ÅTERFALLSPREVENTION UTIFRÅN KBT OCH MI VID PROBLEM MED ALKOHOL OCH NARKOTIKA
Liria Ortiz Peter Wirbing
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 37435 ISBN 978-91-44-09078-8 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2017 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Abdecoral/Shutterstock Printed by Dimograf, Poland 2017
INNEHÅLL
Författarnas introduktion till boken 7 Författarnas läsanvisning till boken 9
Del I Detta är återfallsprevention
Återfallsprevention, en evidensbaserad metod 13 Återfallsprevention utifrån KBT – en kort men dynamisk historia 13 Marlatts och Gordons klassiska modell för återfallsprevention 14 Till vad syftar ÅP? 15 ÅP och förändringsbenägenhet 16 Återfallsprevention vid alkohol- och narkotikaproblem – en fördjupande översikt 17 Teorier och begrepp om återfall vid substansbruk 19 Problemet AVE 21 Sug efter substanser 22 Motivation: Kan jag? Vill jag? 22 Förloppet vid återfall 23 Några slutsatser utifrån teorier om återfall 24 Återfallsprevention i den kliniska praktiken 25 Hur effektivt är återfallsprevention? 25 Referenser del 1 27 © F ö r fat ta r na oc h S t ud e n t li t t e r at u r
3
Innehåll
Del II Manual i KBT- och MI-baserad ÅP-behandling
Väckarklockan – den första behandlingsmanualen för återfallsprevention på svenska 33 Motiverande samtal som behandlarstil i ÅP 34 En introduktion till manualen 38 Lektion 1 39 Lektion 2 46 Lektion 3 52 Lektion 4 59 Lektion 5 65 Lektion 6 70 Lektion 7 77 Lektion 8 82 Lektion 9 88 Lektion 10 94 Referenser del 2 96
Del III Färdigheter för ÅP-behandlare
Om att förbereda sig 99 Om att förstå principerna i KBT 99 Fungerar KBT? 100 Mötena med klienten 102 Psykoedukation i ÅP 103 Hemuppgifter i ÅP 104 Tysta och återhållsamma klienter 105 4
© F ö r fat ta r na oc h S t ud e n t li t t e r at u r
Innehåll
Klienter som pratar mycket 106 Att få frågor om din ålder och din erfarenhet 106 Och ibland möter du motstånd 108 Handledning 108 Pedagogiska tips för psykoedukation i ÅP 109 Pedagogiska tips för användning av hemuppgifter i ÅP 112 Feedback – ett kraftfullt verktyg för att underlätta inlärning av färdigheter 114 En checklista inför en ÅP-kurs 118 Att tänka på som kursledare 122 Att använda återfallsprevention på ett metodtroget sätt, och utvärdera effekterna av kurserna 128 Referenser del 3 130
Del IV Motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi – olika sätt att kombinera två evidensbaserade metoder
Introduktion 133 Vad vinner man på att kombinera motiverande samtal, MI och kognitiv beteendeterapi, KBT? 134 Styrkor och begränsningar med MI respektive KBT 134 Likheter och olikheter mellan MI och KBT 135 MI som en förklaringsmodell för att förstå och hantera motstånd 141 Betydelsen av ord och formuleringar för att utlösa motstånd 142 Verktyget att rulla med motstånd 143 Sätt att kombinera motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi – några exempel 145
© F ö r fat ta r na oc h S t ud e n t li t t e r at u r
5
Innehåll
MI och KBT tillsammans i en återfallspreventiv session, en modell 151 MI och KBT i grupp 156 MI och KBT i mötet med de särskilt utsatta klienterna 161 Bilaga Översikt: Interventioner av MI och KBT utifrån förändringsstadier och klientens syn på problemet och behov av förändring 163 Referenser del 4 166
Del V Olika sätt att använda återfallsprevention, ÅP
ÅP med unga 171 Mall för att engagera föräldrar, partner, eller andra viktiga personer i en ÅP-behandling 174 Återfallsprevention vid kontrollerat drickande 175 Återfallsprevention i vardagssamtal 178 Läkemedel som kan vara till hjälp att förebygga återfall 179 Mindfulness-baserad återfallsprevention 182 Referenser del 5 185 Register 187
6
© F ö r fat ta r na oc h S t ud e n t li t t e r at u r
DEL 1
Detta är återfallsprevention
I denna inledande del av boken får du en introduktion och en orientering till återfallsprevention utifrån kognitiv beteendeterapi; vi berättar om metodens pionjärer, kärnan i återfallsprevention, att kunna vidmakthålla substansfrihet, eller mer vardagligt uttryckt, att förbli nykter och drogfri, och om några grundläggande teorier och begrepp inom återfallsprevention. Återfallsprevention är en förstabehandling för klienter som beslutat sig för att bli nyktra och drogfria. Eftersom det är vanligt med återfall är det rimligt att erbjuda klienter färdigheter för att kunna hantera svåra lägen, och kunna undvika att tidigt falla tillbaka. Vår rekommendation är att erbjuda klienter återfallsprevention individuellt eller i grupp så snart den akuta abstinensen klingat av, och att inte vänta för länge. Vår erfarenhet är att det ofta fungerar väl att erbjuda återfallsprevention