| LÄKARINFARKT
LÄKARINFARKT
Margareta Damm
Margareta Damm är fil.lic. i företagsekonomi med inriktning mot organisationsteori. Hon har varit lärare och biträdande forskare vid Företagsekonomiska institutionen, Handelshögskolan vid Göteborgs universitet i många år. Nu bedriver hon egen verksamhet där hon bland annat föreläser för AT- och ST-läkare om sjukvård i ett samhälls perspektiv.
LÄKARINFARKT En effekt av New Public Management (NPM)
En effekt av New Public Management (NPM) Vi lever i ett dualistiskt samhälle som skapar skilda världar. Margareta Damm visar detta genom att beskriva hur läkare uppfattat de New Public Management-inspirerade reformer som riktats mot sjukvården under de senaste 20 åren. Läkar uppdraget har blivit svårare att fullfölja, arbetsbördan har ökat och patientsäkerheten har kommit i fara. Politiker har skapat reformer hämtade från en industriell värld med krav på förutsägbarhet och mätbarhet och överfört dem till en sjukvård som i själva verket är oförutsägbar. Det går att likna vid en tvådimensionell ritning för att lösa en tredimensionell verklighet. Måste det förbli så i all evighet? Genom att hänvisa till den debatt och forskning som förordar ett gränsöverskridande perspektiv menar Margareta Damm att glappet mellan de skilda världarna skulle kunna minska. Reformer borde därmed kunna anpassas bättre till de problem de försöker lösa.
Art.nr 38344
Margareta Damm
www.studentlitteratur.se
978-91-44-09716-9_01_ cover.indd 1
2014-06-17 12:11
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 38344 ISBN 978-91-44-09716-9 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Matton/Science Photo Library Printed by Eurographic Danmark A/S, Denmark 2014
978-91-44-09716-9_book.indd 2
2014-06-17 15.51
INNEHÅLL
Förord 9 Introduktion 13 Bokens disposition 15 Del 1 Förutsättningar för och bakgrunden till New Public Management 1 Förutsättningarna för New Public Management-reformernas utveckling 19
Det dualistiska samhället 19 Framväxten av professioner 20 Formandet av samhällets normalvetenskap 20 New Public Management-reformerna och de reformer som kom därefter 23 2 Reformidéernas bakgrund 25
Reformarbetet startar från och med 1960-talet 27 Läkartätheten ökar 28 Nya reformer från och med 1980-talet 29 Sammanfattning 30 Lästips 30
© F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09716-9_book.indd 3
3
2014-06-17 15.51
Innehåll
Del 2 New Public Management-reformernas innehåll och utveckling 3 Reformidéerna med samlingsnamnet New Public Management 33
New Public Management (NPM) 34 Management som ett överlägset sätt att organisera 34 Delegering av kostnadsansvaret 35 Kundorienterad styrningsfilosofi 36 New Public Managements teoretiska anknytning 36 4 Idén om kundorientering 39
Konsumtionssamhället 39 Patienten som kund 40 5 Idén om marknadsanpassning 43
Social ingenjörskonst som ursprung till beställar–utförarmodellen 43 Beställar–utförarmodellen i detalj 46 Sjukvårdens professionella grupper säljer sina tjänster på en intern marknad 46 Medicinsk forskning finansieras på annat sätt än användningen av den 47 6 Idén om ekonomistyrning 49
Ekonomistyrning som verktyg 50 Ekonomistyrning som symbolspråk 50 7 New Public Management-reformerna fick inte planerad effekt 53
NPM-reformernas olika komponenter har motverkat varandra 54 8 Idén om kvalitetssäkring 57
Kvalitetsregister 58 Från en inomprofessionell praktik till en nationell styrpraktik 58 Patientjournaler på nätet 61
4
978-91-44-09716-9_book.indd 4
© F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r
2014-06-17 15.51
Innehåll
Sammanfattning 61 Lästips 62 Del 3 Professioner i allmänhet och läkarprofessionen i synnerhet – karakteristik, kapitalformer och reproduktion 9 Professioner i allmänhet 65
Karakteristik 65 Kapitalformer 68 Reproduktion 70 10 Läkarprofessionen 71
Karakteristik 71 Kapitalformer 80 Reproduktion 84 Sammanfattning 86 Lästips 87 Del 4 Mötet mellan skilda världar 11 Läkaruttalanden 91
