Mia asplund Elin-lovE RosEngREn
Den här självhjälpsboken riktar sig framförallt till dig som har lättare till medelsvåra tvångsproblem. Om du har mer omfattande tvångsproblem fungerar Fri från tvång utmärkt som arbetsbok i en terapi där du träffar en psykolog eller annan professionell behandlare. Boken kan då utgöra ett komplement till professionsboken Om och om och om igen av Bates & Grönberg. För dig som närstående ger boken förståelse för tvångsproblem och tips om hur du kan vara till hjälp.
Fri från tvång
steg för steg med kognitiv beteendeterapi
Fri från tvång
Behöver du kontrollera spisen flera gånger innan du går hemifrån? Undviker du att ta i offentliga dörrhandtag av rädsla för smuts? Eller skräms du av påträngande tankar om att skada din familj? Då kanske du är en av 200 000 svenskar som lider av tvångsproblem. Fri från tvång är den första svenska självhjälpsboken för tvångsproblem. Den är baserad på KBT, förstahandsvalet vid psykologisk behandling av tvångsproblem enligt forskning. För att visa hur behandlingen går till, får du följa fyra personer som lider av olika typer av tvång. Författarna ger dig kunskap om tvångsproblem och många praktiska övningar och uppgifter så att du steg för steg kan bli friare från tvång.
Mia asplund och Elin-lovE RosEngREn
På hemsidan www.nok.se/frifrantvang finns arbetsblad och annat extramaterial. Mia Asplund är leg. psykolog och leg. psykoterapeut. Hon arbetar på en specialist mottagning för personer som lider av tvångsproblem, Ångestenheten vid Karolinska universitetssjukhuset. Elin-Love Rosengren är leg. psykolog. Hon är vårdenhetschef vid den allmän psykiatriska mottagningen i Gävle och arbetar även kliniskt med behandling av ångestproblematik.
ISBN 978-91-27-13290-0
En självhjälpsbok 9 789127 132900
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 2
2012-10-25 08.09
Innehåll
Om författarna ........................................................................................ 9 Tack! ........................................................................................................ 10 Förord av Sandra Bates ......................................................................... 11 Inledning ................................................................................................ 13 Vem kan ha nytta av den här boken? .................................................... Kan man bli botad av en text? .............................................................. Att tänka på innan du startar självhjälpsbehandlingen ........................... Hur boken är uppbyggd ........................................................................
13 14 15 17
1. Vad är tvångsproblem? ..................................................................... 21 En introduktion till tvångsproblem ...................................................... 22 Tvångsproblem som psykiatrisk diagnos ............................................... 23 Fyra dimensioner av tvångsproblem ...................................................... 25 Lär känna Lena, Monika, Johan och Markus ........................................ 28 Hur vanligt är tvångsproblem? .............................................................. 34 Tvångsproblem har ofta sällskap ............................................................ 35 Varför får man tvångsproblem? ............................................................. 36 Behandlingsmetoder vid tvångsproblem ............................................... 39 Motivation ........................................................................................... 41 Mål med behandlingen ........................................................................ 42 Sammanfattning ................................................................................... 45 Veckans övningar ................................................................................. 46 Vad har du lärt dig? .............................................................................. 46 Innehåll – 5
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 5
2012-10-25 08.09
2. Tvångets onda cirkel ......................................................................... 48 Kartlägg dina tvångsproblem ................................................................ 49 Tvånget i sitt sammanhang ................................................................... 50 Varför går inte tvånget över utan fortsätter att vara ett problem? .......... 57 ERP – exponering med responsprevention ........................................... 67 Vad är egentligen ångest? ...................................................................... 68 Varför ERP fungerar ............................................................................ 71 Att känna oro inför behandlingen ........................................................ 75 Sammanfattning ................................................................................... 76 Veckans övningar ................................................................................. 77 Vad har du lärt dig? .............................................................................. 77
3. Utmana ditt tvång! ........................................................................... 78 Att rangordna dina problem ................................................................. 79 En fördjupning i ERP .......................................................................... 87 Planera och genomföra ERP ................................................................ 90 Steg 1: Välj en exponeringssituation ..................................................... 92 Steg 2: Tänk igenom hur du brukar göra .............................................. 92 Steg 3: Formulera ditt målbeteende ...................................................... 93 Steg 4 –Genomföra ERP ...................................................................... 93 Planera för fortsatt ERP ..................................................................... 105 Om ångesten inte sjunker och nyinlärningen uteblir ........................... 107 Sammanfattning .................................................................................. 110 Veckans övningar ................................................................................ 111 Vad har du lärt dig? ............................................................................. 112
4. Dina närstående – en del av lösningen ........................................ 113 Hur tvångsproblem påverkar närstående ............................................. Hantera din allmänna stressnivå ......................................................... Vikten av responsprevention ............................................................... Om du utfört tvångshandlingar – gör om exponeringen .................... Riktlinjer för ”normalt” beteende ...................................................... Veckans ERP ..................................................................................... Sammanfattning ................................................................................. Veckans övningar: .............................................................................. Vad har du lärt dig? ............................................................................
114 124 127 132 133 136 144 145 148
6 – Innehåll
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 6
2012-10-25 08.09
5. Tankens makt .................................................................................. 149 Att stödja dig själv .............................................................................. Underlätta för dig själv i exponeringsarbetet ....................................... Betydelsen av tankar ........................................................................... Veckans ERP ..................................................................................... Sammanfattning ................................................................................. Veckans övningar ............................................................................... Vad har du lärt dig? ............................................................................
150 153 155 177 182 183 186
6. Kontroll som en del av problemet ................................................ 187 Fortsätt att stödja dig själv! .................................................................. Om att försöka få kontroll .................................................................. Exponering – ett sätt att utsätta sig för osäkerhet ................................ Veckans ERP ..................................................................................... Sammanfattning ................................................................................. Veckans övningar ............................................................................... Vad har du lärt dig? ............................................................................
188 189 192 195 200 201 203
7. Fyll ditt liv med mening ................................................................ 204 Må bättre med beteendeaktivering ..................................................... Baka in ERP i ditt dagliga liv ............................................................. En resumé över de mest centrala delarna i behandlingen .................... Veckans ERP ..................................................................................... Sammanfattning ................................................................................. Veckans övningar ............................................................................... Vad har du lärt dig? ............................................................................
205 208 210 217 221 221 223
8. Lär dig leva med en sårbarhet för tvång ...................................... 224 Planera framåt....................................................................................... 225 Skapa din egen åtgärdsplan ................................................................... 232 Att leva med en sårbarhet för tvång .....................................................241 Veckans ERP .......................................................................................242 Sammanfattning ...................................................................................246 Veckans övningar .................................................................................246 Vad har du lärt dig? ..............................................................................249 Att vara din egen behandlare ...............................................................249 Svar på ”Vad har du lärt dig?” .............................................................. 250
Innehåll – 7
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 7
2012-10-25 08.09
Bilagor ................................................................................................... 261 Bilaga 1: Mina livsmål med behandlingen .......................................... Bilaga 2: Registreringsblad för tvångstankar och tvångshandlingar .... Bilaga 3: Min hierarki ........................................................................ Bilaga 4: Planering och utvärdering av min ERP ............................... Bilaga 5: Information till närstående om tvångsproblem ..................... Bilaga 6: Information till dig som är stödperson ................................. Bilaga 7: Registreringsblad för min imaginära exponering ................. Bilaga 8: Aktivitetsschema för trevlig tid ............................................ Bilaga 9: Min åtgärdsplan ...................................................................