till klienter även om de är ambivalenta till metoden; få klienter är fullt ut entusiastiska för de behandlingsmetoder som vi erbjuder. Ett tips är att erbjuda återfallsprevention som ett ”öppet köp”. Metoden brukar sälja sig själv efter ett tag, bara klienten får möjlighet att bekanta sig med den. Återfallsprevention går att förena med andra insatser eller behandlingar. Metoden kan alltså vara en naturlig del i en integrerad insats som till exempel innefattar att börja arbetsträna, flytta in i en försökslägenhet, eller börja en nykterhetsstödjande behandling med Antabus. Hur fungerar då återfallsprevention med 12-stegsbehandling? Bra, säger vår erfarenhet. Synsättet i återfallsprevention, utifrån KBT, att återfall kan förstås utifrån tankar och känslor som triggar ett sug efter att dricka och droga igen, och nödvändigheten att lära nya färdigheter och ytterst göra en livsstilsförändring, är något som i hög grad förenar återfallsprevention utifrån KBT och 12-stegsbehandling.
Återfallsprevention, en evidensbaserad metod Återfallsprevention (ÅP) är en evidensbaserad behandlingsmetod utifrån kognitiv beteendeterapi (KBT), som enligt behandlingsforskningen kunnat påvisa goda resultat. Metoden används ofta i strukturerat manualformat och har historiskt utvecklats för att hjälpa klienter med problem med alkohol att kunna vidmakthålla en inledd nykterhet. KBT-baserad ÅP rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer som behandling vid problem med alkohol och narkotika (2015). Tankar om behandling för att förebygga återfall har utvecklats av flera forskare och kliniker med början under 1980-talet: främst av Alan Marlatt och Judith Gordon (1985), men även av Peter Monti m.fl. (1989). Återfallsprevention (eng. relapse prevention) är en metod inom KBT-familjen, och fokuserar på att klienten ska lära sig nya färdigheter och nya sätt att tänka för att kunna bryta problembeteendet. Återfallsprevention utifrån 12-stegsmetoden utvecklades under 1980-talet av Terence Gorski (1986). Denna version är måttligt beforskad och rekommenderas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Manualen som ingår i den här boken baseras på den modell för återfallsprevention som användes i den stora Project Match-studien i USA (1997), men är till stora delar omarbetad och anpassad till svenska förhållanden, samt kompletterad med senare års forskning av vad som är effektiva inslag i återfallspreventivt behandlingsarbete.
Återfallsprevention utifrån KBT – en kort men dynamisk historia 1971 publicerades en studie av Hunt, Barnett och Branch om förekomsten av återfall i behandlingsprogram för alkoholberoende klienter i Journal of Clinical Psychology. Studien har blivit klassisk och beskrev det som ses som självklart numera men som inte var det då: att det för de flesta inte är så svårt att sluta dricka alkohol, det svåra är att inte återfalla. Med denna studie började kliniker och forskare på allvar att intressera sig för återfall som fenomen, och hur de skulle kunna förebyggas. 1985 gav de amerikanska psykologerna Alan Marlatt och Judith Gordon ut den första läroboken om återfallsprevention, Relapse Prevention: Mainte© F ö r fat ta r na oc h S t ud e n t li t t e r at u r
13
Del 1 Detta är återfallsprevention
nance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. Särskilt Alan Marlatt uppfattas idag som upphovspersonen till återfallsprevention utifrån KBT. 1997 påvisades inom Project Match-studien i USA att återfallsprevention utifrån KBT var en effektiv metod. Project Match är fortfarande den största behandlingsstudie som genomförts. Detta ledde till ett internationellt genombrott för återfallsprevention som behandlingsmetod, även i Sverige. 2001 översatte dåvarande överläkaren Agneta Österling vid beroendekliniken på Malmö Allmänna Sjukhus till svenska den manual för återfallspreventiv behandling som använts i Project Match-studien. Denna första manual i återfallspreventiv behandling hette Väckarklockan och kom att användas i omfattande utbildningssatsningar i återfallsprevention åren efteråt. På 2000-talet började ett omfattande kliniskt utvecklingsarbete av återfallsprevention som metod. Nya teorier prövades, liksom nya färdig heter inom ramen för originalmodellen från 1980-talet av Alan Marlatt och Judith Gordon. 2007 gav Alan Marlatt och Katie Witkiewitz ut en reviderad och empiriskt uppdaterad version av originalmodellen av återfallsprevention från 1987 i boken Therapist’s Guide to Evidence-Based Relapse Prevention. Några år senare, år 2011, tog Marlatt ett steg vidare, och skrev en manual om mindfulness-baserad återfallsprevention tillsammans med Sarah Bowen och Neha Chawla.
