9789144069005 by Smakprov Media AB

Gunilla Thernlund (red.) | ADHD och autismspektrum i ett livsperspektiv

Bokens redaktör Gunilla Thernlund är leg. läkare, specialist i barn- och ungdomspsykiatri, leg. psykoterapeut samt dr i medicinsk vetenskap. Hon har lång klinisk erfarenhet av barn- och ungdomspsykiatri, har länge arbetat med att utreda och behandla barn och ungdomar med olika former av utvecklingsrelaterade kognitiva problem som ADHD och autismspektrumstörningar och har även forskat inom detta område.

ADHD och autismspektrum i ett livsperspektiv En klinisk introduktion till utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsproblem Boken är skriven av erfarna kliniker och forskare och ger aktuell kunskap om ADHD och autismspektrumstörningar. Stor tyngd läggs på att uppmärksamma livsperspektivet, liksom vikten av förståelse för individens kognitiva förmåga och stil för att göra en god bedömning av den enskilde patienten. Utredning, diagnossättning och behandlingsplanering diskuteras utförligt. Differentialdiagnostik och/eller samtidig psykiatrisk och social problematik, som exempelvis kriminalitet behandlas också. Ett flertal fallbeskrivningar illustrerar texten. Boken vänder sig framför allt till läkare under specialistutbildning inom barn- och ungdomspsykiatri, vuxen- och äldrepsykiatri och rättspsykiatri. Även andra professionella inom det psykiatriska fältet och närliggande områden har nytta av boken.

ADHD och autismspektrum i ett livsperspektiv En klinisk introduktion till utvecklings relaterade kognitiva funktionsproblem

Gunilla Thernlund (red.)

Art.nr 34059

www.studentlitteratur.se

978-91-44-06900-5_01_cover.indd 1

2013-01-28 09.04

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av lagen om upphovsrätt. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-Presskopias avtal, är förbjuden. Sådant avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare t.ex. kommuner/universitet. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller BONUS-Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av a llmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 34059 ISBN 978-91-44-06900-5 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/Itana Printed by Specialtrykkeriet A/S, Denmark 2013

978-91-44-06900-5_book.indd 2

2013-01-29 10.23

Innehåll

Förord 9 Författarpresentation 11 Inledning 15 Del I

Inlärningsstörningar och utvecklingsstörning

Kapitel 1

Inlärningsstörningar 23

Gu n i l l a T h e r n lu n d Definition 23 Historik 24 Förekomst, orsak och klassifikation 25 Sammanfattande synpunkter 30 Referenser 31 Kapitel 2

Utvecklingsstörning 33

Gu n i l l a T h e r n lu n d Historik 33 Definition 35 Orsaker till utvecklingsstörning 36 Sammanfattande synpunkter 49 Länkar 49 Referenser 50

978-91-44-06900-5_book.indd 3

2013-01-29 10.23

Innehåll

Del II ADHD Kapitel 3

Historik, förekomst och orsaker 53

Gu n i l l a T h e r n lu n d, Ta i na Gu l dbe rg -K jä r & Y lva Gi nsbe rg Historik 53 Från MBD och DAMP till ADHD 54 Definition av ADHD enligt DSM-IV 56 Kärnproblem vid ADHD 59 ADHD i Sverige 64 Förekomst 66 Könsskillnader och ADHD 67 Orsaker 68 Förlopp och prognos 74 Länk 76 Referenser 76 Kapitel 4

ADHD hos barn och ungdom 81

Gu n i l l a T h e r n lu n d ADHD i förskoleåldern 81 ADHD i skolåldern 83 Tonårsbarn med ADHD 85 ADHD och allmän kognitiv förmåga 86 Utvecklingsstörning och ADHD 88 Högbegåvade barn 88 Flickor och ADHD 88 Föräldrarollen för barn och ungdomar med ADHD 90 Referenser 92 Kapitel 5

ADHD hos vuxna och äldre 93

Ta i na Gu l dbe rg -K jä r ADHD hos yngre vuxna 93 Andra vanliga symtom vid ADHD hos vuxna 97 Äldre med ADHD – problempatienter i dagens sjukvård? 99 Kompensatoriska strategier hos vuxna och äldre med ADHD 100 Positiva sidor 100 ADHD, normalt åldrande och demens 101 Framtidens utmaningar 101 Referenser 103 © F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-06900-5_book.indd 4

2013-01-29 10.23

Innehåll

Del III Autismspektrumtillstånd Kapitel 6

Historik, förekomst och orsaker 107

L e na N y l a n de r & Gu n i l l a T h e r n lu n d Historik 107 Autismspektrumtillstånd hos vuxna 109 Diagnoskriterier 110 Kärnproblem vid autism 113 Mentalisering vid autismspektrumtillstånd 115 Central koherens och autismspektrumtillstånd 116 Exekutiva funktioner vid autismspektrumtillstånd 117 Förekomst av autismspektrumstörningar 119 Orsaker till autismspektrumstörningar 120 Hjärnans struktur och funktion vid autism 121 Sammanfattning 124 Biokemiska aspekter på autism 124 Neuropsykologiska aspekter på autism 124 Omgivningsfaktorer och autism 125 Prognos 126 Länkar 126 Referenser 126 Kapitel 7

Autismspektrumstörningar hos barn och ungdom – klinik 131

Gu n i l l a T h e r n lu n d Förskolebarn med autism 131 Skolbarn med autismspektrumstörning 134 Tonåringar med autism 135 Kapitel 8

Vuxna med autismspektrumstörningar – klinik 141

L e na N y l a n de r Social stil 141 Perceptionsstörningar 142 Vuxna med autismspektrumtillstånd och normalbegåvning 143 Vuxna med autismspektrumtillstånd och utvecklingsstörning 144 Referenser 147

978-91-44-06900-5_book.indd 5

2013-01-29 10.23

Innehåll

Del IV Utredning och diagnostik Kapitel 9

Utredning och diagnostik av barn och ungdom 151

Gu n i l l a T h e r n lu n d Anledning till utredning – funktionsnedsättning 151 Basutredning 152 Fördjupad utredning 152 Att sätta diagnos 157 Länkar 163 Referenser 163 Kapitel 10

Utredning av utvecklingsrelaterade funktionshinder i vuxenpsykiatrin 165

L e na N y l a n de r Anledning till utredning 165 Utredning/bedömning 169 Differentialdiagnostik 178 Referenser 182 bilaga 1

Intervju- och frågeformulär respektive skattningsskalor som kan användas i utredningar 185

Referenser 196 bilaga 2 Checklista för anamnes – barn och ungdom

199

bilaga 3 Utvecklingsanamnes vid kognitiv utredning av vuxna

203

bilaga 4 ADHD och autismspektrumtillstånd – observations-

hjälpmedel (A & O) 207 Del V Insatser och behandling Kapitel 11

Insatser och behandling vid ADHD 215

Gu n i l l a T h e r n lu n d, Y lva Gi nsbe rg & Ta i na Gu l dbe rg -K jä r Insatser i ett livsloppsperspektiv 215 Behandlingsplanering – allmänt 217 Icke-farmakologiska behandlingsmetoder 217

978-91-44-06900-5_book.indd 6

2013-01-29 10.23

Innehåll

Individbaserade behandlingsinsatser 219 Farmakologisk behandling 224 Behandlingsplanering för barn och ungdom med ADHD 229 Behandling av vuxna och äldre med ADHD 236 Länkar 243 Referenser 243

