9789144095349

Arytmier Mekanismer, utredning och behandling

REDAKTĂ–RER

PER INSULANDER M AT S J E N S E N - U R S TA D

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 38225 ISBN 978-91-44-09534-9 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning, kapitel 14: Thomas Gilljam Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/Elena Ray Omslagets EKG visar atrioventrikulär återkopplingstakykardi som övergår i prexciterat förmaksflimmer. Det tredje breddökade slaget är ett ventrikulärt extraslag.

Printed by Dimograf, Poland 2015

3

INNEHÅLL

Förord 13 Programförklaring 15 Författare 17 1 Arytmier – historiska axplock 19 Per Insulander & Mats Jensen-Urstad

Intrakardiellt elektrogram 21 Transvenös ablation 22 Pacemaker och ICD 22 2 Arytmimekanismer 23 Per Insulander & Mats Jensen-Urstad

Hjärtats aktionspotential 23 Konduktion 24 Refraktäritet 26 Heterogenicitet 27 Autonom tonus 27 Återkoppling 27 Ökad automaticitet 29 Triggad aktivitet 29 3 Utredning av arytmier 31 Per Insulander & Mats Jensen-Urstad

Anamnes 31 Fysikalisk undersökning 32 EKG 33 Utredning av etiologi och komorbiditet 37

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

4

I n ne h å l l

4 Differentialdiagnostik vid takykardier med smala och breda QRS-komplex 39 Per Insulander & Mats Jensen-Urstad

Takykardi med smala QRS-komplex 39 Takykardi med breda QRS-komplex 43 5 Hjärtat och det autonoma nervsystemet 49 Per Insulander & Hans Vallin

Innervering 49 Receptorer 50 Det sympatiska–parasympatiska samspelet 51 Tidsförhållanden vid autonom aktivering 52 Fysisk träning 53 Ålder 53 Sekundärprevention. Selektiv och oselektiv betablockad 53 Potentiell proarytmisk effekt av β2-agonister 53 6 Sinusknutans arytmier 55 Hans Vallin & Per Insulander

Sinusknutans anatomi, histologiska uppbyggnad och funktion 55 Sjuka sinusknutans patofysiologi 56 Symtom 60 Diagnostik 61 Kronotrop insufficiens 63 7 Förmaksarytmier, exklusive förmaksflimmer 67 Hamid Bastani & Per Insulander

Förmakens anatomi och patofysiologi 67 Supraventrikulära extraslag 68 Förmakstakykardi 68 Fokala förmakstakykardier 70 Klassiskt förmaksfladder 73 Andra makroåterkopplingstakykardier 78

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 5

8 AV-nodens arytmier 81 Per Insulander & Mats Jensen-Urstad

AV-nodens anatomi och fysiologi 81 Autonoma nervsystemets effekter på AV-noden 82 AV-block 83 Fysiologisk AV-blockering 85 AV-block I – ett benignt tillstånd? 85 AV-block II 86 AV-block III 87 Kongenitala AV-block 87 Indikationer för pacemakerbehandling 87 AV-nodal återkopplingstakykardi 87 Accessoriska förbindelser inbegripande AV-noden 92 9 Förmaksflimmer 93 Viveka Frykman-Kull, Per Insulander & Mårten Rosenqvist

Patofysiologi vid förmaksflimmer 94 Autonom tonus 96 Klinisk progress av förmaksflimmer 96 Riskfaktorer och underliggande tillstånd vid förmaksflimmer 98 Screening av tyst förmaksflimmer 98 Symtom 99 Konsekvenser av förmaksflimmer 99 Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer 100 Utredning av patienter med förmaksflimmer 102 Farmakologisk behandling 102 Elkonvertering 104 Ablationsbehandling och kirurgisk behandling av förmaksflimmer 105 Ablation av förmaksflimmer 106 Kirurgisk behandling av förmaksflimmer 108 Speciella former av förmaksflimmer 109

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

6

I n ne h å l l

10 Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer och andra förmaksarytmier 111 Mårten Rosenqvist & Jonas Schwieler

Warfarin (Waran) 111 Nya orala antikoagulantia (NOAK) 113 Indikation för antikoagulantia­behandling vid förmaksflimmer 116 Val av antikoagulantia 117 Antikoagulantia vid konvertering av förmaksflimmer 117 Antikoagulantia och flimmerablation 118 11 Accessoriska förbindelser mellan förmak och kammare 121 Per Insulander & Jari Tapanainen

Historisk bakgrund 121 Anatomi och patofysiologi 122 Bedömning av deltavåg 123 Atrioventrikulär återkopplingstakykardi 125 Preexcitation och förmaksflimmer 125 Icke-symtomatisk preexcitation 126 Preexcitation hos barn 127 Ovanliga varianter av preexcitation 128 Behandling av AVRT och förmaksflimmer vid preexcitation 129 12 Det distala retledningssystemets arytmier 131 Mats Jensen-Urstad & Per Insulander

Anatomi 131 Block i delar av retledningssystemet 132 VES och kammartakykardi 132 13 Kammararytmier 137 Frieder Braunschweig

Symtom 138 Kammararytmi utan underliggande strukturell hjärtsjukdom 138 Kammararytmi vid strukturell hjärtsjukdom 141