Marlatts och Gordons klassiska modell för återfallsprevention De tidigare nämnda amerikanska psykologerna Alan Marlatt och Judith Gordon var pionjärerna inom återfallspreventionoch de begrepp och tankemodeller om återfall som de beskrivit i sina böcker är fortfarande grunden i modern återfallsprevention. Något förenklat kan deras modell beskrivas som uppbyggd av några specifika strategier som klienterna kan ha nytta av. De är att • identifiera högrisksituationer för återfall • ha kognitiva och beteendemässiga färdigheter för att kunna hantera
högrisksituationer
14
© F ö r fat ta r na oc h S t ud e n t li t t e r at u r
Till vad syftar ÅP?
• träna att använda färdigheterna och få växande tilltro till förmågan • • • •
att hantera sådana situationer välja att undvika vissa högrisksituationer som trots färdigheterna är svåra att hantera kunna hantera sug efter substansen inse skillnaden mellan fall (eng. lapse) och återfall (eng. relapse) skaffa sig en balanserad livsstil genom att återuppta eller hitta aktiviteter som fungerar som positiva förstärkare, och på det sättet ha riskfria alternativ till exempelvis alkohol som ofta har haft den rollen.
Ingen modell för återfallsprevention har som sagt haft mer inflytande av den av Alan Marlatt. Modellen har styrt mycket av det som erbjudits av återfallspreventiv behandling under de senaste 30 åren. Det innovativa med modellen och det påtagliga teoretiska tillskottet som den introducerade var för det första tydliggörandet att det är en skillnad mellan fall och återfall, och för det andra beskrivningen av återfall som en process, utifrån en KBT-modell. En ytterligare tillämpning av återfallsprevention som tillkommit under senare år är att erbjuda metoden i en anpassad och kort version även inom ramen för kort rådgivning och program för kontrollerat drickande, och att använda återfallsprevention tillsammans med läkemedelsassisterad substansfrihet, samt terapeutiska metoder från mindfulness (Bowen, Chawla & Marlatt, 2011). I den internationella litteraturen benämns metoden relapse prevention och ingår i en behandlingsintervention som benämns social skills training. ÅP har sin tradition i kognitiv beteendeterapi (KBT), som fokuserar på omlärande strategier utifrån kartläggning av dysfunktionella tankar och beteenden.
Till vad syftar ÅP? De övergripande målen vid användning av återfallsprevention när det gäller problem med substanser är de som gäller generellt vid behandling av riskbruk och beroende av substanser: • Att uppnå substansfrihet eller reduktion av intaget (skadereduktion)
I de flesta fall då substansberoende utvecklats är helnykterhet eller
© F ö r fat ta r na oc h S t ud e n t li t t e r at u r
15
Del 1 Detta är återfallsprevention
drogfrihet den rekommenderade målsättningen. Även om många återgår till någon form av sporadisk konsumtion är det realistiskt att ha en nykter och drogfri målsättning under den period då psyko sociala förändringar behöver genomföras och nya vanor etableras. Om klienten inte kan acceptera den målsättningen bör hen få hjälp att reducera sin konsumtion. • Reduktion av återfallen Att minska återfallens frekvens och svårighetsgrad kan för många klienter vara den mest effektiva metoden att förändra ett substansproblem. Målsättningen är att till exempel tillfällig alkoholkonsumtion inte ska leda till berusningsdrickande och att berusningsdrickande vid ett tillfälle inte ska leda till fortsatt berusnings drickande. Denna strategi har visat sig fungera väl. • Förbättring av psykologisk och social funktionsförmåga Det är nödvändigt att samtidigt med behandlingen av substans problemet också behandla övriga områden som är problematiska för klienten. Återfallsprevention används idag som behandlingsmetod även vid andra problembeteenden än riskbruk och beroende av substanser, till exempel vid spelberoende och kriminell livsstil.
