9789144093383 by Smakprov Media AB

12 mm

Lilleba Anckers är leg. sjuksköterska och leg. barnmorska. Hon utbildade sig i akupunktur och traditionell kinesisk medicin under åren 1980–1984 i Japan, Kina och USA. Hon har undervisat barnmorskor i akupunktur sedan 1993 och har hela Norden och Baltikum som sitt arbetsfält. Förutom akupunkturundervisning arbetar Lilleba som barnmorska med mödravård, förlossning och eftervård där hon dagligen använder akupunktur, TENS och sterila vatteninjektioner.

Akupunktur, TENS och sterila vatteninjektioner har använts inom förlossningsvården sedan 1970-talet. De är biverkningsfria, miljövänliga och ekonomiska metoder för avslappning och smärtlindring. Fördelarna med akupunktur, TENS och sterila vatteninjektioner för obstetriska ä ndamål har snabbt lett till en ökad efterfråga på kurser för förlossningspersonal. Den första svenskspråkiga läroboken i detta ämne Akupunktur och TENS inom obstetriken kom ut 1997. Den har använts på de flesta av de kurser som genomförts i Norden och det är främst erfarenheterna från de kurserna som ligger till grund för förändringarna i den här upplagan. Förutom en genomgång av smärtfysiologi och metodernas verkningsmekanismer ges en kortfattad presentation av kinesisk medicin i förhållande till obstetrik. De viktigaste punkternas lokalisation och användning är pedagogiskt beskrivna i text och bild för att lätt kunna användas i den kliniska vardagen. En redogörelse över aktuella studier i ämnet och svårigheter med akupunkturforskning ökar förståelsen för metoden. Det är författarnas önskan att med Akupunktur och TENS inom obstetriken bidra till en ökad kunskap och förståelse för smärta och för akupunktur, TENS och sterila vatteninjektioner i samband med graviditet, förlossning och puerperium. Boken riktar sig framför allt till barnmorskor, sjuksköterskor, läkare, sjukgymnaster och andra yrkesgrupper inom förlossningsvården.

Art.nr 6155

Akupunktur och TENS

inom obstetriken

Christer Carlsson Lilleba Anckers

2:a uppl.

Andra upplagan

| Akupunktur och TENS inom obstetriken

Akupunktur och TENS inom obstetriken

Christer Carlsson Lilleba Anckers

Christer Carlsson är med. dr., narkosläkare och smärtspecialist. Han har sedan över 25 år arbetat kliniskt både forsknings- och utbildningsmässigt inom akupunkturområdet. Han arbetar med patienter med långvarig smärta såväl som med gravida kvinnor med graviditetsillamående/hyperemesis och bäcken smärtor etc., på Florencekliniken i Lund efter att tidigare varit överläkare vid Lunds universitetssjukhus.

www.studentlitteratur.se

978-91-44-09338-3_01_cover.indd 1

2014-06-30 13:56

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 6155 ISBN 978-91-44-09338-3 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Matton OEM Images Printed by Eurographic Danmark A/S, Denmark 2014

978-91-44-09338-3_book_01.indd 2

2014-06-23 11:39

INNEHÅLL

Förord till andra upplagan 13 Förord till första upplagan 15 Kapitel 1 Akupunkturhistoria 17 Akupunkturens historiska utveckling 17 Utvecklingen i Kina 17 Från Kina till omvärlden 19 Svensk akupunkturhistoria 20 Modern utveckling 21 Öronakupunktur 21 Historik kring förlossningsakupunktur 22 Referenser 22 Kapitel 2 Smärtfysiologi och smärtbehandlingar 23 Smärta 23 Kontrollsystem 24 Nociceptorer 25 Inflammation 27 Nociceptiva afferenter (smärtnervtrådar) 27 Ryggmärgsomkopplingar för nociceptiva impulser 27 Nociceptionens vidare väg 29 Kroppsegna (endogena) smärthämmande system 30 Gate-control theory – grindteorin 30 Nedåtgående (descenderande) smärthämning 32 © F ö r fatta r na och S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-09338-3_book_01.indd 3