Läkarprofessionens konforma och kreativa krafter utmanas 92 Den medicinska verksamhetens repression 93 De som uttalat sig om reformernas inverkan 94 Läkaruppdraget har blivit svårare att fullfölja 94 Kommentar till att läkaruppdraget har blivit svårare att fullfölja 96 Arbetsbördan har ökat 97 Kommentar till att arbetsbördan har ökat 99 Patientsäkerheten i fara 102 Kommentar till patientsäkerheten i fara 103 Krympande resurser gör att man inte kan göra allt som går att göra 104 Kommentar till att allt inte går att göra med krympande resurser 105 Standardiseringen tilltar med kvalitetsregistren 106 © F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09716-9_book.indd 5
5
2014-06-17 15.51
Innehåll
Kommentar till att standardiseringen tilltar med kvalitetsregistren 106 Mönster i läkaruttalandena 107 12 Vad gör reformerna med läkarna? 111
Den reformkritiska skolan som uppmärksammar skilda världar 111 Översättarnas bakgrund 117 Kunskapens bredd och variation 118 13 Vad gör läkarprofessionen med anledning av reformernas innehåll? 123
Socialstyrelsens nya krav på kvalitet i läkarnas specialistutbildning 124 Läkarprofessionens delaktighet i framtagandet av kvalitetsregister och evidensbaserad medicin 130 Sammanfattning 132 Lästips 132 Del 5 Komma bortom skilda världar 14 Skillnader mellan de skilda världarna 135
Förutsägbarhet ställs mot oförutsägbarhet 136 Managementlogik gentemot medicinsk logik 136 15 Separerande dualism skapar paradoxer men döljer dem 139
Samhällsdebatt om paradoxernas negativa konsekvenser 140 En tvådimensionell ritning kan inte lösa en tredimensionell verklighet 141
6
978-91-44-09716-9_book.indd 6
© F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r
2014-06-17 15.51
Innehåll
16 Mot gränsöverskridande kunskap 143
Skiftet mellan jordbrukssamhälle och industrisamhälle 143 Skiftet mellan industrisamhälle och informationssamhälle 144 Ökade insikter om komplexa samband har lett till ökad kontroll 145 Konforma och kreativa processer samtidigt 147 17 Social systemteori som självåterskapande och självorganiserande 149
Social systemteori 150 Konkreta skillnader mellan traditionell och social systemteori 151 Social systemteori som självorganiserande och självåterskapande autopoietiskt system 152 Abstrakta skillnader mellan traditionell och social systemteori 153 Ny förståelse av social systemteori som autopoietiskt system 154 18 Hur komma bortom skilda världar 157
Behov av en ny samhällsdiskurs 158 Separerande dualism stöter bort 159 En ingång till en ny samhällsdiskurs 160 En ny samhällsdiskurs? 161 Sammanfattning 162 Lästips 163 Tack! 165 Litteratur 167 Sakregister 175
© F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09716-9_book.indd 7
7
2014-06-17 15.51
978-91-44-09716-9_book.indd 8
2014-06-17 15.51
FÖRORD
Jag hade just lagt ifrån mig Margareta Damms manuskript när jag ramlade över följande text i Sydsvenskan: Organisationsmodeller i all ära. De kan se ut nästan hur som helst. Det viktiga är att man kan samarbeta inom organisationen [och mellan organisationer – mitt tillägg] och få en bra verksamhetsprocess. Samuelsson 2013, 6 november
Det är med liknande tankegångar Margareta slutar sin bok. Men på en högre akademisk nivå. Mina rader nedan är personliga upplevelser av boken ”Läkarinfarkt – en effekt av New Public Management, (NPM)”. Formuleringar och modeller är därför inte exakta. Exaktheten står Margareta för genom sin vetenskapliga kompetens och sitt språk från professionen. Margareta Damm har skrivit en viktig bok – en bok som gärna får bli obligatorisk för politiker och tjänstemän som tänker arbeta med sjukvårdsfrågor, men också för läkare under utbildning, övrig vårdpersonal samt medborgare med intresse för sjukvårdsfrågor. Boken får sedan gärna kompletteras med en arbetsbok med rubriker som: • Så här ser det ut idag. Vad vill du göra åt det? • Vill du vara med och påverka eller vill du bli ett offer? (till blivande
läkare) • Vill du försöka förstå sjukvården innan du med bästa avsikter petar
i den? (till politiker och tjänstemän)
© F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09716-9_book.indd 9
9
2014-06-17 15.51
Förord
