9789147053179 by Smakprov Media AB

Best nr 47-05317-8 Tryck nr 47-05317-8-01

05317-8 psyk etik oms.indd 1

PSYKIATRISK ETIK

Jan-Otto Ottosson är professor emeritus i psykiatri samt författare till den kliniska läroboken Psykiatri och medförfattare till handboken Akut psykiatri. Han har under en rad år varit ordförande i Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik och sakkunnig i Statens medicinsk-etiska råd.

JAN-OTTO OTTOSSON

Psykiatrin är den gren av sjukvården som oftast aktualiserar etiska frågor. Psykiatrisk etik tar upp ett brett spektrum av etiska dilemman, bland annat om alla patienter har samma värde, om en behandlingsvägran ska respekteras när livet står på spel, om dödshjälp har en plats i vården och om nolltolerans ska gälla för självmord. Det psykiatriska vårdteamet är ett lämpligt forum för reflektion och analys. Psykiatrisk etik ger i en rad fallbeskrivningar inblick i hur grundläggande etiska principer kan tilllämpas i situationer där personal måste göra avvägningar mellan olika behandlingsmöjligheter, tvångsvård, patientens självbestämmande och personliga integritet samt omgivningens behov av skydd. Psykiatrisk etik vänder sig i första hand till vårdpersonal i den psykiatriska vården, men lämpar sig också för allmänläkare och socialtjänstpersonal som i dagens samhällsorienterade sjukvård allt oftare ställs inför etiska problem. Boken kan också användas i utbildningen av psykiatrer, psykiatrisjuksköterskor och mentalskötare, liksom av psykologer, socionomer, sjukgymnaster och arbetsterapeuter som avser att arbeta i psykiatrisk vård.

P E

SYKIATRISK TIK

JAN-OTTO OTTOSSON LIBER

06-08-08 09.53.52

Omslag och grafisk formgivning Anna Hild Redaktör Christina Brynolfsson Omslagsbild Artville 015 Amy De Voogd

Första upplagan 2

Tryck Korotan, Slovenien 2006

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08-690 92 00 www.liber.se Kundtjänst tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post kundtjanst.liberab@liber.se