2014-06-23 11:39

Innehåll

DNIC (Diffuse Noxious Inhibitory Control) och LTD (Long-Term Depression) 35 Centrala endorfinsystem 36 Endorfiner inom den endogena smärtkontrollen 38 Oxytocin 38 Reflexmässiga effekter av svår akut smärta 39 Segmentella reflexer 39 Suprasegmentella reflexer 39 Smärta som totalupplevelse 40 Smärtlindringsmetoder 41 Farmaka 41 Minskat afferent inflöde av nociceptiva impulser 42 Afferent stimulering 42 Psykologiska metoder 43 Placebo-nocebo 43 Förlossningssmärta 46 Mekanismer för nociception under förlossning och dess neuronala vägar 46 Faktorer som påverkar smärtupplevelsen under förlossningen 48 Effekter av smärtan och dess modifikation med analgesi 49 Smärtlindringsmetoder inom förlossningsvården 51 Farmaka 51 Generell analgesi 51 Regional analgesi, blockadtekniker. Dessa metoder minskar afferensen till CNS 51 Icke-farmakologiska metoder 51 Referenser 53 Kapitel 3 TENS och sterila vatteninjektioner mot förlossningssmärta 55 TENS 55 Terminologi 55 TENS i korthet 55 Historik 56 Fysiologisk bakgrund 57

978-91-44-09338-3_book_01.indd 4

2014-06-23 11:39

Innehåll

TENS-indikationer (inom aktuellt ämnesområde) 57 TENS i praktiken 58 En vanlig behandlingsgång 64 Om kvinnan klagar på att det inte längre fungerar 65 TENS-biverkningar 66 Kontraindikationer 66 Sterila vatteninjektioner 66 Referenser 66 Kapitel 4 Akupunkturmekanismer 67 Historisk utveckling 67 Trolig fysiologi bakom akupunkturanalgesi 68 Möjliga mekanismer bakom terapeutisk akupunktur 69 Vilka mekanismer kan tänkas vara inkopplade i obstetriska sammanhang? 73 Referenser 75 Kapitel 5 Elektroakupunktur 77 Grunder 77 När ska man stimulera nålar elektriskt? 78 Effekt av olika frekvenser 79 Hur starkt ska man stimulera? 79 Praktiskt 80 Kontraindikation 80 Försiktighet 80 Var ska man stimulera? 80 Olika typer av apparater 82

978-91-44-09338-3_book_01.indd 5

2014-06-23 11:39

Innehåll

Kapitel 6 Akupunkturkomplikationer 83 Oönskade effekter 83 Vasovagala reaktioner 84 Allergier – nickel 84 Infektioner 84 Perforation av organ 85 Annat 85 Speciellt elektroakupunktur 85 Akupunktur – kontraindikationer 86 Absoluta 86 Relativa 86 Kapitel 7 Grundläggande om traditionell kinesisk medicin (TCM) 87 Teorin om Yin och Yang 87 Shi – Xu 89 Teorin om de inre organen: Zang-Fu 92 ZANG (Yin): 93 FU (Yang): 93 Bao 93 Teorin om Qi, Blod, Jin-Ye, Jing och Shen 93 Qi 94 Blod 96 Jin-Ye 97 Jing 97 Shen 98 Övrigt 98 Referenser 98

978-91-44-09338-3_book_01.indd 6

2014-06-23 11:39

Innehåll

Kapitel 8 Meridianteorin 99 Nomenklatur 99 Meridianomloppen 100 Första meridianomloppet 101 Lung meridian (LU) 101 Large Intestine meridian (LI) 102 Stomach meridian (ST) 102 Spleen meridian (SP) 102 Andra meridianomloppet 102 Heart meridian (HT) 102 Small Intestine meridian (SI) 104 Urinary Bladder meridian (BL) 104 Kidney meridian (KI) 104 Tredje meridianomloppet 106 Pericardium meridian (PC) 106 Triple Energizer meridian (TE) 106 Gallbladder meridian (GB) 106 Liver meridian (LR) 108 Extrameridianer 108 Conception Vessel (CV) – Ren Mai 108 Governing Vessel (GV) – Du Mai 109 Thoroughfare Vessel (TV) – Chong Mai 109 Belt Vessel (BV) – Dai Mai 109 Kapitel 9 Akupunkter och akupunkturteknik 111 Allmänt om akupunkterna 111 Övergripande indelning av akupunkterna 112 Punktlokalisation, begreppet cun 112 Akupunkturteknik 114 De-qi känslan 114 Akupunktörens upplevelse av de-qi 115 Patientens upplevelse 115 © F ö r fatta r na och S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-09338-3_book_01.indd 7

