9789147103317 by Smakprov Media AB

Hans Ottosson Jan-Otto Ottosson

Hans Ottosson är medicine doktor, specialist i psykiatri och utredningsläkare i rättspsykiatri. Han har tidigare verkat som universitetslektor vid Umeå universitet samt överläkare vid psykiatriska kliniken vid Norrlands universitetssjukhus. Jan-Otto Ottosson är professor emeritus i psykiatri och som författare bland annat känd för sin lärobok Psykiatri, som kommit ut i sex upplagor och används inom läkarutbildningen.

Med attatt tillämpa bokens Medboken bokenföljer följereLabbet eLabbetsom somhjälper hjälperdigdig tillämpa bokens innehåll du öva övapå påinstuderingsinstuderingsinnehålloch ochklara klarakursen kursen bättre. bättre. Här kan du frågor frågoroch ochfallstudier. fallstudier.Du Dukan kanockså ocksågöra görakunskapstester kunskapstesteroch ochtata del delavavfördjupningsfördjupnings-och ochbonusmaterial. bonusmaterial.Läs Läsmer meri iboken bokenoch ochpå på www.liber.se/elabbet. www.liber.se/elabbet.

Best.nr 47-08409-8

Tryck.nr 47-08409-8-01

Psykiatriboken

Psykiatriboken vänder sig till blivande sjuksköterskor, skötare, arbets terapeuter, sjukgymnaster, logopeder, socionomer och andra med krav på baskunskaper i psykiatri.

Hans Ottosson Jan-Otto Ottosson

Psykiatriboken ger grundläggande kunskaper om psykiska störningar och psykiatrisk vård. Den beskriver hur de olika störningarna uppkommer, yttrar sig och behandlas. Stor vikt läggs också vid hur man bemöter patienter för att skapa trygga relationer. Autentiska fallbeskrivningar och fiktiva skildringar från uppskattade filmer illustrerar typiska sjukdomsförlopp. Vidare tar boken upp basala begrepp, lagstiftning, etik samt organisations- och arbetsformer.

Psykiatriboken

Psykiatriboken ISBN 978-91-47-08409-8 © 2007 Författarna och Liber AB Förlagsredaktör: Ola Karlsson Typografi och omslag: Nette Lövgren Sättning och ombrytning: TeamMedia Sweden AB Första upplagan 2 Repro: Repro 8 AB, Nacka Tryck: Kina 2010

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudmän för utbildningssamordnare, t.ex. kommuner/universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare. Liber AB, 113 98 Stockholm Tfn 08-690 92 00 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se

NYInl_Psykiatriboken.indd 4

2010-04-10 11.55

Innehåll

Ideologi och arbetsformer 15

Psykoser 123 20. Schizofreni 124 21. Vanföreställningssyndrom 133

2. Möten och relationer 3. Etikbaserad lagstiftning 4. Vårdens organisation 5. Det psykiatriska teamet

Utvecklingsstörningar 137

Stressrelaterade tillstånd 31

1. Basala begrepp

6. Akuta stressreaktioner 7. Posttraumatiskt stressyndrom 8. Anpassningsstörningar 9. Dissociativa tillstånd

16 19 23 25

33 38 41 43

Ångest och tvång 51 10. Paniksyndrom och generaliserad ångest 52 11. Fobier 60 12. Tvångssyndrom 64

Somatoforma och psykosomatiska tillstånd 71

13. Somatoforma syndrom 72 14. Psykosomatik 80

Ändrad sinnesstämning 85

15. Affektiva syndrom 86 16. Asteniska syndrom 101

Vitala symtom 107

17. Sömnstörningar 108 18. Ätstörningar 112 19. Sexuella funktionsstörningar 119

NYInl_Psykiatriboken.indd 5

22. Begåvningshandikapp 23. Personlighetsstörningar 24. Könsidentitetsstörning 25. Parafilier och asocial sexualitet 26. Övriga störningar med tidig debut

138 147 158 160 164

Globala hjärnskador 169 27. Störningar av medvetandet 170 28. Demenser 173

Missbruk och beroende 177

29. Alkoholism 178 30. Narkomani 188 31. Övrigt missbruk och beroende 198

Farlighet för sig själv eller andra 201

32. Självmord 202 33. Hot och våld 208

Vård och behandling 213

34. Omvårdnad 35. Psykoterapi 36. Psykofarmaka och ECT 37. Tvångsvård – ett etiskt dilemma

214 215 226 229

Referenser 233 Register 235

2010-04-10 11.55

NYInl_Psykiatriboken.indd 6

2010-04-10 11.55

Förord

Denna bok är avsedd för högskolestuderande inom olika vårdyrken: sjuksköterskor under grundutbildning, skötare, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, logopeder, socionomer och andra med krav på grundkunskaper i psykiatri. Teamarbete är en ledande princip i modern psykiatrisk vård. Det breddar vårdens räckvidd och ger de vårdsökande tillgång till den samlade kompetensen hos olika yrkesföreträdare. Arbetsformen kräver en gemensam plattform av kunskap om hur psykiska störningar yttrar sig och behandlas. Fokus i boken ligger på psykopatologi, psykoterapi och rehabili tering, medan läkemedel och annan somatisk behandling får en mer översiktlig beskrivning. Framställningen baseras på etablerad kunskap. Vi framhåller den etiska dimensionen som är betydelsefull i all sjukvård och oundgänglig i psykiatrin. För att underlätta fördjupade studier för dem som tillhör psyki atriska vårdteam bygger boken till stora delar på den större läroboken Psykiatri. Dagsaktuella exempel från olika massmedier illustrerar psyki atrins betydelse i det moderna samhället. Förutom att ge autentiska fallbeskrivningar har vi valt att hänvisa till kommersiella spelfilmer (tillgängliga på VHS eller DVD) som erbjuder pedagogiska illustrationer av psykopatologi. Vi har valt uppmärksammade filmer som förhoppningsvis känns igen eller kan skaffas av bokens läsare. Vi tackar kuratorerna Ingrid Bäcklund–Pilblad och Inger Wikander, skötaren och legitimerade psykoterapeuten Gunnar Eriksson, arbets terapeuten Maria Lindström, sjukgymnasten och medicine doktorn Monica Mattsson, psykologen Roland Säll samt psykiatrisjuksköterskan och legitimerade psykoterapeuten Birgitta Österlind, som alla bidragit med beskrivningar av respektive yrkesgruppers uppgifter i det psyki atriska teamet. Hans Ottosson