Läkemedel för ADHD 247 Kapitel 12

Insatser och behandling vid autismspektrumtillstånd 255

L e na N y l a n de r & L e na I s a k se n Grundförutsättningar 255 Förskolebarn med autismspektrumstörning 256 Äldre barn, ungdomar och vuxna med autismspektrumstörning 257 Samhällets organisationer för stöd och behandling vid autismspektrumtillstånd 265 Länkar 272 Referenser 272 Kapitel 13

Samvariation mellan olika utvecklingsrelaterade funktionshinder 275

Gu n i l l a T h e r n lu n d & L e na N y l a n de r ADHD och autismspektrumtillstånd 275 ADHD och språkstörning 277 Tics/Tourettes syndrom 278 Referenser 280 Kapitel 14

Samtidig psykisk och social ohälsa vid ADHD och autismspektrumstörningar 283

Gu n i l l a T h e r n lu n d, L e na N y l a n de r & Y lva Gi nsbe rg Aggressivitet, trots och asocialitet 283 Beteendestörning 285 Kriminalitet 287 Autismspektrumstörning och kriminalitet 291 Bruk och missbruk av beroendeframkallande substanser 293 Affektiva tillstånd 297 Ångeststörningar 301 Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD 304 © F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-06900-5_book.indd 7

2013-01-29 10.23

Innehåll

Sömnstörningar 304 Psykossjukdomar 306 Ätstörningar 308 Personlighetsstörningar 308 Somatiska sjukdomar 309 Diagnostiska problem vid autismspektrumtillstånd och utvecklingsstörning 310 Länk 311 Referenser 311

Framtiden 317 Person- och sakregister 319

978-91-44-06900-5_book.indd 8

2013-01-29 10.23

Förord

För några år sedan pågick en oförsonlig debatt mellan de som förnekade att biologiska faktorer var en viktig orsak till barns beteendeproblem, vilka sågs som huvudsakligen socialt betingade, och de som hävdade att många av de barn, som hade de största problemen, bar på en biologisk sårbarhet eller neuropsykiatriska funktionshinder. Den striden verkar nu ha avklingat och intresset för diagnoser som ADHD och autismspektrumstörningar har ökat dramatiskt. Det forskas och skrivs om detta i stor omfattning. Medicinering mot ADHD är nu en av de största läkemedelskostnaderna för psykiatrin. Samtidigt har det blivit alltmer uppenbart att det finns stora skillnader mellan barn från olika socioekonomiska skikt. Prognosen för personer med ”neuropsykiatriska problem” förefaller bero mer på omgivningsfaktorer och begåvning än på den behandling de får. För att kunna hjälpa dessa personer är det viktigt att få en djupare förståelse för samspelet mellan biologi och omgivning. Termen ”neuropsykiatri” är problematisk eftersom man i dag hittar samband mellan avvikelser i hjärnans funktion för många psykiatriska problem och sjukdomar som tidigare inte sågs som ”neuropsykiatri”. Vi har därför valt att använda termen ”utvecklingsrelaterade (kognitiva) funktionshinder” i denna bok, vilket motsvarar det anglosachsiska begreppet ”neurodevelopmental disorders”. Den nya klassifikationen av mentala tillstånd (DSM-5) kommer ut 2013. Då försvinner den nuvarande uppdelningen i autism, Aspergers syndrom och atypisk autism. I stället kommer benämningen ”autismspektrumstörning” att användas, vilket i sin tur delas in efter funktion och begåvningsnivå. Vi har huvudsakligen använt den nya terminologin i denna bok. Även termen mental retardation eller utvecklingstörning kommer att ersättas med termen ”Intellectual Developmental Disorder” i DSM-5, ungefär ”intellektuellt utvecklingsrelaterat funktionshinder”. Vi har dock fortsatt att använda terminologin från DSM-IV. Denna bok avser att ge en introduktion till nuvarande kunskap om främst © F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-06900-5_book.indd 9

2013-01-29 10.23

Förord

ADHD och autismspektrumstörning. Vi tar även upp vissa andra utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar. Boken vänder sig främst till kliniskt verksamma inom sjukvården. Olle Hollertz, överläkare inom vuxenpsykiatrin i Kalmar, förtjänar ett stort tack. Han var den som ursprungligen tog initiativet till denna bok och värvade författarna. Barbro Bruce, lektor på Malmö Högskola, har gjort en stor insats genom att ge värdefulla synpunkter på framför allt inlärningsproblem. Jag vill tacka alla medförfattare för ett mycket gott samarbete. Lena Nylander har, förutom att skriva vissa kapitel, dessutom varit till mycket stor hjälp genom sin noggranna fackgranskning av hela boken. Slutligen vill jag tacka alla medarbetare på Studentlitteratur för ett fint stöd. Lund den 19 december 2012 Gunilla Thernlund redaktör

978-91-44-06900-5_book.indd 10

2013-01-29 10.23

Förfat tarpresentation

Redaktör Gunilla Thernlund. Född 1942, specialist i barn- och ungdomspsykiatri 1975. Legitimerad psykoterapeut. Arbetat på det barn- och ungdomspsykiatriska konsultteamet på Huddinge sjukhus, var där även kursledare för kursen i barn- och ungdomspsykiatri för medicinare. Sedan 1983 verksam i Lund, huvudsakligen på den barn- och ungdomspsykiatriska kliniken. Disputerade 1996 på avhandlingen A biopsychosocial approach to the onset of childhood diabetes. Sedan 1990-talet huvudsakligen kliniskt sysslat med utredning och behandling av ADHD, utredning av autism och under några år även arbetat inom teamet för psykos och bipolära tillstånd. Deltagit i forskning kring ADHD, bl.a. med läkemedelsprövningar. Medverkat som både föreläsare och kursledare för medicinarutbildningen i Lund och även medverkat i andra utbildningar. Knuten till avdelningen för barn. och ungdomspsykiatri, institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet. Varit ordförande i sektionen för barnneuropsykiatri inom svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri. Varit registerhållare för det nationella kvalitetsregistret BUSA för patienter med ADHD. Arbetar för närvarande deltid på barn- och ungdomshabiliteringen i Lund.

Övriga författare Ylva Ginsberg. Född 1961, specialist i psykiatri 1999. Arbetar sedan 2000 med utredning av vuxna med misstänkta utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar och behandling av vuxna med ADHD inom vuxenpsykiatrin i Stockholm. Medlem i European Network Adult ADHD (ENAA) sedan starten 2003 och medförfattare till flera av deras publikationer. Under 2005–2011 kursledare för årlig SK-kurs i neuropsykiatri för blivande psykiat riker, och medverkar förutom i olika nationella och internationella utbildningssammanhang, även i läkarutbildningens psykiatriavsnitt. Ansvarig prövare och nationell koordinator för flera internationella läkemedels prövningar för vuxna med ADHD. Medverkat i översättning av instrument

