Att utveckla vården Erfarenheter av kvalitet, verksamhetsutveckling och förbättringsarbete
I boken samlas några av Sveriges främsta forskargrupper kring förnyelsefrågor i hälso- och sjukvård för att ge ett både teoretiskt och praktiskt perspektiv på den livaktiga förändringsaktivitet som utspelar sig just nu. En översikt av detta slag har länge saknats och i denna unika samling får läsaren möta förnyelseinitiativ i en rad av Sveriges landsting och regioner. Att utveckla vården ställer kritiska och relevanta frågor kring dessa förändringsinitiativ och den lämpar sig som kurslitteratur i kvalitets- och förbättringsarbete, på högskolor och universitet, men också för läkarutbildningar på ST-nivå och vidareutbildningar inom vård och omsorg. Boken kan också med fördel läsas av alla som intresserar sig för utvecklingsfrågor i hälso- och sjukvård. Art.nr 37433
| Att utveckla vården
Svensk hälso- och sjukvård är under stark omvandling, driven både av yttre förändringar och av interna förändringsinitiativ. Bland de yttre förändringarna märks exempelvis Lagen om valfrihet där den politiska uppfattningen är att lagen skall leda till större valfrihet i vården. Vårdval primärvård är obligatoriskt i hela Sverige och har fått stora effekter på primärvårdens förutsättningar. På många sätt är det dock de interna förändringarna som på sikt sätter störst avtryck i hur verksamheten organiseras och styrs. I denna bok riktas fokus mot försöken att leverera högre värde till patienter och brukare genom satsningar på kvalitet, förbättringsarbete och verksamhetsutveckling.
N. Eriksson K-M. Holgers T. Müllern (red.)
Nomie Eriksson är fil.dr och lektor i företagsekonomi vid Högskolan i Skövde. Kajsa-Mia Holgers är med.dr och professor vid hälsooch sjukvårdsnämndernas kansli i VGR och Centre for Healthcare Improvement, Chalmers. Tomas Müllern är ekon.dr och professor i företagsekonomi vid Internationella Handelshögskolan i Jönköping.
Att utveckla vården Erfarenheter av kvalitet, verksamhets utveckling och förbättringsarbete
Redaktörer
Nomie Eriksson Kajsa-Mia Holgers Tomas Müllern
www.studentlitteratur.se
978-91-44-09077-1_01_cover.indd 1
2013-06-27 14:24
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 37433 ISBN 978-91-44-09077-1 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Printed by Graficas Cems S.L., Spain 2013
978-91-44-09077-1_book.indd 2
2013-06-28 09.14
Innehåll
Författarpresentationer 11 Förord 15 K apitel 1
Introduktion 17
Nom i e E r i k s s on, K ajs a-M i a Hol ge r s & T om a s M ü l l e r n En historisk översikt av förändringstrender 20 Första vågen – stordrift och långsiktsplanering 22 Andra vågen – decentralisering och målstyrning 25 Tredje vågen – privatisering och marknadslösningar 27 Fjärde vågen – processer, integrering och värdeskapande 30 Ett institutionellt perspektiv på förnyelsetrender 31 Isärkoppling och lösa kopplingar 32 Isomorfism 34 Moden och översättningar 36 Introduktion till bokens struktur och innehåll 37 Managementmodeller i sjukvård och omsorg 37 Förändringsprocesser i sjukvård och omsorg 37 Multiprofessionella team i sjukvård och omsorg 38 Referenser 39
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-09077-1_book.indd 3
3
2013-06-28 09.14
Innehåll K apitel 2
Värdegrunder och lojaliteter i politiskt styrda organisationer 41
K ajs a-M i a Hol ge r s Introduktion 41 Lojalitet och excellens som drivkraft 41 Vad handlar det om, egentligen? 42 Många perspektiv och drivkrafter som möts i dragkampen 43 God hälso- och sjukvård är en gemensam angelägenhet 44 Vilka lagar styr hälso- och sjukvården? 45 God vård 45 God vård är kunskapsbaserad, säker, effektiv, jämlik, patientfokuserad och tillgänglig 46 Det nya evidensbegreppet 48 Evidensbaserad/kunskapsbaserad vård 48 Politisk evidens 49 Utvärdering av resultat 50 Vad utmärker en multiprofessionell organisation? 51 Professionernas kännetecken och historik 51 Hur kan vi förstå professionerna? 54 Känsla av sammanhang 54 Perspektiv som verktyg för medarbetare och ledare 55 Ledarskap i en multiprofessionell organisation 60 Professionerna som aktörer 60 ”Mission impossible” eller är det möjligt? 61 Värdegrund och lojalitet 61 Sammanhang och patientperspektiv 62 Hur går vi vidare? 63 Förbättringskunskap och ”förändringens fysiologi” 64 Slutsats 66 Referenser 67
4
978-91-44-09077-1_book.indd 4
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
2013-06-28 09.14
Innehåll Del I
Managementmodeller i sjukvård och omsorg
K apitel 3
Industriellt baserade modeller för kvalitetsutveckling 73
T hom a s A n de r s s on, Nom i e E r i k s s on & S a n d or U j va r i Introduktion till kvalitetsutvecklingsmodeller 73 Kvalitetsmodeller från industrin: processorientering, Lean, Six sigma och mikrosystem 75 Processorientering 75 Lean 76 Six sigma 78 Mikrosystem 80 Användning av förbättringskoncept inom vården 81 Metoderna påverkar organiseringen av förbättringsarbetet 82 Slutsats 83 Referenser 84 K apitel 4
Verksamhetsutveckling och chefsarbete 85
E wa W i k s t röm & R e be c k a A r m a n Chefsarbetets aktiviteter och tidsåtgång 86 Många korta aktiviteter och lite enskild tid med överordnad chef 87 Verksamhetsutveckling, legitimitet och kommunikation 90 Kontextuell och operativ osäkerhet i verksamhetsutvecklingsarbete 91 Hierarkisering av logiker och förenkling 93 Ansvar, anseende och risk i verksamhetsutveckling 95 Slutsats 96 Referenser 97
