9789144090054

Reproduktiv hälsa – barnmorskans kompetensområde

Redaktörer

Helena Lindgren Kyllike Christensson Anna-Karin Dykes

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37403 ISBN 978-91-44-09005-4 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2016 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Svenska Barnmorskeförbundets vetenskapliga råd Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Maja Modén Printed by Mediapool Print Syd AB, Estonia 2016

3

INNEHÅLL

Författarpresentation 11 Till läsaren 15

Del I Barnmorskan i samhället 1 Den professionella barnmorskan 19

1.1

Professionellt förhållningssätt 19 Ingela Lundgren & Marie Berg

1.2

Nationella och internationella kompetenskrav 26 Margareta Larsson

1.3

Den internationella etiska koden för barnmorskor 31 Anna-Karin Dykes

1.4

Verksamhetsutveckling och ledarskap 36 Anna Nordfjell

2 Den svenska barnmorske­professionens historia 41

2.1

Från hemförlossning till institutionsförlossning 41 Ingela Lundgren

2.2

Den breda barnmorske­kompetensens framväxt – från förlösande barn­morska till ett brett yrke inom sexuell och repro­duktiv hälsa 46 Ingela Wiklund

3 Barnmorskan i ett mångkulturellt samhälle 49

3.1

Barnmorskans möte med utlandsfödda kvinnor 49 Pernilla Ny

3.2

Svenska barnmorskor i internationellt arbete 53 Kyllike Christensson

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

4

I n ne h å l l

4 Hur mäter vi sexuell, reproduktiv och perinatal hälsa? 55

4.1

Perinatal epidemiologi 55 Ellen Blix

4.2

Evidensbaserat yrkesutövande 60 Marie Berg & Ingela Lundgren

Del II Sexuell och reproduktiv hälsa – före, mellan och efter graviditet och barnafödande 5 Kvinnohälsa och sexualitet i livets olika skeden 65

5.1

Sexuell hälsa 65 Birgitta Hulter

5.2

Anatomi – från flicka till kvinna 67 Britt-Marie Landgren

5.3

Reproduktionsfysiologi 74 Britt-Marie Landgren

5.4

Gynekologisk undersökning 81 Karin Siwe & Barbro Wijma

5.5

Ungdomars sexualitet och hälsa 95 Elisabet Häggström-Nordin

6 Barnlöshet 103

6.1

Ofrivillig barnlöshet 103 Agneta Skoog Svanberg & Gunilla Sydsjö

6.2

Assisterad befruktning 108 Agneta Skoog Svanberg & Gunilla Sydsjö

6.3

Ofrivillig barnlöshet – psykologiska aspekter 112 Gunilla Sydsjö & Agneta Skoog Svanberg

7 Graviditet, arv och ärftlighet 117

Ulf Kristoffersson & Maria Soller 8 Prekonceptionell hälsa och vård 125

Margareta Larsson 9 Antikonception 131

Tanja Tydén 10 Abortvård 169

Kristina Gemzell Danielsson

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 5

11 Våldsutsatthet relaterat till sexuell och reproduktiv hälsa 185

Anna Berglund 12 Sexuellt överförbara infektioner 199

Lena Marions 13 Hbtq 207

Elisabet Häggström-Nordin Del III Graviditeten 14 Den normala graviditeten 217

14.1 Anatomi och fysiologi 217 Anitha Risberg 14.2 Embryologi och tidig utveckling 238 Lars Ährlund-Richter 14.3 Placenta, navelsträng och fosterhinnor 246 Stefan Hansson 15 Levnadsvanor 253

15.1 Levnadsvanor och hälsoarbete 253 Lena Lendahls 15.2 Alkohol, droger och graviditet 260 Mona Göransson 16 Föräldraskap och parrelationen under graviditet och inför föräldraskap 269

Tone Ahlborg 17 Mödrahälsovården 273

17.1 Hälsovård under graviditeten 273 Ingegerd Hildingsson 17.2 Fostrets rörelser 284 Ingela Rådestad 17.3 Information och psykologiska aspekter kring fosterdiagnostik 289 Susanne Georgsson 17.4 Ultraljud 298 Elizabeth Crang Svalenius 17.5 Missbildningar och kromosomförändringar 310 Peter Conner

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

6

I n ne h å l l

17.6 Dopplerultraljud 318 Karel Maršál 17.7 Att leda föräldragrupper på mödrahälsovården ur ett föräldrastödsperspektiv 323 Mia Barimani 17.8 Specialistmödra­hälsovård och kroniska sjukdomar 330 Eva Anderberg 18 Den komplicerade graviditeten 333

18.1 Flerbörd 333 Ulla-Britt Wennerholm 18.2 Immunisering 343 Göran Lingman 18.3 Trombocyt­immunisering 347 Göran Lingman 18.4 Intrauterin tillväxthämning 349 Karel Maršál 18.5 Makrosomi 354 Karel Maršál 18.6 Diabetes och graviditet 357 Marie Berg, Kerstin Berntorp & Ulla-Britt Wennerholm 18.7 Hypertoni – preeklampsi 369 Stefan Hansson 18.8 Graviditetskolestas 379 Karin Pettersson 18.9 Infektioner under graviditet 381 Marianne Forsgren & Karin Pettersson 18.10 Bäckensmärta i samband med graviditet 393 Helen Elden 18.11 Psykisk ohälsa under graviditet och barnafödande 399 Christine Rubertsson 18.12 Psykiska funktions­­­hinder och funktionsnedsättningar 402 Berit Höglund 18.13 Förlossningsrädsla 407 Siw Alehagen 19 Intrauterin fosterdöd 417