Mina frågor är: Hur mycket behöver en politiker eller tjänsteman i landstinget studera för att förstå medicinen och utförarnas vardag? Och hur mycket kan en blivande läkare förväntas läsa inom företagsekonomi för att möta upp från sitt håll? Är detta alls nödvändigt för att samarbetet ska fungera? Boken är mycket välskriven med ett akademiskt upplägg och med många referenser. Den ger en tydlig och heltäckande bild av vad som hänt med sjukvården sedan landstingen tog över makten och började förändrings arbetet – i en strävan att sköta sjukhus och vårdcentraler som man sköter ett industriföretag. Min fundering utifrån bokens innehåll är om det verkligen måste vara konflikter och maktkamp mellan å ena sidan politikerna, som sitter på pengarna (skattebetalarnas), och å andra sidan kunskapseliten (läkarna), som innehar den medicinska kunskapen och erfarenheten. Boken beskriver utomordentligt väl dessa skilda världars nuvarande oförmåga att samarbeta, med den politiska styrningen som arbetar utifrån så kallad maskinell byråkrati och med sjukvården (läkarna) som professionell byråkrati. Margareta återkommer ofta till begreppet ”dualism” som orsak till den bristande förmågan till samarbete; dualismen som något som skapar separation och konkurrens. I det avslutande kapitlet framkommer dock att vi i stället kan tolka dualism som samverkan mellan skilda världar som i grund och botten är beroende av varandra. Då kanske vi kan uppnå det man är ute efter – nämligen en bättre sjukvård, där politiker och tjänstemän samt läkare och övrig sjukvårdspersonal förstår varandra och samarbetar. Om vi tittar på innebörden av maskinell byråkrati, så utmärker den sig genom att, lite elakt sagt, de anställda betraktas som kuggar i ett maskineri. De blir utslitna men är utbytbara. Sjukvården betraktas som mätbar och förutsägbar och lönsamhetskalkylerna görs därefter. X antal hjärtinfarkter är budgeterade och blir det fler så får man dra in på något annat, till exempel antal anställda eller sjukhussängar. Patienterna blir input (råvara), som ska transformeras (bedömas, behandlas och botas) av läkarna till output (friska och glada medborgare), enligt löpandebandsprincipen. Läkarna å sin sida lever i en annan värld, en värld där teoretisk kunskap 10
978-91-44-09716-9_book.indd 10
© F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r
2014-06-17 15.51
Förord
paras med evidensbaserad medicin och ett (i bästa fall) fungerande lärlingssystem, som ska leda fram till god vård av patienterna av kompetenta läkare. Av Socialstyrelsen har legitimerade läkare fått uppdraget att ansvara för att vården och omhändertagandet håller högsta möjliga kvalitet, och enligt läkaretiken ska läkare vara patientens förtrogne och ständigt sträva efter att rädda liv. Läkarnas huvudsakliga uppgift torde vara att ge patienterna så mycket av sin tid som möjligt. Med ökande effektivitetskrav och nya administrativa arbetsuppgifter blir det i stället så att tiden för patienterna minskar. Det politiska systemet ”New Public Management” och det ”professionella systemet” i form av läkarkåren och dess organisation tillhör båda det man kallar normalvetenskapen. Med normalvetenskap menas, ungefär, att verksamheten ska vara rationell, effektiv och mätbar och gärna leda till ökad tillväxt. Skillnaden mellan normalvetenskap enligt ”New Public Management” och läkarnas normalvetenskap är att den förstnämnda handlar om en förutsägbar verksamhet och den senare om en oförutsägbar. Detta är en viktig och avgörande skillnad! I läkarnas vardag är ingenting förutsägbart. Det går inte att förutspå hur många patienter som behöver läggas in på en vårdavdelning under ett jourpass på akuten. För läkarnas del kan effektivitet vara att få tid till eftertanke för att finna rätt behandling eller diagnos. Det måste vara möjligt att använda sin kreativitet och inte bara slaviskt följa vårdrekommendationer. Det behövs tid för diskussioner med kollegor och för att hinna studera nya forskningsrön. Just nu befinner sig samhället i ett paradigmskifte, som jag ser det, där vi blir tvungna att hitta modeller för förståelse och samverkan. Den som sitter på pengarna (politikerna) måste förstå och respektera läkarna för att undvika konflikter, arbetsmiljöproblem och försämrat utnyttjande av läkarnas kunskap och motivation. En läkare som både jäktar och lider av äkta stress, på grund av en känsla av maktlöshet, gör inte ett bra och effektivt arbete med patienterna. Tidigare utmärkte sig läkarkåren genom att trivas med sitt arbete och alltid vara frisk och ställa upp kollegialt. Nu verkar den inte längre orka, och lojaliteten gentemot politikerna vacklar. Läkarna blir sjukskrivna och patienterna kommer i kläm. © F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09716-9_book.indd 11
