9789144095844 by Smakprov Media AB

Åsa Melhus

| Klinisk mikrobiologi för sjuksköterskor

Klinisk mikrobiologi för sjuksköterskor Klinisk mikrobiologi för sjuksköterskor beskriver en värld av smittsamma och skadliga bakterier, virus, svampar, parasiter och de infektioner de orsakar. Boken tar även upp andra, både praktiska och teoretiska ämnen inom området klinisk mikrobiologi som är nödvändiga att känna till i omvårdnadsarbetet. Det handlar om infektionsimmunologi, antimikrobiella substanser, antibiotikaresistens, smittskyddslagstiftning, diagnostik och, inte minst, vårdhygien. Texten kompletteras av ett rikt urval sammanfattande tabeller, diagram, fotografier och förklarande teckningar. Sist i varje kapitel finns studieuppgifter samt litteraturtips, och i slutet av boken ligger en omfattande ordlista. Boken är i första hand avsedd som lärobok för sjuksköterskeprogrammet, men genom sitt kunskapsrika innehåll fungerar den också utmärkt som referensverk för yrkesverksamma sjuksköterskor och annan personal inom vården. Oavsett vilken roll man har som läsare är det lätt att fångas av den fascination för den mikrobiella världen som texten förmedlar. Bokens fackredaktör och huvudförfattare, Åsa Melhus, är docent i klinisk bakteriologi vid Uppsala universitet och överläkare på Akademiska sjukhuset. Hon är dessutom engagerad i undervisningen inom sitt ämnesområde på såväl sjuksköterske- som läkarprogrammet. Ett av bokens kapitel är skrivet av Jonas Blomberg, professor i klinisk virologi, och ett av Hilpi Rautelin, professor i klinisk bakteriologi. Även dessa författare är verksamma vid Uppsala universitet.

Klinisk mikrobiologi för sjuksköterskor ges numera ut av Studentlitteratur AB. Denna andra upplaga innehåller dock inga förändringar av innehållet jämfört med den första upplagan.

ÅSA MELHUS Art.nr 38002 I S B N 978-91-44-09584-4

www.studentlitteratur.se

978-91-44-09584-4_01_cover_OK.indd Alla sidor

789144 095844

2013-09-03 11:36

Denna titel har tidigare getts ut av Norstedts och utges från och med denna andra upplaga av Studentlitteratur AB. Denna andra upplaga innehåller inga innehållsmässiga förändringar jämfört med den första upplagan.

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 38002 ISBN 978-91-44-09584-4 Upplaga 2:1 © Författaren och Studentlitteratur 2013 Textredaktör: Gun Berefelt Projektledare: Ola Karlsson Grafisk form och omslag: Lena Eliasson Teckningar: Lena Eliasson (där inget annat anges) Fotografier: Erik Artursson: 10.8 hö, 18.2, 21.4 vä, 26.8 Margaretha Foglé-Hansson: 9.5 Anders Hallén: 12.2 vä, 13.1 A och D, 13.2, 13.3, 16.3, 19.9, 19.10, 19.11, 19.12, 19.16, 20.4, 20.5, 21.12 Maria Hylén-Ohlsson: 14.1, 14.7 Håkan Kron: 21.5, 21.7 hö, 21.8, 21.9 hö Åsa Melhus: 1.1, 1.2, 1.4, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.8, 4.9, 4.10, 4.12, 4.13, 4.14, 6.3, 6.6, 6.7, 6.8, 6.10, 6.11, 6.12, 6.13, 6.14, 6.15, 7.1, 7.3, 8.2, 9.6, 9.7, 10.1, 10.4, 10.5, 10.6, 10.8 vä, 10.9, 10.10, 10.11, 10.12, 10.13, 10.15, 11.1, 11.3, 12.1, 12.3, 13.6, 13.7, 14.2, 14.4, 14.5, 14.6, 15.1, 15.3, 15.4, 16.1, 16.2, 17.1, 17.2, 18.1, 18.3, 18.4, 18.5, 18.6, 20.1, 20.2, 20.3, 20.6, 20.7, 20.8, 20.9, 21.1, 21.3, 21.4 hö, 21.7, 21.8, 21.9 vä, 21.15, 22.2, 22.5, 22.6, 23.5, 23.7, 23.11, 23.12, 25.2, 26.6, 26.9, 26.10 Kristina Nilsson: 10.7 Lill-Marie Persson: 21.13, 21.14 Susanne Sütterlin: 9.1, 9.2, 9.3, 9.8, 9.9, 10.14, 11.2, 13.1 B och C, 13.4, 13.5, 14.3, 15.2, 16.4, 19.14, 19.15, 22.1, 22.9, 22.10, 22.11, 23.2, 23.10, 24.1, 24.2, 25.1, 25.4, 25.9 Cecilia Thors: 21.10 Omslagsbilden visar bakterien Escherichia coli; Jacob Halaska/IndexStock /SCANPIX www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Printed by Ednas Print, Slovenia 2013