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-09077-1_book.indd 5
5
2013-06-28 09.14
Innehåll K apitel 5
Lean i hälso- och sjukvården – att översätta filosofi, principer och verktyg 99
S t e fa n H e l l m a n & S v e n Si v e r b o Lean i svensk hälso- och sjukvård 99 Översättning av Lean i hälso- och sjukvården 102 Metod 105 Lean i Landstinget i Värmland 106 Slutsats 113 Referenser 114 Del II Förändringsprocesser i sjukvård och omsorg K apitel 6
Förutsättningar för förbättringsarbete inom vården 121
T hom a s A n de r s s on Vårdens organisationer är både komplexa och komplicerade 123 Ett teoretiskt ramverk för att förstå förutsättningar för förändring 126 Identitet och handling i komplexitet 130 Vad är egentligen managementkoncept? 131 Förändringsmotstånd 134 Organisationsstruktur 135 Kultur 135 Människorna (identitet) 136 Slutsats och praktiska implikationer 138 Referenser 140 K apitel 7
En läkarledd och lärandefokuserad strategi för utveckling av 28 regionala vårdprocesser 143
A n dr e a s H e l l s t röm, T on y H u z z a r d, S va n t e L i f v e rgr e n, N i l s C on r a di & A n n- S of i I s a k s s on Inledning 143 En nationell cancerstrategi och Regionalt Cancercentrum Väst 145 Teoretisk inspiration – aktionsforskning för gemensam kunskapsutveckling 147
6
978-91-44-09077-1_book.indd 6
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
2013-06-28 09.14
Innehåll
Vägledande principer och praktiska lärdomar 149 Kompass hellre än karta 150 Läkarledd förändring 152 Lärandedriven 155 Systemsyn och patientfokusering 158 Slutsats 161 Referenser 163 K apitel 8
Vad händer när läkare genomför verksamhetsutveckling och förbättringsarbete? 167
Nom i e E r i k s s on Professionsbegreppet i hälso- och sjukvården 169 Chefer som beslutar och professioner som genomför 170 Metoder för verksamhetsutveckling och förbättringsarbete 171 Från sjukvårdens verklighet 172 Punkt 1: I det lokala finns ansvaret för verksamhetsutveckling och förbättringsarbetet 174 Punkt 2: Andra skall inte prioritera inom läkares ansvarsområde 176 Punkt 3: Artefakten får genomslag i verksamhetsutveckling och förbättringsarbetet 177 Diskussion 179 Praktiska implikationer 182 Slutsatser 182 Referenser 183 Del III Multiprofessionella team i sjukvård och omsorg K apitel 9
Multiprofessionella team som motor i förbättringsarbete – tankar kring empowerment i en teamkontext 189
T om a s M ü l l e r n & A n n i k a Nor di n Några inledande tankar 190 Några teoretiska utgångspunkter kring empowerment och teamarbete 191 Den empiriska kontexten 196 Vikten av att skapa och utveckla en tydlig identitet 198
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-09077-1_book.indd 7
7
2013-06-28 09.14
Innehåll
Vikten av att sätta tydliga mål och utveckla en mission/vision 200 Struktur och ordning bildar bas för utveckling, innovation och förbättring 201 Slutsatser 202 Referenser 204 K apitel 10
Multiprofessionella team – mellan ideal och verklighet 205
T hom a s A n de r s s on, Roy L i f f & S t e fa n T e ngbl a d Multiprofessionella team i praktiken 206 Multiprofessionellt samarbete inom sjukvård 206 Multiprofessionellt teamarbete inom sjukvård 209 En studie av teamarbete inom psykiatrin 211 Varför är det svårt att få multiprofessionella team att fungera väl? 217 Reflektioner över psykiatristudien 217 Att bryta kupéisering är svårt! 218 Att få ideal och verklighet att närma sig varandra 220 Slutsats 222 Referenser 222 K apitel 11
Teamarbete – de gemensamma incitamentens betydelse 225
Joh a n Be r l i n Framväxande behov av teamarbete 226 Varför teamarbete i hälso- och sjukvården? 229 Tillvägagångssätt 230 Berättelser från fältet 231 Ansvar 232 Helhetsperspektiv 234 Stöd 235 Vilka incitament gör att teamarbete underlättas? 237 Delat ansvar 237 Uppskattning/motivation 239
8
978-91-44-09077-1_book.indd 8
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
2013-06-28 09.14
Innehåll
Långsiktighet 239 Att undvika den sociala fällans problem 241 Slutsats 242 Referenser 243
Avslutning 249 Nom i e E r i k s s on, K ajs a-M i a Hol ge r s & T om a s M ü l l e r n Stöd eller hinder vid verksamhetsutveckling och förbättringsarbete? 249 Medarbetarskap som stöd för förändring 251 Skilda logiker – management och medicin 252 Hälso- och sjukvård som en gemensam politisk angelägenhet 253 Team som motor i förbättringsarbete 254 Mätning, benchmarking och evidensbas som del i utveckling 256 Vem ska leda och styra kvalitet, verksamhetsutveckling och förbättringsarbete? 258
Sakregister 261
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-09077-1_book.indd 9
9
2013-06-28 09.14
978-91-44-09077-1_book.indd 10
2013-06-28 09.14
Förfat tarpresentationer
