9789144082561 by Smakprov Media AB

Patientundervisning

Denna tredje upplaga är uppdaterad med ny kunskap och nya forskningsrön på området. Den har utökat sitt fokus på den lärande individen, friskfaktorer av betydelse för läroprocessen och hur man motiverar till motivation. Patientundervisning vänder sig till universitets- och högskole studenter vid grund- och specialistutbildningar samt till kliniskt verksamma som arbetar med människor i behov av stöd.

Patientundervisning

| Patientundervisning

Författarna tar upp frågor om samspelet mellan vårdare och patient och hur det kan användas i ett ömsesidigt lärande. De fokuserar på människors reaktion på sjukdom och behandling, kommunikationens och relationens betydelse samt människors förmåga att hantera stressiga situationer liksom olika yttringar av människors lärande. Boken innehåller praktiska råd för att uppnå en optimal relation, särskilt i kommunikationsprocessen, samt förslag till planering, genomförande och uppföljning av patientundervisning.

Birgitta Klang Söderkvist (red.)

Birgitta Klang Söderkvist (red.) är leg. sjuksköterska, med.dr och docent vid Karolinska Institutet. Hon har disputerat i ämnet patientundervisning till kroniskt njursjuka patienter. I dag arbetar hon med forskning och vårdutveckling vid olika sjukhus i Stockholm samt som lektor, bl.a. vid Röda Korsets Högskola i Stockholm.

Tredje upplagan R e da k tö r Art.nr 7342

3:e uppl.

Birgitta Klang Söderkvist

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08256-1_01_cover.indd 1

2013-06-24 10.28

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 7342 ISBN 978-91-44-08256-1 Upplaga 3:1 © Författarna och Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Printed by Elanders Poland, Poland 2013

978-91-44-08256-1_book.indd 2

2013-06-13 16.05

Innehåll

Författarpresentation 7 Inledning 11 Bi rgi t ta K l a ng S öde r k v i s t

K apitel 1

Lärandet i livet med långvarig sjukdom 17

Åsa Kneck Lärandet generellt 17 Lärandet specifikt vid långvarig sjukdom 19 Den inre och yttre miljön – resurs eller hinder för lärandet? 29 Förutsättningar för ett pedagogiskt möte mellan sjuksköterska och patient 34 Avslutande sammanfattning 36 K apitel 2

Samma sjukdom – olika betydelser 41

M a r i a n n e H a n s s on S c h e r m a n Inledning 41 Upplevd och medicinsk sjukdom 42 Förhållningssätt till upplevd sjukdom 47 Förhållningssätt till läkemedel 67 Jaget − en kritisk aspekt av sjukdom 71 Avslutande kommentar 72

978-91-44-08256-1_book.indd 3

2013-06-13 16.05

Innehåll K apitel 3

Att lära sig ha en sjukdom 75

M a r i a n n e H a n s s on S c h e r m a n Inledning 75 Idéer om hur människan lär 76 Avslutande kommentar 81 K apitel 4

Salutogenes och känsla av sammanhang 85

A n n L a ngi us -E k l öf Salutogenes 85 Känsla av sammanhang 87 KASAM-formuläret 90 Kasam och coping 97 Den salutogena modellen i patientundervisning 98 Sammanfattning 104 Appendix: KASAM-formuläret 110 K apitel 5

Beteendeförändring – att hjälpa patienter med livsstilsfrågor 115

Joh a n Fa sk u ng e r Inledning 115 Principer för beteendeförändring 121 Hinder 128 Socialt stöd 128 Avslutande perspektiv 129 K apitel 6

Patient empowerment – ett förhållningssätt i mötet med patienten 135

L e na I nsu l a n de r & H jör di s Björv e l l Begreppet 137 Balansgång 139 Egenvård 140 Jämställdhet 141

978-91-44-08256-1_book.indd 4

2013-06-13 16.05

Innehåll

Personalutbildning 142 Ansvar 144 Patientperspektiv 146 Utveckling 147 Förklaringsteorier 149 Dokumentation 152 Samband mellan patient empowerment och egenvårdsförmåga 153 Forskning 155 Sammanfattning 155 K apitel 7

Samtalsmetodik 159

U l l a Jo se ph s on Inledning – några grundantaganden 159 Känslomässiga aspekter 159 Form och teknik 162 Vårdarens egenskaper 167 Samtalet med en patient som fått ett besked om en kronisk eller livshotande sjukdom 169 Kroppsspråk 178 K apitel 8

Att tala med patienter om levnadsvanor 189

E l i s a bet h A r b or e l i u s Teoretiska begrepp och praktisk överföring 189 Information och uppmuntran 190 Ett patientcentrerat förhållningssätt 191 Diskussion om levnadsvanor 191 Arbetssätt vid individuell hälsorådgivning 192 Sammanfattande modell 204 Individuell rådgivning effektivare än information på samhällelig nivå? 204

978-91-44-08256-1_book.indd 5

2013-06-13 16.05

Innehåll K apitel 9

Motiverande samtal 209

E va Ö s t e r lu n d E f r a i m s s on Inledning 209 Bakgrund 210 MI-anda 211 Kommunikationstekniker vid MI 212 En väg till förändring 217 Forskning 224 Utbildning i MI 225 Sammanfattning 225 K apitel 10

Undervisningsprogram – praktiska råd vid planering, genomförande och uppföljning 229

Bi rgi t ta K l a ng S öde r k v i s t Inledning 229 Bedömning och diagnostisering 231 Fastställande av mål 236 Planering och genomförande 241 Utvärdering och uppföljning 248 K apitel 11

Evidensbaserad patientundervisning – finns den? 255

Bi rgi t ta K l a ng S öde r k v i s t Lärande- och undervisningsprocessen samt lärandebehovet 256 Hur kan undervisningsåtgärder bli tydliga och synliga? 267 Hälsoekonomiska vinster 268

Sakregister 275

978-91-44-08256-1_book.indd 6

2013-06-13 16.05

Förfat tarpresentation

Redaktör Birgitta Klang Söderkvist är leg. sjuksköterska, med.dr och docent vid Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet, Stockholm. Hennes forskning är främst inriktad mot patienters lärande, stöd och undervisning till olika patientgrupper och frågor om hur undervisning kan påverka individernas egenvårdskapacitet och livskvalitet. Under ett flertal år har hon arbetat med vårdutveckling vid olika sjukhus i Stockholm och som lektor, bl.a. vid Röda Korsets högskola i Stockholm.

