9789144119229

Att möta människor i trauma Om ensamkommande unga

LILJA CAJVERT

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 39596 ISBN 978-91-44-11922-9 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2018 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Fingermålningen på omslaget är gjord av ett sexårigt barn.

(Bilden är något retuscherad.)

Printed by Dimograf, Poland 2018

Till Lina

INNEHÅLL

Förord 9 Inledning 13

Läsanvisningar 17 Bokens målgrupp 18 1 Bemötande och samtal 19 Att tillsammans skapa ett nytt sammanhang för förståelse 20 Konsten att göra den andra delaktig 20 Grunder för förståelse 24 Dilemma – hur mycket ska man ”lämna ut” av sig själv 27 Ett privat förhållningssätt 28 2 Trauma 31 Vad är ett trauma? 32 Olika typer av trauman 33 Traumas konsekvenser för individen 33 Barn och trauma 35 Traumabearbetning 38 Vad fungerar vid trauma? 44 Stöd från omgivningen 45 Posttraumatiskt stressyndrom 47 Hur reagerar barn som uppvisar PTSD? 48 Självskadebeteende 49 Efter sjukhusvistelse 51 © F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

5

Innehåll

3 Samtal och kommunikation 53 Samtal i ett professionellt sammanhang 53 Språket är en ram för vår värld 56 Det professionella samtalets faser och former 59 Samtalets faser 60 Olika samtalsformer 65 4 Att ställa frågor 71 Olika sätt att ställa frågor 72 Frågornas utgångspunkter 75 Att utgå från ett teoretiskt perspektiv 75 Att utgå från situationen 76 Att utgå från sig själv 76 Syftet med frågorna 77 Att uppfinna och utforska tillsammans 77 Att diagnostisera 77 Att bekräfta sina föreställningar eller attityder 78 Att påverka klienten och sätta igång processer 78 Att utvärdera 79 Frågornas inverkan på klienten 79 Att fråga om en viss händelse 80 Låt uppdraget bestämma frågorna 81 5 Förutsättningar för det goda samtalet 83 Tillit och förtroende 83 Arbetsalliansen och att bygga en trygg bas 85 Alliansen och de ensamkommande unga 86 Aktivt lyssnande 87 Att kommunicera empati 90 Att kommunicera med empati 93 Avslut och separation 95 Att avsluta relationen med den enskilda 97 Ritualer vid avslut 98

6

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

Innehåll

6 Svåra samtal 103 Svåra samtal handlar om känslor 103 Att ta en risk och bryta en tung stämning 106 7 Interaktiva processer 115 De interaktiva processerna – ett teoretiskt perspektiv 120 Projektion 121 Resonans 122 Induktion 124 Överföring 126 Motöverföring 126 Projektiv identifikation 139 Det krävs tillit för att arbeta med projektiva processer 142 Parallellprocesser 144 Parallellprocesser i handledningen 146 8 Utvecklingsfaser och processer i arbetsgrupper 149 Vad är en grupp? 150 Gruppidentitet 151 Utvecklingsfaser i gruppen 157 Gruppen formas – initial trygghet 159 Positioneringsfasen 159 Struktur och tillit 162 Separation och upplösning 163 Processer i arbetsgruppen 166 Gruppens janusansikte: arbetsinriktad – grundantagande 166 Valens och grundantagandegrupper 167 Grundantagandegrupper i handledning 175 Processen är mer komplex än det som beskrivs med begrepp och teorier 178

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

7

Innehåll

9 Motståndskraft – resiliens 179 Vikten av stöd, samhörighet och gemenskap 179 Aktiviteter och lek ökar resiliensen 183 Lek kontra spel och idrott 184 Känslan av sammanhang – KASAM 184 10 Ett professionellt förhållningssätt 189 Det ”patogena” och det ”terapeutiska rummet” 192 Och till slut 195 Referenser 197

8

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

FÖRORD

Olika internationella uppdrag under 15 år och biståndsarbete som projektledare, lärare och handledare i Bosnien och Hercegovina och Kroatien efter kriget har gett mig kunskap och förståelse för arbetet med traumadrabbade personer. Under många år har jag lyssnat på berättelser om krigets fasor och lidande bland annat i den belägrade staden Sarajevo, hur instängda och rädda de varit, ensamma och isolerade. Jag har också förstått religionens och språkets betydelse för att skapa en egen identitet i ett multikulturellt samhälle. Men jag har också bevittnat hur man kan läka sår och kränkningar, förhålla sig till de svåra upplevelserna, försonas och finna ett sätt att leva och arbeta tillsammans igen efter kriget. Allt detta har lagt grunden för min förståelse för traumadrabbade personer och för de professionella som arbetar med dem.

Jag skrev mina reflektioner, berättelser och möten med professionella, politiker och människor från alla sidor (kroater, muslimer och serber), i dagböcker. Dagböckerna finns där som ”vittnen” i min bokhylla med alla mina minnen, tankar och känslor från denna tid som biståndsarbetare.

Att ha lyssnat på berättelserna om människors olika öden, deras ilska, skam och hat som de bar inom sig gjorde också något med mig – jag blev själv sekundärtraumatiserad. Jag har haft många förstående och stödjande personer omkring mig och stöd från internationella kollegor med liknande erfarenheter. Jag har också personlig erfarenhet av de läkande processer som är verksamma när någon tar sig ur detta tillstånd.