psyketik inlaga korrad.indd 4

06-08-08 09.55.23

INNEHÅLL

Förord 1. Etikens roll i vården

2. Människosyn och människovärde

3. Modell för etisk analys

4. Deklarationer och lagar

5. Möten och relationer

AUTONOMI OCH INTEGRITET

6. Självbestämmande

7. Beslutskompetens

8. Rationella och irrationella beslut

9. Integritet

BEHANDLINGARS NYTTA OCH SKADA

10. Läkemedelsbehandling

11. Psykoterapi

12. Elektrokonvulsiv behandling

13. Psykiatrisk kirurgi

psyketik inlaga korrad.indd 5

103

06-08-08 09.55.24

BRUK OCH MISSBRUK AV TVÅNG

14. Tvångsvård

107

15. Samhällsbaserad vård

115

S J Ä LV M O R D , D Ö D S H J Ä L P O C H P A L L I A T I V V Å R D

16. Självmord

120

17. Hjälp till självmord och dödshjälp

132

18. Vård i livets slutskede

145

AXPLOCK AV ETISKA DILEMMAN

19. Psykiatrisk diagnostik

157

20. Indoktrinering

161

21. Falska incestminnen

168

22. Narkotikatest vid nyanställning

171

23. Selektiv abort

174

24. Rättspsykiatri

178

25. Psykiatrisk forskning

182

PRIORITERING AV SVAGHET

26. Etisk plattform för prioriteringar

187

27. Krympande resurser – en ny roll för etiken 198 28. Etik som motreaktion

psyketik inlaga korrad.indd 6

203

06-08-08 09.55.24

FÖRORD

gren av sjukvården som oftast aktualiserar etiska frågor. Det beror bland annat på att psykiska sjukdomar i olika grad påverkar sjukdomsinsikt, rationalitet och förmåga till delaktighet i beslut om undersökningar och behandlingar. Det gör att man hela tiden måste göra avvägningar för eller emot olika intressen och aktörer. Den som ställs inför en patient med självmordsavsikt måste göra en avvägning mellan respekten för självbestämmande och möjligheten att behandla bakomliggande problem. När det gäller att förebygga våldshandlingar är det en balansakt mellan att skydda omgivningen och att inte inskränka den individuella friheten. Som enda medicinska specialitet har psykiatrin dessutom rätt och skyldighet att tvångsvårda patienter, vilket både kan kränka den personliga integriteten och resultera i en framgångsrik behandling. Men etiken belyser inte bara motsättningar mellan olika intressen och aktörer utan kan också vara till hjälp för ett ändamålsenligt handlande. Oftast har problemen inga självklara svar utan kräver att man analyserar konsekvenserna av olika alternativ med utgångspunkt från grundläggande etiska principer. Det psykiatriska vårdteamet är ett lämpligt forum för medlemmarna att ge varandra stöd i sökandet efter lämpliga handlingslinjer. Psykiatrin får ofta negativ publicitet. Det är min förhoppning SYKIATRIN ÄR DEN

psyketik inlaga korrad.indd 7

06-08-08 09.55.24

att etiskt grundade motiveringar till handläggningen av enskilda fall kan öka allmänhetens förståelse för problemens komplexitet. Denna lärobok presenterar inte några regler för hur man skall handla i olika vårdsituationer utan är tänkt att fungera som en modell för etisk reﬂektion och analys. Boken vänder sig till vårdpersonal som i olika roller arbetar mot det gemensamma målet att återställa sina patienters psykiska hälsa. Eftersom modern psykiatrisk vård till stor del är samhällsbaserad, konfronteras inte bara den psykiatriska vården utan också allmänläkare och socialtjänstens personal med etiska problem. Boken kan även användas i utbildningen av psykiatrer, psykiatrisjuksköterskor och mentalskötare, liksom av psykologer, socionomer och arbetsterapeuter som avser att arbeta inom psykiatrisk vård. Göteborg, september 2005 Jan-Otto Ottosson

psyketik inlaga korrad.indd 8

06-08-08 09.55.24

1. ETIKENS ROLL I VÅRDEN

reflektion över vilka värden som är goda och eftersträvansvärda och vilka handlingar som är rätta (1). Till skillnad från moral, som gäller handling, rör sig alltså etik om reflektion. Etik är moralens teori, eller omvänt, moral är praktiserad etik. Språkbruket är dock inte konsekvent och man hör ofta handlingar fördömas som oetiska, ibland både oetiska och omoraliska. Det goda och rätta gäller huvudsakligen beteendet mot våra medmänniskor. Medicinsk etik handlar alltså om hälso- och sjukvårdspersonalens förhållande till sina patienter, men det utesluter inte reflektioner om experiment på försöksdjur och förhållandet till miljön i vidare mening. Denna bok fokuserar på vårdetiska förhållanden. Den etiska reflektionen sker med förnuftet, så som det utvecklats av kunskaper och erfarenheter. Eftersom mänskliga relationer också baseras på empati och samvete bidrar dessa till en helhetsbild; empatin genom förståelsen av patienters reaktioner och samvetet som en signal på ett olämpligt agerande. Etiska ståndpunkter, till exempel att människor har lika värde och samma rätt, är gemensamma för människor med skilda tros- och livsåskådningar. Både kristna, buddhister och muslimer – såvida de inte är ideologiskt förblindade fundamentalister – bekänner sig till det lika människovärdet. Etiken söker inte svar på frågan vad vi skall tro utan hur vi skall leva. I ett mångkulturellt samhälle står TIK ÄR EN SYSTEMATISK

psyketik inlaga korrad.indd 9

06-08-08 09.55.24

den därför över tros- och livsåskådningar. Etikens arbetsinstrument är inte Bibeln eller andra källor som gör anspråk på att rymma sanningen utan är ett stegvis sanningssökande i öppen dialog. Dialogparterna behöver inte dela varandras tros- och livsåskådning utan det räcker med att de mobiliserar förnuft, samvete och empati. Det utesluter inte att en livsåskådning, deﬁnierad som en grundsyn på tillvaron eller tolkningsnyckel till människans existentiella frågor, kan medföra en ökad lyhördhet för etiska frågor (2). Dock förekommer också intolerans och ”heliga” krig mot människor med annan trosuppfattning.

