9789144093161

Lüngvarig smärta Behandling och rehabilitering

RedaktĂśrer

Stefan Magnusson Clas Mannheimer

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 33099 ISBN 978-91-44-09316-1 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2008, 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Foton: Stefan Magnusson Illustrationer: Jan Funke Printed by Graficas Cems S.L., Spain 2015

INNEHÅLL

Författarpresentation 7 Förord 9 1 Problemets omfattning och kostnader 11 Anders Gustavsson

Påverkan på liv och livskvalitet 11 Omhändertagande 12 Hälso- och sjukvårdskostnader 12 Kostnader för sjukfrånvaro 13 Multisjuka 13 Multimodal rehabilitering och dess kostnader 14 Framtidsutsikter 15 2 Smärta och smärtbehandling 17 Stefan Magnusson & Clas Mannheimer

Olika orsaker till smärta 21 Akut och långvarig smärta 23 Basal hälsa 26 Att mäta och värdera smärta 27 Behandling och rehabilitering vid långvarig smärta 27 3 Rehabilitering vid långvarig smärta 37 Marcelo Rivano Fischer

Akut och långvarig smärta 37 Två fundament i smärtrehabilitering 38 Rehabiliteringens mål 38 Risker och riskmarkörer 38 © F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

3

Innehåll

Samordning av insatser 39 Rehabiliteringsprocessen 39 Rehabiliteringens innehåll 40 Komponenter i en lyckad smärtrehabilitering 40 Vårdnivåer och resultat 42 4 Morfinliknande läkemedel vid olika smärttillstånd 45 Annica Rhodin

Opium i ett historiskt perspektiv 45 Morfin och opioider 45 Från livsstilspreparat till folkhälsoproblem 46 Behandling av cancerrelaterad smärta 47 Opioidbehandling av långvarig smärta 48 Opioidbehandling och dess negativa effekter 49 Behandling av vissa fall med långvarig smärta 49 Läkemedelsverkets riktlinjer för behandling 50 Situationen i dag 50 Utveckling av tolerans och beroende 51 Behandling av unga och unga vuxna 52 Behandling av personer med etablerat missbruk 52 5 Nack- och ryggsmärtor 53 Stefan Magnusson & Clas Mannheimer

Smärtans orsak 53 Degenerativa förändringar i ryggraden 54 Spinal stenos 55 Diskbråck i ländryggen 56 Degenerativa förändringar i halsryggen 58 Långvarig ryggsmärta 59 6 Spänningshuvudvärk 61 Stefan Magnusson & Clas Mannheimer

Smärtans orsak 61 Behandling och rehabilitering 62 4

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

Innehåll

7 Migrän 63 Stefan Magnusson & Clas Mannheimer

Utlösande faktorer 63 Migränattacken 63 Behandling 65 8 Neurogen eller neuropatisk smärta 67 Stefan Magnusson & Clas Mannheimer

Smärtans orsaker 67 Smärtkvaliteter 68 Diagnostik 69 Behandling 69 9 Kvarstående hjärnpåverkan och smärta efter skalltrauma 73 Lars Rönnbäck & Birgitta Johansson

Hjärnpåverkan – ett bekymmersamt problem 73 Hjärntrötthet 75 Orsaker till mental trötthet och värk 76 Antal med kvarstående hjärnpåverkan efter skalltrauma 77 Diagnostik 77 Behandling 78 Angelägna åtgärder för förbättrad livssituation 80 10 Reumatoid artrit 81 Stefan Magnusson & Clas Mannheimer

Orsaker 81 Sjukdomsutveckling 81 Diagnostik 83 Behandling 84 11 Fibromyalgi 87 Stefan Magnusson & Clas Mannheimer

Orsaker 87 Symtom och diagnostik 88 © F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

5

Innehåll

Sjukdomsutveckling 89 Behandling 90 12 Kranskärlssjukdom 93 Stefan Magnusson & Clas Mannheimer

Orsak 93 Symtom 94 Olika former av angina 94 Diagnostik 95 Behandling 97 Refraktär angina 99 13 Gynekologisk smärta 101 Jan Leman

Vaginism och dyspareuni 101 Menstruationscykeln 102 Dysmenorré 102 Fallbeskrivningar 107

Christina 109 Sune 119 Matts 129 Rune 137 Peter 145 Benny 155 Anne-Louise 165 Eva-Karin 175 Lena 185 Åse 195 Förslag till kunskapsfördjupning 203 Sakregister 205

6

© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

FÖRORD

Långvarig, icke tumörrelaterad smärta är den vanligaste bakgrunden till långtidssjukskrivning och sjukbidrag i Sverige. Vårdkonsumtionen i denna grupp är fem gånger högre än för befolkningen i övrigt. Det är därför anmärkningsvärt att ämnet klinisk smärtmedicin (algologi) inte ingår i läkarutbildningen i nämnvärd utsträckning. Klinisk smärtforskning avseende utvärdering av redan befintliga behandlingsmetoder och utveckling av nya behandlingsmöjligheter är bristfälligt utvecklade och saknas ofta helt.