978-91-44-06900-5_book.indd 11

2013-01-29 10.23

Förfat tarpresentation

för utredning av ADHD hos vuxna, liksom i utveckling av utbildningsmaterial för multimodal behandling. Disputerade 2012 vid Karolinska Institutet på avhandlingen Attention deficit hyperactivity disorder in prison inmates. Arbetar i ett neuropsykiatriskt utrednings- och behandlingsteam vid PRIMA Barn- och Vuxenpsykiatri i Stockholm. Bedriver postdoktorala studier vid institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, Stockholm. Taina Guldberg-Kjär. Född 1965, legitimerad psykolog 1993, specialist i neuro psykologi 2006, filosofie licentiat examen 2011 och är nu doktorand vid Psyko logiska Institutionen, Göteborgs Universitet. Arbetat kliniskt inom vuxenpsykiatrin i region Skåne, huvudsakligen inom området psykogeriatrik. Både kliniskt och forskningsmässigt sysslat med ADHD hos äldre. Har ett brinnande intresse för ett livsloppstänkande. I många år varit styrelseledamot i Sveriges Neuropsykologers Förening Södra, f.n. vice ordförande. Medlem i European Network Adult ADHD (ENAA) sedan november 2011. Har ett flertal handledningsuppdrag som neuropsykolog. Är en mycket anlitad föreläsare och är inbjuden att föreläsa på en internationell konferens om ADHD i Tel Aviv, Israel i februari 2013. Tjänstgör för närvarande inom VO Vuxenpsykiatri Kristianstad (Neuropsykiatriska teamet/Kognitiv Psykiatri). Lena Isaksen. Född 1963, specialist i barn- och ungdomspsykiatri 1997. Sedan 1992 arbetat inom barn- och ungdomspsykiatrin i Värmland, huvudsakligen med psykiatriska och habiliterande insatser till barn och ungdomar med autismspektrumstillstånd, ofta kombinerat med annan psykiatrisk sjuklighet. För närvarande överläkare på enheten för intensiva familjeinsatser, dvs med insatser i öppen- och slutenvård för de patienter på kliniken som har störst vårdbehov. Sedan 2003 chefsöverläkare och medicinskt ledningsstöd på BUP i Värmland, som historiskt sett organiserat vården/stödet för barn och ungdomar med ”neuropsykiatrisk” problematik under BUP oavsett begåvningsnivå. På senare år har uppdelningen blivit att barn. och ungdomshabiliteringen har huvudansvaret för de barn som har autismspektrumsvårigheter kombinerat med utvecklingsstörning. Är med i styrgruppen för nationella kvalitetsregistret BUSA för patienter med ADHD. Lena Nylander. Född 1948, specialist i allmän psykiatri 1980 och sedan dess anställd inom vuxenpsykiatrin i Lund, Psykiatri Skåne. Startade 1998 ett av Sveriges första utredningsteam för vuxna med misstänkta utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar och har lång erfarenhet av psykiatriskt arbete med vuxna med autismspektrumtillstånd, ADHD respektive utvecklingsstörning. 2009–2011 deltidsanställd som konsultläkare © F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-06900-5_book.indd 12

2013-01-29 10.24

Förfat tarpresentation

med särskilt ansvar för utbildning/handledning inom autismområdet vid vuxenhabiliteringen, Region Skåne. Flitigt anlitad som föreläsare och utbildare i Sverige och utomlands, författare och medförfattare till flera popu lärvetenskapliga skrifter, rapporter och artiklar, bl.a. Stockholms läns landstings vårdprogram. Disputerade 2012 på avhandlingen Attention-deficit/ hyperactivity disorder and autism spectrum disorders in adult psychiatric patients. Anknuten till institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet och Gillbergcentrum, Göteborgs universitet.

978-91-44-06900-5_book.indd 13

2013-01-29 10.24

978-91-44-06900-5_book.indd 14

2013-01-29 10.24

Inledning Gu nilla Thernlu nd

Utveckling Kroppsliga och kognitiva färdigheter utvecklas i tät samverkan. Att upptäcka förmågan att förflytta sig själv genom att krypa eller gå öppnar en helt ny värld för bebisen. Att själv kunna fatta beslut är ett steg i processen att börja uppleva sig själv som en individ skild från andra. Den motoriska utvecklingen är central för det lilla barnets psykologiska utveckling och påverkar barnets självbild. Utvecklingen av öga-hand koordination, pincettgrepp m.m. stärker barnets upplevelse av kompetens och tilltagande självständighet. Den motoriska utvecklingen finns för programmerad i hjärnan, men kräver träning för att optimeras. För de flesta barn är motorisk härmning en viktig del i utvecklingen. Redan på BB kan många barn härma en person som räcker ut tungan. Den neurofysiologiska basen för detta kallas spegelneuron. När man ser en annan person utföra en motorisk aktivitet, aktiveras spegelneuronen i de hjärn områden som styr motoriken och bildar de mönster som krävs för att utföra den iakttagna motoriska aktiviteten. För en normal utveckling krävs att sinnesorganen fungerar så att hjärnan får information. Tolkningen av sinnesintryck, perception, utvecklas också i förprogrammerade modeller, men kräver sinnesstimulans, d.v.s. sensoriska upplevelser. Om ett barn vistas första levnadsåret i en helt mörk miljö och inte får synintryck kommer synen inte att kunna utvecklas även om ögonen är helt intakta. Varje utvecklingslinje har sitt ”tidsfönster” då utvecklingen sker språngvis. Missar man av någon anledning ett sådant fönster är det mycket svårt att helt kompensera det senare. Under det första levnadsåret växer hjärnan mycket kraftigt. Neuroner är de celler som huvudsakligen ansvarar för styrningen av hjärnans funktion genom att förmedla nervimpulser till andra neuroner och bilda nervbanor. En neuron består av en kropp som innehåller cellkärnan. Från kroppen utgår en mängd armar, dendriter, vilka tar emot impulser från andra hjärnceller. Förbindelsen mellan två nervceller kallas synaps. Från nervkroppen utgår också en längre axel eller axon, som leder impulser till andra delar av hjärnan © F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-06900-5_book.indd 15

2013-01-29 10.24

Inledning

där axonet också har flera dendriter. Den nyfödda hjärnans tillväxt sammanfaller med att det bildas en mängd dendriter. Olika områden i hjärnan ansvarar för specifika funktioner, som motorik, språkförståelse m.m. Femtiotvå sådana områden/areor inom storhjärnsbarken beskrevs, definierades och numrerades av den tyske neurologen Korbinian Brodmann 1909 och kallas Brodmannareor. Vid vår tolkning av yttervärlden används komplexa mönster av kopplingar mellan olika områden i hjärnan via hjärncellernas axon som går i banor mellan de olika kärnorna. Dessa mönster skapas och förstärks av allt som det lilla barnet gör och övar på. Mönstren blir successivt alltmer sofistikerade. De kopplingar som används förstärks och de som inte behövs tillbakabildas. Hjärnans struktur och funktion formas i ett samspel mellan genetik och yttervärlden. Hjärnan ska anpassas till de krav som barnet möter i det samhälle som det föds in i. Länken mellan miljö och utvecklingen av kroppen studeras i det nya arbetsfältet epigenetik, som har fördjupat förståelsen av hur detta samspel går till. Omgivningsfaktorer kan stänga av eller öppna olika gener som styr t.ex. bildandet av receptorer för olika transmittorsubstanser. Vår hjärnas utformning grundläggs således under fosterstadiet och det första levnadsåret. Den fortsätter att utvecklas språngvis och är inte helt ”färdig” förrän i 20-årsåldern. Tidigare trodde man att när hjärnan var färdig hade vi ett bestämt antal hjärnceller, vars antal inte förändrades. Nu vet vi att det finns möjlighet till viss nybildning av hjärnceller under hela livet och att hjärnan har plasticitet. Detta innebär att om ett område blir skadat kan ett annat i viss mån överta det skadade områdets funktion. Hjärnan funge rar hela livet (som kroppen i övrigt) så att de funktioner som vi använder förstärks och de som vi inte använder tillbakabildas.