2014-06-23 11:39

Innehåll

Akupunkturnålar och stickteknik 116 Nållängd 116 Nåltjocklek 117 Stickteknik 117 Nålstimulering 118 Patientens läge 118 Uttagande av nålarna 119 Punktgenomgång 119 Punkter på underarmens och handens insida 120 Lung meridian (LU) 120 Heart meridian (HT) 120 Pericardium meridian (PC) 120 Punkter på underarmens och handens utsida 122 Large Intestine meridian (LI) 122 Triple Energizer meridian (TE) 122 Punkter på bålens framsida och lateralsida 124 Stomach meridian (ST) 124 Gallbladder meridian (GB) 124 Conception vessel (CV) 126 Punkter på ryggsidan 128 Gall bladder meridian (GB) 128 Urinary bladder meridian (BL) 128 Gallbladder meridian (GB) 130 Governing vessel (GV) 130 Extrapunkt 130 Punkter på nedre extremiteten 132 Stomach meridian (ST) 132 Spleen meridian (SP) 132 Kidney meridian (KI) 132 Liver meridian (LR) 132 Extrapunkt (se figur 9.9) 132 Gall bladder meridian (GB) 132 Urinary bladder meridian (BL) 134 Punkter på huvudet 136 Referenser 136

978-91-44-09338-3_book_01.indd 8

2014-06-23 11:39

Innehåll

Kapitel 10 Öronakupunktur 139 Öronkarta 139 Behandling med öronakupunktur 141 Referenser 142 Kapitel 11 Akupunkturregler, hygien och rutiner 143 Regelverk 143 Hygien 146 Följande råd kan lämnas för aseptiskt förfarande 146 Hur ska man då göra praktiskt? 149 Blodsmitta 150 Journalföring för akupunktur 151 Kapitel 12 Akupunkturbehandling 153 Akupunkturbehandling vid långvariga respektive akuta tillstånd 153 Överskott (Shi) och underskott (Xu) 154 Akupunktur under förlossningen 156 Detaljdiskussion angående punktval och teknik 161 Övriga indikationer under förlossning 169 Illamående 169 Underlätta cervixvidgningen 170 Förstärka svaga värkar 172 Kvarhållen placenta 174 Suturering 175 Akupunktur postpartum 176 Eftervärkar 176 Mjölkstockning 178 Förstoppning 178 Urinretention 178 Akupunktur under graviditet 180 © F ö r fatta r na och S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-09338-3_book_01.indd 9

2014-06-23 11:39

Innehåll

Graviditetsillamående 181 Ryggbesvär 184 Lumbago, ”rygginsufficiens” 184 Bäckensmärta/foglossning 186 Karpaltunnelsyndrom 187 Sömnbesvär 188 Referenser 188 Kapitel 13 Allmänt om studier och speciellt om problem med fysikaliska behandlingsmetoder 191 Randomized Controlled Trial (RCT) 191 Olika former av RCT beroende på maskering (blindning) 192 Olika former av RCT beroende på kontrollgrupp 193 Kontrollgruppen = obehandlad grupp 193 Kontrollgruppen = grupp som får annan verksam behandling 193 Kontrollgruppen = placebobehandlad grupp 194 Evidensbaserad medicin (EBM) 195 Begrepp från EBM 195 Några vanliga medicinska databaser 196 Vilka gör dessa systematiska kunskapsöversikter? 197 I Sverige 197 SBU (http://www.sbu.se) 197 Internationellt 197 Kapitel 14 Studier över akupunktur, TENS och sterila vatteninjektioner 199 Svårigheter med dubbelblindning och placebokontroll 199 Akupunkturstudier över smärtlindring under förlossning 201 Meta-anlyser 201 RCT 201 Studier över akupunktureffekter på graviditetsillamående 202 Systematisk översikt 203 RCT 203