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 7

14 Ärftliga arytmisjukdomar 149 Lennart Bergfeldt

Cellmembranrelaterade jonkanalrubbningar 152 Arytmi till följd av rubbad intracellulär kalciumreglering 165 Arytmi till följd av rubbning i cell-till-cell-förbindelser 169 15 Plötslig hjärtdöd 175 Mats Jensen-Urstad & Cecilia Linde

Mekanismer 175 Bakomliggande sjukdomar 176 Riskvärdering 178 Behandling 179 16 Synkope 181 Göran Kennebäck

Definition 181 Utredning och riskbedömning av synkope 181 Karotismassage 183 Tilt-test 184 Externa EKG-registrerings­utrustningar och ILR 185 Invasiv elektrofysiologisk undersökning 186 Riskvärdering 187 Fysiologi och patofysiologi bakom synkope 187 Klassificering av synkope 188 Orsak till medvetandeförlust 189 Behandling 189 17 Farmakologisk behandling av arytmier 193 Jonas Schwieler

Läkemedelsbehandling 193 Sinusknutan 197 AV-noden 197 Retledningssystemet (fasciklar, skänklar) 198 Förmaksmuskulatur 198 Kammarmuskulatur 201

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

8

I n ne h å l l

18 Elektrofysiologisk utredning och ablationsbehandling vid arytmier 203 Per Insulander & Mats Jensen-Urstad

Elektrofysiologisk undersökning 203 Tekniker för kartläggning av arytmifokus 204 Ablationsbehanding 207 19 Pacemaker- och ICD-behandling 213 Fredrik Gadler

Historik 213 Internationella pacemakerkoden 214 Indikationer för pacemakerbehandling 214 Andra indikationer för pacemakerbehandling 216 Problem vid pacemakerbehandling 218 Devicebehandling av takyarytmier 219 Hemmonitorering 225 Framtida utveckling av pacemaker och ICD 225 20 Kirurgisk behandling av förmaksarytmier 227 Anders Albåge & Lena Jidéus

Bakgrund 227 Mazekirurgi 227 Maze III-kirurgi i Sverige 228 Intraoperativ ablation i samband med annan hjärtkirurgi 230 Vänster förmaksöra 232 Uppföljning och medicinering 232 Minimalinvasiv teknik 232 21 Kirurgisk behandling av kammararytmier 235 Ulrik Sartipy

Bakgrund 235 Kirurgisk behandling av kammartakykardi 235 Kirurgisk behandling av kammarflimmer 237

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 9

22 Arytmier efter hjärtoperation och ablation 241 Per Insulander & Göran Kennebäck

Arytmier efter kranskärlskirurgi 241 Arytmier efter ablation av förmaksflimmer 241 Arytmier efter kirurgiska ingrepp i hjärtat 243 Bradyarytmier 245 23 Arytmier vid medfödda hjärtfel 247 Eva Mattsson & Mats Jensen-Urstad

Bakgrund 247 Utredning 247 Behandling 248 Vanligaste medfödda hjärtfelen med arytmiproblem 249 24 Arytmier vid graviditet och amning 253 Per Insulander & Mats Jensen-Urstad

Arytmier under graviditet 253 Arytmier hos kvinnor med tidigare känd arytmisjukdom 254 Långt QT-syndrom (LQTS) vid graviditet 254 Behandling av arytmier under graviditet 254 Behandling av arytmier under amning 256 25 Arytmier hos äldre 259 Per Insulander & Mats Jensen-Urstad

Arytmiförekomst 259 Läkemedelsbehandling 260 Ablationsbehandling 261 Strokeprofylax 261 26 Arytmier hos idrottsmän 263 Mats Jensen-Urstad

Vanliga fynd på vilo-EKG 263 Olika faktorer som påverkar EKG 264 Ovanliga EKG-fynd 264 Idrottshjärta eller kardiomyopati? 265 Arytmier hos idrottsmän 265 Utredning och screening 267

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

10

I nn e h å l l

27 Arytmier hos friska 269 Mats Jensen-Urstad

Introduktion 269 Hjärtfrekvens 269 Normal vs. onormal 271 Sammanfattning 273 28 Arytmier i särskilda yrkesgrupper 275 Mats Jensen-Urstad & Göran Kennebäck

Bakgrund 275 Körkortsbehörighet 275 Piloter 277 Lokförare 278 Dykning 278 Mastarbete 278 Rök- och kemdykning 278 29 Hälsorelaterad livskvalitet vid arytmi 281 Carina Carnlöf & Marie Iwarzon

Historik för begreppet livskvalitet 281 Hälsorelaterad livskvalitet 281 Frågeformulär 282 Hälsorelaterad livskvalitet hos personer med förmaksflimmer 283 Könsskillnader 284 Hälsorelaterad livskvalitet hos personer med paroxysmal supraventrikulär takykardi 284 Hälsorelaterad livskvalitet hos bärare av implanterbar defibrillator 285 30 Könsskillnader vid arytmier 287 Per Insulander & Hans Vallin

Könsskillnader i EKG-fynd och elektrofysiologi 287 Bradykardier och pacemakerbehandling 288 Atrioventrikulär återkopplingstakykardi 288 AV-nodal återkopplingstakykardi 289 Sinustakykardi 289 Fokal förmakstakykardi 289 Klassiskt förmaksfladder 289