Thomas Andersson, docent i företagsekonomi och verksam som biträdande professor vid Högskolan i Skövde. Hans forskning har främst handlat om ledarskap, medarbetarskap, kultur och förändringsarbete, de senaste åren främst inom hälso- och sjukvård. Rebecka Arman, sjuksköterska och ekon.dr, lektor i företagsekonomi vid Handelshögskolan vid Göteborgs universitet. Forskar om ledarskap och organisering inom sjukvården, och om uppsägningar och arbete med omställning av personal inom privata företag. Johan Berlin, fil.dr, docent i företagsekonomi och verksam som universitetslektor vid Högskolan Väst, Trollhättan. Hans forskning har främst handlat om teamarbete, styrning, organisationskultur och samverkan i offentligt styrda organisationer, särskilt inom hälso- och sjukvård. Nils Conradi, med.dr, docent, specialist i klinisk patologi. Han har tidigare varit universitetslektor och överläkare i patologi samt verksamhetschef för klinisk patologi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset 1994–2002. Han var chef för Onkologiskt centrum från 2002 och är sedan 2011 chef för Regionalt Cancercentrum Väst. Nomie Eriksson, fil.dr, lektor i företagsekonomi med inriktning mot organisation och ledarskap och verksam vid Högskolan i Skövde. Hon har lång erfarenhet av eget ledarskap och också organisering och implementering av olika kvalitetsmodeller inom sjukvården. Som tidigare forskningsledare inom FoU-centrum vid Skaraborgs Sjukhus har hon arbetat med forskningsoch utvecklingsfrågor.
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-09077-1_book.indd 11
11
2013-06-28 09.14
Författarpresentationer
Stefan Hellman, doktorand i företagsekonomi vid Karlstad Universitet sedan augusti 2011. Doktorerar på ekonomistyrningens roll i patient- och process orienterad hälso- och sjukvård. Andreas Hellström, tekn.dr, universitetslektor i kvalitetsutveckling vid Institutionen för Teknikens Ekonomi och Organisation vid Chalmers Tekniska Högskola i Göteborg. Han är även en av två föreståndare för Centre for Healthcare Improvement (CHI) – en centrumbildning vid Chalmers Tekniska Högskola som bedriver forskning och utbildning inom förbättring, innovation och transformation av hälso- och sjukvård. Kajsa-Mia Holgers, professor, med.dr vid Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli i VGR och Centre for Healthcare Improvement, Chalmers. Hon har lång erfarenhet av ledarskap i stora sjukvårdsorganisationer. Hennes forskningserfarenhet omfattar experimentell och klinisk medicinsk forskning samt kvalitativ forskning inom förbättringskunskap och ledarskap. Som FoUU-chef i Halland ansvarade hon bl.a. för utbildningar inom ledarskap i förändring, förbättringskunskap och evidensbaserad sjukvård och har bl.a. deltagit i utbildning vid Institute for Health Care Improvement, Boston. Tony Huzzard har en doktorsexamen i företagsekonomi från Umeå universitet och är professor i Organisation vid Företagsekonomiska institutionen, Lunds universitet. Han är för närvarande också en gästprofessor vid Centre for Healthcare Improvement, Chalmers Tekniska Högskola i Göteborg. Ann-Sofi Isaksson, leg. ssk och onkologi-ssk har mångårig erfarenhet av cancervård, bland annat genom arbete på Jubileumskliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Sedan 2002 har Ann-Sofi arbetat med utvecklings frågor inom cancervården och driver i dag projekt på Regionalt Cancer centrum Väst som bland annat syftar till att stödja utveckling av cancer vården utifrån patientens perspektiv. Roy Liff, ekon.dr, forskare i företagsekonomi vid GRI vid Handelshögskolan i Göteborg och verksam som universitetslektor vid Högskolan i Borås. Hans forskning fokuserar på organisation och management, särskilt inom offentlig förvaltning och banker. Svante Lifvergren, MD, specialist i invärtesmedicin och lungmedicin, verksam som utvecklingschef på Skaraborgs sjukhus samt som en av före 12
978-91-44-09077-1_book.indd 12
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
2013-06-28 09.14
Författarpresentationer
ståndarna för Centre for Healthcare Improvement (CHI), vid Chalmers Tekniska Högskola i Göteborg. Tomas Müllern, ekon.dr och professor i företagsekonomi vid Internationella Handelshögskolan i Jönköping. Hans forskning har kretsat kring frågor om förnyelse och förändring och han har långvarig erfarenhet av forskning kring hälso- och sjukvård. Annika Nordin, doktorand på Internationella Handelshögskolan i Jönköping, på sektionen för marknadsföring och logistik. Hennes huvudsakliga forskningsintresse är kvalitetsutveckling inom vård- hälsa och omsorg. Hon är dessutom yrkesverksam inom sjukvården, där hon leder flera olika utvecklingsprojekt. I denna roll har hon även varit projektledare för internationella konferenser kring kvalitetsutveckling. Sven Siverbo, professor i företagsekonomi, inriktning redovisning, är verksam vid Karlstads universitet. Hans forskning har företrädesvis handlat om den offentliga sektorns organisering och styrning, främst inom kommuner och landsting. Stefan Tengblad är professor i företagsekonomi vid Högskolan i Skövde. Han är författare till böcker och artiklar kring framför allt chefers arbete och medarbetarskap. Sandor Ujvari, docent, universitetslektor i logistik vid Högskolan i Skövde. Forskningsintresse är produktionslogistik, Supply Chain Management samt förbättringsarbete. Ewa Wikström, ekon.dr, professor och verksam vid Nordic School of Public Health (NHV) och Handelshögskolan vid Göteborgs universitet. Hennes forskning har främst handlat om chefsarbete, styrning, ledarskap, inter professionellt samarbete, projektorganisering och samverkan mellan offentligt styrda organisationer, särskilt inom hälso- och sjukvård.