Något tillspetsat kan man säga att långvarig smärta är ett tillstånd vi inte förstår och behandlar med metoder som vi inte vet hur de fungerar.

Förhållningssättet vid långvarig smärta bör vara annorlunda än det vid akut smärta, så att man får en mer aktiv patient och terapeuten får en mer rådgivande funktion. Detta är dock ett förhållningssätt som både personalen inom sjukvården och patienten är ovana vid. Därför behandlas oftast patienter efter samma principer som vid akut smärta, dvs. man rekommenderar regelbunden användning av smärtstillande läkemedel och försöker lindra smärtan med olika typer av blockader eller kirurgiska ingrepp. Långtidseffekterna av sådana behandlingsmetoder visar sig i allmänhet vara resultatlösa. Smärtrehabilitering vid långvarig smärta förutsätter att patienten är en aktiv elev och att läkaren fungerar som handledare och mentor.

Man räknar med att cirka sju procent av befolkningen har ett stort vårdbehov p.g.a. av långvarig smärta, vilket innebär cirka 0,5 miljoner av den vuxna befolkningen. Dessa är drabbade av stora svårigheter att leva med smärtan, är sjukskrivna och får inte alltid hjälp av sjukvårdens ofta passivt inriktade behandlingar. Detta resulterar i att man söker nya behandlingskontakter vilket gör att personer med långvarig smärta hamnar i en rundvandring i vården med överbehandling som följd. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

9

Förord

De samhällsekonomiska kostnaderna för långvarig smärta är betydande. År 2003 beräknades kostnaden i Sverige till 87,5 miljarder kronor. Av dessa var 7,5 miljarder direkta, vårdrelaterade kostnader. De indirekta kostnaderna i form av produktionsbortfall till följd av sjukfrånvaro från arbetet var 80 miljarder kronor. Senare hälsoekonomiska beräkningar har visat liknande resultat, det vill säga höga kostnader där de indirekta dominerar. Långvarig smärta är således både ett svårt lidande för den drabbade och ett betydande samhällsekonomiskt problem. När det gäller de vårdrelaterade kostnaderna handlar det dessutom till stor del om ineffektiva behandlingar.

I denna bok har vi försökt göra en lättillgänglig sammanställning av olika former av långvarig smärta och effektiva behandlingsformer. Faktadelen baseras bland annat på SBU:s (Statens beredning för medicinsk utvärdering) utredning ”Metoder för behandling av långvarig smärta”. Denna utredning omfattar samtliga behandlingsmetoder som används vid behandling av patienter med långvarig smärta. Vi har också intervjuat tio personer med långvarig smärta vid två olika tillfällen, med 6–14 månaders mellanrum.

Tillsammans ger dessa personer en bild av olika sätt att förhålla sig till sin smärtproblematik. De ger också en bild av de vanligaste formerna av långvarig smärta. En del av personerna har haft sin smärtproblematik under relativt kort tid medan andra levt med den under åtskilliga år.

Vår förhoppning är att boken ska kunna vara till nytta för personer som drabbats av långvarig smärta, deras arbetsgivare och handläggare på Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Det finns effektiv behandling för att hjälpa de flesta patienter med långvarig smärta, men det förutsätter en aktiv patient och engagerade rådgivare inom vårdapparaten.

Göteborg den 8 juni 2015 Clas Mannheimer

10

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

KAPITEL 7

Migrän St e fa n M agn us s on & Cl a s M a n n h e i m e r

Uttrycket migrän kommer från det grekiska ordet hemikrania, som betyder ”halva huvudskålen”. Migrän är vanligt och förekommer hos cirka 20 procent av vuxna kvinnor och tio procent av vuxna män. Ärftliga komponenter spelar stor roll. Det typiska för migrän är att smärtan i inledningen av en migränattack är lokaliserad till en halva av huvudet. Men smärtan kan senare under attacken sprida sig över till också den andra huvudhalvan. Värken kan skifta sida mellan olika anfall och några drabbas oftast av värk i båda halvorna av huvudet. Sannolikt är det kanske vanligast med blandformer av migrän och spänningshuvudvärk, vilka kräver olika behandlingsstrategier (se också kapitlet Spänningshuvudvärk).