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

9

Förord

Under arbetet med denna bok kom jag periodvis att behöva avbryta skrivandet, särskilt när jag skrev kapitlen om trauma och svåra samtal. Minnet av min tid som biståndsarbetare kom tillbaka och mina nu för tiden läkta symptom av sekundärtrauma gjorde sig påminda, om än under kort tid och i en mildare form.

Mina erfarenheter är mina och jag kan inte veta hur det känns för någon annan med liknande erfarenheter. Jag vet hur det har känts för mig att lyssna på de professionellas egna svåra erfarenheter eller upplevelser av när de själva i sitt arbete har lyssnat på berättelser om krig, trauma, tortyr och hat till en annan grupp.

Mina egna erfarenheter hjälper mig att själv vara varsam när jag i dag arbetar som psykoterapeut och handledare för personer som arbetar med traumadrabbade individer. Dessa erfarenheter ger mig också mod att våga lyssna på de professionellas känslor och tankar, att våga fråga. Att lyssna till signaler då de visar oro och ångest, när de är på väg att bli empatitrötta och/ eller påverkade av de traumaupplevelser de tar del av. Det innebär inte att jag tillskriver dem dessa upplevelser och tillstånd, det innebär bara att jag är observant och kan fånga deras känsla i tid tillsammans med dem.

I Sverige har jag hittills handlett över flera hundra professionella som arbetar med människor som flytt: både traumadrabbade vuxna och ensamkommande barn och ungdomar inom verksamheter som asylboenden, Närhälsan, etableringsenheten, boende för ensamkommande ungdomar, socialtjänsten, HVB-hem, SOS barnbyar för att nämna några.

Jag vill tacka all personal som jag har handlett sedan 2010 och som har arbetat eller fortfarande arbetar med traumadrabbade barn, med ensamkommande ungdomar och människor som flytt. Tack för att ni har varit öppna och delat med er av era erfarenheter och de tankar och känslor som väcktes inom er i mötet både med klienterna och med den nyuppkomna situationen i samhället med nya regler för ensamkommande barn och ungdomar, som också innebar en stor osäkerhet och förändring för ert arbete och er själva.

Min kollega och vän Bosse Forsén har läst texten och gett mig värdefulla synpunkter och reflektioner om texten. Tack Bosse. Varmt tack till min dotter Lina som med sina skarpa frågor fick mig att tänka till och strukturera om texten. När skrivångesten i perioder var för stor, när jag blev osäker på min text, fick jag stöd av min förläggare Johan Lindgren. Han lyssnade och 10

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

Förord

stöttade. Tack Johan för att du såg värdet i texten även när den var i sin ostrukturerade linda. Min tekniska redaktör Anna Åström har hjälpt mig att se otydligheter och upprepningar och fått mig att skärpa texten. Jag har fått nya idéer som jag velat utveckla, men i dialogen med Anna och med hennes professionella hjälp i slutskedet av boken kunde jag sätta punkt.

Stort tack Anna.

Göteborg mars 2018 Lilja Cajvert

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

11

KAPITEL 2

Trauma

I detta kapitel diskuteras trauman som har orsakats av våld, krig och/eller flykt och hur det kommer till uttryck hos ungdomar och vuxna. Vad händer i kroppen vid en traumatisk händelse? Hur kan man reagera när man själv blivit utsatt för eller varit vittne till en traumatisk situation?

I kapitlet beskrivs också de olika stadierna i traumabearbetning för att professionella som inte själva är psykoterapeuter, ska få inblick i denna process. Syftet är att den professionella ska få kunskap om hur individen den möter kan reagera under tiden den bearbetar sitt trauma.

Hur en individ kommer att påverkas av den traumatiska situationen beror på flera olika faktorer: själva situationen, individens anknytnings­ modell och personlighetsfaktorer men också om personen har varit utsatt för traumat själv eller varit vittne till en traumatisk händelse. Personens ålder vid traumat, vilket stöd och bearbetning den traumadrabbade personen har fått därefter har också betydelse för hur individen kommer att påverkas av traumat.

Olika individer kommer att reagera olika och behöver olika stöd och hjälp, därför är det svårt att generalisera. Den professionella som i sitt yrke möter personer med traumatiska upplevelser bör inhämta sin kunskap, inte bara i teorin, utan också hos den enskilde. Man bör lära känna personen för att kunna erbjuda adekvat hjälp. Ett obearbetat eller bortträngt trauma kan utvecklas till posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Posttraumatiskt stressyndrom utvecklas lättare om personen som utsatts för traumat dessutom har en psykisk sårbarhet. Alla som har varit med om något svårt blir inte traumatiserade och behöver inte heller utveckla psykisk ohälsa eller PTSD. I förordet till den svenska utgåvan av DSM-5 (2015) menar Jörgen Herlofson att det behövs klinisk skolning för att avgöra när kombinationen © F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

31

2 Trauma

av predisponerande, utlösande, vidmakthållande och skyddande faktorer leder till ett tillstånd, där symptom och iakttagbara tecken går utöver vad som kan betraktas som en normal reaktion.

Vad är ett trauma?

