9789147015634 by Smakprov Media AB

I denna nya och helt omarbetade upplaga av Barnhälsovård redovisas aktuell forskning och nya rön inom modern barnhälsovård. Barnhälsovård är en grundläggande lärobok i barnhälsovård för sjuksköterske- och läkarutbildningar. Den ger en heltäckande belysning av barnhälsovårdens arbete och utgör ett viktigt stöd i arbetet för primärvårdens sjuksköterskor och läkare vid barnavårdscentraler. Boken har fått delvis ny struktur och vissa kapitel är helt omarbetade eller har tillkommit. Denna upplaga har även ett stort antal färgbilder som visar vanliga kroppsliga problem hos barn.

Huvudredaktörer är Margaretha Magnusson, med.dr, barnsjuksköterska och vårdutvecklare, Elisabet Hagelin, med.dr, distriktssjuksköterska och barnsjuksköterska samt Claes Sundelin, tidigare barnhälsovårdsöverläkare och professor emeritus i socialpediatrik, samtliga knutna till Akademiska barnsjukhuset i Uppsala, och Margareta Blennow, med.dr och barnhälsovårdsöverläkare vid Södersjukhuset i Stockholm.

Barnhälsovård – att främja barns hälsa

Magnusson Blennow Hagelin Sundelin

Boken tar bland annat upp: • barns utveckling, tillväxt, näringsbehov och uppfödning • vanliga hälsoproblem och deras behandling • vaccinationer • bedömning av barns hälsa • barn med behov av särskilt stöd • föräldrastöd • barnhälsovårdens organisation och arbetssätt.

Barnhälsovård

Margaretha Magnusson Margareta Blennow Elisabet Hagelin Claes Sundelin

Best.nr 47-01563-4 Tryck.nr 47-01563-4

Barnha lsova rd 4701563 omslag.indd 1

09-07-02 08.00.17

ISBN 978-91-47-01563-4 © 2009 Författarna och Liber AB förläggare: Karin Sjögren Marklund textredaktör: Eva Sundmyr grafisk form och omslag: Nette Lövgren omslagsbild: Blend Images/NordicPhotos ombrytning: ord & form, Gudbrand Klæstad produktion: Jürgen Borchert illustrationer: Tomas Widlund/Typoform AB Illustrationerna på sidorna 52–54 är gjorda av Lotta Persson efter förlagor av Anita Laage-Gaupp. fotografier: Eva Lie/IBL 35 Rex Features/IBL 43(1) Fotex/IBL 43(2) Elisabet Omsén/Scanpix 44(1) Rex Features/IBL 44(2) Marja Airio/Lehtikuva/Scanpix 45 Elisabet Omsén/Scanpix 84 Trons/Scanpix 106 Margaretha Magnusson 181 Fotografierna på sidorna 140–159, förutom bild 4.25b, är tagna av Carin Lewenhaupt och kommer från boken 100 BVC-problem av Malena Tunström, Carin Lewenhaupt och Claes Sundelin, Almqvist & Wiksell Medicin, Liber 1996. Bild 4.25b, s. 149, är tagen av Margareta Blennow.

Femte upplagan 1 repro: Repro 8 AB, Stockholm tryck: Kina 2009

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 kundservice.liber@liber.se

Kap_0_001_006.indd 2

09-06-30 18.28.24

Innehåll Medverkande författare 4 Förord 5 1. Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv 7 2. Barns utveckling, tillväxt, näringsbehov och uppfödning 33 Utvecklingspsykologi i teori och praktik 33 Psykomotorisk utveckling 47 Språk och tal – stimulans och tidig identifiering av avvikelser 58 Barn och lek 79 Tillväxt och tillväxtmätningar 85 Uppfödning och näringsbehov 91

5. Barn med behov av särskilt stöd 165 Nyanlända flykting- och invandrarbarn 165 Utlandsfödda adoptivbarn 175 Barn med övervikt och fetma 177 Det för tidigt födda barnet 181 Barn med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning 183 Barn med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 185 Barn som far illa 188 6. Föräldrastöd 211 Hembesök 212 Individuellt stöd 214 Hälsosamtal 217 Föräldrastöd i grupp 225

3. Vaccinationer 107 4. Bedömning av barns hälsa 127 Nyckelåldersundersökningar 127 Bedömning av barnets syn 135 Bedömning av barnets hörsel 136 Undersökningsteknik 138 Vanliga kroppsliga problem 140 Munhälsa 160

7. Barnhälsovårdens organisation och arbetssätt 233 Organisation 233 Arbetssätt 242 Kvalitetssäkring och statistik 248 Sekretess 252 8. Utvecklingstendenser 261 Slutord 267 Register 269 Bilagor 275

Kap_0_001_006.indd 3

09-06-30 18.28.24

Medverkande författare Huvudredaktörer:

Övriga medförfattare:

Margaretha Magnusson, med.dr, barnsjuksköterska, vårdutvecklare.

Jörn Delvert, barnhälsovårdsöverläkare.

Margareta Blennow, med.dr, barnhälsovårdsöverläkare. Elisabet Hagelin, med.dr, barnsjuksköterska, distriktssköterska.

Dagmar Lagerberg, docent i samhällsmedicinsk forskning om barn. Anders Hjern, docent, barnläkare och professor. Kristina Persson, med.dr, sjukgymnast.

Claes Sundelin, med.dr, professor emeritus i socialpediatrik, tidigare barnhälsovårdsöverläkare.

Malena Thunström, med.dr, barnhälsovårdsöverläkare. Monica Westerlund, med.dr, logoped. Anna Ås, specialpedagog, förskollärare. Monica Östberg, fil.dr, barnpsykolog.

Kap_0_001_006.indd 4

09-06-30 18.28.24

Förord Denna bok har en lång historik, dess första upplaga utkom 1987. Sedan dess har mycket hänt i samhället som påverkat barnfamiljernas villkor. Nya kunskaper har också tillkommit, så av flera skäl krävs nytänkande och ny praxis. Denna femte upplaga har krävt en omfattande omarbetning av stoffet, men vi har valt att behålla det ursprungliga dubbla syftet att både förmedla grundläggande kunskaper om barnhälsovård och ge vägledande stöd i det praktiska arbetet vid barnavårdscentralen. Vår ambition har varit att så långt som möjligt grunda synsätt, praxis och rekommendationer på vetenskapligt belagda fakta och förhållanden. När vetenskapliga belägg saknas för etablerade metoder – en inte helt ovanlig situation – presenterar vi handlingsalternativ som har stark förankring i professionell erfarenhet. Det vi vill främja är utveckling och förändring i takt med nya rön och att de tillgängliga resurserna används så kostnadseffektivt som möjligt. Boken har fått delvis ny struktur och vissa kapitel är helt omarbetade eller har tillkommit. I det första kapitlet försöker vi sätta in barnhälsovården i ett utvecklingsekologiskt sammanhang och ge en översiktlig beskrivning av det hälsofrämjande arbetet med barn med hänsyn till dagens problempanorama. I förgrunden står behovet att utveckla ett partnerskap med barnfamiljerna. Avsnitten om vaccinationer samt flykting- och invandrarbarn är nya för denna upplaga. Ett nytt kapitel om föräldrastöd och samtalsmetodik

har tillkommit och avsnitten om barns språkutveckling och barn som far illa har fördjupats. Ett rikt bildmaterial med illustrationer av vanliga hälsoproblem har lagts till. Det förebyggande arbetet med barn befinner sig enligt vår uppfattning i ett relativt utsatt läge. De nya valfrihetssystemen inom primärvården med åtföljande ersättningssystem och tendens till fragmentering bestäms ofta av vuxnas behov av snabb och smidig sjukvårdsservice. Det är lätt att förbise barnfamiljers behov av lokalt förankrat och integrerat förebyggande arbete för exempelvis övervikt och fetma och de oroande tecknen på ökad psykisk ohälsa hos barn i utsatta miljöer. Vår förhoppning är att vår lärobok ska bidra till ökad förståelse för och utveckling av det förebyggande arbetet med barn under de första viktiga levnadsåren. Vi vill särskilt tacka nutritionist Elisabet Kylberg, ortoptist Elizabeth Caines, ögonläkare Gerd Holmström, audiolog Carina Frykholm, tandläkare och klinikchef Pia Gabre, tandhygienist Eva Hedman, trafikkonsulent Mari-Anne Larsson, trafikkonsulent Helen Nordlund samt dietist Christina Gibson som gett oss värdefulla synpunkter på tillämpliga avsnitt i boken. Uppsala i juni 2009 Margaretha Magnusson Margareta Blennow Elisabet Hagelin Claes Sundelin