NYInl_Psykiatriboken.indd 7

Jan-Otto Ottosson

2010-04-10 11.55

NYInl_Psykiatriboken.indd 8

2010-04-10 11.55

1. Basala begrepp

Psykiatri betyder själsläkekonst eller, fritt översatt, läran om psykiska störningar och deras orsaker, vård och prevention. Psykiska symtom är avvikelser i upplevelser och be teenden. Vanligen rör det sig om ökning av styrkan och varaktigheten av normala käns lor, som nedstämdhet, ångest och trötthet, men helt nya symtom kan också förekom ma, som hetsätning, hallucinationer (syner, röster) och tvångshandlingar. Psykiatrins bas är därför psykopatologi.

Två kunskapsområden Med eller utan ärftlig disposition (endo genes) kan psykiska symtom uppstå på två sätt: genom störningar i hjärnans struktur eller funktion (organisk eller somatisk ge nes) och genom upplevelser av omvärlden

Organisk genes

Kausal terapi

(psykogenes). Även behandlingarna är av två slag: sådana som ingriper i hjärnans struktur eller funktion (somatisk terapi) och sådana som söker påverka individens upp levande (psykoterapi) eller omvärld (sociala åtgärder). Behandlingen kan riktas antingen mot orsakerna (kausal terapi) eller mot de psykiska symtomen (symtomatisk terapi) (bild 1.1). Somatisk genes och terapi utgår från människan som biologisk organism, medan psykogenes, psykoterapi och sociala åtgär der ser människan som personlighet och samhällsvarelse. Psykiatrin omfattar därför både ett naturvetenskapligt och ett human vetenskapligt kunskapsområde. Dess sär ställning som medicinsk specialitet ligger i den samtidiga tillämpningen och integra tionen av dessa.

Somatisk terapi

Symtomatisk terapi Endogenes

Psykopatologi Symtomatisk terapi

Psykogenes

Kausal terapi

Psykoterapi och sociala åtgärder

Bild 1.1. Etiologi, psykopatologi och terapi.

NYInl_Psykiatriboken.indd 9

2010-04-10 11.55

Kravet på att det kliniska handlandet ska bygga på kunskaper och kritisk värdering av beslutsunderlaget gäller båda kunskaps områdena.

Förklaring och förståelse Nyckelorden för de två kunskapsområdena är förklaring och förståelse. Ett psykiskt symtom blir förklarat om man lyckas påvisa ett somatiskt underlag, till exempel förvir ring vid hjärnblödning eller begåvnings handikapp vid fel i ämnesomsättningen. De terapeutiska åtgärder som vidtas på ba sen av en somatisk förklaring blir av oper sonlig art i form av somatisk behandling, vanligen läkemedel. Förhållningssättet är objektcentrerat, det vill säga patienten möts som ett medicinskt fall. I detta avseende arbetar psykiatrin, liksom övriga medicin ska specialiteter, med en medicinsk sjuk domsmodell. Ett psykiskt symtom blir å andra sidan förståeligt om man kan tolka dess bakgrund och mening, till exempel återkommande mardrömmar efter svåra upplevelser eller självmordstankar efter långvarig mobbning. I förståelse ingår i första hand empati, som innebär inlevelse i hur patienten upplever sin situation. De terapeutiska åtgärder som följer av förståelse får en personlig prägel och består dels av psykoterapi, dels av åt gärder mot miljön. Förhållningssättet är subjektcentrerat, det vill säga patienten möts som en unik person. I detta fall an vänds en psykosocial sjukdomsmodell. En del symtom förblir både oförklarade och oförståeliga, till exempel inbillning att vara omtalad i TV eller plötsliga hörsel hallucinationer hos en tonåring. I sådana fall blir behandlingen symtomatisk. Det engelska språkets två ord för sjuk dom, ”disease” och ”illness”, speglar de två sjukdomsmodellerna. Medan ”disease” kan

återföras på patologiska förändringar i orga nismen är ”illness” upplevelsen att vara sjuk. Psykiatriska diagnoser bygger på både förklaring och förståelse. Strävan att nå förklaring eller förståelse har alltid ett tera peutiskt syfte, och man tillämpar den sjuk domsmodell som ger störst möjligheter till effektiv behandling. Förklaring och förstå else är endast ytligt sett motsägande och deras samtidiga tillämpning är förutsätt ningen för en helhetssyn på människan. Att ett symtom kan förklaras innebär inte att förståelse blir onödig. Varje sjukdom ger upphov till en psykisk reaktion som kräver empati och förståelse. I all god sjukvård söker man omväxlande förklaring av sym tomen och förståelse av den psykologiska reaktionen utifrån patientens livssituation och personlighet.

Etiologi Etiologi handlar om sjukdomars orsaker. De indelas i de breda kategorierna orga niska, psykogena och endogena.

