Göran Lundborg Anders Björkman
Göran Lundborg är professor emeritus vid Handkirurgiska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö. Anders Björkman är docent och överläkare vid Handkirurgiska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö.
HANDKIRURGI
| HANDKIRURGI
Den mänskliga handen kan ses som ett sinnesorgan – en hjärnans förlängning mot yttervärlden. Händernas förmåga till både finmotorik och kraftgrepp spelar en avgörande roll och en handskada kan skapa stora problem i yrkeslivet och för möjligheten att uppleva en meningsfull fritid. Denna tredje upplaga av Handkirurgi återspeglar den snabba utvecklingen som skett inom handkirurgin och innehållet har uppdaterats och utökats med avsnitt om känselfysiologi, ligamentskador inom handledsregionen, handleds- och fingerproteser, endoskopisk och artroskopisk kirurgi samt handrehabilitering. Boken ger en introduktion i ämnet handkirurgi, sammanfattar de viktigaste principerna för handläggning av handkirurgiska akuta och elektiva fall och beskriver de viktigaste sjukdomstillstånden som kan drabba handen.
HAND KIRURGI
Boken vänder sig till medicine kandidater under klinisk utbildning men också till ortopeder, allmänkirurger och plastikkirurger som handlägger handproblem av enklare och medelsvår natur. Den kan med fördel även användas inom primärvård och företagshälsovård, liksom av arbetsterapeuter, sjukgymnaster/fysioterapeuter och sjuksköterskor under utbildning eller yrkesverksamma inom fältet.
Tredje upplagan
Art.nr 2735
Göran Lundborg Anders Björkman 3:e uppl.
www.studentlitteratur.se
978-91-44-08837-2_01_cover.indd 1
2014-12-12 15:25
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 2735 ISBN 978-91-44-08837-2 Upplaga 3:1 © Författarna och Studentlitteratur 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Illustrationer: Fredrik Johansson Justeringar i illustration 3.3, 13.6d och 15.11: Jeanette Engqvist Printed by Graficas Cems S.L., Spain 2015
978-91-44-08837-2_01_book.indd 2
2014-12-12 16:03
3
INNEHÅLL
Förord till tredje upplagan 11 Allmän del Kapitel 1 Inledning 15 Kapitel 2 Funktionell anatomi 17 Ytanatomi 17 Handens böjsensystem 19 Handens sträcksensystem 22 Aponeurosis dorsalis 24 Handens muskulatur 25 Handens innervation 27 Handens kärlförsörjning 29 Underarmens muskulatur 29 Kapitel 3 Känsel och beröring 37 Handen som sinnesorgan 38 Beröringssinnet 38 Handen och hjärnan 40 Reglering av handens kraft 40 Proprioception 41 Att mäta känsel 41 Amputation och fantomsmärta 43
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-08837-2_01_book.indd 3
2014-12-12 16:03
4
Innehåll
Kapitel 4 Att undersöka en hand 45 Anamnes och subjektiva besvär 45 Det första intrycket 46 Klinisk undersökning 46 Kapitel 5 Allmänna praktiska synpunkter på behandling av handskador 55 Blodtomhet 55 Handtvätt 56 Snittföring 56 Förband 56 Högläge 57 Immobilisering 57 Rehabilitering 57 Kapitel 6 Blodtomhet 59 Kapitel 7 Anestesi 63 Fingerbasblockad 63 Medianusblockad 63 Radialisridå 65 Ulnarisblockad 65 Axillär plexusanestesi 66 Intravenös regional anestesi (IVRA) 68 Anestesi av intakt hud 69 Komplikationer 69
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-08837-2_01_book.indd 4
2014-12-12 16:03
I nnehåll
5
Akut del Kapitel 8 Den akut skadade handen 73 Diagnostik 74 Kapitel 9 Hudtäckning 77 Hudtransplantation 77 Lambåplastiker 80 Kapitel 10 Fingertoppsskador och fingertoppsamputationer 87 Nagel- och nagelbäddsskador 87 Fingertoppsskada utan blottat ben 88 Fingertoppsskada med blottat ben 89 Stjälkade lokala fingerlambåer 91 Amputation i DIP-ledsnivå 93 Proximala amputationer 93 Kapitel 11 Handinfektioner 95 Kontaminerad sårskada eller klinisk infektion 96 Sårskada efter människobett 96 Sårskada efter djurbett 96 Infekterad brännskada 96 Cellulit 97 Infektioner kring nageln 97 Pulpainfektioner 98 Bakteriell artrit 99 Tendovaginit 100 Infektioner i handflatan 101 Djupa spatier 101 Handryggsflegmone 102 Furunklar 102 Erysipeloid 102 Nekrotiserande fasciit 102