Kap_0_001_006.indd 5

09-06-30 18.28.24

Kap_0_001_006.indd 6

09-06-30 18.28.24

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

BARNHÄLSOVÅRDENS KÄRNUPPDRAG ÄR

att främja alla barns hälsa och allsidiga utveckling. I det dagliga arbetet gäller det att i mötet med barnfamiljerna tillämpa metoder och praxis som på bästa sätt tjänar detta syfte. Barnhälsovårdens huvudmål är att ◾ minska dödlighet, sjuklighet och funktionsnedsättningar bland barn ◾ minska skadliga påfrestningar för föräldrar och barn ◾ stödja och aktivera föräldrar i deras föräldraskap och härigenom bidra till gynnsamma betingelser för en allsidig utveckling för barn. I det här kapitlet presenterar vi tankemodeller och perspektiv som vi anser är fundamentala för barnhälsovårdens roll och funktion i dagens samhälle. Syftet är att ge utgångspunkter som kan fungera som ett fundament för det praktiska arbetet.

Modern barnhälsovård är en mångfasetterad verksamhet vars syfte är att främja hälsa och utveckling hos alla barn, att tidigt identifiera problem som rör barns tillväxt och utveckling samt att förebygga ohälsa hos barn. Det hälsofrämjande arbetet (health promotion) är en process som ska leda till att barn och föräldrar får ökad kunskap och kontroll över olika positiva och negativa hälsofaktorer. En god hälsoutveckling förutsätter att individen, gruppen eller kollektivet kan identifiera, förstå och realisera sina egna föreställningar om hälsa, tillfredsställa sina hälsorelaterade behov samt samspela med miljön på ett konstruktivt sätt. Hälsa är med detta synsätt inget statiskt tillstånd eller ett livsmål utan en resurs för vardagslivet. Ansvaret för hälsan åvilar inte bara hälso- och sjukvårdssektorn utan också andra politikområden som social service, omsorg, utbildning och boende.

Kap_1_007_032.indd 7

09-06-30 18.08.35

Barnhälsovården når nära nog alla Sveriges barn och föräldrar i ett avgörande skede i livet. Genom att man har kontakt med så gott som alla familjer med barn i förskoleåldern och har nått en hög acceptans i alla sociala skikt, har mödra- och barnhälsovården blivit en ”resurs för alla”, som kommit att spela en viktig roll för folkhälsan. Upprepade studier visar att BVC används vid både små och stora problem, även av grupper som annars kan vara svåra att nå och som riskerar att komma utanför allt stöd på grund av allmän myndighetsrädsla. En viktig förklaring kan vara att man som nybliven förälder i första hand blir sedd som just förälder vid BVC, oberoende av social status eller eventuell förekomst av psykosociala problem. Med eller utan egna speciella problem deltar man i en verksamhet som av tradition vänder sig till hela befolkningen och som har gott renommé. Vid en internationell jämförelse är anslutningen till vården vid BVC – nära 100 procent – näst intill unik. Det är i stort sett bara i Skandinavien och i Nederländerna man finner sådana välfungerande lösningar som nyttjas av i stort sett hela befolkningen. Det vanliga i flertalet västländer är i stället att de som har hög social och ekonomisk status utnyttjar exklusiv privat vård, medan de som har det besvärligast socialt och ekonomiskt underutnyttjar offentlig vård med mindre resurser och ibland också lägre kvalitet. Allmänt hög kvalitet i BVC-arbetet är nödvändig när det gäller programutbud, kompetens, utrustning, bemötande och miljö för att verksamheten ska kunna fortsätta att fylla sin hittillsvarande funktion i folkhälsoarbetet – att vara en resurs för alla samhällsgrupper.

Det senaste decenniets folkhälsoforskning ger klara belägg för att begränsade insatser för det stora flertalet ur folkhälsosynpunkt ger betydligt bättre utbyte än stora insatser riktade till små högriskgrupper. Denna insikt hindrar inte att det finns goda skäl att dosera insatserna, det vill säga att i praktiken fördela resurser med hänsyn till lokala sociala behov, till exempel på bostadsområdesnivå, barnomsorgsdistriktsnivå, BVC-upptagningsområdesnivå eller skoldistriktsnivå. Sannolikt är en sådan strategi nödvändig för att minska de hälsoklyftor som har sina rötter i psykosocial ojämlikhet. Det som krävs av barnhälsovården är en väl avvägd kombination av ◾ generella insatser som når alla ◾ riktade förstärkta insatser till sårbara grupper på områdes- och gruppnivå ◾ individuellt utformad hjälp till barn som löper särskilt stor risk att drabbas av ohälsa eller som redan indikerar att hälsan är nedsatt.

Expositioner Redan från befruktningen utsätts fostret för påverkan av ett otal kemiska och fysiska faktorer. Vad mamman äter och andas blir också en del av fostrets miljö. Rökning och konsumtion av alkohol under graviditet är vanliga och allvarliga riskfaktorer för fostret. Redan i moderlivet kan fostret infekteras av virus och bakterier. Efter födelsen påverkas utvecklingen förutom av dessa faktorer även av alla intryck från sinnesorganen. I forskningssammanhang kallas alla påverkande faktorer för expositioner. En viktig forskningsuppgift är

Kap_1_007_032.indd 8

09-06-30 18.08.35

1 Utvecklingsekologin – en modell för relationen mellan samhälle, familj och barn Utvecklingsekologin kan beskrivas som en lära om det ömsesidiga samspelet mellan barnet i dess fortskridande utveckling och de föränderliga miljöer där barnet lever. Människans utveckling ses som en livslång process som i betydande utsträckning styrs av relationer inom och mellan närmiljöer och olika sociala kontexter. Modellen betonar således att barns och familjers villkor alltid är beroende av sociala sammanhang och livsvillkor. Den utvecklingsekologiska kartan kan ses som uppbyggd av fyra strukturer. Varje lägre struktur är innesluten i den högre (se bild 1.1).

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

att med hjälp av epidemiologiska metoder analysera betydelsen av expositioner och expositionsnivåer för barnets hälsa och utveckling. Det är viktigt att förstå att psykologiska faktorer i barnets miljö, som exempelvis familjeklimat, grad av känslomässig kontakt mellan föräldrar och barn, känslomässigt klimat i förskola och skola och i kamratrelationer, också är expositioner av stor betydelse för barnets utveckling. Effekten av en viss exposition för det enskilda barnet är beroende av barnets genetiska utrustning, expositionens intensitet och långvarighet samt samspelet med andra expositioner. Hos det enskilda barnet utgör kombinationen av arv och expositioner en unik enhet. I relation till olika senare hälsoutfall kallas expositioner i epidemiologiska studier ofta för bestämningsfaktorer eller determinanter.

