“Lättläst och entusiasmerande! Bra struktur med förklarade typsamtal. Det korta samtalet är viktigt för oss.” Håkan Lönnbark, tandläkare, Folktandvården Hofors
“Den är lätt att ta till sig och det finns många bra fallbeskrivningar. En praktisk bok att rekommendera inom tandvården!” Elisabeth Olofsson-Öberg, tandläkare, Folktandvården Östergötland
TANDVÅRD
”Boken är lättläst, strukturerad, pedagogisk. Så ska MI fungera i tandvården!” Therese Sundbye, tandhygienist, Folktandvården Göteborg
MI M U N H Y G IE
MI – motiverande samtal
De två författarna har båda stor erfarenhet av motiverande samtal som utbildare, behandlare och skribenter: Barbro Holm Ivarsson leg. psykolog och Karin Sjögren leg. tandläkare och odont. dr. Båda är medlemmar av Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT).
Karin Sjögren
MAT OC H DRYC K
Motiverande samtal är en samtalsmetod som passar i alla sammanhang där man vill stimulera en person att förändra sitt beteende. Metoden är evidensbaserad och används på hela livsstilsområdet samt rekommenderas i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvård. I boken beskrivs metoden på ett enkelt sätt och hur den kan tillämpas i tandvården. Boken innehåller många tydliga exempel på MI-samtal om: karies, tandlossning, munhygien, mat, dryck och tobaksbruk. Läsaren får en förståelse för metoden och kan direkt tillämpa den. Med MI ökar trivseln bland både patienter och tandvårdspersonal. Boken vänder sig till olika personalkategorier i tandvården, t.ex. profylaxsköterskor, tandhygienister och tandläkare.
Barbro Holm Ivarsson Karin Sjögren
“Boken kommer att bli mycket användbar i den kliniska vardagen! Bra med konkreta exempel för att snabbt kunna pröva MI-tekniken.” Margaret Grindefjord, klinikchef, Folktandvården Stockholm
Barbro Holm Ivarsson
N
FLUOR
TOBA
K
motiverande samtal Praktisk handbok för tandvården
Innehållsförteckning Förord
5
1. Inledning
6
2. Vad är MI?
8 10
MI-samtalets förlopp
3. Förhållningssätt i MI
11
4. Grundläggande kommunikationsfärdigheter – reflektivt lyssnande
13 Öppna frågor 13 Reflektioner 14 Sammanfattningar 17 Bekräftelse 17
5. Erbjud information i dialog
18
6. Sträva efter att minska motstånd
24
7. Inledningen på samtalet: skapa samarbetsklimat
28
Meny och agenda
8. Fokusera på ämnet och utforska beredskapen för förändring
28 30
9. Framkalla förändringsprat och stöd självtilliten
34 Förändringsprat som kompass 34 Stöd patientens självtillit 36 10. Anpassa samtalets fokus till graden av motivation 37 Låg beredskap för förändring: utveckla medvetenhet om problemet 38 Medelhög beredskap för förändring: lös ambivalensen 43 Ambivalensutforskning 44 Hög beredskap för förändring: sätt upp mål 48
11. Avsluta samtalet – åtagande och plan
51
12. Uppföljning – stöd vidmakthållandet
53
13. Äntligen – att komma igång med MI
56 57
Utbildning och kvalitetssäkring
14. Information för rådgivare och patienter
58
Bilaga 1 Undersökningsprotokoll
60
Bilaga 2 Läkemedel för tobaksavvänjning Bilaga 3 Förteckning över läkemedel för rökavvänjning
62 64
Läs mer om författarna här: www.barbroivarsson.se www.karinsjogren.se 4
motiverande samtal – mi
Förord
V
älkommen till en bok om motiverande samtal för tandvården! Att hålla tänderna friska är egentligen inte så svårt. Det handlar om att hitta balansen mellan att äta och dricka bra, göra rent, använda fluor och att avstå från tobak. Likväl har vi fullt upp med att behandla karies och tandlossning på våra tandkliniker. Syftet med denna bok är att förmedla en samtalsmetod som leder till ökad patientaktivitet och bättre tandhälsa på sikt. Målet är att våra patienter ska komma till insikt i hur de kan ta eget ansvar för sina tänders hälsa. Patienter som är delaktiga i sin egen tandhälsoprocess kan slippa många tandsjukdomar. Motiverande samtal (Motivational Interviewing, MI) är ett enkelt och praktiskt verktyg som passar mycket väl för tandvården. Metoden engagerar patienten i att se och lösa sina egna problem. Rådgivaren går in för att lyssna, bekräfta det som är bra, motivera till positiv beteendeförändring och stödja förmågan hos sin patient. Rådgivare och patient är experter på lika villkor och i samråd – rådgivaren vet mycket om vad som har hjälpt andra och patienten är expert på sig själv och sina möjligheter. Läsaren får genom handboken en grundläggande förståelse av metoden och kan direkt tillämpa delar av den. Vi rekommenderar att man också går en utbildning i MI, se kapitel 13. Vi som har skrivit boken är övertygade om att MI är en metod med potential att förbättra patienternas upplevelse av besöket i tandvården och deras tandhälsa såväl som arbetsmiljön för personalen. Den första upplagan av boken kom ut 2010, och har blivit mycket uppskattad och använd. Denna andra upplaga har omarbetats och anpassats till det delvis nya sätt att pedagogiskt beskriva MI som W.R. Miller och S. Rollnick har introducerat under senare tid. Trosa och Göteborg i november 2012 Barbro Holm Ivarsson, leg. psykolog Karin Sjögren, odont. dr, leg. tandläkare