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-08837-2_01_book.indd 5
2014-12-12 16:03
6
Innehåll
Herpes simplex 103 Kroniska infektioner 103 Kapitel 12 Brännskador 105 Första gradens brännskada 105 Andra gradens brännskada 105 Tredje gradens brännskada 107 Köldskador och kemiska skador 108 Kapitel 13 Ligamentskador och luxationer 111 Proximala interfalangealleden 112 Metakarpofalangealleden 114 Tummens metakarpofalangealled 115 Ulnara kollateralligamentet 115 Radiala kollateralligamentet 116 Skador på volara plattan i tummen 117 Ligamentskador inom karpus 117 Scapholunär dissociation 119 Karpal luxation 122 Skador i handledens ”menisk” – TFCC 124 Kapitel 14 Frakturer 127 Fingerfrakturer 128 Metakarpalfrakturer 131 Bennetts fraktur 133 Epifysiolys 135 Frakturer inom karpalregionen 136 Kapitel 15 Nervskador 141 Akuta tryckskador 144 Hög radialisnervpares 145 Nervavskärningar 145 Digitalnervskador 148
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-08837-2_01_book.indd 6
2014-12-12 16:03
I nnehåll
7
Neurom 148 Känselträning (”sensory re-education”) 149 Skador inom plexus brachialis 153 Kapitel 16 Kompartmentsyndrom 159 Etiologi 159 Kapitel 17 Sträcksenskador 163 Mallet-finger 164 Knapphålsdeformitet 166 Sträcksenskador på mellan- och grundfalanger 167 Sträcksenskador på handryggen 169 Kapitel 18 Böjsenskador 171 Reinsertion av profundussena (zon I) 173 Böjsenskador inom senskideregionen (zon II) 174 Övriga böjsenskador (zon III–V) 175 Tenolys 175 Sekundär rekonstruktion vid gammal böjsenskada 175 Kapitel 19 Högtrycksinjektionsskador 179 Kapitel 20 Replantation och revaskularisering 181 Indikation 181 Akuta åtgärder 182 Transport 183 Operation 183 Resultat 183
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-08837-2_01_book.indd 7
2014-12-12 16:03
8
Innehåll
Elektiv del Kapitel 21 Tendovaginitis stenosans 187 Kapitel 22 de Quervains sjukdom 191 Kapitel 23 Ganglion 195 Mucoidcystor 197 Kapitel 24 Carpal bossing 199 Kapitel 25 Kienböcks sjukdom (lunatummalaci) 201 Kapitel 26 Tumörer och tumörliknande förändringar 205 Epidermoidcysta (inklusionscysta) 205 Pyogent granulom 205 Främmandekroppsgranulom 205 Jättecellstumör 206 Glomustumör 206 Schwannom (neurilemmom) 206 Lipom 207 Enkondrom 207 Osteoid osteom 207 Maligna tumörer 207 Kapitel 27 Kroniska nervkompressioner 209 Karpaltunnelsyndrom (CTS) 210 Öppen karpaltunnelklyvning 214
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-08837-2_01_book.indd 8
2014-12-12 16:03
I nnehåll
9
Endoskopisk karpaltunnelklyvning 215 Recidiverande karpaltunnelsyndrom 219 Pronatorsyndrom 219 Anterior interosseus-syndrom 220 Hög ulnariskompression (armbågsnivå) 220 Låg ulnariskompression (handledsnivå) 224 Radialtunnelsyndrom 225 Wartenbergs syndrom 227 Nivå- och differentialdiagnostik 229 Kapitel 28 Vibrationsskador 231 Klassifikation 233 Patofysiologi 233 Karpaltunnelsyndrom och vibrationsskada 234 Kapitel 29 Artros 237 DIP-leden 237 PIP-leden 238 Första karpometakarpalleden 239 Kapitel 30 Reumatoid artrit 243 Synovektomi av fingerleder 244 Ulnardrift 245 MCP-ledsartroplastik 246 Svanhalsdeformitet 247 Knapphålsdeformitet 248 Skomakartumme 248 Tenosynovit 249 Handledsproblem 250 Dorsal tenosynovektomi och artrosynovektomi 251 Handledsartroplastik och handledsartrodes 253 Senrupturer 255
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-08837-2_01_book.indd 9
2014-12-12 16:03
10
Innehåll