Makrosystem Exosystem

Mesosystem

Skola (mikro)

Familj (mikro)

Förskola (mikro) Kamrater (mikro)

Bild 1.1. Det ekologiska systemet enligt Bronfenbrenner. Makrosystem: institutioner, ideologier, lagar, regler, vanor, tänkesätt. Exosystem: lokala strukturer, arbetsliv, barnomsorg, grannskap, media, myndigheter, hälso- och sjukvård, varor och tjänster, kommunikationer, kulturoch fritidsinstitutioner m.m. Mesosystem: system av inbördes relaterade mikrosystem.

Kap_1_007_032.indd 9

09-06-30 18.08.36

Makrosystemet innefattar karakteristiska drag hos samhällets institutioner som lagar, regler, vanor eller kulturellt bundna tänkesätt. Exosystemet består av lokala strukturer som arbetsliv, förskola och skola, grannskap, myndigheter, varor och tjänster samt kulturoch fritidsutbud. Individen har kontakt med exosystemet men tillhör inte primärt dessa strukturer. Mesosystemet är ett system av inbördes nära relaterade mikrosystem (se nedan). För barn är det vanligen i första hand fråga om familj, skola och kamratgrupp. Ett mikrosystem innefattar individen och hans eller hennes omedelbara omgivning och de ömsesidiga relationer som råder där. Det kan röra sig om hem, skola, vårdcentral eller arbetsplats där individen har en bestämd roll som barn, elev, förälder, patient eller arbetstagare. För att konkretisera de olika nivåerna kan vi välja problemet barnmisshandel som exempel. Det råder stor enighet om att barnmisshandel ska motarbetas. Från teoretisk utgångspunkt ter det sig helt rimligt att samtliga nivåer har betydelse för den icke önskvärda företeelsen. Inom makrosystemet finns exempelvis grundläggande, mer gynnsamma eller ogynnsamma, samhälleliga värderingar om barns värde och rättigheter. I vilken mån barns rättigheter och behov av skydd betraktas som en viktig samhällsfråga inverkar på lagstiftning och myndighetsutövning inom makrosystemet. Konkreta uttryck för dessa värderingar är exempelvis Sveriges ratificering och uppslutning av FN:s konvention om barnets rättigheter samt omfattande lagstiftning i föräldrabalken, brottsbalken och socialtjänstlagen.

Generella regler för samhällets stöd till barnfamiljer hör också till denna nivå liksom nationella regler och praxis för stöd åt utsatta barn. Exosystemet har betydelse genom exempelvis egenskaper hos förskolor, skolor, social barnavård, hälso- och sjukvård för barn samt kulturoch fritidsutbud. I vilken mån dessa institutioner motverkar och uppmärksammar misshandel av barn påverkar om och hur länge barn drabbas. Mesosystemets roll vid fall av barnmisshandel påverkas av samverkan mellan barnfamiljer, barnavårdscentraler, förskola–skola och socialtjänst på lokal nivå. Vid barnmisshandel utgör barnets egen familj det viktigaste mikrosystemet. Den ekologiska modellen kan också användas för teorier kring olika verksamheters funktion och effektivitet. Vi kan ta barnhälsovården som exempel. På makronivå handlar det om de förutsättningar som reglerar utbudet av barnhälsovård i Sverige i form av grundläggande synsätt, lagar, författningar och nationella program. På exosystemnivå handlar det om hur verksamheten är organiserad och fungerar på lokal nivå, exempelvis i en kommun. Mesosystemet innefattar hur barnhälsovården relaterar till barnfamiljerna i en kommun eller annat geografiskt område samt om hur barnhälsovården samverkar med exempelvis förskola och socialtjänst. Mikrosystemet handlar exempelvis om kompetens, resurser och inriktning av arbetet vid en eller flera barnavårdscentraler. Den utvecklingsekologiska modellen bör i första hand ses som ett tankeverktyg. Den är sammanhangsskapande och minskar risken för förenklingar när det gäller att hitta lösningar på komplexa problem. Modellen

Kap_1_007_032.indd 10

09-06-30 18.08.36

Utveckling och tillväxt Barns utveckling och tillväxt har studerats systematiskt och vetenskapligt i ungefär hundra år. Infallsvinklar och metoder varierar, men de flesta studier kan hänföras till någon av sex följande huvudtyper: ◾ statistiska tvärsnittsstudier av normalitet, variation och avvikelser i relation till ålder ◾ studier över tid (longitudinella) av grupper (kohorter) av barn, där fokus ofta är frågor relaterade till kontinuitet och stabilitet över tid hos olika fenomen ◾ studier av inlärning och beteende, exempelvis genom positiv och negativ förstärkning, frågor om hur barn handskas med intellektuella problem i olika åldrar, behov av inlärningsstöd hos barn med olika funktionshinder ◾ tolkning av barns beteende med hänsyn till barnets egna motiv och tankevärldar ◾ betydelsen av samspelet mellan barnet och dess närmaste för den normala utvecklingen samt avvikelser från denna ◾ ekologiska modeller där barnets utveckling och tillväxt relateras till såväl familjefaktorer som exempelvis socioekonomiska, sociokulturella eller institutionella faktorer. De olika forskningsområdena överlappar varandra, och det finns fortfarande kontroverser om både vad som kan anses tillhöra normal biologisk variation och om mekanis-

merna bakom avvikelser och variationer. Det finns också kunskap som i dag betraktas som etablerad och giltig över gränserna för olika forskningsansatser. Denna universella kunskap gäller bland annat följande förhållanden: ◾ Grunden för tillväxt och utveckling är knuten till biologisk mognad på cellulär nivå, särskilt mognaden av celler och cellnätverk i centrala nervsystemet. ◾ Olika utvecklingsaspekter (psykomotorisk, intellektuell, känslomässig, syn, hörsel, språk och tal) samverkar med varandra både direkt på ett lättbegripligt sätt (utvecklingen av tal är exempelvis beroende av fungerande hörsel) och indirekt, på sätt som är komplicerade och svåra att genomskåda (känslomässigt utarmade barn har exempelvis ofta svag utveckling av tal och språk). ◾ Konstitution och miljö samverkar, vilket innebär att utvecklingen påverkas både av krafter som primärt styrs av genetiska mekanismer och expositioner (individuella upplevelser och erfarenheter). Utvecklingsnivån i ett visst avseende vid en viss ålder avspeglar alltid en kombination av arv och miljö. ◾ Samma utvecklingsnivå kan nås på olika utvecklingsvägar. De flesta barn kryper innan de lär sig gå, men vissa barn hasar på stjärten tills det är dags att stå på benen. ◾ Det finns en individuell kontinuitet i både tillväxt och utveckling, men i det enskilda fallet är förutsättningarna för att göra precisa förutsägelser om utvecklingen i framtiden starkt begränsad. ◾ Faktorer i familjen som känslomässigt stöd, kontakt, kärlek och stimulans är av

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

fokuserar på de expositioner som har sin grund i relationer mellan faktorer på olika nivåer.

Kap_1_007_032.indd 11

09-06-30 18.08.36

mycket stor betydelse för social och intellektuell utveckling. Ogynnsamma förhållanden i form av fientlighet mellan familjemedlemmarna, våld, försummelse eller sexuella övergrepp skapar personlighetsstörningar och sårbarheter. I vilken mån sårbarheter skapar senare allvarliga problem beror ofta på vilka påfrestningar individer senare möter och graden av stöd de får i dessa situationer. Utvecklingen modifieras således av senare expositioner.

