9789140694539

Berth Danermark & Susanna Larsson Tholén (red.)

Arbetsliv för alla FUNKTIONSNEDSÄTTNING OCH ARBETE

Författarpresentation Susanna Larsson Tholén (red.) är fil.dr i kognitiv ergonomi och forskare i handi­ kapp­vetenskap vid Örebro universitet. Hon bedriver forskning inom området funktionsnedsättning/funktionshinder och arbetsliv och har särskilt fokus på övergången mellan barn/ungdom och vuxen.

Berth Danermark (red.) är professor i sociologi vid Örebro universitet, Institutet för handikappvetenskap (IHV). Hans forskning handlar om olika psykosociala aspekter på funktionshinder och funktionsnedsättning samt samverkans­processer.

Ingrid Anderzén är forskare vid Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet. Hennes forskningsområde är interventioner för en hälso­ främjande organisation och återgång i arbete för personer som står långt ifrån arbetsmarknaden.

Sif Bjarnason är fil.lic. i handikappvetenskap, forskare och projektsekreterare vid Örebro universitet. Aktuella projekt handlar om delaktighet i skolan för elever med hörselnedsättning och om situationen på arbetsmarknaden sett ur brukarorganisationernas perspektiv.

Elisabet Classon är legitimerad psykolog, fil.dr i handikappvetenskap och adjun­ gerad universitetslektor vid Institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings universitet. Hennes avhandlingsarbete handlade om sambandet mellan förvärvad hörselnedsättning och kognitiv förmåga. i dag arbetar hon med utredning av misstänkt kognitiv sjukdom vid Medicinska och geriatriska akutkliniken, Linköpings universitetssjukhus, där hon också bedriver forsk­ ning om olika aspekter av kognitivt åldrande och hur hormonella förändringar påverkar kognitiv förmåga.

Per Germundsson är fil.dr och universitetslektor i socialt arbete, med inriktning handikapp och rehabilitering, vid Malmö högskola. Han forskar kring samver­ kan mellan professioner och aktörer inom välfärdssamhället.

Thomas Karlsson är biträdande professor i neuropsykologi. Han bedriver under­ visning och forskning vid Linköpings universitet. Thomas leder för närvarande ett forskningsprojekt om åldersrelaterad hörselförsämring. Han är särskilt in­ tresserad av varför kognitiv försämring är kopplad till försämrad hörsel. Han arbetar även med att utveckla nya metoder för att skydda hjärnan i situationer när den utsätts för skada eller påfrestningar och med att utveckla nya metoder för att behandla minnesstörningar.

Veronica Lövgren är socionom, fil.dr och lektor i socialt arbete vid Institutionen för socialt arbete, Umeå universitet samt forskningsledare för Umeå centrum för funktionshinderforskning. Hennes forskning är i huvudsak inriktad på vill­ kor i vardagen för personer med intellektuell funktionsnedsättning.

Urban Markström är socionom, fil.dr och professor i socialt arbete vid Insti­ tutionen för socialt arbete, Umeå universitet samt International Reader vid Helsingfors universitet. Hans forskning rör olika aspekter av välfärdssystemens insatser för personer med psykisk funktionsnedsättning.

Maria Norstedt är fil.dr i sociologi och lektor vid Hälsa Samhälle, Malmö hög­ skola. Forskningsmässigt intresse är frågor om makt och ojämlikhet. Hennes forskning fokuserar arbetsliv, kropp(ar), funktionshinder och sjukdom.

Jerker Rönnberg är professor i psykologi, särskilt handikappvetenskap. Han har en bred forskningsbakgrund inom minnespsykologi, inte minst i tillämpningar på olika patientgrupper. Senare publikationer rör personer med hörselskada eller dövhet, talförståelse i brus, hjärnavbildning av teckenspråk, signalbearbet­ ning i hörapparater och arbetsminneskapacitet. Rönnberg har etablerat kognitiv hörselvetenskap som ett självständigt forskningsområde.

Lennart Sauer är fil.dr och lektor i socialt arbete vid Institutionen för socialt arbete, Umeå universitet. Hans forskning är i huvudsak inriktad på personer med intellektuella funktionshinder i relation till identitet, kultur och arbete.

Christian Ståhl är universitetslektor och docent vid Rikscentrum för arbetslivs­ inriktad rehabilitering, Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings uni­ versitet. Hans forskning berör främst rehabilitering och återgång i arbete, med särskilt fokus på olika aktörers roller i sjukförsäkringssystemet och samverkan mellan dessa aktörer.

Elisabet Söderberg är studie- och yrkesvägledare, fil.dr och universitets­ lektor i pedagogik vid institutionen för pedagogik och didaktik, Stockholms universitet. Hennes forskning handlar om unga med rörelsenedsättning och faktorer som kan påverka i karriärvalsprocesserna.

Jonas Wells arbetar som utvecklingsansvarig för Nationella nätverket för sam­ ordningsförbund och som förbundschef för Södra Dalarnas Samordningsför­ bund. Han är verksam inom samordningsförbundsområdet sedan 2006. Jonas har en bakgrund som doktorand inom socialantropologi med särskilt fokus på den finansiella samordningens historia, utvärdering och utveckling av samver­ kan i offentlig sektor samt lösningsfokuserat arbets- och förhållningssätt i or­ ganisationers utveckling.

Innehåll 1. Inledning

9

Susanna Larsson Tholén & Berth Danermark

2. Sverige i Europa – en statistisk jämförelse inom området funktionsnedsättning och arbetsmarknad

21

Berth Danermark & Susanna Larsson Tholén

3. Leder myndighetssamverkan till ökad arbetsförmåga?

37

Christian Ståhl & Ingrid Anderzén

4. Vägar till arbetsmarknaden – utveckling av samverkan

51

Berth Danermark & Per Germundsson

5. Samordningsförbund – en plattform för samverkan inom arbetslivsinriktad rehabilitering

69

Susanna Larsson Tholén & Jonas Wells

6. Möjligheter och hinder att nå arbetsmarknaden för personer med funktionsnedsättning – handikapprörelsen i civilsamhället

85

Berth Danermark & Sif Bjarnason

7. Kognitiva funktionsnedsättningar och arbetsmiljö

101

Thomas Karlsson, Elisabet Classon & Jerker Rönnberg

8. Forskningsöversikt om arbetsfrämjande stöd till personer med funktionsnedsättning Veronica Lövgren, Urban Markström & Lennart Sauer

129

9. Att framträda med dolda funktionsnedsättningar på arbetsplatsen

149

Maria Norstedt

10. Maktordning när unga med rörelsenedsättning ska välja karriärväg

163

Elisabet Söderberg

11. Arbetsanpassning med arbetshjälpmedel

179

Sif Bjarnason

12. Funktionsfrämjande och funktionshindrande mekanismer i arbetslivet Berth Danermark & Susanna Larsson Tholén

193

1 Inledning Susanna Larsson Tholén & Berth Danermark Personer med funktionsnedsättning och nedsatt arbetsförmåga är sedan lång tid en marginaliserad grupp på arbetsmarknaden, och de insatser som hittills gjorts har inte gett avsett resultat. Rätten till arbete, oavsett grad av funktionsförmåga, är universell: ”Alla människor är födda fria och lika i värde och rättigheter” och ”Var och en har rätt till arbete, fritt val av sysselsättning, rättvisa och tillfredsställande arbetsförhållanden samt till skydd mot arbetslöshet” (artiklarna 1 och 23 i Förenta nationernas allmänna förklaring om de mänskliga rättig­heterna). Det är ett högt prioriterat politiskt mål i Sverige att andelen personer med funktionsnedsättning inom arbetslivet ska öka och det framgår entydigt av FN:s konvention om rättig­ heter för personer med funktionsnedsättning att stater ansvarar för att hinder och barriärer mot tillgänglighet på arbetsplatser identifieras och undanröjs.

Den svenska arbetsmarknads- och socialpolitikens mål är att alla männi­ skors kompetens och vilja att arbeta tas tillvara samt att skäliga och jämlika levnadsvillkor ska gälla alla oavsett funktionsförmåga. När det gäller personer med funktionsnedsättning har deras andel i arbetskraften under många år varit lägre än bland övriga i befolkningen. Under åren 2006–2014 var andelen personer med funktionsnedsättning i arbetskraften mellan 67,5 och 69,2 pro­ cent, medan andelen för övriga befolkningen var mellan 81,9 och 86,7 procent (Statistiska central­byrån, 2015). Det är dock huvudsakligen personer med funk­ tionsnedsättning som också har nedsatt arbetsförmåga som är anledningen till skillnaden i etableringsgrad mellan grupperna personer med funktionsnedsättning och övrig befolkning. Personer med funktionsnedsättning och nedsatt arbetsför­ måga hade under samma tidsperiod, 2006–2014, en sysselsättningsandel som varierade mellan 56,1–63,4 procent (Statistiska centralbyrån, 2015).

Tittar man lite noggrannare på statistiken för år 2014 kan man konstatera att förekomsten av funktionsnedsättning, med och utan nedsatt arbetsförmåga, varierar mellan olika typer av funktionsnedsättningar. I tabell 1.1 framgår hur förekomst av funktionsnedsättning i befolkningen är fördelad på olika typer av funktionsnedsättning (kolumn 1), liksom hur stor andel, också det i förhål­ lande till befolkningen, som samtidigt också anger att de har nedsatt arbets­ förmåga (kolumn 2). I tredje kolumnen presenteras hur stor andel som inom 9

Susanna Larsson Tholén & Berth Danermark de olika funktionsnedsättningstyperna anger att de har nedsatt arbetsförmåga.

