [BILD 3.5]. Barnet bör läggas till bröstet så snart som möjligt efter förlossningen [BILD 3.6]. Hur mycket ammade barn äter varierar påtagligt beroende på sammansättningen av mammans mjölk och barnets behov. Ett friskt barn som går upp i vikt på förväntat sätt får i sig tillräckligt. Får det i sig för mycket brukar överflödet komma upp som en kräkning eller spottning (spill over) i samband med rapning under eller efter måltiden. Antal måltider per dygn och hur lång tid varje amningsmåltid tar varierar avsevärt mellan barn och mellan måltider. En tumregel är att ett barn suger i sig 80–90 % av måltiden inom 10 minuter. Ungefär 3 timmar efter att bröstet tömts har det i princip fyllts igen. Barnet signalerar när det är hungrigt, och det naturliga är att låta det självt bestämma när det vill äta.

Bröstmjölkens sammansättning och hälsoeffekter Bröstmjölkens sammansättning varierar påtagligt, inte bara mellan mammor utan också hos en och samma mamma under det enskilda amningstillfället, under dygnet och med amningsperiodens längd 45

Pediatrisk nutrition

efter barnets ändrade behov. Mjölken under de första dagarna, kolostrum, innehåller mer protein än mogen mjölk, vilket främst beror på en högre andel antimikrobiella proteiner. Dessa utgör tillsammans med ett antal immunmodulerande faktorer ett komplement till det nyfödda barnets eget, ännu omogna immunförsvar (faktaruta 3.2). FAKTARUTA 3.2. Exempel på komponenter i bröst-

mjölk med antimikrobiella och immunmodulerande egenskaper.

• Immunglobuliner (sekretoriskt IgA) • Lysozym • Laktoferrin • Mucin-1 • Laktadherin • Oligosackarider • Fria nukleotider • Fettsyror • Maternella makrofager, leukocyter, T- och B-celler • Cytokiner, TGF-beta, IL-10 • sCD14 • Bakterier från mamman Specifika sekretoriskt IgA-antikroppar riktade mot antigener (födoämnen, bakterier, virus) som mamman exponeras för bildas av hennes immunsystem för att skydda de egna slemhinnorna, men de utsöndras också med bröstmjölken och ger därmed barnet ett omedelbart skydd som sedan fortsätter under amningstiden. LAKTOFERRIN har flera antimikrobiella mekanismer,

varav en är att binda järn och därmed undanhålla det från eventuella patogener som behöver järn för att föröka sig. LYSOZYM spjälkar vissa bindningar i cellväggen på

grampositiva bakterier. MUCIN-1 och laktadherin har antiviral effekt (rota-

virus). FRIA OCH ÄVEN PROTEINBUNDNA OLIGOSACKARIDER

har antimikrobiell effekt genom att fungera som receptoranaloger (decoy receptors). KOLOSTRUM är särskilt rikt på sekretoriskt IgA, laktoferrin och lysozym. Laktoferrin, nukleotider, cytokiner och sCD14 är några av de faktorer som satts i samband med immunsystemets utmognad. Transformerande tillväxtfaktor beta (TGF-beta) anses ha betydelse för utvecklandet av oral tolerans mot nya födoämnesantigen, och IL-10 har en nedreglerande effekt på immunsystemet. Bröstmjölken innehåller gynnsamma bakterier från mamman som medför en kolonisering av tarmen i en gynnsam riktning som i sin tur är av central betydelse för immunsystemets utveckling.

Bröstmjölkens fria oligosackarider (kolhydratkedjor med 3–9 monosackaridenheter) är den största fraktionen (10–15 g/l) efter laktos och fett. Trots att oligosackariderna inte spjälkas i tunntarmen och därmed är ointressanta ur energisynpunkt, tillmäts de stor betydelse. Dels fungerar de som receptoranaloger för vissa patogena bakterier och virus och gör att dessa inte binder sig till receptorer i tarmslemhinnan, dels fungerar de också som prebiotika, dvs. utgör substrat för vissa bakterier, främst bifidobakterier, i tjocktarmen vilket anses gynnsamt. Bröstmjölken innehåller därmed symbiotika, dvs både probiotika (hälsosamma bakterier från mamman) och prebiotika (oligosackarider). De senare kan också ses som lösliga kostfibrer och kan därmed vara en stor del av förklaringen till att friska ammade barn praktiskt taget aldrig blir förstoppade. Biotillgängligheten (nyttjandegraden) av näringsämnen är generellt högre från bröstmjölk än från modersmjölksersättningar. Detta förklaras till en del av biologiskt aktiva faktorer i bröstmjölken. Två exempel på detta är det fettspjälkande enzymet gallsaltstimulerat lipas och det järnbindande proteinet laktoferrin. Gallsaltstimulerat lipas utsöndras med mjölken, och i duodenum aktiveras det av gallsalter och bidrar till spjälkning av bröstmjölksfettet så att det kan tas upp i tarmen. Detta enzym saknas i modersmjölksersättningar. Laktoferrin binder järn i tarmlumen och binder sig i sin tur till en receptor i tarmslemhinnan, vilket underlättar absorptionen av järn. Trots att bröstmjölken innehåller lika litet järn som komjölk (0,2–0,4 mg/l), gör den högre biotillgängligheten från bröstmjölk tillsammans med järnförråden vid födelsen att exklusivt ammade, fullgångna friska barn inte behöver extra järn före cirka 6 månaders ålder. I såväl låginkomst- som höginkomstländer visar ammade, särskilt för tidigt födda barn, i förhållande till barn uppfödda på bröstmjölksersättning en liten men klart påvisbar fördel när det gäller senare kognitiva funktioner. En av orsakerna har tillskrivits de långkedjiga fleromättade fettsyrorna, särskilt dokosahexaensyra (DHA). Det finns flera andra tänkbara komponenter i bröstmjölken

Barnets tidiga uppfödning

FAKTARUTA 3.3. Bröstmjölkens hälsoeffekter.

Hälsoeffekter påvisade i metaanalyser av amning jämfört med uppfödning med modersmjölksersättning i höginkomstländer: • Har optimal näringssammansättning • Minskar risken för infektioner (akut mediaotit, gastroenterit) • Minskar risken för senare fetma • Minskar risken för typ 1-diabetes • Minskar risken för typ 2-diabetes • Medför lägre S-kolesterol i vuxen ålder • Medför lägre blodtryck i vuxen ålder • Ger bättre kognitiv utveckling som kan kvarstå som högre IQ i vuxen ålder

typ 2- diabetes samt dödlighet i hjärt–kärlsjukdom i vuxen ålder (the fetal origin of adult disease hypothesis, eller Barkerhypotesen). Mekanismen är inte klarlagd, men en teori är att fetal undernutrition leder till stress och permanenta förändringar av hormonnivåer, som i sin tur leder till ett negativt riskfaktormönster. Om det är tillväxthämning före födelsen eller för snabb tillväxt efter, eller båda, som medför ökad risk är en ännu obesvarad fråga. När det gäller minskad risk för andra sjukdomar än infektioner är effekterna av amning små. De är inte så betydelsefulla på individnivå i förhållande till hela riskfaktormönstret under livscykeln, men på befolkningsnivå spelar ett par millimeter lägre