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 11

Övriga återkopplingstakykardier i förmaken 290 Förmaksflimmer 290 Ventrikulära arytmier och plötslig död 292 Långt QT-syndrom 292 Behandling med implanterbar defibrillator 293 Ablationsbehandling 294 Begränsningar i denna översikt 295 Sammanfattning 296 31 Stress och arytmier 297 Per Insulander

Historik 297 Moderna fallrapporter 297 Akut och kronisk stress 298 Naturkatastrofer och krig 299 Effekter av emotionell stress på EKG 299 Emotionell stress och ventrikulära arytmier 300 Andra kardiella effekter av mental stress som ökar risken för kammararytmier 302 Stress och förmaksflimmer 302 Dygnsvariation 303 Sammanfattning 303 Appendix 1 – Algoritmer för att tolka breddökade takykardier 305 Appendix 2 – EKG-exempel på preexcitation vid accessoriska banor med olika lokalisering 307 Appendix 3 – Tolkningsalgoritm vid takykardi från kamrarnas utflödesområden 317 Appendix 4 – Diagnostik av arytmogen högerkammar­kardiomyopati (arytmogen högerkammardysplasi) 319 Appendix 5 – Frågeformulär för hälsorelaterad livskvalitet och symtom 323 Person- och sakregister 327 Färgbilaga 331

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

13

FÖRORD

Störningar i hjärtats rytm kan ställa till problem, faktiskt inte bara för dem som drabbas utan även för dem som ska diagnostisera och behandla det aktuella tillståndet. Trots att hjärtarytmier i olika former är vanliga, ofta besvärande, emellan­åt skrämmande, ibland livshotande och för samhället kostsamma har en svensk lärobok inom detta område av hjärtsjukvården saknats. Visst kan man hitta översiktliga beskrivningar i läroböcker i invärtes- och kardiovaskulär medicin, men ett rejält samlat grepp har inte tidigare tagits inom denna under senare år snabbt expanderande del av hjärtsjukvården. Inte minst en hissnande utveckling av diagnostiserande och behandlande teknologier har på ett avgörande sätt ökat vår insikt om hur arytmier uppstår och vidmakthålls, deras prognostiska innebörd och deras behandling. Tekniska landvinningar har, på ett tidvis revolutionerande sätt, bidragit till möjligheterna att lindra symtom, förbättra arbetsförmåga och förlänga liv.

En grupp hjärtläkare, tillika arytmi­ specialister, har under ledning av med.dr Per Insulander och professor Mats Jensen-Urstad lagt ner ett omfattande arbete på att ta fram en allsidig lärobok i ämnet. Detta är ett synner­ligen välkommet initiativ. Många av författarna är knutna till hjärtkliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset medan andra, med nu­varande hemvist på andra ställen, har en anknytning till därvarande verksamhet. Att det är en sammansvetsad grupp av arbetskamrater, med gedigen klinisk erfarenhet och högteknologisk spets­ kunskap, som författat boken är uppenbart.

Detta bidrar till att boken, trots att den ställvis

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

borrar sig ned i intrikata detaljkunskaper, är lätt och spännande att läsa och aldrig förlorar sin förankring i en klinisk verklighet.

Lovvärt är att man inte behandlar enskilda hjärtrytmstörningar som isolerade företeelser.

Intressanta är de historiska axplock som inleder läroboken, lärorika de pedagogiskt förnämliga anvisningarna om basal och specifik utredning av hjärtarytmier, och vid sidan därav värdefulla kapitel om sådana områden där fullödig information hittills varit svår att inhämta. Således finner läsaren förtjänstfulla kapitel om arytmi hos friska, under graviditet, hos äldre, hos idrottsmän och hos personer inom särskilda yrkesgrupper. Många intressanta illustrationer och väl funna elektrokardiografiska exempel på alla tänkbara arytmier bidrar till att boken ger läsaren en föredömlig helhetsbild av detta intressanta och viktiga kardiologiska ämnesområde.

De olika kapitlen är pedagogiskt välutvecklade med en inledande kort sammanfattning och därefter en enhetlig uppställning. Detta underlättar läsandet och gör att man känner igen sig var i boken man än för tillfället befinner sig i sitt läsande. Boken tyngs inte av alltför många litteraturreferenser men ger i slutet av varje kapitel utmärkta anvisningar om fortsatt läsning för den intresserade.

Vilka är då de grupper författaren av detta förord tycker skulle kunna dra nytta av denna omfattande och välskrivna lärobok? Först och främst borde den kunna rekommenderas som obligatorisk läsning för läkare under specialisering inom kardiologi och dessutom vara en viktig informationskälla för dem som inriktar sig mot

14

För o r d

invärtes medicin. Som fortsatt vidareutbildning av redan specialiserade kardiologer kan boken fylla en betydande funktion. Utvecklingen har gått snabbt och finns här lättåtkomligt samman­ fattad. Dessa läkarkategorier bör lämpligen studera läroboken från pärm till pärm. Andra grupper, som kan ha stor nytta av boken som ett uppslagsverk och bredvidläsning, är alla de som i sin dagliga gärning möter personer med hjärtrytmstörningar, t.ex. allmänläkare, kliniska fysiologer och sjuksköterskor, biomedicinska analytiker samt fysioterapeuter inom området arytmisjukvård.