Ser man till antal och andel personer som uppger sig ha nedsatt arbetsför­ måga är detta vanligast hos personer med rörelsenedsättning (309 000 st./91 %) och psykisk funktionsnedsättning (147 000 st./89 %).

Tabell 1.1. Förekomst av funktionsnedsättning i befolkningen fördelat på funktionsnedsättningstyp, år 20141 Typ av funktionsned- Förekomst i andel sättning (%) och antal (st.) av funktionsnedsättning i befolkningen

Andel (%)/antal (st.) med funktionsnedsättning och nedsatt arbetsförmåga i befolkningen

Andel (%) med nedsatt arbetsförmåga bland personer med funktionsnedsättning

Alla

16

11

69

Rörelsenedsättning

5,6 ± 0,4/337 000

5,1 ± 0,4/309 000

91

Astma, allergi m.m.

3,6 ± 0,4/218 000

2,1 ± 0,3/125 000

58

Psykisk funktions­ nedsättning

2,7 ± 0,3

2,4 ± 0,3/147 000

89

Dyslexi

2,0 ± 0,3

1,3 ± 0,2/76 000

65

Hörselskada

1,9 ± 0,3

1,2 ± 0,2/74 000

63

Diabetes

1,7 ± 0,3

0,8 ± 0,2/46 000

47

Mag-tarmsjukdom

1,3 ± 0,2

0,9 ± 0,2/56 000

69

Neuropsykiatriska funktionsnedsätt­ ningar

1,2 ± 0,2

0,9 ± 0,2/53 000

75

Hjärt-kärlsjukdom

1,1 ± 0,2

0,9 ± 0,2/52 000

82

Psoriasis

0,9 ± 0,2

0,5 ± 0,2/31 000

56

Synnedsättning/ blindhet

0,8 ± 0,2

0,5 ± 0,1/30 000

63

Lungsjukdom

0,3 ± 0,1

0,3 ± 0,1/18 000

Uppgiften för osäker för att redovisas

Stamning, språk, tal m.m.

0,3 ± 0,1

0,2 ± 0,1/13 000

Uppgiften för osäker för att redovisas

Epilepsi

0,3 ± 0,1

0,2 ± 0,1/10 000

Uppgiften för osäker för att redovisas

Utvecklingsstörning

0,1 ± 0,1

0,1 ± 0,1/4 000

Uppgiften för osäker för att redovisas

Dövhet

0,1 ± 0,1

Uppgiften för osäker Uppgiften för osäker för att redovisas för att redovisas

1 Statistiken baseras på en undersökning genomförd av Statistiska centralbyrån 2014 riktad till personer i åldern 16–64 år folkbokförda i Sverige (Statistiska centralbyrån, 2015).

10

1. Inledning I tabell 1.1 framgår att totalt 16 procent av befolkningen uppgav att de hade någon typ av funktionsnedsättning. Detta motsvarar knappt en miljon männi­ skor av vilka drygt 68 procent, eller 655 000, uppgav att de har nedsatt ar­ betsförmåga, vilket motsvarade 11 procent av befolkningen. Av de 655 000 personer som bedömde att deras arbetsförmåga var mycket (30 %) eller delvis nedsatt (40 %), var upplevelsen av nedsättning i arbetsförmågan vanligare bland kvinnor (12 %) jämfört med män (9 %). Förekomst av funktionsned­ sättning ökar med stigande ålder. I åldersgrupperna 16–29 år, 30–49 år samt 50–64 år var den 24,7, 36,7 respektive 38,5 procent. När det gäller utbild­ ningsnivå var denna lägre bland personer med funktionsnedsättning jämfört med befolkningen i stort. Att på olika sätt hitta vägar till arbetsliv är således avgörande för en stor grupp personer, inte minst med en åldrande befolk­ ningsstruktur, och det är viktigt att särskilt fokusera insatser till gruppen med nedsatt arbetsförmåga.

I rapporten En strategi för genomförande av funktionshinderpolitiken 2011–2016 (Socialdepartementet, 2011) konstaterades att många av insatserna för perso­ ner med funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga visserligen funnits under lång tid, men med en oförändrad grundläggande konstruktion, samtidigt som villkoren i arbetslivet och på arbetsmarknaden förändrats i flera avseenden. Vikten av att hitta nya perspektiv och angreppssätt för att öka syssel­ sättningen för denna grupp är stor och välkänd.

Funktionshindren på arbetsmarknaden måste minska genom generella an­ passningar av arbetsmiljön i första hand och särskilda lösningar i andra hand (Socialdepartementet, 2011). Exempel på goda insatser i arbetslivet behöver spridas, offentlig sektor behöver ta ett större ansvar för att anställa personer med funktionsnedsättning och kunskaper och attityder till funktionsnedsätt­ ning förändras (Socialdepartementet, 2011). En förbättring av arbetsplatsers allmänna tillgänglighet och kunskap hos arbetsgivare är avgörande för att vända trenden och öka sysselsättningsgraden för personer med funktionsnedsättning (Myndigheten för delaktighet, 2014).

I en tilläggsundersökning till SCB:s ordinarie arbetskraftsundersökningar konstaterades att bland personer med funktionsnedsättningar utan sysselsätt­ ning var det nästan hälften som bedömde att en eller flera åtgärder behövde vidtas på arbetsplatsen för att de skulle kunna arbeta. Anpassade arbetsupp­ gifter, arbetstempo, och arbetstid liksom anpassade hjälpmedel har bedömts som viktigast (Statistiska centralbyrån, 2009, 2015). För att uppnå en ökad delaktighet på arbetsmarknaden för personer med funktionsnedsättning och nedsatt arbetsförmåga är således olika typer av miljöanpassningar samt tillgång till arbetshjälpmedel av betydelse för att öka tillgängligheten på arbetsplatser.

En annan viktig aspekt avseende tillgänglighet för personer med funktions­ nedsättning i arbetslivet är att synliggöra existerande uppfattningar avseende 11

Susanna Larsson Tholén & Berth Danermark funktionsnedsättning och funktionshinder på arbetsplatser (Socialdeparte­ mentet, 2011).

Först arbete sedan träning I Sverige har, som i många andra europeiska länder, den så kallade arbetslin­ jen varit den dominerande ideologin. Ett centralt synsätt inom arbetslinjen relaterad till personer med funktionsnedsättning har varit vad som förenklat kan beskrivas som ”först träning sedan arbete”. Personer med funktionsned­ sättning antas behöva tränas i olika frågor innan de uppnår en arbetsförmåga som gör att de kan erhålla ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden. Detta synsätt har varit helt dominerande inom arbetsrehabiliteringen och har fortfa­ rande en stark ställning. Under de senaste decennierna har dock ett helt annat synsätt vunnit terräng. Detta synsätt vänder på förhållandena och hävdar att det ideologiska, praktiska och mest effektiva synsättet är ”först arbete sedan träning”. Det ser arbetsmiljön som en arena för tillfrisknande, socialisering och inkludering i samhället. Synsättet har kommit att få delvis olika organisa­ toriska uttryck. Det vanligaste är det som kallas Supported Employment (arbete med stöd). Det finns andra uttryck för en sådan filosofi som av OECD beskrivs som ”any form of personal assistance given at a job … granted to the employer or the employee” (OECD, 2009, s. 13). Frøjland och Spjelkavik (2014) nämner Customized Employment som kortfattat beskrivs som en fyrstegsmodell. Först sker en kartläggning och värdering av jobbsökarprofilen, sedan ges stöd i arbets­ sökningsprocessen, därefter sker träning på arbetsplatsen och slutligen planerar man för ett långsiktigt stöd på arbetsplatsen. Förutom Supported Employment (SE) talar man i Sverige också om Individual Placement and Support (IPS). Skill­ naden mellan SE och IPS är att det senare är speciellt utvecklat för personer med psykisk ohälsa och där stödpersonen är en del av ett behandlingsteam.

Inkluderings- och samverkanskompetens Synsättet ”först arbete sedan träning” kräver två centrala kompetenser: inklu­ derings- och samverkanskompetens. Begreppet inkluderingskompetens är ett relativt nytt begrepp och saknar i dagsläget den stringens som ett vetenskapligt begrepp kräver. Det är under utveckling och beskrivs av Frøjland och Spjelkavik (2014, s. 20) som ett skifte i tankesätt och praxis i arbetet med att inkludera personer med funktionsnedsättning i arbetslivet. I kompetensen ligger att ut­ veckla metoder för detta synsätt. Denna kompetens finns spridd på många olika professioner och för att utveckla en framgångsrik intervention fordras ett nära samarbete mellan dessa. Detta leder oss in på det andra grundläggande begrep­ pet: samverkanskompetens. Det lanserades första gången i Sverige år 2007 av 12

1. Inledning Myndigheten för Skolutveckling, Rikspolisstyrelsen och Socialstyrelsen. De beskriver denna typ av kompetens på följande sätt: ”Det handlar bl.a. om att kunna hantera gränsdragningsproblem, yrkesmässiga och kulturella skillnader, skilda förklaringsmodeller osv.” (2007, s. 48).

Teoretisk ansats och funktionshindersforskning Funktionsnedsättning och funktionshinder Frågan om vad som ska avses med funktionsnedsättning och funktionshinder2 och samspelet mellan dessa är komplex. En övergripande bestämning görs i FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning: Personer med funktionsnedsättning innefattar bl.a. personer med varaktiga fysis­ ka, psykiska, intellektuella eller sensoriska funktionsnedsättningar, vilka i samspel med olika hinder kan motverka deras fulla och verkliga deltagande i samhället på lika villkor som andra.