Psykiatrins särställning Även om den psykiatriska etiken har mycket gemensamt med den medicinska etiken i stort, intar psykiatrisk etik en särställning i ﬂera avseenden. • Psykiatrin är mer fördomsbelastad än övrig vård, bland annat på grund av sin sedan länge segregerade ställning från övrig sjukvård. Trots att den psykiatriska vården numera är integrerad med övrig vård på sjukhus, och med socialtjänsten utanför sjukhus, har fördomsstämpeln tagit tid att släppa. • Psykiatrin får mer negativ publicitet än annan vård. • I högre grad än andra specialiteter har psykiatrin den dubbla rollen att sätta patienterna i centrum och bidra till samhällets stabilitet. • Psykiska sjukdomar tar sig ofta uttryck i självdestruktivitet. Självmord är den vanligaste dödsorsaken hos yngre och medelålders män, och den näst vanligaste hos kvinnor i samma åldrar. • Psykiska sjukdomar kan visa sig i utåtriktad aggressivitet. • Psykiatrin är den enda specialitet som har rätt och skyldighet att ge tvångsvård. • Psykiatrins patienter saknar oftare beslutskompetens eller förmåga att ge informerat samtycke till undersökningar och behandlingar än andra vårdgrenars patienter. 10

psyketik inlaga korrad.indd 10

06-08-08 09.55.24

• Sannolikt är det också vanligare att psykiatrins patienter, trots god beslutskompetens, inte följer personalens råd utan fattar egna irrationella beslut.

Alla dessa förhållanden aktualiserar den etiska reflektionen. Det är önskvärt att reflektionen föregår besluten och inte, som den ibland kritiserats för, kommer en postgång för sent. Den etiska reflektionen skall inte bara reagera på något utan också inspirera till något (3). Det gäller att väga patientens rätt att bestämma och chans att förbättras av vården mot risken att komma till skada om vård uteblir och omgivningens behov av skydd. I största möjliga utsträckning bör alla som på olika sätt är engagerade i vården vara införstådda. Det forum som osökt bjuder in till etiska reflektioner är det psykiatriska vårdteamet där diskussioner kan fungera som ömsesidigt stöd för de ledningsansvariga och dem som skall verkställa besluten. En ökad etisk medvetenhet leder till trygghet för patienten, utveckling för arbetslaget och mognad för de enskilda yrkesföreträdarna (4).

Möjligheter och begränsningar All vård motiverar etisk reﬂektion. Vid sidan av kunskaper och erfarenheter bygger praktiskt taget alla beslut som fattas i sjukvården på mer eller mindre medvetna normer och värderingar. Man gör alltid överväganden för och emot en åtgärd. På det sättet kan etiken komplettera kunskapen och vara en motvikt till ett ensidigt ekonomiskt tänkande. Etiska konsekvensanalyser hör till sjukvårdens vardag och kan göras utan att använda etiska termer. En kliniker med lång erfarenhet kan i samråd med sin patient komma fram till vad som är bäst i en given situation. En systematisk reﬂektion där olika intressen vägs mot varandra underlättar dock en konsekvent handläggning. Eftersom ingen individ eller situation är den andra lik kan 11

psyketik inlaga korrad.indd 11

06-08-08 09.55.24

man inte dra några generella slutsatser om vad som är rätt och fel. Däremot underlättar den etiska reﬂektionen och konsekvensanalysen optimal handläggning i den enskilda situationen.

Sammanfattning Beslut i hälso- och sjukvård bygger inte bara på kunskaper och erfarenheter utan också på normer och värderingar. Det gäller i synnerhet psykiatrin på grund av dess dubbla roll att hjälpa enskilda patienter och att bidra till samhällets stabilitet. Psykiatrin möter ofta patienter med nedsatt förmåga att ge informerat samtycke och har fått samhällets förtroende att administrera tvångsvård. Olika tros- och livsåskådningar är inget hinder för gemensam etisk reﬂektion. Etiken erbjuder normer och riktlinjer för den mänskliga samvaron i stort och fungerar delvis som ett alternativ till religionen i ett alltmer pluralistiskt och sekulariserat samhälle. Det psykiatriska teamet är ett lämpligt forum för etisk reﬂektion.