Enligt min mening vore det välkommet om minst ett exemplar av denna lärobok finns på varje vårdcentral. Förklaringen är att de många patienter med hjärtarytmi, som söker och handläggs där, kommer att tas omhand på ett bättre sätt efter att man inhämtat den kunskap boken förmedlar. En annan anledning är att ett till­tagande antal personer undergår specialistbetonad arytmivård inklusive invasiv sådan.

De kommer för fortsatt kontroll att hamna hos

sin ordinarie läkare, som då kan inhämta stöd för den fortsatta handläggningen genom att använda läroboken som uppslagsverk. Rimligen kommer man på vårdcentralerna att dessutom kunna hämta stöd i kapitlen om arytmi hos olika specialgrupper vid viktig, vanligtvis inte helt lätt rådgivning och intygsskrivning.

För mig, som en gång tiden sysslade mycket med hjärtrytmstörningar inte minst bradyarytmier och pacemakrar, men senare ägnat mig åt kardiologi i ett brett perspektiv, har läsningen av denna bok bjudit på ett antal uppfriskande och intressanta upplevelser. Jag kan på alla sätt rekommendera boken som ett viktigt tillskott till informationshämtning inom ett område där allt fler patient kan erbjudas allt bättre behandling men bara under förutsättning att modern, delvis komplicerad, kunskap sprids på det begripliga och medryckande sätt som här är fallet.

Stockholm maj 2015 Lars Rydén Senior professor i kardiologi

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

15

PROGRAMFÖRKLARING

Traditionellt har arytmier i svenska läroböcker beskrivits utifrån om utlösande mekanism finns i hjärtats förmak eller kammare, utifrån hur arytmin ser ut på vanligt 12-avledningsEKG eller om det är en arytmi som innebär att hjärtat slår för fort eller för långsamt. Detta synsätt gör det svårt att funktionellt förstå arytmiers mekanismer.

Vi vill i denna bok i stället utgå från olika strukturer i hjärtat och behandla alla arytmier som är knutna till respektive struktur i samma kapitel. Erfarenhetsmässigt från många års undervisning om arytmier ger detta en helt annan förståelse för varför vissa arytmier uppstår, hur de beter sig och hur de ser ut på EKG. Detta innebär till exempel att i kapitlet om AV-nodens arytmier ingår både AV-block, som ger långsam puls och ofta ska behandlas med pacemaker, och snabba hjärtrusningar, som AV-nodal återkopplingstakykardi, den vanligaste av de supraventrikulära takykardierna.

Fördelen med denna indelning är att vi kan beskriva respektive strukturs anatomi och normala fysiologi, vilket ger möjlighet att förklara både långsamma arytmier (AV-block) och snabba arytmier (AV-nodal återkopplings­ takykardi). Vi skiftar synsätt från att traditionellt utgå från fynd på EKG till att utgå från fysiologiska och patologiska förhållanden i olika hjärtstrukturer och hur de orsakar arytmier och varför arytmierna sedan ser ut på sitt speciella sätt vid EKG-registrering.

En bok om arytmier bör inte enbart behandla respektive arytmi i sig. Betydelsen, symtomen, prognosen och behandlingen av arytmier kan

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

variera beroende på ålder, underliggande sjukdom och kön. Särskilda kapitel ägnas åt detta.

Hos personer med särskilda yrken, till exempel piloter, yrkeschaufförer och dykare, innebär fynd av arytmier ofta krav på ytterligare utredning och särskild bedömning för att de ska kunna fortsatta i sitt arbete. Den typen av frågeställningar kan vara mycket problematiska för läkare som inte har specialkunskap om bedömningsgrunderna i sådana situationer och att behandla detta är därför angeläget.

Specifika kapitel beskriver de behandlingsalternativ som ges vid arytmier: farmakologisk terapi, pacemaker och ICD, ablationsbehandling och operation.

Andra områden som oftast inte tas upp i arytmiläroböcker men som vi bedömer viktiga är förekomsten av arytmier hos idrottsmän och extremt vältränade, arytmier hos patienter med medfödda och ofta kirurgiskt korrigerade hjärtfel, mekanismer bakom plötslig hjärtdöd, betydelsen av akut stress för uppkomst av arytmier, livskvalitet vid arytmisjukdom (som i många fall är lika dålig eller sämre än hos patienter som lider av svår hjärtsvikt eller hjärtinfarktsjukdom) och genetiska rubbningar som ger upphov till ärftliga arytmier.

Vi vill rikta ett stort tack till alla nuvarande och tidigare läkare, sköterskor och elfysassistenter på kliniken utan vilkas insatser denna bok inte hade kunnat skrivas.

Vi vill särskilt tacka alla våra med­ f ör­ fattare utan vilka denna bok inte hade kunnat komma till. Vi vill tacka Carina Carnlöf, Mats Andersson och Christer Wredlert för hjälp

16

Pr o g r am f ö r kl a r i n g

med att ta fram arytmi-EKG:n för att illustrera boken. Vi vill också tacka dr Jessica Insulander och dr Thomas Flodin för konstruktiva förslag om hur inne­hållet kunnat förbättras.