motiverande samtal – mi
5
Inledning förväntningarna på att personal inom vården ska kunna motivera patienter till ändrade levnadsvanor ökar. Det sker i takt med stigande insikt och kunskap om att en hög andel sjukdomar går att påverka med en ändrad livsstil. Detta är centralt i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 och Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 (Socialstyrelsen 2011a, b). Framgången i behandlingen av många sjukdomstillstånd är beroende av hur kommunikationen fungerar mellan vårdgivare och patient. Motiverande samtal passar i alla sammanhang när man vill stimulera en annan person att ändra ett beteende och fungerar mycket väl för samtal om livsstilsförändringar inom tandvård liksom inom annan hälso- och sjukvård. En samtalsmetod som sprids snabbt i Sverige idag, och som rekommenderas i både tandvårdsriktlinjerna och de sjukdomsförebyggande riktlinjerna, kallas på engelska Motivational Interviewing – MI. I fortsättningen används denna förkortning. MI används inom hälso- och sjukvården och på många andra arenor för sjukdomsförebyggande arbete och tillämpas på de flesta livsstilsområden, till exempel riskbruk av alkohol, användning av droger, tobaksbruk, ohälsosamma matvanor, övervikt, fysisk inaktivitet, samt egenvård vid kroniska sjukdomar och följsamhet till behandling. MI är ganska nytt inom tandvården men har redan visats fungera i flera studier vad gäller till exempel överföring av kariesförebyggande information och påverkan på uteblivanden från tandvårdsbesök (Yevlahova & Satur 2009). De allra flesta människor i vårt land besöker någon gång tandvården. Statistiken säger att 85 procent av den vuxna befolkningen kontrollerar sina tänder regelbundet minst vartannat år. Tandvården har även hälsosamtal med
6
motiverande samtal – mi
barn, informerar om munhygien i mödra- och barnhälsovården och håller tandhälsolektioner för elever i skolan. Det skapar stora möjligheter att bidra till positiva livsstilsförändringar hos befolkningen. Tandvården har en lång tradition av förebyggande arbete. Många patienter känner dock obehag inför besöket och tandvården präglas av korta möten med operativa ingrepp i munnen som huvudtema. Det kan göra ont, kosta mycket pengar och kännas avslö jande. Miljön i behandlingsrummet kan också försvåra samtalsklimatet. Patienten är i underläge genom sin plats i behandlingsstolen och med instrument eller bedövning i munnen som gör att hon kan ha svårt att prata ordentligt. Tandvårdsrädsla förekommer också. Vi vet samtidigt att framgången med tandvårdens behandling är beroende av hur patienten tar till sig den information som ges. Därför är det värdefullt med en samtalsmetod som hjälper oss att bygga upp en positiv allians med patienten för att kunna ge tand hälsoinformation på ett bra sätt. Ett MI-samtal kan vara kort eller långt. Metodiken är densamma oavsett om den man talar med är ung eller gammal och oavsett ämne, även om innehållet i ett samtal med en ungdom om läsk naturligtvis skiljer sig väldigt mycket från ett samtal om rökning med en patient med svår tandlossning. Korta MI-samtal (10–15 minuter) kan ha effekt även om längre samtal, liksom fler samtal, oftare leder till beteendeförändring hos patienten. Det ligger även i MI-metodens natur att vara en kort insats, ofta en till tre sessioner. Detta passar särskilt bra i tandvården. MI kan också användas i samtal där man vill motivera någon att hjälpa någon annan, till exempel när man talar med en förälder om munhygien hos små barn. MI-samtal kombineras ofta med andra samtals- och rådgivningsmetoder, som exempelvis KBT, och har då visats förstärka effekten av de andra metoderna. I boken används generellt begreppet rådgivare för den som leder samtalet och patient för den rådgivaren samtalar med, när det inte är tydligt att det är en tandläkare, tandhygienist, förälder och så vidare. För att underlätta läsningen kallas både rådgivaren och patienten för hon även om det förstås lika ofta är en man. Fallbeskrivningarna bygger på autentiska patientsamtal, men är omskrivna så att enskilda patienter inte går att känna igen.
inledning
7
5.