Faktorer hos modern Undernäring Infektion

Övernäring Rökning och andra gifter

Fetma

Svar på skadan

Tidig miljö

Psykiska trauman

Långsiktiga konsekvenser

som kan bidra till den kognitiva utvecklingen varav flertalet finns i mjölkfettfraktionen, särskilt den membranfraktion som omger mjölkfettdropparna. Mjölkfett (inklusive membranfraktionen) har tidigare inte använts som fettkälla i modersmjölksersättningar utan enbart vegetabiliska oljor, något som nu håller på att ändras. Här nämnda – eller andra – komponenter i bröstmjölken kan vara orsaken till att amning jämfört med uppfödning med modersmjölksersättning också minskar risken för infektioner och påverkar barnets hälsa senare i livet, t.ex. minskad risk för övervikt, typ 1- och typ 2-diabetes (faktaruta 3.3). Aktuell forskning har dessutom visat att olika faktorer som via mamman påverkar barnet under graviditeteten liksom sådana som direkt påverkar barnet efter födelsen har betydelse för barnets hälsa, inte bara på kort sikt utan även i vuxen ålder. Hit hör mammans nutritionsstatus, såväl under- som övernutrition, men också barnets kost tidigt i livet [BILD 3.7]. Den tidiga uppfödningen tycks kunna medföra imprinting, eller programmering, av såväl immunsystem som ämnesomsättning, vilket medför bestående hälsoeffekter upp i vuxen ålder En förklaring kan t.ex. vara att kosten har epigenetiska effekter, något som är lättare att visa i djurförsök än hos människa. Andra studier har visat att det finns ett omvänt samband mellan tillväxten intrauterint – och även under första levnadsåret – och sjuklighet i hypertoni, hyperlipemi, metabolt syndrom och

Endokrina sjukdomar

Embryo Foster Nyfödd

Vävnadsförändringar

Förändrat tillväxtmönster

Diabetes Hjärtkärlsjukdom Osteoporos Fetma

BILD 3.7. Hypotesen om det fetala ursprunget till sjuk-

domar hos vuxna. Ogynnsamma omgivningsfaktorer som modern utsätts för överförs till fostret. Påverkan kan vara tillräckligt stark att fostret går under och graviditeten avbryts i ett missfall, men fostret kan också anbringa adaptiva mekanismer för överlevnad. En av dessa mekanismer är förlångsammad tillväxt, vilket kan orsaka att barnet föds tillväxthämmat. Andra adaptiva effekter kan vara lokaliserade i specifika organ eller vävnader och kan påverka funktionen via fysiologiska eller metabola mekanismer. Priset för att överleva påfrestningar under fosterlivet kan alltså bli en ökad risk för sjukdomar senare i livet (modifierad från Langley-Evans & McMullen 2010).

Pediatrisk nutrition

blodtryck eller några tiondels millimol/l lägre S-kolesterol en betydande roll. I ett land som Sverige är de nämnda skillnaderna därför inte starka argument när man ger råd om uppfödning till enskilda föräldrar men däremot för rekommendationer på nationell nivå. Hälsofördelarna med amning är större i låginkomstländer än i höginkomstländer och är i princip omvänt proportionella till den socioekonomiska situationen i en befolkning. Världshälsoorganisationen (WHO) och många av dess medlemsländer rekommenderar exklusiv amning under barnets första 6 levnadsmånader och därefter fortsatt amning under de första 2 åren eller längre, parallellt med att annan mat, s.k. tilläggskost, av god kvalitet ges. För låginkomstländer har ökad amning bedömts vara den kanske allra viktigaste åtgärden för att minska dödligheten bland barn under 5 års ålder. Den ingår därför i WHO:s fyra viktigaste strategier för att nå det målet. För höginkomstländer har en ettårsgräns setts som mer realistisk än en tvåårsgräns. Med exklusiv amning menas att barnet förutom bröstmjölk endast får vitaminer (t.ex. vitamin D-droppar) och läkemedel. Amningsrekommendationen gäller på gruppnivå; för enskilda barn kommer det alltid att finnas skäl för föräldrar och barnavårdscentraler att inte tillämpa rekommendationen utan att börja ge tilläggskost före 6 månaders ålder, dock inte före 4 månaders ålder då modersmjölksersättning bör vara det enda substitutet för eller komplementet till bröstmjölken (se avsnittet Tilläggskost nedan).

Modersmjölksersättning och tillskottsnäring Modersmjölksersättning är ersättning för bröstmjölk och ska därmed kunna utgöra barnets enda näring under de första månaderna eller tills tillläggskost börjar ges. Med tilläggskost menas all mat och dryck utöver bröstmjölk eller modersmjölksersättning, medan tillskottsnäring avser den huvudsakliga flytande delen av kosten när denna börjar bli mer diversifierad. Tillskottsnäring bör därför inte ges innan barnet börjar få tilläggskost, dvs. från ca 6 månaders ålder [BILD 3.8]. 48

Sammansättningen av både modersmjölksersättning och tillskottsnäring är strikt reglerad. Dessa är vanligen baserade på komjölksprotein, vegetabiliska oljor som fettkälla (men numera innehåller en del också mjölkfett) samt tillsatser av vitaminer och mineraler. Tillskottsnäring (follow-on formula) har tidigare inte använts i Sverige. I andra länder är dess funktion att vara ett alternativ till komjölk som dryck. Komjölk innehåller för mycket protein och mineraler och för litet av järn och vissa vitaminer för att passa spädbarnets behov (se tabell 3.3). Det möter inget hinder att använda modersmjölksersättning som dryck även efter att tilläggskost har börjat introduceras. Att i moderna ersättningar baserade på komjölksprotein anpassa kvoten mellan vassleprotein och kasein till bröstmjölkens 60:40 räcker inte för att sänka proteininnehållet till samma nivå som i modersmjölk, eftersom proteinerna i modersmjölken har högre biologiskt värde än dem i komjölken. Ett högre proteinintag tidigt i livet har satts i samband med högre IGF-1-nivåer, snabbare tillväxt och senare risk för bland annat övervikt. Modersmjölksersättning kan också vara framställd av hydrolyserade proteiner, vilket innebär att proteinmolekylerna spjälkats till mindre peptider med avsikt att minska ersättningens allergiframkallande egenskaper. Det finns både kaseinhydrolysat

Bröstmjölk Modersmjölksersättning Välling/gröt (fullkorn från 8 mån.) Puréer (fruktpuré, grönsakspuré, blandade puréer) Grövre hackade puréer, frukt i bitar 0

10 11 12 Ålder (månader)

BILD 3.8. Övergång från flytande till fast kost. Under de puréer (fruktpuré, grönsakspuré, blandade puréer) första 6 månaderna rekommenderar Världshälsoorganisationen (WHO) att barnet enbart får bröstmjölk. Som alternativ ges modersmjölksersättning. Tillskottsnäring kan ges från 6 månader. Barnet bör erbjudas tilläggskost (gröt, puré) tidigast från 17:e levnadsveckan men inte senare än 26:e levnadsveckan. Det finns åldersanpassade modersmjölksersättningar, tillskottsnäring, välling, gröt och puréer avsedda att ingå i tilläggskosten.

Barnets tidiga uppfödning

och vassleproteinhydrolysat och sådana som är extensivt hydrolyserade eller partiellt hydrolyserade, vilket innebär att de senare innehåller peptider med högre molekylvikt än de förra. För behandling av komjölksproteinallergi rekommenderas ett extensivt hydrolysat som i klinisk prövning visat sig ha effekt. Ersättningar med hydrolyserat protein bör inte rekommenderas eller förskrivas till barn som inte konstaterats ha ett behov av dem på grund av en fastställd diagnos eller uttalad risk för att utveckla allergi. Det finns även ersättningar som är baserade på fria aminosyror. När tilläggskost börjar ges finns det i dag ett tämligen stort utbud av komjölksfria produkter att välja bland. Barnvälling och gröt

I Sverige har man av tradition använt barnvällingar baserade på mjölk- och cerealieprodukter snarare än tillskottsnäring. Detta är relativt unikt för Sverige. Produkterna är näringsmässigt kompletta och används ofta som sent kvälls- och tidigt morgonmål.

Barngrötprodukter är precis som välling kompletta ur näringssynpunkt och ges ofta som mellanmål, men de kan naturligtvis lika gärna ges som morgon- och kvällsmål i stället för välling. Tidigare var välling och gröt oftast den första källan till gluten för svenska barn, men nu finns många gröt- och vällingprodukter som är baserade på andra cerealier än vete, råg och korn liksom produkter fria från komjölksprotein.