Ingela Rådestad

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 7

Del IV Födseln 20 Plats för födandet 429

Ulla Waldenström 21 Det fysiologiska förloppet 437

21.1 Fysiologi och barn­morskans handläggning 437 Helena Lindgren & Ingela Wiklund 21.2 Förlossningens förlopp 446 Helena Lindgren & Ingela Wiklund 21.3 Fosterövervakning 457 Gudrun Abascal & Lennart Nordström 21.4 Barnets framfödande 473 Helena Lindgren 21.5 Bad under förlossning 476 Hanna Ulfsdottir 21.6 Förebygga bristningar under förlossningen 481 Malin Edqvist 21.7 Smärtlindring under förlossningen 494 Gudrun Abascal & Jan Jakobsson 21.8 Förlossningsskador och suturering 509 Ann Olsson 21.9 När barnet är fött 521 Ingela Wiklund 21.10 Planerad hemförlossning 524 Helena Lindgren 22 Komplikationer i samband med förlossningen 527

22.1 Prematuritet 527 Gunvor Ekman-Ordeberg 22.2 Oligo- och polyhydramnios 531 Ove Axelsson 22.3 Överburenhet 536 Malin Holzmann & Lennart Nordström 22.4 Primär och sekundär värksvaghet 539 Lennart Nordström & Gudrun Abascal 22.5 Omvårdnad för att förebygga långsam förlossningsprogress 545 Anna Dencker 22.6 Vattenavgång utan värkar i fullgången tid (PROM) 548 Ove Axelsson

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

8

I n ne h å l l

22.7 Induktion av förlossning 550 Malin Holzmann & Lennart Nordström 22.8 Avvikande fosterlägen och huvudbjudningar 555 Jan Leyon & Margareta Mollberg 22.9 Skulderdystoci 561 Margareta Mollberg 22.10 Att föda med kejsarsnitt 568 Ingela Wiklund & Ingegerd Hildingsson 22.11 Instrumentella förlossningar 578 Cecilia Ekéus 22.12 Sätesförlossning 583 Michael Algovik 22.13 Tvillingfödsel 587 Michael Algovik 23 Sjukdomstillstånd hos den gravida kvinnan och påverkan på födseln 589

Ulf Hanson 24 Akuta tillstånd under förlossningen 593

24.1 Abruptio placentae 593 Per Olofsson 24.2 Navelsträngsprolaps 601 Per Olofsson 24.3 Uterusruptur 607 Per Olofsson 24.4 Medicinska komplika­tioner hos kvinnan 612 Lennart Nordström Del V Efter barnets födelse 25 Det nyfödda barnet, tidig mor–barn-interaktion och amning 623

Ann-Marie Widström, Wibke Jonas & Eva Nissen 26 Amning 653

26.1 Amning – en komplex företeelse 653 Kristin Svensson & Sofia Zwedberg 26.2 Amning i praktiken 656 Kristin Svensson & Sofia Zwedberg 27 Samlivet efter förlossningen 671

Tone Ahlborg © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 9

Del VI Medicinska komplikationer i efterförloppet 28 Komplikationer hos kvinnan 677

28.1 Fysiska komplikationer efter förlossningen 677 Martin Stjernquist 28.2 Psykiska komplika­tioner i samband med förlossningen 679 Gunilla Sydsjö & Agneta Skoog Svanberg 28.3 När amningen känns svår 685 Kristin Svensson & Sofia Zwedberg 29 Komplikationer hos det nyfödda barnet 701

29.1 Neonatal hjärt–lungräddning – HLR 701 Mats Blennow 29.2 Det för tidigt födda barnet 714 Pia Lundqvist & Bo Selander 29.3 Hyperbilirubinemi 729 Bo Selander 29.4 Hypoglykemi 735 Bo Selander 29.5 När ett nyfött barn dör 740 Ingela Rådestad 29.6 Vårdformer i efterförloppet 742 Ulla Waldenström Person- och sakregister 745

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

11

FÖRFATTARPRESENTATION

Redaktörer

Författare

Helena Lindgren är legitimerad barnmorska, docent vid Sahlgrenska akademin och universi­ tets­­lektor vid Karolinska Institutet, institutio­nen för kvinnors och barns hälsa. Hennes forsknings­ område omfattar olika aspekter av födande, organisation av vården och omhänder­tagande av kvinnor vid förlossning. Särskilt fokuseras på hur den normala förlossningsprocessen kan främjas genom barn­morskans och teamets omhändertagande av kvinnan och hennes partner under förlossningen, i Sverige och internationellt.

Hon är författare till läroboken ”Barnmorskans handläggning av normal förlossning. Forskning och erfarenhet”.

Gudrun Abascal, legitimerad barnmorska, chefs­­­ barnmorska, BB Sophia.