Mikrobio_ny.indb 4

2013-08-30 11:10

Innehåll Förord 9 Kapitel 1

Den mikrobiella världen 10 Balans på makroskopisk nivå 10 Balans på mikroskopisk nivå 14

Kapitel 2

Mikrobiologin växer fram 18 Från biblisk tid till antiken 18 Antiken 19 Från antiken till medeltiden 19 Från 1600-talet till det viktiga 1800-talet 20 1800-talet 21 Vårdhygieniska framsteg under 1800-talet 22

Kapitel 3

Dagens smittskydd 28 Smittskyddslagens inriktning och ansvarsfördelningen 28 Lagens omfattning och anmälningsplikten 29 Individens skyldigheter och rättigheter 30 Smittskydd i ett internationellt perspektiv 32

Kapitel 4

Vårdhygien 34 Vårdrelaterade infektioner 34 Vårdhygienisk verksamhet 36 Basala hygienrutiner 37 Skydd som inte ingår i de basala hygienrutinerna 41 Förebyggande av vårdrelaterade infektioner 42 Lokaler 50 Avloppsvatten, tvätt och avfall 54 Rengöring, desinfektion och sterilisering 57 Vård utanför landstinget 67

Kapitel 5

Våra mikroorganismer 70 Mikroorganismers indelning och uppbyggnad 70 Linnés nomenklatur 72 Sjukdomar orsakade av mikroorganismer 72

Kapitel 6

Grundläggande bakteriologi 76 Mikroskopisk morfologi 76 Makroskopisk morfologi 82 Metabol aktivitet 86 Antigena egenskaper 88 Resistensmönster 88

Mikrobio_ny.indb 5

2013-08-30 11:10

Innehåll

Kapitel 7

Bakteriell patogenes 90 Patogenesens olika steg 90

Kapitel 8

Normalfloran 100 Normalflorans utveckling och uppbyggnad 100 Betydelsen av normalfloran vid sjukdom 104

Kapitel 9

Bakterier som orsakar infektioner i luftvägar 108 Övre luftvägsinfektioner 109 Nedre luftvägsinfektioner 119

Kapitel 10

Bakterier som orsakar infektioner i mag-tarmkanalen 134 Författare: Hilpi Rautelin

Gastroenteriter ur ett nationellt och globalt perspektiv 134 Tarmens försvar 135 Infektionsdoser vid gastroenteriter 136 Bakteriella strategier i mag-tarmkanalen 137 Matförgiftningar 138 Regelrätta infektioner i mag-tarmkanalen 139

Kapitel 11

Bakterier som kan orsaka urinvägsinfektioner 152 Våra urinvägspatogener 152 Urinvägsinfektioner 154 Diagnostik av urinvägsinfektioner 156 Behandling av UVI 159 Infektioner i närliggande organ 160

Kapitel 12

Bakterier som orsakar sexuellt överförbara infektioner 162 Svårigheter med prevention 162 Smittvägar 163 Vanliga symtom vid STI 164 Bakterier som går under smittskyddslagen 164

Kapitel 13

Bakterier som orsakar infektioner i hud, mjukdelar och skelett 172 Bakterier som orsakar infektioner i hud och mjukdelar 173 Infektioner i hud och mjukdelar 179 Infektioner efter bett 184 Infektioner i skelett och leder 185

Kapitel 14

Biofilmer och främmandekroppsinfektioner 188 Biofilmer – definitioner och utveckling 188 Biofilmsassocierade infektioner och bakterier 190

Kapitel 15

Anaeroba bakterier och deras infektioner 202 Grampositiva anaerober 203 Anaeroba gramnegativa stavar 207 Diagnostik och behandling av anaeroba infektioner 208

Mikrobio_ny.indb 6

2013-08-30 11:10

Innehåll

Kapitel 16

Bakterier som orsakar infektioner i centrala nervsystemet 210 Meningit 210 Hjärn- och subduralabscesser 219 CNS-infektioner där de naturliga barriärerna skadats 220

Kapitel 17

Sepsis och septisk chock 222 Definition av sepsis, svår sepsis samt septisk chock 222 Mikroorganismer som orsakar sepsis 223 Riskfaktorer 223 Diagnostik 224 Behandling 225

Kapitel 18

Bakterier med hög smittsamhet 228 Yersinia pestis 228 Bacillus anthracis 231 Francisella tularensis 232 Coxiella burnetii 233 Brucella spp. 234