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-09077-1_book.indd 13
13
2013-06-28 09.14
978-91-44-09077-1_book.indd 14
2013-06-28 09.14
Förord
Denna bok har ambitionen att ge en aktuell bild av det ambitiösa utvecklingsarbete som i dag pågår inom svensk hälso- och sjukvård vad gäller kvalitetsoch verksamhetsutveckling, samt förbättringsarbete. Vi har sett ett stort behov av information om detta. Den bör också ha en stark förankring i både teori och praktik. Vi har i denna bok samlat ett antal av Sveriges ledande forskare kring dessa frågor. Boken är framför allt tänkt som en lärobok på högskole- och internutbildningar, men också för alla som är intresserade av att lära sig mer om hur Sveriges landsting och regioner jobbar med dessa frågor. Vi har länge saknat en bok som presenterar och diskuterar den våg av utvecklingsarbete som sveper över hälso- och sjukvården, både i Sverige och internationellt. Vår förhoppning är att boken ska ge både teoretiska redskap för att förstå den utveckling vi är mitt uppe i samt praktiska insikter och idéer kring hur man kan jobba med kvalitet, verksamhetsutveckling och förbättringsarbete. Vi vill tacka alla författare som bidragit – utan er positiva hållning, punktliga leveranser, och stora insikter om svensk hälso- och sjukvård, hade boken inte varit möjlig. Vi tackar också AFA Försäkring (Dnr: 110159) och Forskningsrådet för Arbetsliv och Socialvetenskap, FAS (Dnr: 2008-0834) för ekonomiskt stöd till forskningen kring kapitel 1, 3, 6, 8, 9 och 12. Vi tackar också Vinnvård för ekonomiskt stöd till forskningen som legat till grund för kapitel 10. Tack också till alla som låtit sig intervjuas av oss och som låtit oss få ta del av ert arbete. Slutligen ett tack också till teamet på Studentlitteratur som på ett positivt och professionellt sätt hjälpt oss genom skrivprocessen.
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-09077-1_book.indd 15
15
2013-06-28 09.14
978-91-44-09077-1_book.indd 16
2013-06-28 09.14
Kapitel 3
Industriellt baserade modeller för kvalitetsutveckling T hom a s A n de r s s on, Nom i e E r i k s s on & Sa n d or U j va r i
I detta kapitel fokuseras på bakgrunden till de industriellt baserade modeller för kvalitetsutveckling som i ökande omfattning har tillämpats inom svensk sjukvård. Dessa är processorientering, Lean, Six sigma och mikrosystem. Här tydliggörs hur förbättringsarbete och verksamhetsutveckling inspirerats utifrån. Här exemplifieras också dessa metoders tillämpning i sjukhusorganisationer.
Introduktion till kvalitetsutvecklingsmodeller Det har blivit allt vanligare att sjukvården använder sig av kvalitetsförbättringsmodeller med ursprung i industrin. Som exempel finns det sjukhus som arbetar enligt Lean Management, Toyotamodellen, industriella metoder för processledning och kvalitetskonceptet Six sigma. I vissa fall har till och med erfarenhetsutbyte skett direkt med industrin. Införande av dessa modeller motiveras med att de kan öka sjukvårdens kvalitet, effektivitet och patientfokusering. Kvalitet och produktivitet inom hälso- och sjukvården är en fråga med stor aktualitet både i Sverige och internationellt. Sveriges kommuner och landstings initiativ Öppna jämförelser har synliggjort skillnader i tillgänglighet, vårdkvalitet och effektivitet inom olika delar av den svenska sjukvården, något som också har bidragit till att sätta igång ett febrilt förbättrings- och kvalitetsarbete inom sektorn. Aktuella studier och debattinlägg kring hur generella reformer kan öka innovationsförmåga, kvalitet och produktivitet har gjorts i USA (Porter & Teisberg, 2006), i Storbritannien (Smith, 2007) och i Sverige (Pettersson, 2008). Intresset för olika metoder för kvalitets- och produktivitetsutveckling har också formligen exploderat under de senaste åren, vilket bland annat synts genom © F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-09077-1_book.indd 73
73
2013-06-28 09.14
Thomas Andersson, Nomie Eriksson & Sandor Ujvari
att flera tidskrifter om kvalitet, kvalitetsutveckling och förbättringsarbete inom hälso- och sjukvården har startats (se till exempel International J ournal for Quality in Health Care, International Journal of Health Care Quality Assurance, Quality and Safety in Health Care). Mycket av forskningen handlar om inom industrin välkända kvalitetsutvecklingstekniker, till exempel Total Quality Management (TQM), Six sigma och Continuous Improvement. Stort intresse har tillmätts ledarskaps- och teamaspekter (se till exempel Clarke m.fl., 2007; Dopson & Fitzgerald, 2006), informationsteknologi (se till exempel Øvretveit m.fl., 2007) och kund/patientperspektiv (Oja m.fl., 2006; Sandoval m.fl., 2006). I dessa tidskrifter saknar vi dock en djupare problematisering av de olika kvalitetsmodellerna där man närmare studerar möjligheterna, svårigheterna och också lämpligheten i att använda koncepten i kontexten hälso- och sjukvård. I alltför hög grad saknas en förståelse för om och hur dessa metoder fungerar i denna nya kontext. Det har också visat sig att dessa metoder har haft svårt att påverka den operativa nivån i verksamheterna. Det praktiska vårdarbetet tycks vara så institutionaliserat att metoderna endast i begränsad omfattning påverkar arbetssätten (Eriksson, 2005). Det här behöver dock inte innebära att kvali tetsmodeller inte har någon betydelse utan införandet kan ses som en del av den generella reformrörelsen inom den offentliga sektorn som går under benämningen New Public Management (NPM). Denna rörelse handlar om offentliga verksamheters försök att efterlikna det privata näringslivet med avseende på styrning och arbetssätt och även här har forskningen i hög grad visat att enskilda reformer misslyckats (Brunsson, 1989). Samtidigt är det tydligt att till exempel sjukvårdens styrning och organisering genomgått en kraftig omvandling under de senaste decennierna och att mycket av det synsätt som NPM bygger på i dag är institutionaliserat (Hasselbladh m.fl., 2008). Även om enskilda reformer betraktas som misslyckade ger dom ändå effekter (Liff & Andersson, 2011), fast effekterna kan vara indirekta och därmed svåra att mäta eller så kan de vara oavsedda och därmed till större delen betraktas som ett misslyckade.