Kyllike Christensson är legitimerad barnmorska, docent i internationell hälsa och professor i reproduktiv och perinatal hälsa vid Karolin­ska Institutet. Hennes forskning fokuserar på vården av gravida, födande kvinnor, det nyfödda barnet samt vård i samband med abort. Forskningen bedrivs främst i Sverige men också i Asien och Afrika.

Anna-Karin Dykes är legitimerad barnmorska och professor i reproduktiv, perinatal och sexuell hälsa vid institutionen för hälsovetenskaper, medicinska fakulteten, Lunds universitet, samt gästprofessor vid Malmö högskola. Avhandlingen berör bärarskap av grupp B-streptokocker (GBS) under graviditet och hur kolonisation av barnet under förlossningen kan förebyggas.

Hennes forskningsområde omfattar också föräldrars upplevelser och erfarenhet av vård och berör även etiska problem.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Tone Ahlborg, legitimerad barnmorska, doktor i folkhälsovetenskap, institutionen för hälsa och vård­vetenskap, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

Siw Alehagen, legitimerad barnmorska, lektor, docent i omvårdnad med inriktning reproduktiv hälsa; biträdande programansvarig för barn­ morske- och specialistsjuksköterskeprogrammen, avdelningen för omvårdnad, institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet.

Mikael Algovik, legitimerad läkare, verksamhets­ chef, BB Sophia.

Eva Anderberg, legitimerad barnmorska, doktor i medicinsk vetenskap, Kvinnokliniken i Lund, Skånes universitetssjukhus.

Ove Axelsson, legitimerad läkare, professor i obste­­t­rik och gynekologi vid institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet.

Mia Barimani, legitimerad barnmorska, specia­ listsjuksköterska inom barn och ungdom, medicine doktor; institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet.

Marie Berg, legitimerad barnmorska, professor i reproduktiv och perinatal hälsa vid institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

Anna Berglund, legitimerad läkare, medicine doktor, specialist i obstetrik och gynekologi; utbildningschef, Nationellt centrum för kvinno­ frid, Uppsala universitet.

12

För fat ta r p r e se n tat ion

Kerstin Berntorp, endokrinolog, adjungerad pro­­­fessor vid Lunds universitet, överläkare vid Skånes universitetssjukhus.

Mats Blennow, legitimerad läkare, adjungerad professor i perinatal hjärnforskning, Karolinska Universitetssjukhuset.

Ellen Blix, legitimerad barnmorska, professor, fakulteten för hälsovetenskap, Högskolan i Oslo och Akershus, Norge.

Susanne Georgsson, legitimerad barnmorska, docent, Barnmorskeprogrammet Sophia­ hemmet Högskola, Karolinska Institutet, institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik (CLINTEC).

Mona Göransson, legitimerad barnmorska, medicine doktor, Conturkliniken, Stockholm.

Stefan Hansson, överläkare, professor i obstetrik och gynekologi, Lunds universitet.

Peter Conner, medicine doktor, överläkare, Centrum för fostermedicin, kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.

Ulf Hansson, legitimerad läkare, docent i obste­ trik och gynekologi vid institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet.

Elizabeth Crang Svalenius, legitimerad barnmorska, docent, universitetslektor vid institu­tionen för hälsovetenskaper, Medicinska fakulteten, Lunds universitet.

Ingegerd Hildingsson, legitimerad barnmorska, professor i vårdvetenskap vid avdelningen för omvårdnad, Mittuniversitetet.

Anna Dencker, legitimerad barnmorska, filo­ sofie doktor, universitetslektor i omvårdnad vid institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

Malin Edqvist, legitimerad barnmorska, doktorand vid institutionen för hälsa och vårdvetenskap, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

Cecilia Ekéus, legitimerad barnmorska, docent vid Karoliska Institutet.

Gunvor Ekman-Ordeberg, legitimerad läkare, pro­­fessor i obstetrik och gynekologi vid institu­­­ tionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet.

Helen Elden, medicine doktor, universitetslektor inom reproduktiv och perinatal hälsa med kombinationsanställning som barnmorska inom special­obstetrik vid Sahlgrenska Universitets­ sjukhuset (SU) i Göteborg.

Marianne Forsgren, emerita, docent i virologi.

Kristina Gemzell Danielsson, legitimerad läkare, professor i obstetrik och gynekologi vid institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet.

Malin Holzmann, legitimerad läkare, doktor i medicinsk vetenskap, Karolinska Universitets­ sjukhuset.

Birgitta Hulter, legitimerad sjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap, neurologi, lärare i hälsooch sjukvård och auktoriserad klinisk sexolog (NACS); patientarbete och undervisning, med inriktning mot sexuell hälsa och välbefinnande, sker via det egna företaget, SESAM® AB. Elisabeth Häggström-Nordin, legitimerad barnmorska, docent i vårdvetenskap, Akademin för hälsa, vård och välfärd, Mälardalens högskola.

Berit Höglund, legitimerad barnmorska, universitetslektor, medicine doktor, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset.

Jan Jakobsson, legitimerad läkare, professor i anestesi- och intensivvård vid institutionen för klinisk vetenskaper, Karoliska Institutet, Danderyds sjukhus.