Organisk genes De förändringar i hjärnans struktur eller funktion som förorsakar psykiska störningar kan vara patologiska processer i nervvävna den, till exempel tumörer, blödningar, in fektioner, traumatiska hjärnskador och kärl sjukdomar eller påverkan på hjärnan via blodet, till exempel av syrebrist, alkohol och andra droger samt endokrina sjuk domar. Förändringarna kan vara begränsade till enskilda strukturer eller drabba hela hjär nan. Vid fokala förändringar varierar den psykiska störningen med lokalisationen, medan globala förändringar har en mer omfattande inverkan på upplevelser och beteende.

NYInl_Psykiatriboken.indd 10

2010-04-10 11.55

Impulser överförs från en nervcell till en annan genom frisättning av signalsubstan ser. Mot varje signalsubstans som frisätts från en cell svarar en mottagare (receptor) på nästa cell. Endast om signalsubstansen och receptorn passar ihop kan impulsen föras vidare. Allt vad vi ser och hör, alla tankar och alla känslor beror på impulser mellan nervcellerna. Bland flera hundra signalsubstanser är serotonin, noradrenalin, dopamin och GABA (gamma-aminosmörsyra) särskilt betydelsefulla vid psykiska störningar. Vid ångest dominerar noradrenalin över seroto nin och GABA. Den ångestlindrande effek ten av bensodiazepiner beror på ökad GABA-aktivitet. Antidepressiva läkemedel förstärker serotonin- och noradrenalin aktiviteten. Låg serotoninaktivitet medför minskad förmåga att kontrollera impulser till självdestruktiva och aggressiva hand lingar. Låg aktivitet i dopaminsystemet leder till motorisk hämning och i förläng ningen stelhet och orörlighet, medan för höjd aktivitet medför ökade lustkänslor. Den lustframkallande effekten av alkohol och narkotika beror på stimulering av dopa minsystemet. Neuroleptikas effekt vid psy koser har samband med minskad dopamin aktivitet.

Psykogenes Psykiska symtom som uppkommer som en reaktion på förhållanden i individens psyko logiska och sociala miljö kallas psykogena. De psykogena faktorerna kan indelas i de breda och ofta överlappande kategorierna intrapsykiska, interpersonella och sociala. Likaväl som det finns konflikter och spän ningar inom personligheten som kan akti veras av livshändelser, så kan konflikter uppstå i förhållande till föräldrar, partner, barn, arbetskamrater och chefer. De sam hällsförhållanden som i särskild grad har visat samband med psykiska störningar är normlöshet och svaga sociala nätverk. Psykogenes förutsätter egenskaper hos både omvärlden och personligheten hos den människa som upplever omvärlden. En stress-sårbarhetsmodell visar hur person lighets- och miljöfaktorer kan komplettera varandra i olika hög grad (bild 1.2). De ver tikala grå linjerna i modellen visar den rela tiva betydelsen av stress och sårbarhet. Den ena kortsidan representerar påfrestningar av närmast katastrofal art, som får även robusta personligheter att utveckla psykiska symtom. Den andra omfattar sårbara per sonligheter, för vilka vardagslivets påfrest ningar är tillräckliga för att rubba balansen.

Stress

Sårbarhet Bild 1.2. Stress-sårbarhetsmodellen.

NYInl_Psykiatriboken.indd 11

2010-04-10 11.55

I en del fall finns en allmän sårbarhet, men som regel är känsligheten specifik för vissa situationer eller livshändelser, till ex empel kritik, förändringar eller ökat ansvar. Modellen för samspelet mellan stress och sårbarhet har en vid tillämpning inom psy kiatrin och gäller också för infektioner, traumatiska hjärnskador och annan orga nisk genes. Moderna tekniker kan visualisera hjär nans funktion och spegla cerebrala proces sers samband med tankar och känslor. Det har sedan länge varit vedertaget att sjukliga förändringar i hjärnan kan ge upphov till psykiska symtom. Numera finns också en gryende kunskap om att upplevelser har samband med cerebrala processer. Effek terna av psykoterapi och placebo kan inte bara beskrivas i psykiska termer utan också registreras som cerebrala effekter. Det har givit psykologiska behandlingar en fastare biologisk förankring.

Endogenes När en psykisk störning varken kan förkla ras eller förstås hänförs den ofta till indivi dens disposition eller konstitution. Denna tolkning är trolig om sjukdomen har gått i arv och saknar psykosociala orsaker. När dispositionen är genetiskt betingad talar man om endogenes (av inre orsaker). Disposition för psykiska störningar kan också uppkomma till följd av skador under fosterlivet och tidiga negativa erfarenheter, såsom föräldraförlust, inlärd hjälplöshet, ömhetsfattigdom och överbeskydd.

Det psykiatriska sjukdomsbegreppet Det medicinska sjukdomsbegreppet baseras på förändringar i organens struktur eller funktion. Eftersom somatiska orsaker kan

påvisas vid en del psykiska symtom men inte vid andra, trots att den sociala funktio nen kan vara lika nedsatt, är det medicinska sjukdomsbegreppet ofta inte användbart inom psykiatrin. Numera innehåller alla författningar som gäller psykiatrin beteck ningen psykiska störningar i stället för psy kiska sjukdomar. Termen har fördelarna att den dels täcker hela psykopatologin och eliminerar konstlade uppdelningar, dels att den medicinska sjukdomsmodellen komplet teras med en psykosocial sjukdomsmodell. När sjukliga förändringar inte kan påvisas i organismen går symtomen ofta att förstå utifrån individens personlighet och sociala miljö. Eftersom ingen psykiatrisk åtgärd är avhängig av om ett tillstånd betecknas som sjukdom eller störning, är benämningen mindre väsentlig. I praktiken bestäms i stäl let åtgärderna av symtomens art och grad, deras förlopp, orsaker och konsekvenser. Inte ens för tvångsvården är sjukdomster men nödvändig. Lagtexten använder be greppet ”allvarlig psykisk störning” som ett av flera villkor för tvångsvård (s. 21). Språkbruket innehåller dock inkonsekvenser – vilket även gäller denna bok – och det är svårt att hitta ersättningar för termer som insjuknande och sjukdomsinsikt. Neutrala benämningar är syndrom och tillstånd.