Normalitet Hos föräldrar i allmänhet har begreppen ”normal” och ”onormal” en stark laddning. De flesta föräldrar avskyr tanken på att deras barn i något avseende inte skulle tillhöra gruppen normala barn – även om sjuksköterskan eller läkaren förklarar att en avvikelse är lätt och av ringa vikt för barnets framtida utveckling. För föräldrar betyder en utvecklingsavvikelse allvarliga livslånga konsekvenser och utanförskap. Hälsovårdspersonal måste vara uppmärksam på risken att skapa oro och blockeringar genom att använda normalitetsbegreppet på ett vårds-

34 %

2% 0,1 % –3SD –2SD

34 %

14 % –1SD

löst sätt. Personal som är väl förtrogen med den normala variationen löper betydligt mindre risk att skapa oro och komplikationer för både familjen och sig själv. Beskrivande uppgifter från oselekterade populationer (exempelvis alla barn i en viss ålder i en kommun) ger information om vad som är vanligt och vad som är ovanligt, men inte om vad som är normalt eller onormalt. De flesta mätvärden ligger oftast relativt nära medelvärdet. Ett fåtal barn skiljer sig påtagligt från medelvärdet. I fråga om längd finns det som vi alla vet både barn som är påtagligt långa och påtagligt korta för sin ålder. Många biologiska egenskaper (men långt ifrån alla) som exempelvis längd har en fördelning som innebär att det finns ungefär lika stora andelar på båda sidor om medelvärdet. En sådan fördelning kallas en normalfördelning (se bild 1.2). Standardavvikelsen (SD = standard deviation) uttrycker spridningen inom en fördelning. Ju högre värde på standardavvikelsen, desto större spridning. Standardavvikelsen fungerar som en skala med lika stora skalsteg, längs vilka mätvärdena kan rangordnas. I en normalfördelning minskar antalet mätvärden för varje SD-

14 % M

+1SD

2% +2SD

0,1 % +3SD

Bild 1.2. Normalkurva.

Kap_1_007_032.indd 12

09-06-30 18.08.36

1 ålder, men enstaka friska barn börjar gå först vid cirka 18 månaders ålder. Både vid tillväxt och utveckling gäller det att skilja individuell normalitet från statistisk normalitet. Vad som är normalt för ett barn är inte normalt för ett annat barn. I praktiken kan vad som är normalt för ett visst barn som regel bara bedömas om man har tillgång till uppgifter från flera, minst två, tidpunkter i barnets utveckling. Det är inte normalt att barn inte alls växer och det är inte heller normalt att ett barn som börjat använda tal för att kommunicera upphör med detta. Den individuella normaliteten bedöms bäst av den som känner barnet väl. I första hand är detta givetvis föräldrarna. Det är alltså viktigt att ta föräldrars observationer på stort allvar. Det är väsentligt att förstå relationen mellan normalitet och funktion. Ett barn med till exempel ensidig synnedsättning (amblyopi) eller ensidig hörselnedsättning är vanligen helt normalt från funktionell synpunkt trots dessa ”icke-normaliteter”. Ett barn med funktionsnedsättning kan ha en normal funktion i det dagliga livet, om funktionsnedsättningen är kompenserad genom anpassning av miljön eller specifika hjälpmedel.

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

skalsteg. Grovt sett ligger 68 procent av alla mätvärden inom området ± 1 SD, 96 procent inom ± 2 SD och 99 procent inom ± 3 SD. I praktiken innebär dessa statistiska förhållanden att ett barn som skiljer sig från medelvärdet med 3 SD kan vara ett helt friskt barn (enstaka barn är betydligt längre eller kortare än andra barn på grund av sin genetiska utrustning), men att sannolikheten för någon sjuklig process måste övervägas hos ett sådant barn. Enstaka mätvärden ger bara information om det föreligger statistisk normalitet och är därför som regel svåra att tolka. De flesta barn växer från cirka 1 års ålder fram till pubertetsstarten på ett relativt förutsägbart sätt, som regleras av den individuella genetiska dispositionen. Tillgång till flera mätvärden från olika åldrar ger en betydligt mer tillförlitlig bedöming av om ett visst värde vid en viss tidpunkt är normalt eller inte. Barns kognitiva och psykomotoriska utveckling kännetecknas av kvalitativa språng som kommer i en viss ordningsföljd. Analogin är inte en ballong som blåses upp, utan en larv som först blir en puppa och som i sin tur blir en fjäril. Den psykomotoriska och intellektuella utvecklingen ter sig således i mindre grad som ett kontinuerligt och linjärt förlopp jämfört med den fysiska tillväxten under barndomen. Olika utvecklingssteg (exempelvis när barnet börjar gå utan stöd) kan inte förutsägas i förväg med någon större precision, men det finns statistiska intervall för olika utvecklingsmilstolpar som kan tjäna som grova riktmärken för normalitet. Exempelvis börjar några barn gå utan stöd redan vid 10 månaders ålder, och de flesta går utan stöd mellan 12 och 15 månaders

Kritiska perioder Tillväxten hos olika organ, den psykosociala utvecklingen och utvecklingen av fysiologiska funktioner sker inte genom linjära processer. Varje organ och varje dimension av utvecklingen har både faser av stagnation och faser av snabb utveckling. Ett par extrema exempel är dels hjärnan som upp-

Kap_1_007_032.indd 13

09-06-30 18.08.36

nått 90 procent av sin slutliga storlek när barnet är 6 år och dels könsorganen som förblir infantila till puberteten. Under perioder av snabb tillväxt är organen som mest känsliga, men dessa perioder innebär också speciella möjligheter att främja utvecklingen och reparera tidigare skador. Begreppet ”kritiska perioder” syftar på att det biologiska programmet innefattar utvecklingsfönster, som är öppna bara under en begränsad period. Under den öppna perioden är det viktigt att miljön ger den stimulans som krävs för att de genetiskt determinerade programmen ska fungera optimalt. Några viktiga exempel på kritiska perioder med koppling till biologisk mognad följer här.

typ av anknytning till sina närmaste. Typen av anknytning påverkar barnets fortsatta utveckling eftersom den kommer att utgöra den grundmodell som barnet använder i sina fortsatta kontakter med andra människor. En trygg anknytning till exempel, innebär hög grad av tillit till andra och gör det lättare att samspela med exempelvis kamrater och lärare. Eftersom anknytningsmönstret grundläggs under spädbarnsåret är denna period kritisk, men till skillnad från andra kritiska perioder innebär en störning sannolikt inte en definitiv skada eller ett hinder för utvecklingen. En störd anknytning kan repareras, men utgör en klar riskfaktor för den fortsatta utvecklingen. (Se vidare kapitel 2, s. 35.)

Omedelbart efter födelsen – den första kontakten mor–barn

Utvecklingen av syncentrum i hjärnbarken

En tidig stark bindning mellan mor–barn är en värdefull skyddsfaktor för barnet. Hos många primater är omedelbar fysisk kontakt viktig för att modern ska ta avkomman till sig. Även hos människan underlättas denna bindning om modern omedelbart efter förlossningen får hud-mot-hud-kontakt och möjlighet att smeka sitt barn. Forskning inom området har starkt påverkat rutinerna på världens alla förlossningskliniker.

Djurexperimentella studier visar att avsaknad av synintryck hos nyfödda ryggradsdjur leder till permanent skada på den del av hjärnbarken som tar emot impulser från synnerven. Liknande skador uppstår hos barn med medfödd starr, om inte behandling startas inom några månader efter födelsen. Obehandlad skelning hos barn i förskoleåldern leder ofta till permanent synnedsättning på det skelande ögat. Hjärnan undertrycker nämligen signalerna från det skelande ögat för att undvika dubbelbilder. Följden blir att syncentrum inte utvecklas adekvat, vilket leder till permanent synnedsättning om barnet inte får behandling före cirka 5–6 års ålder. Analoga förhållanden gäller för hörseln, det vill säga medfödd grav hörselnedsättning bör behandlas så tidigt som möjligt för att uppnå ett optimalt resultat.