Ett speciellt stort och vamt tack riktas till

professor Lars Rydén för hans noggranna genomgång av texternas utformning och innehåll.

Stockholm maj 2015 Per Insulander Mats Jensen-Urstad

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

17

FÖRFATTARE

Anders Albåge, docent, överläkare, Thorax­ kliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Hamid Bastani, med.dr, överläkare, Karolinska Institutet och Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

Lennart Bergfeldt, professor, avdelningen för molekylär och klinisk medicin/kardiologi, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet och överläkare, Verksamhetsområde kardiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Frieder Braunschweig, docent, överläkare, Karolinska Institutet och Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

Carina Carnlöf, MScN, leg. sjuksköterska, Hjärtkliniken, Karolinska Universitets­sjukhuset.

Viveka Frykman-Kull, med.dr, överläkare, Karolinska Institutet och Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus.

Fredrik Gadler, docent, överläkare, Karolinska Institutet och Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

Per Insulander, med.dr, överläkare, Karolinska Institutet och Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

Marie Iwarzon, universitetslektor, med.dr, leg. sjuksköterska, institutionen för neuro­biologi, vårdvetenskap och samhälle, sektionen för omvårdnad, Karolinska Institutet.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Mats Jensen-Urstad, professor, överläkare, Karolinska Institutet och Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

Lena Jidéus, med.dr, överläkare, Thorax­ kliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Göran Kennebäck, docent, överläkare, Karolinska Institutet och Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

Cecilia Linde, professor, överläkare, Karolinska Institutet och Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

Eva Mattsson, överläkare, Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

Mårten Rosenqvist, professor, överläkare, Karolinska Institutet och Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus.

Ulrik Sartipy, docent, överläkare, Karolinska Institutet och Thorax­k liniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

Jonas Schwieler, docent, överläkare, Karolinska Institutet och Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

Jari Tapanainen, med.dr, överläkare, Karolinska Institutet och Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

Hans Vallin, docent, Karolinska Institutet, Karolinska Universitetssjukhuset.

Utredning av arytmier

3

Pe r I nsu l a n de r & M ats J e nse n-U r sta d

Utredning vid arytmisjukdom syftar inte bara till att fastställa vilken typ av arytmi som eventuellt föreligger utan innebär också bedömning av etiologi, prognos och eventuell risk för allvarliga komplikationer på grund av arytmin.

Hur omfattande utredning som ska göras beror på typ av arytmi i relation till misstänkt etiologi. Det här kapitlet redogör för de vanligast förekommande metoderna vid utredning av arytmier.

Symtomen har mycket stor betydelse för utredning och behandling. Vid sannolikt benigna arytmier som extraslag behöver utredningen sällan drivas längre än till ett vilo-EKG. Vid allvarliga symtom bör utredningen vara mer omfattande. Vid yrsel och svimning med misstänkt kardiell orsak bör utredningen drivas till dess bradykardi eller takykardi korrelerat till symtom har påvisats eller uteslutits. Vid potentiellt allvarliga arytmier som kammartakykardi bör utredningen också omfatta undersökningar för att fastställa etiologi och ställning tas till behandling av grundsjukdom, till exempel kranskärlssjukdom eller olika former av kardiomyopati. En kammartakykardi med ursprung i höger kammares utflödestrakt men utan några hållpunkter för underliggande kardiomyopati är benign medan kammartakykardi i kombination med förekomst av arytmogen högerkammarkardiomyopati eller hypertrof kardiomyopati innebär en ökad risk för plötslig död och är ofta indikation för ICD-behandling. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Anamnes Betydelsen av en god anamnes vid arytmi­ symtom kan inte nog understrykas. Anamnesen är det absolut viktigaste i en arytmiutredning och kan ensamt ofta ge diagnos. Patienten berättar ofta att han eller hon har hjärt­k lappning. Detta har mycket olika innebörd för olika individer och med enda gemensam nämnare att patienterna känner av sina hjärtslag.

Att direkt fråga patienten om hjärtat slår fort, hårt eller om det stannar till eller gör pauser kan ofta skilja en takykardi från extraslag eller kraftiga hjärtslag på grund av adrenergt påslag eller, vilket inte är ovanligt, högt blodtryck. På fråga vid snabb hjärtrytm om det slår jämnt eller ojämnt kan patienterna oftast ange detta, inte sällan har han eller hon själv tagit pulsen och kan ange frekvensen.

Man ska också fråga hur hjärtklappningsepisoderna börjar och slutar, där till exempel paroxysmal supraventrikulär takykardi vanligen både startar och slutar plötsligt. Vissa former av förmakstakykardi börjar ofta långsamt för att sedan successivt öka i frekvens (uppvärmningsfenomen) och vid förmaksflimmer är starten ofta plötslig med hög frekvens som efter en tid blir långsammare och känns av mindre, vilket beror på att blockeringen i AV-noden efter en tid ökar och ger lägre kammarfrekvens. Alternativt kan ibland episoder av förmaksflimmer starta med en supraventrikulär takykardi med hög frekvens som sedan utlöser förmaksflimmer som kommer att ha lägre kammarfrekvens.

32

Pe r I n sul a n d e r & Mats J ens en-Ur s tad

Kan patienten själv med hjälp av någon slags vagal manöver (till exempel valsalva, krystning, hosta, dricka kallt) avbryta hjärtklappningen talar det för supraventrikulär takykardi som använder AV-noden i återkopplingskretsen.