Verklighetskontakt och sjukdomsinsikt Psykiska störningar kan i varierande grad interferera med en människas förmåga att uppfatta och bemöta sin omgivning. Om verklighetskontakten sviktar har störningen psykotisk valör. Symtom som vanföreställ ningar, hallucinationer och förvirring är definitionsmässigt psykotiska. När dessa symtom försvinner upphör den psykiska störningen att vara psykotisk. Tecken på störd verklighetskontakt är

NYInl_Psykiatriboken.indd 12

2010-04-10 11.55

frånvaro av sjukdomsinsikt, det vill säga att man inte inser att man har en psykisk stör ning, trots att tecknen är uppenbara för om givningen. Sviktande verklighetskontakt och frånvaro av sjukdomsinsikt kan motivera särskilda skyddsåtgärder och tvångsvård.

Epidemiologi Epidemiologi handlar om sjukdomars före komst och orsaker. Kartläggning av sjuklig heten i en befolkning tjänar som underlag för planering av medicinska och sociala hjälpåtgärder och personalutbildning och kan även ge en uppfattning om betydelsen av arv, personlighet och sociala förhållan den. Eftersom de som accepterar att delta i hälsoundersökningar i genomsnitt är både kroppsligt och psykiskt friskare än dem som avböjer, förutsätter en korrekt uppfattning om förekomsten att man når samtliga i en befolkning. En betydande dold sjuklighet har visat sig när den psykiatriska vården utlokaliserats under senare år. Folkbok föringen gör det möjligt att spåra flyttning ar och dödsfall, vilket gjort Sverige till ett föregångsland på epidemiologins område. De använda måtten är ss prevalens, som är förekomsten vid en viss tidpunkt ss incidens, som är nyinsjuknade under en tidsperiod ss sjukdomsrisk, som är sannolikheten att någon gång under livet få en viss sjukdom. Internationell forskning använder dessutom begreppet YLD (years lived with disability) eller förlorade år till följd av sjukdom. Medan hjärt-kärlsjukdom och cancer är de största dödsorsakerna i västvärlden står psy kiska sjukdomar, framför allt depressioner, för flest förlorade år till följd av sjukdom. Av samtliga sjukskrivningar och förtidspen

sioner kan en tredjedel hänföras till psy kiska orsaker. I den så kallade Lundbystudien med start 1947 gjordes en psykiatrisk undersökning av befolkningen i delar av Skåne som var re presentativa för landskapet rörande fördel ning av kön, ålder, civilstånd och inkomst. Samtliga individer följdes under 40 år. Vid en given tidpunkt hade upp till 30 procent av befolkningen så svåra psykiska störningar att de orsakade lidande, nedsatt social funk tion och behov av hjälpåtgärder. Sannolik heten för att någon gång under livet få sym tom som gjorde psykiatrisk vård motiverad var 43 procent bland männen och 73 pro cent bland kvinnorna. Då var ändå psyko somatiska tillstånd, alkoholism och utveck lingsstörning undantagna. Enbart sjukdoms risken för alkoholism var nästan 20 procent bland männen. Eftersom det således är minst lika vanligt att få som att undgå att insjukna i någon form av psykisk sjukdom, svårare eller lindrigare, är det svårt att förstå att fördomar mot psykiskt sjuka fortfarande är så vanliga. Under de senaste decennierna har sjuk domspanoramat förändrats. Bland yngre män har lätta depressioner ökat, sannolikt beroende på ökad social press. På det hela taget har det svenska postindustriella sam hället blivit mer splittrat; många har flyttat från landsorten till städer, vilket skapat kul turell förvirring och försvagat de personliga nätverken. De allra svåraste depressionerna har däremot minskat, vilket kan tillskrivas tidig och effektiv behandling och profylax. Faktorer som befrämjar psykisk hälsa omfattar god intellektuell kapacitet, hög aktivitetsnivå och god impulskontroll. Med dessa egenskaper ökar man alltså förmågan att hantera konflikter och tolerera stress. De kan också stärka självkänslan och ge en känsla av mening och sammanhang i vad som händer. 13

NYInl_Psykiatriboken.indd 13

2010-04-10 11.55

Psykiatrisk diagnostik Psykiatrin har samma behov av diagnoser som andra medicinska specialiteter. En deskriptiv diagnos är en sammanfattning av de psykiska symtom som framkommit av anamnes (patientens redogörelse för upp levelser) och status (patientens beteende). Trots att alla sjukdomsbilder har en indi viduell prägel, har människan ändå ett begränsat och överblickbart antal typer av psykiska störningar. Diagnostikens yttersta mål är att vara ett underlag för sjukdomars behandling och bot. Kausal behandling går ofta inte att realisera, i psykiatrin lika lite som i medi cinen i övrigt. Oftast är det dock möjligt att fastställa ett orsaksmönster i de breda kate gorierna organisk, psykogen eller endogen, där faktorer ur de olika kategorierna kan samverka.