Kapitel 31 Dupuytrens kontraktur 257 Komplikationer 262 Kapitel 32 Missbildningar 263 Klassifikation och terminologi 263 Snörfåror 264 Kamptodaktyli 264 Syndaktyli 264 Klinodaktyli 266 Deltafalang 266 Symfalangism 266 Polydaktyli 266 Aplasi och hypoplasi 267 Makrodaktyli 267 Cleft hand 267 Radiusaplasi 267 Madelungs deformitet 268 Artrogrypos 268 Kapitel 33 Handrehabilitering 269 När och hur ska ortoser användas? 271 När ska man börja träna? 271 Psykologisk stress 272 Den välinformerade patienten 272 Uppföljning och dokumentation 273 Kapitel 34 Komplext regionalt smärtsyndrom 275 Patofysiologi 275 Tips för vidare läsning 279 Sakregister 281
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-08837-2_01_book.indd 10
2014-12-12 16:03
11
FÖRORD TILL TREDJE UPPLAGAN
I den tredje reviderade upplagan av Handkirurgi har det skett en rad förändringar och tillägg som återspeglar dels utvecklingen inom handkirurgin, dels en strävan att göra boken mer strukturerad och lättillgänglig än tidigare. Nya avsnitt har tillkommit om handrehabilitering och komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS). I övrigt har text och referenslistor uppdaterats med hänsyn till utvecklingen inom hand kirurgin de senaste tio åren, till exempel vad gäller ligamentskador inom handledsregionen, handleds- och fingerledsproteser och endoskopisk och artroskopisk kirurgi. Plexus brachialis-skador berörs också i ett översiktligt, orienterande avsnitt. Denna bok har tillkommit med syftet att ge en introduktion i ämnet handkirurgi och att kortfattat sammanfatta de viktigaste principerna för handläggning av handkirurgiska fall av akut och elektiv natur. Boken innehåller en översiktlig genomgång av handens anatomi som inledning till övriga avsnitt. Principerna för vissa omfattande operativa ingrepp skildras kortfattat, medan operationstekniken beskrivs mer i detalj för vissa vardagliga småingrepp. Boken vänder sig till medicine kandidater under klinisk utbildning, men också till ortopeder, allmänkirurger och plastikkirurger som handlägger handproblem av enklare eller medelsvår natur. Den bör vara ett värdefullt hjälpmedel också inom primärvården och företagshälsovården. Boken vänder sig också till sjukgymnaster/ fysioterapeuter, arbetsterapeuter och sjuksköterskor under utbildning och i yrkesverksamhet. För mer ingående studier i ämnet handkirurgi och handrehabilitering hänvisar vi i en särskild litteraturlista i slutet av boken till mer omfattande läroböcker. Ett varmt tack riktas till medarbetare och kolleger vid Hand kirurgiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus i Malmö, som på olika sätt bidragit till att göra denna bok så bra och användbar som möjligt. Docent Birgitta Rosén har bidragit med textavsnitt om handrehabilitering och CRPS. Ett särskilt tack riktas också till tecknare Fredrik Johansson som på ett personligt och levande sätt illustrerat texten. Malmö, november 2014 Göran Lundborg Anders Björkman © Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-08837-2_01_book.indd 11
2014-12-12 16:03
978-91-44-08837-2_01_book.indd 12
2014-12-12 16:03
Funktionell anatomi
2
Handen har en komplicerad anatomi. Handkirurgi är ”glidytornas kirurgi”, och handens funktion bygger på ett samspel mellan en mängd rörliga anatomiska strukturer. En god kännedom om handens funktionella anatomi är nödvändig för att förstå de problem och funktionsstörningar som kan ses i samband med skador och sjukdomar som drabbar handen. Goda anatomiska kunskaper är också nödvändiga för att kunna utföra en ordentlig undersökning av handfunktionen (jämför kapitel 4). Ingen bör utföra ett operativt ingrepp i en hand utan att ha en god detaljkännedom om handens anatomi.