Tilläggskost När och hur barnet bör erbjudas tilläggskost, dvs. annan mat och dryck utöver bröstmjölk eller modersmjölksersättning, är en viktig fråga utan ett vetenskapligt välgrundat svar. Efter de första 6 månaderna ökar risken successivt för att bröstmjölkens energi- och näringsinnehåll inte räcker för att möta barnets behov, inte minst när det gäller behovet av järn och zink. Från cirka 4 månaders ålder är mag– tarmkanalens och njurarnas funktioner tillräckligt

BILD 3.9. Att äta tillsammans är ett sätt att visa gemenskap. Måltiden tillsammans med familj eller vänner har stor

social betydelse för såväl det växande barnet som dess föräldrar.

Pediatrisk nutrition

utvecklade för att klara introduktion av viss tillläggskost, och mellan 4 och 6 månaders ålder utvecklar barn tuggförmåga och börjar visa intresse för annan mat än bröstmjölk och ersättning. Enligt aktuella europeiska rekommendationer bör tilläggskost inte introduceras före 17 veckors ålder och inte senare än vid 26 veckors ålder. I höginkomstländer med lågt infektionstryck och goda sanitära förhållanden är det inte lika självklart en fördel med exklusiv amning till 6 månaders ålder som det är i låginkomstländer. För barn med hereditet för allergi visar studier att en tidigare introduktion av kända födoämnesallergener som fisk, ägg och jordnötter minskar risken för allergiutveckling. Det återstår att visa om detta beror på att fler föräldrar då introducerar allergenerna under amningsskydd eller om det finns ett ålders- eller immunologiskt mognadsintervall inom vilket förutsättningarna är särskilt stora för att utveckla tolerans mot ett födoämne snarare än allergi. Smaker och aromer som barnet exponeras för tidigt, till och med sådana som från mammans kost förs över i fostervattnet och i bröstmjölken och senare direkt till barnet genom tilläggskosten, påverkar dess matpreferenser och matval även i ett längre tidsperspektiv. I Sverige har föräldrar av tradition rekommenderats att introducera ett nytt födoämne i taget, dels för att notera om barnet reagerar negativt på födoämnet i fråga (t.ex. med allergi), dels för att successivt vänja barnet vid nya smaker. Det vetenskapliga underlaget för detta är dock tunt. Skillnaderna är stora mellan olika länder och kulturer. Man vet ännu för lite om i vilken utsträckning spädbarnets medfödda preferens för energität kost, söta och salta smaker samt benägenhet att inte acceptera nya smaker och konsistenser (neofobi) påverkas av tidpunkten för introduktion, naturlig nyfikenhet, upprepade försök och tilläggskostens sammansättning. Tilläggskostens sammansättning

När tilläggskost börjar ges är det vanligt att man börjar med smakportioner av mosad potatis, grönsaks- och fruktpuréer. Gröt kan vara ett lämpligt sätt att introducera gluten. Det är viktigt att 50

tilläggskosten är näringsrik. Järnberikad barngröt bör användas, eftersom behovet av järn i kosten ökar från cirka 6 månaders ålder. I nästa steg ersätts ofta 1–2 bröstmjölksmål med gröt- eller vällingmål, och purésortimentet utökas med kött-, fiskoch fågelrätter, liksom bär och gärna smörgås med matfett. Från cirka 8 månaders ålder klarar barnet finfördelad mat som huvudmål (kött, fisk eller fågel med pasta, ris eller potatis tillsammans med grönsaker) och frukt eller bär som dessert. Först mot slutet av spädbarnsåret bör barnet serveras mjölk som dryck och fil eller yoghurt som mellanmål. Ofta ges gröt eller välling som morgon- eller kvällsmål om mamman inte ammar längre, men den kan också ges som komplement till amningen. Från cirka 1 års ålder kan barnet äta samma mat som familjen i övrigt, men finfördelad så att det klarar av att tugga och svälja.

Kosttillskott Vitamin K

Bröstmjölken innehåller för lite vitamin K för att täcka barnets behov. Vid födelsen är barnets tarm inte koloniserad, vilket medför att tarmfloran inte bildar vitamin K. Detta vitamin, ”koagulationsvitaminet”, deltar i modifieringen av proteiner som är involverade i koagulationsprocessen, bland annat protrombin. För att eliminera blödningsrisken ger man därför alla barn 1 mg vitamin K intramuskulärt direkt efter födelsen, vilket täcker behovet tills den egna syntesförmågan etablerats och barnet börjar få tilläggskost. Risken för brist på vitamin K är därefter liten hos friska barn som äter normal kost. Vitamin D

Vitamin D ses i dag som ett hormon, vilket efter bindning till en specifik kärnreceptor (VDR) som uttrycks i många celler, har flera olika funktioner förutom en central roll i kalciumomsättningen. Det rekommenderade intaget av vitamin D är 10 mikrogram per dag under hela barndomen (tabell 3.2). Bröstmjölken täcker inte detta behov, vilket gör att alla barn i Sverige rekommenderas D-droppar som

Kost efter spädbarnsåret

supplement (5 droppar, motsvarande 10 mikrogram per dag) från 1–2 veckor till 2 års ålder. Barn äldre än 2 år som får vitamin D-berikade matfetter (i praktiken alla margariner) och berikad mjölk och dessutom brukar vara ute i solen anses däremot inte behöva tillskott av vitamin D. Barn som inte får berikade produkter och inte vistas utomhus tillräckligt mycket kan dock behöva vitamin D-droppar upp till 5-årsåldern eller ännu längre, särskilt om de har mörk hudfärg. Pigmentet minskar nämligen bildningen av vitamin D. Samma rekommendation gäller barn som på sommaren har kläder som täcker ansikte, armar och ben när de är utomhus eller smörjs in med solskyddande kräm med hög skyddsfaktor. Friska barn som äter en allsidig kost har inte behov av andra tillskott. Barn som äter en komjölksproteinfri kost kan däremot behöva extra tillskott av kalcium och vitamin D. Detta är något man får ta ställning till i det enskilda fallet när man rekommenderar sådan kost.

Kost efter spädbarnsåret Småbarnskost Från cirka 1 års ålder sker en övergång från spädbarnskost till familjens vanliga kost. Barnet vill och bör få sitta med vid familjens måltider och äta självt. Händerna fungerar i början bättre än en sked, och att mycket hamnar på andra ställen än i munnen är en helt naturlig del av utvecklingen till eget ätande. Även om vissa smakpreferenser från spädbarnsåret kvarstår, så påverkas barnet genom inflytande av syskon, föräldrar och andra i omgivningen, t.ex. personal och barn inom förskolan. En hälsosam kost för små barn skiljer sig i princip inte från den för äldre barn och vuxna, bortsett från behovet av en något energitätare kost under de första åren. Detta kan lätt ordnas genom tillsats av litet extra fett i form av mjukt bordsfett eller flytande olja och av tätare måltider, vilket innebär något eller ett par extra mellanmål. Under perioder äter många barn ganska ensidigt, men sett över litet längre tid brukar det jämna

ut sig. En bra princip är att föräldrarna bestämmer vad som serveras och barnet om det vill äta det eller inte. Vill barnet inte äta är det lätt att falla till föga och erbjuda något annat. Därmed har man brutit principen, och barnet bestämmer i fortsättningen vad det ska äta. Samtidigt måste man komma ihåg att det skapar stor oro hos de flesta föräldrar om barnet inte äter som föräldrarna önskar. Så länge barnet följer sin viktkurva brukar det vara berättigat att ge lugnande besked.