Citerade arbeten 1. Etik – en introduktion. Omarbetad upplaga. Statens medicinsk-etiska råd. Etiska vägmärken 1. Stockholm: 1994. 2. Bischofberger E. Att vara eller att göra. Om livsåskådningens roll i medicinsk etik. Signum 1987;13:189–192. 3. Lyttkens H, Björnvig T, Borum K, Thunberg A-M, Andersen S m.ﬂ. Reﬂexioner om människovärde. Vår lösen 1985:8–9. 4. Carlander J, Eriksson K, Wikander B. Vardagsetik i psykiatrin. Stockholm: Förlagshuset Gothia 1996.

psyketik inlaga korrad.indd 12

06-08-08 09.55.24

2. MÄNNISKOSYN OCH MÄNNISKOVÄRDE

ÄNNISKOSYN ELLER MÄNNISKOUPPFATTNING

är den uppfattning man har om människans väsen. Enligt den humanistiska eller personalistiska uppfattningen är människan en fri, skapande, reﬂekterande, ansvarig och i grunden altruistisk varelse som särskilt värnar om de svaga i samhället. En motsatt naturalistisk uppfattning betonar människans biologiska natur, den genetiska koden och hjärnans kemiska processer. De två uppfattningarna är inte motsägande utan kompletterar varandra inom sjukvård och klinisk forskning. Integrationen av dem är nödvändig för en helhetssyn på den vårdsökande människan. Att bortse från någon av dem skulle innebära en otillåten förenkling av människans komplexitet (1, 2). De två synsätten svarar mot en subjekt- och en objektorienterad hållning och därmed för valet av åtgärder. När en patient upplevs som ett subjekt blir den en resurs i vården och expert på hur sjukdomen upplevs. Patienten blir delaktig i valet och genomförandet av behandlingar. En patient som däremot inte vill eller kan ta ansvar för sina val betraktas som ett objekt och blir därmed föremål för den vård läkare och annan sjukvårdspersonal beslutar om. Motsatsen mellan patienten som subjekt och objekt svarar mot nyckelorden förståelse och förklaring. Ett upplevt eller iakttaget 13

psyketik inlaga korrad.indd 13

06-08-08 09.55.24

symtom blir förstått om dess bakgrund och mening kan tolkas utifrån patientens personlighet och sociala omgivning. Behandlingen har personlig prägel och består av olika former av psykoterapi och åtgärder mot miljön. På motsvarande sätt blir ett symtom förklarat om dess kroppsliga underlag kan påvisas, till exempel i form av drogpåverkan eller avvikelser i hjärnans struktur eller funktion. Behandlingen är av opersonlig prägel, ofta läkemedel som påverkar hjärnans signalsubstanser. Förståelsemodellen används i första hand vid stressreaktioner, anpassningsstörningar och posttraumatiska stressyndrom. Vid framskriden demens och melankolisk depression är förklaringsmodellen tillämplig men sällan tillräcklig. Flertalet psykiska sjukdomar kräver samtidig förståelse och förklaring eller en kombinerat humanistisk och naturvetenskaplig människosyn. Samtidigt som vården strävar efter förståelse av psykotiska människors tankevärld krävs analys av vad som sker i hjärnan och hur störningar kan korrigeras. Sjukdomar överhuvudtaget medför upplevelser som kräver förståelse och bearbetning. Psykiatrin kan berika sjukvården i stort genom att förstärka den humanistiska människosynen.