Kapitel 19

Virologi 238 Författare: Jonas Blomberg

Den virusinfekterade cellen 239 Den virusinfekterade organismen 240 Virus som orsakar barnsjukdomarna 244 Virus som ger upphov till akuta luftvägsinfektioner 249 Virus som ger upphov till akuta tarminfektioner 253 Virus som orsakar persisterande eller kvardröjande infektioner 254 Andra virus med stor klinisk betydelse 262

Kapitel 20

Mykologi 270 Skillnader mellan jäst- och mögelsvampar 271 Mykoser (svampinfektioner) 272 Opportunistiska mykoser 275

Kapitel 21

Parasitologi 280 Protozoer (encelliga urdjur) 281 Helminter (inälvsmaskar) 286 Ektoparasiter (löss, loppor, skabbdjur, fästingar) 291

Kapitel 22

Mikrobiologisk diagnostik – metoder och principer 296 Provtagning 297 Mikrobiologiska metoder 300 Provtagning vid olika symtom 309

Kapitel 23

Vårt försvar mot mikroorganismer 316 När barriärerna sviktar – det ospecifika försvaret 317 Det specifika försvaret 324 Tillstånd med ökad risk för infektioner 335 Feber 337 7

Mikrobio_ny.indb 7

2013-08-30 11:10

Innehåll

Kapitel 24

Vaccin och passiv immunisering 342 Aktiv immunisering 342 Passiv immunisering 347

Kapitel 25

Antimikrobiella läkemedel 350 Historik och utveckling 350 Verkningsmål och verkan 353 Farmakodynamik 359 Farmakokinetik 359 Insättning av antibiotika 361 Antibiotikas spektra och indikationer 361 Tuberkulosmedel 373 Antivirala medel Författare: Jonas Blomberg 374 Antifungala medel 376 Antiparasitära medel 377

Kapitel 26

Bakteriell antibiotikaresistens 380 Resistensmekanismer 380 Resistenta bakterier som går under smittskyddslagen 385 Faktorer som påverkar resistensläget 387 Framtida perspektiv för antibiotikaresistenta bakterier 388 Resistensbestämning 389

Ordlista 394 Övrig litteratur 404 Register 405

Mikrobio_ny.indb 8

2013-08-30 11:10

Förord

När jag var liten insjuknade jag i en svår bakteriell infektion. Därmed väcktes ett intresse som avgjorde mitt framtida yrkesval, och jag är fortfarande lika fascinerad av den mikrobiologiska världen som jag var då. Med denna bok vill jag dela med mig av min fascination. Mikroorganismer är både våra vänner och fiender. För att vi ska må bra och utvecklas normalt måste vi vara i ständig kontakt med dem. Det finns emellertid mikroorganismer som gör att vi på bara någon dag kan gå från att vara helt friska till att ligga på en intensivvårdsavdelning med en livshotande infektion. För att vården ska kunna hjälpa patienter med infektionssjukdomar och samtidigt förhindra smittspridning, krävs kunskaper bland all vårdpersonal om olika typer av mikroorganismer, deras smittvägar och de sjukdomar de orsakar. Dessa kunskaper utgör tillsammans med följsamheten till hygienrutiner en av grundstenarna för all omvårdnad. Under större delen av min tid som klinisk bakteriolog har jag undervisat

olika personalkategorier i ämnet klinisk mikrobiologi. Jag har ofta saknat en svensk lärobok att hänvisa till, liksom ett lätthanterligt uppslagsverk att ha på avdelningar och mottagningar. Därför har denna bok kommit till. Den är främst riktad till sjuksköterskor men kan även användas av annan vårdpersonal. Då ämnet är omfattande, ligger fokus på det man behöver veta inom svensk sjukvård. Många författare som skriver för sjuksköterskor väljer att förenkla de mer precisa termer som används inom medicinen. Jag har istället valt att använda dessa termer för att göra vårdpersonal bekant med det ibland obegripliga ”läkarspråk” som råder i journaler och på avdelningar. Termerna blir förklarade direkt eller återfinns i ordlistan längst bak i boken. Därmed önskar jag och mina medförfattare Hilpi Rautelin och Jonas Blomberg dig varmt välkommen till den mikrobiologiska världen! Åsa Melhus Huvudförfattare och redaktör

Mikrobio_ny.indb 9

2013-08-30 11:10

2. Mikrobiologin växer fram

Smittskyddet har funnits länge, men mikrobiologins historia är kort. Först på 1800-talet började vi få insikter om bakterier och deras infektioner. Bakteriologin blev en egen vetenskaplig gren, och ur den växte immunologin och virologin fram.