ÅP och förändringsbenägenhet Återfallspreventiv behandling vänder sig till patienter som beslutat, eller i varje fall överväger, att göra någonting åt sina problembeteenden. Patienter befinner sig i olika stadier i sin beredskap till förändring av problem beteenden (Prochaska & DiClemente, 1986). De olika stadierna av förändringsbenägenhet kräver olika typer av interventioner. Om man försöker driva på patienten för hastigt finns stora risker att detta leder till ökat motstånd till förändring. Utifrån Prochaska och DiClementes förändringsmodell har en förenklad modell med tre stadier utvecklats av Rollnick m.fl. (2009). Den är i första hand utvecklad för att förstå förändringsbenägenhet hos patienter i primärvård med problembeteenden som rökning, övervikt och riskkonsumtion av alkohol. Modellen är dock generellt användbar och tillämpbar även vid 16
© F ö r fat ta r na oc h S t ud e n t li t t e r at u r
Återfallsprevention vid alkohol- och narkotikaproblem …
mer avancerade problembeteenden som missbruk och beroende av alkohol och droger. I det första stadiet – Inte beredd att förändra sig – uppfattar patienten inte att det finns något problem. I detta stadium bör inriktningen vara att erbjuda patienten information på ett sakligt och neutralt sätt, till exempel om hälsoriskerna av en hög alkoholkonsumtion på sikt, men inte att försöka påverka till förändring. Detta kan leda till att patienten börjar fundera på beteendets negativa effekter och underlätta övergången till nästa stadium. I nästa stadium – Osäker (man överväger, är ambivalent inför behovet av förändring) – är strategin att undvika att gå händelserna i förväg genom att ge råd om förändring. Uppgiften är istället att hjälpa patienten att kartlägga sin ambivalens till förändring och försöka hitta en lösning på det problemet. Vår erfarenhet är dock att det kan vara fullt möjligt att väcka intresse för ÅP hos klienter även i detta stadium om metoden erbjuds som ett ”öppet köp”, som något att prova på. Om klienten börjar uppfatta ÅP som en hjälpsam metod för att förebygga återfall efter hand som klienten deltar i en behandling, så fungerar den erfarenheten som motivationshöjande för att vilja fortsätta. Skäl till ambivalens inför att göra en förändring är ofta ett uttryck för en låg tillit till sin förmåga att lyckas med en förändring. I stadiet Beredd att förändra sig är klienten beredd att förändra sitt problembeteende eller har inlett denna förändring. Uppgiften här är att erbjuda klienten alternativ för hur hen ska gå tillväga och att stödja patientens tilltro till sin förmåga att genomföra förändringen.
Återfallsprevention vid alkohol- och narkotikaproblem – en fördjupande översikt It ain’t over till it’s over (Yogi Berra, amerikansk basebollspelare, död 2015)
När kan vi vara säkra på att ett problematiskt beteende, eller ett psykologiskt problem som beroende, är i remission (har upphört)? Eller annorlunda uttryckt, när, om någonsin, föreligger inte längre någon risk för återfall? Och vad predicerar (förutsäger) återfall; vad vet vi om det? Och hur kan risken för återfall reduceras? Återfall är typiskt för alla beteendeproblem, och för vissa av dem är återfallsrisken rejält hög. Under de senaste 20 åren har en omfattande forskning © F ö r fat ta r na oc h S t ud e n t li t t e r at u r
17
Del 1 Detta är återfallsprevention
ägnats åt att bättre förstå orsaker till återfall, och att utveckla återfallsförebyggande behandling. Men redan 1986 publicerade de amerikanska psykologerna Brownell, Marlatt, Lichtenstein och Wilson en omfattande genomgång av problemet med återfall vid substansbrukssyndrom. Återfall, konstaterade de, har beskrivits som både ett utfall – utifrån den dikotoma, eller svartvita, modellen att en person är antingen substansfri eller brukare – och en process. Den senare innefattar olika grader av förändring inom ramen för en beteendeförändring. Författarna förklarar att när en person börjar förändra ett problematiskt beteende inträffar med största trolighet bakslag, tillfälliga och kortvariga (eng. lapse) eller återfall, en återgång till det tidigare beteendet(eng. relapse). I ett försök att standardisera begreppen kring fall och återfall eller frånvaron av dem har föreslagits att remission (tillfrisknande) är en period av symtomfrihet, och ett återfall är en återkomst av symtom efter en period av remission. Att vara i fullständig remission (eng. recovery) är ett tillstånd som uppnås efter en längre tid av remission. Återinsjuknande (eng. recurrence) är en återkomst av de ursprungliga symtomen efter en fullständig remission, och är att betrakta som en ny sjukdomsperiod. Inom beteendeterapin är det å andra sidan vanligt att återfall används som begrepp vid varje återkomst av problembeteendet, såväl vid ett bakslag som vid återgång fullt ut till det tidigare problematiska beteendet. Detta återfallsbegrepp har kritiserats för att jämställa vad som kan vara ett enstaka och kort tillfälligt snubblande och en fullt utvecklat återgång till det problematiska beteendet. Som ett svar på kritiken av detta binära eller svartvita tänkande, utvecklades en terminologi som har en bredare beskrivning av förloppet efter en inledd förändring, och som beskriver återfall som en dynamisk process, vilken ibland kan leda till en återgång till det ursprungliga beteendemönstret (Marlatt & Gordon, 1985). Denna modell har fått stor genomslagskraft inom beroendeområdet, som numera använder sig av Marlatts distinktion mellan fall och återfall. Ett intressant forskningsupplägg på senare år för att närmare kartlägga förloppet efter en inledd förändring av ett problembeteende är att utrusta klienter med en programvara i deras mobiler. Där kan de kontinuerligt och 18
© F ö r fat ta r na oc h S t ud e n t li t t e r at u r
Teorier och begrepp om återfall vid substansbruk
i realtid registrera risksituationer som de möter, och eventuella fall tillbaka, även de korta och tillfälliga, som ibland inte rapporteras vid rapportering i efterhand (Shiffman m.fl., 2006).