11
2014-06-17 15.51
Förord
Först reagerade jag lite på bokens titel, men när jag tänkte efter är det en utmärkt metafor. Det är nog tyvärr så illa med läkarkåren. Den har blivit syrefattig, fått andnöd och ont i hjärtat. Men utan en välfungerande sjukvård kommer samhället inte att fungera och företagen inte att blomstra. Vi riskerar att åter hamna i långa sjukskrivningar för patienter, som inte får bästa tänkbara vård och för sjukvårdspersonal, som inte orkar mer. Ovanpå detta har vi en krävande yngre generation som är van att få omedelbar behovstillfredsställelse samt stora kullar äldre och multisjuka. Min bedömning av boken ”Läkarinfarkt – en effekt av New Public Manage ment, (NPM).” är att den är synnerligen läsvärd och att den borde ha skrivits och lästs för länge sedan. Boken ger intressanta tillbakablickar och kopplingar till samhällsutvecklingen från jordbrukssamhället till dagens informationssamhälle, där maskiner, teknik och budgetar har blivit viktigare än männi skors levnadsvillkor. Den pekar på hur avhumanisering inom industri och organisationer kan strypa kreativiteten och motivationen och ge en ökad känsla av stress. Den visar hur effektivitetskrav och besparingar har blivit viktigare än tid för reflektion och eftertanke. Man äventyrar hellre (om än ej avsiktligt) patientsäkerheten än lyssnar på professionen. Som jag ser det är det inte alltid mer pengar som är lösningen och inte heller ökad effektivitet, utan snarare begrepp som insyn från bådas håll, förtroende, medbestämmande, inkännande möten i samförstånd innan beslut fattas på politiker- eller tjänstemannanivå och gärna ett vänligare språk och ökad förståelse för varandras världar. Så kanske, kanske … Eva Omfors Specialist i allmänmedicin och f.d. vårdcentralschef
12
978-91-44-09716-9_book.indd 12
© F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r
2014-06-17 15.51
INTRODUK TION
Förändringsprojekt inom sjukvården ”blåses ofta upp” och beskrivs i stora ordalag, men i verkligheten åstadkommer de knappast några förbättringar. Det beror på att de inte motsvarar sjukvårdens komplexitet utan utgår från en verklighet konstruerad av helt andra än sjukvårdens aktörer. Många sysselsätts, flera vackra ord sägs och mycket papper förbrukas, men förändringarna leder fel för de handlar inte om den verkliga sjukvården.
Detta uttalande från en senior läkare känner troligen många igen sig i. Via medierna får vi regelbundet ta del av liknande beskrivningar. Politikerna vill spara pengar genom att förändra och effektivisera sjukvården, medan läkarna (och även annan sjukvårdspersonal) vittnar om förändringsprojekt som gör den offentliga sjukvården ohållbar. Sjukvårdsköerna växer och väntetiderna blir långa, medan bemanningen minskar och antalet vårdplatser krymper. Personalen ”går på knäna” och många säger upp sig eller väljer andra arbetsuppgifter, vilket leder till en ännu sämre situation. Svensk sjukvård har uppenbarligen hamnat i en nedåtgående spiral, och begreppet ”läkarinfarkt” i bokens titel ska återspegla detta faktum. Ett infarktliknande tillstånd innebär att läkare (men även annan sjukvårdspersonal) får sin energi blockerad på grund av förändringar som inte tycks vara anpassade till sjukvårdens förhållanden. Med infarkt menas då symboliskt försämrad tillförsel av energi till själva ”hjärtat” i läkarnas arbete – att behandla patienter. Frågan är varför svensk offentlig sjukvård hamnat i detta utsatta läge. Svaren kan självklart bli många, men i denna bok är utgångspunkten de skilda världarnas samhälle. De som vill initiera förändringar gör sig inte tillräckligt förtrogna med den miljö och de villkor de önskar förändra. Det blir © F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09716-9_book.indd 13
13
2014-06-17 15.51
Introduktion