Anknytning En av de viktigaste utvecklingsuppgifterna för barnet är att under det första levnadsåret knyta an till föräldrarna, det vill säga att forma en specifik känslomässig relation till sina vårdare. Alla barn knyter an till mamma och pappa, men anknytningens kvalitet och typ kan växla beroende på hur samspelet utvecklats sedan födelsen. Barnet kan utveckla en trygg, otrygg eller mer kaotisk

Kap_1_007_032.indd 14

09-06-30 18.08.36

1 Populationsstudier visar att blåskontroll under dagtid vanligen utvecklas mellan 2 och 4 års ålder. Aktiv träning under denna period är vanligen enkel och framgångsrik. Behandling av dagväta efter denna period är betydligt mer tidskrävande och besvärlig.

misshandel och försummelse av barn (eng. child abuse and neglect): All forms of physical and/or emotional illtreatment, sexual abuse, neglect or negligent treatment or commercial or other exploitation resulting in actual or potential harm to the child’s health, survival, development or dignity in the context of responsibility, trust or

Utveckling av tal och språk Invandrarfamiljer med barn i olika åldrar erbjuder en modell för förståelse av förutsättningarna för utveckling av idiomatiskt (användning av ett språks kännetecknande sätt att tala) och grammatiskt korrekt språk. Ju äldre barnet är vid ankomsten till det nya landet, desto svårare är det att utveckla ett idiomatiskt språk, och desto större är behovet av formell träning. Hos det lilla barnet utvecklas talförmågan och modersmålet spontant genom imitation av och jämförelse med omgivningens sätt att kommunicera. Förmågan att tala ”rent” förvärvas under de första levnadsåren utan någon kunskap om grammatiska regler. (Se vidare s. 58.)

Utsatthet hos barn I detta avsnitt vill vi fästa uppmärksamhet på samhällsfaktorer som bidrar till att vissa barn löper större risk än andra barn såväl att misshandlas och försummas som att inte utvecklas optimalt och kunna ta till vara sina inneboende resurser. Utsatthet är inget vetenskapligt begrepp. Kärngruppen av utsatta barn är barn som far direkt illa på grund av föräldrars handlingar, brist på handlingar eller på grund av övergrepp från andra utanför familjen. Denna grupp svarar mot WHO:s definition av barn-

power.

(Barnmisshandel behandlas särskilt i kapitel 5, s. 188.) I en vidare mening kan utsatthet hos barn sammanfalla med begreppet sårbarhet som innebär att barnet löper risk att få sina utvecklingsmöjligheter begränsade, exempelvis på grund av sociala familjeproblem, funktionshinder eller brist på stimulans. Utsatthet behöver inte vara ett permanent tillstånd utan kan vara uttryck för en specifik livssituation eller livskris. Identifikation av utsatthet kräver inga checklistor, men däremot en värdering av risk- och skyddsfaktorer. Sjuksköterskor och läkare i nära kontakt med barnfamiljer utvecklar en intuitiv känsla för sina patienters behov och vilka stressfaktorer som är relevanta för dem. Vilka strukturella faktorer kan då bidra till barns utsatthet? Låg prioritering av barns behov och värde. Hur samhället värderar barn avspelar sig i de resurser som satsas på barn, exempelvis i fråga om förskola och skola. Hög kvalitet i dessa kärnverksamheter är gynnsamt för alla barn, men allra viktigast för de barn som har brister i sin hemmiljö. Barns fritid och fysiska miljöer inverkar också på deras utveckling. Brister i dessa avseenden är vanligare i ekonomiskt underprivilegierade områden än i mer gynnande.

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

Utveckling av blåskontroll

Kap_1_007_032.indd 15

09-06-30 18.08.37

Ekonomiskt utsatta barn. Det finns en stark relation mellan barns hälsa och familjers sociala situation. Ju bättre familjer har det socioekonomiskt, desto friskare är barnen. Ekonomisk stress i familjen utgör alltså en riskfaktor för barnet. I en rapport från Socialdepartementet år 2004 ges en ingående beskrivning av villkoren för familjer med låg inkomststandard. Som indikator för fattigdom används inom hela EU oftast andelen vuxna individer som disponerar mindre än 60 procent av medianinkomsten i befolkningen. Analysen visar att i Sverige år 2002 levde 12,3 procent, eller 235 000, av samtliga barn mellan 0–17 år i familjer med en låg ekonomisk standard, mätt som disponibel inkomst under 60 procent av medianinkomsten för befolkningen. Samma år levde cirka 150 000 barn i familjer som fick ekonomiskt bistånd från socialtjänsten någon gång under året. Det motsvarar 7,6 procent av samtliga barn. Ungefär lika stor andel levde i hushåll som tillhörde de 20 procent som hade lägst inkomst och samtidigt saknade kontantmarginal (definierat som att inte kunna få fram 14 000 kronor inom en vecka vid en oförutsedd situation). Rädda Barnen rapporterar 2005 att över en kvarts miljon barn lever i fattiga familjer. Andelen barn i fattiga familjer varierar påtagligt mellan kommuner och mellan delar av kommuner. I vissa områden kan en tredjedel av barnen finnas i sådana familjer, medan i andra områden kanske bara några procent är berörda. Barn till ensamstående mödrar och barn till föräldrar som är födda utomlands återfinns betydligt oftare i fattiga familjer. Tendensen de senaste åren av 2000talet är att skillnaderna mellan dem som har det ekonomiskt gynnsamt och dem som är missgynnade ökar.

Fattigdom leder i sig inte till övergrepp, vanvård eller försummelse, men däremot till psykologiska och miljömässiga påfrestningar hos de vuxna som gör det svårare för dem att ge barnen nödvändig omsorg och trygghet. Fattigdom samvarierar med sämre självförtroende och hälsa samt ogynnsam livsstil, både hos barn och vuxna. Ekonomisk stress bidrar således på ett väsentligt sätt till barns utsatthet och kan reducera deras livschanser. Barnhälsovården kan inte göra något åt förekomsten av fattigdom, men behovet av stöd i föräldraskapet från bland annat barnhälsovården är större i områden karakteriserade av hög andel ensamstående, långinkomsttagare och arbetslösa. Familjer med reducerat socialt kapital. Social isolering och begränsat socialt kapital (svagt stöd från närstående, begränsat inflytande över vardagen, torftig fritid) ökar risken för barn att utsättas för vanvård, försummelse och övergrepp. Barnhälsovården kan motverka brist på socialt kapital genom att delta i organisation av öppen förskola och gruppverksamhet för föräldrar. Företrädare för barnhälsovården bör, när skäl finns, fungera som barnfamiljernas ombud och påtala brister i samhället och lokalsamhället. Segregation och diskriminering. Etniska minoriteter, såväl invandrare som flyktingar, har svårare livsvillkor och flera hälsoproblem än majoritetsbefolkningen. Kulturella, etniska och religiösa barriärer kan försvåra möjligheterna för hälsovården att göra nyanserade och adekvata behovsbedömningar. Barn kan vara utsatta på grund av att föräldrar med utländsk bakgrund kan ha svårt att etablera sig på arbetsmarknaden och har små ekonomiska resurser. Det finns starka inslag av segregation i boendet, och olika