263 264 266 267 269 270 273 274 275
För mer hjälp och information ................................................................ 277 Lästips ..................................................................................................... 278
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 8
2012-10-25 08.09
Om författarna
Mia Asplund är leg. psykolog och leg. psykoterapeut. Sedan flera år tillbaka arbetar hon inom den psykiatriska öppenvården i Stockholm. Mia har arbetat med vuxna patienter som lider av en rad olika problem såsom ångest, stress, nedstämdhet och emotionell instabilitet. Hon har också arbetat med neuropsykiatriska utredningar. Sedan 2010 arbetar hon på Ångestenheten på Karolinska sjukhuset, en specialistmottagning för personer med tvångssyndrom. Förutom sitt arbete som behandlare, handleder och utbildar hon andra om ångestsyndrom och behandling med KBT. Mia har även en privat verksamhet: www.vasakbt.se Elin-Love Rosengren är leg. psykolog och har flera års erfarenhet av bedömnings-, handlednings- och behandlingsarbete inom psykiatrin. Inom kort avslutar hon sin utbildning till leg. psykoterapeut. Sedan 2011 arbetar hon både som psykolog och som vårdenhetschef, ett arbete som innebär att hon får vara med och utforma en evidensbaserad psykiatrisk vård. Under sin yrkeskarriär som psykolog har hon hunnit med såväl primärvård, öppen- och slutenvårdspsykiatri som rättspsykiatri där erfarenheterna nu omsatts i ledningen av Gävles nya öppenvårdspsykiatri och författandet av denna bok.
Om författarna – 9
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 9
2012-10-25 08.09
Tack!
Först och främst vill vi tacka alla patienter som vi träffat genom åren. Deras hårda arbete för att bli friare från ångest och andra problem som tyngt dem har inspirerat oss till att kämpa för att skriva den här boken. Tillsammans med dem har vi samlat på oss erfarenheter som gjort oss riktigt duktiga på att behandla tvångsproblem! En person som sedan många år tillbaka haft mycket stor betydelse för spridningen av kunskap kring hur man behandlar tvångsproblem är Sandra Bates, leg. psykolog och leg. psykoterapeut. Vi har båda haft förmånen att få lära av Sandra och vill passa på att tacka henne för hennes generositet, stora engagemang och för att hon skrivit förordet till vår bok. Sandra har även kommit med värdefulla synpunkter under arbetet med denna bok – tack även för det! Vi tackar också våra redaktörer på Natur & Kultur, Marie Söderberg och Åsa Norrman, samt vår textredaktör Caroline Ardbo. Det har varit både lärorikt och roligt att få samarbeta med er. Vi vill också tacka leg. psykolog Sven Lundgren Alfonsson som var med och lade grunden till det självhjälpsmaterial som den här boken bygger på. Vi sänder även ett tack till Mats Porat, överläkare i psykiatri, som faktagranskat avsnittet om läkemedelsbehandling av tvångssyndrom. Slutligen vill vi tacka våra familjer, vänner och kollegor för påhejande under arbetet med den här boken.
Stockholm i augusti 2012 Mia Asplund och Elin-Love Rosengren
10 – Tack!
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 10
2012-10-25 08.09
Förord av Sandra Bates
I Sverige kämpar nästan 200 000 personer, eller 2 procent av befolkningen, med tankar de inte vill ha och handlingar som kan förefalla ologiska, onödiga eller till och med obegripliga för en utomstående. Tidigare har man trott att tvångsproblem var både ovanliga och obotliga. År 2012 vet vi bättre. Men det är inte alltid lätt att få hjälp med tvångsproblem. Många med tvång känner skam inför att berätta för andra om hur deras liv ser ut, med långdragna ritualer och invecklade regler för att undvika ångest. Dessutom har jag i mitt arbete som psykoterapeut kunnat konstatera att kunskapen om tvångsproblem är ojämnt fördelad, både geografiskt och inom olika yrkesgrupper. Tillgången till KBT-terapeuter är begränsad på många orter och därför är en självhjälpsbok som denna ett välkommet tillskott till behandlingsutbudet. Att boken är skriven på svenska gör den extra värdefull. Språket i denna bok är tydligt och rättframt, vilket gör att många kan ta del av innehållet. Det här är en bok som är efterlängtad av minst tre grupper: människor som drabbas av tvång, människor som står nära någon som är drabbad och professionella som vill kunna hjälpa de drabbade. Till er alla vill jag säga att den här boken kommer att hjälpa er på vägen mot ökad frihet från tvång. Du som själv lider av tvångsproblem får här en möjlighet att påverka dina problem. Att du läser denna bok tyder på en nyfikenhet och en önskan om förändring. Men det räcker inte att läsa boken. För att komma vidare måste du omsätta vad du läser i handling. Det är viktigt att du är fast besluten att åstadkomma en förändring. Genom att ta dig igenom boken, kapitel för kapitel och genom att pröva att förändra vad du gör – inte bara en gång utan systematiskt och helhjärtat många gångar – har du goda chanser att göra nya upptäckter, krympa utrymmet för tvång och öka din livskvalitet. Du som är anhörig ska veta att det finns en halv miljon människor i Sverige Förord av Sandra Bates – 11
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 11
2012-10-25 08.09
som har en partner, ett syskon eller en förälder som lider av tvångsproblem. Boken kan hjälpa dig att få ett nytt perspektiv kring hur du hittar en balans mellan att hjälpa den drabbade och att bejaka dina egna behov. Du som möter tvångsproblem i ditt arbete kan få förslag på hur behandling av tvångsproblem kan genomföras. Boken kan användas som bredvidläsning och repetition av olika moment i behandling av tvång. Studerande på olika yrkesutbildningar kan få en värdefull inblick i hur tvångsproblem kan gestalta sig och hur de kan behandlas med kognitiv beteendeterapi. Dessutom kan boken med fördel användas tillsammans med min egen bok för behandlare, skriven med psykolog och psykoterapeut Anna Grönberg, Om och om och om igen – att behandla tvångssyndrom med KBT. Oavsett om du är drabbad, närstående eller behandlare har du mycket att hämta i boken. Genom att följa fyra individer med olika typer av tvång får du många konkreta exempel kring hur det är att leva med tvång. I varje kapitel får du sedan se hur behandlingsprinciperna kan tillämpas för människor i olika livssituationer och med olika typer av tvångsproblem. Författarna har varit frikostiga med verktyg att använda i behandlingen, som olika registreringsblanketter, checklistor och stegvisa instruktioner för specifika moment. Om du stöter på problem har författarna förslag på hur du kan komma vidare. De metoder som beskrivs bygger på kognitiv beteendeterapi (KBT), som har ett mycket starkt stöd i behandlingsforskning. Författarna är erfarna psykoterapeuter med KBT-inriktning som har arbetat med tvångsproblem i olika sammanhang. Deras erfarenhet av många olika typer av tvång och av de hinder och utmaningar som kan dyka upp i en behandling lyser igenom i texten. I bästa KBT-tradition skriver de om konkreta, stegvisa förändringar som för dig närmare dina livsmål. Med författarnas hjälp får du möjlighet att pröva nya sätt att möta dina tankar och att lägga bort dina tvångshandlingar så att du kan få ett friare liv. Lycka till på din upptäcktsresa! Sandra Bates Leg. psykolog, leg. psykoterapeut och handledare i kognitiv beteendeterapi
12 – Förord av Sandra Bates
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 12
2012-10-25 08.09
Inledning
Du som håller den här boken i din hand är kanske en av de cirka 200 000 svenskar som lider av tvångssyndrom eller OCD (eng. ObsessiveCompulsive Disorder), som det också kallas. Eller så har du en anhörig eller nära vän som lider av tvångsproblem och vill få mer kunskap om hur du kan vara till hjälp. Den här boken bygger på kognitiv beteendeterapi (KBT), en terapiform som visat sig effektiv för att behandla tvångssyndrom enligt omfattande forskning. Fri från tvång kommer att ge dig dels en ökad förståelse för vad tvångsproblem är för något, dels övningar som kan hjälpa dig att utveckla konkreta färdigheter för att bli friare från ditt tvång.