Teorier och begrepp om återfall vid substansbruk Återfallsprevention utifrån kognitiv beteendeterapi baseras på flera av de grundläggande teorierna och begreppen inom den terapiformen. Här presenteras översiktligt några av de grundläggande av dem. Klassisk betingning: substansbruket tenderar att förekomma i första hand i sammanhang och vid händelser som sedan tidigare är förknippade med substansbruk. Teorin säger att betingning kan bidra såväl till att vidmakthålla bruket som till återfall. Ett exempel på det senare är en person som är fri från sitt kokainbruk, men som får se utspillt socker på ett restaurangbord och i situationen får ett starkt situationsbetingat sug, och återfaller. Negativ förstärkning: substanser används för att komma från negativa känslor, som ångestsyndrom eller depression, men även abstinenssymtom. Modellen om självmedicinering har sin utgångspunkt i denna teori, det vill säga att substanser är ett sätt att reglera känslor, och då särskilt för att undvika aversiva sådana, men även för att omvandla negativa tillstånd till en upplevelse av normalt känsloläge. En fördjupad förklaringsmodell på senare år är den så kallade allostas modellen av Georg Kolb m.fl. (2004), som säger att kontinuerligt substansbruk leder till en allt mer uttalad oförmåga hos hjärnans belöningssystem att upprätta jämvikt (allostas). Det leder till ett uttalat och utdraget tillstånd av oro och nedstämdhet, som driver fram ett återkommande substansbruk för att kompensera för detta. Retrospektiva (tillbakablickande) intervjuer med substansbrukare indikerar att negativ förstärkning tycks upplevas som den avgörande faktorn bakom återfall (Shiffman m.fl., 2005). Personlighetsdrag: en benägenhet till oro, nedstämdhet och pessimism, närmast som ett stabilt karaktärsdrag, är förenat med en högre risk såväl för att utveckla ett substansbruk, som för återfall efter en inledd remission. © F ö r fat ta r na oc h S t ud e n t li t t e r at u r
19
Del 1 Detta är återfallsprevention
Sambandet mellan de här personlighetsdragen och återfall har påvisats, och verkar förekomma oavsett typ av substans (Wills, 1990). Stresstolerans: individer har olika tolerans för känslomässig och fysisk stress. De med lägre tolerans är mer benägna att utveckla ett problematiskt substansbruk, och att återfalla efter en inledd period av substansfrihet. Studier av patologiska spelare och personer med substansberoende av narkotika har visat att de som i tester före inledd behandling hade en lägre uthållighet att utföra matematiska övningsuppgifter och hålla andan under längre tid, återföll såväl tidigare som oftare (Witkiewitz & Marlatt, 2004). Förväntanseffekter: förväntningar på utfallet av ett substansintag påverkar benägenheten att vidmakthålla beteendet och att återfalla i det. Sådana förväntningar kan handla om att alkohol minskar upplevd stress eller ökar den sociala förmågan att interagera med andra. Studier av positiva förväntningar av substansintag har påvisat ett samband mellan höga sådana och benägenhet att börja använda substanser i olika skeden i livet, dåligt behandlingsutfall, och hög risk för återfall (Wetter m.fl., 1994). Självtillit: graden av tillit till den egna förmågan (eng. self-efficacy) att kunna styra sitt beteende och genomföra det som man finner önskvärt har ett samband med att vara beredd att förändra ett problematiskt beteende. Behandlingsstudier visar att upplevd grad av självtillit hos klienter är en av de mest framträdande faktorerna bakom behandlingsframgång (Burlesson & Kaminer, 2005). Beteendeekonomi: substansbruk följer samma ekonomiska lagar som annan konsumtion; vid stort utbud, hög tillgänglighet och låga priser ökar bruket, och vice versa. Fältstudier av substansbrukare verkar ge stöd för teorin. Det krävs antingen en stor brist på en substans eller en drastisk prishöjning för att brukaren ska växla från en prioriterad substans till en annan (Johnson & Bickel, 2003). Impulskontroll: bristande förmåga att bortse ifrån och avleda sug efter en substans, att underordna sitt beteende långsiktiga mål, samt att avstå från 20
© F ö r fat ta r na oc h S t ud e n t li t t e r at u r
Problemet AVE
kortsiktiga belöningar, är ett personlighetsdrag som spelar roll för återfallsbenägenhet, och för att bli substansbrukare. Klienter som lär sig tekniker för ökad impulskontroll har visat sig ha högre följsamhet i behandling, och komma i remission i högre grad (Muraven & Slessareva, 2003). Automatisering : substansintag i vissa situationer och vid vissa känslor har blivit så överinlärt att det närmast kan beskrivas som automatiserat. Brukaren upplever att intaget ”bara händer”, och inte är ett resultat att ett överlagt beslut (Catley m.fl., 2000).