Från biblisk tid till antiken Maskar var troligtvis på grund av sin storlek de första smittämnen som associerades med specifika symtom, och detta skedde med stor sannolikhet redan under forntiden. Upptäckten av bakterier föregicks däremot av en lång period där man var medveten om att det fanns vissa sjukdomar som kunde sprida sig, men man kunde inte förstå hur det gick till. Farsoter var därför länge associerade med gudars vrede och straff. För att undvika dessa mycket påtagliga straff kunde man använda sig av besvärjelser och ritualer. Många av dessa ritualer var förknippade med renlighet och religion. Några av de äldsta exempel på rigorösa hälsoregler och ritualer står att finna i Bibelns

Moseböcker. I ett flertal kapitel beskrivs bland annat vad man får och inte får äta, när man betraktas som ”ren” eller ”oren”, hur man ska handlägga personer med spetälska eller lepra och hur man bör sköta sina toalettbesök i stridsläger för att undvika att gå under i infektion snarare än i stridsskador: 12. Du skall hava en särskild plats utanför lägret, dit du kan gå avsides. 13. Och du skall jämte annat, som du bär hava en pinne, och när du vill sätta dig därute, skall du med den gräva en grop och sedan åter täcka över din uttömning.

5 Mos. 23:12–13

Till en del av dessa gamla, hebreiska regler kan man finna en medicinsk bakgrund. Att isolera vissa infektionspatienter kan vara klokt. Bor man i ett varmt klimat är det också klokt att avstå från mat som stått framme i tre dagar. Att äta gamla skaldjur kan vara ett infektiöst vågspel, som kan motivera att man helt avstår från denna

Mikrobio_ny.indb 18

2013-08-30 11:10

2. Mikrobiologin växer fram

föda. Däremot är det lite svårare att förstå varför en präst ska stryka blod på högra örsnibben, högra tummen och högra stortån för att bota någon från lepra. Fortfarande finns det ritualer inom vården där vetenskaplig grund saknas och ingen riktigt vet hur de uppstått.

Antiken Från gudars vrede gick man vidare till att tro att stjärnors och planeters konstellationer eller saker som hände i jordens inre kunde påverka tillkomsten av epidemier. Detta skedde genom giftiga gaser, så kallade ”miasmas”. Den grekiske läkaren och ”läkekonstens fader”, Hippokrates (460–377 f. Kr.), var en av företrädarna för denna uppfattning. Hypotesen hade troligtvis sin upprinnelse i att febersjukdomar ofta förekom där det luktade illa, vilket det gärna gör vid död och förruttnelse,

Bild 2.1. Avritad bild från en grekisk pokal, där Akilles lägger ett förband.

eller i träskområden, där doften av sumpgas ofta var påtaglig men också antalet malariamygg. Såväl greker som romare var expansiva folk, och de insåg tidigt vikten av att ta sanitära och inte enbart militära hänsyn vid anläggning av handelsplatser eller städer. Trängs många människor på en liten yta behövs det reglering av vatten, avlopp, renhållning och livsmedelshantering, och det genomförde man. Än i dag kan man besöka de imponerande resterna av romerska bad, vattenledningssystem och offentliga toaletter.

Från antiken till medeltiden På grund av Hippokrates och hans efterföljares stora inflytande hände det inte mycket på det mikrobiologiska området under nära 1 500 år. Hygienen försämrades dock efter Romarrikets fall medan befolkningen i Europa stadigt växte. Detta blev en god grogrund för 1300-talets stora pestutbrott, digerdöden. I samband med pesten tillkom råd angående smitta i städerna, och det som kallades karantän (från italienskans quaranta giorni, 40 dagar) systematiserades. Detta innebar att man förbjöd skepp att gå in i hamn under en period av 40 dagar för att utesluta smitta. Skeppsvarorna kunde ”renas” medelst vädring eller tvättning före användningen, eftersom man associerade smittan med varorna snarare än med människorna. Den som inte följde karantänföreskrifterna riskerade ett hårt straff och att få sitt skepp uppeldat. År 1546 kom den italienske läkaren Girolamo Fracastoro ut med sin banbrytande bok ”De Contagione”. 19

Mikrobio_ny.indb 19

2013-08-30 11:10

2. Mikrobiologin växer fram

Med denna bok föddes epidemiologin (läran om smittsamma sjukdomar och deras spridning) som vetenskap. Genom att ordentligt studera olika epidemier, inkluderande pest och syfilis, drog Fracastoro slutsatsen att sjukdomar kunde överföras mellan människor antingen direkt eller via föremål. Detta skedde genom ”seminaria” eller frön. Hans idéer väckte ingen större acceptans, då ”det sunda förnuftet sa att frön så små att de inte syntes knappast kunde ta livet ett stort djur”. Man kände inte heller till alla smittvägar, varför infektioner överförda via luft, vatten, mat och insekter var mer eller mindre omöjliga att förstå. Man behövde mer bevis. Bevisen kom så sakteliga, men man tog inte riktigt till sig de nyvunna kunskaperna.