Övriga författare Elisabeth Arborelius är docent i psykologi vid institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet, Stockholm. Hennes forskning har främst varit inriktat mot omsorgsvård, mödra- och barnhälsovård, skolhälsovård och primärvård, med fokus på att omvandla teoretiska modeller till praktiskt genomförbara program. Inriktningen har även gällt relationer mellan läkare och patient, patienters psykiska ohälsa inom konsultationens ram och frågor om hur kommunikationen mellan läkare och patient kan påverka patientens levnadsvanor. Numera arbetar hon som präst och har disputerat i tros- och livsåskådningsforskning vid Uppsala universitet. Hjördis Björvell är leg. sjuksköterska, med.dr och professor em. i omvårdnad vid Karolinska Institutet, Stockholm. Hennes forskning har framför allt varit inriktad mot livskvalitet och empowerment-tänkande samt möjliga orsaker © F ö r fatta r na o c h S tudentlitte r atu r

978-91-44-08256-1_book.indd 7

2013-06-13 16.05

Författarpresentation

till människors varierande egenvårdsförmåga och dess relation till hälsa och välbefinnande. Johan Faskunger är beteendevetare och fil.dr i fysisk aktivitet och hälsovetenskap. De primära intresseområdena är den omgivande miljöns påverkan på fysisk aktivitet, hälsofrämjande arbete samt frågor som rör beteendeförändring av levnadsvanor. Johan har tidigare varit anställd bl.a. vid Karolinska Institutet och Örebro universitet. Numera driver han eget företag vid namn ProActivity AB. Marianne Hansson Scherman är leg. sjukgymnast, fil.dr och docent i pedagogik samt universitetslektor vid Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Hennes forskning är främst inriktad mot patienters erfarenheter av långvarig sjukdom, olika former av rehabilitering och patienters lärande. Lena Insulander är leg. sjuksköterska, diabetessjuksköterska, fil.mag. i pedagogik (vårdpedagogik). Hon arbetade i många år som lärare på LUCD (Landstingets undervisningscentrum för diabetes) och även med forskning och utvecklingsarbeten. Lena Insulanders intresseområden är livsstils förändring och samtalet kring livsstilsförändring. Begreppet empowerment genomsyrade LUCD:s pedagogik och hon har tillsammans med kollegorna utvecklat en utbildning i hur samtal om livsstilsförändring kan ske, med empowerment som grund. Under sin tid på LUCD hade Lena kontinuerligt patientkontakt på Spånga vårdcentral. Numera arbetar Lena dels på Spånga vårdcentral och på Svenska Diabetesförbundet. Ulla Josephson är leg. psykolog, med.dr och fil.kand. Hon är numera pensionerad universitetslektor i medicinsk psykologi vid Karolinska Institutet, Stockholm, där hon i tjugo år undervisat blivande läkare i detta ämne. Hon har dessförinnan arbetat som klinisk psykolog på Röda Korsets sjukhus, där hennes uppgifter varit att i samarbete med läkare bemöta patienter med kroniska smärttillstånd och patienter som vårdats för följderna av olika fysiska trauman samt att ge besked om svåra sjukdomar. Åsa Kneck är diabetessjuksköterska och har en fil.lic. i medicinsk vetenskap. Hon har under många år arbetat som diabetessjuksköterska i slutenvården 8

978-91-44-08256-1_book.indd 8

2013-06-13 16.05

Författarpresentation

och under senare tid som adjunkt vid Ersta Sköndal högskola, Stockholm. Hennes forskning är inriktad mot personer med diabetes erfarenheter av att lära sig leva med sjukdomen. Ann Langius-Eklöf är leg. sjuksköterska, med.dr och professor i omvårdnad vid Karolinska Institutet, Stockholm. Hon har arbetat som lektor och forskningschef vid Röda Korsets högskola i Stockholm, innehaft en professur i vårdvetenskap vid Örebro universitet och är nu chef på sektionen för omvårdnad vid Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle (NVS) på Karolinska Institutet. Hennes forskning är främst inriktad på klinisk omvårdnadsforskning och utgår från upplevelser i samband med sjukdom och ohälsa. Forskningen utgår från ett salutogent perspektiv, d.v.s. att beskriva och analysera upplevelser och uppfattningar i samband med sjukdom och vad som påverkar dessa upplevelser samt att undersöka effekter av omvårdnadsinterventioner. Eva Österlund Efraimsson är leg. sjuksköterska, distriktssköterska med specialisering inom astma, allergi och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Eva har en doktorsexamen i medicinsk vetenskap. Hon har under många år arbetat med patienter med astma och KOL och är nu lektor vid Högskolan Dalarna. Hennes forskning är främst inriktad mot klinisk omvårdnadsforskning med fokus på kommunikation och egenvårdsundervisning. Forskningen utgår från Motivational Interviewing som en kommunikationsmodell för att motivera patienter till en beteendeförändring.