Kap_1_007_032.indd 16

09-06-30 18.08.37

1 Hälsofrämjande arbete När den svenska barnhälsovården grundades i mitten på 1930-talet gällde det att förbättra barns näringstillstånd och omvårdnaden om barn samt att introducera den första generationen av barnvacciner. Alla dessa uppgifter var populationsinriktade och primärpreventiva. Under decennierna före millennieskiftet skedde en viss förskjutning av fokus genom introduktion av nya och alltmer tidskrävande metoder för hälsoövervakning, med syfte att inom allt fler områden identifiera avvikelser och hälsobrister så tidigt som möjligt. Individuella längd- och viktkurvor infördes på 1970-talet. Denna utveckling har varit viktig och nödvändig, men innebar en förskjutning från primärprevention till sekundärprevention. Hälsokontroller och screening för sjukdomar innebär ju inte en strävan att motverka uppkomsten av hälsoproblem utan att restituera (återställa) en redan nedsatt hälsa. I dagens problempanorama bland barn intar psykosociala, psykiska och psykosomatiska problem en stor plats, parallellt med att nutritionsfrågorna har fått förnyad aktualitet genom den explosiva utvecklingen av övervikt och fetma. Nya forskningsrön har, som framgått av avsnittet om risk- och skyddsfaktorer (s. 21), givit en tydligare bild av dessa problems bestämningsfaktorer. Det finns härigenom klara skäl att på nytt ge primärpreventiva insatser i form av hälsofrämjande arbete på populationsnivå en framskjutande ställning – utan att för den skull tappa bort de viktiga metodkunskaper som behövs för effektiv hälsoövervakning.

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

uttryck för diskriminering är vanligt förekommande i samhället. Den högre förekomsten av hälsoproblem och sociala svårigheter hos minoritetsgrupper har inte sin främsta grund i etniska eller kulturella skillnader utan i att dessa grupper i genomsnitt har betydligt sämre socioekonomiska levnadsvillkor än infödda medborgare. Flyktingbarn är en av de mest utsatta barnkategorierna, genom hög förekomst av traumatiska upplevelser i hemlandet eller under flykt samt ny otrygghet i det nya landet. Ofta tar det mycket lång tid, inte sällan flera år, innan familjen vet om den får stanna i det nya landet. Praktiskt taget alla flyktingfamiljer är utsatta för stora påfrestningar under långdragna asylprocesser, som med hänsyn till barns behov kan vara direkt inhumana. Känslomässiga, psykologiska och psykosomatiska problem är därför vanliga hos barn i flyktingfamiljer. Barnhälsovården måste bry sig särskilt om dessa barn och i varje läge motverka diskriminering. Det är mycket viktigt att dessa barn får tillgång till förskola, fritidsaktiviteter och hälsovård på samma villkor som andra barn. Den mest utsatta gruppen utgörs av de gömda barnen till föräldrar som inte beviljats uppehållstillstånd och som lever som papperslösa. Dessa barn har samma rätt till hälso- och sjukvård som andra barn i Sverige. (Se vidare kapitel 5.) Cirka 10 procent av alla medborgare har svårt att ta till sig skriftlig information på grund av begränsad läsförmåga. Invandrare är överrepresenterade i denna grupp. Svårigheterna kan dels ha sin grund i att informationsmaterial bara finns på svenska, dels i utbildningsbrister eller brist på lästräning. Det finns även många infödda svenskar som har problem med sin läsförståelse.

Kap_1_007_032.indd 17

09-06-30 18.08.37

Viktiga områden för hälsofrämjande arbete är utbildning (till exempel om amning, livsstilsfrågor, barnavård och uppfostringsfrågor), enskilt eller i grupp. Metoderna kan variera, från enkel informationsöverföring till tillämpning av social inlärningsteori. Praktisk hjälp vid svåra livssituationer eller hjälp att hitta rätt instans i ett komplicerat samhälle är en viktig uppgift som kräver ett upparbetat samarbetsnät. Att ge känslomässigt stöd i föräldraskapet är också en viktig hälsofrämjande uppgift. Framgångsrikt hälsofrämjande arbete kan inte bedrivas utan följande viktiga förutsättningar, nämligen: 1. Klart uttalat stöd och respekt från sjukvårdsledningen att det gäller en prioriterad aktivitet. Tid och resurser ska finnas reserverade för det hälsofrämjande arbetet. 2. Nyanserad, flexibel och dynamisk bedömning av varje familjs individuella behov av hälsofrämjande insatser. Alla familjer behöver inte samma insatser. Resurserna är begränsade och måste disponeras på ett genomtänkt sätt. 3. Utveckling av en personlig relation till familjen. Hälsofrämjande arbete innefattar uppgifter på olika nivåer. Det mest basala är att informera om biologiska fakta, om hur kroppen fungerar och vad man göra för att bevara hälsan, exempelvis sluta röka. Det finns en stark tradition att bedriva denna typ av hälsoupplysning, inte sällan med professionell auktoritet som ett viktigt verktyg. Risken finns dock att denna typ av hälsoupplysning får karaktären av enkelriktad kommunikation, vilket minskar möjligheterna att nå de resultat man avser; i stäl-

let för andra mer önskvärda beteenden skapas dåligt samvete för det ingrodda och socialt betingade sättet att leva. Praktiskt taget alla föräldrar vill både sig själva och sina barn väl. Uppdraget är att försöka ge kraft åt föräldrar att hitta lösningar som passar deras egen unika livssituation. En sådan arbetslinje är väl motiverad, eftersom det hälsofrämjande arbetet inte bara berör biologiska fakta utan även hur föräldrar ska orientera sig i ett samhälle som översvämmas av information från både tillförlitliga och icke tillförlitliga källor. Om hälsovårdspersonalen har en lyssnande, accepterande och stödjande inställning ökar chansen att bygga upp ett partnerskap som innebär att samtalen får ett större djup. Utan ett personligt förtroende byggt på föräldrarnas känsla av att vara sedda kan man knappast påverka områden som stress, känslor av nedstämdhet eller att inte duga samt ambivalens och osäkerhet i föräldrarollen. Dessa livsområden blir mer och mer viktiga i allt hälsofrämjande arbete, men är inget man talar om med en komplett främling eller en myndighetsperson. Ett öppet och stödjande förhållningssätt är även motiverat på grund av att det inom dessa områden oftast inte finns några entydiga vetenskapliga svar på vad som är rätt eller fel. Det finns anledning betona att det inte är barnen som kommer till barnavårdscentralen. Det är föräldrarna som kommer med barnet. Det är föräldrarna som ger barnhälsovården ett uppdrag, nämligen att följa upp barnets utveckling och hälsa, att ge vaccinationer samt att ge råd till föräldrarna om hur de själva ska

Kap_1_007_032.indd 18

09-06-30 18.08.37

1 av nya barn som drabbas av hälsoproblem, olycksfall, sjukdomar, funktionsstörningar eller utvecklingsavvikelser. Genom att dels eliminera skadliga exponeringar (utsatthet för riskfaktorer som förekommer i befolkningen) och dels införa gynnsamma exponeringar med skyddsvärde vill man således med primärprevention minska den framtida incidensen (frekvensen av nya individer som drabbas av ett problem per år) av olika problem. Det klassiska och tydligaste exemplet på primärprevention är vaccination som starkt bidragit till att praktiskt taget utradera flera allvarliga sjukdomar. Ett sent men konkret exempel på primärprevention är rådet eller instruktionen till föräldrar att låta nyfödda barn sova på rygg, eftersom detta minskar risken för plötslig spädbarnsdöd (SIDS, sudden infant death syndrome). Svenska föräldrar har i stor utsträckning följt detta råd, vilket lett till att incidensen av SIDS under loppet av cirka femton år minskat med tre fjärdedelar. Den viktigaste riskfaktorn numera är rökning under graviditeten och efter förlossningen (se faktaruta om riskdömning i studier). Exemplet SIDS demonstrerar också tydligt att en sjukdoms eller ett tillstånds alla orsaksfaktorer – och samspelet dem emellan – inte behöver vara kända för att prevention ska bli framgångsrik. Det kan räcka med att man känner till en viktig och eliminerbar riskfaktor som har betydelse i orsakskedjan. 6. Hälsofrämjande arbete kräver också en genomtänkt syn på vad det innebär att ge individuellt stöd i föräldrarollen. Begreppet stöd används ofta inom vården, men