Ordet trauma kommer från grekiskan och betyder ’sår’ eller ’skada’. Ett trauma handlar om att individen har blivit utsatt för eller bevittnat en överväldigande smärta, skräck, ett hot eller våld med små möjligheter att fly eller undgå situationen. I en traumatisk situation kan man bli känslomässigt överbelastad och kan stänga av känslorna. Individens upplevelse av sig själv och sin förmåga att kunna skydda sig från hot och fara påverkas. Man upplever vanmakt och oförmåga att hantera eller påverka situationen (Lewis Herman, 2007; Gerge, 2011; Michel, red., 2011). Det trauma man är med om skapar långvariga och djupgående förändringar i fysiologisk aktivering, känslor, uppfattningar och minnen men också förändringar i relationer till andra. Traumadrabbade personer kan vara ständigt vaksamma och irritabla utan att veta varför. Lewis Herman (2007) menar att en person som drabbas av trauma kan uppleva känslor – men inte ha minne, eller minnas – men inte ha känslor. Hos en traumatiserad person är tilliten rubbad, och traumat skadar personens förmåga att ingå i en tillitsfull relation. Traumat isolerar, medför skam och avhumaniserar offret.

Psykisk traumatisering är en konsekvens av en extremt påfrestande situation som förstör känslan av kontroll, samband och mening. Det går utanför vanliga mänskliga erfarenheter och kan omintetgöra en normal anpassning till livet. Personer som varit utsatta för traumatiska händelser upplever konflikt genom att både vilja förneka händelserna och vilja tala öppet om dem, något som kan göra att berättelsen upplevs som mindre trovärdig. Oftast tar hemlighållandet överhanden och den traumatiska händelsen berättas inte med ord utan visar sig som till exempel psykosomatiska symptom som ”spänningshuvudvärk, mag- och tarmbesvär, smärtor i buk, rygg eller bäcken”, oro, sömnlöshet och mardrömmar (Lewis Herman, 2007, s. 130).

Personer som varit utsatta för och överlevt avskyvärda händelser berättar ofta sin historia på ett känslomässigt motsägelsefullt och fragmentariskt sätt.

32

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

2 Trauma

Olika typer av trauman Det finns olika slags trauman, och man talar om typ I- och typ II-trauma.

Typ I-trauma handlar om att någon har varit utsatt för ett enstaka trauma, till exempel en trafikolycka eller en naturkatastrof. Om personen utsätts för upprepade traumatiska situationer talar man om typ II-trauma (Royle & Kerr, 2012). Människors upplevelse av trauma kan också bedömas utifrån deras stabilitet och kapacitet. I dessa sammanhang talar man om trauma av typ II A och typ II B. Typ II A handlar om personer med en relativ stabil bakgrund som kan särskilja de olika trauman de upplever och sina reaktioner. De kan avgränsa och bearbeta varje traumatisk händelse för sig i terapi. De har en stabil bakgrund men har förlorat återhämtningsförmågan.

Klienter med typ II B-trauma har drabbats av många traumatiska händelser, som blivit så överväldigande att de har svårt att skilja de olika traumatiska händelserna från varandra. De saknar ofta de resurser typ II A-klienter har.

Klienter med typ II B-trauma har ofta drabbats av trauma under barndomen.

Minnen av en traumatisk händelse kan aktualiseras igen efter att inte ha varit närvarande en tid. Händelser som gör att dessa minnen och känslor dyker upp behöver endast symboliskt påminna om den tidigare upplevelsen (Michel, red., 2011). När den professionella arbetar med typ II B-klienter ska bearbetningen inte forceras. Det gäller att ha ett tydligt arbetssätt, klara gränser och trygghet i det fortsatta arbetet (Royle & Kerr, 2012, s. 75).

Traumas konsekvenser för individen Vuxna personer återskapar och upprepar det traumatiska ögonblicket genom att utsätta sig för risker och faror i sina försök att göra det traumatiska ögonblicket ogjort. Allt återskapande är inte farligt och Lewis Herman (2007, s. 67) menar att det ibland faktiskt kan vara till hjälp för återanpassningen.

Upprepningstvånget ses som ett försök att återuppleva och bemästra det traumatiska ögonblickets övermäktiga känslor. Men personerna strävar inte medvetet efter att återuppleva traumat utan fruktar det och brottas med skräck och raseri. För att undvika återupplevandet av traumatisk erfarenhet drar de sig undan andra och lever ett socialt fattigt liv eller använder alkohol och andra droger i ett försök att utplåna känslan av vanmakt och skräck.

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

33

2 Trauma

Traumadrabbade personer lider ofta av minnesförlust som beror på en avskärmning av medvetandefältet då smärtan undertrycktes i traumaögonblicket och skapade en känsla av ”det händer inte”, en passivitet. Personen avstår från att ta initiativ och att kämpa emot. Detta fungerar som ett skydd mot en outhärdlig smärta. Traumatiserade människor begränsar sina liv genom att till exempel stanna hemma för att skapa trygghet och kontrollera sin rädsla. De är vakna på natten och håller sig sysselsatta eftersom de är rädda för att somna. Sömn kan upplevas som skrämmande och som att de tappar kontrollen, då de har mardrömmar och är rädda för att återuppleva den traumatiska situationen osv. Framtidsplaner undviks. Traumatiserade personer känner sig övergivna, ensamma och utstötta ur mänskliga och även gudomliga system för omsorg och skydd. Detta skapar en känsla av utanförskap, avskurna band från familj och vänner, vilket gör att personen förlorar sin grundläggande jagkänsla. Ett trauma skadar personens förmåga till självständighet och initiativkraft. Det skadar personens identitet och förmågan till intimitet men också tron på att man kan vara sig själv i relation till andra (Lewis Herman, 2007). Traumats dialektik driver individen att dra sig undan nära relationer och samtidigt desperat eftersträva dem. Personen undviker umgängen som kan påminna om traumat. Lewis Herman menar att det är därför som personen växlar mellan att isolera sig och att klamra sig fast vid andra.