Två kulturer Snow introducerade tanken om två kulturer i medicinen som svarar mot den naturalistiska och humanistiska människosynen (3). Å ena sidan är människan en organism som studeras med naturvetenskapliga metoder, å den andra är hon kulturskapare, bärare av idéer och värderingar och en kombination av rationalitet, oro och fruktan. Eftersom både sjukvård och klinisk forskning dels arbetar i en naturvetenskaplig tradition, dels måste ta hänsyn till människors upplevelser möts de båda kulturerna ständigt i medicinen. Utvecklingen gör att vårdpersonal och forskare allt oftare hamnar 14

psyketik inlaga korrad.indd 14

06-08-08 09.55.25

i etiskt oprövade situationer där man inte kan falla tillbaka på vetenskap och beprövad erfarenhet och där det är oklart vilka mänskliga värden eller normer som skall prioriteras. En tilltagande etisk medvetenhet i den medicinska världen – dokumenterad med en rad koder och deklarationer – är ett sätt att återge medicinen den helhetssyn som den kanske håller på att förlora. Psykiatrin är den specialitet som mest konfronteras med och måste ﬁnna en syntes av Snows två kulturer.

Människovärde Synen på människovärde är en del av människosynen. En humanistisk människosyn innebär att människovärdet inte kan graderas utan att alla människor har samma värde. Människans värde betingas enbart av att hon är människa, och beror inte på vilken ras hon tillhör eller vilka egenskaper och social ställning hon har. Människovärdet är varken kopplat till begåvning, ägodelar eller prestationer, vilket innebär att människor med utvecklingsstörning, demens, psykoser och missbruk har samma värde som alla andra. Människor behöver däremot inte vara lika värdefulla eller skickliga i alla sammanhang och de är heller inte värda att beundras och älskas lika mycket. Ändå har de samma människovärde (4). Enligt en lång tradition med både religiösa, ﬁlosoﬁska och politiska rötter medför lika värde lika rätt (5). Dagens svenska grundlag framhäver rätt till liv, frihet, personlig säkerhet samt mötes-, tanke- och yttrandefrihet. Därmed har alla människor som drabbas av sjukdom samma rätt att få den bästa vård som samhället kan erbjuda.

psyketik inlaga korrad.indd 15

06-08-08 09.55.25

Sammanfattning En humanistisk människosyn som ser människan som ett subjekt med frihet, ansvarskänsla och reﬂektion står endast i skenbar motsättning till en naturvetenskaplig människosyn som betraktar människan som objekt och betonar den genetiska koden och organismens kemiska processer. Båda bildar tillsammans en helhetssyn som är en förutsättning för god sjukvård. Människovärdet är grundat på människans existens, inte varifrån hon kommer, vad hon presterar, vilken social ställning hon uppnått och vilka sjukdomar hon har. Människor kan vara olika värdefulla och skickliga i olika sammanhang men har ändå samma människovärde. Med samma värde följer samma rättigheter och samma rätt att få dem respekterade.

Citerade arbeten 1. Etik – en introduktion. Omarbetad upplaga. Statens medicinsk-etiska råd. Etiska vägmärken 1. Stockholm 1992. 2. Hermerén G. På spaning efter en människosyn. I Människosyner. Statens medicinsk-etiska råd. Etiska vägmärken 6. Stockholm 1994. 3. Snow CP. De två kulturerna. Uppsala: Verdandi-debatt 1961:1. 4. Hermerén G. Det svårfångade människovärdet. I Det svårfångade människovärdet – en debattskrift. Statens medicinsk-etiska råd. Etiska vägmärken 4. Stockholm 1991. 5. Bischofberger E. Från människovärde till mänskliga rättigheter. I Det svårfångade människovärdet – en debattskrift. Statens medicinsk-etiska råd. Etiska vägmärken 4. Stockholm 1991.

psyketik inlaga korrad.indd 16

06-08-08 09.55.25

3 . M O D E L L F Ö R E T I S K A N A LY S

två etiska synsätt konkurrerat om vad som bör ligga till grund för riktlinjer i sjukvården och andra sammanhang där normer och värderingar är betydelsefulla för det praktiska handlandet. Det ena är pliktetik och det andra konsekvensetik. ENOM ÅREN HAR