Ytanatomi Handens ytanatomi framgår av figur 2.1. De upphöjningar som utgör tenar- och hypotenarregionerna utgörs av medianus- respektive ulnaris innerverad muskulatur, och atrofier inom dessa områden tyder på skada på motsvarande nerver. Böjvecken distalt och mitt på fingrarnas undersida (volar/palmar) motsvarar i stort sett nivån för distala och proximala interfalangeallederna, men fingrarnas mest proximala böjveck motsvarar inte nivån för metakarpofalangeallederna (se nedan): dessa leder är belägna strax distalt om handflatans distala böjveck. Denna kunskap är viktig vid till exempel annularligamentklyvning vid tendovaginitis stenosans (se kapitel 21). Huden i handflatan och på fingrarnas volarsida är fast förankrad mot underliggande vävnad och inte särskilt förskjutbar, vilket är ändamålsenligt med tanke på greppfunktionen i handen. I handflatan är huden fixerad mot underliggande senplatta, aponeurosis palmaris, som kan vara förtjockad och förkortad vid Dupuytrens kontraktur (se kapitel 31). Huden över handryggen är däremot fritt förskjutbar och glider lätt mot underliggande vävnad. Detta kan ha betydelse vid reparation av sträcksenskador – även om senan läker med sammanväxningar mot huden kan huden ”glida med” i senans rörelser. © Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-08837-2_01_book.indd 17
2014-12-12 16:03
18
A l l mä n d e l
distalt böjveck proximalt böjveck hypotenar tenar
FIGUR 2.1 Handens ytanatomi.
Skelett och leder Handlovens ben, karpalbenen (figur 2.2), bildar tillsammans med os metacarpale II och III ett fundament runt vilket handens övriga delar kan röra sig. Detta skapar förutsättningar för förmågan att välva handen transversellt och longitudinellt – en förmåga som är oerhört viktig för handfunktionen. Den inbördes rörligheten mellan karpalbenen är mycket komplicerad. De två huvudkomponenterna är en distal karpalbensrad (os trapezium, os trapezoideum, os capitatum, os hamatum) som ledar mot en proximal rad (os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum). Os scaphoideum (”båtbenet”) har en stor rörlighet i vertikalplanet – vid radialdeviation i handleden tippar os scaphoideum mot ett mer tvärställt (vertikalt) läge, medan ulnardeviation ger ett mer horisontellt läge av benet. Os scaphoideum har en stabiliserande funktion vad gäller rörligheten mellan de båda karpalbensraderna. En skada på os scaphoideum eller ligamenten som fäster på os scaphoideum leder till minskad stabilitet inom karpalregionen – särskilt vad gäller kompressionskrafter – med risk för utveckling av ”karpal kollaps” (se vidare kapitel 13). Os hamatum har på palmarsidan ett benutskott kallat hamulus © Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-08837-2_01_book.indd 18
2014-12-12 16:03
K API TEL 2 F unktionell anatomi
19
distal interfalangeal (DIP) led proximal interfalangeal (PIP) led
ytter mellan grund
falang
metakarpofalangeal (MCP) led
interfalangeal (IP) led
metakarpalben
karpo-metakarpal (CMC) led I–V
trapezium karpalben trapezoideum scaphoideum FIGUR 2.2 Handens skelett sett från dorsalsidan.