Wibke Jonas, legitimerad barnmorska, doktor i medicinsk vetenskap, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

F örfat tarpresentation 13

Ulf Kristoffersson, legitimerad läkare, docent vid genetiska kliniken, verksamhetsområde klinisk genetik och biobank, Labmedicin, Medicinsk Service, Region Skåne.

Eva Nissen, legitimerad barnmorska, professor i reproduktiv hälsa, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet.

Britt-Marie Landgren, legitimerad läkare, professor emeriti i obstetrik och gynekologi, Karolinska Institutet.

Anna Nordfjell, legitimerad barnmorska, tidigare ordförande i Svenska barnmorske­förbundet, vårdutvecklingsledare vid staben för kvalitet och patientsäkerhet, Karolinska Universitetssjukhuset.

Margareta Larsson, legitimerad barnmorska, docent i reproduktiv hälsa vid institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet.

Lennart Nordström, legitimerad läkare, professor i obstetrik och gynekologi vid institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet.

Lena Lendahls, legitimerad barnmorska, lektor; lärare vid barnmorskeutbildningen, Linné­ universitetet Kalmar samt forskningsledare vid FoU Kronoberg, Landstinget Kronoberg.

Pernilla Ny, legitimerad barnmorska, doktor i medicinsk vetenskap, lektor vid Kristianstad högskola.

Jan Leyon, överläkare, Kärnsjukhuset, Skövde.

Göran Lingman, professor, överläkare, obstetrik och gynekologi, Medicinska fakulteten, Lunds universitet, Kvinnokliniken/Lund, Skånes universitetssjukhus.

Ingela Lundgren, legitimerad barnmorska, professor i reproduktiv och perinatal hälsa vid institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

Pia Lundqvist, specialistsjuksköterska inom barn och ungdom, doktor i medicinsk vetenskap.

Verksam vid institutionen för hälsovetenskaper, Lunds universitet.

Lena Marions, legitimerad läkare, docent i obstetrik och gynekologi vid institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet.

Karel Marsâl, professor emeritus, obstetrik och gynekologi, Medicinska fakulteten, Lunds universitet, Kvinnokliniken/Lund, Skånes universitets­sjukhus.

Margareta Mollberg, legitimerad barnmorska, doktor i vårdvetenskap, institutionen för hälsa och vårdvetenskap vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Per Olofsson, legitimerad läkare, professor i obstetrik och gynekologi vid Lunds universitet.

Ann Olsson, legitimerad barnmorska, doktor i medicinsk vetenskap, vårdutvecklare vid kvinno­ kliniken, Danderyds sjukhus.

Karin Pettersson, överläkare och docent i obste­ trik vid Karolinska Universitetssjukhuset.

Anitha Risberg, medicine doktor i fysiologi och universitetslektor vid institutionen för hälso­ vetenskap vid Luleå tekniska universitet.

Christine Rubertsson, legitimerad barnmorska, docent i reproduktiv hälsa, universitetslektor, Uppsala universitet.

Ingela Rådestad, legitimerad barnmorska, professor vid Sophiahemmet Högskola.

Bo Selander, barnläkare och neonatolog, verksam vid neonatalavdelningen, Centralsjukhuset Kristianstad.

Karin Siwe, legitimerad läkare, doktor i medicinsk vetenskap, institutionen för medicin och hälsa (IMH)/avdelningen för samhälls­medicin, Linköpings universitet.

Agneta Skoog Svanberg, legitimerad barnmorska, professor i reproduktiv hälsa vid institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet.

14

För fat ta r p r e se n tat ion

Maria Soller, legitimerad läkare, docent och verksamhetschef vid genetiska kliniken, verksamhetsområde klinisk genetik och biobank, Labmedicin, Medicinsk Service, Region Skåne.

Martin Stjernqvist, legitimerad läkare, professor vid forskningsenheten för urogynekologi och reproduktionsfarmakologi, Lunds universitet.

Kristin Svensson, legitimerad barnmorska, universitetsbarnmorska, Karolinska Universitets­ sjukhuset; doktor i medicinsk vetenskap, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet.

Gunilla Sydsjö, legitimerad kognitiv beteendeterapeut, adjungerad professor i psykosocial obstetrik och gynekologi vid institutitonen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings universitet.

Tanja Tydén, klinisk professor i vårdvetenskap, institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet.

Hanna Ulfsdottir, legitimerad barnmorska, högskoledjunkt vid Sophiahemmet Högskola, doktorand, Karolinska Institutet.

Ulla-Britt Wennerholm, docent, universitetssjukhusöverläkare, Obstetrikenheten, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Ann-Marie Widström, legitimerad barnmorska, docent i reproduktiv hälsa, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet.

Barbro Wijma, legitimerad läkare, professor emerita, vid institutionen för klinisk och experimentell medicin, Genus och medicin, Linköpings universitet.

Ingela Wiklund, legitimerad barnmorska, docent i obstetrik och gynekologi, institutionen för kliniska vetenskaper, Karolinska Institutet, Danderyds sjukhus. Under perioden 2007–2015 var hon ordförande för Svenska Barnmorske­ förbundet.

Sofia Zwedberg, legitimerad barnmorska, doktor i pedagogik, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet.