Skillnaden mellan begreppen funktionsnedsättning och funktionshinder be­ stäms av funktionsnedsättningens varaktighet, samspel med omgivningen samt grad av delaktighet. När det gäller forskning kring funktionsnedsättning och funktionshinder har området till sin karaktär haft olika utgångspunkter över tid. Funktionsnedsättning och funktionshinder har studerats med medicinska, psykologiska och sociala perspektiv, och på individuella, organisatoriska och samhälleliga nivåer, samt interaktionen dem emellan.

I de följande avsnitten ska synen på funktionsnedsättning och funktions­ hinder kort beskrivas utifrån olika perspektiv och teoretiska utgångspunkter.

Fem delvis olika sätt att förstå funktionsnedsättning och funktionshinder tas upp: ett miljörelativt och det näraliggande biopsykosociala synsättet. Sedan tar vi upp ett socialt, ett individuellt och ett kulturellt synsätt.3

2 Här används de begrepp som föreslås av Socialstyrelsens terminologiråd. Det innebär att begreppet handikapp inte används annat än i de fall då det refereras till texter där det förekommer. Begreppet handikapp kommer dock att användas i sammansatt form, till exempel handikappforskning.

3 I litteraturen finns andra sätt att klassificera olika synsätt. Exempelvis skiljer Mark Priestley (1998) mellan ett individ-materialistiskt, ett samhälls-materialistiskt, ett individidealistiskt och ett samhälls-individualistiskt. Anders Gustafsson (2004) delar in synsät­ ten i essentialistiska, konstruktivistiska respektive interaktionistiska.

13

Susanna Larsson Tholén & Berth Danermark

Det miljörelativa synsättet Den miljörelativa funktionshinderssynen är grunden i den svenska funktions­ hinderspolitiken. Samspel mellan individ och miljö står i fokus. Detta tydliggörs genom de rådande definitionerna av ”funktionsnedsättning” och ”funktions­ hinder” som Socialstyrelsens terminologiråd presenterade år 2007. Funktionsnedsättning är en nedsättning av en fysisk, psykisk eller intellektuell funktions­ förmåga till följd av en medfödd eller förvärvad skada. Skador, tillstånd eller sjukdomar kan vara av bestående eller övergående natur. Funktionshinder är en begränsning som en funktionsnedsättning innebär för en person i relation till omgivningen.

Det miljörelativa synsättet har en lång tradition inom den svenska forsk­ ningen om funktionsnedsättning och funktionshinder och dess fokus är rela­ tionen mellan en funktionsnedsättning och omgivningen. I en inventering av svensk handikappforskning och baserat på tidigare dokument, utredningar och propositioner under 1990-talet framstår det miljörelativa synsättet som en ge­ mensam nämnare för forskning om funktionsnedsättning och funktionshinder (Hjelmquist, Rönnberg & Söder, 1994).

I korthet innebär detta synsätt att en person kan ha en viss funktionsnedsätt­ ning men den leder inte till ett funktionshinder om miljön är anpassad så att funktionsnedsättningen inte utgör ett hinder för att utföra en viss aktivitet. Ett enkelt vardagsexempel belyser innebörden av det miljörelativa synsättet. Om en person med en synnedsättning av sådan omfattning att han eller hon inte kan läsa en dagstidning kompenserar detta med glasögon eller kontaktlinser som gör det möjligt att läsa tidningen föreligger inget funktionshinder. Det miljörelativa synsättet leder till att det är empiriskt svårt att entydigt avgöra om en person är funktionshindrad. En person med en funktionsnedsättning rör sig i olika miljöer. I några av dessa är han eller hon funktionshindrad, i andra är han eller hon det inte. Det kan ses som en styrka med synsättet att det inte fokuserar individen och egenskaper hos individen utan fokuserar relationen mel­ lan individen och miljön. Samtidigt innebär detta att det är svårt att fastställa omfattningen av funktionshinder i samhället.

Det biopsykosociala synsättet (ICF) Det miljörelativa synsättet ligger nära det som under de senaste tio åren kommit att få en allt större betydelse för hur funktionshinder uppfattas, den interna­ tionella klassificeringen av funktion och hälsa (ICF). Detta synsätt fastslogs av WHO år 2001 som den bärande principen att förstå och studera funktions­ hinder. Sverige har anslutit sig till detta synsätt och det får en allt större sprid­ ning inom forskningen. Förenklat innebär synsättet att såväl funktionsned­ 14

1. Inledning sättningen som omgivningen måste beaktas. Synsättet inkluderar därmed en mer medicinsk såväl som en social förståelse av hur olika typer av mekanismer samspelar. En skillnad från det miljörelativa synsättet är att ICF på ett mycket tydligare sätt anger vad som ska ingå i en kartläggning och analys av ett funk­ tionshinder samt att det övergripande och centrala begreppet är delaktighet. Det innebär att de individuella förhållandena och omgivningsfaktorer bedöms i för­ hållande till hur de påverkar personens möjlighet till full delaktighet i olika sammanhang. Det som kan ses som en styrka hos synsättet, att det inkluderar faktorer från i stort sett livets alla områden, kan samtidigt vara ett hinder för tillämpning i forskningen. Det blir för allomfattande. Detta har lett till att det växer fram uppsättningar av urval av indikatorer för specifika diagnosgrupper eller förhållanden. Dessa benämns core sets och tas fram på särskilt sätt som bestämts av WHO, och det är också WHO som sanktionerar förslag till core sets.

De två nämnda synsätten, det miljörelativa och det biopsykosociala, är båda breda perspektiv som inkluderar kunskap om såväl individen som omgivningen.

De kan vara svåra att särskilja och skillnaderna mellan vad som ska inklu­ deras i förståelsen av funktionshinder är liten. De kännetecknas av att de är tvärvetenskapliga/mångvetenskapliga och problemorienterade till sin karaktär.

Några synsätt som skiljer sig från de ovan nämnda och som har ett klart uttalat fokus och avgränsning inbyggd i sin konstruktion är det som ofta be­ nämns ”den sociala modellen” samt det kulturella perspektivet respektive det individuella synsättet.

Den sociala modellen Den sociala modellen växte fram i Storbritannien under 1960- och 1970-talen och hade starka politiska förtecken. Aktiva inom den brittiska handikapp­ rörelsen reagerade starkt mot det medicinska och individualistiska synsättet som de upplevde dominerade i Storbritannien. Inom den sociala modellen görs en uttalad och skarp skillnad mellan å ena sidan funktionsnedsättning (impairment) och funktionshinder (disability). En viktig ingrediens i detta synsätt är att faktorer i omgivningen i princip kan tillrättaläggas så att funktionshinder inte uppstår. Att det finns hindrande faktorer är uttryck för samhälleliga priorite­ ringar, med andra ord en fråga om resursfördelning i samhället. Att inte avsätta resurser för att undanröja hinder i miljön är således ett uttryck för förtryck av personer med funktionsnedsättningar.

Den sociala modellen har kritiserats för att vara alltför snäv i sin uppfatt­ ning av vad som ska inkluderas i förståelsen av situationen för personer med funktionsnedsättning. Den exkluderar det som i den relationella modellen är individen och i den biopsykosociala modellen är det biologiska och psykologiska.

Företrädare för den sociala modellen menar dock att en sådan kritik bygger på 15

Susanna Larsson Tholén & Berth Danermark ett missförstånd. Synsättet utger sig inte för att täcka alla de olika aspekterna som nämnts. Det är ett medvetet och politiskt grundat val att fokusera på omgivningen och skälet till detta är flera. Ett är att individer föds olika eller råkar ut för händelser som gör dem ”olika” och de ska respekteras som de in­ divider de är. Det är samhällets skyldighet att anpassa omgivningen även till personer med funktionsnedsättningar. Ett annat skäl är att genom ett sådant synsätt tydliggörs (och politiseras) ansvaret. Den enskilde individens ansvar för att vara funktionshindrad tonas helt ner och hela ansvaret läggs på samhället.

Detta var en viktig aspekt i framväxten av synsättet eftersom dess företrädare menade att samhället undandrog/undandrar sig ansvaret genom att (felaktigt) lägga det på individen.

Det individuella synsättet Ett individuellt synsätt förknippas ofta med något som kommit att benämnas ett medicinskt synsätt. Det kan kort beskrivas på följande sätt: ”Handikapp är den kroppsliga yttringen av biologins inverkan på en faktisk individs kropps funktionssätt. Analysenheten är den funktionsnedsatta kroppen” (Priestley, 1998). I detta synsätt avgränsas forskningen ofta till att omfatta endast individens kropps­ funktioner. Synsättet implicerar att grunden för funktionshinder finns i ett patologiskt förhållande som kan kopplas till kroppsliga egenskaper. Många menar att ett sådant biomedicinskt synsätt varit helt dominerande under större delen av 1900-talet och att det fortfarande är väl representerat inom såväl forsk­ ning som praktik.