74
978-91-44-09077-1_book.indd 74
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
2013-06-28 09.14
3 Industriellt baserade modeller för kvalitetsutveckling
Kvalitetsmodeller från industrin: processorientering, Lean, Six sigma och mikrosystem I det här avsnittet kommer vi att beskriva vanliga kvalitetsmodeller med ursprung i industrin som förekommer inom svensk sjukvård. Managementkoncept av det här slaget är sällan helt enhetliga utan det finns ofta många olika varianter, men vi har försökt att hålla beskrivningen kopplad till de mest refererade och tongivande källorna. Värt att notera är att modellerna lever sina egna liv och med tiden tenderar att suga upp idéer av varandra och från andra håll. Det gör att en uppsättning ”lånegods” kan återfinnas i senare versioner av modellerna som helt enkelt är samma tankegångar. Vi försöker här beskriva de bärande kärnidéerna i respektive modell. Detta inleds med processorientering som återfinns som viktigt inslag i många andra managementkoncept. Processorientering
Processorientering är en bärande komponent i alla de kvalitetsmodeller som har stor utbredning på marknaden. Vad som sägs om de olika kvalitets modellerna kan variera men det som avses med processorientering är till stora delar likartat och kan liknas vid det ”lånegods” som finns i många kvalitetsmodeller. Utgångspunkten till processorientering är att ett händelseförlopp skall kunna effektiviseras (Ljungberg & Larsson, 2001) och därför behöver beskrivas i termer av ett flöde, eller en process. I industrin talas om produktionsprocesser av olika slag och grunden är att det finns ett antal aktiviteter som utförs, men att dessa kan förenklas till färre aktiviteter som ändå uppnår önskat resultat (det vill säga produkt eller tjänst). Med andra ord förenklas processer så att de tidsmässigt blir snabbare och resursmässigt effektivare. I den offentliga hälso- och sjukvården diskuteras processer (Norbäck & T argama, 2009). Det som kännetecknar en process eller vårdkedja är att den kan förenklas och utföras snabbare, allt för att den som behöver vårdkedjans tjänst skall uppfatta vården som kvalitativt bra. I hälso- och sjukvården har arbetssätt som bygger på att vården utförs processorienterat vunnit mark från slutet av 1990-talet. Processer som arbetssätt har också diskuterats som en kvalitativ förbättring för den som behöver vård och till personal inom sjukvården har den diskuterats som en tidsvinst vilken kan användas i patientvården. Detta vinner ofta sjukvårdspersonalens © F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-09077-1_book.indd 75
75
2013-06-28 09.14
Thomas Andersson, Nomie Eriksson & Sandor Ujvari
engagemang men tid har en förmåga att läggas på annat och den extra tiden för patientarbetet saknas ofta. Sättet att arbeta processinriktat definieras enligt Eriksson (2005) som alla vårdkontakter en patient har i en process mellan start och slut. Dessa samordnas till en logisk kedja av aktiviteter och utförs enligt riktlinjer som gäller för processen. En process hanterar patienter i en sjukdomsdiagnos eller patientgrupp och det finns flera funktioner som brukar involveras i ett processorienterat arbetssätt. Processägare ansvarar på strategisk nivå för att processen utvecklas och prioriteras i relation till annat i en organisation (Hammer & Stanton, 1999; Hammer, 2007; Hellström m.fl., 2010). Det skall också finnas processledare som leder arbetet med processen, utvecklar den och ser till att alla involverade medarbetare och verksamheter blir uppdaterade om processens utveckling och arbetssätt. Metodstödjare hjälper till med kunskap och stöd i mätmetoder till dem som arbetar med processerna och processgrupper arbetar i den dagliga sjuk vården med patienterna och deltar i utvecklingen av processen. Ofta finns det också tvärprofessionella och tvärfunktionella team som kan vara behjälpliga där patienten just för tillfället befinner sig (Berlin m.fl., 2009). Utgångspunkten för att arbeta i processer inom sjukvården är att varje vårdaktivitet endast utförs vid ett tillfälle och att varje