Kost för större barn och ungdomar Kosten ska precis som i lägre åldrar tillgodose behoven för normal tillväxt och utveckling och vara utformad så att den minskar risken för kostrelaterade sjukdomar. En hälsosam kost måste grundas på tillgänglig vetenskap, vilket i Sverige är Livsmedelsverkets rekommendationer om behov av energi och näringsämnen. Dessa behov varierar med ålder, kön och grad av fysisk aktivitet, och omprövas fortlöpande i takt med att ny kunskap kommer fram. Livsmedelsverkets rekommendationer bör vara underlag för måltider i förskolan och skolan. Flera undersökningar visar att barn i dag äter för mycket feta och sockerrika men näringsfattiga livsmedel. Om barn ska få i sig alla näringsämnen kroppen behöver utan att bli överviktiga finns det inte plats för alltför mycket sådan mat. Om barn äter ”nyttigt” i övrigt, inklusive mycket frukt och grönt, finns självklart ett visst utrymme också för sötsaker. Men socker (sackaros) bör inte utgöra mer än 10 % av det totala energiintaget (faktaruta 3.4). FAKTARUTA 3.4. Några kostrekommendationer för

barn efter spädbarnsåret.

• Sackaros bör utgöra högst 10 % av energiintaget. • 400 g frukt och grönt per dag (t.ex. en liten apelsin, ett päron och två normalstora morötter) rekommenderas för barn i åldern 4–10 år, därefter 500 g per dag. • 2–3 g kostfiber per MJ per dag rekommenderas från 2 års ålder, därefter successiv ökning till 3 g/ MJ (25–35 g per dag) som för vuxna. • Att man successivt vänjer barn vid fullkornsprodukter och nyckelhålsmärkta produkter bidrar till goda matvanor.

Pediatrisk nutrition

Nyckelhålsmärkta livsmedel är magrare och innehåller mindre mättat fett, mindre socker och salt och mer fibrer än andra livsmedel av samma typ. Barn rekommenderas dessa livsmedel för att få en bra balans mellan fett, mättat fett, kolhydrater och proteiner, inte för att de ska få i sig mindre energi. Barn behöver ungefär en halv liter lättmjölk eller andra magra mjölkprodukter om dagen. Även mjölk som finns i maten räknas in. Mjölk och mjölkprodukter innehåller många vitaminer och mineraler, bland annat kalcium och vitamin D, som är viktiga för skelett och tänder. Lättprodukter innehåller mindre fett men lika mycket av andra näringsämnen som fetare produkter. Berikad lättmjölk innehåller dessutom mer vitamin D än standardmjölk.

finns inte, men de olika definitionerna bygger på avvikelser i vikt eller vikt i förhållande till längd. Vid debuterande FTT är lägre tillväxthastighet än jämnåriga av samma kön en viktig markör, vilket innebär att tillväxten vid upprepade mätningar planar av och så småningom korsar SD-linjer nedåt. Barn med FTT kan alltså växa inom normalområdet, dvs. mellan −2 och 2 SD, men skifta tillväxtkanal nedåt som ett tecken på långsammare tillväxthastighet. I anvisningarna till den gällande tillväxtkurvan inom barnhälsovården i Sverige anges en maximal tillåten avvikelse i längd eller vikt på cirka 1 SD eller 1 ”kanalbredd” per 3 månader under första levnadsåret och 0,5 SD per år efter 2-årsåldern, men någon enhetlig svensk definition av FTT finns alltså inte.

Fysisk aktivitet

Orsaker

Ett viktigt komplement till en hälsosam kost för barn och tonåringar är regelbunden fysisk aktivitet. En bra början är att minska stillasittandet. Enligt Nordiska näringsrekommendationer (NNR 2012) bör minst 60 minuters daglig medel- till högintensiv fysisk aktivitet vara målet. Fysisk aktivitet i mer än 60 minuter varje dag ger ytterligare positiva hälsoeffekter. Aktiviteterna bör vara så varierade som möjligt för att utveckla alla typer av fysisk kapacitet inklusive hjärt–lungkapacitet, muskelstyrka, smidighet, snabbhet, rörlighet, reaktionsförmåga och koordination. Högintensiv fysisk aktivitet, inklusive muskel- och benstärkande övningar, bör ingå minst tre gånger per vecka.

Bakgrunden till FTT kan vara multifaktoriell med inslag av psykosociala, miljömässiga, nutritionella, endokrina och metabola faktorer, även när kronisk sjukdom är huvudorsak. Majoriteten barn med FTT har ingen bakomliggande sjukdom som grund, vilket inte hindrar att dålig tillväxt ändå kan vara den första signalen på just bakomliggande sjukdom hos det enskilda barnet. Den direkta orsaken till FTT är alltid näringsbrist, antingen genom otillräcklig tillförsel, som när föräldrar av psykosociala eller andra yttre skäl inte kan förse sitt barn med den mat det behöver, eller när barnet inte kan tillgodogöra sig den näring det får. Nästan alla allvarliga pediatriska sjukdomar kan orsaka FTT genom tre huvudmekanismer: • att barnet inte får/kan ta emot tillräckligt med näring, t.ex. vid allvarlig neurologisk sjukdom, uttalad gastroesofageal refluxsjudom eller gomspalt • att otillräcklig mängd näring tas upp eller utnyttjas, t.ex. vid olika malabsorptionstillstånd eller metabola sjukdomar • att sjukdomsprocesser ökar näringsbehovet, t.ex. vid organiska hjärtsjukdomar, maligniteter och kroniska infektioner (hiv, immunbrist).

Failure to thrive Den engelska termen failure to thrive (FTT) används synonymt med dålig tillväxt, dvs. att små barn har lägre tillväxt än förväntat, i första hand för låg viktökning. FTT är inte en diagnos utan en beskrivning av det späda eller lilla barnets tillväxt i förhållande till sig självt och sina jämnåriga [BILD 3.10]. Någon allmänt accepterad definition

Failure to thrive

Utredning och behandling I den primära utredningen av misstänkt FTT ingår noggrann analys av tillväxtkurvan, detaljerad kostanamnes som kan kompletteras med kostdagbok, bedömning av barnets tidigare sjukhistoria, kartläggning av hereditet och sociala förhållanden, utförlig kroppsundersökning som inkluderar de stora organsystemen och bedömning av barnets utvecklingsnivå. Ytterligare utredning beror på klinisk bild och typ av tillväxtavvikelse. Man vet att ”standardprov-

tagning” tillför mycket litet. Därför ska provtagningen styras utifrån anamnes och status. Tabell 3.4 ger förslag på vidare utredning och tolkning av resultat, men hos den absoluta majoriteten barn med FTT hittar man inte någon organisk orsak till viktavplaningen och proverna utfaller normala, något man från början bör påpeka för föräldrarna. Det fortsatta stödet till barnet med FTT sköts bäst multidisciplinärt och i nära kontakt med familjen, dvs. inom primärvården och barnhälsovården. Barnhälsovårdspersonal kan bistå med

Flicka

BILD 3.10. Tillväxtkurva för en flicka med failure to thrive (FTT). Från 6 månaders ålder planar vikten ut, medan längdtillväxten ännu är opåverkad.

Pediatrisk nutrition

TABELL 3.4. Undersökningar som kan övervägas vid utredning av dålig tillväxt och undernäring. UNDERSÖKNING

VAD AVVIKELSE PEKAR PÅ

Blodstatus med differentialräkning

Anemi, infektion/inflammation, immunbrist

S-kreatinin, elektrolyter (och syra–basstatus)

Njursvikt, renal tubulär acidos, metabol sjukdom

Leverfunktionstester (ALAT, GGT, albumin, INR)

Leversjukdom, malabsorption, metabol sjukdom

Tyreoideastatus (TSH, fritt T4)

Hypotyreos

Akutfasreaktanter

Inflammation

Ferritin

Järnbrist, inflammation

Celiakiscreening (totalt IgA, transglutaminasantikroppar)

Celiaki

Immunglobuliner (IgM, IgA, IgG)

Immunbrist

Urinsticka (protein, blod, leukocyter, nitrit, ketoner, glukos) Urinvägsinfektion, njursjukdom, metabol sjukdom och urinodling Svettest

Cystisk fibros

Karyotyp hos flickor

Turners syndrom

observationer och stöd till barnet och familjen kring ätande och beteende. En barndietist kan beräkna energi- och näringsintag och ge specifika råd om hur man t.ex. ökar energitätheten eller på annat sätt berikar maten till barn som bara klarar små portioner. Barnlogoped kan ge råd och stöd till barn med matningssvårigheter, dålig munmotorik, överkänslighet i munområdet m.m. I vissa fall kan hjälp från barnpsykolog, kurator och socialtjänst vara av stort värde, men även förskolan kan vara en viktig resurs. I svåra fall blir det nödvändigt med inläggning på barnklinik för vidare utredning, observation och speciella undersökningar, men även för initiering av alternativa matningssätt, t.ex. sondmatning (enteral nutrition).