Listers tuberkel
radius
hamatum capitatum triquetrum pisiforme lunatum
karpalben
distal radio-ulnar (DRU) led ulna
ossis hamati. Volart om os triquetrum är os pisiforme beläget. Detta ben har närmast funktionen av ett sesamben vid flexor carpi ulnarissenans infästning. Distala karpalbensraden ledar mot de fem metakarpalbenen (ossa metacarpalia). De fem karpometakarpallederna (CMC-lederna) är helt olika till sin anatomi och funktion. En mycket stor rörlighet i CMC-led I i flera olika plan är en förutsättning för tummens oppositionsförmåga. CMC-led II och III är mycket strama och saknar i praktiken helt rörlighet. Rörligheten i CMC-led IV och framför allt V är däremot mycket stor, vilket skapar förutsättningar för en ”kupning” av handflatans ulnara delar. Proximala falanger och metakarpalben ledar mot varandra i de fem metakarpofalangeallederna (MCP-leder I–V). Fingrarnas falanger ledar mot varandra i de proximala och distala interfalangeallederna (PIPrespektive DIP-leder).
Handens böjsensystem Handens långa böjsenor (flexorsenor) har sitt ursprung i flexormuskulaturen inom underarmens volara delar (figur 2.3). I höjd med © Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-08837-2_01_book.indd 19
2014-12-12 16:03
20
A l l mä n d e l
handloven löper de under en stram tvärgående bindvävsplatta, karpalligamentet (ligamentum carpi transversum), som också bildar taket i karpaltunneln. Flexor pollicis longus-senan (FPL-senan) fäster i tummens ytter falang och böjer i tummens interfalangealled. Flexor digitorum superficialis-senorna (FDS-senorna, de ytliga böjsenorna) utgår från individuella muskelbukar på underarmen. På grundfalangnivå delar sig varje sena i två skänklar, som tillsammans bildar en tunnelliknande struktur genom vilken profundussenan passerar (figur 2.3). Superficialissenorna, som fäster på mellanfalangen, böjer i de proximala inter falangeallederna (PIP-lederna). I ett djupare skikt löper flexor digitorum profundus-senorna (FDPsenorna, de ”djupa böjsenorna”) och passerar genom den tunnel som bildas mellan superficialissenans två skänklar. Profundussenorna fäster på ytterfalangerna och böjer i de distala interfalangeallederna (DIP-lederna). I motsats till superficialissenorna utspringer profundus senorna från en gemensam muskelbuk på underarmen (undantag: pekfingrets profundussena kan ibland ha ett individuellt ursprung). Detta kan ge upphov till ett ”quadrigafenomen” som blir uppenbart om tre av fingrarna extenderas passivt av den som undersöker handen: profundussenan spänns då och ”låses” även i det återstående fingret (figur 4.8). Detta finger kan då aktivt böjas enbart i PIP-leden med hjälp av superficialissenan. Fenomenet är viktigt att känna till vid diagnostik av misstänkt böjsenskada (jämför kapitel 4 och 18). Eftersom superficialissenorna utspringer från individuella muskelbukar, bidrar dessa senor till fingrarnas individuella böjförmåga. Långfingrets och ringfingrets superficialismuskler används ofta som ”ersättningsmuskler” vid så kallade sentransfereringar, det vill säga då förloppet av en sena förändras för att ge denna sena en ny funktion. De ytliga böjmusklerna innerveras av medianusnerven (n. medianus) (figur 2.9). Också profundusmusklerna innerveras av n. medianus, med undantag för de ulnara delarna som innerveras av ulnarisnerven (n. ulnaris) (figur 2.10). Distalt i handflatan och volart på fingrarna löper böjsenorna i tunna synoviala senskidor. Detta är ett mycket känsligt system, där senornas rörelser (glidamplituder) i samband med sträckning och böjning av fingrarna kan vara flera centimeter. Vad gäller pek-, lång- och ringfingrarna löper dessa senskidor från handflatans distala böjveck ut till DIP-ledsnivå. Tummens och lillfingrets senskidor kan stå i förbindelse med varandra via ett synovialt rum inom karpaltunneln. I den synoviala senskidan bildas en vätska som till sin sammansätt© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-08837-2_01_book.indd 20
2014-12-12 16:03
K API TEL 2 F unktionell anatomi
21
annularligament (pulleys) (A1–A4)
profundussena (m. flexor digitorum) profundus – FDP)
superficialissena (m. flexor digitorum superficialis – FDS) ytlig kärlarkad (arcus palmaris superficialis) m. interosseus dorsalis I m. adductor pollicis (AP)
mm. lumbricalis
n. ulnaris sensoriska grenar
m. flexor pollicis brevis (FPB)
m. abductor digiti minimi
m. abductor pollicis brevis (APB)
m. flexor digiti minimi n. ulnaris, motorisk gren os pisiforme
n. medianus, motorisk gren till tenarmuskulaturen
m. flexor carpi ulnaris (FCU)
n. medianus
n. ulnaris a. ulnaris
karpalligament (ligamentus carpi transvesum)
superficialissenor (m. flexor digitorum superficialis – FDS)
a. radialis, ytlig gren m. flexor pollicis longus (FPL) m. flexor carpi radialis (FCR)
m. palmaris longus (PL) FIGUR 2.3
Handens volarsida.
ning liknar ledvätska. Denna vätska är rik på bland annat hyaluronsyra och tjänstgör som ”smörjmedel” i senskidesystemet, men den innehåller också viktiga näringsämnen, som genom diffusion tillförs böjsenorna. Den synoviala senskidan är tunn, men är på vissa nivåer förstärkt med tvärgående fibrösa band eller tunnelbildningar, så kallade annularligament (”pulleys”, A1–A4-ligament, se figur 2.3, 18.2, 21.2). Senskidornas annularligament är biomekaniskt strategiskt placerade, med tanke på de stora krafter som senskidan utsätts för vid kraftiga fingerböjningar. © Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-08837-2_01_book.indd 21
2014-12-12 16:03
22
A l l mä n d e l
De är också av stor betydelse för att hålla senorna på plats mot falangernas skelett vid sådana rörelser. På så sätt säkerställs största möjliga effektivitet vid fingerböjning. Inom senskidan råder mycket trånga förhållanden, och svullnader inom senan eller förträngningar inom senskidan kan lätt ge upphakningsbesvär (beträffande tendovaginitis stenosans se kapitel 21). En effektiv terapi kan vara att kirurgiskt klyva det mest proximala annularligamentet (A1) på längden. Vid en sådan operation är det viktigt att inte låta uppklyvningen gå för långt distalt så att äver A2-ligamentet klyvs, eftersom böjsenorna då kan ta en ”genväg” och bilda en ”bågsträng” under huden, vilket medför att fingerböjningen inte blir så effektiv. Annularligamentens läge framgår av figur 2.3. Senskidans uppbyggnad behandlas också i kapitel 18.