Vem kan ha nytta av den här boken? Fri från tvång är utformad som en självhjälpsbok och är därmed i första hand skriven för dig som själv lider av tvångsproblem och som vill ha konkret hjälp med hur du kan gå tillväga för att bli friare från ditt tvång. För en del kan boken vara en tillräcklig hjälp för att bli friare från tvång. Andra kanske väljer att läsa och arbeta med boken i samband med KBT-behandling hos en psykolog eller psykoterapeut. Boken kan också läsas av närstående som vill få en djupare förståelse och kunskap om vad tvång innebär och hur de på bästa sätt kan stötta och hjälpa sin anhörig. Likaså kan boken med fördel läsas av psykologer, psykoterapeuter, läkare eller andra professionella som vill lära sig mer om tvång och få konkret vägledning, steg för steg, i hur KBT vid tvångsproblem går till. Som underlag eller komplement till sedvanlig terapeutledd behandling kan du som behandlare uppmana din klient att läsa hela eller valda delar av boken. Inledning – 13
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 13
2012-10-25 08.09
Fri från tvång är skriven för att så många som möjligt med tvångsproblem ska kunna känna igen sig. Samtidigt ska vi komma ihåg att tvång kan se väldigt olika ut för olika personer. Vissa besväras mest av tvångstankar, medan andra upplever tvångshandlingarna som mest störande. För många är tvånget ett stort handikapp och lidande, medan det för andra är ett mer avgränsat problem. Dessa skillnader gör att du som håller denna självhjälpsbok i din hand kommer att läsa om vissa saker som passar bra in på dig och andra saker som passar mindre bra. Försök att ha överseende med det och välj ut och koncentrera dig på det som känns relevant för just dig. Det mesta av informationen i den här boken och framför allt behandlingsmetoden som sådan är densamma för alla typer av tvångsproblem.
Kan man bli botad av en text? Är det verkligen möjligt att bli friare från sina tvångsproblem bara genom att läsa en text i en bok? Svaret är både ja och nej.
Argument för Forskning har visat att många personer som lider av ångestproblem av olika slag har blivit bättre efter att ha tagit del av den här typen av självhjälpsbok. Fri från tvång bygger på den behandling som i flertalet studier visat sig vara den enda formen av psykologisk behandling som fungerar mot tvångsproblem, nämligen KBT, kognitiv beteendeterapi. Den här boken innehåller samma komponenter som du skulle få om du gick i behandling hos en psykolog eller en psykoterapeut med KBT-inriktning. Studier har visat att cirka 75 procent av de som genomgår KBT för tvångsproblem blir hjälpta och att deras besvär minskar med mellan 50 till 70 procent. Även om en självhjälpsbok inte fullt ut kan ersätta traditionell behandling hos en psykolog eller psykoterapeut, så tycks självhjälpsbehandling utifrån KBT utgöra en lovande behandlingsform, som antingen kan ses som ett alternativ eller ett komplement till terapeutledd KBT. Det finns ett par studier som undersökt just effekten av att läsa en självhjälpsbok som bygger på KBT för personer som lider av tvång. Studierna visade på goda behandlingsresultat vad gäller tvångsproblemen. Aktuell forskning tyder dock på att framför allt personer som lider av svårare former av tvångsproblem kan behöva traditionell KBT-behandling hos en professionell behandlare och att självhjälpslitteratur i dessa fall kan utgöra ett bra komplement till behandlingen. För att kvalitetstesta innehållet i just den här självhjälpsboken lät vi en grupp av 14 – Inledning
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 14
2012-10-25 08.09
våra patienter läsa igenom boken i väntan på gruppbehandling. En annan grupp fick istället genomgå gruppbehandling utan att ha läst boken innan. Studien visade att kombinationen självhjälpsbok och efterföljande gruppbehandling gav bättre resultat än enbart gruppbehandling. De patienter som läst boken innan gruppbehandlingen visade på större förbättringar vad gäller minskade tvångssymtom och förbättrad funktionsförmåga efter gruppbehandlingen jämfört med dem som inte hade läst boken innan gruppstart.
Argument mot Det räcker aldrig med att bara läsa en text och förstå den för att bli bättre, man måste även prova att göra saker på ett nytt sätt. Det är bara om man använder sig av sin nya kunskap och om man steg för steg förändrar sitt beteende som man kan bli bättre. Därför måste du räkna med att denna behandling, precis som vanlig terapi, tar tid och kraft. Ju mer tid du lägger på att läsa och försöka förstå all text och ju mer kraft du lägger på att prova de nya beteenden som vi föreslår, desto bättre kommer det att gå för dig. På det sättet skiljer sig inte självhjälpsbehandlingen i boken från hur det fungerar att bli friare från tvångsproblem i behandling hos en psykolog eller psykoterapeut. Forskningen slår alltså entydigt fast att det varken räcker att bara läsa sig till kunskap eller att bara prata med någon för att tvånget ska minska, man måste även prova de nya beteenden som föreslås i behandlingen eller boken som man läser.
Att tänka på innan du startar självhjälpsbehandlingen Vi vill rekommendera att du tar kontakt med en läkare eller en psykolog innan du påbörjar självhjälpsbehandlingen för att säkerställa att det är tvångsproblem som du lider av. Läser du den här boken parallellt med annan behandling för ditt tvång så föreslår vi att du informerar din behandlare om det. Du kan läsa Fri från tvång oavsett om du äter medicin eller inte. Om du medicinerar är det viktigt att du har en stabil dosering innan du påbörjar självhjälpsbehandlingen. Vi rekommenderar därför att du inte gör några förändringar i läkemedelsbehandlingen under tiden du genomgår denna behandling. Har du till exempel nyligen börjat med en ny medicin så rekommenderar vi att du väntar med att påbörja behandlingen i den här boken tills du och din läkare har komInledning – 15
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 15
2012-10-25 08.09
mit fram till att du har rätt och stabil dos. Anledningen till att vi helst ser att du inte gör ändringar i medicineringen är att ditt mående kan förändras under tiden som du läser boken och då blir det svårt att veta vad som beror på vad, vilket kan skapa oro eller onödig stress hos dig som läsare. Om du bestämmer dig för att arbeta med självhjälpsbehandlingen i den här boken så är det viktigt att du gör det helhjärtat – då ger du dig själv störst chans att lyckas. Har du andra saker i livet som tar mycket tid och energi just nu kanske du bör vänta med att aktivt påbörja denna självhjälpsbehandling och istället läsa boken som ett sätt att få information om hur KBT för tvångsproblem går till. Samtidigt är det viktigt att komma ihåg att det perfekta tillfället att genomgå en behandling för tvångsproblem kanske aldrig kommer, det kommer nog aldrig att kännas som rätt tillfälle att ta tag i det som är riktigt jobbigt för dig. Tänk på all den tid och energi som du normalt lägger på att följa dina tvång. Om du istället lägger en del av den kraften på den här behandlingen är chansen stor att tvången lättar och att du i slutändan får mer tid och energi över till annat. Att behandla sina tvång är lite som att motionera. Visst är det jobbigt i början, men med uthållighet får man bättre kondition, blir piggare och orkar mer. Det är normalt att man upplever både framgångar och motgångar i en behandling, ge därför inte upp om du tycker att det går trögt eller om framgångarna låter vänta på sig. Det är viktigt att du följer självhjälpsboken fullt ut. Om du väljer att bara göra en del av de uppgifter vi föreslår kommer behandlingen inte att ha samma effekt. Det är därför viktigt att du tar dig tid och genomför alla de övningar som beskrivs i varje kapitel. På så sätt får du ut mesta möjliga av Fri från tvång. Bestämmer du dig för att satsa på att aktivt följa självhjälpsbehandlingen som presenteras i den här boken finns det all anledning att vara optimistisk. Som vi beskrev ovan, visar samlad forskning sedan över 40 år på ett starkt forskningsstöd för KBT vid behandling av tvångsproblem. Dessa behandlingsframgångar har gjort att KBT är den psykologiska behandlingsmetod som rekommenderas av Socialstyrelsen och SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) när det gäller behandling av tvång.