978-91-44-08256-1_book.indd 9

2013-06-13 16.05

978-91-44-08256-1_book.indd 10

2013-06-13 16.05

Inledning Bi rgi t ta K l a ng S öde r k v ist

Informationssamhället utvecklas i en rasande takt, vilket innebär att vårdpersonal träffar patienter med mycket skiftande kunskap. En svängning i inställningen har också skett mot att det är patientens behov och förutsättningar som ska vara i fokus och inte det som vårdpersonal anser vara bäst. Detta har då bidragit till att intresset för patienters lärande och patient undervisning ökar, samtidigt som de ekonomiska ramarna för sjukvården har minskat, vilket ger en större utmaning i fråga om hur vi ska kunna möta patienten utifrån de individuella behov som han/hon har. Den röda tråden i boken utgår därför från den välkände pedagogen Carl Rogers som har sagt följande: Jag är medveten om att jag inte kan lära en annan person någonting. Jag kan bara skapa en miljö som gynnar inlärning (Ewles & Simnett 2005, s. 203).

För att patienten och/eller den närstående ska uppleva en känsla av trygghet och egenkontroll är kunskap och tillit till den egna förmågan avgörande. Denna trygghet, kunskap och tillit föds i en dialog med bl.a. sjukvårds personal och ska ligga till grund för de förändringar av livssituationen som sjukdom och behandling kan innebära, och som i sin förlängning ska resultera i bibehållen eller förbättrad hälsa och livskvalitet. Att veta och förstå är grundläggande mänskliga behov som naturligt uppstår i vardagens rutiner, aktiviteter och procedurer. Vi vet också att lärandet är beroende av vad personen ifråga finner väsentligt, alltså motivationen för att lära in. Det kan befaras att när en individ drabbas av en svår och/eller långvarig sjukdom, så hamnar han/hon i ett dubbelt underläge p.g.a. avsaknaden av professionell medicinsk kunskap, kombinerat med en beroendeställning © F ö r fatta r na o c h S tudentlitte r atu r

978-91-44-08256-1_book.indd 11

2013-06-13 16.05

Inledning

relaterad till sjukdom, hälsoproblem eller vårdbehov. Konsekvenserna av denna utsatthet avspeglas ofta i de dagliga vårdaktiviteterna, där patientens tankar inte alltid kommer till sin rätt. Ett exempel på detta är följande: en medelålders man har blivit inlagd p.g.a. en dubbelsidig lunginflammation, mannen är allmänt påverkad, har feber, hosta och slembildning. Sjuksköterskan (S) pekar på två glas på patientbordet och frågar patienten (P): S: Orkar du dricka något? P: Nej, det är inte för dryck. S: Inte för dryck? P: Det är för bakterieväxt.

Sjuksköterskan kontrollerar med övrig personal vad som hänt och det visar sig att patienten ställde frågan om vad det var i glasen i samband med att en blododling togs (glasflaskor användes). Sjuksköterskans svar gällde alltså dessa glasflaskor, medan patienten avsåg glasen på bordet. Så lätt kan missförstånd uppstå när vi har olika tankar och utgångspunkter i vårt medvetande. Vikten av att förstå hur patienten förstår kan ytterligare exemplifieras utifrån följande exempel: en sjuksköterska ska visa/lära en patient att dela medicin i en dosett. S: Jag ska nu visa dig hur du ska dela din medicin. P: Jaha … och hur ska det gå till? S: (på väg mot medicinskåpet): Jag ska visa dig. P: Men … behöver vi inte någon kniv?

Exemplen ovan illustrerar den obalans i mötet som ofta uppstår och som utgör ett hinder i den interaktion och dialog som är nödvändig och avgörande för lärandeprocessen. Viktiga frågor är hur vi kan förstå hur patienten förstår och hur vi kan underlätta för patienten att förstå det vi som professionella förstår (Hansson Scherman & Runesson 2011). I denna obalans och maktlöshet är handledningen och undervisningen unik, för att stimulera och 12

978-91-44-08256-1_book.indd 12

2013-06-13 16.05

Inledning

understödja lärandet och på så sätt återskapa kontroll, säkerhet, trygghet och tillit till den egna förmågan. Feeling powerless is perhaps the most devastating aspect of illness for a patient. Patient education is the most effective means of returning control to the patient by reducing feelings of helplessness and enhancing the ability to be the chief decision maker in the management of one’s health and illness (Rankin & Stallings 1996, s. 2).

Målet med undervisning har beskrivits som: The goal of patient education is to assist patients in the improvement of their own health (Rankin m.fl. 2005, s. 4).

Traditionsenligt ges i vården mycket information till patienter. Trots detta uttrycker patienter ofta ett missnöje p.g.a. otillräcklig eller obegriplig information eller p.g.a. att de inte får delta fullt ut (opublicerade data). Detta kan tyda på att – för att vi ska få den lärande miljö som eftersträvas – en optimal kommunikation och en ömsesidig relation mellan patient och vårdare är avgörande för hur utfallet blir (Lejsgaard Christensen & Huus Jensen 2004; Fossum 2013; Larsson m.fl. 2008; Kärner 2009). Therapeutic movement is one stage at a time. Assessing the patients’ readiness to change is the first task of the provider. Once we have determined where our patients are along the continuum, our tasks are to facilitate movement from their current position to the next stage (Rankin m.fl. 2005, s. 10).