978-91-44-09338-3_book_01.indd 10

2014-06-23 11:39

Innehåll

Akupunkturstudier och bäckensmärta/foglossning 204 Meta-analys 204 RCT 204 Säkerhetsstudier på akupunktur under graviditet 204 Studier över TENS i förlossningssituationen 205 Systematisk översikt 205 Studier över sterila vatteninjektioner i förlossningssituationen 206 Systematisk översikt 206 RCT 206 Referenser 207 Akupunkturstudier 207 TENS-studier 209 Studier över sterila vatteninjektioner 209 Kapitel 15 Dokumentation 211 Dokumentation inom öppenvård 211 Sakregister 213

978-91-44-09338-3_book_01.indd 11

2014-06-23 11:39

978-91-44-09338-3_book_01.indd 12

2014-06-23 11:39

FÖRORD TILL ANDRA UPPLAGAN

Femton år har nu gått sedan första upplagan av Akupunktur och TENS inom Obstetriken kom ut. Dessa år har inneburit flitigt användande vid kurser, klinisk praktik och vidare studier i ämnet. Efter så lång tid kan man tycka att det mesta som står i den skulle vara inaktuellt men vid omarbetningen förvånas vi ändå över hur mycket som fortfarande känns relevant. Självklart har vi lärt oss mer om hur akupunktur fungerar. Vi har en något modifierad syn på fenomenet smärta och vi har framför allt lärt oss mer om vilka punkter som passar bäst vid vilka olika situationer. Vi har glädjande nog börjat se studier på akupunktur och sterila vatteninjektioner i förlossningssammanhang. Slutsatsen vi kan dra av vår fördjupade kunskap är att manuell akupunktur tycks fungera bäst som avslappningsmetod och som smärtlindring under tidigt förlossning, alternativt på MVC och BB. När kvinnan har varit i förlossningsarbete i många timmar och har mycket ont är det mer troligt att hon blir hjälpt av kraftig TENS, elakupunktur och/eller sterila vatteninjektioner. Föreliggande upplaga är omarbetad. Alla kapitel är uppdaterade. Kapitlen om smärtfysiologi, verkningsmekanismer och om akupunkturstudier är helt omskrivna. Kinesisk medicin förklaras utifrån dess relation till obstetrik och gynekologi. Vi har tagit med fler punkter och nya patientfall. Under de femton år som gått sedan första upplagan kom ut har vi använt akupunktur, TENS och sterila vatteninjektioner inom våra respektive specialområden. Vi har fått ökade kunskaper och erfarenheter i det kliniska arbetet med metoderna, vilka delvis ligger till grund för behandlingskapitlet och punkternas indikationer. Vi vill rikta ett varmt tack till de barnmorskor som generöst har bidragit med de olika patientexempel som står beskrivna: Ann-Sofie Badman, Åsa Ekberg, Maria Lagerstedt, Angelina Skjaeret Ellinor Norgren, Anna Marttala och Tove Jägerbert. Christer Carlsson och Lilleba Anckers Stockholm och Lund april 2014 © F ö r fatta r na och S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-09338-3_book_01.indd 13