I vilken situation som hjärtklappning uppstår bör efterfrågas; takykardier som startar vid stress eller fysisk ansträngning gör att en adrenerg mekanism kan misstänkas eller att ischemi utlöser kammararytmier.

Symtom utöver hjärtklappning som nedsatt ork, dyspné, bröstsmärta, yrsel eller svimning ska efterfrågas liksom hur ofta hjärtklappningen uppstår.

Vid yrsel eller svimning kan en kort anamnes ofta snabbt klargöra om arytmi bör miss­ tänkas eller inte. För en mer utförlig diskussion kring utredning av svimning hänvisas till kapitel 16, Synkope.

Fysikalisk undersökning Vissa arytmier kan ofta diagnostiseras genom pulspalpation, till exempel extraslag även om det inte är möjligt att avgöra om det är supraventrikulära extraslag, SVES, eller ventrikulära extraslag, VES. Förmaksflimmer kan vanligen palperas men vid hög frekvens är det ibland svårt

att differentiera mot en regelbunden takykardi. Även förekomst av mycket frekventa SVES kan ibland förväxlas med förmaksflimmer, se figur 3.1.

Regelbunden puls mellan 50 och 100 behöver inte nödvändigtvis innebära sinusrytm. Ett förmaksfladder eller annan förmakstakykardi som har en höggradig och regelbunden blockering i AV-noden kan inte skiljas från sinusrytm.

Ett förmaksfladder med frekvens 280 slag per minut, som är regelbundet 4:1 blockerat, ger en jämn puls på 70 slag per minut och kan inte skiljas från sinusrytm. Däremot kan patienten märka att pulsen vid ansträngning ökar plötsligt, vilket beror på minskad refraktäritet i AV-noden, som momentant kan ge en övergång till 2:1-blockering och då en pulsökning till 140 slag per minut.

Vid misstanke om bradykardiutlösta symtom på grund av sinusarrest eller AV-block kan reaktionen vid karotistryck under EKG-registrering ibland ge viss vägledning. Karotistryck ger en plötslig kraftig vagal stimulering. Innan karotistryck utförs bör karotisartärerna noggrant auskulteras med avseende på blåsljud, som kan indikera förekomst av arterosklerotiska plaque, varvid testet inte bör utföras på grund av risk för tromboembolisk komplikation.

Figur 3.1 Exempel på frekvent förekommande supraventrikulära extraslag. Vid pulspalpation går detta inte att säkert skilja från pågående förmaksflimmer.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 U tredning av ary tmier 33

Om syftet med karotistryck är att demonstrera hypersensitiv sinus karoticus anses en sinuspaus på ≥ 3 sekunder utgöra ett positivt test. Vanligast ses en positiv reaktion vid tryck på höger a carotis.

Karotistryck kan ibland med framgång användas för att temporärt öka refraktäriteten och därmed blockeringsgraden i AV-noden vid 2:1-blockerat förmaksfladder eller förmakstakykardi, vilket då möjliggör en bättre morfologisk bedömning av P-vågorna.

Denna teknik kan också användas för att i vissa fall bryta en pågående supraventrikulär takykardi som använder AV-noden som en del i sin återkopplingskrets (AV-nodal återkopplings­ takykardi, AVNRT, och atrioventrikulär återkopplingstakykardi, AVRT).

EKG 12-AVLEDNINGS-EKG

Registrering av 12-avlednings-EKG i samband med arytmi bör ske som kontinuerlig registrering och inte som medelvärdesbildat EKG, vilket ofta är rutin men försvårar arytmidiagnostiken.

Den kontinuerliga registreringen kan ibland behöva vara längre än standardprogrammering för att registrera tillräckligt av arytmin. Korrekt arytmidiagnos kan i de allra flesta fall ställas på 12-avlednings-EKG, framför allt om jämförelse kan göras med EKG-komplexen under sinusrytm. Vid lågamplitudig förmaksaktivitet kan ibland ökning av amplitudförstärkningen underlätta tolkningen.

Ett 12-avlednings-EKG bör registreras under sinusrytm hos patienter med arytmi för värdering av patologiska fynd relevanta för eventuell misstänkt arytmi. Exempelvis ska påverkad AV-nodal överledning och skänkelblock bedömas vid misstanke om bradykardiorsakade symtom, vid misstänkt takykardi bedöms eventuell preexcitation liksom förekomst av pato­ logiskt kort eller lång QT-duration och vid miss© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

tanke om kammararytmier letas efter tecken till strukturell hjärtsjukdom som genomgången myokardskada eller vänsterkammarbelastning.

ESOFAGUS-EKG

Vid både supraventrikulär och ventrikulär takykardi kan det vara svårt att säkert identifiera P-vågorna, då de som vid AV-nodal återkopplings­takykardi ofta är dolda i QRSkomplexen eller vid kammartakykardi har en långsammare dissocierad takt och kan ligga både i QRS-komplexen och i T-vågorna. Esofagal EKG-registrering kan då vara till stor hjälp.