Problemet AVE Fenomenet AVE, Abstinence Violation Effect, beskrevs första gången för 35 år sedan av Alan Marlatt i en pionjärstudie om återfall (1978). Han djupintervjuade 70 män med alkoholberoende om vilka situationer som bidrog till att de drack första gången under 90 dagar efter en avslutad behandling. Marlatt kom fram till att personer som återföll i vissa fall verkade vara mer sårbara för att drabbas av AVE. Marlatt beskriver AVE som en kognitiv och affektiv överreaktion som kännetecknas av en stark självkritik vid minsta avvikelse från helnykterhet eller drogfrihet, och en uttalad upplevelse av att inte kunna kontrollera sitt beteende. Ett dikotomt, svartvitt, tänkande inträffar (”Så är jag där igen, jag dricker, jag drogar, jag är helt hopplös!”), och en uttalad tendens finns att tillskriva sig själv brister och oförmåga. Marlatt gör skillnad mellan fall och återfall. Med återfall menar han att man återgått till den tidigare och problematiska substansvanan, och menar att begreppet återfall ska användas enbart för den situationen. Exempel på fall (som ibland också kallas för inlett återfall) kan vara att ha smuttat på ett glas vin, eller att ha dragit ett bloss på en joint, inte som ett uttryck för en planerat återfall, eller bristande motivation för nykterhet eller drogfrihet, utan som en konsekvens av en svårighet i en speciell situation som till exempel att stå emot ett socialt tryck, och säga nej. En formell svensk översättning av AVE finns inte, men en praktisk sådan kan vara ”bakslagseffekten”. Marlatt beskriver hur den uppgivenhetsreaktion som AVE kan bidra till riskerar att ett fall blir ett återfall. Senare studier (Carels m.fl., 2004) har visat att AVE-reaktioner spelar stor roll vid inledda återfall och ökar risken för att de utvecklas till fullt utvecklade återfall.
© F ö r fat ta r na oc h S t ud e n t li t t e r at u r
21
Del 1 Detta är återfallsprevention
Sug efter substanser Sug (eng. craving) efter att inta alkohol eller narkotika är kanske ett av de mest studerade fenomenen inom substansbruk, men ett av de minst förstådda och förklarade (Tiffany, Carter & Singleton, 2000). Ett samband finns mellan självrapporterat sug och fall eller återfall, men det är svårt att beskriva närmare vad som utlöst sugkänslorna. Frågorna kvarstår om sug främst är en känsla, utlöst av och förstärkt av kognitioner, en betingad fysiologisk respons, eller ett uttryck för ett sensitiserat (överkänsligt) belönings system i hjärnan, eller som ett överinlärt sätt att reagera i vissa lägen. Studier finns som visar att hög självtillit och tillgång till färdigheter för att hantera sug efter att dricka och droga verkar ”bromsa” den självförstärkande cirkel av känslor och tankar om värdet av ett substansintag, vilka är en del av suget som fenomen. Härigenom förhindras ett fortsatt och växande sug och, i nästa steg, ett återupptaget substansintag (Niaura, 2000).