Prognos De långsiktiga konsekvenserna av FTT bland barn i höginkomstländer är svårvärderade, inte minst beroende på att gruppen är ytterst heterogen. För vissa barn med FTT finns ökad risk för fortsatt lägre vikt och längd jämfört med jämnåriga, även när den underliggande näringsbristen åtgärdats. Näringsbrist kan medföra sämre immunfunktion [BILD 3.2] och ökad risk för infektioner, men med normaliserat näringsstatus återställs immunfunktionen. Ökad förekomst av beteendeproblem kring ätandet finns också beskrivet hos barn med FTT jämfört med barn med normal tillväxt, liksom en högre andel av problem som rör anknytning, 54

kommunikation, temperament och känslor. Undernäring är kopplad till försenad utveckling, och i äldre beskrivningar av FTT ingick ofta försenad utveckling som ett kriterium. Detta är inte förvånande eftersom tidig och uttalad näringsbrist kan påverka nervsystemets strukturella utveckling (se avsnittet De första åren är kritiska ur nutritionssynpunkt i början av kapitlet) men också känsligheten för negativ påverkan från den omgivande miljön.

Undernäring Skillnaden mellan undernäring och FTT är att undernäring beror på bristande intag/upptag av energi och/eller specifika näringsämnen, medan FTT är ett tillväxtmönster med sämre än förväntad viktuppgång med undernäring som vanlig underliggande orsak. I höginkomstländer är primär undernäring, dvs. matbrist, ovanlig, men sådan kan förekomma i vissa grupper på grund av fattigdom, föräldrasvikt eller låg utbildning. Däremot förekommer undernäring ofta sekundärt till både akuta och kroniska sjukdomar. Den kan vara sekundär till sjukdomen i sig eller hänga samman med diagnostik och behandling, t.ex. undersökningar i narkos eller kirurgi, behandling med cytostatika eller radioterapi, som alla kan medföra minskat energiintag på grund av fasta, minskad aptit, försämrat näringsupptag eller ökade behov. Undernäringen försämrar i sin tur läkningsprocesserna och ökar

Undernäring

komplikationsriskerna vid t.ex. operationer och vid intensivvårdsbehandling. För svenska barn är både underliggande sjukdom och sjukhusvistelser speciella riskfaktorer för undernäring. Det är därför viktigt att känna igen etablerad undernäring och vara medveten om när det finns risk att den uppstår. Nutritionsstatus värderas enligt beskrivningen i avsnittet Metoder för bedömning av barns nutritionsstatus tidigare i kapitlet. Kroppsundersökningen syftar till att både påvisa tecken på näringsbrist i sig och på underliggande sjukdomar som bidrar till eller förvärras av undernäringen. Det finns speciella screeninginstrument, bland annat STAMP (Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics), PYMS (Paediatric Yorkhill Malnutrition Score) och STRONGkids (Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth) för att värdera nutritionssvårigheter vid inläggning och under vårdtiden.

Behandling Vid behandling av undernäring är målet att bevara eller återställa normalt nutritionsstatus genom att tillföra lämpliga mängder energi och näringsämnen för optimal tillväxt och utveckling. Samtidigt ska man behålla kroppssammansättningen, undvika terapirelaterade biverkningar samt främja lämpliga matvanor och ätförmåga. Energi- och näringsbehovet beräknas utifrån aktuell längd och vikt, förväntade behov för tillväxt, aktivitet och eventuella förluster. Om möjligt bör man ta hjälp av barndietist. Tillvägagångssättet beror på patientens ålder, kliniska bild, möjligheter till oralt intag, gastrointestinal funktion (acceptans, digestion och absorption) samt kostvanor och resurser. De olika metoderna kan delas in i steg (faktaruta 3.5), där svårigheten i det underliggande tillståndet, graden av näringsbrist och effekterna av denna samt åtgärdernas intensitet successivt ökar. Den enklaste, säkraste och billigaste åtgärden är att barnet äter mer och bättre mat. Vanlig, väl sammansatt mat utan onödiga begränsningar är att föredra framför alla typer av specialdieter när det är möjligt. Till barn som behöver extra energitillskott

kan olika typer av näringsdrycker, berikning eller tillskott vara ett bra alternativ. Maten på sjukhus behöver anpassas till barnens behov, och nutritionen ska ses som en väsentlig del i den totala behandlingen av det sjuka barnet. För att samla kunskap och erfarenheter kring barn med näringsproblem är det mycket värdefullt med ett multidisciplinärt nutritionsteam med barnläkare, dietist, nutritionssjuksköterska, logoped och eventuellt farmaceut.

Enteral och parenteral nutrition Om barnet har en fungerande mag–tarmfunktion men inte kan tillgodose sitt energi- och/eller näringsbehov, ska man överväga enteral nutrition (EN). Med EN avses näringsbehandling med livsmedel för medicinska ändamål. Dessa intas via munnen, sond eller genom någon typ av stomi. För barn rör det sig vanligen om olika typer av flytande näringslösningar. För de flesta barn kan man använda kompletta näringslösningar i form av helprotein- eller polypeptidbaserade, åldersanpassade standardlösningar, men det finns en mängd specialprodukter anpassade för olika sjukdomar och behov. Tillstånd då EN inte bör användas är bland annat nekrotiserande enterokolit, tarmperforationer, tarmatresier och andra mekaniska tarmhinder, paralytisk ileus och uttalad intraabdominell sepsis. Hos dessa och den lilla gruppen patienter med kort tarm eller annan tarmsvikt behöver parenteral nutrition (PN) via central venkateter tillgripas. Denna behandling är i många fall livräddande, men den är också förenad med en mängd komplikationer och biverkningar, bland annat kateterorsakad sepsis och trombos, vätske- och elektrolytrubbningar, FAKTARUTA 3.5. Steg i behandling av undernäring.

1. Fördjupad rådgivning kring mat och näringsintag (typ, antal måltider och mängd mat) 2. Berikning av maten (energi, protein, specifika vitaminer och mineraler) 3. Orala näringstillskott (näringsdrycker) 4. Olika typer av enteral nutrition via sond eller näringsstomi 5. Parenteral nutrition med eller utan samtidig enteral tillförsel

Pediatrisk nutrition

kateterbrott och leversvikt. Det finns kommersiellt tillgängliga produkter för intravenöst bruk, vilkas sammansättning är anpassad för barn från födelsen och uppåt. Rekommendationen är att när det är möjligt ge EN beroende på barnets kliniska tillstånd och tarmfunktion, eftersom det är enklare och säkrare, har färre biverkningar än PN och är betydligt mer kostnadseffektivt. Även små mängder näring som ges i tarmen har effekt genom att tarmcellerna förses med näring, tarmgenomblödningen ökar, enterala hormoner frisätts, tarmperistaltik och bakterieflora normaliseras och man därigenom förhindrar att

slemhinnebarriären bryts ned och åstadkommer grogrund för translokation av bakterier genom tarmväggen med sepsis som följd. Å andra sidan finns barn vars hela energi- och näringsbehov inte kan tillgodoses via EN, t.ex. svårt sjuka barn som kräver intensivvårdsbehandling eller barn med kort tarm. För dessa kan en kombination av EN och PN vara en nödvändig lösning. För en liten grupp kan det även vara aktuellt med sådan nutritionsbehandling utanför sjukhuset, vilken då sköts av föräldrarna tillsammans med ett multidisciplinärt nutritionsteam.