aktivitet ökar vårdens värde för patienten. Allteftersom aktiviteterna går framåt skall värdet öka för att resultera i en så frisk patient som möjligt. I sjukvården där medarbetarna är autonoma i sättet att utföra sitt arbete på, har det varit svårt att utföra diagnostik och behandling där en annan sjukvårdspersonal utför aktiviteten och vanligtvis har patienter fått gå igenom samma aktivitet upprepade gånger. Detta avser ett processinriktat arbetssätt råda bot på och därför behöver alla involverade komma överens om vad som skall utföras med patienter i en sjukdomsgrupp eller diagnos, av vem, hur och när. Det innebär att arbetssättet i en process blir standardiserat (Söderström m.fl., 2009) och att standardiseringen behöver utföras av professionerna själva för att få legitimitet (Tamm Hallström, 2004). Lean
Avsikten med detta avsnitt är att introducera modellen övergripande, dess tillämpning inom svensk sjukvård finns beskriven i kapitel 4. Lean är i hög grad baserad på processorientering, kundfokus och tanken 76
978-91-44-09077-1_book.indd 76
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
2013-06-28 09.14
3 Industriellt baserade modeller för kvalitetsutveckling
att fokus ska vara på aktiviteter som tillför värde för kunden medan ”slöserier” (sju till åtta stycken finns identifierade) ska minskas eller helst elimineras. Till lean-konceptet brukar tillskrivas ett antal verktyg och metoder där värdeflödeskartläggning kanske är den mest spridda. Exempel på övriga ”verktyg” eller snarare enkla metoder är 5S (ordning och reda), 7QC (de sju kvalitetsverktygen). Även tillvägagångssätt som ”kaizen” (ständiga förbättringar) samt ”kaikaku” (så kallade genombrottsprojekt) förekommer. Dessa syftar till att det inom verksamheter ständigt ska pågå mindre förbättringsarbeten som emellanåt kompletteras med mer omfattande förändringar. I sin bok Vad är Lean inleder författarna Modig och Åhlström (2011) beskrivningen av Lean med ”Välkommen till vilda västern – vi kallar det Lean”. Detta syftar på den omfattande flora av litteratur som finns i dag inom Lean och även spretigheten som finns kring begreppet. Boken ger också en djupare problematisering kring Lean genom att ställa resurseffektivitet samt flödes effektivitet mot varandra. Dessa kan inte uppnås samtidigt men dilemmat belyses av att en patient som erhåller flödeseffektiviteten får sin diagnos om befarad bröstcancer inom två timmar, från första kontakt med sjukvården (ett projekt vid Malmö Allmänna Sjukhus). En annan patient med samma symptom men i ett annat landsting som erhåller resurseffektivitet får sin diagnos efter 42 dagar. Båda patientfallen baseras på verkliga data. Enligt Modig och Åhlström syftar en ”ändamålsenlig” strävan efter Lean just mot flödeseffektivitet och de försöker röja i den uppsjö av Lean-termer och metoder som finns. Lean har skapats med utgångspunkt från Toyota Production System (TPS) som publicerades på engelska 1988 (Ohno, 1988) och sedan har utvecklats parallellt med TPS, trots att det är frågan om två separata utvecklingar. Lean myntades av Krafcik men fick spridning i och med Womack, Jones och Roos bok The machine that changed the world (1990). Här argumenterar författarna att kärnan i Lean består av följande principer: teamwork, kommunikation, effektivt nyttjande av resurser, eliminering av slöseri och kontinuerlig förbättring (Modig & Åhlström, 2011; Womack m.fl., 2007). Senare utvecklade Womack och Jones tankegångar kring hur Lean kan uppnås enligt: • specificera värde med utgångspunkt från slutkunden
• identifiera alla steg i flödet och eliminera de steg som inte skapar värde • skapa en sekvens av värdeskapande steg så att produkten flyter
smidigt mot kunden
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-09077-1_book.indd 77
77
2013-06-28 09.14
Thomas Andersson, Nomie Eriksson & Sandor Ujvari
• när flödet är etablerat, låt kunderna dra värde uppströms från nästa
aktivitet
• när de fyra stegen ovan är genomförda börjar processen om igen och
fortsätter till dess att ett tillstånd av perfektion har uppnåtts.