I arbetet med traumadrabbade ungdomar kan den professionella förstå ungdomarnas reaktioner i ljuset av deras historia. Att vara uppmärksam och förstå sammanhang så att det som händer får en mening. Det som sker i mötet ska inte i första hand uppfattas som att det riktas mot den professionellas person utan mot dennas roll, position och auktoritet. I sådana situationer ska man förhålla sig professionellt och inte reagera på ungdomarnas beteende utan försöka förstå bakomliggande faktorer till dessa beteenden. Det handlar inte heller om att enbart acceptera ungdomarnas raseriutbrott. Det handlar om att veta hur man ska bemöta dessa och när man ska göra vad.

Det är också viktigt att påminna sig om att traumat inte är lika för alla.

Olika individer reagerar inte identiskt på samma händelse. Personalen på HVB-hem för ensamkommande ungdomar bevittnar hur ungdomar med samma erfarenheter kan reagera olika när de till exempel får avslag. Reaktionerna hos personer som utsatts för trauma beror på upplevelser i barndomen, emotionella konflikter, anpassningssätt och återhämtningsförmåga.

34

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

2 Trauma

Traumatiska upplevelser är, liksom andra olyckor, särskilt obarmhärtiga mot dem som redan har problem (Lewis Herman, 2007). Flickor och pojkar i tonåren är särskilt sårbara.

Barn och trauma Jag beskriver kort barntrauma eftersom många ungdomar har bakom sig olika traumatiska upplevelser och erfarenheter som barn. Detta gör att det blir ännu mer komplext och svårt för dem att uttrycka i ord vad de har varit med om. Barn som utsatts för trauma kan bli påverkade i sin förmåga att reglera starka känslor, att kunna uttrycka dessa känslor och att kunna känna empati. De undviker att vara borta från de vuxna som är deras trygghetsbas. Om de känner fruktan och ångest kan de bli ängsliga i sin anknytning. De är beroende av hur närvarande de vuxna är (Dyregrov, 2012, s. 51).

Vuxnas stabilitet, omsorg och lyhördhet inför barnens signaler kan hjälpa barnen att lära sig reglera och styra sina känslor. Barnens inre modeller av hur andra är formas i relationen till de betydelsefulla vuxna. Föräldrarna respektive omsorgspersonernas reaktion på och kommunikation om traumat blir viktigt för att barnen ska kunna förstå faran och senare kunna tolka och hantera händelsen. Hur föräldrarna själva klarat situationen och medvetenhet om barnens upplevelser påverkar barnens upplevelse menar författaren. Ju mindre barn, desto mer beroende är barnen av föräldrarnas reaktioner då små barn inte har förmåga att tolka en händelse på det sätt som större barn kan.

Traumatisk minnesförlust har med ålder och grad av traumatisering att göra. Ju yngre barnet är då traumat sker och ju längre det traumatiska varar, desto större är sannolikheten för minnesförlust. Vissa barn minns händelsen tydligt, vissa glömmer bort. ”Minnesstörningar och bortträngning kan skydda barnet mot outhärdligt starka känslor” (Dyregrov, 2012, s. 64). Öppenhet och prat om händelsen stärker barnens motståndskraft.

Att tala öppet om fakta och att föräldrarna har förmåga att kommunicera känslor hjälper barnen att förstå händelsen. Dyregrov menar att barn som samtalar med vuxna om en händelse, skapar en mer integrerad, utvidgad och välorganiserad representation eller minnesbild av händelsen. För barn kan föräldrarnas reaktioner bli en större belastning än den traumatiska situationen. Barn lider mer om de inte får stöd av sina föräldrar. Det är © F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

35

2 Trauma

viktigt att de professionella gör en kartläggning av de traumatiska händelser barnet varit utsatt för.

Till skillnad från barn kan ungdomar förstå det som har skett och resonera sig fram till de positiva och negativa aspekterna av situationen men också uppmärksamma sitt eget beteende i situationen. De kan fördöma sig själva, sina reaktioner och ställa orimliga krav på sig själva om vad de skulle ha gjort annorlunda. De kämpar för att få grepp om de traumatiska händelserna och har svårt att uttrycka sina starka känslor i ord. En del ungdomar går in i vuxenrollen, mognar fort och är föga intresserade av vad de jämnåriga gör vilket isolerar och distanserar dem från vänner. Vissa ungdomar beter sig självdestruktivt för att slippa ångest och smärtsamma minnen. Andra blir beroende av starka stimuli eller utsätter sig för riskfyllda aktiviteter. En traumatisk upplevelse skapar ett minneslandskap som lätt kan utlösa tankar, känslor och fysiska reaktioner som aktiveras av yttre och inre faktorer. De yttre faktorer som kan påminna barnet och ungdomen om det som inträffat är syn, hörsel, lukt och smak, samtal om händelsen eller årsdagen, vissa årstider och nya krissituationer. Till de inre faktorerna hör återkommande tankar, minnesbilder, fantasier och emotionella tillstånd, kroppsliga förnimmelser och kroppsställning (Dyregrov, 2012).