Erbjud information i dialog Jag tycker om att lära mig men inte alltid att bli undervisad. winston churchill, engelsk premiärminister
(1874–1965)
rådgivning om munhälsa är något mycket centralt inom tandvården. Att ge råd kan liknas vid att ge en vägbeskrivning till någon som vi upplever har gått vilse. Det första vi behöver få veta är om personen verkligen tycker sig ha gått vilse och om hon i så fall vill ha vår hjälp att hitta rätt. Det är också bra att veta vart hon vill komma och vad hon redan känner till om vägen. ”Hur kan du göra för att få friska tänder?” Att tala om för människor vad de ska göra utan att försäkra sig om att mottagaren både behöver och vill ha råden är vanligt. Tandvårdspersonal har ofta fått lära sig att deras uppgift är att snabbt ställa frågor och ge rätt diagnos samt det bästa rådet. Men det passar inte riktigt på de områden där patienten tycker att hon kan bestämma själv. Därför bör man ge information på ett sätt som bättre överensstämmer med MI:s förhållningssätt. I MI försöker vi undvika direkta råd av typen ”Mitt råd till dig är …” eller ”Jag tycker du ska göra så här …”. Det upplevs lätt som pekpinnar. Om rådgivaren ger råd som inte är önskade av patienten, eller ger råd om sådant som patienten redan vet, kan det leda till tyst eller uttalat motstånd, se nästa kapitel. Information bör ges i dialog. Rådgivaren ber om lov att få ge information, utforskar vad patienten redan vet, ger sin information på ett neutralt sätt och överlämnar
18
motiverande samtal – mi
till patienten att dra slutsatserna: ”Vad tänker du om det?” ”Är det något som skulle passa dig?” Råd och förslag kan formuleras på följande sätt: ”En metod som brukar rekommenderas och som har hjälpt många är … men jag vet ju inte om du tycker det skulle vara något för dig”, eller: ”Ett förslag är ju att göra så här … Vad tänker du om det? Det är bara du som vet vad som passar dig”. Rådgivaren kan veta mycket om vad som hjälpt andra men det är patienten som är expert på sig själv. EXEMPEL PÅ ATT ERBJUDA INFORMATION OM TANDLOSSNING Steg 1: Be om lov att få ge information Rådgivaren: Nu vet vi att det finns några fickor kring ett par av dina kindtänder – det ser ut som tandlossning. Är det ok om vi pratar lite om tandlossning, jag skulle gärna vilja berätta några saker för dig? (Ber om lov) Patienten: Javisst.
Steg 2: Ta reda på vad patienten redan vet
R: Först undrar jag om du vill berätta vad du vet om tandlossning och vad man kan göra. (Öppen fråga) P: Usch, det är ju hemskt ju. Helt plötsligt har man inga tänder och ser ut som en gammal. Min pappa hade helt friska tänder och sen fick de dra ut alla tänderna. Alla! Ja, en del var friska. Så tänker man att det vill man ju inte ska hända en själv. Det är ju sånt man har mardrömmar om. Att man tappar alla tänderna, usch! (Förändringsprat)
R: Du är mån om dina tänder och det skrämmer dig att tappa dem så som din pappa var med om – det är en mardröm. Det förstår jag. Vad vet du om orsakerna till tandlossning? (Komplex reflektion, bekräftelse, öppen fråga) P: Jag tror kanske att det är olika för olika människor, men att det påverkas av om man har fickor kring tänderna. R: Du vet att det är olika och att det handlar om fickor kring tänderna – jag vill gärna berätta lite om varför fickorna bildas från början. (Enkel reflektion)
erbjud information i dialog
19
8.