2014-06-23 11:39

978-91-44-09338-3_book_01.indd 14

2014-06-23 11:39

FÖRORD TILL FÖRSTA UPPLAGAN

Akupunktur och TENS har använts i förlossningssammanhang sedan 1970talet. Sedan 1990-talets början har de kommit att bli alltmer efterfrågade behandlingsmetoder vid förlossningar, när kvinnor önskar alternativ till farmakologisk smärtlindring. Akupunktur och TENS används främst som smärtlindring men även i avslappnande syfte. Detta har snabbt lett till en ökad efterfrågan på kurser i akupunktur och TENS för förlossningspersonal. Författarna till föreliggande bok bedriver sedan början av 1990-talet kurser i obstetrisk akupunktur och TENS. I samband med utbildningar i detta ämnesområde har behovet av en lärobok blivit alltmer uppenbart. Författarna har därför eftersträvat att skriva denna bok på sådant sätt att den ska kunna användas vid utbildningar av barnmorskor såväl som förlossningsläkare kring dessa icke-farmakologiska metoder. Boken riktar sig även till andra yrkeskategorier, såsom sjukgymnaster och sjuksköterskor på vårdavdelningar, som arbetar med gravida eller nyförlösta. Akupunkturmetoden smälter relativt lätt in i det övriga barnmorske arbetet. Flertalet barnmorskor som lärt sig akupunktur finner det också stimulerande att använda metoden och den anser att akupunkturkunskaperna har givit dem en ny dimension i arbetet. Dock måste man beakta att man har en lång väg att gå för att vetenskapligt utvärdera akupunkturens möjligheter inom förlossningsvården. Det krävs dessutom att de som lär sig detta är med om en fortlöpande metodutveckling för att anpassa akupunktur behandlingen till förlossningssituationen. Akupunktur har inga kända biverkningar på fostret eller förlossnings arbetet vilket gör att metoden inte kräver ökad fosterövervakning. Det har även erfarenhetsmässigt visat sig att det går bra att kombinera TENS/akupunktur både med varandra och med andra metoder för smärtlindring. © F ö r fatta r na och S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-09338-3_book_01.indd 15

2014-06-23 11:39

Förord till första upplagan

Förutom en grundlig genomgång av akupunkturmetodens verknings mekanismer och ingående diskussioner av behandlingsförslag med akupunktur vid förlossningar, innehåller boken ett utförligt kapitel om förlossningsTENS. Boken beskriver även de studier som kan vara av intresse i samband med akupunktur vid graviditet, förlossning och puerperium vilket vi hoppas kan inspirera till vidare studier i ämnet. Det är författarnas mycket bestämda uppfattning att det inte går att lära sig akupunktur (eller TENS) bara genom att läsa en bok. Man måste praktiskt lära sig hur man sticker, vilka stickriktningar som gäller, vilka nålstorlekar som används och mycket annat. Man bör även själv ha känt på dessa metoder för att lättare förstå hur patienter upplever det. Det är alltså inte vår mening att man på egen hand ska börja med dessa metoder. Alla detaljer i dessa behandlingar går inte att beskriva i en text. Vi vill rikta ett stort tack till de barnmorskor, Kristina Cedergren, C ecilia Lind, Barbro Smide och Inga-Lill Madegård-Lind som bidragit med de autentiska patientfallen som står beskrivna i bokens slutkapitel. Christer Carlsson och Lilleba Anckers 1997

978-91-44-09338-3_book_01.indd 16

2014-06-23 11:39

KAPITEL 6

Akupunkturkomplikationer

Alla behandlingsformer har sina speciella komplikationer, så även akupunktur. För att reducera riskerna för dessa biverkningar är det i första hand viktigt att ta reda på en del allmänna saker om patienterna som ska få akupunktur. Epilepsi? Medicinering – Kortison? Antikoagulantia? Immunsupressiva? Hjärtsjukdom? Klaffopererad? Pacemaker? Psykiskt tillstånd? Svår njursjukdom? Diabetes? Ökad blödningsbenägenhet? Cirkulationsstörning? Hepatit? AIDS? Annan svårare sjukdom? Allergi, speciellt metallallergi? Är patienten rädd för nålar? Är patienten nervös? Har graviditeten varit normal? Tidigare förlossningars förlopp och eventuella komplikationer?

Kom ihåg att du ger en symtomatisk behandling!

Underliggande patologier kan maskeras! Som exempel kan nämnas att t.ex. ulcussmärta kan tillfälligt lindras så att det sker en perforation. Detsamma gäller appendicit.

Oönskade effekter Dåsighet vilket vid förlossningar är en önskad effekt eftersom det är ett tecken på avslappning. Hyperstimulationssyndromet, som innebär att man erhåller ett kraftigt förvärrande av sina symtom. Man blir dessutom yr, extremt trött, får diffusa ”körningar” i hela kroppen, koncentrationsproblem, blodtrycksfall, illamående, svettning, diarré. Detta syndrom uppkommer vid alltför stark stimulering till ”svag” patient. Detta är inte vanligt vid förlossningar, men kan uppstå om kvinnan på något sätt är i dåligt allmäntillstånd. © F ö r fatta r na och S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-09338-3_book_01.indd 83