Det kulturella perspektivet Om den sociala modellen fokuserar omgivningens socioekonomiska förhål­ landen, framför allt resursfördelningen i samhället, och det individuella per­ spektivet kroppen, så tar det kulturella perspektivet sin utgångspunkt i att begrepp som funktionsnedsättning och funktionshinder är sociala konstruk­ tioner. Vad som ansågs vara en funktionsnedsättning i går ser man inte som en funktionsnedsättning i dag och vice versa. Det är en produkt av samhällets specifika kulturella kontext. Det är de synsätt och föreställningar som rå­ der i ett visst samhälle som så att säga konstruerar vad som ska uppfattas vara en funktionsnedsättning och ett funktionshinder. Synsättet växte delvis fram som en reaktion på den sociala modellens fokus på mer samhälleliga materiella begränsningar. I det kulturella perspektivet lyfts i stället de mer immateriella samhälleliga förhållandena fram. Kulturella värderingar och sociala represen­ tationer blir väsentliga aspekter att kartlägga och analysera. Mångfald och tolerans är viktiga begrepp i detta sammanhang.

16

4 Vägar till arbetsmarknaden – utveckling av samverkan Berth Danermark & Per Germundsson I kapitel 1 pekade vi på att samverkanskunskap är ett centralt fundament på vilket inkluderingskompetens och interventioner som syftar till att öka in­ kluderingen i arbetslivet av personer med funktionsnedsättning ska byggas.

I det föregående kapitlet ställdes frågan om samverkan spelar någon roll vad gäller ökad arbetsförmåga hos personer med funktionsnedsättning. Något entydigt svar kunde inte ges, dock att det finns signaler som indikerar att så är fallet. Författarna avslutar kapitlet med att konstatera att man bör designa utvärderingar av samverkan så att man kan uttala sig om effekterna samt för vilka målgrupper som olika modeller för rehabiliteringssamverkan är mest ändamålsenliga. I detta kapitel ska vi inte adressera frågan om effekten av sam­ verkan utan fördjupa oss i hur samverkansprocessen kan utvecklas och vilka de främjande och hindrande mekanismerna är som kan påverka ett önskat utfall.

I detta kapitel fokuserar vi därför på förutsättningar för samverkan.10 På detta sätt kan vi delvis besvara frågan om vilka betingelser som ska gälla för att sam­ verkansprocessen ska fungera tillfredsställande. Att samverka har således inget egenvärde utan är ett arbetssätt som i bästa fall främjar inkludering av personer med funktionsnedsättning i arbetslivet.

I analysen avser vi att lyfta fram såväl de hindrande som främjande faktorerna för samverkan vi funnit i fem projekt inom arbetslivsinriktad rehabilitering som vi studerat närmare. Projekten är Samrehab i Sundsvall, som är ett försök att samordna rehabilitering för personer med psykisk ohälsa, DELTA-projektet på Hisingen i Göteborg och Jobbcentrum i Karlskoga, där man samordnar insatser för personer som löper stor risk att permanenta ett utanförskap från arbetsmarknaden, SAMBO-projektet i Botkyrka, som samlar flera mindre samverkansprojekt med liknande målsättning, samt slutligen Samordnings­ förbundet Pyramis i Luleå. Det senare är ett samordningsförbund som foku­ 10 Kapitlet utgör en bearbetning och uppdatering av delar av texten i Danermark, B. & Germundsson, P. (2007). Nya vägar till arbetslivet – kvalitetssäkring av samverkan.

51

Berth Danermark & Per Germundsson serar yngre personer med psykisk ohälsa. En närmare analys av arbetet inom samordningsförbunden görs i kapitel 5. I flera av projekten har arbetet i stor utsträckning handlat om att finna samarbetsformer för att stödja personer med psykisk ohälsa att i någon form kunna träda in i arbetslivet, antingen för första gången över huvud taget eller för att återvända efter en längre eller kortare tids utanförskap. Att det kommit att bli just denna grupp som ställts i fokus är ingen tillfällighet. Skälen till detta är flera. Det är en förhållandevis stor grupp och det är den grupp som enligt olika utredningar har svårast att komma in på arbetsmarknaden.

Vi kommer att diskutera hur främjande faktorer kan understödjas och hur hindrande faktorer kan motverkas. Resultatet ska ses som ett stöd i arbetet med att kartlägga den befintliga samverkan i organisationen – med dess brister och förtjänster – och som ett underlag för målformulering, handlingsplaner och uppföljning. Syftet med kapitlet är således att ge ett verktyg för utvecklingen av samverkan avseende arbetet med att finna nya vägar till arbetsmarknaden för grupper som har svårt att komma in i arbetslivet.

Förhållanden som främjar och försvårar samverkan Det finns omfattande litteratur som söker fastställa de generella faktorer som verkar i främjande eller hindrande riktning för samverkan (se t.ex. Axelsson & Bihari Axelsson, 2013; Danermark m.fl., 2009; Myndigheten för skolutveckling, Rikspolisstyrelsen & Socialstyrelsen, 2007). Samverkansprocessens olika dimen­ sioner kan beskrivas på olika sätt beroende på syftet med beskrivningen. Här kommer vi att lyfta fram tre dimensioner som är av central betydelse för sam­ verkansprocessen (Danermark & Kullberg, 1999; Danermark, 2000). Dessa är: • de regelverk som styr de inblandade aktörerna; dessa utgörs av bland annat lagar och förordningar, anvisningar och interna regler men innehåller även det informella regelsystemet • hur arbetet hos respektive aktör är organiserat • vilket synsätt på såväl samverkan som objektet för samverkan som råder inom organisationen.

Inom samtliga tre dimensioner återfinns olika typer av faktorer som verkar stödjande eller försvårande för samverkan. Det kan exempelvis röra sig om att interna regler för hur ett arbete ska bedrivas ”krockar” med hur detta sker hos en annan aktör. När det gäller organisation kan det vara skillnad i ekonomi­ styrningen. Skillnader i synsätt utgör ofta ett problem i samverkan. Det är inte ovanligt att man är oense om hur till exempel målgruppen ska definieras och karakteriseras. Här har endast tre exempel på hindrande mekanismer berörts.

52

4. Vägar till arbetsmarknaden – utveckling av samverkan Vi finner i vår analys en lång rad positiva faktorer för samverkan. Vi kommer att redovisa såväl de negativa som de positiva faktorerna som framkommit.

Flera av de förhållanden som vi noterat kan dock inte entydigt hänföras till en dimension. Exempelvis är delegationsordningen inom en förvaltning såväl en fråga om hur man organiserar arbetet (organisation) som hur ansvar och befogenheter regleras (regelverk).

Styrkorna och svagheterna grundar sig delvis på det skriftliga underlag som redovisats i de fem aktuella projekten men framför allt på de intervjuer och fokus­grupper som författarna genomfört. Vi har tagit med de förhållanden som vi funnit vara av vikt för kvaliteten i samverkan oavsett hur frekvent för­ hållandet är i de studerade projekten. Det kan röra sig om förhållanden som framkommit bara i några få fall men där vi bedömer att de har ett värde för diskussionen om utveckling av samverkan.

Regelverk – svagheter och styrkor Vi har inte funnit att man i de enskilda projekten lyft frågor som är kopplade till regelverket som styrkor. De förhållanden som tas upp inom denna dimension är i stället av det slaget att de upplevs hämmande på samverkan. Detta är kanske inte förvånande då reglers funktion ofta är att vara avgränsande och styrande.

Eftersom samverkan många gånger aktualiserar nya och gränsöverskridande arbetsformer som ibland kommer i motsättning till existerande regelverk kan en konflikt uppstå.

Det finns några få för samverkan om arbetslivsrehabilitering avgörande punk­ ter som återkommer i materialet. En är de olika tidshorisonter som olika aktörer arbetar med. Den insikt som många av de samverkande kommer till är att det för stora delar av målgruppen krävs en mycket lång tid av olika typer av insatser för att personen i fråga ska uppnå arbetsförmåga. Begreppet arbetsförmåga är omtvistat och vi återkommer till det under rubriken ”Synsätt”. Många anser att avsteg från regelverket borde kunna göras men att det i praktiken är mycket svårt eller inte möjligt. Under fokusgrupperna framkom flera synpunkter kring tidsperspektiven: Eftersom det är en maxtid satt på sex månader. Och en person med ett funk­ tionshinder behöver oftast längre tid för att komma ut.

Det är en ganska lång startsträcka … den här gruppen kräver tid … det tar inte organisationerna in. … man hade en allt striktare tillämpning av sitt regelverk inom Försäk­ ringskassan som gör att man inte egentligen kan … det krockade med vår metodik (samverkansprojektets, förf. anm.) med längre tider.

53

Berth Danermark & Per Germundsson Det framkommer att den tid som i dag kan avsättas för rehabiliteringen är för kort och det gäller i synnerhet inom Försäkringskassans och Arbetsförmedling­ ens regelverk. Man önskar i flera fall att en mer långsiktig rehabilitering (kallas ibland förrehabilitering eller basrehabilitering) skulle vara möjlig. Sammantaget är bilden att framgång i samverkan väsentligt försvåras av de olika regelverk som är knutna till rehabiliteringstiden.

Det finns en upplevelse av att frihetsgraderna när det gäller tolkning av regelverket har minskat och att det sker en allt hårdare styrning från hemma­ organisationen. En sådan striktare tillämpning av regelverken innebär att det är svårare för aktörer att ta del av andra organisationers resurser. Ett exempel på att den egna organisationens resurser inte görs tillgängliga belyses i följande citat: Så att man är väldigt krass på det ekonomiska på nåt vis. Och så säger man att är det så att man står för långt ifrån arbetsmarknaden då är det inte vårt bord egentligen. Man är väldigt fyrkantig på detta.