Pliktetik Pliktetik, som till exempel Kants kategoriska imperativ, är att alltid handla i enlighet med en levnadsregel (maxim) som kan upphöjas till allmän lag. Människor skall behandlas som mål i sig, aldrig enbart som medel för ett mål. Pliktetik begränsas av att det praktiskt alltid går att försvara undantag från regeln. I princip kan alla hålla med om att man inte skall döda, men hur är det i självförsvar då en soldat riskerar att bli dödad eller en kvinna att bli våldtagen? Samma invändning kan riktas mot den kristna etikens gyllene regel som innebär att man skall uppträda mot andra så som man vill att andra skall uppträda mot en själv. Regeln är en god ledstjärna i patientkontakter, men förutsätter en förmåga till inlevelse som inte alla besitter.

psyketik inlaga korrad.indd 17

06-08-08 09.55.26

Konsekvensetik I stället för att låta den moraliskt rätta handlingen bestämmas av absoluta normer kan man deﬁniera den utifrån dess följdverkningar. Det är kärnan i konsekvensetiken, som allt mer kommit att ersätta pliktetiken och som visat sig användbar inom hälso- och sjukvården (1). Konsekvensetik i hälso- och sjukvården utgår från ett antal etiska principer eller värden som fungerar som riktlinjer för handlandet. Principerna presenterades första gången 1979 av etiker från Georgetown University i Washington DC. Att deras bok Principles of Biomedical Ethics nu kommit i sin femte upplaga (2) visar att principerna haft genomslagskraft. Det som kallats ”The Georgetown Mantra” består av följande fyra principer utan inbördes rangordning: • göra gott • inte skada • respektera självbestämmande • vara rättvis. Var och en av principerna gäller obetingat till dess någon annan ges prioritet. Avgörandet beror på de konsekvenser som olika alternativ för med sig på kortare och framför allt på längre sikt. Bedömningen tar hänsyn till olika aktörer eller intressenter, i första hand patienten själv, men även närstående, omgivningens behov av skydd och vårdens resurser. Den ideala situationen är att det kliniska handlandet överensstämmer med alla fyra principerna. Principfastheten får dock inte gå så långt att hänsynen till unika enskilda omständigheter försummas. Det kan hävdas att även andra principer eller värden bör beaktas i vården, till exempel att vården är tillgänglig vid behov och utan orimlig väntan. Vidare bör relationerna mellan patient och personal präglas av kontinuitet och inte ständiga byten. För att vården skall täcka olika behov när resurserna är begränsade bör den också vara kostnadseffektiv (3). Det alternativ som är minst 18

psyketik inlaga korrad.indd 18

06-08-08 09.55.26

inskränkande på friheten bör väljas och utvärderingsrutiner bör ingå (4). Den fortsatta framställningen begränsas till de fyra principerna från Georgetown.

Göra gott Hälso- och sjukvårdens främsta mål är att främja varje patients hälsa, eller med Hippokrates ord: stundom bota, ofta lindra och alltid trösta (5). I största möjliga omfattning skall vården vara baserad på kunskaper och inte på tradition, politisk korrekthet eller massmedialt intresse. Medicinen ger exempel på sjukdomar som låter sig botas i kausal mening. Det gäller i första hand infektionssjukdomar som behandlas med antibiotika, men även bristtillstånd som substitueras och tumörer som avlägsnas radikalt med kirurgiska ingrepp. Det är tveksamt om psykiatrin kan hävda att någon av dess behandlingar eliminerar orsaken till sjukdomen. Möjligen kan det gälla för tiaminbehandling (vitamin B1) av Wernicke–Korsakovs syndrom om det inte framskridit så långt att irreversibla hjärnstamsförändringar med karakteristisk minnesstörning hunnit utvecklas. Det kan också gälla antibiotikabehandling av hjärninﬂammationer och operation av hjärntumörer, hydrocefalus och cerebrala aneurysm, fortfarande under förutsättningen att bestående hjärnskador inte uppkommit. Även psykoterapier som befrämjar insikt och självkänsla kan göra anspråk på att vara kausala. Visserligen ger framgångsrik depressionsbehandling intryck av total bot men ofta ingår den depressiva episoden i ett periodiskt förlopp där nya depressiva eller maniska episoder snarare är regel än undantag. Man kan därför inte hävda att antidepressiva läkemedel eller elektrokonvulsiv behandling (ECT) eliminerar orsaken till depression. I själva verket har man endast hypoteser om orsaken till de affektiva syndromen och behandlingarnas verkningsmekanismer. Effekterna är därför symtomatiska även om de kan innebära fullständig remission. Även vid schizofreni gäller att de förbättringar som kan uppnås 19