Från 1600-talet till det viktiga 1800-talet Genom att mikroskopera munsekret och var lyckades den holländske naturforskaren Anthoni van Leeuwenhoek mot slutet av 1600-talet för första gången avbilda bakterier (bild 2.2). Hans fynd sammankopplades dock inte med sjukdom, men än i dag är man förundrad över hur han över huvud taget kunde se något med sitt enkla, egentillverkade mikroskop. Hans rörliga stavar gav emellertid upphov till nya förklaringsmodeller. I början av 1700-talet hävdade ett flertal författare att pesten som drabbade Provence 1720–22 orsakades av osynliga maskar. Den svenske botanikern Carl von Linné (1707–1778), professor vid Uppsala universitet, köpte

denna idé. Han uppfattade de mest olikartade sjukdomar som resultatet av organiserade frön och gav utrymme för dessa frön i sin systematik. Andra uttalade sig i samma riktning, men fröhypotesen fick aldrig något allmänt erkännande. Till slut började man skämta om den, tills den fullständigt glömdes. Första gången överföring av en infektion demonstrerades var 1767 av den heroiske (eller dumdristige) engelsmannen John Hunter. Han inokulerade (inympade) sig själv med varigt sekret från en patient som han trodde hade den sexuellt överförbara sjukdomen gonorré. Tyvärr, visade det sig att patienten även hade den betydligt allvarligare infektionen syfilis, vilket var lite oturligt för doktorn. Han lyckades dock att gå till historien med sin bedrift, och han har haft ett flertal egeninokulerande efterföljare. Den senaste i raden är den australiensiske läkaren Barry Marshall,

Bild 2.2. Leeuwenhoeks teckningar av bakterier från munnen i ett brev från 1683.

Mikrobio_ny.indb 20

2013-08-30 11:10

2. Mikrobiologin växer fram

som tillsammans med kollegan Robin Warren visade att magsår inte är en stressutlöst sjukdom utan en infektion orsakad av bakterien Helicobacter pylori. För detta fick de Nobelpriset 2005. Den italienske naturforskaren Lazzaro Spallanzani höll på att knäcka bakteriologins gåta 1775. Genom att odla bakterier och identifiera sporer försökte han bevisa att liv inte uppstod från intet. Han stannade dock där och förstod aldrig riktigt den fulla betydelsen av sin upptäckt. Det krävdes nästan ytterligare hundra år och den franske kemisten Louis Pasteur för att gå hela vägen.

1800-talet Under detta århundrade tog utvecklingen verkligen fart, och man verkade mer mogen för att ta till sig mikrobiologiska fynd och idéer. Det började med att mikroskopen förbättrades, och i slutet av 1830-talet och i början av 1840-talet kunde man demonstrera att vissa hudsjukdomar och muntorsk orsakades av svamp. Svampar är betydligt större än bakterier och därmed lättare att observera. Man lyckades dessutom reproducera sjukdomsbilderna. Den tyske professorn Friedrich Henle formulerade 1840 de förhållanden som måste föreligga för att man ska kunna säga att det finns ett orsakssamband mellan en mikroorganism och den sjukdom den ger upphov till. Dessa formuleringar är i dag mer kända som Kochs postulat: 1. Bakterien ska regelbundet kunna påvisas från sjuka patienter. 2. Bakterien ska kunna isoleras i renkultur och odlas i flera generationer.

3. Bakterien ska därefter kunna inokuleras på lämpligt försöksdjur och hos detta orsaka samma sjukdom. 4. Bakterien ska kunna påvisas och isoleras hos försöksdjuret. Det fanns även ekonomiska intressen i att förstå infektionsförlopp. Silkesindustrin i Frankrike orsakades stora skador på grund av någon konstig fläcksjukdom som drabbade de odlade silkesmaskarna. Pasteur visade 1865 att sjukdomen var orsakad av en protozoo (urdjur). Utifrån detta började Pasteur fundera i banorna att en del av våra fläcksjukdomar också skulle kunna vara infektioner. Innan han gav sig på silkesmaskarnas fläcksjuka hade Pasteur gjort sig ett stort namn genom att visa att viner förstördes och blev till vinäger på grund av bakterier. Med sina studier av jäsning av bland annat alkohol kunde han visa att liv inte uppstår från intet, vilket man trodde, och bakteriologin klev därmed in i den vetenskapliga sfären. Innan han gick över till att jobba med mjältbrandsbakterien studerade han förruttnelseprocessen och införde pastöriseringen. Pastörisering är en process där en vätska upphettas för att avdöda bakterier och som fortfarande används i dag på till exempel mjölkprodukter i hälsoförebyggande syfte. Det första övertygande beviset om att bakterier orsakade infektioner presenterades av den franske läkaren Casimir Davaine 1850. Han hade noterat att mycket små stavliknande saker som kallades ”infusorier” kunde ses i blodet hos får som avlidit i mjältbrand. Först gjorde han inget åt sin upptäckt, men 21