Det står klart att ursprungsidéerna till Lean härrör från TPS och i vilken mån framgångarna för Toyota beror på TPS kanske kan diskuteras, men den amerikanska bilindustrin lyckades inte hålla jämna steg med sina konkurrenter. Detta var syftet med forskningen som Womack, Jones och Roos presenterade 1990 och i nyutgåvan av samma bok 2007 går det att läsa om Why Toyota Won, (varför Toyota vann). Utvecklingsspåret för TPS finns beskrivet i Modig & Åhlström (2011) och skiljer sig i delar från lean. Av de beskrivna kvalitetsmodellerna så är Lean den kanske mest spridda, men även den mest spretiga modellen. Det är sannolikt den kvalitetsmodell som för närvarande är mest på modet inom sjukvården, vilket beskrivs mer utförligt i kapitel 4. Six sigma
Ursprunget till Six sigma brukar tillskrivas det amerikanska företaget Motorola som lanserade modellen 1987. Tankegångarna bakom går dock tillbaka till kvalitetspionjärerna Shrewhart (1939), Deming (1986) samt Juran, som på olika sätt bidrog till att först förbättra amerikansk industri, och sedan bidra till den japanska industrins stora kvalitetsframgångar under efterkrigstiden. De tongivande inslagen i modellen är att förbättringsinsatser ska baseras på statistiska fakta och väl grundade underlag med fokus på kunden. Just fokusering på statistiska data skiljer ut Six Sigma från många andra förbättringskoncept. Namnet representerar en kvalitetsnivå som motsvarar max 3, 4 felaktiga utfall av 1 miljon möjliga utfall. Detta ses som en nivå att eftersträva och ingående tankegångar är kvalitets- process- samt variationsbegreppen. Avsikten är att utgå ifrån processbegreppet, vilket flertalet kvalitetsmodeller har gemensamt, identifiera viktiga resultatparametrar och sedan försöka styra variabler som påverkar resultatet. Variationsbegreppet är däremot speciellt för Six sigma och utgår från att i alla processer, tillverkning som tjänsteprocesser, finns en naturlig variation i utfallen och en oönskad variation. Målet är att processen och dess resultat så ofta som möjligt ska hamna så nära det önskade utfallet. Detta ska uppnås genom att det uppstår så lite variation som möjligt. Man ska 78
978-91-44-09077-1_book.indd 78
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
2013-06-28 09.14
3 Industriellt baserade modeller för kvalitetsutveckling
veta vad ett bra och korrekt utfall innebär och sedan styra påverkande faktorer så att dessa bra utfall alltid inträffar. Tanken är att fokus på att minska kvalitetsbrister, arbeta med processer samt att förstå och minska oönskade variationer i processer bidrar till att man uppnår kontinuerliga förbättringar. Påtagliga svårigheter är att kunna mäta sina resultatparametrar, att identifiera och mäta påverkande variabler, samt att kunna styra dessa. Förutsättningar för denna styrning är att det verkligen är de variablerna som påverkar resultatet och att de är styrbara. Ytterligare komplicerande omständigheter är att vissa variabler kan samvariera. I praktiken har metoderna varit mindre framgångsrika i ”svårstyrda” verksamheter som inte fokuserar på fysisk tillverkning av produkter, inom vilka Six sigma hade sina tidiga framgångar. Exempel på komplicerade verksamheter är just tjänsteorienterade organisationer såsom sjukvård. Organisationen av förbättringsverksamheten enligt Six sigma har ett tydligt och starkt genomsyrande expertfokus. Genom olika utbildningar är avsikten att höja kompetensen och förmågan hos personalen att delta och driva förbättringsprojekt med hjälp av six sigma-modellen. De olika kunskapsnivåerna betecknas med nivåer lånade från kampsporter: white-belt, green-belt och black-belt med en ökande grad av expertkunskap i Six Sigma (Magnusson m.fl., 2000). De som leder förbättringsprojekt är normalt blackbeltare och projektmedlemmar är ofta personal från berörd verksamhet. Projektstyrningsmodellen som är starkt förknippad med Six sigma är DMAIC-modellen. En utvecklad version har också med ett L i modellen: • Define
(definiera)
problem och mål med projekt
• Measure (mäta) resultatparametrar samt möjliga
påverkansvariabler (analysera) vilka samband som finns och vad variation beror på • Improve (förbättra) situationen så att önskat resultat uppnås • Control (styra) säkra uppnådda resultat med kontinuerlig mätning • Learn (lära) hur man kan arbeta på bättre sätt. • Analyze
I Six sigma ingår också tankegången att ”basera beslut på fakta” och den är en (mot-)reaktion mot att många förbättringsprojekt förmodas fallera på grund av alltför lite aktivitet och planering i de tidiga definitionsfaserna av arbetet © F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-09077-1_book.indd 79
79
2013-06-28 09.14
Thomas Andersson, Nomie Eriksson & Sandor Ujvari
till förmån för mer lockande aktiviteter i genomförandefasen. Avsikten är att projektgruppen ska bli mer bekanta med problemet och omständigheterna innan man börjar med förbättringsförslag och implementeringen av dessa. En viktig uppsättning verktyg för Six sigma (som också figurerar i många varianter av Lean) är de så kallade sju Quality Control-verktygen. Dessa är en samling statistiska verktyg för datainsamling, -bearbetning och -presentation. Six sigmas expertfokus till trots är dessa sju verktyg tämligen enkla att använda. Six sigma kan ses i ljuset av olika managementtraditioner där den skandinaviska traditionen inte har fungerat fullt så bra tillsammans med den expertsyn som Six sigma innebär.
Mikrosystem
Bakgrunden till mikrosystem kan ses i kvalitetsämnets utveckling under 1900-talet där kvalitetscirklar utvecklades i Japan. Begreppet kvalitetscirkel är hämtat från PDCA-cykeln (Plan, Do, Check och Act) och i dag används snarare begrepp som förbättringsteam, vilka också brukar ha resurser att kunna genomföra förbättringsidéer. Toyota är ett av företagen som lyckades uppnå framgång med kvalitetscirklar (Bergman & Klefsjö, 2006). Mikro system i organisationssammanhang är vanligt förekommande i sjukvård där tankegodset från kvalitetsämnet är tydligt (Batalden m.fl., 2003). Ett sätt att förstå organisationens helhet och delar är en teoribildning där vårdens minsta och värdeskapande enhet kallas ”mikrosystem”. Utgångspunkten är att intressenter som kund och anställda är en del av samma system. En beskrivning av mikrosystem i en svensk kontext från en mikrosystemskonferens lyder: Ett kliniskt mikrosystem är den lilla grupp medarbetare som regelbundet arbetar tillsammans med patienten. Skillnaden mot en arbetsgrupp eller team är att ett mikrosystem även omfattar patienten. Man brukar också se IT-system, mål och resultat som delar av mikrosystemet. Mikrosystemen är hälso- och sjukvårdens minsta värdeskapande beståndsdelar (Sjunde kliniska mikrosystemfestivalen, 2010).