en tillvaro som präglas av suboptimering, där gränsöverskridande kunskap saknas. Suboptimering innebär att en värld i samhället strävar att fördjupa och förbättra sin verksamhet utan att ta hänsyn till eventuella konsekvenser för andra världar. Företrädare för en kunskap som handlar om mätbarhet utifrån ekonomiska kalkyler med mängder, volymer och flöden lever sitt liv med sin sanning, medan de professionella, såsom läkare, har sin sanning utifrån den kunskap och de erfarenheter de fått under långa utbildningar. I boken illustreras bristen på gränsöverskridande kunskap dem emellan med mötet mellan den offentliga sektorns reformering kallad New Public Management (NPM) och läkarprofessionens interna villkor. Det blir ett möte som visar hur de skilda världarnas samhälle är en konsekvens av en separerande dualism som innebär en värld i taget, utan någon förbindelse emellan. Så har vi tagit för givet att det ska vara. Föreställningar som tagits för givna är ”osynliga” och blir inte föremål för reflektion. Genom att lyfta fram det dysfunktionella med separerande dualism vill jag bidra till att invanda tankemönster kanske kan rubbas och öppna upp för nya idéer och tankegångar. Upprinnelsen till denna bok var en utvärdering som ett mindre sjukhus i Västra Götaland hade beställt angående ett arbetsmiljöprojekt (Damm 2007). Projektet byggde på idén om Systematiskt arbetsmiljöarbete (SAM), en metod som utvecklats av AFA Försäkring som administrerar avtalsförsäkringar bestämda i kollektivavtal mellan arbetsmarknadens parter. Mitt uppdrag var att intervjua de läkare som varit involverade i arbets miljöprojektet. Vad hade de gjort i projektet och hur hade de uppfattat det hela? Av intervjusvaren framgick att AFA-metodiken upplevdes som lite ”flummig” och svår att greppa. Hela arbetsmiljöprojektet betraktades som diffust, eftersom läkarna tyckte att de och AFA-experterna som skulle informera om projektet levde i skilda världar och pratade olika ”språk”. Arbetet med utvärderingen av projektet väckte mitt intresse för den separerande dualismens konsekvenser med skilda världars suboptimering. Hur kan förbindelser skapas mellan dessa världar och vad krävs för att uppnå gränsöverskridande kunskap i samhället? Det är vad jag vill belysa i boken. Jag tog därför kontakt med fler läkare för att höra om deras uppfattningar om reformer och förändringsprojekt. Intervjuerna med dessa läkare har skapat underlag för en diskussion om det dysfunktionella med 14
978-91-44-09716-9_book.indd 14
© F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r
2014-06-17 15.51
Introduktion
separerande dualism, samtidigt som många citat även illustrerar ”mötet mellan skilda världar”. Boken handlar dels om läkarprofessionen, dels om politikers sätt att reformera offentlig sektor inklusive sjukvård och vänder sig därför i första hand till läkare och sjukvårdspolitiker. Men även de som är involverade i sjukvårdens problematik och politiskt beslutsfattande kan ha behållning av innehållet. Dessutom kan de som är intresserade av professioner och dessas sätt att organisera sig tycka att bokens innehåll är intressant. Det finns även en diskussion om vetenskaplig kunskap och dess roll i samhället som kan väcka intresse. Förhoppningen är att läsarna ska få nya insikter om den verksamhet där de ingår och kanske ta initiativ till vissa justeringar eller förändringar i sin lokala miljö och/eller gentemot beslutsfattare av olika slag. Ale/Nödinge april 2014. Margareta Damm
Bokens disposition Boken är indelad i fem delar där de första fyra behandlar den separerande dualismen med läkarprofessionen som en värld för sig och reformernas innehåll som en annan värld. När två skilda världar möts är det något som omdefinieras och något annat som blir åtkomligt och synligt (Latour 1998, tolkad av Frandsen 2004). De första fyra delarna innehåller därför beskrivningar av hur paradoxala situationer som varit dolda kan framträda och bli synliga och därmed påkalla lösningar. Dualism som en växling över till nya lösningar beskrivs i del fem. Del I innehåller två kapitel som belyser förutsättningarna för och bakgrunden till New Public Management-reformerna (NPM). Kapitel 1 tar upp förutsättningarna för att reformer av detta slag kunde utvecklas, medan kapitel 2 belyser den historiska utvecklingen bakom sjukvårdens roll i det svenska välfärdsbygget samt politikers insikter om att välfärdens kostnader blivit för stora. Del II innehåller åtta kapitel som vart och ett bidrar till en beskrivning av och diskussion om NPM-reformernas innehåll och utveckling. Kapitel 3 beskriver varifrån politikerna hämtar inspiration till att utforma de reformer som ska minska välfärdens inklusive sjukvårdens kostnader. Reformernas tre komponenter beskrivs ingående i kapitel 4, 5 och 6. I kapitel 7 diskuteras © F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09716-9_book.indd 15