Om du behöver mer hjälp Om du känner att du är i behov av professionell hjälp så rekommenderar vi dig att kontakta din vårdcentral eller den psykiatriska öppenvården på den ort där du bor. Om du befinner dig i kris och behöver prata med någon professionell kan du alltid kontakta Nationella hjälplinjen på telefonnummer 020-22 00 60. 16 – Inledning
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 16
2012-10-25 08.09
Hur boken är uppbyggd Fri från tvång bygger som vi tidigare nämnt på KBT och boken består av åtta kapitel. Varje kapitel bygger på det föregående kapitlet och innehåller information om tvång och hur man behandlar det, samt relaterade övningar. Många av övningarna innebär att du fyller i formulär och blanketter. För att underlätta finns de samlade som bilagor längst bak i boken samt på bokens hemsida www.nok.se/frifrantvang. Där kan du lätt skriva ut dem och behöver inte anteckna i boken. Redan i bokens första kapitel kommer du att få lära känna fyra personer som lider av olika typer av tvångsproblem. Dessa personer bygger på klienter vi träffat, men deras livsomständigheter och exakt hur deras tvång tar sig uttryck är ändrat så att de inte går att identifiera. Genom bokens alla kapitel kommer du sedan att få följa dessa personer och läsa om hur de tar sig an behandlingen. Vi hoppas att du kommer att känna igen dig, åtminstone till viss del, i en eller ett par av dessa personer. Varje kapitel avslutas med en sammanfattning, rekommenderade övningar såväl som några frågor om texten som du just läst. Frågorna är till för att säkerställa att du förstått och tagit till dig kapitlets innehåll, vilket är viktigt för att gå vidare till nästa kapitel. Se frågorna som en möjlighet att stämma av vad du lärt dig. Längst bak i boken f inns svar på frågorna. Vi föreslår att du införskaffar en mapp och ett kollegieblock där du samlar ditt arbetsmaterial respektive dina svar på frågorna och andra iakttagelser som du gör allteftersom du läser boken.
Fri från tvång – en överblick Här presenterar vi en överblick över bokens åtta kapitel. Vår erfarenhet är att det är lagom att läsa och arbeta med ett kapitel per vecka. Det viktigaste är inte hur snabbt du läser, utan det centrala är att du dagligen arbetar med övningarna.
Kapitel 1: Vad är tvångsproblem? Vi går igenom vad tvångsproblem är för något och beskriver olika typer av tvångsproblem. Vi berättar vad tvångsproblem beror på och vilka behandlingar som visat sig effektiva. Vi ger dig en första inblick i vad kognitiv beteendeterapi (KBT) är och resonerar kring motivation och möjliga mål med att delta i en behandling. Slutligen får du börja bekanta dig med våra fyra exempelpersoner som lider av tvångsproblem och som kommer att följa oss boken igenom. Inledning – 17
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 17
2012-10-25 08.09
Kapitel 2: Tvångets onda cirkel Här berättar vi om hur du genom att kartlägga dina tvångsproblem tar ditt första steg mot att bryta tvångets onda cirkel. Du får veta mer om hur behandling av tvångsproblem går till. Tekniken bakom detta kallas för exponering med responsprevention (ERP). Det handlar om att du istället för att undvika utsätter dig (exponerar dig) för de ångestladdade situationerna och tvångstankarna och sedan avstår från att utföra dina tvångshandlingar (responsprevention). Du får också lära dig mer om ångest och vad som händer i kroppen vid ångest.
Kapitel 3: Utmana ditt tvång! Du får lära dig hur du rangordnar dina problem och tar dig an behandlingen steg för steg. På så sätt känns inte behandlingen övermäktig och det är troligare att du orkar fortsätta kämpa för att bli friare från tvång. Vi berättar mer om hur ERP går till och du får själv prova på att genomföra det.
Kapitel 4: Dina närstående – en del av lösningen I kapitel 4 berättar vi om hur tvångsproblem påverkar närstående och ger dem råd om hur de på bästa sätt kan stötta dig i att bli friare från ditt tvång. Vi beskriver svårigheter som är vanliga att stöta på då man genomgår behandling mot tvångsproblem och vi ger råd om hur problemen kan hanteras. Vi resonerar även kring vad som, till skillnad från tvångsbeteende, är ”normalt” och hur man som en del i behandlingen kan sätta upp riktlinjer för normalt beteende.
Kapitel 5: Tankens makt Vi fördjupar oss i hur våra tankar påverkar oss och hur vi kan göra för att förhålla oss friare till våra tankar då de utgör ett hinder för oss. Du får också lära dig hur du kan stödja och peppa dig själv i behandlingen.
Kapitel 6: Kontroll som en del av problemet Här får du fortsätta att läsa om hur du kan underlätta för dig själv i behandlingen. Vi förklarar också hur kontroll, som är vanligt att eftersträva då man lider av tvång, ofta blir en del av problemet istället för lösningen.
Kapitel 7: Fyll ditt liv med mening! I detta kapitel får du bland annat bekanta dig med beteendeaktivering, en teknik som hjälper dig att fylla det tomrum som minskat tvång ofta lämnar efter sig. Beteendeaktivering minskar på så sätt risken för att du åter börjar ägna dig åt 18 – Inledning
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 18
2012-10-25 08.09
tvång. Du får även en repetition av de centrala delarna av behandlingen och en möjlighet att se över vilka mål du uppnått.
Kapitel 8: Lär dig leva med en sårbarhet för tvång Du som en gång utvecklat tvångsproblem och sedan gjort dig fri från dessa, bär ändå på en sårbarhet att falla tillbaka i tidigare mönster. Vi går igenom hur du kan öka chanserna att behålla de framsteg du gjort och fortsätta att göra nya. Kapitlet visar också hur du kan planera framåt och förhindra att tvånget tar över ditt liv igen. Vi går igenom hur du kan coacha dig själv även i fortsättningen och hur du kan lägga upp en plan för detta arbete.