3. LITTERATUR

Agostoni, C., Decsi, T., Fewtrell, M., Goulet, O., Kolacek, S., Koletzko, B. et al. (2008). Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 46:99–110. Agostoni, C., Braegger, C., Decsi, T., Kolacek, S., Koltezko, B., Michaelsen, K.F. et al. (2009). Breastfeeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 49:112– 25. Greer, F.R., Sicherer, S.H., Burks, A.W; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition; American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology. (2008). Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics, 121:183–91. Koletzko, B., Bhatia, J., Bhutta, Z.A., Cooper, P., Makrides, M., Uauy, R. & Wang, W. (red) (2015). Pediatric nutrition in practice. 2 uppl. Basel: Karger. Langley-Evans, S.C. & McMullen, S. (2010) Developmental origins of adult disease. Med Princ Pract, 19:87–98. Nordiska ministerrådet (2014). Nordic nutrition recommendations 2012: integrating nutrition and physical activity. [Elektronisk]. Tillgänglig: www. norden.org/en/theme/nordicnutritionrecommendation/nordicnutritionrecommendations-2012 [2016-05-17]. Panpanich, R. & Garner, P. (2000). Growth monitoring in children. Cochrane Database Syst Rev, 2:CD001443.

4. Vad är etik? 59 ”… det finns ju ändå inget rätt eller fel” Etiska teorier 60 Konsekvensetik och utilitarism 60 Pliktetik 63 Konsekvensetik kontra pliktetik – ett exempel 63 Principalism 64 Vem ska bestämma?

Etik i praktiken 65 Problemet med medikaliserad etik – ett exempel 66 Att fatta svåra beslut 66

Vad är etik?

Barn och etik ANDERS CASTOR, MAGNUS LINDROTH

”Livet är kort, konsten lång, det rätta tillfället är flyktigt, erfarenheten bedräglig, omdömet svårt” Den första aforismen, anses ha Hippokrates som upphovsman

Etik och moral kan uppfattas som ett subjektivt tyckande. Frågor om rätt och fel eller gott och ont är dock alltför viktiga för att man ska nöja sig med det. Man behöver tro att det faktiskt finns etiskt försvarbara handlingar och föreställningar bortom enkelt tyckande. Detta kapitel börjar därför med en reflektion om vad etik är. När man ska formulera och försöka lösa etiska frågor finns det ett antal moralfilosofiska teorier till hjälp. I praktiken är de kanske till mest hjälp när det gäller formuleringen och beskrivningen av aktuella dilemman än med deras lösning. Det gäller att se upp och inte förledas av deras skenbara enkelhet. I kapitlet diskuteras kort de viktigaste teorierna. I den mån etiska frågor i europeisk sjukvård lyfts till ett etikråd, en etikkommitté eller motsvarande försöker man i allmänhet besvara frågan: Vad bör man göra? I Amerikanska etikråd formuleras frågan oftare som: Vem är det som bör bestämma? Detta har delvis att göra med vilken syn man har på etikens roll i sjukvården. Antingen tror man att etiken faktiskt kan fastställa vilken den rätta handlingen är, eller också accepterar man att olika saker kan vara olika viktiga för olika människor och att ett absolut rätt svar därför inte kan nås, och att man därför bör utse den beslutsfattare som bäst kan

göra anspråk på att ta tillvara just denna patients intressen. Båda synsätten omfattar viktiga insikter. I praktiken handlar etik om ett samspel mellan människor. Oftast är etiken vardaglig och ibland nästan trivial, men ibland är den svår och kanske plågsam när stora värden som liv och död står på spel. Etik måste tas på allvar eftersom den berör – ibland djupt – och kan ha negativ påverkan på den som tycker att viktiga moraliska värden offras. Ibland gör man sig blind för det etiskt svåra och försöker medikalisera frågor som egentligen handlar om moraliska värden. Detta diskuteras i slutet av kapitlet. Där understryks också vikten av att föra öppna, prestigelösa och nyfikna samtal inom vårdteamet för att värna om varandra och vara så etiska som möjligt. Media, läkare och patienter framställer ofta modern medicin som en vetenskap, men det är en sanning med modifikation. Man har aldrig säker och fullständig kunskap om en specifik patient. Denna kunskapsbrist och osäkerhet hanterar den erfarna läkaren genom att använda sitt kliniska omdöme. Detta är karakteristiskt för läkaryrket och skiljer det från t.ex. biomedicinsk forskning. Det kliniska omdömet hjälper läkaren att avgöra vilket medicinskt handlingsalternativ som är bäst för patienten. Läkarens medicinska kunskap och erfarenhet informerar om vad han eller hon kan göra för patienten. Men det är inte alltid läkaren bör göra något bara för att han eller hon kan. Då kräver det kliniska omdömet att läkaren gör ett etiskt ställningstagande.

Vad är etik? Etik är moralens teori, har det sagts. Orden etik (från grekiskans ethos) och moral (latinets moralis) har samma grundbetydelse, nämligen sed eller det som rör sederna. Med moral menas ofta hur man bedömer egna och andras handlingar, medan etiken försöker finna teorin och principerna bakom dessa bedömningar. Ibland står man inför mycket svåra moraliska val och vet då inte alltid vilket val som är moraliskt 59

Barn och etik

rätt. Men man måste välja – att inte välja är också ett val. Man måste vara kritisk och inte bara gå på magkänsla. Om man som läkare känner att ett visst beslut är fel bör man kunna förklara för sig själv, och inte minst för patienten, varför beslutet är fel.

”… det finns ju ändå inget rätt eller fel” De flesta som arbetar i vården har säkert varit med om någon diskussion där väsentliga moraliska värden stått på spel, t.ex. att avbryta behandling eller inte eller att berätta hela sanningen för en patient eller inte, och där någon gemensam slutsats inte verkar gå att nå. Då händer det inte sällan att någon suckar: ”… det spelar ju ändå ingen roll, det finns ju inget rätt eller fel”. Ofta står nog denna kommentar för uppgivenhet och en önskan att avbryta diskussionen. Men en sådan inställning är djupt problematisk. Man kan föreställa sig en gravid kvinna som överväger abort. Hon vet att hon kommer att lämna mannen som hon blivit gravid med, att ett litet barn inte passar in i hennes planer just nu, och att hennes barndom färgats av separerade föräldrar som inte hade tid med henne. Å andra sidan är det ju ett barn hon har i magen och som hon har börjat fästa sig vid. Hon kan inte bestämma sig för om hon vill fortsätta graviditeten eller inte, och blir frestad att utbrista ”… det finns inget rätt eller fel”, och med det menar hon att det inte tycks finnas moraliska argument som slutgiltigt fäller ett avgörande. Skulle någon då föreslå att hon ska singla slant, skulle hon säkert bli mycket upprörd! Man kan naturligtvis inte singla slant för att bestämma om ett barn ska leva eller inte, utan beslutet måste fattas sedan man funnit avgörande argument åt något håll, argument som man kan leva med. Motargumenten kommer att finnas kvar och är kanske fortfarande goda. Men i slutänden måste ändå ett beslut fattas, och då handlar det ofta inte om ”rätt eller fel” (då hade det varit lätt) utan om ”fel eller en smula mindre fel”. För att se klarare i moraliska frågor finns en mängd teorier som försöker förklara hur man bör 60

handla. Det är framför allt två teorier som historiskt har spelat stor roll för försöken att förstå moralen, konsekvensetiken (eller utilitarismen) och pliktetiken. Under senare år har principalismen, eller ”de fyra principerna”, påverkat framför allt den medicinska etiken, speciellt i USA.