Vidare har vi också funnit att vissa beslut som inte delegeras till samverkans­ teamen ibland fattas mot teamets intentioner eller rekommendationer, vilket har menlig inverkan på samverkan.

Den alltmer markerade centralstyrningen av de statliga aktörerna (För­ säkringskassan och Arbetsförmedlingen) och de lokala aktörernas striktare tillämpning av regelverket är en ofta påtalad svårighet i samverkan. En åter­ kommande synpunkt är att denna utveckling försvårar samverkan eftersom en samverkansprocess förutsätter en flexibilitet och ett tolkningsutrymme som i dag alltmer lyser med sin frånvaro. Många uttrycker sin frustration över statsmakternas ökade förväntningar på samverkan samtidigt som det sker en ökad centralstyrning. Det upplevs som två motstridiga budskap.

En för samverkan motverkande mekanism som har diskuterats i projekten rör ledningens förmåga och vilja att tänja på de existerande gränserna, något som dock går på tvärs mot den striktare tillämpning som upplevs på flera håll.

Detta återkommer vi till under rubriken ”Synsätt”.

Flera medverkande pekar på att myndighetsbeslut förutsätter närvaro av eller närhet till chefer. Här sammanfaller organisationsfrågor och regelverkets utformning. Om projektet är organiserat så att det uppstår ett avstånd mellan handläggare och chef kan detta leda till ineffektivitet och tidsspillan när myn­ dighetsbeslut ska fattas eftersom regelverket inte tillåter delegation av många myndighetsbeslut.

54

4. Vägar till arbetsmarknaden – utveckling av samverkan

Organisation – svagheter och styrkor Flertalet av de hindrande och främjande faktorer som framkommit är av organisatorisk art. I redovisningen nedan blandas organisatoriska faktorer som har att göra med dels projektens interna organisation av samverkan, dels ­samverkansprojektens organisatoriska förhållande till ”omvärlden”, till exempel hemmaorganisationen. Flera faktorer rör också organisatoriska frågor som har att göra med respektive involverad myndighet eller organisation. Vi har inte här tagit ställning till de olika faktorernas relativa betydelse för samverkan.

En styrka med samverkan är att den ger förutsättningar för bättre resurs­ utnyttjande. Informationsflödet blir väsentligt snabbare och det leder till att det fattas bättre och effektivare beslut. En bidragande orsak till detta är att det är lättare att bygga upp stödjande nätverk kring personen. I ett av projekten framhålls betydelsen av att kunna föra samman de olika insatserna och att det ger ett stort försprång gentemot det sektoriella arbetssättet eftersom man får information, hjälp och stöd direkt.

Vidare innebär samverkan att personer i målgruppen inte bollas mellan olika aktörer och att om en person ”straffar ut sig” från en av aktörerna kan den fångas upp i det nätverk som bildats. Samverkan innebär också att det är lättare att utveckla ett gemensamt förhållningssätt gentemot individen. Detta innebär att personen får ett enhetligt och konsekvent bemötande samtidigt som det ger möjlighet att förhindra att en person spelar ut aktörer mot varandra. Allt detta bedömer man ger stora effektivitetsvinster.

En ofta återkommande fråga rör projektens förankring i den ordinarie verk­ samheten. Att verksamheten är såväl politiskt som förvaltningsmässigt väl förankrad ses som en viktig framgångsfaktor. I de fall verksamheten saknar en sådan förankring leder detta till problem. I materialet finns det gott om vitt­ nesbörd om detta. Ett exempel på konsekvenser av bristande förankring är att de personer som ska samverka upplever att de inte får den tid som de behöver för sin uppgift. En person beskriver hur denne ”nådeligen släpptes ut på några timmar” men att behovet ökade i takt med att projektverksamheten växte.

Ledningen för hemmaorganisationen lät då meddela: Du bör ju ändå klara av ditt ordinarie arbete … och den här situationen blev ju sådan till sist att den inte gick att hantera.

I takt med att verksamheten utvecklas efter nya arbetsformer så kan detta innebära svårigheter i de fall där det saknades en förankring. Som vi redan nämnt leder detta ibland till att etablerade arbetssätt utmanas. Ibland var det svårt för deltagarna att i hemmaorganisationen finna respekt och förståelse för dessa nya arbetsformer.

55

Berth Danermark & Per Germundsson Man får ju lite elaka kommentarer och pikar på vilket sätt man arbetar från den egna organisationen. Inte bara från chefen utan från dom andra anställda att man arbetar felaktigt.

En annan person berättar: Sen fick jag som kommentar … från min chef att jag inte fick informera om sådana grejor för det satte griller i huvudet på folk. Så att jag får inte säga nånting där borta.

Personen i fråga hade, när denne informerade om arbetssättet, fått till kom­ mentar att ”ja så som NN gör, det får man absolut inte göra”. Det är alldeles uppenbart att den förändring av synsätt och arbetsformer som samverkan många gånger ger upphov till kan leda till svårigheter för de medverkande som är hämmande för samverkan. Detta återkommer vi till nedan. De svårigheter vi här pekat på är inte specifika för en aktör utan de återfinns bland samtliga involverade aktörer.

Bristande förankring kan också ta sig uttryck i en ovilja att genom delegation avhända sig en del av beslutsmakten till de personer som är direkt involvera­ de i samverkan. Att få ta med sig rätten att fatta beslut i de frågor där sådan de­ legation är möjlig ser vi som en faktor som understödjer och främjar samverkan.

Det är en styrka i ett samverkansprojekt om samtliga involverade aktörer deltar fullt ut och på lika villkor. Detta gäller i varierande grad i de studerade projekten. När viktiga aktörer inte deltar hämmar det samverkan och leder till ineffektivitet. En av de centrala aktörerna är arbetsgivare. Det är en heterogen grupp och det är svårt att finna former för en strukturerad samverkan med dessa. En konsekvens av detta är att de ofta lämnas utanför samverkansproces­ sen. Den kontakt handläggare har med arbetsgivare rör sig därför oftast om relationer till enskilda arbetsgivare i separata ärenden. En annan viktig aktör är brukarna själva och deras organisationer. De har i olika former varit närvarande även i de samverkansprocesser som diskuteras här. De har dock inte lyfts som en central aktör, vilket vid en första anblick kan vara förvånande. I kapitel 6 diskuteras denna fråga ingående och en av slutsatserna är att visserligen sker en viss, men begränsad, samverkan med handikapporganisationer men att deras medverkan inte avsätter några tydliga mer långsiktiga spår.

Deltagarna har i flera sammanhang efterfrågat ett engagemang från hälsooch sjukvården, framför allt från psykiatrin. I de fall man är beroende av en frånvarande aktör blir frånvaron av denna särskilt hämmande.

Om vi nu ska prata brister så skulle jag vilja haft med psykiatrin på ett helt annat sätt från början … och hade vi det skulle vi ju ha mycket lättare att få in personen där hon kanske får en bedömning, en psykologbedömning eller någonting. Och jag menar att vi tappar fart i det här. Först ska vi stå i kö i kanske tre månader och alltihopa det här. Så att det vore ju drömmen.

56

4. Vägar till arbetsmarknaden – utveckling av samverkan En främjande faktor är att utveckla bra incitament och belöningar för sam­ verkan. Detta gäller såväl på ledningsnivå som på handläggarnivå. Att så inte alltid sker vittnar flera om. Ett uttalande som illustrerar bristande incitament på ledningsnivån är: Enhetscheferna tappar intresset för att engagera sig i detta. För går det bra för oss så är det inte dom som får ut nånting av det … dom får ju inget tack om det går bra här. Och ändå är det dom som är ansvariga.

När det gäller handläggarna är det också viktigt med ett belöningssystem som upplevs adekvat och rättvist. Eftersom det många gånger är fråga om en mycket resurs- och tidskrävande målgrupp och där resultaten ofta inte kan mätas på vanligt sätt, upplever man en risk att inte kunna nå upp till hemmaorganisa­ tionens förväntningar. Man påpekar att det ofta finns ekonomiska kriterier och produktivitetsindikatorer som inte passar målgruppen. Detta upplevs som ett grundproblem. En projektdeltagare säger: Allt vi gör i dag mäts och vi får ju inte lika många pinnar som våra övriga arbets­ kamrater får … och då är det inte säkert att vi får lika mycket i lönekuvertet heller. (Med ”pinnar” avses här avslutade ärenden, förf. anm.)

Ytterligare en främjande faktor är kontinuitet i organisationen. Det kan dock råda en viss motsättning mellan kontinuitet, i termer av stabilitet och förutsäg­ barhet, och flexibilitet och utvecklandet av nya arbetsformer. Denna motsätt­ ning tar sig olika uttrycksformer i de studerade projekten. En är att det i tider av förändring av organisations- och arbetsformer infinner sig en stor osäkerhet om den framtida arbetssituationen. En annan är att förändring som regel för med sig viss personalomflyttning, vilket leder till att utvecklade personliga nätverk raseras och nya måste byggas upp. Den kompetens som byggts upp riskerar att försvinna. Det innebär också att det under perioder kan råda stor okunskap om uppbyggda samverkansstrukturer och även brist på engagemang i verksamheten bland nya chefer.

Avslutningsvis vill vi avseende organisatoriska frågor lyfta att de inblandade aktörerna kan värderas olika. De deltar inte så att säga på lika värdemässiga villkor. Detta kan utgöra en försvårande omständighet i interaktionen mellan de inblandade personerna. Ett vittnesmål från en handläggare vid Försäkrings­ kassan antyder hierarkin mellan aktörerna: Jag har jobbat inom vården tidigare och då fick man alltid ”jaha …” när dom frå­ gade vart man jobbar ”ja, va kul”. Och nu är det mer ”mhmm, varför då?”. Liksom.