15
2014-06-17 15.51
Introduktion
varför NPM-reformerna inte fått den verkan som var planerad, medan kapitel 8 tar upp innehållet i de reformer som kommit efter NPM. Del III med sina två kapitel beskriver forskningens syn på professioners sätt att organisera sin verksamhet i allmänhet och läkarprofessionens sätt att organisera sin verksamhet i synnerhet. Del IV handlar om mötet mellan två skilda världar – den professionella och den politiska. Kapitel 11 ger en bild av hur kliniskt verksamma läkare uppfattar reformernas inverkan på deras arbetssituation. Kapitel 12 fördjupar beskrivningarna genom att diskutera vad reformerna gör med läkarna, medan kapitel 13 besvarar frågan vad läkarprofessionen gör med anledning av reformernas innehåll. Del V:s fem kapitel diskuterar möjligheten att komma fram till nya sätt att tänka om sjukvårdens reformering för att komma bortom de skilda världarna. I kapitel 14 beskrivs vad som utgör skillnaden mellan de skilda världarna, och i kapitel 15 fördjupas diskussionen om vilka konsekvenser denna skillnad får i samhället. Kapitel 16 tar upp en lösning på problemet med de skilda världarna genom att argumentera för gränsöverskridande kunskap. Kapitel 17 fördjupar den diskussionen genom att visa exempel på gränsöverskridande kunskap i form av ett annorlunda sätt att se på systemteori. Det avslutande kapitel 18 diskuterar ett förslag till förändrad syn på professionella kollektiv som skulle kunna bidra till att skilda världar växlar över till att bli mer integrerade, något som i så fall skulle kunna medverka till en ny samhällsdiskurs.
16
978-91-44-09716-9_book.indd 16
© F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r
2014-06-17 15.51
KAPITEL 3
Reformidéerna med samlingsnamnet New Public Management
Idéerna bakom de reformer som växte fram kom från det privata näringslivet. Syftet med reformerna var att hejda kostnadsutvecklingen och öka effektiviteten. Om läkarna som spelat en huvudroll under välfärdens uppbyggnad lärde sig affärsmännens språkbruk och sätt att tänka, borde sjukvårdens effektivitet öka. Det var det privata näringslivets bidrag till den offentliga sektorn inklusive sjukvården. Eftersom begreppet ”management” var centralt inom näringslivet borde det finnas med som en komponent i reformerna.
Redan i mitten av 1980-talet kom en rapport om hur sjukvården skulle kunna reformeras för att bli mer effektiv genom en utvecklad ekonomisk styrning. Den publicerades av Expertgruppen för studier av offentlig ekonomi (ESO) (1986). Idén med NPM-reformerna var att göra läkarna mer affärsmässiga. På det sättet skulle deras autonoma ställning brytas utan att den medicinska kunskapen förändrades. Sjukvården ansågs då bli mer effektiv.
Ett centralt tema i rapporten var att läkarkårens skråliknande system måste brytas, eftersom detta motverkade sjukvårdens effektivitet och utveckling. Syftet med reformerna var därför att åstadkomma en institutionell omvandling och ett identitetsskifte bland professionella, som till exempel läkare. De ansågs behöva bli mer engagerade i den affärsmässiga delen av sjukhusets verksamhet, vilket skulle ske genom att de tillägnade sig affärsmännens språkbruk. Deras autonoma ställning tillsammans med avskildheten och den sociala stängningen skulle då brytas, utan att det problemlösande kunskapssystemet påverkades eller förändrades (Sahlin-Andersson 1994). På det sättet © F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09716-9_book.indd 33
33
2014-06-17 15.51
3 Reformidéerna med samlingsnamnet New Public Management
ansågs effektiviteten öka inom den offentliga vården. Det var politikernas dröm om enhet genom mångfald.
New Public Management (NPM) Reformernas innehåll med samlingsnamnet New Public Management (NPM) har beskrivits på flera sätt. De drag som förekommit flitigast i beskrivningarna har Hood (1995) sammanställt i sex komponenter: • decentraliserat budgetansvar • interna marknader med köpare och säljare • ständig rationalisering av drift och organisation för att förmå
verksamheter att bli mer kostnadseffektiva • tydligare ansvar för chefer på olika nivåer • bedömning av effektivitet i förhållande till explicita och mätbara mål • fokus på kunder och resultat.