psyketik inlaga korrad.indd 19

06-08-08 09.55.26

är symtomatiska och inte kausala. De hypoteser som ﬁnns om obalans mellan olika signalsubstanser är ännu så länge just hypoteser och inte etablerad kunskap. Behandlingar av ångestrelaterade störningar är också symtomatiska, vilket inte utesluter att effekten kan vara betydande genom att lidandet och funktionsnedsättningen minskar. Bot i kausal mening är således sällsynt i psykiatrisk vård. När symtomen visar sig begränsat tillgängliga för botande (kurativ) behandling och sjukdomen får ett kroniskt förlopp fordras lindrande (palliativ) behandling. Den är inte bara begränsad till att med läkemedel reducera symtomen utan består också av att ge psykiskt, socialt och andligt stöd till patienten och de närstående, allt efter behov. Ju mindre effekt läkemedel har desto starkare är indikationen för stöd och psykosociala åtgärder. I ett ibland livslångt perspektiv fördjupas kontakten mellan vårdare och patient. Tröst består inte av lugnande försäkringar utan av att ﬁnnas vid patientens sida genom sjukdomens olika faser. Personalens förståelse kräver inte många ord utan främst lyhördhet och omsorg. Nyckelord är närvaro, kontakt, bekräftelse och återupprättelse (6). Vi har pluggat provsvar, symtom och diagnoser, lärt olika behandlingar, prognoser. Hur man botar och lindrar. Men ingen har utbildat oss i hur man tröstar (7).

Inte skada Samtidigt som den medicinska utvecklingen medfört ökade möjligheter att göra gott har också risken att tillfoga skador ökat. Ingen behandling har någonsin varit fri från biverkningar eller risker för komplikationer. 20

psyketik inlaga korrad.indd 20

06-08-08 09.55.26

Hippokrates tillskrivs felaktigt axiomet primum non nocere (det primära är att inte skada). I själva verket betonar hans ed både att göra gott och inte skada: ”Jag skall använda behandling för att hjälpa de sjuka enligt min förmåga och mitt omdöme, och jag skall aldrig använda den för att skada eller göra dem illa” (5).

Det man bör eftersträva är ett så gott förhållande som möjligt mellan behandlingarnas goda effekter och risken att skada. Till exempel gör neuroleptika att hallucinationer och vanföreställningar avtar samtidigt som de kan orsaka trötthet, kognitiva störningar, muskelsymtom och zombiekänsla. Innan antidepressiva läkemedel hunnit höja den dämpade sinnesstämningen kan de orsaka ångest och öka självmordsrisken. Under hela medicineringen ger många antidepressiva läkemedel sexuella funktionsstörningar. Den mest fruktade biverkningen av ECT är försämrat minne samtidigt som behandlingen är överlägsen antidepressiva läkemedel vid de djupaste depressionerna.

Respektera självbestämmande Respekt för självbestämmandet har i modern hälso- och sjukvård fått en mer framträdande plats än i den antika medicinen. Den hippokratiska medicinen var paternalistisk, det vill säga läkaren var som en god far för sina patienter och förutsattes inte bara veta bäst utan avgjorde också ensam behandlingens innehåll. Sedan länge har läkaren förlorat denna ställning. Hippokrates var en för sin tid oomstridd auktoritet. Även om han i sina skrifter inte nämner något om patienters rätt att bestämma eller vara delaktig i de medicinska besluten betonar han respekten för deras personliga integritet. Läkaren ﬁck inte för utomstående röja vad han sett och hört i kontakten med patienter och inte inleda sexuella relationer med dem. Han underströk att respekten gällde både fria och slavar. I dag får även barn som inte är myndiga med ökande mognad delta i medicinska beslut. 21

psyketik inlaga korrad.indd 21

06-08-08 09.55.26

Sekretess i sjukvården är både lagfäst och i överensstämmelse med respekt för patientens autonomi. När utomståendes liv är hotat bryts dock sekretessen (8). Respekten för den enskilda människans vilja är inte begränsad till hennes livstid utan gäller också efter döden, både för hur ägodelar skall fördelas och hur man skall handskas med den döda kroppen.