57

Berth Danermark & Per Germundsson

Synsätt – svagheter och styrkor Med synsätt menar vi här hur de deltagande aktörerna ser på det de ska sam­ verka om, och hur de ser på samverkan som fenomen och process. Vidare rör det sig inte bara om kognitiva aspekter utan dimensionen inrymmer även en viktig emotionell dimension.

En styrka är att det utvecklas en kompetens kring det samverkan avser som inte skulle ha kommit till stånd utan samverkan. I bästa fall vägleds en sådan kompetensutveckling av strävan att nå en helhetssyn på individen och dennes situation.

En annan främjande faktor är möjligheten att utveckla en samsyn på såväl arbetssätt som objektet för samverkan. Flera deltagare pekar på att en samsyn leder till ett enhetligt uppträdande gentemot individen. Detta upplevs som positivt både för samverkansgruppens medlemmar och för individen.

En samsyn tycks dock ofta föregås av mer eller mindre omfattande diskus­ sioner, vilket omvittnas av en deltagare: Vi har skällt på varandra men man har lärt sig jättemycket genom att arbeta i den här gruppen och få dom här åsikterna … Man märker till skillnad mot dom (i hemmaorganisationen, förf. anm.) att man har ändrat tankesätt, att man inte bara tänker som socialtjänsten och som dom vill att man kan göra. Utan man har lärt sig att lyssna eller tagit åt sig av vad de andra myndigheterna och profes­ sionerna säger.

Som citatet antyder så utvecklas det ett synsätt inom samverkansteamet som inte finns inom hemmaorganisationen. Detta kan leda till konflikter och stör­ ningar i samverkansprocessen. Samtidigt visar det på det stora behovet av att förankra syn- och arbetssätt inom hemmaorganisationen, vilket vi också tyd­ ligt belyste i diskussionen ovan om den organisatoriska förankringen. Det är för deltagarna en frustrerande upplevelse att i en samverkansprocess utveckla nya, och som man anser framgångsrika, arbetssätt men som i mötet med hem­ maorganisationen inte bejakas. Ett exempel deltagarna ofta återkommer till är synen på ”arbetsförmåga”. I samverkansprocessen förändras ofta bilden av en persons arbetsförmåga. Den blir mer mångfasetterad och komplex. I samverkan medverkar ofta representanter för Arbetsförmedlingen i rehabiliteringsarbetet och det innebär att Arbetsförmedlingen använder delar av sina resurser på per­ soner som hemmaorganisationen inte alltid uppfattar tillhör deras målgrupp.

En deltagare framhåller: Vi kommer kanske aldrig att få lugn och ro med vårat arbetssätt förrän de andra myndigheterna tillsammans har samma gemensamma definition av vad arbets­ förmåga är.

58

4. Vägar till arbetsmarknaden – utveckling av samverkan Samverkan och den kompetens som utvecklas leder till att personer med en diffus men svår problembild ofta ”remitteras” till gruppen. Detta leder ibland till svårigheter att fördela initiativ, ansvar och resurser inom gruppen beroende på hemmaorganisationens inställning till ärendet.

En hindrande faktor är när bilderna av vad samverkan ska fokusera skiljer sig åt mellan aktörerna. Aktörerna har olika förväntningar på samverkan. Det saknas ibland en gemensam problembeskrivning och målformulering. Proble­ men och målen är formulerade utifrån hemmaorganisationens perspektiv. När samsyn kring problembeskrivning och målformulering ska utvecklas är det en styrka om de personer som rekryteras till ett samverkansprojekt har en klar och tydlig yrkesidentitet och att rollen i projektet är väl definierad.

Den kanske mest centrala stödjande faktorn är att samverkan leder till in­ sikt i andras arbetsvillkor och arbetsförhållanden. Detta motverkar stereotypa bilder av andra aktörer. En sådan insikt lägger grunden till respekt och förståelse som är av avgörande betydelse för samverkansprocessen.

Avslutningsvis vill vi peka på en aspekt som vi även berört ovan i diskus­ sionen om förankring i hemmaorganisationen och framför allt hos de närmaste cheferna. Det handlar om den känsla av tillit som varje förändringsprocess kräver för att bli framgångsrik. Vi har pekat på att det ofta utvecklas nya ar­ betsformer och att de ibland utmanar traditionella synsätt. Det handlar dels om den tillit man känner inom gruppen, dels om den tillit som är beroende av en god förankring. Denna förankring uppstår om ledningen i hemmaorganisatio­ nen har god kunskap om och engagemang i arbetet i samverkansprojektet. Till detta kommer, som några deltagare beskriver det, nödvändigheten av ”modiga chefer”. Då kan man, som en deltagare uttrycker det: faktiskt tänja lite på den där gränsen som man egentligen inte ska prata högt om, men det händer i alla fall.

Analys och diskussion Vi har ovan beskrivit de erfarenheter som framkommit i projekten. Som fram­ går är de såväl positiva som negativa. Att deltagarna gärna lyfter fram det de upplever problematiskt i samverkan är inte förvånande. Det är ju problemen som man vill ska komma fram och undanröjas. Därför kan en sådan kartlägg­ ning som vi gjort lätt komma att domineras av upplevda problem och hinder.

Detta innebär dock inte att det i projekten saknas positiva och för samverkan främjande faktorer. Vi ska i den följande analysen lyfta fram både de positiva och de negativa mekanismerna samt diskutera hur de kan stödjas respektive undanröjas eller motverkas.

Eftersom detta är ett begränsat urval av projekt kommer vi i analysen och 59

8 Forskningsöversikt om arbetsfrämjande stöd till personer med funktionsnedsättning Veronica Lövgren, Urban Markström & Lennart Sauer I det här kapitlet presenteras en bearbetning av en forskningsöversikt om arbetsfrämjande stöd riktat till personer med psykisk respektive intellektuell funktionsnedsättning. Forskningsöversikten baserades på 110 studier som på olika sätt beskrev metoder och stöd i syfte att skapa förutsättningar för arbete alternativt övergång från sysselsättningsinsats till arbete (se Lövgren, Mark­ ström & Sauer, 2014). Vi kommer också att redovisa och diskutera likheter och skillnader i arbetsfrämjande stöd riktat till dessa grupper samt formulera och diskutera ett antal komponenter som kan underlätta övergången.

Att personer med funktionsnedsättning i högre utsträckning än andra befin­ ner sig i en marginaliserad position i relation till arbetsmarknaden har tydligt framgått av antologins två inledande kapitel (se också t.ex. OECD, 2010, 2013).

I flera OECD-länder är sysselsättningsgraden bland personer med funktions­ nedsättning ungefär 40 procent lägre än för ett genomsnitt, och personer med funktionsnedsättning har oftare än andra deltidsanställning (OECD, 2010, s.

10). Det finns också tydliga indikationer på att arbetsmarknaden blir alltmer svårtillgänglig, framför allt för unga med neuropsykiatrisk diagnos samt psykisk respektive intellektuell funktionsnedsättning (Socialstyrelsen, 2012). I enlighet med ideologin bakom arbetslinjen, och i syfte att dels erbjuda sysselsättning, dels utveckla individens arbetsförmåga och anställbarhet (Jacobsson & Seing, 2013), kan personer med psykisk respektive intellektuell funktionsnedsättning ha rätt till meningsfull sysselsättning enligt socialtjänstlagen (2001:453; SoL) respek­tive daglig verksamhet enligt lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Båda dessa insatser syftar till att skapa möjlighet för personer med funktionsnedsättning att leva som andra, och inrymmer mål om att verksamheten på kortare eller längre sikt ska utveckla den enskildes förmåga till arbete. Dock visar uppföljningar att mycket få personer går från sysselsätt­ ningsinsats enligt SoL och LSS till anställning på den öppna arbetsmarknaden, lönebidragsanställning eller annat skyddat arbete (Socialstyrelsen, 2013).

129

Veronica Lövgren, Urban Markström & Lennart Sauer Interventioner och insatser för arbetsfrämjande stöd kan enligt Bambra, Whitehead och Hamilton (2005) omfatta fem övergripande strategier. De tre förstnämnda är framför allt individinriktade medan de två återstående syftar till att förändra miljön: • • • • •

utbildning, träning, och arbetspraktik yrkesrådgivning och support förmåner och stöd riktat till personer i arbete (t.ex. jobbskatteavdrag) riktade satsningar för att främja arbetsgivares vilja att anställa (t.ex. lönebidrag) åtgärder för att öka arbetsplatsernas fysiska tillgänglighet.

Dessa strategier återfinns sammanvävda i program eller modeller, som till exempel Supported Employment (SE) och Individual Placement and Support (IPS).

Som framgått av kapitel 3 i denna antologi har dessa modeller en särställning när det gäller stöd till arbete för personer med funktionsnedsättning.