Många posttraumatiska reaktioner handlar om att slippa undan smärta genom att till exempel fly in i en fantasivärld eller en dissociation. Om ökad ångest och fruktan, som fungerar som säkerhetsventiler i traumasituationen, fortsätter att användas som försvarsmekanism utgör de inte längre en positiv hantering och bearbetning av de traumatiska upplevelserna. Om barnet lever i en våldsam miljö kan dessa mekanismer vara en sund reaktion på en destruktiv omgivning (Dyregrov, 2012, s. 84). Om dessa mentala mekanismer hjälper barnet att överleva i en kritisk situation kan de ses som barnets konstruktiva sätt att bemöta den traumatiska situationen. Efter traumat kan barnet hantera sin vardag bättre genom att gå upp i fantasilekar eller skapande aktiviteter.

Traumadrabbade barn utvecklar en sensitivitet för de vuxnas reaktioner.

Därför är det viktigt att professionella som arbetar med ensamkommande ungdomar är medvetna om egna reaktioner och blir uppmärksamma på hur ungdomarna kan uppfatta dessa och hur de påverkas. I vardagen kan saker eller händelser sätta igång reaktioner utan att de vuxna uppmärksammat detta. Obearbetat minnesmaterial gör att tankar och minnen ofta kommer 36

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

2 Trauma

tillbaka (Dyregrov, 2012). Författarna använder metaforen med spindelnät: ”Om man rör nätet på ett ställe, sprider sig rörelsen via trådarna genom hela nätet” (s. 55). Spindelnätseffekten som kan väcka ett traumatiskt minne till liv, kan till exempel visa sig om ungdomen måste inta en kroppsställning som hon/han hade under den traumatiska händelsen (krig, tortyr, sexuella övergrepp).

När ungdomen får utbrott På ett HVB-hem vet personalen ofta inte vad ungdomarna har varit med om. I början av ungdomarnas vistelse kan också bristen på ett gemensamt språk vara ett hinder. Personalen bör därför ha mer uppmärksamhet på ungdomarnas kroppsspråk och på deras beteende, genom att observera och försöka förstå vilka yttre faktorer som kan skapa emotionella reaktioner.

Ett exempel på en sådan situation var när en ungdom på ett boende fick ett utbrott och blev arg på sin kamrat, som höll fast honom med sina båda ben så att han varken kunde röra sig eller komma loss. Personalen observerade hur pojken blev skräckslagen, skrek och blev helt förtvivlad. En händelse som från början synes ha varit menad som lek mellan två kamrater utlöste en stark reaktion hos pojken som blev fasthållen. I en sådan situation måste personalen fråga sig om det kan finnas en förklaring till reaktionen och försöka förstå det inträffade. Vad händer inom den utsatta pojken, i hans inre värld? Finns det bortträngda inre bilder från en traumatisk händelse? Har han varit utsatt för ett liknande grepp tidigare i en för honom kränkande situation? Visar man makt med ett sådant grepp i pojkens kultur? Eller har det specifika greppet någon annan speciell betydelse i pojkens kultur?

Det kan också förekomma verbala ordväxlingar som kan väcka starka känslor. Kanske har en del uttryck en viss kränkande innebörd i en kultur, men inte i en annan, vilket också gör att konflikter och missuppfattningar kan uppstå.

När det gäller kulturkunskap kan personalen få den från ungdomarna själva. Det kan handla om ett språkspel som man lär sig som liten. Att få veta vad vissa uttryck har för innebörd i en viss kultur och för ungdomen specifikt kan vidga personalens förståelse för eventuella starka reaktioner.

Utforskande frågor ska personalen dock inte ställa i själva situationen, när ungdomen är upprörd och ledsen. Det handlar inte om att vara polis, det © F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

37

2 Trauma

handlar om att få veta för att förstå och finna strategier för att bemöta olika situationer. Personalens uppgift och ansvar är att tillsammans med ungdomarna lösa vardagliga konflikter. För att kunna lösa dessa måste man förstå vad som händer och hur detta uppfattas av de inblandade.

Det är inte ovanligt att det på ett och samma boende finns ungdomar som i sitt hemland tillhörde olika grupper som stridit mot och dödat varandra. Att bo tillsammans kan påverka ungdomarna känslomässigt och skapa inre konflikter och splittring. I hemlandet har man lärt sig att hata den andra gruppen och strida mot dem. Nu ska man leva under samma tak, umgås och äta tillsammans. Ungdomarna kan också uppleva en inre konflikt (kognitiv dissonans) då de upptäcker att personen från den andra gruppen är snäll, vänlig och mänsklig, liknar en själv. Man delar erfarenhet av flykt, asylprocess och erfarenheter av det nya landet. Det gäller att finna ett nytt förhållningssätt till varandra.