Lars Ährlund-Richter, medicine doktor, professor i molekylär embryologi, institutionen för kvinnors och barns hälsa, enheten för pediatrisk onkologi, Karolinska Institutet.

Ulla Waldenström, legitimerad barnmorska, professor i reproduktiv hälsa, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

15

TILL LÄSAREN

Läroboken Reproduktiv hälsa relaterar till de av internationella barnmorskeförbundet (ICM) definierade sju kompetensområdena för barnmorskor. Med legitimerad barnmorska menar vi barnmorska som genomgått en i respektive land godkänd utbildning som följer ICM:s globala riktlinjer för barnmorskeutbildning.

Barnmorskans kompetensområden omfattar de fält där barnmorskan är verksam och förväntas ha evidensbaserad kunskap och förmåga att agera ansvarsfullt och med respekt för den enskilda individen. Barnmorskan har en unik möjlighet att främja den reproduktiva, perinatala och sexuella hälsan i alla sammanhang såväl lokalt som nationellt och globalt. Detta sker på olika vårdnivåer – i hemmen, på mindre vårdinrättningar och på sjukhus. Barnmorskan utvecklar också kompetensområdena genom att vara aktiv inom forskning och utveckling samt delaktig i beslutsfattande och rådgivande organ i samhället. Vi har i den här boken valt att utgå från barnmorskans kompetensområden och Stockholm den 10 april 2016 Helena Lindgren Kyllike Christensson Anna-Karin Dykes

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

samlat kunskap från sakkunniga barnmorskor och läkare inom varje område. Vi har medvetet utelämnat den gynekologiska vården förutom abortvård och sexuellt överförbara sjukdomar, det vill säga de områden som är närmast förknippade med reproduktiv hälsa och rättigheter. Vi har också anpassat innehållet så att det lätt kan appliceras i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Det har varit vår strävan att bokens delar genomsyras av mötet mellan vårdtagare och vårdgivare, kommunikation och etik, maktbalans, genus, etnicitet, mångfald och psykologiska aspekter, där så är tillämpligt.

Likaså har vi strävat efter att ge rättvisa åt det vårdvetenskapliga, folkhälsovetenskapliga och medicinska arbete som utförs av barnmorskor.

Boken är framtagen i dialog med Barn­ morskeförbundets vetenskapliga råd. Det är vår förhoppning att den ska komma till god användning för barnmorskestudenter och yrkesverksamma barnmorskor samt övriga hälsoprofessioner verksamma inom reproduktiv hälsa.

DEL I

Barnmorskan i samhället

Denna första del av läroboken Reproduktiv hälsa utgår från det första kompetens­ området och tar därmed fasta på det av barnmorskans arbete som relaterar till sociala, epidemiologiska och kulturella sammanhang, det vill säga barnmorskans roll i samhället och i folkhälsorelaterat arbete.

Denna första del ger också en presentation av svensk barnmorskeprofessions historiska utveckling samt de nationella riktlinjer som styr svenska barnmorskors arbete. Barnmorskans etiska kod presenteras och sätts i ett nationellt och globalt sammanhang liksom barnmorskans arbete med internationella frågor såväl hemma i ett mångkulturellt sammanhang som i ett globalt sammanhang.

ILLUSTRAT ION: MA JA MODÉN

Sättet med vilket vi mäter hälsa, genom epidemiologiska studier och data, sätts i ett sammanhang där senare också evidens­ baserad kunskap och vård belyses.

P책 webben SA M M A N FAT T N I N G K A PI T E L 1 SA M M A N FAT T N I N G K A PI T E L 2 SA M M A N FAT T N I N G K A PI T E L 3 SA M M A N FAT T N I N G K A PI T E L 4 D E LT E S T I

3 Barnmorskan i ett mångkulturellt samhälle

3.1 Barnmorskans möte

med utlandsfödda kvinnor Pe r n i l l a N y

Den svenska vården relaterad till sexuell och reproduktiv hälsa har genom de senaste decenniernas immigration influerats av kvinnors och mäns olika situation i världen. I ett pluralistiskt samhälle som Sverige måste vi således bedriva vård utifrån en helhetssyn, oberoende av personers härkomst. En strävan att minimera befintliga kulturella kunskapsbrister förutsätts. Migrationen i sig, liksom status på det land individen kommer ifrån, har betydande inverkan på individens framtida hälsa. Kvinnor från låginkomstländer är ofta de som uppvisar de största riskerna för försämrad hälsa. Således måste vårdkedjan – bestående av mödravård, förlossning vård på BB och eftervård – både ha och utveckla kunskapen om vilka grupper som är de mest sårbara.