Inledning – 19
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 19
2012-10-25 08.09
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 20
2012-10-25 08.09
1. Vad är tvångsproblem?
Välkommen till den första behandlingsveckan! Det har blivit dags att börja med behandlingen. Ett viktigt första steg för att bli friare från tvång är att få kunskap om vad tvång är och hur denna problematik fungerar. I det här kapitlet kommer du att få lära dig mer om tvångstankar och tvångshandlingar och hur det kan komma sig att man utvecklar tvångsproblem. För att läsningen ska kännas mindre betungande och för att du ska kunna tillgodogöra dig så mycket som möjligt av texten kan det vara bra att dela upp läsningen och arbetet med övningarna på cirka ett kapitel per vecka. Hur du går tillväga med läsningen är förstås valfritt, men att varje vecka göra övningarna är en förutsättning för att göra framsteg. Lycka till med den första behandlingsveckan! I det här kapitlet får du läsa om: - Vad tvångsproblem är för något och olika typer av tvångsproblem. - Våra fyra exempelpersoner som lider av tvångsproblem. - Andra psykiska problem som är vanliga tillsammans med tvångsproblem. - Vad tvångsproblem beror på. - Vilka effektiva behandlingar det finns mot tvång. - Vad kognitiv beteendeterapi (KBT) är för något. - Motivation. - Mål med behandlingen. Du kommer även att få: - Beskriva hur dina tvångsproblem utvecklats. - Formulera dina mål med behandlingen. - Svara på frågor om vad du läst. Vad är tvångsproblem? – 21
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 21
2012-10-25 08.09
En introduktion till tvångsproblem Tvångsproblem består av både tvångstankar och tvångshandlingar. Tvångstankar är återkommande tankar som ofta tränger sig på helt plötsligt och som förknippas med oro eller ångest. Tvångstankar förekommer ibland mer som känslor eller bilder snarare än tankar. Exempel på tvångstankar kan vara ”Är spisen avstängd?” eller ”Jag kom åt dörrhandtaget, tänk om jag blev smittad av HIV nu?” Det kan också handla om att man får en bild av hur man sticker en kniv i någon man tycker om eller att man känner sig äcklad då man tagit i något som upplevs som smutsigt. Gemensamt för tvångstankar är att de kommer av sig själva och att de upplevs som obehagliga. Att tvångstankar kommer av sig själva och därmed inte låter sig styras skiljer dem från tankar som vi aktivt tänker. Tvångshandlingar är konkreta eller mentala handlingar som personen känner sig tvingad att utföra för att skydda sig mot obehagliga följder. Tvångshandlingar, eller ritualer som de även kallas för, är det man gör för att dämpa sin oro eller ångest efter att man har fått en tvångstanke. Tvångshandlingar kan vara både synliga (overta) och osynliga (koverta). Med en synlig tvångshandling avses en handling som andra kan se. För en person som har tvångstankar som kretsar kring en rädsla för smuts kan en synlig tvångshandling vara att tvätta händerna. Det är viktigt att understryka att bara för att en tvångshandling är synlig så innebär det inte alltid att andra ser den. Den som lider av tvång blir med tiden ofta skicklig på att dölja sina tvångshandlingar så att andra inte upptäcker dem. En osynlig tvångshandling sker i form av en mental, eller tankemässig, handling som bara den som utför handlingen kan märka. För en person som har tvångstankar om att behöva läsa en text på ett visst sätt kan en osynlig tvångshandling vara att i tanken upprepa vissa utvalda ord. Observera att aktiva tankar som att tänka vissa ord eller läsa upp vissa ramsor i sitt huvud är tvångshandlingar snarare än tvångstankar eftersom de utförs aktivt och med ett tydligt syfte. En annan typ av beteende som är vanligt för den som lider av tvångsproblem är undvikanden. Även dessa utförs för att man känner att man måste skydda sig mot olika faror. Undvikanden är alla de beteenden man tar till för att slippa hamna i situationer där man kommer i kontakt med det som man har tvångstankar kring och som därmed framkallar ångest eller obehag. För en person som har tvångstankar om att råka skada andra vid bilkörning kan undvikandet handla om att välja att inte köra på vägar som leder förbi skolor, daghem och andra ställen där det rör sig mycket folk. Ibland tar den som lider av tvång hjälp av omgivningen för att försäkra sig om 22 – kapitel 1
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 22
2012-10-25 08.09
att tvångstanken inte är sann. Det görs genom att ställa så kallade återförsäkringsfrågor. Dessa frågor syftar till, på samma sätt som tvångshandlingar, att dämpa det obehag som tvångstanken medför. Den som har tvångstankar om att inte ha stängt av spisen kan till exempel fråga någon i närheten om denna såg att spisen var avstängd. Den som istället har tvångstankar om att ha varit otrogen mot sin partner kan fråga omgivningen om de sett något som skulle kunna bekräfta en eventuell otrohet. I båda fallen blir svaren, som allt som oftast ger en försäkran om att tvångstanken inte är sann, lugnande för den drabbade. Av den anledningen känns det ofta naturligt för omgivningen att svara på en återförsäkringsfråga. Vissa personer med tvång ställer många återförsäkringsfrågor till sin omgivning, medan andra gör det i mindre utsträckning eller inte alls.
Tvångsproblem som psykiatrisk diagnos Inom vården benämns tvångsproblem ofta som tvångssyndrom eller som tidigare nämnts OCD, som är förkortningen på den engelska benämningen Obsessive Compulsive Disorder. Kriterierna som man ska uppfylla för att sägas lida av diagnosen tvångssyndrom finns utförligt beskrivna i den diagnostiska manualen DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Denna manual används av läkare och psykologer över hela världen som stöd för att ställa en diagnos. Kriterier i DSM-IV-TR för tvångssyndrom: A. Tvångstankar eller tvångshandlingar enligt följande: Tvångstankar som definieras av (1), (2), (3) och (4): (1) återkommande och ihållande tankar, impulser eller fantasier som under någon period upplevts som påträngande och meningslösa och som ger uttalad ångest eller lidande (2) tankarna, impulserna eller fantasierna kan inte förstås som enbart en överdriven oro inför verkliga problem (3) försök att ignorera eller undertrycka tankarna, impulserna eller fantasierna, eller motverka dem med andra tankar eller handlingar (4) insikt om att de tvångsmässiga tankarna, impulserna eller fantasierna härrör från det egna själslivet (och inte kommer utifrån som vid tankepåsättning)
Vad är tvångsproblem? – 23
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 23
2012-10-25 08.09
Tvångshandlingar som definieras av (1) och (2): (1) upprepade konkreta handlingar (t ex tvätta händerna, ställa i ordning, kontrollera) eller mentala handlingar (t ex bedja, räkna, upprepa något ord i det tysta), som personen känner sig tvingad att utföra till följd av någon tvångstanke, eller i enlighet med regler som strikt måste följas (2) dessa konkreta eller mentala handlingar utförs i syfte att förhindra eller reducera lidande eller förhindra att någon fruktad händelse eller situation inträffar; emellertid har dessa konkreta eller mentala handlingar inte något egentligt samband med det som de syftar till att neutralisera eller förhindra eller är i sammanhanget betydligt överdrivna B. N ågon gång under sjukdomsförloppet har personen haft insikt om att tvångstankarna eller tvångshandlingarna är överdrivna eller orimliga. Obs: Detta gäller inte barn. C. T vångstankarna eller tvångshandlingarna orsakar ett påtagligt lidande, är tidskrävande (tar mer än en timme om dagen) eller stör i betydande drag dagliga rutiner, yrkesliv (eller studier) eller vanliga sociala aktiviteter eller relationer. D. O m någon annan axel I-störning finns med i bilden är innehållet i tvångstankarna eller tvångshandlingarna inte enbart begränsat till denna (t ex fixering vid mat vid ätstörningar, hårplockning vid trichotillomani, fixering vid utseendet vid dysmorfofobi, upptagenhet av droger vid drogberoende, övertygelse om att lida av allvarig sjukdom vid hypokondri, upptagenhet av sexuella impulser eller fantasier vid sexuell avvikelse eller ältande av skuldkänslor vid egentlig depression). E. S törningen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada.