Undervisning/stöd i lärandet och egenvården (ett pedagogiskt förhållningssätt) är en integrerad del i den totala omvårdnaden och ingår i omvårdnadsprocessens samtliga faser: bedömning, diagnos, planering, genomförande och uppföljning/utvärdering och ska journalföras på ett likvärdigt sätt som andra åtgärder. Bedömning innebär datainsamling av patientens aktuella kunskap, tankar, känslor och förmågor (friskfaktorer). Bedömningen kan utgå från fria berättelser, direkta frågor, dokumenterade uppgifter, tester och/eller demonstrationer. © F ö r fatta r na o c h S tudentlitte r atu r

978-91-44-08256-1_book.indd 13

2013-06-13 16.05

Inledning

Diagnos innebär en analys av bedömningsunderlaget som mynnar ut i en eller flera lärandediagnoser, där patientens resurser och behov av kunskap preciseras. Planering innebär att undervisningen planeras tillsammans med patienten och övriga intressenter, där mål formuleras och åtgärder planeras i form av vad (innehållet), hur (upplägget) och varför (målet). Genomförandet innebär att de planerade åtgärderna genomförs. Uppföljning/utvärdering innebär en kontinuerlig uppföljning av de uppsatta målen men även av valet av åtgärder. Uppföljningen sker tillsammans med patienten. Det finns i dag mycket litteratur som ur olika aspekter belyser patienters lärande och vår roll som vårdpersonal när det gäller att ”undervisa” patienter. Syftet med denna bok är att ur olika aspekter belysa följande frågor som underlag och redskap i mötet med patienter, som är i behov av kunskap och stöd: • Vad kan vi som vårdpersonal bidra med i läroprocessen? • Hur vet vi vad patienten behöver?

• Hur får vi patienten att bli en aktiv part i planerings- och genom

förandeprocessen? • Hur kan vi möta patientens reaktion på sjukdom och behandling? • Hur kan effekter av undervisande åtgärder mätas? • Vad kan patienten bidra med i vårdpersonalens lärande? Kapitlen tar på olika sätt upp faktorer av betydelse för patienters lärande och ett lärande möte i samband med ett ohälsotillstånd och/eller vid risk för illabefinnande. Bokens inledande delar berör hur lärandet kan visa sig och faktorer av betydelse för lärandet, där Åsa Kneck ger exempel på hur lärandet utvecklas i livet med långvarig sjukdom, medan Marianne Hansson Scherman beskriver att en sjukdom kan ha olika betydelse för dem som är drabbade och diskuterar också generella aspekter när det gäller att lära sig ha en sjukdom. Känslan av sammanhang (Kasam) som en viktig faktor i fråga om hur en sjukdom hanteras, tas upp av Ann Langius-Eklöf, medan Johan Faskunger fokuserar på beteendeförändring och betydelsen av moti14

978-91-44-08256-1_book.indd 14

2013-06-13 16.05

Inledning

vation, när vi vill hjälpa patienter med livsstilsfrågor. Lena Insulander och Hjördis Björvell diskuterar förhållningssätt i mötet med patienten utifrån begreppet patient empowerment. De avslutade kapitlen i boken ger än mer konkreta exempel på strategier som kan stimulera lärandeprocessen, där Ulla Josephson tar upp konkreta tips i samtalsmetodik, Elisabeth Arborelius ger tips på hur vi kan tala med patienter om levnadsvanor och Eva Österlund Efraimsson ger exempel på motiverande samtal och vad denna metod innebär. I det sista kapitlet ger Birgitta Klang Söderkvist övergripande råd om planering, genomförande och uppföljning av patientundervisningssituationer och avslutar med exempel på vad forskningen har visat och de eventuella evidenser som finns i dag. Referenser Ewles L, Simnett I. (2005): Hälsoarbete (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur. Fossum B. (red.) (2013). Kommunikation. Samtal och bemötande i vården (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur. Hansson Scherman M, Runesson U. (red.) (2011): Den lärande patienten. Lund: Studentlitteratur. Kärner A. (2009): Lärande i ett omvårdnadsperspektiv. I: Friberg F & Öhlén J. (red.) Omvårdnadens grunder. Perspektiv och förhållningssätt. Lund: Studentlitteratur. Larsson I, Palm L, Rahle Hasselbalch R. (2008): Patientkommunikation i praktiken. Information, dialog, delaktighet. Stockholm: Norstedts akademiska förlag. Lejsgaard Christensen S, Huus Jensen B. (2004): Didaktik och patientutbildning. Lund: Studentlitteratur. Rankin SH, Stallings KD. (1996): Patient education. Issues, principles, practices (3. uppl.). Philadelphia: Lippincott-Raven. Rankin SH, Stallings KD, London F. (2005): Patient education in health and illness (5. uppl.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

978-91-44-08256-1_book.indd 15

2013-06-13 16.05

978-91-44-08256-1_book.indd 16

2013-06-13 16.05

Kapitel 3

Att lära sig ha en sjukdom M a r i a n n e H a ns s on S ch e r m a n

Inledning Förutom de klassiska uppgifterna att bota, lindra och trösta har hälso- och sjukvården även en annan uppgift, nämligen att förebygga ohälsa, med andra ord att lära människor leva hälsosamt. Människan ska lära sig undvika ohälsa men hon ska också lära sig att ta hand om de hälsoproblem hon redan har. De olika förhållningssätten till sjukdom i kapitel 2 har beskrivits i syfte att ge hälso- och sjukvårdspersonalen en inblick i de erfarenheter patienter kan ha av sjukdom och för att professionella vårdare lättare ska kunna se logiken i hur den som är sjuk ser på sin situation och hanterar sin sjukdom. Det yttersta syftet med att beskriva de olika förhållningssätten är att de ska kunna användas i behandlingsarbetet. Forskning inom utbildningssystemet har visat att det som kommuniceras i en och samma undervisningssituation kan ge totalt olika förståelse, beroende på de lärandes egna, olika erfarenheter. De olika erfarenheterna leder till att olika delar av innehållet i undervisningen uppmärksammas och budskapet får därigenom olika betydelser (Marton m.fl. 2004). Utifrån den forskningen skulle hälso- och sjukvårdspersonalen kunna underlätta för patienten att lära sig något speciellt, förstå på ett visst sätt, genom att diskutera utifrån både professionella kunskaper om sjukdom och patienters erfarenheter av att vara sjuka. Dessutom skulle de professionella i sådana samtal, till sin repertoar av medicinsk kunskap, kunna lägga människors personliga sjukdomserfarenheter – ett ur ett pedagogiskt perspektiv mycket bra utgångsläge för lärorika möten med patienter. I alla de möten som dagligen äger rum inom hälso- och sjukvården finns stora möjligheter att både bilda och sprida kunskap. Om hälso- och sjukvården ska fungera som läroplats behövs kunskaper om hur människan lär och i nästa avsnitt följer en beskrivning av några olika idéer om människans lärande. © F ö r fatta r na o c h S tudentlitte r atu r