HÄLSOLIT TERACITET

Många av utlandsfödda kvinnor i Sverige kommer från länder i Mellanöstern och Centralafrika. Få av dessa länder har ett nationellt utformat basprogram för vården av gravida kvinnor och fokus ligger mer på behandlande insatser än på förebyggande åtgärder (Jabbour,

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

El-Zein, Nuwayhid & Giacaman, 2006; Kabakian-Khasholian, Campbell, ShediacRizkallah & Ghorayeb, 2000). Förebyggande vård förutsätter att kvinnan eller paret ska förstå de råd och rekommendationer som vården kommunicerar, vilket i sin tur förutsätter att alla kan läsa och skriva. Vidare förväntas att man utgår från en gemensam syn på hälsa och ohälsa, det vill säga att personen vill och själv kan förebygga ohälsa genom till exempel en ändrad livsstil. Som vårdpersonal är det emellertid viktigt att ha kunskap om olika gruppers förväntningar samt inställning till vad förebyggande hälsovård innebär och att alltid utgå ifrån den individuella kvinnan och hennes familj. Detta möjliggör för barnmorskan att kunna stödja kvinnan och hennes partner i att fatta välgrundade beslut, allt ifrån erbjudna screeningprogram, däribland fosterdiagnostik, till medicinska interventioner som till exempel kejsarsnitt. (Mladenovic, 2012).

SOCIALT NÄT VERK OCH NY T TJANDE AV VÅRD

Individens bakgrund spelar roll för hur mötet med sjukvården kommer att upplevas. Att tvingats lämna sitt sociala nätverk i sitt forna land kan leda till social isolering och därmed sämre hälsa. Globalt söker kvinnor stöd och kunskap i sin kvinnogemenskap gällande såväl graviditet och förlossning som amning och barnuppfostran (Barclay & Kent, 1998). Uppbyggda

50

De l I B a r n m o r s k a n i s amhäl l e t

nätverk i hemlandet splittras emellertid då människor är på flykt och en för individen stor kunskapsbas förloras.

Studier har visat att kvinnors födelseland har stor betydelse för hur man söker vård under graviditeten. Erfarenheter från det egna hemlandet eller andra länder där man varit gravid tar man med sig till det nya landet och jämför också gärna dessa erfarenheter med vården i det nya landet (Ny, Dykes, Molin & Dejin-Karlsson, 2007). Oberoende av bakgrund är dock tillgängligheten till ”sin egen” barnmorska en nyckelfaktor för trygghet, stöd och information inom mödrahälsovården (Rice & Nasook, 1998).

HUR NÅR VI DEN UTLANDSFÖDDA FAMIL JEN?

Utlandsfödda kvinnor har generellt en begränsad tillgång till information gällande sina rättigheter, vilket kan påverka hennes vårdsökande (UNPF, 2006). Som professionell måste man också vara medveten om att kvinnors handlande inte enbart styrs av henne själv utan ofta under inflytande av närstående som till exempel svärmor. Vidare kommer många kvinnor från kulturer vars traditionella regelverk krockar med värdlandets kultur och hälsosystem. Detta leder bland annat till att utlandsfödda kvinnor och män ofta är underrepresenterade i föräldragrupperna. Eventuellt ser varken vårdgivare eller vårdtagare att behovet finns, kanske finns endast svensk­ talande grupper eller så bjuder organisationen in på ett sätt som gör att stora grupper missas.

Användning av sms, e-post och, hemsidor för inbjudan till föräldragrupper ska inte undervärderas. Sarkadi och Bremberg (2005) visar genom sina studier att internet som informationskälla kan vara mycket viktig för grupper med låg socioekonomisk status. Vidare kan innehållet i föräldragrupperna beröra ämnen som många upplever som svåra att tala om i grupp där både

män och kvinnor är representerade. Genom att prova alternativa arbetssätt som till exempel nya gruppsammansättningar, nya tider på dagen och i andra lokaler, såsom bibliotek, hos kvinnoorganisationer eller i lokaler för religiösa ändamål, kan man lättare nå dem som annars är svåra att nå.

MÖTET MED DEN UTLANDSFÖDDA PARTNERN I VÅRDEN

Barnmorskan kan många gånger uppfatta kvinnans partner som kontrollerande, och då känna sig tvungen att informera om svensk jämlikhet och hur denna fungerar i Sverige. Singh och Newburn (2003) menar emellertid att dessa mäns beteende i stället är ett uttryck för att de vill bli mer engagerade i sina kvinnors graviditet och födelse. Relaterad forskning visar på be­tydelsen av att kvinnans partner finns när­ varande och erbjuder stöd och trygghet – inte bara för kvinnans skull, utan också för att det ofödda barnet därmed har lättare att senare knyta an till den aktuella partnern. Risk för missförstånd finns om vårdgivaren ser partners engagemang som en sak och vårdtagaren upplever en annan.

Studier visar att den utlandsfödda kvinnan är glad över mannens engagemang i det som hon tidigare enbart såg som en kvinnovärld, det vill säga allt som handlar om graviditet och födande.

Förlusten av det tidigare kvinnliga nätverket ger männen en ny upplevelse – att de får ta plats (Ny, Plantin, Dejin-Karlsson, & Dykes, 2007; Wiklund et al., 2000). Många män är positiva till att få ta del av denna nya värld där fokus är på kvinnor och barn och få möjlighet att stärka sin partner i det nya samhället, att hjälpa kvinnan till att bli stark och självständig: ”you have to be strong to be independent” (Ny, Plantin, Dejin-Karlsson, & Dykes, 2008).

Vården som organisation kan bidra till att kvinnor som inte talar svenska blir beroende av andra vid vårdbesök, antingen genom offentlig tolk eller genom närstående som agerar tolkar. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Barnmorsk an i e t t mångkulturellt samhälle 51

Som professionell är det alltid viktigt att använda en professionell, företrädesvis auktoriserad tolk, då kunskap i såväl ämnet som medicinsk terminologi kan vara begränsad hos anhöriga.