Utvecklingsavvikelser Under utvecklingen av ett så sofistikerat organ som vår hjärna kan naturligtvis mycket gå fel. Om sinnesorganen inte fungerar som de ska som vid svåra syn- och hörselfel försvåras utvecklingen. Man har sett att om t.ex. synen inte utvecklas kan det i viss mån kompenseras av att hörseln används mycket mer, även till saker där de flesta förlitar sig på synen. Hörselcentrum i hjärnan blir större och får fler kopplingar till andra områden. Känselsinnet som måste användas för att lära sig uppfatta form utvecklas också mer. Ett exempel på en människa som mot alla odds lärde sig kommunicera är Helen Keller som blev både döv och blind efter en sjukdom vid 19 månaders ålder [1]. En förutsättning för att hjärnan ska kunna utveckla kompensatoriska mekanismer är att den i övrigt är normal. Svårare blir det när hjärnan inte © F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-06900-5_book.indd 16

2013-01-29 10.24

Inledning

utvecklas optimalt. Det kan ha olika orsaker. Migrationsrubbningar innebär att utväxten av nervcellernas axon till de områden där de ska hamna störs. Hjärnan består till stor del av proteiner, uppbyggda av aminosyror och fetter, varav vissa är essentiella, d.v.s. kroppen kan inte bygga upp dem själv. De måste således tillföras via maten, vilket innebär att det krävs att barnet får optimal näring både under fosterstadiet och under de första levnadsåren. Svält och undernäring kan således innebära att hjärnans utveckling blir sämre. Kromosomrubbningar och andra genetiska skador kan också påverka hjärnan, t.ex. trisomi 21 (Downs syndrom1). Sjukdomar som drabbar hjärnan tidigt i livet, som hjärnblödning i samband med förlossning, hjärninflamma tion, tuberös skleros,2 eller neurofibromatos3 är andra orsaker till hjärndysfunktion (se kapitel 2). Påverkan av miljögifter t.ex. bly har också visat sig vara destruktivt för hjärnan. De vanligaste gifterna som påverkar hjärnan är dock alkohol och tobak. Hjärnans utveckling påverkas inte bara av den fysiska miljön utan också av det sociala sammanhang barnet föds in i. Hur det späda barnet tas om hand, vilka erfarenheter det får av världen och av andra människor bygger upp mönster för hur pålitlig eller skrämmande världen är, hur man förhåller sig till andra m.m. Under en period trodde man att det nyfödda barnet var som ett vitt papper som man (föräldrarna) skrev på. I dag vet vi att barnet från första början aktivt deltar och även själv i viss mån kan påverka sin omgivning. För att utveckling ska ske på ett optimalt sätt behövs en bra balans mellan stabilitet och stimulans i vardagen. Vissa barn behöver mer stabilitet, andra tål större omväxling. Samspelet med den primära vårdaren, i regel modern, är mycket viktigt, men har periodvis idealiserats och betonats på ett överdrivet sätt så att alla barnets framtida bekymmer har tolkats ha sin upprinnelse i moderns förmodade brister i omhändertagandet. Denna föreställning har på många sätt ställt till med stor skada. Varje människas hjärna är unik och vi har olika sätt att uppfatta och påverka vår omgivning. Vi har olika sätt att tillägna oss kunskap och olika sätt att tolka och hantera nya situationer. Våra förmågor inom olika områden är olika utvecklade – vissa har absolut gehör, andra är tondöva. Vissa har stor förmåga till abstrakt tänkande, andra är mer konkreta. Det finns en mycket stor variation i vad vi förmår inom olika områden. Vårt känsloliv är intimt sammankopplat med hur vi uppfattar världen, vad som är viktigt eller 1 Kromosomrubbning där kromosom 21 finns i tre exemplar. 2 Sjukdom med knöliga tumörliknande förändringar i bl.a. hjärnan. 3 Sjukdom där nervvävnad växer till tumörer, vilka kan finnas både i hjärnan och på kroppen. På huden kan det finnas s.k. café-au-lait-färgade fläckar. © F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-06900-5_book.indd 17

2013-01-29 10.24

Inledning

oviktigt. Även känslolivet utvecklas genom samspel mellan genetik och yttre påverkan. Vi har ett grundtemperament, som också till stor del påverkar hur vi närmar oss världen. Frågan om vad som ska betraktas som en störning och vad som bör ses som en normal variation kommer alltid att inrymma en viss godtycklighet. Olika egenskaper och förmågor har olika värde i olika samhällen och kulturer och ändras dessutom över tid. Svårigheter att tillägna sig skriftspråk, som vid dyslexi, utgör ett stort handikapp i vårt samhälle i dag, men i ett samhälle som inte använder sig av skrift är det inget problem. I vissa samhällen utgör kroppsstyrka och motoriska färdigheter en stor tillgång, i vårt samhälle har individer med intellektuella färdigheter större framgång. Social kompetens betonas som en mycket viktig egenskap i arbetslivet i dag, oavsett vad själva arbetet kräver. Hur funktionshindrande en utvecklingsavvikelse blir beror således på många faktorer, som hur mycket stöd individen får i att utveckla alternativa vägar som kompensation, hur viktig avvikelsen – praktiskt och statusmässigt – är i det samhälle där individen lever, och om individen har andra förmågor. Ju fler och allvarligare avvikelser, desto svårare får individen att klara sig i sitt samhälle. Om avvikelserna ger mer genomgripande påverkan på allmän begåvning och förmåga till kommunikation blir handikappet större och individen mer beroende av omgivningen, eftersom han/hon får svårare att självständigt hitta sätt att anpassa sig.

Utvecklingsrelaterade avvikelser (”Neurodevelopmental Disorders”) i ett livsperspektiv Definition Med utvecklingsrelaterade avvikelser menar vi medfödd och/eller utvecklingsrelaterad påverkan på hjärnans uppbyggnad och/eller funktion, vilket ger en allvarlig störning av förmågor som perception, tänkande, abstraktion, känsloliv, anpassningsförmåga och kommunikation med andra och som leder till påtagliga svårigheter att klara sig i det samhälle man lever i. Vilken typ av utvecklingsavvikelse det handlar om beror på flera faktorer, som under vilken tidsperiod under utvecklingen störningen uppstod, vilka områden i hjärnan som påverkats m.m. En specifik påverkan, t.ex. ett virus eller en sjukdom, kan således ge olika typer av störningar. Dessutom är det så att om ett barn har en störning inom ett område så är sannolikheten för att det även finns störningar inom andra områden hög. När en störning av en viss funktion blir tydlig beror på när under utvecklingen funktionen behövs. De tidigaste tecknen på utvecklingsavvikelse är oftast att motorikoch talutvecklingen är avvikande. Matnings- och sömnproblem är också vanliga, liksom andra beteendeproblem. Vid uppföljning av barn med tidiga © F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-06900-5_book.indd 18