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

främja barnets hälsa. Föräldrarna har full frihet att inte ge barnhälsovården något uppdrag alls, om de så önskar. 4. Kontinuerlig uppdatering av kunskaper och kompetens. Dagens hälsoarbetare träffar föräldrar som ställer stora krav på kunskaper och på besked i olika frågor. Många är pålästa och har själva skaffat information från olika källor, inte minst från olika hemsidor på nätet. Det är viktigt att hålla sig uppdaterad och att vara förtrogen med allmänhetens vanligaste informationskällor. Om man som sjuksköterska eller läkare är osäker på en faktauppgift är det alltid bäst att medge sin osäkerhet och be att få återkomma med besked till föräldrarna när man kontrollerat med en säker källa. För verksamhetens trovärdighet och föräldrarnas tillit är detta mycket bättre än att ge vaga och osäkra svar. 5. Att konsekvent gynna bestämningsfaktorer (determinanter) som har samband med god hälsa och motarbeta bestämningsfaktorer som innebär ökad risk för framtida ohälsa. Detta innebär att i det dagliga arbetet tillämpa ett hälsofrämjande perspektiv. Med främjandebegreppet blir målen för barns hälsa och utveckling på sitt sätt tydligare och vidare, men också svårare att avgränsa och beskriva utifrån en viss samhällssektor eller aktivitet. Intuitivt kan vi dock utan större möda föreställa oss att målet är att sträva efter optimala hälso- och utvecklingsbetingelser för alla barn, det vill säga att ställa primärpreventiva insatser i fokus. I ett folkhälsoperspektiv innebär den primärpreventiva ansatsen åtgärder som oftast riktas till hela barnkollektivet eller en större utsatt grupp barn, för att minska frekvensen

Kap_1_007_032.indd 19

09-06-30 18.08.37

RELATIV RISK (RR) OCH ODDS RATIO (OR)

Den specifika vikten av en eventuell riskfaktor uttrycks ofta i form av relativ risk – RR. RR är ett mått på den relativa sannolikheten för en händelse för en grupp jämfört med samma händelse för en annan grupp. RR anger hur stor den statistiska underrespektive överrisken är för individer som har exponerats för en faktor jämfört med dem som inte exponerats. I återblickande (retrospektiva) studier används ofta ett annat riskmått – OR (odds ratio; oddskvot). Vid mer ovanliga sjukdomar är OR ett användbart approximativt mått på relativrisken. En överrisk på 1,5–2 kan väl motivera preventiva insatser, om det gäller en vanlig och allvarlig sjukdom.

inte sällan på ett luddigt eller mycket allmänt sätt. Ett rimligt sätt att se på individuellt stöd är att avse insatser som syftar till att patienten eller vårdtagaren ska känna att vårdgivaren på ett personligt sätt bryr sig om dennes individuella belägenhet och integritet, att vårdtagaren är omtyckt och respekterad samt att han eller hon ingår i en relation med ömsesidiga förpliktelser i fråga om uppriktighet. Att ge stöd innebär i motsats till rådgivning inget önskemål eller förväntan i fråga om specifika beteenden. Bra professionellt men samtidigt personligt stöd kan minska känslor av nedstämdhet, hopplöshet, ensamhet och att vara oförstådd. Känslor av denna typ är förlamande och i sig ett hinder för positiva förändringar. Att ge ett bra personligt stöd är en viktig arbetsuppgift, eftersom många svåra livssituationer är mycket besvärliga att ändra på med de medel som

barnhälsovården har till förfogande. Förebyggande barnavård kan inte ändra på sårbarhet som har sin grund i människors personliga förutsättningar, biografi eller i strukturellt betingad ojämlikhet. Det är mer meningsfullt att försöka hitta stödjande strategier än att krossas av ambitioner att ändra sådant som ligger utanför ens möjligheter att radikalt förändra. Att i sitt yrkesarbete sträva efter att kombinera ett professionellt förhållningssätt med medmänskligt stöd är aldrig meningslöst. Primärt är en sådan strävan en etiskt motiverad uppgift. Strukturerat föräldrastöd i form av föräldrautbildningsprogram i grupp, syftar till öka föräldrars kompetens att svara mot de krav föräldrarollen ställer. Sådana program bygger på tillämpning av social inlärningsteori och gruppdynamiska processer och bör ha ett klart syfte och ett definierat utbildningsinnehåll. De kan åstadkomma positiva effekter men utgör ingen ersättning för individuellt stöd. En viktig effekt av gruppverksamhet är att bidra till bättre social nätverk. Föräldragrupper har visats kunna leda till nya och positiva gemenskaper. 7. Samverkan med andra. Ingen verksamhet kan enskilt åstadkomma ett verkligt framgångsrikt hälsofrämjande arbete. Barnhälsovårdens, socialtjänstens och förskolans hälsofrämjande arbetsuppgifter överlappar varandra när det gäller utsatta barnfamiljer, skadeprofylax, smittskydd samt identifikation av brister i lokalsamhället. Det ingår i arbetsuppgiften att tillsammans med andra i lokalsamhället diskutera förväntningar på varandras verksamheter, avgränsningar av arbetsuppgifter eller sekretessfrågor.

Kap_1_007_032.indd 20

09-06-30 18.08.37

1 Risk- och skyddsfaktorer Forskning om riskfaktorer har bedrivits i flera decennier. Avsikten med denna forskning har varit att identifiera åtgärdbara faktorer (expositioner) som på kort eller lång sikt utgör hot mot barns hälsa och utveckling. Sedan ett par decennier har riskfaktorforskningen i stigande utsträckning kompletterats med skyddsfaktorforskning. En skyddsfaktor motverkar ett negativt utfall vid förekomst av en eller flera riskfaktorer. En skyddsfaktor ökar alltså individens motståndskraft. Ibland används begreppet friskfaktor som synonym till skyddsfaktor, och vissa forskare använder begreppet salutogen forskning om forskningsaktiviteter som avser att förklara vilka faktorer som ger skydd mot oönskade förlopp och händelser. Forskningen om risk- och skyddsfaktorer har skapat en insikt om att utfall i fråga om utveckling, hälsa och välbefinnande vanligen är beroende av balansen mellan risk- och skyddsfaktorer. Det innebär att det för barns utveckling och hälsa kan vara lika viktigt att stärka skyddsfaktorer som att eliminera riskfaktorer.

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

Bäst fungerar samverkan om den bygger både på personligt upparbetat förtroende och på överenskommelser om hur arbetsuppgifter ska fördelas. Gemensamt ansvar för en definierad population underlättar samverkan. Vid många problem av folkhälsokaraktär måste barnhälsovården få hjälp av specialister, som exempelvis dietist, tandläkare, logoped eller barnpsykiater, för att utveckla bra förebyggande program. Det finns organisatoriska lösningar inom primärvården som är direkt kontraproduktiva i relation till samverkan, exempelvis att olika lokala verksamheter inte finns till för samma barnfamiljer. Effekten av fritt vårdval kan leda till att förskola, socialtjänst och barnavårdscentral kommer att betjäna helt olika familjer trots att de bor inom ett begränsat geografiskt område. Det beror som regel på att ansvariga med ledningsfunktioner givit hälsofrämjande arbete en låg prioritet i relation till andra uppgifter inom hälso- och sjukvården. Det är mycket viktigt att försvara rätten till tid för att skapa och upprätthålla samverkan med andra verksamhetsområden. Allt samarbete kräver god planering. Det finns få saker som är så tråkiga och meningslösa som svagt strukturerat samarbete utan fokus och klara frågeställningar. För att lyckas krävs en artikulerad uppfattning om den egna och samverkanspartners unika och kompletterande bidrag till den gemensamma uppgiften.