I fortsättningen kommer vi inte att skriva om tvång som en psykiatrisk diagnos, utan mer i termer av problem som man kan hamna i och som man aktivt kan arbeta sig friare ifrån. Både vår kliniska erfarenhet och flertalet studier har visat att dessa problem kan påverkas genom ändrat beteende. 24 – kapitel 1
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 24
2012-10-25 08.09
Fyra dimensioner av tvångsproblem Även om det finns många gemensamma drag hos de personer som lider av tvångsproblem så ser varje persons tvång ut på olika sätt. Alla personer med tvångsproblem har både tvångstankar och tvångshandlingar, men för vissa är tvångstankarna otydliga, inte helt uppenbara eller svåra att beskriva. Det är inte ovanligt att tvångstankarna förekommer mer i form av en rädsla eller ett allmänt obehag istället för en tanke som kan beskrivas med ord. Tvångshandlingar kan som beskrevs tidigare vara både synliga och osynliga inför omgivningen. Omfattningen av tvångstankar och tvångshandlingar varierar mellan olika personer och påverkar livet i olika omfattning. För vissa är tvånget mycket handikappande och begränsar hela deras liv, medan det för andra går att leva tämligen normalt trots tvånget. Ett sätt att beskriva de olika typerna av tvång är att dela in dem i så kallade dimensioner. Man brukar tala om fyra olika dimensioner av tvång: 1. Rädsla för kontamination av smuts eller smitta. 2. Tvivel och upplevelse av ansvar för att förhindra att andra skadas. 3. Oacceptabla tankar. 4. Behov av symmetri och upplevelse av ofullständighet. Nedan följer en närmare beskrivning av dessa dimensioner.
1. Rädsla för kontamination Rädsla för smuts och smitta är kanske den form av tvång som är mest känd av folk i allmänhet som inte själva lider av tvång. Fokus vid den här typen av tvång handlar om en rädsla för bakterier, smitta och sjukdom. Personer som lider av kontaminationstvång har tvångstankar om att bli smittade och sjuka på något sätt, eller att de i sin tur ska smitta andra personer. Men det är inte heller ovanligt att det inte finns någon sådan tydlig katastroftanke kopplad till tvångstankarna, utan att det istället handlar om att personen i fråga vill undvika ett starkt obehag som uppkommer när han eller hon kommer i kontakt med saker som upplevs som nedsmutsade eller smittade på något sätt. Tvångshandlingar som är kopplade till den här typen av tvång handlar ofta om tvättande av händer och övriga kroppsdelar, samt rengöring av diverse saker i omgivningen. Ofta utför personen noggranna kontroller av sin omgivning för Vad är tvångsproblem? – 25
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 25
2012-10-25 08.09
att försäkra sig om att inte få i sig smuts eller smitta. Det är också vanligt att personer med denna typ av tvång undviker att komma i kontakt med upplevd smuts och smitta genom att inte ta direkt i dörrhandtag utan att skydda sig med en servett eller tröjärmen, inte vistas på vissa platser som offentliga toaletter och vårdinrättningar, se till att inte vara i närheten av vissa personer som upplevs som nedsmutsade etcetera. Återförsäkringar vid den här typen av tvång kan handla om att den drabbade frågar sin omgivning om hur de betett sig i förhållande till upplevd smuts eller smitta, ”Tvättade du händerna ordentligt efter att du varit ute?” eller ”Kontrollerade du så att koppen var ren innan du hällde upp kaffe i den?” Den drabbade kan även söka återförsäkring kring potentiella faror i omgivningen och eventuellt eget beteende i relation till dessa faror, genom att till exempel fråga ”Är du säker på att jag inte kom emot handfatet när jag tvättade händerna?” eller ”Behöver jag tvätta händerna en gång till?”
2. Tvivel och upplevelse av ansvar för att förhindra att andra skadas Den här typen av tvång karakteriseras av tvångstankar om att genom att inte vara tillräckligt försiktig råka skada eller utsatta sig själv och andra för fara, samt tvivel och osäkerhet kring framtiden. Överlag har personer som lider av den här typen av tvång mycket svårt att tolerera osäkerhet, något som förekommer i viss utsträckning även i de andra dimensionerna. De tvångshandlingar som är kopplade till den här typen av tvång handlar om diverse kontroller av omgivningen i syfte att försäkra sig om att det som man fruktar inte ska hända. Det kan handla om att man kontrollerar ytterdörren flera gånger av rädsla för inbrott, att man kontrollerar att alla sladdar är utdragna av rädsla för brand eller att man vrider åt kranarna flera gånger av rädsla för vattenskada. Det kan också handla om rädslan för att ha råkat köra på någon med bilen, vilket leder till tvångshandlingen att köra tillbaka för att kontrollera att så inte skett. Det är även vanligt med mentala tvångshandlingar som att i huvudet gå igenom vad man gjort steg för steg för att försäkra sig själv om att man inte råkat skada någon. Andra mentala tvångshandlingar som förekommer vid den här typen av tvång är att säga vissa ord, räkna på ett visst sätt eller att framkalla vissa bilder, med syftet att minska ångesten eller för att förhindra att man själv eller andra drabbas av skada. Återförsäkringsfrågor är mycket vanliga vid den här typen av tvång och syftar då till att försäkra sig om att man genomfört sina kontroller ordentligt och inte missat något som skulle kunna leda till skada. Exempel på sådana frågor kan vara 26 – kapitel 1
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 26
2012-10-25 08.09
”Såg du att jag stängde av strykjärnet?” eller ”Är du säker på att jag inte körde på någon då vi passerade skolan?”.
3. Oacceptabla tankar Den tredje dimensionen av tvång handlar om återkommande tankar som upplevs som oacceptabla. Vi vill särskilt understryka att det är de drabbade själva som upplever sina tankar som oacceptabla och att det inte handlar om en värdering från omgivningen eller från oss som författare. Vanligtvis delas innehållet i dessa tvångstankar in i ytterligare tre kategorier: religiösa, våldsamma och sexuella tvångstankar. Att tänka de för personen oacceptabla tankarna väcker ett starkt obehag och personen utvecklar därför olika sätt att hålla tankarna borta. För den som har tvångstankar om att medvetet skada andra kan tvånget innebära att man undviker att använda knivar eller andra vassa föremål i närheten av andra, eller att man undviker att hålla sin bebis i famnen av rädsla för att man ska släppa taget. Många som lider av den här typen av tvång har uppfattningen att de genom att tänka en viss tanke ökar sannolikheten för att de faktiskt ska göra det de tänker på i verkligheten. Det gör förstås att den som har tvångstankar om att vara pedofil kommer att uppleva stark ångest av den påträngande och oönskade tanken om att ta små barn mellan benen. För att minska eller eliminera ångesten som de oacceptabla tankarna ger upphov till utförs ofta mentala tvångshandlingar. Det kan handla om att försöka tränga undan tvångstankarna genom att aktivt tänka på andra neutrala eller goda ord, räkna till tio, rabbla en bön etcetera. Även vid denna typ av tvång förekommer återförsäkringsfrågor. Ofta handlar frågorna om att den drabbade genom att fråga andra försäkrar sig om att inte ha utfört något opassande, kanske till och med en brottslig handling, till följd av de oacceptabla tankarna. Ibland kan det räcka att personen med tvång, istället för att ställa en direkt fråga, till exempel berättar om vad den gjort på vägen hem från arbetet för någon närstående. Vetskapen om att någon annan lyssnar och skulle reagera ifall den hörde att berättaren gjort något opassande känns tryggt och fungerar lugnande.