Utlösande faktorer Ett flertal olika faktorer kan vara utlösande för migrän. Många beskriver att migränattackerna kommer i samband med stress och trötthet. Det är inte ovanligt att attacken kommer efter en stressfylld period när personen försöker slappna av, dvs. ofta i samband med helger och ledighet. Känslighet för viss föda är vanligt. Det kan vara bland annat choklad, ost, vin och citrusfrukter. Många kvinnor drabbas av migrän i samband med menstruation.

I dessa senare fall är besvären hormonellt betingade vilket också visar sig genom att migränattackerna lindras eller försvinner ofta under graviditet.

Migränattacken Migränattackerna är återkommande med varierande frekvens, ofta 1–3 gånger per månad och brukar ha en varaktighet från några timmar till i

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

63

7 Migrän

värsta fall några dygn. I de senare fallen kan symtomen minska men inte försvinna helt under loppet av ett dygn och därefter stegras igen. Typiskt för migrän är att huvudvärken är bultande eller pulserande och försämras vid fysisk aktivitet eller vid krystning. Förutom måttlig till svår huvudvärk förekommer ofta ljud- och ljuskänslighet, känslighet för lukter samt kallsvettning, illamående och kräkningar. Den drabbade måste ofta ligga till sängs i ett mörkt och helst svalt rum.

Hos ungefär en femtedel av de drabbade förekommer en så kallad aura, dvs. symtom som föregår huvudvärken. Den kan yttra sig som ett flimrande och växande sicksackmönster i en del av synfältet, ett så kallat flimmerskotom (ett område i synfältet som har nedsatt eller upphävd synuppfattning).

Skotomet börjar ofta som en prick och växer sedan utåt sidan i synfältets ytterdel (figur 7.1). Flimmerskotomet kan uppträda under så kort tid som några minuter men varar i allmänhet upp till en halvtimma. Ibland förekommer flimmerskotom utan efterföljande värk, så kallad migränaura utan huvudvärk.

FIGUR 7.1 Skotom med typisk nedsättning eller bortfall av en del av synfältet.

Illustration: Jan Funke.

64

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

7 Migrän

Migränanfallet kan också inledas med en obehaglig känselstörning som uppfattas som stickningar eller myrkrypningar i huden, så kallade par­estesier, i ena kroppshalvan. Ofta upplevs att parestesierna vandrar i kroppshalvan.

De kan börja i ena armens fingrar, sprida sig uppåt i armen och sluta i samma sidas ansiktshalva.

Huvudvärken vid migrän är dunkande eller pulserande i takt med pulsen och är utlöst från pulsådror i hjärnan eller hjärnhinnorna. Den troliga mekanismen är att det först uppkommer syrebrist vid en sammandragning av dessa blodkärl, vilket är bakgrunden till auran. Vid mätningar av blodflödet under migränanfall har man kunnat visa att blodflödet först minskar i hjärnans nacklober där bland annat syncentrum är lokaliserat. Samtidigt uppträder flimmerskotomet. Blodflödesminskningen sprider sig sedan till allt större delar av hjärnbarken och i samband med detta uppkommer huvudvärken samtidigt som auran försvinner.

Behandling Migrän är en sjukdom som kan behandlas med goda resultat men trots det väljer mer än varannan drabbad person att inte söka läkare. Mer än hälften av de drabbade lever alltså under en stor del av sitt liv med en ofta svårt invalidiserande men behandlingsbar sjukdom som påverkar inte bara personen själv utan också familj, arbete och socialt liv.

Vid behandling av migrän är det viktigt att försöka finna samband med utlösande faktorer. Detta kan åstadkommas genom att den drabbade under en period för noggrann dagbok över när attackerna inträffat, arbetsbelastning, andra stressfaktorer, aktiviteter, sömn, menstruationscykel hos kvinnor, samt mat, dryck och annan föda. Om det är möjligt försöker man eliminera eller minska de utlösande faktorer som misstänks.