Management som ett överlägset sätt att organisera NPM härrör ursprungligen från en ideologi som utgick från att management var ett överlägset sätt att organisera, mer överlägset än till exempel det professionella (Solli & Czarniawska 2001). Det var en konsekvens av den industriella revolutionen, där management förknippades med rationalitet och kontroll, samt en stabil och förutsägbar omvärld. Världen ansågs vara en stor ”maskin” som kunde exploateras genom planering, organisering och kontroll, där människor förväntades göra det som de blev tillsagda. Management var med andra ord en del av det moderna samhällets ideologi utvecklad med hjälp av normalvetenskap. Management som en del av normalvetenskapen förknippades med begrepp som rationalitet och kontroll, där människor förväntades göra det som de blev tillsagda. Management var också en ideologi som ingenjörerna använde för att legitimera sig som professionella. Eftersom de var nyckelpersoner under industrins utveckling betraktades management som en överlägsen strategi för organisering. Den strategin skulle nu överföras till läkarna.
34
978-91-44-09716-9_book.indd 34
© F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r
2014-06-17 15.51
3 Reformidéerna med samlingsnamnet New Public Management
De som startade och bekostade industriproduktionen (ägarna) och de som utförde själva arbetet (de anställda) var separerade från varandra och levde i skilda världar. Cheferna, som oftast var ingenjörer, blev länken mellan ägare och anställda. De förväntades vara lojala mot ägarna samtidigt som de skulle förmå de anställda att utföra sina uppgifter i enlighet med ägarnas önskemål. Management med sin rationella och förutsägbara ideologi ansågs vara vad dessa ingenjörer använde sig av för att bli betraktade som professionella (Shenhav 1999, tolkad av Öfverström 2008). En sådan ideologi gav status och ställning i samhället under industrins uppbyggnad. Det var samma status och ställning som officerarna, advokaterna och läkarna tillskansat sig för att legitimera sina samhälleliga funktioner med samhällets goda minne. Tack vare de problemlösande kunskapssystemen ansågs professionella grupper utgöra en viktig del av västvärldens industriella utveckling under 1900-talet (Torstendahl 1989). Eftersom ingenjörerna uppfattades som nyckelpersoner under denna utveckling var det inte förvånande att management, såsom deras legitimitetsskapande ideologi, blev betraktad som ett överlägset sätt att organisera. Nu skulle management användas som modell eller strategi för att reformera läkarnas sätt att organisera sin professionella ställning. Problemet var bara att läkarna redan hade en väl utvecklad strategi för att legitimera sin funktion i samhället. Det var den modellen eller strategin som med hjälp av NPM-reformerna skulle ersättas eller åtminstone kompletteras med en annan, så att det identitetsskifte som Sahlin-Andersson (1994) beskriver skulle bli verklighet. En sluten grupps identitet skulle bytas ut mot en annan sluten grupps identitet.
Delegering av kostnadsansvaret Ett syfte med NPM-reformerna var att kostnadsansvaret för till exempel den medicinska verksamheten skulle decentraliseras till chefer på lägre hierarkisk nivå än vad som varit fallet tidigare. Det medförde att kostnadsbesparingar blev operativa vardagsfrågor snarare än strategiska ledningsfrågor.
© F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09716-9_book.indd 35
35
2014-06-17 15.51
3 Reformidéerna med samlingsnamnet New Public Management
Kundorienterad styrningsfilosofi Läkarna ansågs på grund av sin slutenhet ha avskärmat sig från omvärldens förändringar och krav och därför inte uppfattat nya preferenser bland medborgarna. Bristen på följsamhet mot dessa medborgare gav upphov till en kundorienterad styrningsfilosofi eller Total Quality Management (TQM) som ett inslag i New Public Management. Enligt TQM skulle medborgarna behandlas som kunder. Den asymmetriska relation som tidigare funnits mellan professionell och lekman förväntades därmed bli mer symmetrisk (Bejerot & Hasselbladh 2008a). NPM-reformernas sex komponenter, beskrivna av Hood (1995), går att sammanställa till tre, där var och en handlar om styrning av offentlig sektor inklusive sjukvård. De tre är kundorientering, marknadsorientering och ekonomistyrning (se kapitel 4, 5 och 6), vars innebörd och utformning är hämtad från privata näringslivet. Innan de tre komponenternas innehåll beskrivs måste teorin bakom New Public Management nämnas.