2014-06-23 11:40

6 Akupunkturkomplikationer

Eufori och dess motsats, gråtlabilitet. ”Needle-grasp”, d.v.s. nålen ”fastnar” i en del av muskulaturen. Om man då provocerar utdragandet kan man drabbas av att nålen går av och kvarlämnar en liten bit i vävnaden. Ytligt hematom efter det att nålen tagits ut. Nålbrott, vilket kan leda till att man måste operera bort nålresten. Större risker om man låter nålar sitta kvar länge och patienten rör sig under tiden. Metoden att ”tejpa fast” en del nålar i vävnaden och sedan låta kvinna röra på sig kan leda till en ökad risk för just nålbrotten. För att undvika detta bör en del försiktighetsåtgärder vidtas, se kap 12. VASOVAGALA REAK TIONER

Bradykardi, svettning, illamående-kräkning, blekhet, blodtrycksfall, svimning, kramper. ALLERGIER – NICKEL

Vanligen inget större problem. Risken ökar med längre tids stimulering med nålar och med elektroakupunktur. Allergi mot nålmaterial finns beskrivet. Framför allt gäller detta nickelallergiker. Troligen är inte risken för allvarlig reaktion särskilt stor om nålarna tas ut inom ett par timmar. Alla nålar av rostfritt stål innehåller en liten mängd nickel (under 10 %). INFEK TIONER

Peritonit, perikardit, endokardit, meningit, arachnoidit, osteomyelit, sepsis, hepatit B, HIV, chondriter (i örats brosk). Nästan alla typer av allvarliga infektioner finns beskrivna i samband med akupunktur. Givetvis är det då hos akupunktörer som inte iakttagit vanliga regler för sterilitet/hygien, och inte använt steriliserade engångsnålar. Dessa komplikationer gäller framför allt i Asien där många utövare inte alls kan västerländsk medicin. För att minska risken för infektioner ska man förutom det vanliga aseptiska förhållningssättet iaktta mycket stor försiktighet vid ökad infektions84

978-91-44-09338-3_book_01.indd 84

2014-06-23 11:40

6 Akupunkturkomplikationer

benägenhet. Som exempel på dylika patientgrupper kan följande nämnas: hjärtklaffsopererade, kroniskt njursjuka, diabetiker, patienter med cirkulationsinsufficiens, kortisonbehandlade, HIV/AIDS-sjuka. All penetration av huden innebär alltid en viss infektionsrisk och en lokal ytlig infektion kan ge mycket allvarlig generell spridning på infektionskänsliga patienter. Undvik att sticka i områden med lokal infektion. Upprätthåll ett aseptiskt förhållningssätt såsom vid all penetrering av huden. PERFORATION AV ORGAN

Pneumothorax, hjärttamponad, urinblåsa, njurar, öga, lever, mjälte, ryggmärgen, kärl, nerver m.m. För att undvika detta måste man veta vad som finns under ytan där de olika akupunkterna befinner sig. ANNAT

Antikoagulantiabehandlade har förstås ökad risk för stora blödningar. Det gäller här de kraftiga antikoagulantiapreparaten såsom waran och apekumarol samt heparin/fragmin. Det gäller inte lågdosberedningarna av olika acetylsalicylsyrapreparat. Stor försiktighet bör iakttas vid en behandling av exempelvis bäckensmärtor vid pågående fragminbehandling. Vid stora doser fragmin bör man avstå från akupunktur för att undvika blödningar vid en eventuell kärlperforation med risk för compartmentsyndrom. SPECIELLT ELEK TROAKUPUNK TUR

Används ej till pacemakerpatient utan att ha rytmövervakning. Försiktighet vid hjärtarytmi och vid epilepsi.

978-91-44-09338-3_book_01.indd 85

2014-06-23 11:40

12 mm

Art.nr 6155

Akupunktur och TENS

inom obstetriken

Christer Carlsson Lilleba Anckers

2:a uppl.

Andra upplagan

| Akupunktur och TENS inom obstetriken

Akupunktur och TENS inom obstetriken

Christer Carlsson Lilleba Anckers

www.studentlitteratur.se

978-91-44-09338-3_01_cover.indd 1

2014-06-30 13:56