Med kunskapens utveckling följer behov av ny systematik. Nya upplagor av de psy kiatriska klassifikationerna har avlöst var andra med allt kortare intervall. För när varande har psykiatrin två system för att klassificera de psykiska störningarna: det internationella ICD-10 från 1992, som är föreskrivet i Sverige och används i denna bok, och det amerikanska DSM-IV från 1994. En diagnos är aldrig en tillräcklig grund för att ta ställning till vård och behandling utan måste kompletteras med de unika so matiska, psykologiska och sociala förutsätt ningarna hos varje enskild patient. Det är viktigare att veta vilken slags person som har en viss sjukdom, än att veta vilken slags sjukdom en person har. Aristoteles

NYInl_Psykiatriboken.indd 14

2010-04-10 11.55

Ideologi och arbetsformer

Läkekonst bygger dels på medicinsk vetenskap, dels på ett medmänskligt och empatiskt bemötande av de vårdsökande. Den praktiseras inte bara av läkare utan av all personal som kommer i kontakt med patienter. Lagstiftningen som reglerar psykiatrisk vård är i överensstämmelse med FN:s resolution att psykiatrins patienter har rätt till samma standard som andra sjuka. Samordningen av psykiatrisk och somatisk sjukvård har medfört stora vinster för båda vårdområdena. Etiska koder för psykiatrisk vårdpersonal framhåller respekt för patienternas värdighet och rättigheter. Undantag från respekt för självbestämmandet gäller endast vid vård enligt de tvångslagar som antagits i demokratisk ordning. För att möta patienters mångfasetterade problem är perso nalen organiserad i team eller vårdlag, där förutom psykiater, psykiatriska sjuksköterskor och skötare även psykologer, kuratorer sjukgymnaster och arbetsterapeuter ingår. Teamarbetet gör att patienternas problem blir allsidigt utredda och behandlade, sam tidigt som de olika personalgruppernas specifika yrkeskompetenser tas till vara.

15 NYInl_Psykiatriboken.indd 15

2010-04-10 11.55

2. Möten och relationer

Goda möten och trygga relationer mellan patienter och vårdpersonal är kärnan i all sjukvård och spelar en särskilt stor roll inom psykiatrin. Ett bemötande med intresse, tålamod, lyhördhet, empati och medkänsla är en förutsättning för behandlingar och ibland det väsentliga innehållet i vården. Utdragna sjukdomsförlopp som i början krävt avancerad behandling kan i fortsätt ningen stabiliseras enbart genom trygg heten och kontinuiteten i en vårdkontakt. Klagomål över vård och behandling bottnar ofta i besvikelse över bemötandet. Det kan gälla bristfällig information, otill räcklig respekt för självbestämmandet, non chalant eller arrogant uppträdande, bryska tonfall, vårdslöst ordval och att patienten inte blir trodd eller tagen på allvar. Tidigare behandlades klagomål över bemötandet av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, men sedan 1994 har sjukvårdens huvudmän och patientnämnder hand om sådana ärenden. Det innebär att den humanitära aspekten av vården fått en svagare ställning än den medicinska handläggningen. En del vill kanske hävda att denna ändå är viktigast, men betydelsen av att patienten upplever sig som en person i vården och inte bara som ett medicinskt fall är bestyrkt av både patienters skildringar och klinisk forskning.

Relationens förutsättningar Relationerna mellan patienter och personal är inte jämlika eller ömsesidiga eftersom

patienterna är i beroendeställning. De är i en ovan miljö och är upptagna av ångest, nedstämdhet och sjukdomssymtom. Oviss het och fruktan skapar ett underläge. Käns lan kan minska om personalen kan förmedla att patienten är expert på sig själv, sina upp levelser och sin kropp. När behandlingar inte kan bota utan endast lindra besvären och förbättra livskvaliteten, vilket oftast är fallet i psykiatrisk vård, väger patientens ord tungt. Vården har en sjukdomsorienterad syn mer än en personorienterad, medan mot satsen gäller för patienten. Experterna är inriktade på diagnoser, rutiner och behand ling, medan patienten upplever sjukdomen som ett hot mot sin tillvaro. Om det önsk värda samförståndet ska uppnås måste båda parter flytta sina positioner, framför allt så att vårdens perspektiv blir mer personinrik tat. Psykiatrin är sannolikt den mest person inriktade av alla medicinska specialiteter, men det förekommer även här att patienter känner sig oförstådda och mer behandlade som fall än som unika personer.

Delaktighet Det kan synas självklart att patienten ska vara delaktig i vården, men i verkligheten tar läkare och annan personal ofta kontrol len. Om den vårdande till exempel avbryter patienten i ett samtal finns risken att pa tientens huvudproblem inte kommer fram och att de unikt personliga uttrycken för

NYInl_Psykiatriboken.indd 16

2010-04-10 11.55

Etikbaserad hållning De grundläggande principerna för vårdper sonalen i mötet och relationerna med pa tienterna är professionalism, medmänsklig het och empati. Professionalism Personalen ska styras av det som på kort och lång sikt gagnar patienten, inte av egna behov och känslor. Det som främst gagnar patienten är att få del av vårdens samlade kunskaper och erfarenheter. Vid teamkon ferenser sammanfattas patientens problem i en diagnos och en behandlingsplan formu leras. Om patientens problem inte är till räckligt belysta kan ytterligare utredningar behöva göras innan diagnosen och behand lingsplanen fastställs. När utredningen är klar avdelas den eller de medlemmar av teamet som har kompetens och utrymme att svara för behandlingen. I den mån kun skaperna är otillräckliga hos den aktuella kontaktpersonen kan de behöva komplet teras genom diskussion i det psykiatriska teamet eller med äldre kollegor. Om den lokala kompetensen är otillräcklig kan fort bildning ske genom kurser eller med hjälp av informationsteknologi. Målet är att varje