Exempel på riskfaktorer Viktiga biologiska riskfaktorer är exposition för virus eller bakterier som kan ge allvarliga sjukdomar. Fysiska risker i miljön kan leda till allvarliga skador. Bukläge hos sovande spädbarn ökar risken för plötslig spädbarnsdöd (SIDS), och passiv rökning ökar risken för bland annat luftvägsinfektioner. Frekvent intag av sockerhaltiga produkter ökar risken för karies. Manligt kön ökar risken för dödsfall under hela barndomen och är en riskfaktor för alla typer av antisocialt beteende.

Kap_1_007_032.indd 21

09-06-30 18.08.37

I fråga om sociala och psykologiska faktorer som kan innebära risk för hälsa och anpassning har forskningen identifierat en lång rad sådana på olika nivåer – hos barnet, hos föräldrarna, i samspelet mellan barn och föräldrar, i närmiljön, i samhället samt i kulturen. Till riskfaktorer som kan hänföras till barnet hör temperamentsavvikelser, låg intelligens, hyperaktivitet och bristande impulskontroll. Uttalad blyghet eller ointresse för sociala kontakter kan utgöra en riskfaktor. Identifikation av riskfaktorer av denna typ säger inte mycket om de mekanismer som leder till att riskfaktorn får ett skadligt inflytande. För att få ett fungerande kausalt förlopp behöver vi mer detaljerad kun-

skap. Låg intelligens kan exempelvis vara en riskfaktor för den fortsatta utvecklingen eftersom denna egenskap kan leda till massiva skolmisslyckanden, lågt självförtroende, mobbning eller överkrav. Exempel på föräldraanknutna riskfaktorer med relativt stor specifik vikt i många studier är missbruk, svår psykisk störning, kriminalitet och svårare utvecklingsstörning. Otrygg anknytning mellan det lilla barnet och vårdaren utgör en riskfaktor för barnets sociala utveckling, liksom uppfostringsmetoder som kännetecknas av nyckfullhet, hårdhet och våld. När det gäller samspelsproblem mellan föräldrar och barn är det viktigt att understryka att orsaker och effekter inte sällan går i båda riktningarna. Ju

Tabell 1.1. De viktigaste påverkbara riskfaktorerna för ohälsa under uppväxtåren. Kroppslig ohälsa

Psykisk ohälsa

Risker för kroppslig ohälsa i vuxen ålder

Passiv rökning pga. tobaksbruk bland vuxna.

Bristande tillgång till socialt stöd från föräldrarna.

Hög tillgänglighet av alkohol och tobak.

Uppfödning med ersättningspreparat i stället för modersmjölk.

Bristande anknytning mellan barn och vårdgivare.

Dåliga möjligheter till spontan fysisk aktivitet.

Bristande ventilation inomhus.

Ej tillgång till förskola.

Dålig tillgång till p-piller och kondom.

Risker för olycksfallsskador (ett flertal olika risker).

Brister i förskolemiljön.

Ogynnsamma sociala normer.

Sovläge på magen (spädbarn).

Brister i skolmiljön: klasstorlek, otydlig struktur etc.

Bristande individuella färdigheter (från att inte kunna stå emot kamrattryck till att börja röka).

Infektionsframkallande rutiner på förskola, t.ex. kort utevistelse.

Brister i fritidsmiljön.

Bristande immunitet mot infektioner bland små barn (kan motverkas med vaccinationer).

Låg social position.

Påfrestningar och bristande socialt stöd.

Kap_1_007_032.indd 22

09-06-30 18.08.38

Exempel på skyddsfaktorer Skyddsfaktorerna finns liksom riskfaktorerna på alla nivåer. De finns således hos barnet själv, på familjenivå och på samhällsnivå. Amning innebär att barnet får tillgång till flera viktiga skyddsfaktorer som finns i

bröstmjölk. Viktiga faktorer hos barnet självt är god begåvning och förmåga att använda denna samt social kompetens, exempelvis förmåga att skapa positiva relationer och visa empati. Barn som på grund starka individuella skyddsfaktorer utvecklas väl trots hög förekomst av riskfaktorer har ibland kallats maskrosbarn. Trygga relationer till föräldrar och till andra vuxna, liksom till syskon, fungerar också som skyddsfaktorer. Delade värderingar liksom ett familjeklimat som präglas av ömsesidig respekt är som regel också gynnsamt för barnet. En positiv skolmiljö inklusive goda kamratrelationer kan vara en mycket verkningsfull skyddsfaktor för utsatta barn. På samhällelig och kulturell nivå är ett starkt engagemang för barn och barnfamiljer i olika maktstrukturer en betydelsefull skyddsfaktor. Konkreta uttryck för ett sådant engagemang är tillräckliga resurser inom olika verksamheter för barn och en samhällsplanering som tar hänsyn till barns behov.

Barnhälsovård – uppdrag, tankeverktyg och perspektiv

besvärligare barnet är, desto mer kritik och disciplinerande bestraffning drar det på sig. Ju mer barnet straffas på ett sätt som skadar inre balans och självförtroende, desto besvärligare blir barnet att bemöta. Med detta exempel vill vi klargöra att det ofta inte är riskfaktorn i sig som på ett enkelt sätt kan förklara ett negativt utfall. Vi måste snarare tänka oss att riskfaktorer kan sätta i gång processer som i sin tur leder till de negativa utfallen. Till riskfaktorer som kan betraktas som familjeanknutna hör konflikter mellan föräldrarna, skilsmässa, låg social status, arbetslöshet och fattigdom. Närmiljön kan utgöra en riskfaktor genom resursfattiga skolor och brist på möjligheter till utvecklande fritidsaktiviteter. På samhälls- och kulturell nivå kan konkreta politiska uttryck för hur man värderar minoriteter, svaga grupper på arbetsmarknaden, jämlikhetssträvanden, människor med hälsoproblem och barns behov innebära både risker och möjligheter. I regel har förekomsten av en enstaka riskfaktor mer marginell betydese för barnets utveckling. En anhopning av riskfaktorer, särskilt vid avsaknad av skyddsfaktorer, innebär däremot att risken för allvarliga konsekvenser stiger avsevärt. Riskfaktorer har en tendens att potentiera varandra, det vill säga samtidig förekomst av flera riskfaktorer ökar risken för utvecklingsproblem mer än det sammanlagda värdet av de enskilda faktorerna.

Screening Barnhälsovårdens program innefattar ett flertal screeningundersökningar (sållningsmetoder) för att tidigt (innan symtom är uppenbara) identifiera behandlingsbara avvikelser och sjukdomar. Tidig identifikation ger ofta bättre möjligheter att restituera hälsan. En screeningundersökning kan definieras som en möjlig metod att hitta en okänd avvikelse eller sjukdom genom ett test eller en procedur som är snabb och enkel att genomföra. Screeningproceduren måste med relativt stor säkerhet kunna skilja dem som kan ha en sjukdom från dem som inte har sjukdomen. Resultat av en screeningun-

Kap_1_007_032.indd 23

09-06-30 18.08.38

Barnhälsovård – att främja barns hälsa

Magnusson Blennow Hagelin Sundelin

Barnhälsovård

Margaretha Magnusson Margareta Blennow Elisabet Hagelin Claes Sundelin

Best.nr 47-01563-4 Tryck.nr 47-01563-4

Barnha lsova rd 4701563 omslag.indd 1

09-07-02 08.00.17