Läkemedelsbehandling kan ges både vid migränanfall och som förebyggande behandling. Vid det akuta anfallet kan man behandla med vanliga ”huvudvärkstabletter” dvs. acetylsalicylsyra (Albyl, Bamyl, Magnecyl m.fl.) eller paracetamol (Alvedon, Curadon, Panodil, Reliv) i snabbverkande form av brustabletter, tabletter eller lösning. Speciellt vid migrän som är relaterad till menstruation, men också vid fall där ”huvudvärkstabletter” inte har tillräcklig effekt, kan Naproxen (Naprosyn, Naproxen, Pronaxen) vara ett bra alternativ. Om dessa läkemedel inte har tillräcklig verkan eller © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

65

7 Migrän

när den drabbade vaknar med migrän finns det läkemedel som kan ge snabb effekt. De tillhör läkemedelsgruppen triptaner (Imigran, Naramig, Zomig, Maxalt och Almogran). Dessa läkemedel är verksamma också om de tas sent under migränattacken men kan inte ges till personer med angina pectoris, andra hjärt–kärlsjukdomar, sjukdomar i hjärnans kärl och svårbehandlat högt blodtryck. De kan också medföra biverkningar i form av värmekänsla, tyngd-, tryck- eller åtstramningskänsla, kraftlöshet, yrsel och myrkrypningar. Eftersom läkemedlet har relativt kort verkningstid är det vanligt att symtomen återkommer under loppet av ett dygn och behandlingen behöver återupprepas. Man bör dock inte ta fler läkemedelsdoser än två per dygn eller åtta per månad.

För många är ergotamin (Orstanorm, Anervan) ett bra behandlings­ alternativ och bör tas så tidigt som möjligt under migränattacken. Detta läkemedel kan tas som tabletter eller stolpiller men det finns också som nässpray.

Dessa läkemedel har dock lång elimineringstid och det finns därmed risk för tillvänjning om migränattackerna kommer med korta mellanrum. Detta kan i sin tur leda till att migränbesvären förvärras.

Förebyggande behandling kan ges om migränattackerna är långdragna eller förekommer ofta, mer än två till tre gånger per månad. Så kallade betareceptorblockerare (Inderal, Propranolol, Metoprolol, Seloken) kan prövas under upp till ett halvår. Därefter kan man minska på dosen eller upphöra med medicinen för att se om behandlingen lett till en bestående förbättring.

Det är alltså viktigt att tidigt söka professionell hjälp för återkommande besvär med huvudvärk för att tillsammans med en läkare kunna kartlägga utlösande faktorer och försöka i första hand angripa dessa. Samtidigt kan man behandla med det för den enskilde mest optimala läkemedlet. God hjälp finns alltså alltid inom räckhåll för denna ofta svårt invalidiserande sjukdom och ingen ska behöva ha långdragna, ofta livslånga besvär med migrän.

66

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Stefan Magnusson (red.) är läkare verksam inom psykiatri, medicinsk skribent, diakon i Svenska kyrkan och producent vid Panthera Film och TV i Stockholm.

Clas Mannheimer (red.) är professor vid Sahlgrenska akademin och överläkare på Multidisciplinärt smärtcentrum, Kungälvs sjukhus.

Långvarig smärta Behandling och rehabilitering Smärta är troligtvis den vanligaste orsaken till att patienter söker läkarvård, och långvarig smärta är den vanligaste bakgrunden till långtidssjukskrivning och sjukersättning i Sverige. Man räknar med att cirka sju procent av befolkningen har ett stort vårdbehov på grund av långvarig smärta. Dessa personer har stora svårigheter att leva med smärtan, men får sällan hjälp av sjukvårdens ofta passivt inriktade behandlingar. Klinisk smärtforskning är ett oprioriterat område, både när det gäller utveckling av nya behandlingsmöjligheter och utvärdering av redan befintliga. Något tillspetsat kan man säga att långvarig smärta är ett tillstånd som vi inte förstår och behandlar med metoder som vi inte vet hur de fungerar.

Men det finns effektiva behandlingsformer. I den här nya, utökade upplagan av boken medverkar fler författare och nya perspektiv har förts in. Bland annat har det tillkommit en bredare analys av problemets omfattning och kostnader samt utförligare beskrivningar av rehabilitering, morfinliknande läkemedel och gynekologisk smärta. Boken innehåller långtidsuppföljningar av tio personer med långvarig smärta, vilka sammantaget ger en bild av både hur smärtan påverkar livet och hur livet kan förändra smärtan.

Långvarig smärta vänder sig både till personer som själva drabbats av långvarig smärta och till deras närstående: anhöriga och arbetsgivare. Boken är också till nytta för personer som i professionen möter smärtdrabbade personer, som handläggare på Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen.

Andra upplagan

Art.nr 33099 ISBN 978-91-44-09316-1

www.studentlitteratur.se

9 789144 093161