patient ska få vård enligt aktuell kunskaps baserad standard. Personalens behov och känslor ska inte styra kontakten med patienten. Ett överdri vet kontrollbehov kan befrämja en alltför stark beroendeställning hos patienten med minskat utrymme för självbestämmande. Kontrollbehovet kan förstärkas av perso nalens villkor, bland annat risken att bli anmäld för Ansvarsnämnden eller uthängd i massmedierna. Samtidigt är kontroll ett skydd mot godtycke och slarv. Alla människor, sjukvårdspersonal inte undantagen, har behov av uppmärksamhet, bekräftelse och uppskattning. Att ha skapat trygga relationer är oftast tillräckligt för att tillfredsställa sådana behov. Att berätta om egna erfarenheter kan synas medmänskligt men patienter kan ha svårt att applicera andras erfarenheter på sig själva. Om beho vet att bli omtyckt tar överhanden kan man undvika att beröra känsliga områden som missbruk, sexualitet, misshandel och annat som spelar stor roll i en sjukhistoria men som patienten känner är obehagligt att tala om. Som personal måste man också sätta gränser och till exempel inte låta sig ringas upp av patienter utanför arbetstid. Psykiatrisk omvårdnad och psykoterapi innebär upprepade kontakter, närhet och uppmuntran att spontant uttrycka känslor och tankar. Under sådana förhållanden är det inte förvånande att professionalismen kan hotas av sexuell attraktion hos båda parter. Även om vårdpersonal kan känna sexuell attraktion till patienter är det nästan alltid skadligt för båda parter om sådana känslor kommer till uttryck. I det långa lop pet blir det smärtsamt för patienten, som kommer att känna besvikelse och ilska mot terapeuten och äckel och avsky mot sig själv. Eftersom det är personalens ansvar att hålla professionell distans är det inte en förmildrande omständighet om initiativet

Ideologi och arbetsformer

symtomen inte blir belysta. Endast om pa tienten ostörd får förmedla vad som för anlett kontakten och berätta om sina sym tom och tankar kring dem kan bilden bli rättvisande. I samma syfte föredras öppna frågor framför ledande. Känslor uppmärk sammas och bekräftas. För personalen gäl ler det inte bara att förena en biomedicinsk inriktning med en vänlig ton utan också att se de psykiska symtomen mot bakgrund av patientens livssituation. Ömsesidigt utbyte av information och gemensamma hand lingsbeslut skapar förutsättningar för en god följsamhet till ordinationer.

NYInl_Psykiatriboken.indd 17

2010-04-10 11.55

till ett sexuellt förhållande kommer från patienten. En varningsklocka är känslan av att en relation är så speciell att ett undantag från förbudet är motiverat. Det mest effek tiva medlet mot en spirande sexuell relation är diskussion med en mentor, handledare eller äldre kollega. Medmänsklighet Patientens beroendeställning gör persona lens medmänsklighet och respekt extra vik tig. All form av nedlåtenhet skadar själv känslan. Det man tolererar i friskt tillstånd i vanliga livet kan kännas förödmjukande om man hamnar som patient i vården. En med mänsklig hållning underlättas av egen er farenhet av sjukdom och kontakt med sjuk vården. Respekt visas genom hövlighet, till exempel att hälsa, presentera sig och erbjuda en bekväm sittplats. Vid samtal bör man ha samma ögonhöjd, inte läsa journa len eller se på datorskärmen samtidigt, an vända begripligt språk och se till att vara ostörd. Samtal mellan personal över patien

tens huvud är inte förenligt med med mänsklighet och respekt. Sådant ger patien ten känslan av att vara statist, som inte spelar den huvudroll han eller hon är be rättigad till. Empati Empati är förmågan att förstå en annan människas känslor och att vägledas av den förståelsen i bemötandet av henne eller honom. Empatisk förståelse är en förutsätt ning för empatiskt bemötande. Det finns risk för överidentifikation, men läkekonst innebär att pendla mellan förståelsens när het och bedömningens distans. I förståel sens förlängning ligger medkänslan. Enbart professionalism kan upplevas som kylighet, enbart medmänsklighet och empati som oprofessionell vänlighet. Vid akuta stress reaktioner kan vänners medmänsklighet och empati vara tillräcklig hjälp, men i vår den av psykiska sjukdomar krävs en kombi nation av professionalism, medmänsklighet och empati.

Fa l l bes k riv n i n g

Ett varnande exempel på sexualisering av en relation ger filmen Mr Jones (s. 91). När Mr Jones (Richard Gere) mani anses vara under kontroll låter sig hans kvinnliga psykiater Dr Bowen (Lena Olin) förföras av hans kraftfulla charm och går in i en oprofessionell kärleksrelation med honom. När en kollega hotar att anmäla henne om hon inte avbryter kontakten, svarar hon att det redan har gått för långt och att hon inte kan förmå sig till att lämna sin kärlek.

NYInl_Psykiatriboken.indd 18

2010-04-10 11.55

Ideologi och arbetsformer

3. Etikbaserad lagstiftning

De västerländska demokratiernas lagstift ning bygger på sedan länge etablerade prin ciper om människors lika värde och rätt. Den medicinska etiken har anor från anti ken men övergreppen på enskilda männi skor och folkgrupper under andra världs kriget och följande decennier har lett till en ny etisk medvetenhet. Under en falsk täck mantel av humanitet avlivade nazisterna psykiskt sjuka, utvecklingsstörda och handi kappade och gjorde livsfarliga medicinska experiment på internerade judar. I dåva rande Sovjetunionen betraktades oliktän kande (dissidenter) som psykiskt sjuka, spärrades in på mentalsjukhus och behand lades med neuroleptika i höga doser. I USA användes fångar vid medicinska försök. I alla länder ställer den vetenskapliga utvecklingen vården inför oprövade situa tioner som kräver etisk reflektion. När sam hällen blir allt mer sekulariserade ersätter etiken religionen för att formulera normer och riktlinjer för den mänskliga samvaron.