Esofagus-EKG utförs med hjälp av en särskilt utformad esofaguselektrod som placeras i esofagus i höjd med hjärtat. Optimalt läge är i höjd med vänster förmak vars posteriora vägg ligger an mot esofagus. Det optimala läget avgörs utifrån den högsta amplitud som P-vågen får i esofagusavledningen. Enklast skjuts katetern ned strax nedan hjärtats höjd och backas sedan långsamt åter med noggrann observation på det esofagala elektrogrammet och P-vågens amplitud. (Tips: Om man är osäker på bedömning av esofagus-EKG och hur elektroden ska placeras, kan man skjuta ned elektroden så långt att man är säker på att den passerat hjärtat och sedan under kontinuerlig EKG-registrering långsamt dra upp elektroden.

Man kan sedan i lugn och ro analysera regi­ streringen – någon del kommer att vara bra!).

Se figurerna 3.2 och 3.3.

NON-INVASIV ELEK TROFYSIOLOGISK UNDERSÖKNING (NIE)

En esofaguselektrod kan också kopplas till en stimuleringsenhet och hjärtat kan sedan stimu­ leras som vid temporär pacemakerstimulering. Detta görs med samma teknik som vid invasiv elektrofysiologisk undersökning. Med korta synkroniserade pulståg, där ofta den sista stimuleringen sker med kortare

34

Pe r I n sul a n d e r & Mats J ens en-Ur s tad

Esofagus-EKG P

För högt QRS

-4

P QRS P

-2 QRS Optimalt läge för förmaksregistrering P A

+2

V +4

QRS

P QRS

+6 P QRS

För djupt

Figur 3.2 Principskiss som visar tekniken för esofagusregistrering och optimalt läge bedömt utifrån storleken på förmaks- och kammarelektrogram.

Figur 3.3 Exempel på esofagusregistreringar under takykardi (avledning längst ned i bilderna). Till vänster atrioventrikulär återkopplingstakykardi, där P-vågen i esofagusavledningen väl framträder i höjd med T-vågen. I mitten AV-nodal återkopplingstakykardi, där P-vågen återfinns i höjd med QRS-komplexen. Till höger kammartakykardi, där den dissocierade och långsammare förmaksrytmen väl kan ses och indikerar var i 12-avlednings-EKG:t diskreta avvikelser ses som orsakas av P-vågorna. Bilder från Mats Andersson, Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 U tredning av ary tmier 35

kopplings­i ntervall, kan refraktäritet i förmak och AV-nod bestämmas och supraventrikulära takykardier startas, brytas och diagnostiseras.

Se figur 3.4.

TEKNIKER FÖR REGISTRERING AV LÅNGTIDS-EKG

För att fånga arytmier och kunna koppla dem till upplevda symtom kan olika typer av långtidsregistreringar av EKG göras. Inneliggande

telemetri görs ofta då patienten haft allvarliga symtom som medvetanderubbningar, och man vill utesluta allvarliga arytmier. En annan indikation för telemetri kan vara att utvärdera läkemedelsbehandling vid olika arytmier, till exempel frekvensreglering av förmaksflimmer och utprovning av antiarytmika med proarytm­ iska egenskaper som flekainid eller sotalol.

Beroende på hur ofta patienten har symtom och på frågeställning (till exempel antal VES per dygn) väljs lämplig undersökning. Vid täta

Figur 3.4 Exempel på stimulering via esofaguselektrod. Registreringshastigheten är 100 mm/sekund. Den nedersta registreringen är från esofaguselektroden och komplexen utgörs i huvudsak av P-vågen (vid stimulering döljs P-vågen av stimuleringsartefakten). Observera normal PQ-tid vid de två första stimuleringarna (korta pilar), medan PQ-tiden är påtagligt förlängd efter den tredje stimuleringen (lång pil), som sker med förkortat intervall relativt föregående. Härefter startar takykardi där P-vågen återfinns samtidigt med QRS-komplexen. Detta är exempel på en patient med AV-nodal återkopplingstakykardi, där den tredje förmaksstimuleringen fortleds via AV-nodens långsamma bana till kamrarna eftersom den snabba banan är refraktär. Det innebär att aktivering sedan sker simultant såväl i antegrad riktning till kamrarna som i retrograd riktning åter via den snabba banan till förmaken. För vidare förklaring se kapitel 8, AV-nodens arytmier. Bild från Mats Andersson, Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

36

Pe r I n sul a n d e r & Mats J ens en-Ur s tad

symtom kan 24- eller 48-timmars Holterregistrering räcka medan vid glesa symtom längre registreringar kan behövas. Dessa kan göras med en eventrecorder, som registrerar EKG i flera dygn och som också kan vara patientaktiverad vid symtom. Tum-EKG är en annan möjlighet där patienten har utrustning för långtidsbruk och registrerar EKG regelbundet eller vid symtom och kan skicka registreringar via telefon. Vid glesa symtom kan en implanterbar EKG-monitor (eng. implantable loop recorder, ILR) opereras in subkutant och programmeras för att regi­ strera brady- och takyarytmier; den kan också

aktiveras av patienten. En ILR kan i många samman­hang vara mycket kostnads­effektiv och ge en säker diagnos. Se figurerna 3.5 och 3.6.

ARBETS-EKG

EKG under och efter arbetsprov görs då patienten anger symtom under eller efter ansträngning men också för utvärdering av behandling, till exempel frekvensreaktion vid förmaks­flimmer eller kronotrop insufficiens orsakad av hög dos betablockad.