Mikrobio_ny.indb 21

2013-08-30 11:10

2. Mikrobiologin växer fram

uppmuntrad av Pasteur publicerade han den år 1864. Han hade då kunnat visa att överföring av mycket små blodmängder med dessa stavar i medförde att friska djur insjuknade i samma sjukdom. Han var dock inte riktigt säker på om stavarna var orsaken till infektionen eller resultatet. Den tyske landsortsläkaren Robert Koch löste problemet 1876 genom att odla fram stavarna i renkultur (odlingar som består av en enda stam). Bakterierna sprutades därefter in i möss som blev sjuka i mjältbrand. I kulturerna förvandlades bakterierna till svåravdödade sporer, och plötsligt kunde man förstå hur djur på en gård kunde insjukna flera år efter det senaste sjukdomsfallet. Pasteur deltog i detta arbete och satte sedan igång att utveckla ett mjältbrandsvaccin för får. Han fortsatte därefter att jobba med vacciner och deras utveckling. Han införde försvagade, levande vacciner och blev mycket känd för sitt rabiesvaccin. Immunologin såg därmed sitt första ljus, även om det skulle dröja länge innan den bröts ur mikrobiologin för att bli en egen vetenskaplig gren. Koch fortsatte på ett annat spår än Pasteur och vidareutvecklade den mikrobiologiska tekniken för att upptäcka fler patogener, däribland kolera- och tuberkulosbakterien. Han införde inte bara renkulturer utan även fasta medier och färgning av bakterier. Han visade att en koloni uppstod från en enda bakterie. Därmed hade han funnit nyckeln till hur man skulle kunna identifiera en viss bakterie i odlingar där flera olika bakteriearter ingick. När man väl hade lärt sig hur man fastställde sambandet bakterie–infektion

gick utvecklingen fort. Plötsligt kunde man få en exakt diagnos, specifik behandling och möjlighet att förebygga genom att söka efter den orsakande bakterien. Det skulle dock dröja till 1892 innan man identifierade det första viruset (virus kommer från latin och betyder saft, gift, slem). Viruset var ett växtvirus, och mannen som upptäckte det var den ryske botanisten Dimitri Ivanovski. Fyndet bekräftades helt oberoende sju år senare av den holländske bakteriologen Martinus Beijerinck.

Vårdhygieniska framsteg under 1800-talet I samma veva som man började förstå sambandet svamp–infektion, påvisades hur mikroorganismer kunde smitta indirekt, något som var så häpnadsväckande att läkarna inte ville acceptera detta. Ignaz Semmelweis i Wien är den läkare som är mest associerad med denna upptäckt. Det var dock inte han som först påpekade faran med läkarnas beteende utan läkaren Oliver Wendell Holmes i Boston 1843. I sin artikel ”The contagiousness of puerperal fever” visade Holmes tydligt att den sjukdom som härjade bland nyförlösta kvinnor i Europa och USA, och som orsakade så höga dödssiffror, var en infektion och att infektionen överfördes från läkare eller barnmorskor från den ena patienten till den andra på grund av bristande renlighet. Hans fynd väckte ingen större uppmärksamhet, förutom att en del doktorer upplevde artikeln som direkt löjlig. Hur kunde Holmes påstå att händer på gentlemän, som ju doktorer var, inte var rena? Senare har

Mikrobio_ny.indb 22

2013-08-30 11:10

2. Mikrobiologin växer fram

Bild 2.3. Lavering av konstnären Pehr Hörberg, där han avbildar sin egen urinblåseoperation. Närvarande är bland andra sex doktorer och Pehr Hörbergs dräng. En av doktorerna räcker honom den stora blåsstenen efter den lyckade operationen, eller som Pehr själv uttryckte det: ”Denna Tafla föreställer den å mig lyckliga värkställda operationen hvar igenom jag blef befriad för en sten i urin blåsan, som vog 2 ¼ lod, som skedde uti Norrköping den 2 mars 1807 af Kongl. Lifmedicus Välborne Herr Pehr af Bierkén.”