2013-01-29 10.24

Inledning

avvikelser i utvecklingen har man funnit att en majoritet senare utvecklar tecken på diagnoser som autism, mental retardation och/eller ADHD [2]. Dessa barn bör av den anledningen följas noggrant. En tidig upptäckt ger möjlighet till tidigt insatta åtgärder, vilket är gynnsamt för barnets prognos. Eftersom avvikelserna kan drabba många olika funktioner är det viktigt att barnen följs av team som vid behov kan kalla in olika kompetenser, t.ex. barnneurolog, psykolog, logoped, sjukgymnast, arbetsterapeut och barnpsykiater. Tidigt insatta stödåtgärder kan hjälpa barnen att utveckla kompensatoriska mekanismer och minska sekundära beteendeproblem, vilka ofta uppstår om barnet utsätts för krav som det inte kan hantera. Det är rimligt att minst hälften av barnen som senare uppfyller diagnos kriterier för utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar bör kunna upptäckas under förskoleåren. Barn med minimala motoriska problem och normal begåvning uppvisar dock ofta symtom på funktionsavvikelser först under skoltiden, när kraven på förmåga till inlärning och social funktion ökar. Flickor får ofta diagnos senare än pojkar, sannolikt beroende på att de oftast inte har samma utagerande beteende vid svårigheter som pojkar har. Om barnet har stort stöd av föräldrar och lärare kan det också hända att funktionsproblemen först blir påtagliga i sena tonåren eller t.o.m. först när det är dags att flytta hemifrån och stå på egna ben. Utvecklingsavvikelser under vuxenblivandet Hur en utvecklingsrelaterad kognitiv funktionsnedsättning påverkar den fortsatta utvecklingen beror på många faktorer, både hos individen själv, hans/hennes familj och det samhälle han/hon lever i. Om avvikelsen är speci fik hos en i övrigt normalfungerande person, kan den kompenseras genom att andra förmågor utvecklas. Så har t.ex. många framgångsrika personer haft dyslexi (se kapitel 1), vilket de ofta kompenserat med att utveckla ett gott minne. Andra med dyslexi kan i stället ha uppfattas som utvecklingsstörda och felaktigt placerats i särskola utan att få den pedagogiska hjälp som de hade behövt, vilket minskat deras möjligheter till utbildning som de hade kunnat klara. Även om det finns personer som kunnat kompensera för sin funktionsnedsättning så innebär den för de flesta att det blir svårare att anpassa sig till livets skiftande krav. Personer med olika typer av funktionsnedsättning blir mycket mer beroende av förståelse, stöd och hjälp från omgivningen. Kognitiva funktionsnedsättningar syns inte och därmed är det lätt att personens svårigheter misstolkas som ovilja, eller lättja, vilket ofta leder till ett negativt bemötande. Detta innebär att personens självkänsla skadas, något som är ett stort problem för många med kognitiva funktionshinder. © F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-06900-5_book.indd 19

2013-01-29 10.24

Inledning

Övergångar i livet medför ökade krav. Det kan handla om stadiebyten i skolan till att flytta hemifrån, skaffa försörjning, inleda personliga relationer, bilda familj och att pensioneras. Dessutom tillkommer alla livets problem som skilsmässor, sjukdomar, dödsfall, arbetslöshet, mobbning och andra traumatiska upplevelser. Allt detta ställer stora krav på att kunna hitta strate gier och att ha ett gott socialt nätverk som stöd. Kombinationen kognitiva funktionsnedsättningar, yttre stress och otillräckligt stöd resulterar ofta i sociala och psykiska problem som stora påfrestningar i personliga relationer, med separationer och ensamhet som följd, arbetslöshet, försörjningsproblem, missbruk och kriminalitet, depressioner, ångesttillstånd m.m. Det är möjligt att förebygga denna ohälsa om det byggs upp ett varaktigt stöd så att man kan förutse vad personen kan komma att behöva när kraven ökar och att man då är beredd att bistå snabbt vid uppkomna problem. Det betyder att personer med kognitiva funktionshinder måste erbjudas en långsiktig kontakt med en vård som har tillräcklig kunskap och förståelse. Övergången från barn- och ungdomspsykiatri till vuxenpsykiatri fordrar särskilda hänsyn för att säkerställa kontinuitet och tillgång till fortsatt behandling för de som behöver. I de följande kapitlen kommer ADHD och autismspektrumstörningar att behandlas ur ett livsperspektiv. Inlärningsstörningar och utvecklingsstörningar kommer att belysas mer överskådligt.

Referenser 1 Keller, H. Mitt livs historia 1920. Stockholm: Geber. 2 Gillberg, C. The ESSENCE in child psychiatry: Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations. Res Dev Disabil, 2010. 31(6): p. 1543–51.

978-91-44-06900-5_book.indd 20

2013-01-29 10.24

Kapitel 4

ADHD hos barn och ungdom Gu nilla Thernlu nd

ADHD var från början ett tillstånd som huvudsakligen ansågs drabba barn, mest pojkar. Man trodde att det så småningom växte bort under tonåren. Tyvärr har det visat sig att problemen för barn med ADHD i regel inte försvinner, men kan ändra karaktär. Den kliniska bilden färgas av utvecklingsnivå, kognitiv förmåga, personlighetsfaktorer, kön och omgivningsfaktorer. I detta kapitel beskrivs några av de mångfacetterade kliniska problemen för barn och ungdomar med ADHD.

ADHD i förskoleåldern Det förekommer att barn med ADHD haft symtomen mycket tidigt i livet, som en för tidigt född flicka som aldrig låg stilla i kuvösen och t.o.m. lyckades få slangar att lossna. Mamman hade upplevt henne som synnerligen livlig redan i magen. Föräldrarna uppfattade att hennes energi var anledningen till att hon överlevde Andra barn kunde närmast vara passiva första levnadsåret, men när de började kunna gå så gick de aldrig utan sprang. Det är heller inte ovanligt att barn med ADHD börjar gå extra tidigt, kanske redan vid 8–9 månaders ålder. Många barn, som senare får diagnosen ADHD, har haft kroniska svårigheter att komma till ro och sova. Vissa barn är överaktiva även under sömnen och far runt i sängen under natten. När barnen blir lite större märks det att de sällan kan göra färdigt pussel eller legobyggen, de far från den ena aktiviteten till den andra och blir svåra att sysselsätta. De kan behöva hjälp högre upp i åldrarna än andra barn för sådant som att klä på sig. När en strumpa är på foten kan barnet komma på att det vill leka med en bil och glömmer den andra strumpan. De leker och kladdar vid matbordet högre upp i åldern och har svårt att klara att göra uppgifter i flera led som t.ex. uppmaningen ”ta först på dig pyjamasen och gå sedan och borsta tänderna”. Läggningssituationen kan ofta bli helt kaotisk. På dagis fungerar det bäst med utelekar, t.ex. att cykla omkring. Det blir ofta konflikter med de andra barnen och problem vid samlingar som blir för tråkiga för barnet. Barnet lever i nuet och har svårare än jämnåriga att skjuta upp belöningar, allt ska ske just nu. När det inte blir som barnet vill får de lätt känslomässiga utbrott, gråter, skriker, slåss. © F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-06900-5_book.indd 81

2013-01-29 10.24

Del 2 ADHD

En positiv aspekt av ADHD-symtom är att barnen i regel är lätta att avleda, särskilt om man gör det i god tid innan utbrottet. De flesta av tidiga ADHD-symtom finns i större eller mindre grad hos de flesta barn, men hos barn med ADHD är intensiteten högre och de har kvar symtomen längre upp i åldern. Det är dock vanskligt att sätta diagnos på mycket unga barn eftersom symtomen är svåra att skilja från sen mognad. De som får diagnos tidigt har i regel en mycket påtaglig överaktivitet och impulsivitet. Koncentrationsstörningar märks i regel tydligare när barnen börjar skolan.