Handens sträcksensystem Senorna från underarmens sträckmuskulatur (figur 2.4) löper i handledsnivå under en stram bindvävsplatta, retinaculum extensorum (extensorretinaklet). Extensorretinaklet fungerar som ett ”pulley” som håller sträcksenorna på plats vid dorsalextension i handled och fingrar. Senorna löper under retinaklet i sex separata senfack. I dessa senfack kan – liksom i böjsenornas senskidor – uppstå trängsel på grund av svullnad, mest vanligt i det första radialt belägna senfacket (de Quervains sjukdom, se kapitel 22). Svullnad och inflammation i första senfacket kan ge så svåra smärtor att det blir nödvändigt att göra en klyvning av senfacket. De fyra senorna från mm. extensor digitorum communis ger sträckning framför allt i pek-, lång-, ring- och lillfingrarnas MCP-leder, men bidrar även till sträckning i PIP-lederna när MCP-lederna är böjda. En separat, fristående sträcksena (m. extensor indicis proprius) löper dessutom till pekfingret ulnart om pekfingrets communissena, vilket möjliggör isolerad sträckning i pekfingrets MCP-led. Denna sena utgör en av handens mer användbara ”reservdelar” och kan utnyttjas för andra funktioner, som ”ersättningsmuskel” vid sentransfereringar (se ovan). Även lillfingret har en separat, fristående sträcksena (m. extensor digiti minimi) vid sidan av extensor digitorum communis-senan. Tummens långa sträcksena – m. extensor pollicis longus (EPL) – löper ensam i tredje dorsala senfacket. I handledsnivå löper EPL-senan i en skarp sväng runt Listers tuberkel på radius ovansida (figur 2.2, 2.4). Just på denna nivå är senan särskilt känslig för skada, bland annat på grund av dålig lokal blodförsörjning. Senan kan ibland rupturera just © Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-08837-2_01_book.indd 22
2014-12-12 16:03
K API TEL 2 F unktionell anatomi
23
mm. interossei juncturae tendineum
m. extensor pollicis longus (EPL)
m. extensor pollicis brevis (EPB)
m. extensor indicis proprius (EIP) m. extensor digitorum communis (EDC) m. extensor digiti minimi retinaculum extensorum m. extensor carpi ulnaris (ECU)
m. extensor carpi radialis longus (ECRL) m. extensor carpi radialis brevis (ECRB)
FIGUR 2.4
Handryggens sträcksenor.
här efter distala radiusfrakturer (Colles fraktur), sannolikt på grund av en blödning och tryckökning i senskidan. Extensor pollicis longussenan sträcker i tummens interfalangealled. Tummen har också en kort sträcksena – extensor pollicis brevis (EPB), som sträcker i tummens MCP-led. EPB-senan löper genom första dorsala senfacket tillsammans med senorna från m. abductor pollicis longus, vilka ger abduktion i tummen. Distalt på handryggen löper flera så kallade juncture tendinae, © Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-08837-2_01_book.indd 23
2014-12-12 16:03
24
A l l mä n d e l
det vill säga snedgående stabiliserande fibrösa band som förbinder sträcksenorna. Samtliga muskler som sträcker fingrarna innerveras från radialisnerven (figur 2.11). Den grop som bildas mellan extensor pollicis longus- och abductor pollicis longus-senorna, när tummen extenderas, kallas ”snusgropen” (fossa tabatière). Vid en fraktur av os scaphoideum brukar det föreligga en kraftig palpationsömhet just här.
Aponeurosis dorsalis Senornas sträckapparat inom fingrarna är mycket komplicerad och bygger på ett glidytesystem med senkomponenter från extensor digitorum communis-, interosseus- och lumbrikalmuskler (se nedan). Dorsalt på fingrarna löper de långa sträcksenorna (communissenorna) som kommer från sträckmuskulaturen på underarmens dorsalsida (extrinsicsystemet). Tillsammans med senstrukturer från interosseusmuskler och lumbrikalmuskler (handens eget system av småmuskler, det så kallade intrinsicsystemet) bildar de den så kallade dorsalaponeurosen – också kallad extensorhooden (hood = huv, jämför ”motorhuv”).
”hood”
centralband
sido(lateral)band
Landsmeers ligament
FIGUR 2.5
Extensormekanismen inom fingret.