Etiska deklarationer Efterkrigstiden har avkastat flera för psykia trin grundläggande etiska deklarationer och konventioner som varit styrande för lagstiftningen. Förenta nationernas deklaration om de mänskliga rättigheterna från 1948 säger i sin portalparagraf:

Alla människor är födda fria och lika i värde och rättigheter. De är utrustade med förnuft och samvete och bör handla gentemot varandra i en anda av broderskap.

För att särskilt framhäva de psykiskt sjukas rättigheter antog FN år 1991 en särskild resolution: ss Alla har rätt till bästa tillgängliga psykia triska vård. Vården ska innefatta såväl insatser från hälso- och sjukvården som från socialtjänsten. ss Varje patient är berättigad till vård och behandling enligt samma standard som andra sjuka. ss Ingen ska diskrimineras på grund av psykisk sjukdom. ss Diagnostiken ska ske enligt internatio nellt accepterad standard. ss Varje patient har så långt det är möjligt rätt att vårdas på sin hemort. ss Vården ska baseras på en individuellt framtagen plan. Den världspsykiatriska föreningen antog 1977 den s.k. Hawaiideklarationen, en etisk kod för psykiatrin. Den var en reaktion mot missbruket av psykiatri i dåvarande Sovjet unionen och framhåller att professionens metoder inte får utnyttjas om psykisk sjuk dom inte kan påvisas. Madriddeklarationen från 1996 vidgar ytterligare de etiska kraven på psykiatrin. Psykiatrerna ska styras av respekt för patienterna och omtanke om deras välbefinnande och integritet. Patien 19

NYInl_Psykiatriboken.indd 19

2010-04-10 11.55

terna har rätt att medverka i behandlings arbetet och ges möjlighet att fatta frivilliga och informerade beslut enligt sina person liga värderingar och önskemål. Endast om utebliven behandling skulle utsätta patien tens eller närståendes liv för fara får be handling ges mot patientens vilja. Behand lingsmetoder ska så lite som möjligt be gränsa patienternas frihet. Rättvis fördel ning av hälso- och sjukvårdens resurser ska eftersträvas. En psykiater är skyldig att hålla sig förtrogen med den vetenskapliga ut vecklingen och att förmedla aktuell kunskap till andra. Brott mot sekretessen är endast försvarbar när allvarlig fysisk eller psykisk skada för patienten eller tredje part kan bli följden. Psykiatrer får inte medverka vid dödshjälp, tortyr, dödsstraff och abortbeslut som motiveras av fostrets kön. I samma anda finns yrkesetiska koder för andra medlemmar av det psykiatriska teamet: psykologer, psykoterapeuter, sjuk gymnaster, arbetsterapeuter, sjuksköterskor och socionomer. Alla framhåller respekt för individens värdighet och rättigheter, yrkes mässig kompetens och ansvar. För att patienter och försökspersoner ska delta i klinisk forskning föreskriver Hel singforsdeklarationen informerat samtycke. Om en patient är för sjuk för att kunna ta ställning, kan samtycke i stället ges av den som har det legala ansvaret för patienten.

Lagstiftning De etiska värden som FN-deklarationen om de mänskliga rättigheterna avspeglar finns pregnant uttryckta i regeringsformen från 1976: Den offentliga makten ska utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet.

De tre etiska principer som uttrycks i rege ringsformen – lika värde, frihet och värdig het – sammanfaller med kriterierna för ett demokratiskt statsskick och återkommer med samma andemening i vårdlagarna. Hälso- och sjukvårdslagen från 1983 säger bland annat: Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet […] Vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet […] Vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.

Socialtjänstlagen från 2001 föreskriver: Samhällets socialtjänst ska på demokratins och solidaritetens grund främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhället […] Verksamheten ska bygga på respekt för människornas självbestämmande och integritet.

Lagen om stöd och service till vissa funk tionshindrade (handikapplagen) från 1993 har samma värdegrund: Verksamheten ska vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet. Den enskilde ska i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges.

Lagen om etikprövning av forskning som avser människor har utgångspunkten att mänskliga rättigheter och grundläggande friheter alltid ska beaktas, samtidigt som hänsyn tas till intresset av att ny kunskap kan utvecklas. Människors välfärd ska dock ha företräde framför samhällets och vetenska pens behov. Samtycke gäller bara om de som avses ingå i forskningsprojekt fått informa tion om syftet med forskningen, de metoder som kommer att användas och de följder och risker som forskningen kan medföra.

NYInl_Psykiatriboken.indd 20

2010-04-10 11.55

Tvångslagar Undantag från respekt för självbestämman det gäller endast vid vård under någon av psykiatrins eller socialtjänstens tvångslagar, lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV), re spektive lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Vård enligt LPT syftar till att göra pa tienten i stånd till att frivilligt medverka till fortsatt vård. Villkoren för tvångsvård är att patienten lider av en allvarlig psykisk stör ning, vanligen psykos, depression med självmordsrisk eller svårare personlighets störning. Det ska vara ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan till godoses på annat sätt än genom intagning för heldygnsvård och patienten ska motsätta sig sådan vård. Hänsyn ska också tas till om patienten är farlig för sin omgivning. Intag ning grundas på vårdintyg och beslut om intagning fattas av specialistkompetent psy kiater inom 24 timmar efter ankomsten. Fram till dess får patienten kvarhållas på kliniken. Om vården behöver utsträckas längre än fyra veckor krävs medgivande av länsrätten. LRV gäller för psykiskt störda lagöver trädare. Villkoren är desamma som för LPT men behovet av psykiatrisk vård be höver inte vara oundgängligt; däremot är omgivningsskyddet förstärkt i förhållande till LPT. Om de psykiatriska tvångslagarnas krav är uppfyllda, kan man besluta om tvångs vård och behandling utan patientens sam