Motivation: Kan jag? Vill jag? Det normala tillståndet för personer som börjar förändra sina alkoholoch narkotikavanor är ambivalens inför förändringen (Miller & Rollnick, [2002]2013). Detta tillstånd är både relaterat till självtilliten (till exempel: ”Jag vill verkligen sluta röka på, men jag vet inte om jag klarar av att säga nej till mina kompisar när vi ses.”) och förväntningar på utfallet (till exempel: ”Visst kan jag sluta dricka med gänget, men det vore ett trist liv”.) Flera typer av färdigheter har föreslagits som viktiga för att lyckas bryta ett problematiskt substansbruk och vidmakthålla en alkoholfri och drogfri livsstil. Det kan vara färdigheter som stresshantering, undvikande strategier (för högrisksituationer), och olika kognitiva och beteendemässiga färdig heter, till exempel att kunna säga nej på ett effektivt sätt, eller stimulus kontroll som att kunna stå emot suget att dricka och droga igen. Det verkar som att tillgång till färdigheter av detta slag och självtillit oberoende av varandra underlättar för att framgångsrikt kunna bryta med substansbruk. Men att ha tillgång till färdigheter är inte tillräckligt; det är först vid hög grad av motivation eller beredskap till förändring som färdigheterna kommer till användning (Littm.fl., 2003). Ett stort antal studier har visat på ett samband mellan negativa känslor 22
© F ö r fat ta r na oc h S t ud e n t li t t e r at u r
Förloppet vid återfall
och fall och återfall. Även om positiva känslor ibland spelar roll (till exempel: ”Härligt att jag fixade detta; nu skulle det sitta bra med en öl!”), så är det tydligt att negativa känslor spelar den helt avgörande rollen. Substanser verkar främst vara ett sätt att få negativ förstärkning (komma ifrån en negativ känsla) (Baker m.fl., 2004). Känslomässigt stöd och tillgång till nära relationer är i hög grad predicerande för långvarig nykterhet och drogfrihet, oavsett typ av substans beroende (McMahon, 2001).
Förloppet vid återfall Den amerikanske behandlingsforskaren William R. Miller (och upphovs personen till motiverande samtal, MI) påpekar att alkoholvanor efter avslutad behandling i hög grad ser olika ut. Det finns otvivelaktigt återfall i intensivt drickande, men också andra förlopp. Mönstret kännetecknas långt ifrån alltid av dikotomin nykterhet eller missbruk, utan det finns även en av gråskala av olika varianter av drickande, mer eller mindre kontrollerade (Miller m.fl., 1992). Miller är kritisk till begreppet återfall när det används utifrån uppfattningen att varje intag vid alkoholberoende ofrånkomligen leder till kontrollförlust, och en återgång till situationen som föregick behandlingen. Det är ett synsätt som riskerar att lära ut en noll-tillit till förmågan till självkontroll efter det första intaget. Synsättet utgår från att antingen är man alkoholfri, eller så dricker man utan kontroll. Det är inte så förhållandet ser ut, enligt behandlingsforskningen (Westerberg m.fl., 1998), men synsättet riskerar att bli självuppfyllande. Marlatts begrepp AVE, att efter ett även tillfälligt och kort alkoholintag är nykterheten så svårt komprometterad att den de facto är över, knyter an till denna föreställning. Miller och hans forskargrupp prövade i en studie vad som utlöste återfall, inklusive även korta och tillfälliga sådana, det som i Marlatts modell benämns fall. De fann inga enkla samband mellan återfall och att vara i högrisksituationer. I själva verket exponerades alla i studien för sådana situationer i en sådan omfattning att graden av exponering inte kunde sägas vara en tydlig riskfaktor. Däremot, personens förmåga att hantera risksituationer visade sig ha en avgörande betydelse. De som förlitade sig på undvikande beteenden, som till exempel att undvika vissa platser och personer, var mer © F ö r fat ta r na oc h S t ud e n t li t t e r at u r
23
Del 1 Detta är återfallsprevention
benägna att återfalla, medan de som använde sig av copingfärdigheter av olika slag, som att surfa på suget, eller att tacka nej till erbjudanden om att dricka, återföll i väsentligt mindre omfattning. Tillgång till copingfärdighete visade sig i första hand förutsäga vilka som återföll. En mätning av betydelsen av AVE-effekten (som beskrivs på sidan 16) ingick i studien. Den mättes utifrån i vilken omfattning som deltagarna anslöt sig till uppfattningen om en ofrånkomlig och styrande kontrollförlust vid ett intag av alkohol. Det visade sig att de som uttalat hade denna uppfattning återföll i högre grad.
Några slutsatser utifrån teorier om återfall Sammanfattningsvis gäller att Marlatts originalmodell för återfalls prevention kan tillskrivas stor betydelse för att ha förändrat synen på återfall från en enstaka händelse till en process, och för att ha kartlagt den i detalj. Men evidensstödet för modellen har fortfarande brister. Den ursprungliga modellen kom också att revideras under 1990-talet efter kritik för att den inte inkluderade variabler som uppenbart verkar spela roll för återfall, till exempel klientens tillgång till ett stödjande nätverk, sena abstinenssymtom, och sug efter substanser på grund av förändring av hjärnas funktionssätt. Trots att det har gått över 40 år efter att Marlatt introducerade synen på återfall som en process, i flera steg, och av varierande svårighetsgrad, lever fortfarande den dikotoma synen på återfall kvar i klinisk praktik och i behandlingsuppföljningar. Detta senare synsätt har varit ett hinder för fortsatt forskning kring återfall, både vid substansbruk och vid psykiska sjukdomar (Shiffman m.fl., 2006). Substansbrukssyndrom eller beroenden är tillstånd med ett utdraget förlopp kännetecknade av återfall. Det finns en tendens att behandla beroende som ett akut tillstånd som ska leda till tillfrisknande efter behandling, ungefär som vid en bakteriell infektion. En bättre modell utifrån kunskap om återfall som ett inslag i tillståndet är att jämföra med till exempel diabetes, som behandlas med kontinuerlig monitorering av tillståndet, och behandlingsjusteringar vid behov. Faktum är att andra psykiska sjukdomar som ångest och depression redan behandlas efter denna modell.