Traumabearbetning Syftet med att beskriva traumabearbetning är att personal på HVB-hem, socialarbetare, gode män, läkare, lärare och andra som möter traumadrabbade personer men inte är psykoterapeuter, ska känna till de olika faserna i traumabearbetning för att kunna förstå den traumadrabbade personen och ensamkommande ungdomens psykiska tillstånd och beteende och stödja personen i vardagen.

För en traumadrabbad individ, som fått diagnosen traumatiskt syndrom, är det nödvändigt att personen själv får information om detta eftersom patienten ofta blir lättad av att få veta den rätta benämningen på sitt tillstånd.

När patienten inte längre är fångad i traumats ordlöshet upptäcker hon/ han att det finns ett språk för det hon/han upplevt (Lewis Herman, 2007).

Att få ett namn (diagnos) på den komplexa posttraumatiska reaktionen och en förklaring till de personlighetsförändringar som följt av traumat, då patienten har förlorat sig själv, kan innebära en lättnad. För andra kan dock diagnosen vara ett nederlag. Det kan vara svårt att acceptera en psykisk skada och det kan vara svårt att ta emot psykoterapibehandling. Diagnosen kan också medföra skamkänslor och vara ett hinder för att ta emot hjälp. ”Traumat löses upp först då överlevaren utvecklar ett nytt mentalt ’schema’ för att förstå vad som inträffat” (Lewis Herman, 2007, s. 67). Då 38

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

2 Trauma

har individen byggt ett nytt jag och utvecklat nya relationer. Författaren talar om tre stadier när en traumadrabbad individ bearbetar sitt trauma i psykoterapi. Att tala om tre stadier, eller fem respektive åtta som vissa författare gör, är en teoretisk konstruktion och ska inte tolkas bokstavligt.

Det är ett försök att skapa ordning i en process som är komplex och stormig i sig. Dessa stadier ska ses som en spiral som både går i varandra och omlott, och problem som har bearbetats kan komma tillbaka och behöva bearbetas på nytt i nästa stadie.

Första stadiet handlar om upprättande av trygghet. Det handlar om att skapa trygghet och att behandlingen anpassas för varje situation eftersom viss form av behandling i ett visst stadium inte kan vara fruktbar eller till och med skadlig. Andra stadiet handlar om hågkomst och sörjande. Detta kallas ibland att konfronteras med traumat eller återupplevande av traumat.

Tredje stadiet är återupprättande av social tillhörighet eller integration av traumat (Lewis Herman, 2007).

Eftersom den traumadrabbade individen kommer att reagera olika i de olika stadierna under psykoterapi är det viktigt att till exempel de som har daglig kontakt med patienten känner till vilken process hon/han går igenom för att kunna förstå ett visst beteende och olika känsloreaktioner.

Det gäller personalen på HVB-hemmet, socialsekreterare, lärare, familjehem, god man osv.

Första stadiet i psykoterapi är alltså trygghetsskapande och börjar med koncentration på kroppskontroll för att sedan röra sig gradvis utåt mot kontroll av omgivningen (Lewis Herman, 2007). Det blir viktigt att sova, äta, motionera och ha kontroll på självdestruktiva beteenden. Det handlar om att skapa en trygg livssituation, ekonomisk trygghet och rörlighet. Att ha en plan för personligt skydd i patientens dagliga liv liksom ett adekvat stöd från omgivningen. Om den traumadrabbade behöver ta medicin, har dennas samtycke betydelse för att han/hon inte än en gång ska berövas sitt självbestämmande. När det gäller relationer till andra människor pendlar behovet mellan att omge sig med människor hela tiden och att totalt isolera sig. Patienten ska uppmuntras att vända sig till andra människor som de kan lita på. Författaren menar att tillfrisknandets första stadium kan ta lång tid och individen måste återvinna sin förmåga att ta initiativ, att genomföra sina planer och återvinna sin förmåga att göra självständiga bedömningar.

Butollo m.fl. (2000) skriver också om olika faser i tillfrisknandet där © F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

39

2 Trauma

det i den första fasen är viktigt att skapa trygghet och säkerhet. Att påbörja psykoterapi handlar om att skapa trygghet i den terapeutiska relationen och inte gå in på detaljerna i de traumatiska erfarenheterna med en gång.

Vissa patienter vill berätta om sitt trauma under de första sessionerna. Det kan handla om att patienten vill testa terapeuten: kan terapeuten stå ut med patientens berättelse? Andra patienter kan uppleva att det är bortkastat att använda denna tid till att prata om annat än traumat. Därför är det viktigt att patienten i början av en psykoterapi får information om den terapeutiska processen och får veta att terapeuten inte förväntar sig att med en gång veta vad patienten hade upplevt. I denna fas är det viktigt att patienten får veta vilka symptom som kan uppstå som en normal reaktion på den traumatiska erfarenheten såsom rädsla, mardrömmar, att inte kunna sova osv. Vissa personer har på något sätt lärt sig att leva med sina symptom.

Andra patienter får inte en positiv bild av psykoterapin om de för tidigt i terapirelationen berättar om sina symptom, vilket kan störa relationen till terapeuten. Författaren menar att det inte finns något universellt tillväga­ gångssätt. Terapeutens uppmärksamhet på patientens process är viktig – att börja där patienten befinner sig. Det är viktigt att acceptera patientens eventuellt begränsade förmåga att uttrycka sig eller att ingå relation med andra och med terapeuten. Däremot kan terapeuten bekräfta patientens sätt att ha övervunnit sina svårigheter hittills och på detta sätt stödja patienten att acceptera sig själv och inte ha krav på sig att i början av psykoterapin behöva arbeta med förändring.