Etiska teorier Konsekvensetik och utilitarism I konsekvensetiken är det resultatet av ens handlingar som är avgörande. Var och en har en plikt att välja det handlingsalternativ som får bäst konsekvenser. Denna teori är intuitivt tilltalande eftersom den avspeglar hur man i allmänhet tänker – man vill maximera de goda (och minimera de dåliga) konsekvenserna av sina handlingar. När man ska välja vad man vill studera, eller vilken partner man ska ha, eller var man vill bo, så väger man för- och nackdelar med de olika alternativen, och väljer det alternativ som ger bäst sammantagna konsekvenser. Eller läkaren som går till arbetet på morgonen vill göra så mycket gott för så många patienter som möjligt under arbetsdagen. Även om teorin är intuitivt tilltalande, och förefaller enkel, är det viktigt att inse att man måste specificera den innan den blir fullt användbar. Man måste t.ex. ha en idé om vilken typ av konsekvenser som ska maximeras. Man kan exempelvis välja att maximera lycka (och minimera lidande). Det kan emellertid leda till konsekvensen att om individen blir lyckligare av att tro sig vara älskad, eller beundrad, av sin omgivning, så bör omgivningen se till att invagga individen i den föreställningen, även om den inte är sann. Somliga menar att en sådan lycka inte är eftersträvansvärd, utan menar i stället att man bör maximera preferenser, dvs. det människor (eller kännande varelser, inklusive djur) vill ha (t.ex. äkta kärlek eller beundran). Man måste också ha en idé om teorins avgränsning – för vilka ska konsekvenserna maximeras? Ska goda konsekvenser maximeras för alla patienter på avdelningen, alla på sjukhuset, alla i Sverige eller alla i hela världen? Ska konsekvenser för

Etiska teorier

människor som inte är patienter (t.ex. närstående, kollegor, skattebetalare) räknas lika? Konsekvenser för människor som ännu inte finns (framtida generationer?) Bara människor eller alla kännande varelser överhuvudtaget (alltså även djur)? På flera punkter har kritik riktats mot konsekvensetiken då den ibland tycks leda till kontroversiella slutsatser, t.ex. en fönstertittare som finner nöje i att spionera på någon. Denna handling är moraliskt god så länge som den han spionerar på (eller någon annan) inte vet att någon spionerar – han maximerar därmed de goda konsekvenserna (sitt eget nöje) utan några negativa dito. Man kan

också tänka att man ska maximera nyttan för det största flertalet – och därför handlar rätt – när man låter en lindrigt skadad patient som kommer in på akuten dö och fördelar hans organ till andra patienter som behöver dem. Men detta är naturligtvis inte acceptabelt. Det finns alltså saker man känner att man inte får göra, trots att de kanske skulle maximera lyckan i världen. Detta leder över till den andra stora etiska teorin, pliktetiken.

FAKTARUTA 4.1. Den hippokratiska eden.

Jag svär vid Apollon, läkaren, vid Aesklepios, Hygiea och Panakeia samt alla gudar och gudinnor, tagande dem till vittnen, att jag efter bästa förmåga och förstånd skall hålla denna min ed och denna min förpliktelse. Den som lärt mig denna konst skall jag akta lika högt som mina föräldrar, jag skall dela med honom vad jag äger och hjälpa honom i nödens stund. Hans söner skall jag betrakta som mina bröder, och om de önskar lära denna konst, skall jag undervisa dem däri utan lön eller villkor. Föreskrifter, föreläsningar och allt vad undervisning i övrigt kräver skall jag ge mina och mina lärares söner samt de lärjungar, som avgivit skriftlig och edlig förbindelse enligt läkares sed, men inte någon annan. Efter förmåga och omdöme skall jag följa den behandling jag anser gagnerikast för mina patienter och det som kan skada eller irritera dem skall jag undvika. Jag skall icke ge någon gift, även om jag blir ombedd, ej heller ordinera något sådant; ej heller skall jag ge någon kvinna fosterfördrivande medel. I renhet och fromhet skall jag leva mitt liv och utöva min konst. Stensnitt skall jag icke befatta mig med utan överlåta denna praktik åt dem som sysslar därmed. I de hus där jag går in skall jag vara till gagn för de lidande och avhålla mig från varje medveten fördärvlig orättrådighet, särskilt från könsumgänge med kvinnor och män, såväl fria som slavar.

BILD 4.1. Hippokrates från Kos (cirka 460–370 f.Kr.),

grekisk läkare. Etiska föreskrifter för utövande av läkaryrket finns bevarade bland de skrifter som traditionellt tillskrivs Hippokrates.

Vad jag under min yrkesutövning än hör och ser bland människor av den beskaffenhet att det måhända icke bör spridas, skall jag förtiga och betrakta som osagt. Om jag nu håller denna min ed och ej brister däri, så må det förunnas mig att glädja mig åt livet och min konst, aktad av alla människor i alla tider. Men om jag bryter och blir menedare, då må motsatsen bli min lott. (Hämtat från Svenska Läkaresällskapets webbsida: http://www.svls.se/etik/935.cs)

Barn och etik

FAKTARUTA 4.2. FN:s konvention om barnets rättigheter består av 54 artiklar. Nedan presenteras några av dem i en förkortad version

• Artikel 1. Ett barn – det är varje människa under 18 år. • Artikel 2. Alla barn har samma rättigheter och lika värde. Ingen får diskrimineras. • Artikel 3. Barnets bästa ska alltid komma i första rummet. • Artikel 4. Konventionsstaterna ska sträva efter att till det yttersta av sina tillgängliga resurser söka förverkliga barnets sociala, ekonomiska och kulturella rättigheter. När resurserna inte räcker till bör man söka lösningar genom internationellt samarbete. • Artikel 6. Varje barn har rätt att överleva och att utvecklas. • Artikel 7. Barnet har rätt till ett namn och en nationalitet. Barnet har rätt, så långt det är möjligt, att få veta vilka föräldrarna är. • Artikel 9. Barnet ska inte hållas åtskilt från sina föräldrar mot sin vilja, utom när det är för barnets bästa. Barn som inte bor med båda föräldrarna ska ha rätt att träffa båda två regelbundet. • Artikel 10. Ansökningar från familjer som vill återförenas över statsgränser ska behandlas på ett positivt, humant och snabbt sätt. • Artikel 12–15. Barnet har rätt att uttrycka sin mening i alla frågor som berör det. När domstolar och myndigheter behandlar fall som rör barnet ska barnet höras och barnets intresse komma i första rummet. Barnets rätt till tankefrihet, samvetsfrihet och religionsfrihet ska respekteras. • Artikel 18. Båda föräldrarna har gemensamt det primära ansvaret för barnets uppfostran och utveckling. Barnet bästa ska för dem komma i första rummet. • Artikel 19. Barnet har rätt att skyddas mot fysiskt eller psykiskt våld och mot vanvård eller utnyttjande av föräldrar eller andra vårdnadshavare. • Artikel 20–21. Barnet, som berövats sin familjemiljö, ska ha rätt till alternativ omvårdnad. Vid adoption ska staterna säkerställa barnets bästa i enlighet med gällande lagar. • Artikel 22. Flyktingbarnet har rätt till skydd och hjälp om det kommer ensamt eller tillsammans med föräldrar eller annan person. • Artikel 23. Varje barn med fysiskt eller psykiskt handikapp har rätt till ett fullvärdigt och anständigt liv som möjliggör dess aktiva deltagande i samhället. • Artikel 24. Barnet har rätt till hälso- och sjukvård. Alla länder ska arbeta för att minska spädbarnsdödligheten och bekämpa sjukdomar och undernäring och avskaffa traditionella, hälsofarliga sedvänjor. Gravida och nyblivna mammor har rätt till hälsovård. • Artikel 28–29. Barnet har rätt till gratis grundskoleutbildning. Undervisningen bör förbereda barnet för livet, utveckla respekt för mänskliga rättigheter och fostra i en anda av förståelse, fred, tolerans och vänskap mellan folken.