Figur 3.5 Exempel på tum-EKG-registrering hos patient med återkommande palpitationer. Överst sinusrytm, nederst smalkomplexig takykardi.

Figur 3.6 Patient med mycket glesa symtom av svimning. ILR-registrering av kammartakykardi alternativt kammarflimmer.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 U tredning av ary tmier 37

HJÄRTFREK VENSVARIABILITET

Registrering av hjärtats variation av hjärt­ frekvensen slag till slag, analys av hjärtfre­ kvensvariabilitet (eng. heart rate variability, HRV), används ofta för uppskattning av autonom aktivitet i forskningssammanhang men har begränsat värde kliniskt.

SAECG (SIGNAL AVERAGED ECG)

Analys av sena potentialer vid högupplöst medel­värdesbildat EKG är en mätning som används framför allt vid misstanke om arytmo­ gen högerkammarkardiomyopati. Förekomsten av sena, låga potentialer är ett så kallat minor criteria för denna sjukdom.

INVASIV ELEK TROFYSIOLOGISK UNDERSÖKNING

En rent diagnostisk elektrofysiologisk invasiv undersökning kan göras vid synkopeutredningar, där man har misstankar om bradykardieller takykardiutlösta medvetanderubbningar och icke-invasiva utredningar ej gett svar.

Viktigt att känna till är att invasiv provokation av kammartakykardi har måttligt god specificitet och sensitivitet och att en negativ sådan provokation inte utesluter allvarlig arytmi.

Oftast görs elektrofysiologisk undersökning med ablationsberedskap, det vill säga beroende på fynd görs kurativ ablationsbehandling vid samma tillfälle. Se vidare kapitel 18, Elektrofysiologisk utredning och ablationsbehandling vid arytmier.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Utredning av etiologi och komorbiditet Avslutningsvis bör åter påpekas vikten av att vid många arytmier göra en adekvat utredning av andra samtidigt förekommande sjukdomar och av trolig underliggande orsak till den aktuella arytmin. Vid förmaksflimmer är den viktigaste åtgärden att bedöma den strokerisk patienten har, vilket kräver bedömning av samtidiga tillstånd eller sjukdomar som innebär ökad risk för detta. Vid kammartakykardi är det av största vikt att klarlägga etiologin: Är till exempel orsaken ischemisk, är det en kardiomyopati eller har patienten långt QT-syndrom? Etiologin kommer att styra vidare utredning, typ av behandling och bedömning av prognos.

Rekommenderad läsning Das MK, Zipes DP. Assessment of the patient with a cardiac arrhythmia. I: Zipes D, Jalife J (red).

Cardiac electrophysiology. Saunders; 2009.

Fisch C. Electrocardiogram and mechanism of arrhythmia. I: Podrid PJ, Kowey PR (red).

Cardiac arrhythmia. William & Wilkins; 2001.

Podrid PJ. Exercise testing and its role in the management of patients with arrhythmia.

I: Podrid PJ, Kowey PR (red). Cardiac arrhythmia. William & Wilkins; 2001.

Sörnmo L, Blomström Lundqvist C. Sena potentialer. I: Pahlm O, Sörnmo L (red).

Elektrokardiologi, klinik och teknik.

Studentlitteratur; 2006.

Walker A, Juul-Möller S. Ambulatorisk EKG. I: Pahlm O, Sörnmo L (red). Elektrokardiologi, klinik och teknik. Studentlitteratur; 2006.

Per Insulander (red.) är kardiolog med särskilt intresse för arytmier och elektrofysiologisk utredning. Han är medicine doktor och överläkare vid Hjärtkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet.

Mats Jensen-Urstad (red.) är kardiolog och klinisk fysiolog. Han är professor i kardiologi vid Karolinska Institutet och överläkare vid Hjärtkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset.

Arytmier

Mekanismer, utredning och behandling Allvarliga arytmier som förmaksflimmer och kammararytmier utgör en betydande del av de hjärtsjukdomar som ofta kräver omfattande utredning och behandling. För många patienter innebär det en kraftigt ökad risk för stroke, hjärtsvikt och plötslig död. Hittills har en svensk lärobok saknats som beskriver arytmiers utredning och behandling.

I Arytmier. Mekanismer, utredning och behandling medverkar ett antal av landets ledande experter inom arytmisjukvård. Författarna tar det pedagogiska greppet att utgå från olika strukturer i hjärtat och behandla alla arytmier som är knutna till respektive struktur i samma kapitel. Detta ger en djupare förståelse för varför vissa arytmier uppstår, hur de beter sig och hur de ser ut på EKG. Särskilda kapitel ägnas olika former av arytmibehandling, från farmakologi till kirurgi, och andra kapitel behandlar arytmier hos friska, idrottsmän, gravida och äldre samt inom särskilda yrkesgrupper.

Arytmier. Mekanismer, utredning och behandling riktar sig till allmänkardiologer och läkare under grund- och specialistutbildning, men också andra yrkeskategorier som i sin dagliga gärning möter arytmipatienter. Även allmänläkaren, som i allt större utsträckning ansvarar för dessa patienter, har stor nytta av boken.

Art.nr 38225

www.studentlitteratur.se