978-91-44-08256-1_book.indd 75

2013-06-13 16.05

3 Att lära sig ha en sjukdom

Idéer om hur människan lär Det finns inte någon helt dominerande idé om vad som menas med att lära. Säljö (2000) redovisar att det både i vårt vardagstänkande och inom forskningen finns olika idéer om vad som utmärker lärande. Han menar att våra uppfattningar om lärande till stor del har att göra med vilka metaforer, bilder eller liknelser vi använder. Vår kraftfullaste föreställning om hur lärande går till kommer från överföringsmetaforen (Reddy 1979), det vill säga den bild som syftar till att förklara mänsklig kommunikation. Sändaren förmedlar budskapet till mottagaren som lagrar detta i sitt huvud. En sådan syn på lärande innebär att kunskap uppfattas vara värdeneutral och objektiv, oberoende av både sändarens och mottagarens perspektiv. Kommunikationen är enkelriktad och lärande är ett passivt mottagande. Sättet att organisera undervisning och möblera undervisningslokaler samt språkliga uttryck, såsom att läraren lär ut och eleven lär in, är exempel på hur denna idé om hur lärande går till har slagit igenom (Säljö 2000). När lärande ses som överföring ligger fokus på tekniken vid överföringen, och inte på hur budskapet ska anpassas till sina mottagare för att en viss förståelse ska kunna uppnås. Att vi utifrån samma budskap lär oss olika saker beroende på våra tidigare erfarenheter har inte uppmärksammats. Mycket inom patientutbildning är en tillämpning av överförings metaforen: patienten har rätt till information, vilket inte betyder att vård personalen också är skyldig att förvissa sig om att patienten har förstått på det sätt som avses. Liedman (2001) skiljer mellan information och kunskap eller förståelse. Information är inte kunskap, utan bara material till kunskap. För att informationen, som är allmän till sin karaktär, ska kunna leda till den kunskap och förståelse som man vill, måste den bearbetas och integreras av den som ska förstå. Genom att, istället för att allmänt informera, anpassa vad man pratar om till varje specifik patients tankar, känslor och värderingar, underlättas patientens möjligheter att kunna bearbeta informationen, göra den till sin och förstå. Även den kvantitativa synen på lärande (se Marton m.fl. 1999) är en följd av överföringsmetaforen. Den har länge varit dominerande och innebär att lärande handlar om att skaffa sig en mängd fakta om världen, till skillnad från ett kvalitativt sätt att se på lärande, som innebär ett förändrat sätt att se på sig själv eller något i omvärlden, och därtill kopplat till ett förändrat sätt att agera. Överföringsmetaforens bild av lärande finns 76

978-91-44-08256-1_book.indd 76

2013-06-13 16.05

3 Att lära sig ha en sjukdom

också inbyggd i compliance-begreppet. Compliance-forskningen har visat att det är svårt att med hjälp av det traditionella sättet att se på kunskap som överföringsbara informationsbitar, få patienten att se sjukdomen eller skadan på ett medicinskt sätt och agera därefter. Det är sällan möten i vården hanteras som situationer där patienter och professionella tillsammans, i en jämlik interaktion, kommer fram till en lösning som inte är fastställd på förhand. Även när nya begrepp införs såsom empowerment, partnership, concordance och allians, som syftar till en mer jämbördig kommunikation mellan patient och professionell, kvarstår ofta ett normerande och tillrättavisande inslag, där makten och tolkningsföreträdet finns i det professionella perspektivet (Friberg & Hansson Scherman 2005; Hansson Scherman & Friberg 2009). I överföringsmetaforens bild av hur lärande går till, representerat av informationsbegreppet, den kvantitativa synen på lärande och compliance-begreppet, finns inte plats för patientens egna funderingar, erfarenheter och upplevelser. Lärande reduceras till en fråga om tekniker och metoder som är generaliser bara när det gäller innehåll, till exempel hur man ska utnyttja sin röst, vilka tekniska hjälpmedel man ska använda och om man ska arbeta i grupp eller individuellt. Såväl vårt dagliga tänkande som forskning om lärande har dominerats av två tanketraditioner som i stort kan ses som varandras motsatser: behaviourism och kognitivism (se till exempel Säljö 2000). Behaviourism utgår från att sinnesförnimmelserna utgör grunden till all kunskap, och intresset är riktat mot det yttre, iakttagbara beteendet, till skillnad från kognitivism, som förringar sinnesförnimmelserna, menar att dessa kan vara bedrägliga och istället ser förnuftet som kunskapens källa. Intresset riktas följaktligen mot det som händer inuti människors huvuden, tänkandet. Enligt den behaviouristiska traditionen lär vi oss ett beteende om detta belönas, ger oss något positivt, medan beteenden som inte belönas inte heller förstärks, det vill säga lärs, utan tenderar att försvinna. Lärandet ses som belöningsstyrt, till skillnad från det kognitivistiska synsättet, som innebär att vad vi lär är förnuftsstyrt, och således beror på hur vårt förnuft är beskaffat (se tabell 3.1). Situationer i vården som syftar till lärande handlar ofta om att förändra en persons beteende, och misslyckanden hänförs vanligen till personens bristande förnuft. I stället är orsaken vanligen den, att den som är sjuk har en egen upplevd kunskap om sjukdomssituationen och har övervägt samt tagit ställning för ett annat beteende, än det som förordas inom hälso- och sjukvården. © F ö r fatta r na o c h S tudentlitte r atu r