• Artikel 30. Barnet, som tillhör minoritetsgrupper eller ursprungsbefolkningar, har rätt till sitt språk, sin kultur och religion. • Artikel 31. Barnet har rätt till lek, vila och fritid. • Artikel 32. Barnet har rätt att skyddas mot ekonomiskt utnyttjande samt mot hårt arbete som skadar eller hindrar barnets skolgång och äventyrar barnets hälsa. • Artikel 33. Barnet har rätt att skyddas från olaglig användning av narkotika. • Artikel 34. Barnet har rätt att skyddas mot alla former av sexuella övergrepp och mot att utnyttjas i prostitution och pornografi. • Artikel 35. Bortförande, försäljning eller handel med barn ska förhindras. • Artikel 37. Inget barn får utsättas för tortyr eller annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling och bestraffning. Inget barn får olagligt eller godtyckligt berövas sin frihet. Barnet får inte bestraffas med livstids fängelse eller dödsstraff. Varje frihetsberövat barn ska behandlas humant och med respekt. Barnet har rätt att snarast möjligt få juridisk hjälp. Barnet i fängelse har rätt till kontakt med och besök av sin familj. • Artikel 38. Konventionsstater skall vidta alla lämpliga åtgärder för att tillförsäkra att barn under 18 år inte deltar i väpnade konflikter. Barn får inte heller användas eller rekryteras av gerillarörelser m.fl. • Artikel 39. Barnet som blivit offer för vanvård, utnyttjande, försummelse, tortyr, väpnade konflikter eller annan omänsklig behandling har rätt till rehabilitering och social återanpassning. • Artikel 40. Barnet, som är anklagat för brott eller blivit dömt för straffbara handlingar, har rätt till en behandling som främjar barnets känsla för värdighet och för andras mänskliga rättigheter och grundläggande friheter. • Artikel 41. Rättigheterna i konventionen gäller inte om andra nationella lagar ger barnet större möjligheter att förverkliga rättigheterna. • Artikel 42. De stater som anslutit sig till konventionen åtar sig att göra konventionens bestämmelser och principer allmänt kända bland vuxna och barn. • Artikel 43–45. Bestämmelser om hur alla länder som anslutit sig till konventionen ska arbeta för att förverkliga den. En övervakningskommitté inom FN granskar konventionsstaternas rapporter. FN-organ och frivilligorganisationer kan också delta med information till FN. • Artikel 46–54. Regler om hur stater kan ansluta sig till konventionen och när dessa börjar gälla. En reservation som strider mot denna konventions ändamål och syfte skall inte tillåtas.

Etiska teorier

Pliktetik Pliktetik kallas ibland deontologi (grekiskans deon = plikt). En pliktetiker anser att vissa handlingar, som att döda eller ljuga, har ett moraliskt värde i sig oavsett konsekvenserna. Vissa saker bör man inte göra, även om handlingarna totalt sett skulle leda till bättre konsekvenser än om man inte utförde dem. Här ligger tonvikten alltså inte på konsekvenser, utan snarare på plikter eller rättigheter. Men vilka plikter och principer ska man då följa? Det finns många teorier, och därför mycket oenighet, i den frågan. En inflytelserik pliktetiker var den tyske filosofen Immanuel Kant. Han ansåg att man med förnuftet kan härleda principer, eller plikter, för sitt handlande. Dessa formulerade han i form av ett kategoriskt imperativ. Ett imperativ är en uppmaning – något som följer av ordet bör som kan användas på olika sätt. Man kan t.ex. säga att om man vill bli läkare bör man studera mycket och få bra betyg. Detta ”bör” är dock hypotetiskt; det gäller inte alltid utan bara om man vill bli läkare. Ett kategoriskt ”bör” gäller däremot alltid och för alla, och det är denna moraliska form som Kant använder för att formulera sina principer. Kants kategoriska imperativ finns i flera versioner, varav en är: ”Du skall handla så, att du kan vilja att grundsatsen för din handling ska upphöjas till allmän lag.”

En annan känd version lyder: ”Man skall handla så, att man ser andra som mål, och inte enbart som medel.”

Detta kategoriska imperativ kan lätt missuppfattas om man inte lägger märke till det viktiga ordet enbart. Denna princip är uppenbart viktig i relationen mellan patient och läkare. Det finns exempel på plikter och principer som är, eller bör vara, välkända för alla läkare. En är den hippokratiska eden (faktaruta 4.1), andra är Helsingforsdeklarationen, Europarådets konvention om mänskliga rättigheter och, inte minst för barnläkare, FN:s barnkonvention (faktaruta 4.2). Det kan vara intressant att notera, att medan man ofta handlar konsekvensetiskt i sjukvården, så försöker man ofta härleda etiska principer ur ett

pliktetiskt tänkande. Ibland kan detta skapa dilemman, som i exemplet under nästa rubrik. Ett annat problem med plikter och rättigheter är att de kan komma i konflikt med varandra. Plikten att tala sanning kan t.ex. kollidera med plikten att inte skada. Att berätta den smärtsamma sanningen för en patient kan ur konsekvensetisk synvinkel vara fel, men patienten kan ha en rättighet att få veta sanningen, och läkaren har därför en plikt att ge den, även om han eller hon tror sig ha goda skäl att anta att patienten kommer att må dåligt av att få veta. Få etiker i dag tror på absoluta principer, så i den mån en princip kommer i konflikt med en annan måste de vägas mot varandra. Precis hur det ska göras finns det dock ingen bra teori för.

Konsekvensetik kontra pliktetik – ett exempel En moralisk fråga som debatterats livligt i både press och medicinska tidskrifter de senaste åren är frågan om omskärelse på små pojkar. Varje år omskärs cirka 3 000 pojkar i Sverige av kulturella och/eller religiösa skäl. Över 2 000 av dessa sker utanför sjukvården, oklart hur och av vem. Man vet att omskärelse på pojkar som utförs med bristande hygien och av outbildade personer kan leda till svåra och långdragna komplikationer. Sannolikt utförs många av dessa ingrepp också utan någon som helst bedövning. Enligt svensk lag får bara sjukvårdspersonal (eller personer med särskilt tillstånd från Inspektionen för vård och omsorg) utföra dessa ingrepp. Men många landsting erbjuder inte omskärelse som en del av den allmänna sjukvården om det inte finns en medicinsk indikation. År 2009 utförde endast 11 av 21 landsting sådana ingrepp. Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting har därför föreslagit att landstingen ska erbjuda omskärelse för att försäkra sig om att ingreppet sker kontrollerat och enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Mot detta vänder sig många enskilda läkare, samt Svenska Läkaresällskapet (och Barnombudsmannen), som menar att detta strider mot flera vedertagna principer och 63

Detta är den andra upplagan av Pediatrik, en barnmedicinsk lärobok som framför allt är avsedd att användas inom utbildningen av läkare. Den täcker in alla områden inom barnmedicinen och kan med fördel även användas av övrig personal inom barnsjukvården. Pediatrik beskriver barnets normala utveckling, barnoch ungdomsårens sjukdomar liksom diagnostiska hjälpmedel och behandlingsprinciper. Förutom att samtliga kapitel har uppdaterats har den nya upplagan utökats med ett nytt kapitel om akut pediatrik. Det har dessutom tillkommit nya foton och illustrationer samt tabeller och faktarutor med sammanfattande information. Bokens författare är alla specialister inom sina respektive områden. Christian Moëll är universitetslektor i pediatrik vid Lunds universitet och överläkare vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Jan Gustafsson är professor i pediatrik vid Uppsala universitet och överläkare vid Akademiska Barnsjukhuset i Uppsala.

Best.nr 47-11296-8 Tryck.nr 47-11296-8