24
© F ö r fat ta r na oc h S t ud e n t li t t e r at u r
Återfallsprevention i den kliniska praktiken
Återfallsprevention i den kliniska praktiken Det erkännande som återfallsprevention fått som metod kan till stor del tillskrivas arbetet av Alan Marlatt och hans kollegor, som beskrev ett behandlingsprogram utifrån konceptualisering av återfall som en process med vissa typiska inslag och kritiska skeenden. Det sträcker sig från att förutse och undvika högrisksituationer, att förbereda sig på eventuella inledda återfall, till att hantera AVE-reaktionen och göra ganska långtgående livsstilsförändringar. Återfallsprevention enligt denna modell har också i växande omfattning använts för behandling av andra närsläktade tillstånd kännetecknade av problem med impulskontroll, som ätstörning, patologiskt spelande och sexuella beteendeproblem. Återfallsprevention för spelberoende beskrivs i den första svenska KBTmanualen Till spelfriheten (2016) av Liria Ortiz. Den kan laddas ner helt kostnadsfritt på http://psykiatriforskning.se/forskning/programomradespelberoende/.
Hur effektivt är återfallsprevention? De kognitiva och beteendemässiga färdighetern i återfallsprevention, har visats vara effektiva, och metoden i sin helhet verkar erbjuda – så som den erbjuds enligt Marlatts modell – goda möjligheter för klienter att lära sig att använda färdigheterna (Fiore m.fl., 2000). Studier visar att det sätt på vilket återfallsprevention erbjuds, i grupp, individuellt, eller genom självhjälpsmaterial, i stort sett inte påverkar utfallet (Brandon m.fl., 2004). Två randomiserade kontrollerade studier (Brandon m.fl., 2000, 2004) av återfallsprevention som självhjälp för rökare (i form av ett studiematerial om åtta broschyrer baserade på Marlatts modell), visade vid uppföljning efter ett år att förekomsten av återfall hade minskat på ett signifikant sätt hos två tredjedelar av dem som slutat röka, och att interventionen var höggradigt kostnadseffektiv i jämförelse med andra vanliga interventioner för rökstopp. Enbart exponering för substansrelaterade stimuli för att förhindra sug efter substansen har å andra sidan i en metastudie av Conklin & Tiffany (2002) visat på en liten effekt (vid alkoholberoende) till ingen effekt (vid beroende av kokain, opiater och nikotin). © F ö r fat ta r na oc h S t ud e n t li t t e r at u r
25
Liria Ortiz är leg. psykolog och leg. psykoterapeut, lärare och handledare i psykoterapi och specialist i klinisk psykologi. Liria är även utbildare i motiverande samtal och medlem i Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT). Liria fick Stora psykologpriset år 2017 av Sveriges psykologförbund. Peter Wirbing är beteendevetare och har grundläggande psykoterapiutbildning i KBT. Även Peter är utbildare i motiverande samtal och medlem i Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT). Båda är författare, tillsammans eller med andra, till ett flertal läroböcker inom områden som beroendelära, kognitiv beteendeterapi, motiverande samtal och återfallsprevention.
ÅTERFALLSPREVENTION UTIFRÅN KBT OCH MI VID PROBLEM MED ALKOHOL OCH NARKOTIKA Återfallsprevention baserad på kognitiv beteendeterapi är en behandlings metod som visat sig effektiv och därför rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av klienter som har problem med alkohol och narkotika. I Återfallsprevention utifrån KBT och MI beskrivs grundläggande teorier och begrepp inom dagens återfallsprevention. Boken innehåller en nyskriven manual som bygger på de senaste årens behandlingsforskning om effektiva inslag i återfallspreventiv behandling vid substansbrukssyndrom. I manualen integreras återfallsprevention som metod med motiverande samtal, MI, som ett arbetssätt och en samtalsstil för behandlaren. I boken beskrivs också de pedagogiska färdigheter som en behandlare behöver för att hjälpa klienter att förstå metoden och hitta sätt att använda den i sin vardag. Boken vänder sig till behandlare som möter klienter och patienter med riskbruk och beroende av alkohol och narkotika inom primärvård, psykiatri, socialtjänst och landstingets specialiserade beroendevård.
Art.nr 37435
studentlitteratur.se