Behandling av ADHD-symtom i förskoleåldern Oavsett om man sätter diagnosen ADHD eller inte är det viktigt att barn med dessa svårigheter får stöd. Eftersom deras beteende ofta är störande för omgivningen är det lätt att de får alltför mycket tillsägelser och kritik till ingen nytta. Vuxna måste lära sig att barnen behöver en fast struktur men med aktiviteter som kan varieras efter kort tid. Barnen behöver stort fysiskt utrymme att springa omkring och hoppa, de behöver en vuxen som i förväg kan förhindra att lekar går överstyr och leder till slagsmål mellan barnen. Belöningar måste komma i nära anslutning till det positiva beteendet, negativt beteende ska helst nonchaleras och i stället ska barnet få stöd i att göra ”rätt”. Om barnet kastar jackan på golvet behöver han/hon påminnelse att hänga upp den på kroken, inte kritik. Det kan behövas en extra person på förskolan till detta barn och all personal måste ha utbildning i att ge positivt stöd till barn med beteendeproblem. Man måste förutse vilka situationer som kan bli för svåra att hantera för barnet så att man förhindrar att barnet får utbrott, vilket måste ses som att de vuxna misslyckats i att tolka barnets behov. Föräldrar och andra anhöriga kan ha nytta av föräldrautbildningsprogram (se kapitel 11). Endast i mycket svåra fall blir medicinering aktuellt. Vissa barn kan behöva hjälp med sömnen eftersom dålig sömn ökar ADHDsymtom [1]. Vissa av dessa barn har även andra svårigheter, t.ex. med motorik, tal och språk, och/eller andra inlärningsproblem, vilka bör utredas för att rätt stöd ska kunna ges tidigt [1]. Tyvärr får inte alla barn med ADHD-symtom i förskoleåldern rätt hjälp och stöd. De kanske lever i familjer där föräldrarna har egna svårigheter av olika slag, förskolan kanske inte förstår barnens behov eller tolkar att problemen beror på ”dåliga föräldrar”, vilket sammantaget gör att omgivningen i stället för att stödja barnet oavsiktligen förstärker deras negativa beteende med trotsreaktioner och svåra utbrott som följd, vilket ofta leder till isolering och utstötning.

978-91-44-06900-5_book.indd 82

2013-01-29 10.24

Kapitel 4 ADHD hos barn och ungdom

ADHD i skolåldern Det är vanligt att barn kommer för utredning av ADHD i samband med skolstart eller vid stadiebyten. Det är situationer när kraven på att kunna koncentrera sig och sitta stilla ökar, vilket gör att barnen med ADHD-problem framträder tydligare. På förskola eller lågstadiet har man mer tolerans för ett ”barnsligare” beteende. Det är också i tioårsåldern som DSM-IV-kriterierna upplevs som mest relevanta, åtminstone för pojkar. En vanlig orsak till remiss för utredning är att barnet upplevs som stökigt, bråkigt, har svårt sitta still, kommer i bråk med kamrater och inte lyder läraren. Hemma är det oftast stora problem med att få barnet att rätta sig efter familjens regler, läxläsning, kvällsrutiner, det är mycket bråk med både föräldrar och syskon. Ofta har det uppstått handgemäng och ofta har en förälder någon gång slagit barnet, i förtvivlan över att inte kunna hantera honom/henne. Tidvis är barnet olyckligt, de flesta som kommer till utredning har någon gång uttalat självmordstankar: ”ingen tycker om mig, inget jag gör är bra – det bästa är om jag inte funnits”.

Skolbarn med huvudsakligen uppmärksamhetsstörning, ”ADD”. ADD (Attention Deficit Disorder) är en term från DSM-III, som ofta fort farande används för subgruppen ADHD, huvudsakligen uppmärksamhetsstörning i DSM-IV. Barnen har påtagliga koncentrationssvårigheter, men uppfyller inte kriterierna för impulsivitet/hyperaktivitet. Vissa är eller har som mindre varit mycket aktiva och påhittiga, men inte till en grad som gett problem. Andra har i stället varit mer passiva än barn är mest. Dessa barn uppmärksammas i regel inte förrän skolan ställer krav på deras exekutiva funktioner, som koncentration, planering och organisationsförmåga. De kan betraktas som obegåvade och har ofta inlärningssvårigheter, de är sena med att läsa och skriva, många har svårt för matematik. Däremot har de inte beteendeproblem i samma utsträckning som barn med ADHD, kombinerad form. Det är stor risk för att de inte uppmärksammas, eftersom de inte uppfattas som störande trots att de ofta bara sitter av lektionerna utan att tillgodogöra sig så mycket. Vid samtal med föräldrar framkommer vanligen att barnen har svårt för allt som är tråkigt, däremot kan de vara uppmärksamma när de har roligt. Det kan tyckas vara en normal egenskap, men i praktiken är den handikappande. För att bli riktigt duktig inom vilket område som helst krävs att man tränar in moment så att de blir automatiserade. Det gäller idrott, musik, teckning såväl som räkning, läsning och skrivning. Vår förmåga till att träna, © F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-06900-5_book.indd 83

2013-01-29 10.24

Del 2 ADHD

fallbeskrivning

Johan blev remitterad till utredning på BUP-kliniken eftersom skolan uppfattade att han var bråkig och inte brydde sig om lärarnas tillsägelser. Undervisningssituationen fungerade inte alls. Johan hade nyligen börjat i mellanstadiet och fått en ny lärare. På lågstadiet hade han haft en lärarinna ”av den gamla stammen” som höll ordning, men hon gillade Johan och hade viss tolerans för hans beteende. Av anamnesen framgick att graviditeten och förlossningen hade varit normala och under första levnadsåret hade han varit ett lättskött barn. Johan var motoriskt tidigt utvecklad, han började gå själv redan vid tio månaders ålder. ”Sedan gick han aldrig mer utan bara sprang”. Som liten gillade han mest fysiska lekar. Han kunde aldrig mer än mycket korta stunder fås till lugnare sysselsättningar som att lägga pussel eller bygga med lego. Han blev lätt arg när något gick honom emot. Han slog ofta sin lillasyster så föräldrarna vågade inte lämna dem utan tillsyn. När Johan började på förskolan hade han svårt sitta still vid samlingar och blev störande. Han trivdes bäst med att vara ute och cykla på förskolans gård tillsammans med några andra pojkar. I hemmet hade han svårt att ta instruktioner i flera led. Om morgonrutinerna skulle fungera så måste han påminnas hela tiden. Läxläsningen var en ständig kamp för att få Johan att sitta kvar och slutföra sina uppgifter. Det blev bråk så gott som varje kväll för att förmå Johan att genomföra tandborstning och gå och lägga sig. Även under sömnen var han överaktiv, for runt i sängen, svettades och alla sängkläder var hopknölade som en korv på morgonen. Utredningen visade att Johan var normalbegåvad, Han hade tydliga svårigheter med koncentration och var mycket impulsiv. Fick diagnosen ADHD, blandad form och både hemsituationen och skolarbetet förbättrades efter insatt medicinering och utförlig information till både föräldrar och skola.