978-91-44-08256-1_book.indd 77

2013-06-13 16.05

3 Att lära sig ha en sjukdom

Det sociokulturella perspektivet är ytterligare ett inflytelserikt perspektiv på lärande. Det vänder sig mot kognitivismens syn på lärande som inre, mentala processer och ser istället lärande som socialt, kulturellt, kommunikativt och historiskt. Inom detta perspektiv ses lärandet som sammanhangseller verksamhetsstyrt (se tabell 3.1). Vi lär oss att förstå en företeelse på olika sätt beroende på att vi ingår i olika sammanhang. Dessa sammanhang förklarar och gör världen begriplig för oss samt avgör hur vi agerar. Vi lär oss tänka och handla inom ramen för en viss kultur och en viss gemenskap (Säljö 2000; Säljö 2005). Exempelvis tillhandahåller vardagslivet andra förklaringar till sjukdom och andra idéer till behandling än medicinsk klinik (se kapitel 2 under rubriken ”Förhållningssätt till upplevd sjukdom”). Enligt kognitivismen är kunskapsbildning av generell karaktär och inte bunden till en viss situation, vilket den däremot är i ett sociokulturellt perspektiv. När det gäller patientutbildning är det vanligt att den, medvetet eller omedvetet, enbart baseras på idén att kunskap bildas med hjälp av förnuftet. Att patienter har egna upplevelser och tillhör andra sammanhang än det hälso- och sjukvårdande, som också förser dem med ”utbildning”, förbises. Människan är läraktig och lär även i miljöer som primärt inte har detta syfte. Hon lär i sina dagliga verksamheter tillsammans med familj, vänner, grannar och bekanta, på fritiden och under arbetet. Det är det vanliga, vardagliga samspelet med andra som är den viktigaste miljön för lärande (Säljö 2000). I det samspelet kan människan tillägna sig sätt att se på sjukdom och hälsa som inte har en medicinsk prägel. I vårdmiljön ska hon lära sig den medicinska förståelsen av en sjukdom, samtidigt som hon ingår i dessa andra sammanhang som levererar annorlunda sätt att se på ”samma” sjukdom. Ett sociokulturellt perspektiv på patientutbildning skulle innebära att vardagsmänniskan, det vill säga människan med sina olika roller och livsmiljöer, och inte bara patienten, människan i sjukhusmiljö, släpptes in i de samtal som förs i vården. Inte bara sjukdomen, utan även människans vardag, livssituation, egen syn på saken, önskningar, förmågor och strategier för att hantera situationen, skulle tillåtas att diskuteras. Ett sådant samtal har en annan karaktär än vårdens institutionaliserade dialoger och skulle kunna skapas, om de professionella inom vården, som en del av det pro fessionella samtalet

978-91-44-08256-1_book.indd 78

2013-06-13 16.05

3 Att lära sig ha en sjukdom

• lyssnar på den sjuka människans berättelse och öppnar upp

för den del av sjukdomen som hon vanligtvis inte pratar med vårdpersonalen om, utan med personer utanför vården. • inte bara använder den medicinska kunskapen, utan även sina egna upplevelser från det dagliga livet, det vill säga använder sig av de erfarenheter de har av att vara vardagsmänniskor. Lärandets innehåll är inte huvudintresset i någon av de ovan nämnda pedagogiska teorierna, vilket det däremot är i variationsteorin för lärande (Bowden & Marton 2004; Marton & Booth 1997; Marton m.fl., 2004). En del av variationsteorins grund är en kvalitativ syn på lärande (att lära innebär att förändra sitt sätt att förstå sig själv eller sin omvärld), till skillnad från ett kvantitativt sätt att se på lärande, som innebär att tillägna sig en ökad mängd fakta. Inom bägge perspektiven menar man att lärande är en förändring: i det kvantitativa perspektivet av mängden kunskap, i det kvalitativa perspektivet av vad något uppfattas vara. I ett kvalitativt perspektiv innebär lärande att en företeelse ändrar utseende, kvalitet eller karaktär. Den iakttagelse som gjorts inom den kvalitativa, pedagogiska forskningen (Marton m.fl. 2008) är att när människor utsätts för ”objektivt” samma undervisning lär de sig inte bara mer eller mindre, utan olika saker. En variationsteoretisk förklaring till detta är att olika aspekter av det som ska läras har blivit urskiljda och fått olika stor betydelse. Inom variationsteorin menar man att vi inte kan urskilja något som inte varierar. Exempelvis skulle det inte gå att urskilja ljus om det inte fanns mörker eller hälsa om det inte fanns sjukdom. Hur man uppfattar en företeelse, såsom en sjukdom, har enligt variationsteorin att göra med vilka sidor av sjukdomen som blir urskiljda respektive vilka som inte blir urskiljda, vilka av de urskiljda sidorna som får mest uppmärksamhet och står i fokus, och vilka som får mindre uppmärksamhet och inte står i fokus. När det gäller en sjukdom kan de biologiska sidorna bli urskiljda och ställa sig i förgrunden, medan de identitets- och livsproblem den orsakar står i bakgrunden, vilket skulle kunna kallas ”den medicinska sjukdomen”. Så kan sjukdomen se ut för vårdpersonal, medan det motsatta förhållandet kan gälla för den som är sjuk: identitets- och livsproblemen står i förgrunden, medan den biologiska dysfunktionen, om den alls blir uppmärksammad, står i bakgrunden, vilket skulle kunna kallas ”den upplevda eller levda sjukdomen”. De sidor som blir urskiljda, och deras inbördes viktning, ger sjukdomen © F ö r fatta r na o c h S tudentlitte r atu r