vingexpansion lumbrikalmuskel interosseusmuskel
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-08837-2_01_book.indd 24
2014-12-12 16:03
K API TEL 2 F unktionell anatomi
25
Centralt i hooden löper på varje finger communissenan (”centralstråket”), som fäster på mellanfalangens bas (figur 2.5). Dessa senor ger framför allt sträckning i fingrarnas MCP-leder. Senstråk från mm. interosseii och mm. lumbricales löper i hoodens lateralsidor, volart om MCP-leden, och fortsätter där dels i vertikalt förlöpande stråk (böjer i MCP-leden), dels i longitudinella stråk (”sidobanden”) som löper upp dorsalt om proximala interfalangealledens (PIP-ledens) och distala interfalangealledens (DIP-ledens) böjaxel (figur 2.5). Senorna fäster dorsalt på ytterfalangens bas (sträcker i PIP- och DIP-leder). Skador eller funktionsförändringar i enskilda komponenter i hooden ger typiska felställningar i fingret. Bortfallen intrinsicaktivitet (till exempel vid ulnarisnervskada) ger i ring- och lillfingrarna översträckning i MCP-lederna och böjning i PIP-lederna (”kloställning”, se figur 4.1). Ökad intrinsicaktivitet (”intrinsic plus”) ger flexion i MCP-leder och översträckning i PIP-leder, så kallad svanhalsställning, som ses till exempel vid reumatoid artrit (kapitel 30). En skada på centralbandets infästning på mellanfalangens bas kan ge en ”knapphålsdeformitet”, det vill säga flekterad PIP-led och översträckt DIP-led (se kapitel 17).
Handens muskulatur TUMMENS MUSKLER (TENARMUSKULATUREN)
Tenarmuskulaturen utgörs av m. abductor pollicis brevis och m. oppo nens pollicis, m. flexor pollicis brevis samt m. adductor pollicis (figur 2.3). M. abductor pollicis brevis utspringer från os scaphoideum, os trapezium och karpalligamentet och fäster på tummens radiala sesamben. M. opponens pollicis utspringer från karpalligamentet och os trapezium och fäster på basala och palmara delar av os metacarpale I. Båda musklerna är aktiva vid tummens opposition och innerveras av n. medianus. En skada på medianusnerven leder därför som regel till oförmåga eller nedsatt abduktion och oppositions förmåga i tummen och ger också atrofi av tenarmuskulaturen. I sällsynta fall kan det förekomma viss korsinnervation från n. ulnaris till dessa muskler. M. flexor pollicis brevis utspringer från såväl karpalligamentet som os trapezium och os capitatum och fäster på tummens radiella sesamben och innerveras av både medianus- och ulnarisnerven. M. adductor pollicis utspringer från os metacarpale II och III och os capitatum och fäster på tummens ulnara sesamben. Denna muskel, som adducerar tummen, är ulnarisinner verad. En ulnarisnervskada ger därför svårigheter att adducera tummen.
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-08837-2_01_book.indd 25
2014-12-12 16:03
Göran Lundborg Anders Björkman
Göran Lundborg är professor emeritus vid Handkirurgiska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö. Anders Björkman är docent och överläkare vid Handkirurgiska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö.
HANDKIRURGI
| HANDKIRURGI
Den mänskliga handen kan ses som ett sinnesorgan – en hjärnans förlängning mot yttervärlden. Händernas förmåga till både finmotorik och kraftgrepp spelar en avgörande roll och en handskada kan skapa stora problem i yrkeslivet och för möjligheten att uppleva en meningsfull fritid. Denna tredje upplaga av Handkirurgi återspeglar den snabba utvecklingen som skett inom handkirurgin och innehållet har uppdaterats och utökats med avsnitt om känselfysiologi, ligamentskador inom handledsregionen, handleds- och fingerproteser, endoskopisk och artroskopisk kirurgi samt handrehabilitering. Boken ger en introduktion i ämnet handkirurgi, sammanfattar de viktigaste principerna för handläggning av handkirurgiska akuta och elektiva fall och beskriver de viktigaste sjukdomstillstånden som kan drabba handen.
HAND KIRURGI
Boken vänder sig till medicine kandidater under klinisk utbildning men också till ortopeder, allmänkirurger och plastikkirurger som handlägger handproblem av enklare och medelsvår natur. Den kan med fördel även användas inom primärvård och företagshälsovård, liksom av arbetsterapeuter, sjukgymnaster/fysioterapeuter och sjuksköterskor under utbildning eller yrkesverksamma inom fältet.
Tredje upplagan
Art.nr 2735
Göran Lundborg Anders Björkman 3:e uppl.
www.studentlitteratur.se
978-91-44-08837-2_01_cover.indd 1
2014-12-12 15:25