En vårdtagare som inte talar värdlandets språk har också rätt till sin anonymitet, även gentemot sin partner. Speciellt viktigt blir detta gällande frågor kring sexualitet, könssjukdomar, information kring preventivmedel och likande. Precis som det är mycket olämpligt att använda andra familjemedlemmar som tolk är det inte tillåtet att använda barn i tolksituationer.

Hur vi alla påverkas av vår kultur

Samarasinghe och Arvidsson (2002) visade att ett vänligt bemötande och en förstående inställning hos vårdpersonalen var den viktigaste faktorn för att främja god hälsa hos invandrarfamiljer. Detta är dock inte alltid helt friktionsfritt då vårdgivare liksom vårdtagare formas och präglas av sin kultur. Varje yrke och varje institution har sin egen kultur med regler för hur man som professionell ska var i mötet med vårdtagare. Dessa interna kulturer och regler kan ibland leda till problem i mötet och kommunikationen med vissa grupper (Degni, et al., 2012). Att få samtala om sin hälsa med någon man känner och tillsammans med andra med vilka man känner sig trygg bidrar ofta till att man bättre tar till sig information (Ny, DejinKarlsson, Udén & Greiner, 2006). Genom att kommunicera på ett inkännande sätt möjliggör man för kvinnan och hennes partner att få vara sig själva samt att de upplever att de får stöd (Haldórsdóttir & Karlsdóttir, 1996) vilket i sig ger trygghet.

HUR SK A JAG SOM BARNMORSK A ARBETA I VÅRT MÅNGKULTURELLA SAMHÄLLE?

Många studier påtalar vikten av att vårdgivare ska kunna ge en kulturkongruent vård, men det © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

finns också en risk med att dela in människor i grupper, särskilt utifrån kulturell tillhörighet. En sådan indelning leder lätt till generaliseringar.

Kultur kan vara svårt att definiera och speciellt när det ska relateras till existerande och klinisk praxis (Williamson & Harrison, 2010). Mötet med människor från vissa kulturer förutsätter att man också kan erbjuda en positiv sär­behandling (Björngren Cuadra, 2005). Exempel på detta är att familjer, inkluderande kvinnan själv, mannen och eventuellt andra anhöriga, som kommer från länder med hög mödradödlighet. De måste få speciell information angående till exempel instrumentella förlossningar. Detta eftersom framför allt kejsarsnitt ofta förknippas med stora trauman (Essén, Jonsdotter & Binder, 2010). Essén (2001) visade i sin avhandling att barn till kvinnor från områden med hög mödradödlighet dör i större utsträckning, även i Sverige. En anledning till denna perinatala dödlighet kan vara att kvinnorna och deras partner nekar till kejsarsnitt i akuta situationer.

Andra exempel är att kvinnor och familjer med tradition att låta könsstympa sina döttrar har rätt till specifik information om eventuella komplikationer som är relaterade till förlossning samt att stympningen är förbjuden att utföra både i Sverige och i det tidigare hemlandet, i händelse de får en dotter (SFS 1982:316). Lika viktigt är det att informera om att kvinnan kan få hjälp under graviditeten eller i samband med förlossningen med att återställa sina genitalier.

Det finns i dag även möjlighet till rekonstruerande operationer före eventuell graviditet. I de fall kvinnan är könsstympad ska information även ges om att svensk lag förbjuder personal att efter förlossning återställa stympningen, Det är i dagsläget inte olagligt att könsstympa pojkar i Sverige. Barnmorskan har dock ett stort ansvar att diskutera och samtala om vilken vård som kan rekommenderas i de fall föräldrar önskar könsstympa sin son. Detta eftersom det finns ”icke-legitimerade” personer som utför ingreppet.

52

De l I B a r n m o r s k a n i s amhäl l e t

REFERENSER Barclay, L. & Kent, D. (1998). Recent immigration and the misery of motherhood: a discussion of pertinent issues. Midwifery 14(1), 4–9.

Björngren Cuadra, C. (2005). Tandhygienisters arbete med patienter i ett mångkulturellt samhälle – en studie av migrationsrelaterade frågeställningar och samtal. Avhandling, Malmö högskola.

Degni, F., Suominen, S., Essen, B., El Ansari, W. & Vehviläinen-Julkunen, K. (2012).

Communication and cultural issues in providing reproductive health care to immigrant women: Health care providers’ experiences in meeting Somali women living in Finland. Journal of Immigrant Minority Health, 14(2), 330–343.

Essén, B. (2001). Perinatal mortality among immigrants from Africa’s Horn: the importance of experience, rationality, and tradition for risk assessment in pregnancy and childbirth.

Doktorsavhandling, Lunds universitet, Avdelningen för obstetrik/gynekologi.

Essén, B., Jonsdotter, S. & Binder, P. (2010).

Mödradödlighet i Sverige: att förstå det omöjliga i det oförståeliga i att vägra ett akut kejsarsnitt.

I S. Bergqvist Månsson (red.), Från kvinnohälsa till genusmedicin: en antologi (s. 75–83).