978-91-44-08256-1_book.indd 79

2013-06-13 16.05

3 Att lära sig ha en sjukdom

dess innebörd och avgör hur man förhåller sig till den. Om den som är sjuk har hotet mot identiteten i förgrunden, kommer hans handlingar (de olika förhållningssätt till sjukdom och läkemedel som beskrivits i kapitel 2) att syfta till att skydda denna, medan den som har den biologiska dysfunktionen i förgrunden agerar för att återställa denna till normalfunktion. För den som ordinerar läkemedel kan läkemedlets effekt på sjukdomen stå i fokus och bieffekterna på kroppen i bakgrunden. Den som är sjuk och har blivit ordinerad läkemedel kan ha samma fokus och lever då troligen enligt ordinationen. Om läkemedlets bieffekter istället står i förgrunden, kan detta leda till ett beteende som avviker från ordinationen. Den som är sjuk kommer således att agera på olika sätt beroende på vad som uppmärksammas mest: sjukdomens verkningar eller den medicinska behandlingens biverkningar. Enligt variationsteorin innebär lärande att förändra sitt sätt att se, att se någonting på ett nytt, annorlunda sätt. Detta sker genom att mönstret av samtidigt urskiljda och icke-urskiljda aspekter och relationen mellan dem förändras, vilket ger den aktuella företeelsen en förändrad innebörd. Lärande i denna betydelse sker inte genom att undervisa utifrån fastlagda metoder utan genom att: • välja undervisningsinnehåll utifrån patientens (för)förståelse

• välja undervisningsinnehåll utifrån vad som är viktigt för patienten

att kunna, relaterat till de sätt att hantera sjukdomen som ska utvecklas • variera det innehåll som ska läras så att det blir synligt, eftersom bara det som varierar går att se.

Ett sätt att undervisa på som bygger på ovanstående principer skiljer sig från ett där de professionella bedriver undervisning utan att beakta patienternas (för)förståelse, utan att ta hänsyn till vad som är viktigt för patienterna att veta i förhållande till hur de förväntas bete sig och utan att variera det som är undervisningens innehåll, så att det kan uppfattas av patienterna på det sätt som är avsett (Hansson Scherman & Runesson 2009). Lärandet ses inom variationsteorin som innehållsstyrt (se tabell 3.1). Vissa aspekter av en företeelse, exempelvis en sjukdom, är kritiska. Inom medicinen är de aspekter kritiska som uppfattas som viktiga för den biologiska överlevnaden. När det gäller astma uppfattas i dag inflammationen i luftvägarna som kritisk och 80

978-91-44-08256-1_book.indd 80

2013-06-13 16.05

3 Att lära sig ha en sjukdom Tabell 3.1

Teorier om lärande, vad som fokuseras och vad som uppfattas åstadkomma lärande.

Teori om lärande

Fokus

Vad som uppfattas åstadkomma lärande

Behaviourism

Beteendet, det yttre, det observerbara

Belöning av beteende

Kognitivism

Tänkandet, det inre, mentala modeller

Förnuftet

Sociokulturella teorier

Sociokulturella sammanhang

Deltagande i sociokulturella sammanhang

Variationsteorin

Innehållet i undervisningen

Undervisning som varierar innehållet utifrån insikter i undervisningsobjektet

viktig att behandla. För den som är långvarigt sjuk kan däremot jaget upp fattas som kritiskt och viktigt att bevara, därför att jaget är viktigt för den sociala överlevnaden. Om den aspekt som är kritisk inom medicinen (till exempel behandlingen av inflammationen i luftvägarna) hotar den sjukes möjligheter att skydda sitt jag och överleva socialt, och om detta leder till att han inte lever enligt medicinska ordinationer utan utvecklar andra sätt att hantera sjukdomen, är det viktigt att kunna diskutera detta i vården. Kommunikationen flyter lätt mellan personer om de uppfattar samma aspekter som kritiska och har liknande sätt att resonera. Däremot leder inte sådana samtal självklart till en vidgad förståelse för sjukdomssituationen. Om vårdpersonalen och patienten inte ser samma aspekter som kritiska och om den aspekt som är kritisk inom medicinen hotar den som är sjuk att överleva socialt, gäller det att öppet diskutera och jämföra dessa olika aspekter och även öppna upp för fler. Detta i syfte att komma fram till en behandling eller ett förhållningssätt som förenar den biologiska och sociala överlevnaden till den goda överlevnaden.