4. Behov av symmetri och upplevelse av ofullständighet Den som lider av den här typen av tvång upplever ett starkt obehag inför att saker inte är symmetriska, ligger i oordning eller på andra sätt inte är i balans. Det kan handla om en person som till exempel känner obehag inför att tv-kontrollerna Vad är tvångsproblem? – 27
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 27
2012-10-25 08.09
på soff bordet ligger i oordning och för att få bort obehaget utför tvångshandlingen att arrangera dem i raka linjer. Här är tvångstankarna vanligtvis inte så uttalade utan mer ersatta av en känsla av obehag, men det förekommer att personer med den här typen av tvång har tankar om att saker behöver vara på ett visst bestämt sätt för att förhindra att någon sorts katastrof inträffar. I denna dimension återfinns även de personer som upplever ett behov av att genomföra saker på ett visst sätt eller upprepa en handling till dess att det känns ”rätt”. Det som styr tvånget att upprepa är vid den här typen av tvång känslan av att något inte är helt rätt (eng. Not Just Right Experience, NJRE). Det kan handla om en person som tvättar ansiktet, borstar tänderna eller släcker och tänder lampan tills det känns ”rätt”. Vid den här typen av tvång är det inte lika vanligt med återförsäkringsfrågor som vid de andra typerna av tvång. Det händer dock att den som utför en handling upprepade gånger eller på ett visst bestämt sätt i syfte att förhindra en katastrof inte nöjer sig med tvångshandlingen, utan även ber omgivningen om en försäkran om att en katastrof inte kommer att inträffa. Kanske kände du igen dig i någon eller några av beskrivningarna ovan? Kanske lade du också märke till att de olika dimensionerna av tvång överlappar varandra? En person som till exempel lider av tvångstankar om smitta kan ibland också ha tvångstankar om att råka sprida smittan vidare till andra som går in i dimensionen som har med upplevelse av ansvar för att förhindra att andra skadas att göra. Det är också vanligt att man har flera olika typer av tvång samtidigt eller att de kommer och går. Du kommer snart märka att även om tvång kan se väldigt olika ut för olika personer, så är behandlingen i stort sett densamma.
Lär känna Lena, Monika, Johan och Markus Som vi berättade i bokens inledning kommer du att få möjlighet att lära känna fyra personer som alla lider av tvångsproblem. Deras tvång skiljer sig åt avseende tvångstankar och tvångshandlingar. Men lidandet har de gemensamt och framför allt förhoppningen om att en dag kunna bli fria från sina tvångsproblem. Här får du lära känna de fyra personernas bakgrund och hur deras tvångsproblem ser ut. I kommande kapitel kommer du att få läsa om hur de tar sig an de olika övningarna i denna självhjälpsbok. 28 – kapitel 1
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 28
2012-10-25 08.09
Förhoppningen är att de ska fungera som hjälp och inspiration till hur du själv kan ta dig an de övningar som vi uppmanar dig till att arbeta med allt eftersom du läser boken. Du väljer själv om du vill läsa om alla de olika exempelpersonerna eller om du koncentrerar dig på att följa den eller de personer vars tvångsproblem mest liknar ditt eget tvång. Vi tror dock att du kan få flera bra tips även från de exempelpersoner som du inte känner igen dig lika mycket i, eftersom det finns mycket som är gemensamt för olika typer av tvång.
Lena Lena är 45 år och lever ensam efter att ha brutit upp med sin före detta sambo för ett antal år sedan. Lena upplever att hennes tvång ställer till stora problem för henne. När hon var i tonåren betedde hon sig ofta försiktigt på så sätt att hon alltid noggrant kontrollerade att hon hade låst dörren när hon gick hemifrån och stängt av spisen innan hon och hennes familj gick och lade sig för natten. Hon förstod att hon kanske var lite mer försiktig än de flesta andra, men tänkte att det var ju bara så hon var. När Lena flyttade hemifrån i 20-årsåldern blev hon ännu mer försiktig. Hon fortsatte att kontrollera att dörren var låst när hon gick hemifrån och att spisen var avstängd när hon gick och lade sig, men nu hände det att hon kontrollerade två, och ibland tre gånger. Dessutom hände det att hon gick upp efter att hon gått och lagt sig för att se efter så att hon verkligen stängt av allt, eller att hon gick tillbaka hem när hon redan var på väg till arbetet för att se om hon faktiskt låst dörren. Först tyckte hon inte att det överdrivna kontrollbeteendet störde henne så mycket, men efter hand började hon kontrollera fler och fler saker som hon inte varit så noga med förut. Hon började se till att alla kontakter till elektriska apparater var utdragna, även då hon inte hade använt dem. Hon kunde då inte heller bara göra det en gång, utan var tvungen att gå och titta flera gånger att hon faktiskt dragit ur alla sladdar. Lena började förstå att hennes beteende inte längre handlade om normal försiktighet, men upplevde fortfarande inte att det ställde till så stora problem för henne. Då Lena i 30-årsåldern flyttade ihop med sin före detta sambo blev hennes tvångsbeteende allt mer omfattande. Hon tror att det hade att göra med att hon nu även hade en oro för att orsaka sin sambo skada genom försummelse, men också för att det blev mer att kontrollera i hemmet då de nu var två som använde spisen, vattenkokaren etcetera. Lena och hennes sambo hade på flera sätt ett bra förhållande, Vad är tvångsproblem? – 29
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 29
2012-10-25 08.09
men allt eftersom kom tvångsproblemen att tära på deras förhållande. Sambon tyckte att det var ansträngande att Lena varje gång de gick hemifrån frågade honom om hon verkligen hade kommit ihåg att kontrollera än det ena, än det andra. Ibland bad hon även sambon om hjälp att kontrollera ytterdörren och spisen. Tvånget var en starkt bidragande orsak till att de efter åtta år tillsammans separerade. För några år sedan förlorade Lena sitt jobb som receptionist på grund av nedskärningar och blev arbetslös. I samband med det ökade tvångets omfattning igen. Hon kontrollerade nu flera gånger om dagen att både balkongdörren och ytterdörren var låsta, fastän hon varit hemma hela dagen. Hon tyckte att det var jobbigt att vara hemifrån mer än ett par timmar, eftersom hon oroade sig över att ha glömt att kontrollera något som skulle leda till att någon tog sig in i lägenheten eller att andra i hyreshuset skulle drabbas av eldsvåda eller vattenskada på grund av hennes försummelse. För ett halvår sedan ringde de från Lenas förra jobb och undrade om hon ville komma tillbaka. Lena blev förstås glad men också mycket orolig, hur skulle hon klara av att vara hemifrån så mycket? Det visade sig att det blev för svårt för Lena. Första dagen som hon skulle gå till arbetet var hon tvungen att gå tillbaka tre gånger för att kontrollera att hon hade låst ytterdörren och att inga fönster stod öppna. På lunchen var hennes oro så stor över vad hon kunde ha glömt att kontrollera i lägenheten att hon var tvungen att gå hem. Väl hemma bröt hon ihop av oro och även besvikelse. Hennes kontrollbeteende hade gått överstyr och hon hade ingen aning om hur hon skulle få sitt liv att fungera igen. Lena blev tvungen att tacka nej till att komma tillbaka till jobbet. En tid senare läste hon i en tidning om tvångssyndrom och hon förstod att det var det hon led av och att det fanns hjälp att få.