I den första fasen av psykoterapi söker terapeuten skapa lugn och en icke-störande atmosfär. Om det inte är möjligt, ska patienten informeras om vilka förutsättningarna är för arbetet. Psykoterapeuten måste observera sina gränser och sina resurser. Traumadrabbade patienter har benägenhet att klaga och kräva. Terapeuten behöver själv ha möjlighet till stöd av kollegor och handledning för att sätta gränser. Att sätta gränser, menar Butollo m.fl. (2000), handlar om att terapeuten observerar när till exempel han/ hon arbetar övertid, ofta förlänger terapisessionen, upptäcker att lugnet och bestämdheten rubbas eller känner rädsla, olust eller en önskan att fly innan ett möte med patienten. Detta är speciellt viktigt om dessa reaktioner hos terapeuten uppstår i relationen till en specifik patient.

Under det andra stadiet i tillfrisknandeprocessen berättar patienten sin traumahistoria, fullständigt med alla detaljer. Terapeutens roll, när man 40

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

2 Trauma

kommit så långt i terapi att patienten konfronteras med sitt trauma, är att vara ett lyssnande vittne i vars närvaro patienten kan tala om det onämnbara.

Det traumatiska minnet är ordlöst och när en traumadrabbad person berättar handlar det om upprepningar, ofta utan känslor. Den takt och det tempo i vilket minnet ska berättas, kräver samförstånd och största uppmärksamhet.

Det är terapeutens ansvar att bedöma vad som är uthärdligt för patienten.

Att rekonstruera ett trauma ställer stora krav både på patienten och på terapeuten, och de måste känna sig säkra på varandra (Lewis Herman, 2007).

När de kommit fram till den traumatiska händelsen frågar terapeuten om de kroppsliga upplevelserna, vad personen ser, hör, känner och tänker. För att psykoterapin ska ha effekt ska minnet kopplas till känslor. I denna fas är det vanligt att traumadrabbade utmanar terapeutens moraliska värderingar.

Terapeutens roll är inte att komma med färdiga svar utan att stå fast vid en hållning av moralisk solidaritet med den traumadrabbade personen. Det är viktigt att terapeuten inte har en förutfattad mening om vad som har hänt eller om traumats innebörd för patienten. Författaren lyfter vikten av att terapeuten inte är någon faktaupptäckare eller detektiv utan rollen är att vara ett öppet och medkännande vittne. Psykoterapi tar inte bort traumat utan målet är att traumat integreras och att patienten återvinner den värld som förlorats, utan skam och förödmjukelse. Att sörja är en viktig aspekt i tillfrisknandets process. Traumat är inte möjligt att driva ut varken genom hat eller genom kärlek och det finns inte någon adekvat gottgörelse.

I det psykoterapeutiska arbetet är det viktigt att hjälpa patienten med stabilisering och med gränserna för jaget. Patienten tränar genom att, i en verklig eller föreställd situation, bibehålla sin integritetskänsla och värdighet genom att känna igen sina egna behov och stå fast vid dessa. I en stressig situation kan en traumadrabbad person dra sig tillbaka och försöker inte själv skapa relationer. Personen litar inte på sig själv eller andra, kan känna hat mot sig själv, tomhet och värdelöshet. Å andra sida kan patienten skydda sina gränser genom att bli aggressiv, skrämma och hota andra. I det terapeutiska arbetet är det viktigt att patienten arbetar med sina gränser och hur hon/han kan bevara dem. I denna fas måste både patienten och terapeuten lära sig att tolerera en viss grad av osäkerhet och också ifrågasätta berättelsens grundläggande fakta (Lewis Herman, 2007). Författaren menar att det inte finns någon fullständig kännedom om vad som hänt. Den traumadrabbade personen får leva med ovissheten. Många har minnesluckor eller inget © F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

41

2 Trauma

minne alls av den traumatiska händelsen. Butollo m.fl. (2000) menar att när patienten berättar sin historia för terapeuten och tillåter att känslor uttrycks som har med traumat att göra, kopplas dåtid och nutid ihop.

Att arbeta med sitt trauma är en smärtsam process och terapeuten kan inte veta hur länge denna process kommer att vara. Processen kan inte undvikas eller påskyndas men det kommer en tid då berättelsen inte väcker lika starka känslor. Historien är ett minne, som andra minnen och kan blekna, sorgen förlorar sin intensitet och det finns åter ett intresse för vardagslivet.

Lewis Herman (2007) menar att den traumadrabbade aldrig kommer att glömma. Patienten kommer att tänka på traumat och sörja varje dag så länge personen lever. ”Men det kommer en tid då traumat inte längre intar den centrala platsen i hennes liv” (s. 286). Den andra fasen i tillfrisknandet har fullbordats när den traumadrabbade gör anspråk på sin historia och känner förnyat hopp och vilja att ta itu med livet.

När patienten har kommit till det tredje stadiet i tillfrisknandeprocessen har hon/han sörjt sitt gamla jag som traumat förstörde. Nu handlar det om att börja bygga upp ett nytt jag, återskapa samband och utveckla nya relationer (Lewis Herman, 2007). Det nya skiljer sig från det gamla man lämnat bakom sig. I detta stadium har patienten kontroll över sitt liv och en känsla av att ha makt över sitt liv. Den nya friheten bär också med sig osäkerhet.