som i sig inte är omedelbart belönande, beror på vårt motivationssystem. Detta håller reda på våra mål, både kort- och långsiktiga. När vi handlar så att vi närmar oss målet kan vårt belöningssystem göra att vi känner oss nöjda. Detta styrs av ett neuralt dopaminergt1 nätverk. Barnen med ADD har svårt för ett målstyrt beteende, sannolikt beroende på underfunktion i det inre belöningssystemet. Föräldrarna kan ofta beskriva att de försökt att få barnet att delta i en mängd olika aktiviteter, men barnet har tröttnat efter ett par 1 Dopamin är transmittorsubstansen i dessa banor. © F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-06900-5_book.indd 84

2013-01-29 10.24

Kapitel 4 ADHD hos barn och ungdom

gånger. Många föräldrar ger barnet mycket stöd i vardagsfunktionerna, vilket är en god hjälp, men också gör att barnets problem inte blir synligt. Ibland kan föräldrar ha suttit med barnet vid läxläsning flera timmar dagligen långt upp i åldern, vilket gjort att barnet har bibringats tillräckliga kunskaper för skolans krav. Man har också hittat system för påminnelser så att barnet har med sig sin skolväska med rätt innehåll. Andra föräldrar tycker att barnet ska klara sig själv på samma sätt som jämnåriga, vilket innebär svåra konflikter, tillsägelser och stark frustration. Detta påverkar barnets självkänsla och ökar risken för ångest- och depressionssymtom. För barn med ADD kan det vara svårt att ställa diagnos, särskilt om föräldrarna varit mycket stödjande. Många gånger får man inte napp på självsvarsformulär med frågor om ADHD-symtomen. En anamnes kan bli missvisande om man får nekande svar på frågan om det varit några problem under barndomen, eftersom föräldrar som ger stöd ofta inte inser vad deras insats betytt för barnet. Man måste vara noggrann med att gå in på vad barnet behövde hjälp med och särskilt hur han/hon klarade av tråkiga aktiviteter. I de fall föräldrarna gett omfattande stöd i skolarbetet kan det också hända att lärare inte uppmärksammat barnets koncentrationsproblem.

Tonårsbarn med ADHD Symtomen på impulsivitet/hyperaktivitet minskar för de flesta under tonåren. De kan även delvis ändra karaktär, ungdomarna kan vara rastlösa, tröttna lätt och bli oförsiktiga genom att inte klara av att förutse konsekvenser av sitt handlande. Detta ses ofta som ”normala tonårsproblem”, men kan ändå leda till att den unge råkar illa ut på flera sätt. Ju äldre barnet blir desto svårare har han/hon att bli accepterad i den ordinarie kamratkretsen. Det leder ofta till att barnet söker sig till andra barn med svårigheter och hamnar i gäng där skolk, småkriminalitet och missbruk blir legitimt. Många blir mobbade, men kan även delta i mobbning. Man bör alltid utgå från att ett barn med ADHD är utstött och/eller mobbat tills motsatsen är bevisad. Däremot försvinner sällan uppmärksamhetsproblemen, som ofta är de som ger de största funktionsnedsättningarna i denna ålder. Då kraven på att fungera mer självständigt ökar får föräldrar allt svårare att ge ung domarna hjälp i skolarbetet. Det finns inte längre en särskild lärare som känner tonåringen väl, utan han/hon har en mängd lärare i olika ämnen. För ungdomar med ADHD blir skolarbetet allt svårare att klara på samma sätt som jämnåriga. Flickor med ADHD utvecklar ofta depressiva symtom, vilket ibland kan © F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-06900-5_book.indd 85

2013-01-29 10.24

Del 2 ADHD

vara en anledning till att de söker hjälp. De kan ha svårigheter att bli accep terade av de andra flickorna i klassen, vilket kan leda till att de söker sig till pojkar, som de får vara med i utbyte mot sex. Både pojkar och flickor med ADHD har en tendens till tidiga sexuella kontakter, som ofta blir kortvariga. De har ökad risk att drabbas av sexuellt överförda sjukdomar och oönskade graviditeter. Ungdomarna har ofta svårt att etablera regelbundna fritidsintressen eftersom de tröttnar lätt och uteblir om de inte har lust en dag. Dessutom har de svårt att hålla reda på tider på egen hand. Även de som deltog i ett organiserat intresse när de var yngre, upphör ofta med detta under tonåren. Särskilt när det gäller idrott blir de ibland mer eller mindre utstötta eftersom klubbar för ungdomar ofta satsar på att få fram elitidrottare, vilket personer med ADHD sällan klarar av, inte minst genom sin svårighet till tålmodigt innötande av färdigheter. Deras svårigheter med att organisera och planera försvårar lagspel. Ungdomar som fått ADHD-diagnos som barn har ofta lättare att acceptera sin diagnos, men kan ha svårt för att egentligen förstå vad den innebär och behöver informeras på nytt. Det är även viktigt att regelbundet ta upp missbruksanamnes och göra förnyade funktionsbedömningar. Man kan behöva ta ställning till om ungdomarna kan ha nytta av att träna de exekutiva funktioner, som de har problem med, eller hjälp med att hitta strategier för att kompensera för sina svårigheter. Med ökad självständighet kan de behöva lära sig mer egenkontroll, annars riskerar de bli kroniskt överbeskyddade av föräldrar, alternativt utsatta för överkrav. Det finns även de, som fått ADHD-diagnos i barndomen, som mognar under tonåren och som klarar av att själva hitta strategier för att hantera sina kvarstående kognitiva problem.

ADHD och allmän kognitiv förmåga På gruppnivå har barn med ADHD något lägre begåvning än normala kontrollbarn men spridningen är stor. Deras specifika koncentrationssvårigheter kan även tänkas påverka testresultaten negativt så att de blir något lägre än den egentliga förmågan. Dock är det så att en stor grupp barn med ADHD presterar i den nedre delen av normalzonen på IK-test. Svagbegåvning (IK 70–85) kan ibland förklara barnets problem (d.v.s. vara en differential diagnos), men också finnas samtidigt. Om man inte hänger med på lektionen och ställs inför överkrav vad gäller prestation kan barn reagera med rastlöshet och te sig okoncentrerade. Därför är det av stor vikt att göra en kognitiv bedömning vid misstanke på ADHD och se över barnets pedagogiska situa© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-06900-5_book.indd 86