Kortfattat innebär idéerna bakom SE- och IPS-modellerna att tillhandahålla ett individuellt utformat stöd på reella arbetsplatser (Beyer m.fl., 2010). SE ut­ formades under 1980-talet i USA, främst i syfte att underlätta för personer med psykisk funktionsnedsättning att få arbete. Metoden har sedan spritts, både till andra länder och till att omfatta andra målgrupper, till exempel personer med intellektuell och neuropsykiatrisk funktionsnedsättning (Jahoda m.fl., 2008; Stevens & Martin, 1999). IPS kan sägas vara mer formaliserad än SE och är speciellt utformad för personer med omfattande psykisk funktionsnedsättning samt utmärks av att arbetsrehabilitering och psykiatrisk behandling är inte­ grerade inom samma verksamhet. Båda modellerna kan sägas ha en gemensam grundläggande filosofi, som ofta beskrivs som ett perspektivskifte gentemot de metoder som tidigare tillämpats: inom SE och IPS förordar man tidig placering på en reell arbetsplats på öppna arbetsmarknaden (place-then-train) i stället för att undvika sådana miljöer tills individen är ”tillräckligt” frisk eller i tillräcklig omfattning har övat sina förmågor i en skyddad miljö (train-then-place) (se t.ex.

Mueser m.fl., 2004; Bond m.fl., 2001; Crowther m.fl., 2001).

IPS innefattar åtta vägledande principer som har prövats och validerats i ett stort antal systematiska studier (t.ex. Burns m.fl., 2007; Bond m.fl., 2001; www. dartmouthips.org): 1. Målet är arbete på den öppna arbetsmarknaden.

2. Lämplighet baseras på individens vilja till arbete.

3. IPS-insatser ska integreras med det psykiatriska stödet.

4. Individens val och preferenser ska vägleda sökandet efter en arbetsplats.

5. Rådgivning avseende bidragsformer och privatekonomiska ställningstagan­ den ska ges utifrån den enskildes situation.

130

8. Forskningsöversikt om arbetsfrämjande stöd …

6. Sökandet efter arbetsplats ska inledas tidigt i processen.

7. Arbetsspecialisten ska systematiskt utveckla kontakter med potentiella arbets­givare samt verka för rekrytering av arbetstillfällen.

8. Individanpassat och kontinuerligt stöd ska ges så länge det behövs.

IPS återfinns inte uttalat som modell inom forskning om intellektuellt funk­ tionshinder och arbetsstöd, men även här är beskrivningar av framgångsrikt stöd i mycket överensstämmande med innehållet i principerna (se t.ex. Kiernan, 2000; Stevens & Martin, 1999; Reid & Bray, 1997). Men i stället för att rekom­ mendera integrering mellan psykiatriskt behandlingsteam och arbetsspecialister betonas vikten av att integrera arbetsfrämjande stöd med eventuella övriga insatser, till exempel stöd i boendet.

När det gäller IPS visar flera studier på starkt samband mellan hur väl man följer principerna, det vill säga grad av programtrohet, och det utfall man får i termer av att hjälpa personer att erhålla lönearbete (se t.ex. Bond m.fl., 2008; Burns m.fl., 2007; Becker m.fl., 2006; Cook m.fl., 2006). Studier från bland annat Storbritannien visar dock att det kan finnas svårigheter att pro­ gramtroget implementera IPS då välfärdssystemen skiljer sig mellan olika länder (Connell, King & Crowe, 2011; Howard m.fl., 2010). Även i svenska studier diskuteras sådana svårigheter, till exempel att principen om integrering mellan arbetsrehabiliterande stöd och psykiatrisk vård kan vara svår att uppnå då dessa verksamheter har olika huvudmän (Nygren m.fl., 2011, 2013). Samtidigt visar nyligen genomförda studier att även i Sverige har både SE och IPS visat sig vara en effektiv väg till anställning (se Bejerholm m.fl., 2015; Germundsson m.fl., 2012; Nygren m.fl., 2011). Till exempel fann Germundsson med flera (2012) att personer som erbjudits insatser i enlighet med SE anställdes fortare, hade högre disponibel inkomst och mindre bidrag än en kontrollgrupp.

Detta var en kortfattad beskrivning av själva modellerna. I det som följer kommer vi att redovisa forskning om arbetsfrämjande stöd uppdelat i områdena psykiskt respektive intellektuellt funktionshinder.

Arbetsfrämjande stöd och psykiskt funktionshinder När man överblickar forskning om arbetsfrämjande stöd till personer med psykisk funktionsnedsättning framträder det tydligt att arbete ses som en nyckelkomponent för rehabilitering och återhämtning (t.ex. Gilbert m.fl., 2013; Connell, King & Crowe, 2011; Dunn, Wewiorski & Rogers, 2010; Kirsh m.fl., 2009). Genom ökat arbetsdeltagande förväntas också andra vinster för såväl individer som för samhället. Bland annat beskrivs arbete som en väg till symtomreducering och en fungerande vardag, och att arbete skapar förut­ sättningar för bättre ekonomi samt ökad delaktighet i samhällslivet (Gilbert 131

Veronica Lövgren, Urban Markström & Lennart Sauer m.fl., 2013; Areberg, Björkman & Bejerholm, 2012; Germundsson m.fl., 2012; Perkins m.fl., 2005).

Samtidigt kan man notera att det inte råder full samstämmighet om arbetets positiva effekter. Bland annat pekar Bond (2004) på att anställning i sig inte au­ tomatiskt leder till högre livskvalitet för individen. I en annan studie från USA beskrivs IPS framgångsrikt i så måtto att stödet ofta leder till anställning, men mer sällan till självförsörjning (Cook m.fl., 2008). IPS-deltagarna som lyckades få arbete fick lågt betalda deltidsanställningar som inte förde med sig andra förmåner, som till exempel sjukersättning och tillgång till friskvårdsaktiviteter.

Systematiska program, som SE och IPS, framstår som mer framgångsrika än det som beskrivs som standardservice, det vill säga program som inte grundar sig på principen om en tidig placering i en reell arbetsmiljö (se t.ex. Bond m.fl., 2008; Crowther m.fl., 2001). I en svensk uppföljningsstudie fann Bejerholm med flera (2015) att efter arton månader hade 46 procent av deltagarna i IPS fått anställning, i jämförelse med 11 procent av deltagarna i det som benämns som traditionell verksamhet. Dessutom fann de att 90 procent av deltagarna i IPS respektive 24 procent av deltagarna i traditionell verksamhet var involvera­ de i arbete, praktik eller utbildning, det som med en övergripande term kan beskrivas som aktiviteter som främjar delaktighet i samhällslivet.

Inom området arbetsstöd vid psykiskt funktionshinder fann vi fler studier som fokuserade individkarakteristikum, som civilstånd, etnicitet, diagnos och tidigare arbetslivserfarenhet et cetera, än studier som främst uppmärksammade organisatoriska och strukturella villkor. Vi har valt att redovisa forsknings­ översikten utifrån dessa teman – samtidigt är vi väl medvetna om att detta är en förenklad uppdelning. Individer med sina olika kvaliteter befinner sig i sam­ manhang, och dessa sammanhang kan undanröja respektive resa hinder på vägen till arbete (se kapitel 11 och 12 i denna antologi för en mer utvecklad analys av hur förhållanden på olika nivåer främjar respektive reser hinder för delaktighet i arbetslivet). En annan aspekt av svårigheterna med distinktionen individ och omgivning lyfts av Salyers med flera (2008) som fann att det var vanligt att stödpersonal menade att det var arbetsmetodens förtjänst när det gick bra, medan de vid mindre framgångsrik intervention vanligen pekade på att hindret utgjordes av individuella svårigheter.

Individrelaterade faktorer När det gäller förhållanden som kan knytas till individer visar forskning varie­ rande resultat, inte minst när det gäller i vilken omfattning pågående psykisk ohälsa eller annan funktionsnedsättning påverkar utfall av arbetsrehabilite­ ring. Nygren med flera (2013), som i en studie om IPS bland annat under­ sökte samband till kliniska symtom, sociodemografiska karakteristikum och 132

8. Forskningsöversikt om arbetsfrämjande stöd … egenvärdering av vardagskompetens, fann att bara förekomst av psykiatriska symtom kunde förutsäga inträde till arbetsmarknaden (se också Nygren, 2012, s. 50). Andra studier pekar på samband mellan mindre framgångsrik arbets­ rehabilitering för personer som har en psykosdiagnos respektive har ytterligare funktionsnedsättning (se t.ex. Biegel m.fl., 2010; Cook m.fl., 2007; Nordt m.fl., 2007). Samtidigt finns andra studier där man inte funnit sådana samband (t.ex.

Blitz & Mechanic, 2006; Jones, Perkins & Born, 2001). Förekomst av pågå­ ende symtom har, enligt Jones, Perkins och Born (2001), mindre betydelse än omgivningens syn på individens ohälsa eller funktionsnedsättning. Forskarna fann inget samband mellan förekomst av psykisk ohälsa och negativt utfall av arbetsrehabilitering. Däremot fann de samband mellan positiva resultat och en omgivning med tilltro till individens möjligheter och som tillhandahöll stöd som inte direkt var arbetsrelaterat, som till exempel att lösa frågor om boende, transporter, ekonomi och för att skapa stödjande nätverk.

Betydelsen av individens motivation för arbete har undersökts i ett flertal studier, och individens vilja till arbete utgör också en av principerna i IPS (se t.ex. Salyers m.fl., 2008; Bond m.fl., 2001). Men Campbell, Bond och Drake (2011) menar att arbetsfrämjande stöd måste erbjudas även den som (ännu) inte uttryckt sådan vilja, och författarna argumenterar för värdet av motiverande samtal för att aktivt uppmuntra individer att vilja försöka få arbete. Likaså beto­ nar Dunn, Wewiorski och Rogers (2010) vikten av att arbetsspecialister försöker stötta individens tilltro till sin förmåga, då de menar att bättre självförtroende ökar individens mottaglighet för informellt stöd, vilket i sin tur kan bidra till att svårigheter kan överbryggas (se också Argentzell, 2012; Tjörnstrand, Bejerholm & Eklund, 2011; Salyers m.fl., 2008; Blitz & Mechanic, 2006).