hans artikel betraktats som ett av de största bidragen till medicinen från den amerikanska kontinenten. Det skulle dröja ända till 1930-talet innan man lyckades fullständigt klargöra den komplicerade epidemiologin hos den betahemolytiska streptokocken grupp A, den bakterie som ger upphov till barnsängsfeber. Semmelweis tog dock upp kampen långt innan dess (1847), och han lyckades kontrollera barnsängsfebern på de sjukhus där han jobbade. Han erbjöd en metod för att bryta smittspridningen – klorering av händerna. Som ett ödets ironi dog han slutligen av just denna bakterie. Semmelweis kände inte till Holmes arbete men noterade att det var stor skillnad på kvinnodödligheten på

de två förlossningsavdelningarna på Wiens Allgemeines Krankenhaus. På den avdelning där läkarkandidaterna tjänstgjorde låg dödligheten runt 16 procent medan den bara var cirka 2 procent på den avdelning där barnmorskorna tjänstgjorde. Dödligheten var ännu lägre då kvinnan födde i hemmet. Han gick därefter systematiskt igenom tänkbara riskfaktorer och riskbeteenden. Han kom fram till att läkarkandidaterna överförde infekterat material från obduktionslokalerna direkt till förlossningsrummen. Hans larm om att det var läkarna som bar skulden till den höga dödligheten väckte en väldig antipati, och han motarbetades av ett flertal stora namn inom den europeiska läkarkåren. Under sin livstid fick han 23

Mikrobio_ny.indb 23

2013-08-30 11:10

2. Mikrobiologin växer fram

aldrig det erkännande han var värd för sin insats. En annan man som intresserade sig för bakteriedödande medel var aseptikens fader, engelsmannen Joseph Lister. Att opereras på 1800-talet var minst sagt äventyrligt, eller som gynekologen, som med hjälp av kloroform införde sövning och därmed smärtfria operationer, James Simpson, uttryckte det: En man som ligger på ett operationsbord på ett av våra sjukhus löper en större risk att dö än en

Bild 2.4. Fotografi på Florence Nightingale.

engelsk soldat på slagfältet vid Waterloo.

(Författarens översättning)

Dödligheten eller mortaliteten vid en amputation kunde överskrida 60 procent. Lister var kirurg, och han var bekymrad över de höga dödstalen. Trots att han försökte förbättra handhygienen genom att se till att det fanns högar med rena handdukar utanför operationssalarna, så sjönk inte mortaliteten. Han intresserade sig för Pasteurs vinstudier och insåg att bakterier troligtvis inte bara förstörde viner utan även operationssår. Den stora frågan var dock hur man skulle kunna bli av med bakterier i sår när den hittills mest kända metoden, kokning, inte var aktuell. Lister hade läst att man hade använt karbolsyra för att ta bort bakterier och den dåliga lukten i avlopp. Han började med lyckat resultat applicera karbolsyra på patienter med komplicerade benbrott. Han gick därefter vidare och gjorde detsamma vid amputationer och inkluderade då kirurgens händer och instrument. Dödligheten sjönk från 46

procent till 15 procent. Den aseptiska tekniken applicerades med fortsatt övertygande resultat på allt fler och olika typer av kirurgiska ingrepp. En operation var därmed inte längre en livshotande åtgärd. Den person som kanske betytt mest för vårdhygienen är dock ingen man utan en kvinnlig sjuksköterska vid namn Florence Nightingale (bild 2.4). Hon är mest känd för sina insatser under Krimkriget 1854–1856, där hon fick epitetet ”damen med lampan”. Innan hon anlände till Krim var förhållandena fruktansvärda på det sjukhus där de skadade soldaterna vårdades. Sängkläderna var smutsiga, avfallshanteringen sköttes uruselt om alls, maten var dålig, och död och elände fanns överallt. Vid sin ankomst gjorde hon en lista över bristerna och satte snabbt igång en åtgärdsplan: Fönster öppnades för att släppa in luft och ljus, hela sjukhuset städades, nedlusade

Mikrobio_ny.indb 24

2013-08-30 11:10

2. Mikrobiologin växer fram

filtar och nedsmutsat material slängdes, överbeläggningar minskades, och sängar måste stå på ett visst avstånd från varandra. De åtgärder hon tryckte extra på brukar ibland kallas omvårdnadens 13 kanon: ventilation och uppvärmning hälsosamma hus undvikande av småaktig ledning undvikande av högt ljud varierad kost, sysselsättning och omgivning intag av föda val av föda ren och torr säng och sängkläder ljus rena rum och väggar personlig renlighet undvikande av pladder om hopp och råd observation av de sjuka.

sängliggande större delen av sitt återstående liv på grund av brucellos (sidan 234). Nightingale var övertygad om att miljöfaktorer var grunden till god hälsa. Hon hade märkligt svårt att acceptera att bakterier kunde ha en del i sjuklighet och död trots att hennes livsgärning gick ut på åtgärder riktade mot just mikroorganismer. Nightingales första svenska elev var Emmy Rappe. Hon skickades till London 1866, och när hon kom hem året därpå började hon utbilda sjuksköterskor på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Sjuksköterskeutbildningen kom därefter så sakteliga igång på flera orter, men att införa de hygieniska nyheterna i Sverige var uppenbarligen inte helt lätt, eller som Rappe skrev: Jag kunde inte tro att det var så illa som det är. Och ändå är Läkarna