2013-01-29 10.24

Kapitel 4 ADHD hos barn och ungdom

fallbeskrivning

Jens kom till utredning 15 år gammal. Han var mellanbarnet av tre syskon och levde med båda sina biologiska föräldrar. Graviditet och förlossning hade varit komplikationsfria och även den tidiga utvecklingen. Under förskoletiden märkte föräldrarna att Jens behövde mycket mer påminnelser och stöd för att klara de vardagliga aktiviteterna än sina syskon. Han var glad och påhittig och hade lätt för att få kamrater. När han började skolan tog det lång tid innan han ”knäckte läskoden” och han gillade aldrig att läsa, fick inte upp sin läshastighet. Han måste alltid påminnas om vad han skulle ha med sig, att äta frukost och kunde glömma att ta på sig jackan. Jens hade alltid svårt att passa tider. Skolarbetet fungerade dock relativt bra under lågoch mellanstadiet, men han behövde mycket mer stöd för att göra läxor än syskonen. Han hade lätt för att försjunka i andra tankar. I högstadiet började lärare klaga på att han inte hade fullgjort sina uppgifter och inte verkade ”bruka allvar” med skolarbetet. Föräldrarna kom på honom med cannabis i fickan och tog honom till en rådgivningsenhet och började ta regelbundna urinkontroller. Efter ett halvår då han inte använt droger beslöt föräldrarna sig för att söka utredning. Av anamnesen med både föräldrar och Jens framkom tydliga symtom på ADHD, huvudsakligen uppmärksamhetsstörning. Föräldrarna kände båda igen en hel del av symtomen. Jens hade en normal begåvning, men tecken på nedsatt arbetsminne och även vissa dyslektiska problem. Då Jens presterade mycket sämre skolresultat än vad han borde med hänsyn till sin begåvningsnivå fick han prova medicinering. Skol arbetet flöt betydligt bättre, men Jens upplevde att han blev ”tråkigare” och slutade ta medicinen. Efter en tid hade han åter börjat umgås med kamrater som feströkte cannabis och hade själv ett positivt urinprov. När han sedan började nian hade han beslutat sig för att han ville gå en linje på gymnasiet med inriktning dataprogrammering, vilket krävde goda betyg. Han kom då själv och bad att få börja medicinera igen – han kunde stå ut med att vara ”tråkig” om skolarbetet fungerade bra.

tion och ta reda på om han/hon har fått det stöd som behövs som en första åtgärd. Samtidigt är det viktigt att beakta att kombinationen svagbegåvning och ADHD förstärker varandra så att det för vissa barn krävs både behandling av ADHD och pedagogiska stödåtgärder.

978-91-44-06900-5_book.indd 87

2013-01-29 10.24

Del 2 ADHD

Utvecklingsstörning och ADHD Tidigare ansåg man att utvecklingsstörning var ett hinder för att sätta diagnosen ADHD. I dag har många insett att det finns barn och ungdomar med olika grader av utvecklingsstörning vars överaktivitet och svårighet att fokusera är av en större grad än som kan förklaras av utvecklingsstörningen. Det finns många barn med utvecklingsstörning som har god nytta av medicinering, vilken kan hjälpa dem att kunna ta emot pedagogiskt stöd och därmed utveckla sina förmågor bättre. Emellertid är det färre som får en positiv effekt av medicinering än barn med normal begåvning. Dessutom är de ofta mer biverkningskänsliga, vilket gör att man måste trappa upp medicineringen långsammare och vara mycket noga med att utvärdera effekt kontra biverkningar.

Högbegåvade barn Att vara högbegåvad i barndomen kan faktiskt vara lika problematiskt som att vara svagbegåvad. Högbegåvade barn är ofta aktiva, intensiva och kreativa. De kan ha svårt att etablera bra kamratkontakter och löper risk att bli understimulerade om undervisningen ligger på för låg nivå. Det leder ofta till konflikter och emotionella svårigheter. Ofta kan dessa barn komma bättre till sin rätt när de kommer till gymnasiet. Barn med hög begåvning som har ADHD får sällan diagnos förrän i sena tonåren. De behöver inte anstränga sig för att prestera bra skolresultat, vilket gör att de inte uppfattas som funktionshindrade, även om de presterar långt under sin egentliga kapacitet. När de kommer upp i högstadiet eller gymnasiet visar det sig att de inte längre kan få högsta betyg utan att anstränga sig, vilket de aldrig behövt göra tidigare. Många har aldrig läst en läxa utan klarat sig på gott minne och begåvning. När det inte går längre blir deras svårigheter att studera tydligare. Ofta har föräldrar stöttat upp med att påminna och se till att saker blir utförda, men när de ska ta eget ansvar blir livet svårare, vilket kan göra att de kan bli aktuella för utredning.

Flickor och ADHD Bland barn och ungdomar är det fler pojkar än flickor som har identifierats med ADHD. En förklaring till det kan vara att ADHD inte är lika lätt att känna igen hos flickor som hos pojkar, men studier visar att svårigheterna får lika allvarliga konsekvenser för båda könen. De har minst lika ofta känslo mässiga problem, svårigheter att få vänner och svårt med motoriken. Som grupp har flickor med ADHD däremot mindre utagerande och trotsigt bete© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-06900-5_book.indd 88

2013-01-29 10.24

Kapitel 4 ADHD hos barn och ungdom

fallbeskrivning

Emma var äldsta barnet av två syskon. Föräldrarna var skilda och Emma bodde med mamman och brodern. Pappan hade ett eget konsultföretag, och hade ganska sporadisk kontakt med barnen, lovade mycket men glömde ofta bort att de t.ex. skulle åkt till Liseberg. En kusin på pappas sida hade fått en ADHD-diagnos. Emma var en glad, sprallig, aktiv flicka. Hon hade många kamrater och lätt att lära sig. I grundskolan klarade hon sig bra, men läste sällan läxor. Hon hade gott minne och kom ihåg vad som sagts på lektionerna. Emma kom in på ett teoretiskt gymnasieprogram, men där gick det inte alls. Hon klarade inte proven och blev nedstämd och fick sömnproblem. Hon klagade över att inte kunna koncentrera sig. Vid anamnesen med föräldrarna visade det sig att Emma sällan kunnat utföra något tråkigt. Hon hade påbörjat flera fritidsintressen men aldrig brukat allvar, och hon hade hoppat av när kraven på träning blev för stora. Hon hade alltid haft svårt för att hålla rätt på sina saker och städade ogärna sitt rum. Hon hjälpte sällan till i hemmet, men kom undan eftersom hon var så gladlynt och positiv. Testningen visade att hon hade en ojämn begåvningsprofil, men sammantaget över medel. Hon hade typisk profil på ett Continous Performance Test CPT (se bilaga 1). Den sammantagna bedömningen blev att hon uppfyllde kriterier för ADHD, huvudsakligen uppmärksamhetsstörning, men att hon hade ganska många symtom på impulsivitet/hyperaktivitet också. Emma svarade bra på medicinering och kunde fullfölja gymnasiet med bra resultat.

ende än pojkar, vilket kan vara en förklaring till att deras problem mer sällan uppmärksammas. Flickor med ADHD förefaller dock behöva lika mycket hjälp som pojkar med ADHD för att klara sin tillvaro och utvecklas optimalt. Den amerikanske forskaren Kathleen Nadeau m.fl. har beskrivit flickor med ADHD [2]. De har delat in dem i fyra olika typer som beskrivs som ”pojkflickorna”, ”dagdrömmarna”, ”snackarna” och ”de begåvade”. Pojkflickorna är fysiskt aktiva och behöver röra sig, kanske rider de eller simmar. De är påtagligt oorganiserade men pluggar i skolan utan att nå upp till sin fulla potential. Gruppen som beskrivs som dagdrömmare är främst ouppmärksamma, glömska, oorganiserade, ängsliga, blir lätt överlastade och är långsamma. De försöker låtsas som om de hänger med i skolarbete utan att göra det och uppfattas ha låg energinivå eller vara lata. Flickorna som definieras som ”snackarna” är hetsiga, humoristiska, överkänsliga, dramatiska och ofta © F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-06900-5_book.indd 89

2013-01-29 10.24

Gunilla Thernlund (red.) | ADHD och autismspektrum i ett livsperspektiv

ADHD och autismspektrum i ett livsperspektiv En klinisk introduktion till utvecklings relaterade kognitiva funktionsproblem

Gunilla Thernlund (red.)

Art.nr 34059

www.studentlitteratur.se

978-91-44-06900-5_01_cover.indd 1

2013-01-28 09.04