Man upptäcker skillnader mellan då och nu och behöver koncentrera sig på det som fungerar i livet nu. Om den traumadrabbade personen levde länge i en traumatisk miljö kan den fridfulla vardagen kännas främmande. I detta stadium tar patienten aktivt upp kampen mot sin rädsla och möter sin värld med större tillit. Den traumadrabbade personen känner nu rimlig tillit till och förtroende för andra och kan skilja på situationer när han/hon kan känna tillit och förtroende och när han/hon inte kan känna det. Förmågan till själviakttagelse är större liksom engagemanget för den nya världen. Att bygga samhörighet med andra bidrar till tillfrisknandet då patienten upptäcker gemenskap och att han/hon inte längre är ensam.

Tillfrisknandet är dock inte ett rakt förlopp. I psykoterapin går berättelsen och minnen fram och tillbaka liksom symptomen. Psykologen Mary Harvey ställer upp sju kriterier som bör uppfyllas för att man ska kunna säga att traumat har nått sin upplösning (citerad i Lewis Herman, 2007, s. 311).

42

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

2 Trauma

1. De fysiologiska symptomen på posttraumatiskt stressyndrom har blivit hanterbara.

2. Den traumadrabbade personen kan uthärda de känslor som har med de traumatiska minnena att göra.

3. Den traumadrabbade personen har kontroll över sina minnen, vilket innebär att kunna välja att minnas traumat och att lägga minnet åt sidan.

4. Minnet av den traumatiska händelsen är nu en sammanlänkande berättelse som är länkad till känslor.

5. Självaktningen har återskapats.

6. De viktigaste relationerna har återupprättats.

7. Den traumadrabbade personen har nu återuppbyggt ett sammanhängande system av mening och övertygelser som inbegriper traumahistorien. ”Traumats upplösning är aldrig slutgiltig; tillfrisknandet är aldrig fullständigt. En traumatisk händelse efterverkningar fortsätter att göra sig påminda under hela överlevarens liv” (Lewis Herman, 2007, s. 309).

Vid stress och speciella tillfällen i livet som födslar eller dödsfall i familjen, sjukdom eller pensionering, när det egna barnet är i den ålder då man själv upplevde ett trauma, uppstår det traumatiska minnet och symptomet på nytt. Man kan uppleva sig förödmjukad för att man på nytt behöver söka psykoterapi. Lewis Herman menar att när en psykoterapi avslutas bör terapeuten varna patienten för att traumasymptom kan återkomma vid stress och berätta hur patienten på egen hand kan övervinna sina symptom.

Dörren till psykoterapeuten bör inte stängas efter avslutad psykoterapi utan alltid lämnas öppen för eventuell förnyad kontakt någon gång i framtiden.

En förutsättning för att den traumatiserade individen ska kunna återupprätta känslan av meningsfullhet är att den traumatiska händelsen delas med andra (Lewis Herman, 2007). Andras stöd hjälper individen att få självbestämmande och makt över sitt liv. Tillgivenhet och omsorg behövs men det kan inte bota personen. Genom att ha mött det onda och ha med sig de tragiska erfarenheterna som den traumadrabbade personen lagt bakom sig får han/hon en klarare uppfattning om vad som är viktigt och vad som är mindre viktigt i livet.

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

43

Lilja Cajvert är lektor i socialt arbete vid Göteborgs universitet.

Hon är socionom, leg. psykoterapeut, handledare och författare.

Hon har lång erfarenhet som handledare för professionella inom olika verksamheter som möter traumadrabbade barn, ensam­ kommande ungdomar och vuxna. Hon arbetar också som föreläsare och handledare i länder som i vår tid drabbats av krig.

Att möta människor i trauma Om ensamkommande unga Människors trauma påverkar alltid den som lyssnar. Berättelser om svåra livserfarenheter såsom våld, övergrepp, tortyr, krig och flykt måste kunna härbärgeras.

I denna bok speglas bland annat de grupprocesser som aktiveras när professionella möter människor i trauma. Författaren lyfter även fram traumadrabbade och ensamkommande ungdomars resurser och motståndskraft och menar att det är viktigt att inte se på en människa i trauma enbart som offer och som någon olik oss andra. I några mer allmänna kapitel om samtal, kommunikation, frågor och frågande återfinns exempel på hur trauma kan påverka den professionella. Vidare behandlas teorier och begrepp som handlar om trauma.

Boken är en kunskapskälla och möjlighet att känna igen sig, ett underlag för samtal med andra och reflektion, speciellt när man upplever hopplöshet och hjälplöshet eller känner sig oförmögen att hjälpa traumadrabbade personer. Exemplen i boken är framför allt hämtade ur handledning inom olika verksamheter som arbetar med ensamkommande unga.

Boken vänder sig till socionomer, HVB-personal, läkare, psykologer, lärare och gode män, Migrationsverkets personal och andra som i sitt arbete möter traumadrabbade personer, människor som flytt och ensamkommande unga. Den vänder sig också till dem som är allmänt intresserade av ämnet utan att direkt arbeta med denna målgrupp.

Art.nr 39596

studentlitteratur.se