Ett flertal studier pekar på att arbetslivserfarenhet och att tidigare ha haft en anställning förefaller vara den variabel som säkrast kan förutspå framtida anställning (se t.ex. Burke-Miller, 2012; Biegel m.fl., 2010; Catty m.fl., 2008; Henry & Lucca, 2004). Av dessa studier framkommer också att arbetslivserfar­ enhet inte bara ger kunskaper om det specifika arbetet, utan också en förmåga att mer generellt hantera arbetslivets krav. Till detta bör tilläggas att potentiella arbetsgivare ofta betraktar dokumenterad arbetserfarenhet som mer positivt än lång frånvaro från arbetsmarknaden (Burke-Miller m.fl., 2012).

Ett flertal studier utgår från registerdata och fäster uppmärksamhet på vilken roll etnicitet, kön och ålder har i relation till utfall av SE och IPS. Resultaten varierar, från avsaknad av signifikanta samband mellan utfall och dessa indi­ vidkarakteristikum (se t.ex. Bambra m.fl., 2005; Jones, Perkins & Born, 2001) till studier som pekar på att det är svårare för kvinnor (Vandekinderen m.fl., 2012), personer över 30 år (Burke-Miller m.fl., 2012) och personer som tillhör en etnisk minoritet (Biegel m.fl., 2010; Pluta & Accordino, 2006) att få arbete.

I flera av dessa studier presenteras resultaten utan att diskutera eventuella im­ 133

Veronica Lövgren, Urban Markström & Lennart Sauer plikationer för praktiken. Dock finns undantag, och till exempel Campbell med flera (2011) menar att arbetsfrämjande interventioner ska fokusera på det som kan undanröjas eller mildras genom ett riktat stöd. De konstaterar att individers utbildningsnivå, motivation och självkänsla är förändringsbara förhållanden till skillnad mot kön och etnisk härkomst.

Omgivningsfaktorer Begreppet kontextuella förhållanden används här som paraplybegrepp för såväl element inom arbetsfrämjande stöd, som villkor på organisatorisk och struk­ turell nivå. Det kan röra sig om individinriktat stöd, till exempel interventio­ ner i syfte att höja den enskildes sociala och praktiska färdigheter i relation till en specifik arbetsplats eller inom andra livsområden (se t.ex. Drake & Bond, 2008; Perkins m.fl., 2005; Bond, 2004; Henry & Lucca, 2004). Men här ryms också insatser, till exempel lönebidrag, som syftar till att fungera som en bro mellan personer som av olika anledningar bedömts ha nedsatt arbetsförmåga och en arbetsmarknad där produktivitet och flexibilitet är högt värderat (Gus­ tafsson, Peralta & Danermark, 2013; Jacobsson & Seing, 2013).

Det som återkommande beskrivs som nyckelfaktorer i framgångsrikt arbets­ främjande stöd är erfaren, engagerad och utbildad personal, och att stödet är individualiserat och inte tidsbegränsat. Med individualiserat avses bland annat en omsorgsfull matchning mellan individens önskemål och färdigheter, och arbetsplatsens behov och krav (Drake & Bond, 2008; Salyers m.fl., 2008; Per­ kins m.fl., 2005). En grundförutsättning för sådan matchning är, enligt Henry och Lucca (2004), goda relationer mellan klienten och arbetsspecialisten samt mellan arbetsspecialisten och arbetsgivaren.

Tid har identifierats som en nyckelkomponent och det i mer än en betydelse.

Dels handlar det om hur mycket stöd som ges, det vill säga hur mycket tid som arbetsspecialisten har till förfogande för att förmedla stöd. Dels om varaktig­ het, det vill säga under hur lång tidsperiod den enskilde kan förlita sig på att ha tillgång till stöd. Germundsson, Hillborg och Danermark (2011) fann att när arbetsspecialister upplevde att tiden för individuellt stöd var pressad så tenderade det leda till ökat fasthållande av regler och att utrymmet för flexibla lösningar begränsades. Nygren (2012) visar att även stödmottagare påverkas av snäva tidsramar, och menar att upplevelsen av att ha tid till förfogande kan skapa en känsla av kontroll och trygghet. I en annan studie framhålls också en tydlig korrelation mellan stödets omfattning och utfall: ”Those who received more vocational service had better outcome” (Cook m.fl., 2008, s. 294).

Ett flertal studier visar på vikten av samverkan såväl inom och mellan orga­ nisationer som med det omgivande samhället (se bl.a. Germundsson, Hillborg & Danermark, 2011; Henry & Lucca, 2004). Ett påtagligt exempel på samarbete 134

8. Forskningsöversikt om arbetsfrämjande stöd … är verksamheter där behandlingsteam och arbetsspecialist är integrerade (som inom programtrogen IPS-intervention), vilket av Bond med flera (2001) beskrivs som en viktig komponent för att undanröja organisatoriska och attitydmässiga barriärer. Det nära samarbetet mellan verksamheter innebär, enligt Henry och Lucca (2004), att kommunikation och sammanhållen planering underlättas, och att det avlastar klienten från stress då denne inte ensam behöver bära ansvaret för att hålla kontakt och kommunicera med flera verksamheter. Dock, ett vanligt hinder för samarbete mellan verksamheter är enligt Germundsson, Hillborg och Danermark (2011) omorganisationer inom verksamheter. Omorganisationer innebär bland annat att kontaktvägar kapas, vilket påverkar den enskildes re­ habilitering negativt och orsakar tidsödande dubbelarbete för arbetsspecialister.

Samarbete med det omgivande samhället är, enligt Areberg, Björkman och Bejerholm (2012), avgörande för arbetsspecialisternas möjlighet att ge stöd och matcha deltagares behov och preferenser. I det samhällstillvända arbetet ingår också, vilket ett flertal studier pekar på, att förändra negativa attityder gentemot personer med psykisk funktionsnedsättning och deras möjligheter att bidra i sam­ hällslivet (se t.ex. Corrigan, Larson & Kuwabara, 2007; Jones m.fl., 2001). Detta attitydförändrande arbete föreslås bland annat ske genom att välfärdsstaten gör aktiva satsningar för att personer med psykisk funktionsnedsättning ska ges ut­ rymme till anställning (se bl.a. Lillestø & Sandvin, 2014; Bill m.fl., 2006; Barnes & Mercer, 2005). Lillestø och Sandvin (2014) menar att förändringar i relationen arbetsmarknad och funktionshinder bara kan komma till stånd genom kraftfulla politiska viljeyttringar, bland annat innehållande riktade program.

Arbetsfrämjande stöd och intellektuellt funktionshinder När man överblickar forskning om arbete i relation till personer med intel­ lektuell funktionsnedsättning framträder två parallella spår: att tillgång till arbete ger stora mervärden, både för den enskilde och för samhällsekonomin, och att det trots politiska ambitioner är särskilt svårt för personer med intel­ lektuell funktionsnedsättning att få arbete på den reguljära arbetsmarknaden (se t.ex. Holwerda m.fl., 2013; Dempsey & Ford, 2009; Taanila m.fl., 2005).

Med individuella mervärden avses bättre ekonomi och hälsa (se t.ex. Beyer m.fl., 2010), högre livskvalitet (Jahoda m.fl., 2009; Stephens, Collins & Dod­ der, 2005) och social delaktighet (Forrester-Jones m.fl., 2004; Kilsby & Beyer, 1996). Med social delaktighet inkluderas såväl sociala relationer utanför den närmaste kretsen som deltagande i samhällslivet i stort. Men även om flera studier visar att arbete innebär fler sociala relationer så framkommer också att dessa relationer för det mesta är bundna till arbetsplatsen och sällan leder till ett ömsesidigt socialt umgänge på fritiden (Jahoda m.fl., 2008; se också Jahoda m.fl., 2009; Forrester-Jones m.fl., 2004).

135

Arbetsliv för alla Funktionsnedsättning och arbete Berth Danermark & Susanna Larsson Tholén (red.)

Hur fungerar arbetsmarknaden i Sverige för personer med funktionsnedsättning? Är det fler personer med funktionsnedsättning i Sverige som är i arbete än i övriga EU-länder? Hur utvecklas en god samverkan för att öka möjligheterna att nå, få och behålla ett arbete för personer med funktionsnedsättning? Leder ökad samverkan mellan arbetsgivare och myndigheter till ökad tillgänglighet?

I den här boken belyser några av landets ledande forskare inom området temat funktionsnedsättning och arbetsliv utifrån olika perspektiv.

I boken ges också en rad exempel på hur samspelet mellan personer med funktionsnedsättning och arbetsmiljön ser ut och hur omgivningsfaktorer kan förändras så att inträdet på arbetsmarknaden underlättas. Avslutningsvis ger författarna en samlad bild av centrala faktorer som påverkar tillgängligheten, samtidigt som ansvarsfrågan diskuteras.

Berth Danermark (red.) är professor i sociologi vid Örebro universitet, Institutet för handikappvetenskap (IHV).

Susanna Larsson Tholén (red.) är fil.dr i kognitiv ergonomi och forskare i handikappvetenskap vid Örebro universitet.

ISBN 978-91-40-69453-9

9 789140 694539