Vara rättvis Människan har ett existentiellt människovärde, som är oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället, såsom kön, hudfärg, religion, begåvning, inkomst och hälsotillstånd. Det räcker med att vara människa för att ha ett värde som är lika för alla. Med lika värde följer samma rätt. FORMELL RÄTTVISA

Samma sjukdom skall behandlas på samma sätt, oberoende av patientens utbildning samt sociala och ekonomiska status. Med hänsyn till olikheten i resurser mellan olika länder är principen svår att upprätthålla i ett globalt perspektiv, men är ett oavvisligt mål för de multinationella hjälporganisationerna. Ett exempel är den bristande upplysningen om skyddsmedel och tillgången på bromsmediciner i utvecklingsländer som gjort hiv/aids till ett folkhälsoproblem av närmast katastrofal art. Så småningom har läkemedelsindustrin accepterat att sälja sina preparat till reducerat pris. Ett annat exempel är Indien där tillgången på anestesiologer är så knapp att man har att välja mellan omodiﬁerad (utan narkos och muskelavslappning) elektrokonvulsiv behandling (ECT) eller ingen behandling alls. Även inom enskilda länder brister den formella rättvisan. Kvaliteten på omsorgen om äldre är undermålig i vissa kommuner och stadsdelar i Sverige. Mot den bakgrunden kan man förstå de sympatier för dödshjälp och läkarassisterat självmord som kommit till uttryck i enkäter (s. 138). Psykiatrireformens genomförande har kommit olika långt i länen och kommunerna, vilket gör att vård, stöd och service till långvarigt psykiskt funktionshindrade uppvisar stora skillnader. 22

psyketik inlaga korrad.indd 22

06-08-08 09.55.26

RESURSFÖRDELNING

Medan få invänder mot den formella rättvisan går meningarna isär om hur begränsade resurser skall fördelas. Följande principer står emot varandra (9):

• Alla får lika mycket

En lika stor del åt var och en kan ytligt sett verka rättvist. Med hänsyn till hur olika och ofta slumpartat och oförskyllt sjukdom, olyckor och fattigdom drabbar människor blir dock konsekvenserna orimliga. • Alla får vad de efterfrågar Fördelning efter efterfrågan ger favör åt de mer högröstade och resursstarka medan de som inte kan tala för sig eller inte har några ansvarsfulla företrädare kommer i andra hand. Det är inte heller säkert att efterfrågan på vård speglar behoven eftersom efterfrågan kan vara styrd av mode, reklam och andra marknadskrafter.

• Alla får vad de behöver

Behovsstyrd vård är tilltalande eftersom den tar hänsyn till och utjämnar de skillnader som ﬁnns i en befolkning. Eftersom behov inte alltid visar sig i efterfrågan fordras kunskap om upptagningsområdets sjukdoms- och skadepanorama. Det första ledet av psykiatrireformen bestod av kartläggning av behoven av stöd och service till långvarigt psykiskt funktionshindrade i upptagningsområdet.

• De svagaste får mest

Behovsstyrd vård leder inte bara till att de mest drabbade får företräde utan också att uppmärksamheten riktas mot dem som är omedvetna om sitt människovärde och sina rättigheter och som har mindre möjlighet än andra att göra sina röster hörda. Människor med svåra psykiska sjukdomar hör till dessa och i solidaritetens namn avstår bättre gynnade resurser till förmån för olyckligt lottade.

psyketik inlaga korrad.indd 23

06-08-08 09.55.26

Best nr 47-05317-8 Tryck nr 47-05317-8-01

05317-8 psyk etik oms.indd 1

PSYKIATRISK ETIK

JAN-OTTO OTTOSSON

P E

SYKIATRISK TIK

JAN-OTTO OTTOSSON LIBER

06-08-08 09.53.52