New Public Managements teoretiska anknytning I mitten av 1960-talet började idéer komma om att organisationer var beroende av sin omgivning för att överleva. Organisationer kom därför att betraktas som öppna system snarare än slutna. Detta nya synsätt som kallats systemteori, fick stort genomslag i hela samhället genom att det gjorde skillnad mellan totalsystem och delsystem. Organisationer som helhet utgjorde totalsystem, och de ingående delarna blev delsystem som förväntades inordna sig i den struktur och logik som totalsystemet styrdes av i relation till omvärldens situation. Rimligheten i varje dels resultat bedömdes i förhållande till andra delars resultat. På det sättet skapades konkurrens delarna emellan. Det fick konsekvensen att varje del förväntades uppnå total optimering av sin verksamhet för att hävda sitt berättigande. Det blev en suboptimerad verksamhet, där varje del strävade efter att fördjupa och förbättra sin verksamhet, utan att ta hänsyn till vad som hände med andra delar eller med helheten. Styrningen av detta totalsystem beskrevs med hjälp av begrepp som ”input”, ”transformation” och ”output”. Det som fördes in i systemet skulle 36
978-91-44-09716-9_book.indd 36
© F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r
2014-06-17 15.51
3 Reformidéerna med samlingsnamnet New Public Management
transformeras till det resultat som totalsystemet planerat. I ett företag kunde input utgöras av resurser i form av material, kunskap och kapital som därefter omvandlades eller förädlades till produkter eller tjänster vars utseende och innehåll planerats i detalj. För att sköta flödet i produktionen behövdes administration. Eric Rhenman bidrog till systemteorin genom att i sin bok ”Företagsdemokrati och företagsorganisation” (1964) beskriva sambanden mellan produktionssystem och administrativa system. Metaforen för hur systemen fungerade var en termostat som slog på när målen inte var uppnådda och slog av när de var uppnådda. Termostaten skulle symbolisera de mekanismer som krävdes för att korrigera beteenden hos dem som var ansvariga för systemens måluppfyllelse. Eftersom omvärldens situation hade betydelse för systemens utformning uppstod olika organisationsmodeller. En maskinbyråkratisk modell ansågs vara lämplig för en stabil och förutsägbar omvärld. Arbetsuppgifterna och ansvarsområdena skulle vara klart definierade för att ”maskinens” olika komponenter skulle bli en väl fungerande enhet. En effektiv och rationell industriproduktion i en stabil och förutsägbar omvärld kunde utgöra sinnebilden för en maskinbyråkrati. I en professionell byråkrati var det medarbetarnas kompetens som gjorde organisationen konkurrenskraftig. Ett exempel på professionell byråkrati var sjukhuset med läkare och sköterskor som experterna och ledningen som administratörer av verksamheten. Sjukhusets omvärld betraktades som oförutsägbar eftersom antalet inkomna sjukdomsfall inte kunde planeras i förväg. Det ansågs därför vara en del av medarbetarnas kompetens att vara flexibla inför de oregelbundenheter som omvärlden uppvisade. Det var denna systemteori, kallad traditionell systemteori, som utgjorde den teoretiska anknytningen för idéerna bakom New Public Management, vilket kommer att visa sig i de fortsatta beskrivningarna.
© F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-09716-9_book.indd 37
37
2014-06-17 15.51
| LÄKARINFARKT
LÄKARINFARKT
Margareta Damm
Margareta Damm är fil.lic. i företagsekonomi med inriktning mot organisationsteori. Hon har varit lärare och biträdande forskare vid Företagsekonomiska institutionen, Handelshögskolan vid Göteborgs universitet i många år. Nu bedriver hon egen verksamhet där hon bland annat föreläser för AT- och ST-läkare om sjukvård i ett samhälls perspektiv.
LÄKARINFARKT En effekt av New Public Management (NPM)
En effekt av New Public Management (NPM) Vi lever i ett dualistiskt samhälle som skapar skilda världar. Margareta Damm visar detta genom att beskriva hur läkare uppfattat de New Public Management-inspirerade reformer som riktats mot sjukvården under de senaste 20 åren. Läkar uppdraget har blivit svårare att fullfölja, arbetsbördan har ökat och patientsäkerheten har kommit i fara. Politiker har skapat reformer hämtade från en industriell värld med krav på förutsägbarhet och mätbarhet och överfört dem till en sjukvård som i själva verket är oförutsägbar. Det går att likna vid en tvådimensionell ritning för att lösa en tredimensionell verklighet. Måste det förbli så i all evighet? Genom att hänvisa till den debatt och forskning som förordar ett gränsöverskridande perspektiv menar Margareta Damm att glappet mellan de skilda världarna skulle kunna minska. Reformer borde därmed kunna anpassas bättre till de problem de försöker lösa.
Art.nr 38344
Margareta Damm
www.studentlitteratur.se
978-91-44-09716-9_01_ cover.indd 1
2014-06-17 12:11