Monika Monika är 36 år gammal och bor i en mellanstor svensk stad. Hon arbetar med administration på ett mindre företag och trivs bra med det. Monika är gift med Pelle och tillsammans har de två barn, Molly åtta år och Fanny tre år gammal. På sin fritid tycker Monika om att vara i naturen, att gå till badhuset och simma och att leka med sina barn. Monikas tvångstankar handlar om att hon är rädd för att skada sina barn eller andra människor hon tycker mycket om. Dessa tankar 30 – kapitel 1
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 30
2012-10-25 08.09
började dyka upp strax efter att hon hade fött sitt yngsta barn och har sedan dess blivit allt mer påträngande. Det började med att Monika stod i köket och gjorde i ordning lunch till sina barn när hon plötsligt fick tanken ”Tänk om jag tar kökskniven och sticker den i min lilla dotter!”. Monika tyckte tanken var riktigt obehaglig och gjorde sitt yttersta för att skjuta undan den. För att komma på andra tankar ringde hon en väninna och talade med henne medan hon fortsatte att laga maten. På kvällen samma dag kom en liknande tanke tillbaka. Den här gången stod hennes man bredvid henne i köket då hon höll på att skära sallad. Monika blev åter igen illa till mods av tanken och kände att hennes puls ökade. Hon sa åt sin man Pelle att sätta sig ned vid bordet och vila medan hon tog över potatisskalandet som han höll på med. När Pelle hade satt sig vid bordet kände sig Monika lite lugnare, men i huvudet for tankarna omkring. Hon kände sig som en hemsk maka och mamma som kunde ha sådana tankar om dem hon älskade mest. De följande dagarna fortsatte tvångstankarna att dyka upp och Monika kände sig väldigt ångestfylld. Hon försökte att distrahera sig från tankarna på olika sätt och började allt eftersom undvika att vara i närheten av knivar och andra vassa föremål då hon var tillsammans med sina barn. Monika har nu haft problem med tvång i flera år. Hon börjar känna sig allt mer begränsad av sina problem och upplever att hon har börjat undvika allt fler saker. Så långt som det är möjligt använder hon bara knivar när hennes man Pelle är hemma, för hon känner sig lite tryggare då. Om hon måste använda knivar när Pelle är hemifrån ber hon barnen att gå till ett annat rum. Monika undviker även att köra bil med barnen och att promenera med dem över broar och liknande, då hon har tvångstankar om att köra ihjäl dem eller knuffa ner dem från höga höjder. Monikas tvångsproblem har gått så långt att hon aldrig känner sig riktigt bekväm med att vara ensam med barnen. Hon tycker att det är ångestframkallande att till och med krama eller klä på barnen, då hon är rädd att hon skulle kunna ta i för hårt och skada dem. Hon försöker dock att göra dessa saker ändå, eftersom det är väldigt viktigt för Monika att ha en fin relation till sina barn. Att ha dessa tvångstankar tror Monika ökar risken för att hon faktiskt skulle kunna utföra det som tankarna handlar om i verkligheten. På grund av den uppfattningen har det blivit ytterst viktigt för Monika att tränga undan tvångstankarna så fort de dyker upp. Det gör hon genom att försöka distrahera sig med att till exempel tänka på en fi lm hon sett eller genom att föra ett intensivt samtal med någon om något helt annat. Monika drömmer om att en dag kunna ta jägarexamen så att hon kan följa med sin man och familjens goda vänner på älgjakt. I nuläget tycker Monika att Vad är tvångsproblem? – 31
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 31
2012-10-25 08.09
det är omöjligt, då hon får kraftig ångest bara av att tänka på att hon skulle vara i närheten av ett gevär. En annan dröm som Monika och hennes man Pelle har är att de skulle vilja ha ett barn till. Som det är idag blir Monika dock skräckslagen enbart av tanken på hur hon skulle kunna tänkas skada barnet. Monika börjar närma sig fyrtio och känner att hennes biologiska klocka tickar allt snabbare.
Johan Johan är 27 år och studerar till lärare. Han bor ensam i en lägenhet centralt inne i stan. Redan som liten var Johan väldigt ordningsam och sorterade sina leksaker i olika lådor. I tonåren blev hans behov av att hålla ordning allt större och han blev väldigt irriterad och kände ett starkt obehag när någon störde hans ordning genom att lägga saker någon annanstans än vad han hade planerat. Att flytta hemifrån var en lättnad för Johan eftersom han då kunde ha sina saker på sitt eget sätt utan att någon störde honom. Men efter några månader började han känna sig deprimerad. Han hittade sällan på något kul eller bjöd hem kompisar då det var alltför jobbigt om någon bröt hans ordning. För Johan är det främst vissa rum som han känner sig tvingad att hålla en särskild ordning i. Badrummet och köket är värst. I badrummet måste alla hygienartiklar stå på bestämda ställen, med etiketterna vända framåt. Han duschar och rakar sig enligt en särskild ritual och tvingas gå upp tidigt om morgonen för att hinna genomföra ritualen innan han börjar skolan. En del saker känner sig Johan tvingad att göra tills de känns ”rätt”. Det kan till exempel handla om att han läser om en text ett antal gånger då han läser en bok. Det här tar förstås mycket tid för Johan och har medfört att hans studier tar allt längre tid. Johan har funderat på varför han gör som han gör. Han har svårt att förstå varför han inte kan vara som alla andra. Johan är inte rädd för att något ska hända om han inte gör på ett visst sätt, utan beskriver istället att han upplever en stark obehagskänsla i kroppen ända tills han gör ”rätt”. Han har försökt att låta bli att ställa och göra saker på ”rätt” sätt, men det slutar alltid med att han efter ett tag känner sig tvingad att följa sina impulser då han upplever att obehaget blir för kraftigt och att han blir väldigt rastlös om han inte gör det. Johans mål med behandlingen är att kunna vara mindre ordentlig än vad han 32 – kapitel 1
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 32
2012-10-25 08.09
123606_Fri_fran_tvang_ORIG.indd 33
2012-10-25 08.09
Mia asplund Elin-lovE RosEngREn
Den här självhjälpsboken riktar sig framförallt till dig som har lättare till medelsvåra tvångsproblem. Om du har mer omfattande tvångsproblem fungerar Fri från tvång utmärkt som arbetsbok i en terapi där du träffar en psykolog eller annan professionell behandlare. Boken kan då utgöra ett komplement till professionsboken Om och om och om igen av Bates & Grönberg. För dig som närstående ger boken förståelse för tvångsproblem och tips om hur du kan vara till hjälp.
Fri från tvång
steg för steg med kognitiv beteendeterapi
Fri från tvång
Behöver du kontrollera spisen flera gånger innan du går hemifrån? Undviker du att ta i offentliga dörrhandtag av rädsla för smuts? Eller skräms du av påträngande tankar om att skada din familj? Då kanske du är en av 200 000 svenskar som lider av tvångsproblem. Fri från tvång är den första svenska självhjälpsboken för tvångsproblem. Den är baserad på KBT, förstahandsvalet vid psykologisk behandling av tvångsproblem enligt forskning. För att visa hur behandlingen går till, får du följa fyra personer som lider av olika typer av tvång. Författarna ger dig kunskap om tvångsproblem och många praktiska övningar och uppgifter så att du steg för steg kan bli friare från tvång.
Mia asplund och Elin-lovE RosEngREn
På hemsidan www.nok.se/frifrantvang finns arbetsblad och annat extramaterial. Mia Asplund är leg. psykolog och leg. psykoterapeut. Hon arbetar på en specialist mottagning för personer som lider av tvångsproblem, Ångestenheten vid Karolinska universitetssjukhuset. Elin-Love Rosengren är leg. psykolog. Hon är vårdenhetschef vid den allmän psykiatriska mottagningen i Gävle och arbetar även kliniskt med behandling av ångestproblematik.
ISBN 978-91-27-13290-0
En självhjälpsbok 9 789127 132900