Tankegången är att hela organisationen är till för att skapa de förutsättningar som behövs för att mötet med kunden ska bli så bra som möjligt och ge största möjliga värde. Gemensamt för framgångsrika mikrosystem är att 80
978-91-44-09077-1_book.indd 80
© F ö rfattarna och S tudentlitteratur
2013-06-28 09.14
3 Industriellt baserade modeller för kvalitetsutveckling
medarbetarna har ett tydligt syfte med sin verksamhet, vet vilka kunder/ patienter de är till för och vilka behov dessa kunder/patienter och deras familjer har. Därtill är det viktigt att beskriva och utveckla sina processer, följa och agera utifrån sina resultat och att arbeta teambaserat (Batalden m.fl., 2003). Systemet avses erbjuda en metod för att förändra arbetssättet så att allas kompetens tas tillvara och minskar skillnader mellan vad vi borde göra och det vi faktiskt gör. Exempel på mikrosystem kan vara en del av en vårdavdelning där man vårdar en typ av patientgrupp. Det är patienten/ kunden och inte medarbetaren som avgränsar mikrosystemet. Metoder som används inom mikrosystem är balanserade styrkort, värdekompasser, statistisk processkontroll, SMARTA mål, PDSA-hjulet (en utvecklad variant av PDCA, där Check är utbytt mot Study), och fiskbensdiagram. Mätmetoder och mätning är också viktiga i mikrosystem för att följa upp om förändring är en förbättring. Mätning ger också information om det finns ett kvalitetsgap. I mikrosystem är det lika viktigt att formera teamen utifrån olika kunskapsområden inom förbättringskunskap som att ha teambaserad verksamhet när sjukvården praktiseras. Rollerna i ett förbättringsteam skall innehas av dem som bäst kan de olika uppgifterna. Det förbättringsarbete som mikrosystem grundas på kan ses på två nivåer. Att skapa förutsättningar för: • lärande, förbättring och uppföljning på en övergripande makronivå
och
• på den lilla systemnivån som kännetecknas av kliniska mikrosystem.
Batalden m.fl. (2003) påtalar också behov av en medvetenhet för den övergripande nivån, men även ett starkt fokus på mikrosystemen. Användning av förbät tringskoncept inom vården
Kopplingen mellan sjukhus och produktionsindustrin är inte så färska som ibland förespeglas i dagens debatt. Redan i slutet av 1960-talet beskrev Rhenman (1969) sjukhus som produktionssystem som borde optimeras med hänsyn till produktivitet och kvalitet. Under 1990-talet bedrevs en livaktig reformverksamhet som gav upphov till många nya organisationslösningar såsom Bohusmodellen, Stockholmsmodellen, Dalamodellen och Sörmlandsmodellen. Det har även producerats en betydande mängd forskning © F ö rfattarna och S tudentlitteratur
978-91-44-09077-1_book.indd 81
81
2013-06-28 09.14
Att utveckla vården Erfarenheter av kvalitet, verksamhetsutveckling och förbättringsarbete
I boken samlas några av Sveriges främsta forskargrupper kring förnyelsefrågor i hälso- och sjukvård för att ge ett både teoretiskt och praktiskt perspektiv på den livaktiga förändringsaktivitet som utspelar sig just nu. En översikt av detta slag har länge saknats och i denna unika samling får läsaren möta förnyelseinitiativ i en rad av Sveriges landsting och regioner. Att utveckla vården ställer kritiska och relevanta frågor kring dessa förändringsinitiativ och den lämpar sig som kurslitteratur i kvalitets- och förbättringsarbete, på högskolor och universitet, men också för läkarutbildningar på ST-nivå och vidareutbildningar inom vård och omsorg. Boken kan också med fördel läsas av alla som intresserar sig för utvecklingsfrågor i hälso- och sjukvård. Art.nr 37433
| Att utveckla vården
Svensk hälso- och sjukvård är under stark omvandling, driven både av yttre förändringar och av interna förändringsinitiativ. Bland de yttre förändringarna märks exempelvis Lagen om valfrihet där den politiska uppfattningen är att lagen skall leda till större valfrihet i vården. Vårdval primärvård är obligatoriskt i hela Sverige och har fått stora effekter på primärvårdens förutsättningar. På många sätt är det dock de interna förändringarna som på sikt sätter störst avtryck i hur verksamheten organiseras och styrs. I denna bok riktas fokus mot försöken att leverera högre värde till patienter och brukare genom satsningar på kvalitet, förbättringsarbete och verksamhetsutveckling.
N. Eriksson K-M. Holgers T. Müllern (red.)
Nomie Eriksson är fil.dr och lektor i företagsekonomi vid Högskolan i Skövde. Kajsa-Mia Holgers är med.dr och professor vid hälsooch sjukvårdsnämndernas kansli i VGR och Centre for Healthcare Improvement, Chalmers. Tomas Müllern är ekon.dr och professor i företagsekonomi vid Internationella Handelshögskolan i Jönköping.
Att utveckla vården Erfarenheter av kvalitet, verksamhets utveckling och förbättringsarbete
Redaktörer
Nomie Eriksson Kajsa-Mia Holgers Tomas Müllern
www.studentlitteratur.se
978-91-44-09077-1_01_cover.indd 1
2013-06-27 14:24