Fokusera på ämnet och utforska beredskapen för förändring Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett speciellt mål måste jag först finna henne där hon är och börja just där. Den som inte kan det vilseleder sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra. søren kierkegaard
(1813–1855)
när rådgivaren har etablerat ett samarbetsklimat och man har hittat samtalsämnet är det dags att börja fokusera på ämnet och få en bild av patientens motivation. Med motivation menar vi att vilja någonting. För att vilja uppnå ett mål behöver det upplevas som attraktivare än alternativet, att låta allting vara som det är. Det är som en beslutsbalans: på plussidan finns det man vinner och på minussidan det man förlorar plus det besvär man får lägga ner. Det gäller alltså att vinsterna framstår som stora och det man förlorar som mindre värt. Man är motiverad att förändra ett beteende först när det känns viktigt med förändring och när man samtidigt tror sig ha förmåga att genomföra förändringen.
30
motiverande samtal – mi
I MI utforskar rådgivaren och patienten hur patienten ser på sitt beteende, framför allt det negativa med nuläget, till exempel ätandet av smågodis, och det positiva med ett förändrat beteende: mindre mängd godis, inte så ofta, bättre tänder och eventuell viktnedgång. Inledningsvis behöver rådgivaren få en uppfattning om patientens grad av motivation eller beredskap att förändra det aktuella beteendet eftersom det påverkar rådgivarens fokus i samtalet. SKALFRÅGOR … PÅ EN SKALA?
Tre så kallade skalfrågor är användbara i arbetet, både för att få en bild av de olika delarna av patientens motivation och för att stimulera patienten att tänka på och tala om en eventuell förändring. Skalan gör samtalsämnet mer neutralt – vi pratar om en siffra i stället för något som patienten kanske känner skuld och skam för. Siffran inspirerar till att reda ut tankarna, och stimulerar samtidigt viljan och beredskapen till förändring. Rådgivaren kan ställa alla tre skalfrågorna, eller bara en. I vilken ordning frågorna ställs varierar, liksom i vilken fas av samtalet de används. 1. Den första frågan handlar om vikten av att göra en förändring: Hur viktigt är det för dig att förändra detta på en skala från 0 till 10 där 0 är helt oviktigt och 10 är mycket viktigt? 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2. Den andra frågan handlar om tilltron till förmågan att förändra: Hur säker är du på din förmåga att klara det om du bestämmer dig … 0–10? 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3. Den tredje frågan handlar om aktuell beredskap för förändring, och är en mer övergripande skalfråga. Hur beredd känner du dig just nu att göra en förändring på en skala 0–10, om 0 betyder inte alls beredd och 10 att du är maximalt beredd? 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
fokusera på ämnet och utforska beredskapen för förändring
31
“Lättläst och entusiasmerande! Bra struktur med förklarade typsamtal. Det korta samtalet är viktigt för oss.” Håkan Lönnbark, tandläkare, Folktandvården Hofors
“Den är lätt att ta till sig och det finns många bra fallbeskrivningar. En praktisk bok att rekommendera inom tandvården!” Elisabeth Olofsson-Öberg, tandläkare, Folktandvården Östergötland
TANDVÅRD
”Boken är lättläst, strukturerad, pedagogisk. Så ska MI fungera i tandvården!” Therese Sundbye, tandhygienist, Folktandvården Göteborg
MI M U N H Y G IE
MI – motiverande samtal
De två författarna har båda stor erfarenhet av motiverande samtal som utbildare, behandlare och skribenter: Barbro Holm Ivarsson leg. psykolog och Karin Sjögren leg. tandläkare och odont. dr. Båda är medlemmar av Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT).
Karin Sjögren
MAT OC H DRYC K
Motiverande samtal är en samtalsmetod som passar i alla sammanhang där man vill stimulera en person att förändra sitt beteende. Metoden är evidensbaserad och används på hela livsstilsområdet samt rekommenderas i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvård. I boken beskrivs metoden på ett enkelt sätt och hur den kan tillämpas i tandvården. Boken innehåller många tydliga exempel på MI-samtal om: karies, tandlossning, munhygien, mat, dryck och tobaksbruk. Läsaren får en förståelse för metoden och kan direkt tillämpa den. Med MI ökar trivseln bland både patienter och tandvårdspersonal. Boken vänder sig till olika personalkategorier i tandvården, t.ex. profylaxsköterskor, tandhygienister och tandläkare.
Barbro Holm Ivarsson Karin Sjögren
“Boken kommer att bli mycket användbar i den kliniska vardagen! Bra med konkreta exempel för att snabbt kunna pröva MI-tekniken.” Margaret Grindefjord, klinikchef, Folktandvården Stockholm
Barbro Holm Ivarsson
N
FLUOR
TOBA
K
motiverande samtal Praktisk handbok för tandvården