Avslutande kommentar Sjukdomspanoramats förskjutning, från akuta infektionssjukdomar till långvariga, ofta multipla och livsstilsrelaterade sjukdomar, innebär att stora krav ställs på de professionella inom hälso- och sjukvården när det gäller att lära människor att leva hälsofrämjande och själva kunna behandla sina sjukdomar med syfte att få så goda liv som möjligt. © F ö r fatta r na o c h S tudentlitte r atu r

978-91-44-08256-1_book.indd 81

2013-06-13 16.05

3 Att lära sig ha en sjukdom

Det traditionella sättet att bara överföra information om hur man ska leva och hur mediciner ska tas har inte fått förväntat genomslag i den långvarigt sjuka människans sätt att leva och hantera sjukdom. Det är sällan så enkelt som att människor är följsamma och gör som de blir tillsagda. Inte heller är det särskilt framgångsrikt att bara rikta in sig på hur människor ska bete sig. Människor vill veta skälen till varför de ska bete sig på ett visst sätt, och de vill framför allt kunna förstå skälen, det vill säga skälen måste ha en mening och en vettig innebörd för den som efterfrågar dem. För den som är sjuk utgör ett medicinskt skäl inte självklart en grund till att ändra sitt beteende. Existentiella skäl förankrade i den sjuka människans liv kan ha större möjligheter att åstadkomma beteendeförändringar, men varje individ har sin egen uppfattning av vad som är en god anledning till att bete sig på ett visst sätt. När anledningen till att man ska bete sig på ett visst sätt inte framstår som vettig, eller om det överhuvudtaget inte presenteras några anledningar, kan det vara svårt att bete sig på det ordinerade sättet. Uteblivna beteendeförändringar har oftast inte med individens förnuft eller kognitiva förmåga att göra, utan med att hälso- och sjukvårdspersonalen inte lyckas göra det möjligt för patienten att förstå på ett visst sätt. Medicinska förklaringar har en innebörd inom den medicinska disciplinen eller kliniken och kan inte överföras med intakt innebörd till en annan människas icke-medicinska, vanliga, vardagliga liv. Hälso- och sjukvården är ett sociokulturellt verksamhetssystem där de som verkar har ett särskilt sätt att se på och prata om sjukdomar och skador (den så kallade medicinska diskursen), som skiljer sig från vad de individer som uppsöker vården har. Det är inte säkert att den medicinska diskursen verkar motiverande när det gäller att ändra beteende. Ibland kan det vara berättigat att lämna den och öppna upp för en vardaglig. Genom att lyssna på vad som sägs i en vardaglig diskurs kan förståelsen för patientens perspektiv förbättras och därmed möjligheterna att samtala, så att den som är sjuk kan uppnå ett sätt att förstå och agera som förbättrar välbefinnandet. I detta kapitel hävdas att patientens erfarenheter av sin sjukdom eller skada är en viktig del av behandlingsarbetet. I kapitlet förordas att se mötet mellan professionell och patient som en situation för ömsesidigt lärande, där den som är professionell samverkar med en individ med egna erfarenheter av sjukdom eller skada och med önskningar om vetskap, men med ett sätt att se på sin situation som sprungit ur ett annat sociokulturellt sammanhang än det medicinska. Inom överföringsmetaforen, informationsbegreppet, den 82

978-91-44-08256-1_book.indd 82

2013-06-13 16.05

3 Att lära sig ha en sjukdom

kvantitativa kunskapssynen, compliance-begreppet, behaviouristiska och kognitiva teorier tas ingen hänsyn till patientens erfarenheter och synsätt, vilket det däremot görs både inom de sociokulturella teorierna och inom variationsteorin för lärande. Dessa två senare teoribildningar utgör en bra plattform att agera tillsammans med patienten utifrån, om man vill samspela med patienten mot en god överlevnad. Referenser Bowden J, Marton F. (2004): The university of learning: beyond quality and competence in higher education. Ny uppl. London: Routledge. Friberg F, Hansson Scherman M. (2005): Can a teaching and learning perspective deepen understanding of the concept of compliance? A theoretical discussion. Scandinavian Journal of Caring Sciences; 19, s. 274–279. Hansson Scherman M, Friberg F. (2009): Patienten gör inte som vi vill: en kritisk diskussion om följsamhetsbegreppet och dess användning inom hälso- och sjukvård. I: Hansson Scherman M & Runesson U. (red.) Den lärande patienten. Lund: Studentlitteratur, s. 15–38. Hansson Scherman M, Runesson U. (2009): Som patienten ser det. I: Hansson Scherman M & Runesson U. (red.) Den lärande patienten. Lund: Studentlitteratur, s. 87–113. Liedman S-E. (2001): Ett oändligt äventyr: om människans kunskaper. Stockholm: Bonniers. Marton F, Booth S. (1997): Learning and awareness. Mahwah, N.J.: Erlbaum. Marton F, Dahlgren LO, Svensson L, Säljö R. (1999): Inlärning och omvärldsuppfattning: en bok om den studerande människan (2. uppl.). Stockholm: Prisma, s. 9–23. Marton F, Hounsell D, Entwistle, N. (2008): Hur vi lär (3. uppl.). Stockholm: Norstedts akademiska förlag. Marton F, Runesson U, Tsui ABM. (2004): The space of learning. I: Marton F & Tsui ABM. (red.) Classroom discourse and the space of learning. Mahwah, N.J.: Erlbaum, s. 3–40. Reddy M. (1979): The conduit metaphor: a case of frame conflict in our language about language. I: Ortony A. (red.) Metaphor and thought. Cambridge: Cambridge University Press, s. 284–324. Säljö R. (2000): Lärande i praktiken: ett sociokulturellt perspektiv. Stockholm: Norstedts, s. 47–73. Säljö R. (2005): Lärande och kulturella redskap: om lärprocesser och det kollektiva minnet. Stockholm: Norstedts. © F ö r fatta r na o c h S tudentlitte r atu r

978-91-44-08256-1_book.indd 83

2013-06-13 16.05

Patientundervisning

| Patientundervisning

Birgitta Klang Söderkvist (red.)

Tredje upplagan R e da k tö r Art.nr 7342

3:e uppl.

Birgitta Klang Söderkvist

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08256-1_01_cover.indd 1

2013-06-24 10.28