tycke. Frivillig vård kan också konverteras (omvandlas) till tvångsvård. Även om man alltid eftersträvar samförstånd får läkaren gå emot patientens vilja och ge den vård som bedöms nödvändig. Fysiska tvångsåtgärder bör undvikas men är försvarliga i skyddssyfte om övertal ning misslyckas. Psykiatern kan besluta om att injektioner ges med tvång och även bäl tesläggning och isolering om injektioner inte är tillräckliga för att minska risken för skador. Vårdpersonal ska vara närvarande så länge en patient hålls fastspänd. Isolering får endast ske om en aggressiv patient all varligt försvårar vården av andra patienter. Fastspänning längre än fyra timmar och isolering längre än åtta timmar får endast ske om det finns synnerliga skäl och ska rapporteras till Socialstyrelsen. Patienten har rätt att överklaga tvångsvården men inte enskilda behandlingar. En tydlig gräns måste hållas mellan tvångsvård och frivillig vård så att inte fri villigt intagna utsätts för tvång (s. 231). När socialtjänstens insatser inte förslår för att ge stöd och hjälp till missbrukare av alkohol, narkotika eller lösningsmedel kan LVM tillgripas. Villkoren är att missbruka ren utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv eller kan befaras skada sig själv eller någon närstående. Aggressivitet mot sjukvårdspersonal kan inte åberopas enligt LVM utan faller under brottsbalken. Länsrätten beslutar om vård på ansökan av socialnämnden. Enligt LVU får vård mot barnets egen eller föräldrarnas vilja beredas om det på grund av misshandel, otillbörligt utnytt jande eller brister i omsorger finns påtaglig risk för att den unga personens hälsa och utveckling skadas. LVU kan också tillämpas om den unga personen utsätter sin hälsa eller utveckling för påtaglig risk att skadas

Ideologi och arbetsformer

Lagarna kodifierar de demokratiska rättig heter som varje svensk medborgare har i vårdsamhället, där styrkeförhållandet är ojämlikt och den enskildes rätt kan åsido sättas.

NYInl_Psykiatriboken.indd 21

2010-04-10 11.55

genom missbruk av beroendeskapande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende. Liksom vid LVM beslutar länsrätten om vård på ansökan av socialnämnden.

NYInl_Psykiatriboken.indd 22

2010-04-10 11.55

Ideologi och arbetsformer

4. Vårdens organisation

Psykiatrin är den gren av sjukvården som genomgått de flesta och största ändringarna av sin organisation genom åren. Från att ha varit segregerad på isolerade mentalsjukhus är den psykiatriska vården nu integrerad med övrig sjukvård på allmänna sjukhus och mottagningar och med socialtjänsten utan för sjukhusen. På mentalsjukhusen rådde en strikt biomedicinsk sjukdomssyn. Vården var hierarkisk – det var överläkaren som ställde diagnos och ordinerade behandling. Mentalsjukhusen var till för patienter som inte klarade eget boende och den öppna vården var ytterst knapp.

Psykiatriska kliniker Modern psykiatrisk vård är på många håll organiserad i sektorer med ansvar för all psykiatrisk vård inom ett geografiskt om råde. Eftersom området så långt möjligt överensstämmer med primärvårds- och socialdistrikt ökar kontaktytan mot samhäl let samtidigt som samarbetet underlättas. Sektorerna disponerar både vårdavdelning ar och mottagningar. När man även tar emot patienter som kan behandlas i öppen vård flyttas fokus från en renodlat biomedi cinsk till en bio-psyko-social sjukdoms modell. Psykiatriska mottagningar på sjuk hus eller centralt i bostadsområden ger en tillgänglighet som möjliggör tidiga insatser och vård på lägsta effektiva nivå. De psykiatriska klinikerna har samman

lagt drygt 5 000 vårdplatser, varav en fjärde del är avsatta för rättspsykiatrisk vård. En fortlöpande neddragning av vårdplatserna har delvis kompenserats med ökad öppen vård. Under perioden 1991–2001 minskade vårdplatser och vårddagar med 70 procent. Att inte vårdtillfällena minskade med mer än 20 procent beror på allt mer pressade vårdtider. För närvarande vistas i genom snitt en psykiskt sjuk patient 19 dagar på en vårdavdelning, eller 14 dagar om man räk nar bort vårdtider över ett år. Även om vårdtiden kan vara längre för svårare psyko ser, anser både patienter och personal att den ofta är för kort. Utskrivning kan fram tvingas av att någon som är sjukare måste läggas in. Minskade möjligheter till inlägg ning är särskilt belastande för den psykia triska jourverksamheten, som behöver ge skydd åt självmordsbenägna patienter och förebygga våldshandlingar av aggressiva patienter. När svårt sjuka med olika sym tom blandas med varandra på trånga avdel ningar riskerar vårdmiljön att bli ogynnsam. Samordningen av psykiatrisk och soma tisk sjukvård har haft stor betydelse för den psykiatriska vårdens anseende och har med fört vinster för båda vårdområdena. Psykia trins patienter har tillgång till den totala sjukvårdens utrednings- och behandlings resurser och patienter med oklara kropps liga besvär kan få hjälp med psykiatriska konsultationer.

NYInl_Psykiatriboken.indd 23

2010-04-10 11.55

Hans Ottosson Jan-Otto Ottosson

Best.nr 47-08409-8

Tryck.nr 47-08409-8-01

Psykiatriboken

Psykiatriboken vänder sig till blivande sjuksköterskor, skötare, arbets terapeuter, sjukgymnaster, logopeder, socionomer och andra med krav på baskunskaper i psykiatri.

Hans Ottosson Jan-Otto Ottosson

Psykiatriboken