Omvårdnadsjournaler upprättades och utfallet för patienterna följdes noga. Insatserna medförde att dödligheten sjönk från 42,7 procent i början av 1855 till 2,2 procent i mitten av 1855. Resultaten var så övertygande att man införde liknande ordningar på sjukhusen i London. Vid hemkomsten utnyttjade hon sina ihopsamlade data tillsammans med statistik för att skriva bland annat sina berömda ”Notes on nursing” och genomföra reformer. För att kunna illustrera sina resultat införde hon cirkeldiagrammet. Hon startade likaså en skola för sjuksköterskor, deltog i att bromsa kolerans framfart i Indien och fortsatte att forska på ämnen som berörde folkhälsan. Hennes skriftliga produktion var enorm trots att hon var

mycket angelägna om att upprätthålla alla gräsliga vanor och vill i allmänhet inte tillåta några reformer eller förbättringar.

Sveriges första kvinnliga läkare, Karolina Widerström (1856–1949), tjänstgjorde också på Akademiska sjukhuset. Hon hade det inte heller så lätt att övertyga sina manliga kolleger. Liksom Rappe jobbade hon med hygienfrågor men kanske ännu mer med smittskyddsfrågor. Hon ansåg att man inte kunde hejda sexuellt överförda infektioner om endast kvinnor kontrollerades, vilket var fallet. Hon kämpade för en ny lag mot könssjukdomar, där föreskrifter och tvångsingripanden gällde bägge könen. I dag är vi alla lika inför lagen.

Mikrobio_ny.indb 25

2013-08-30 11:10

2. Mikrobiologin växer fram

Kunskapsnycklar

!!!

Uppgifter

???

• Från det att tanken på smittämnen dök upp under antiken tog det över 2 000 år innan mikroorganismers existens och deras betydelse för infektioner fastställdes.

1. När kunde man observera bakterier för första gången?

• Första gången bakterier observerades var på 1600-talet av Anthoni van Leeuwenhoek medan det första viruset identifierades 1892.

3. Vilka insatser är följande personer mest kända för a) Semmelweis b) Lister c) Nightingale?

• Louis Pasteur visade att liv inte uppstod från intet och införde pastöriseringen och försvagade levande vaccin.

2. Under vilket århundraden förstod man att bakterier kunde orsaka infektioner? Varför tror du att det tog så lång tid?

• Robert Koch vidareutvecklade den mikrobiologiska tekniken och införde renkulturen, fasta medier och färgning av bakterier. • Nyvunna, mikrobiologiska kunskaper började tillämpas praktiskt, och hygienen förbättrades. För flera av dessa insatser stod Oliver Wendell Holmes, Ignaz Semmelweis och Joseph Lister, men störst på området var nog Florence Nightingale. • I dag står mikroorganismer och hygien mer i fokus än någonsin.

Mikrobio_ny.indb 26

2013-08-30 11:10

2. Mikrobiologin växer fram

Litteratur Adriaanse AH, Pel M, Bleker OP. Semmelweis: the combat against puerperal fever. Europ J Obstet Gyn Reproduct Biol 2000;90:153–8. Connelly Kudzma E. Florence Nightingale and healthcare reform. Nurs Sci Q 2006;19:61–4. Dunn PM. Oliver Wendell Holmes (1809– 1894) and his essay on puerperal fever. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:F325–7. Debré P. Louis Pasteur. Baltimore, USA: The John Hopkins University Press, 1998. Hooper VD. Nightingale and Henderson: a review of the classics. J Perinesth Nurs 2008;23:149–50. Miracle VA. The life and Impact of Florence Nightingale. Dimens Crit Care Nurs 2008;27:21–3. Moberg Å. Hon var ingen Florence Nightingale. Människan bakom myten. Stockholm: Natur och Kultur, 2007. Newsom SWB. Pioneers in infection control – Joseph Lister. J Hosp Infect 2003;55:246–53. Tallerud B. Farsoter genom tiderna. Stockholm: Utbildningsförlaget Brevlådan, 1991. Ullman M. Kvinnliga pionjärer verksamma i Sverige. Stockholm: Ullman, 2004.

Mikrobio_ny.indb 27

2013-08-30 11:10

Åsa Melhus

| Klinisk mikrobiologi för sjuksköterskor

Klinisk mikrobiologi för sjuksköterskor ges numera ut av Studentlitteratur AB. Denna andra upplaga innehåller dock inga förändringar av innehållet jämfört med den första upplagan.

ÅSA MELHUS Art.nr 38002 I S B N 978-91-44-09584-4

www.studentlitteratur.se

978-91-44-09584-4_01_cover_OK.indd Alla sidor

789144 095844

2013-09-03 11:36