Stockholm: Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS).

Haldórsdóttir, S. & Karlsdóttir, S. (1996).

Empowerment or discouragement: women’s experience of caring and uncaring encounters during childbirth. Health Care for Women International, 17(4), 136–379.

Hollander, A. C., Bruce, D., Burström, B. & Ekblad, S. (2011). Gender-related mental health differences between refugees and non-refugee immigrants – a cross-sectional register-based study. BMC Public Health, 11(1), 180.

Jabbour, S., El-Zein, A., Nuwayhid, I. & Giacaman, R. (2006). Can action on health achieve political and social reform? BMJ, 333(7573), 837–839.

Kabakian-Khasholian, T., Campell, O., ShediacRizkallah, M. & Ghorayeb, F. (2000). Women’s experiences of maternity care: satisfaction or passivity? Social Science & Medicine, 51(1), 103–113.

Mladenovic, D. (2012). Hälsa och integration – en kartläggning av hälsotillståndet bland nyanlända och asylsökande (Meddelande, nr 2012:20).

Länsstyrelsen Hallands län. ISSN 1101–1084.

Ny, P., Dejin-Karlsson, E., Udén, G. & Greiner, T. (2006). Health education to prevent anemia among women of reproductive age in southern India. Health care for women international, 27(2), 131–144.

Ny, P., Dykes, A-K., Molin, J. & Dejin-Karlsson, E. (2007). Utilization of antenatal care among a multiethnic population in Malmö, Sweden during 2000–2003 – A community based retrospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand, 86(7), 805–13.

Ny, P., Plantin, L., Dejin-Karlsson, E. & Dykes, A-K. (2007). Middle Eastern mothers in Sweden, their experiences of the maternal health service and their partners involvement. Reproductive Health, 4(9), 4–9.

Ny, P., Plantin, L., Dejin-Karlsson, E. & Dykes, A-K. (2008). The experience of Middle Eastern men living in Sweden of maternal and child health care and fatherhood: focus-group discussions and content analysis. Midwifery, 24(3), 281–290.

Rice, P. L. & Nasook, C. (1998). The experience of pregnancy, labor and birth of Thai women in Australia. Midwifery, 14(2), 74–84.

Samarasinghe, K. & Arvidsson, B. (2002). ’It is a different war to fight here in Sweden’ – the impact of involuntary migration on the health of refugee families in transition. Scandinavian Journal of Caring Science, 16(3), 292–301.

Sarkadi, A. & Bremberg, S. (2005). Socially unbiased parenting support on the Internet; a cross-sectional study of users of a large Swedish parenting website. Child: Care, Health & Development, 31(1), 43–52.

Singh, D. & Newburn, M. (2003). What men think of midwives. RCM Midwives, 6(2), 70–74.

Small, R., Yelland, J., Lumley, J., Brown, S. & Liamputtong, P. (2002). Immigrant women’s views about care during labor and birth: An Australian study of Vietnamese, Turkish, and Filipino women. Birth, 29(4), 266–277.

SFS 1982:316. Lag med förbud mot könsstympning av kvinnor. Hämtad 18 november 2015, från https://www.riksdagen.se/sv/Dokument© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 Barnmorsk an i e t t mångkulturellt samhälle 53

Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/ Lag-1982316-med-forbud-mot-_sfs-1982-316/ UNPF, Obaid TA, (2006). State of word population 2006. A passage to hope. Women and international migration. New York.

Ponsonby, L. (2000). Health conditions of migrants and refugees in Europe. Committee on migration, refugees and demography.

3.2 Svenska barnmorskor

i internationellt arbete K y l l i k e Ch r ist e ns s on

Det finns en mångårig tradition av svenska barnmorskor i internationellt arbete. Pionjärer var de barnmorskor som arbetade inom missionen och på missionssjukhus framför allt i Afrika och Indien. Fokus var på mödrahälsovård, förlossnings­vård samt barnhälsovård – det vill säga ett mycket begränsat arbetsområde i jäm­­förelse med barnmorskans arbets- och kompetens­område av i dag.

Genom Sidas (Styrelsen för internationellt utvecklingssamarbete) tillkomst och den volontärverksamhet som bedrevs på 1970talet öppnades dörren till internationellt och ideellt arbete även för barnmorskor utanför kyrkans engagemang. Volontärarbete fortgår alltjämt via organisationer med NGO-status (non-governmental organisations, det vill säga icke-statliga organisationer, till exempel frivilligorganisationer och opinionsgrupper), såsom Afrikagrupperna, Svalorna och Läkare utan gränser. Volontärarbetet efterföljdes av experter och tekniska assistenter inom olika områden, främst inom vårdutbildningar och som vårdlärare.

Genom att de medellånga vårdutbildningarna i Sverige blev högskoleutbildningar väcktes snart © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Wiklund, H., Abdulaziz, A. S., Högberg, U., Wikman, M. & Dahlgren, L. (2000). Somalis giving birth in Sweden: a challenge to culture and gender specific values and behaviours.

Midwifery 16(2), 105–115.

intresse för vidare samarbete med barnmorskeutbildningar i de av Sida prioriterade länderna, främst i sydöstra Afrika. Projektsamarbeten utveckades gemensamt och kom så småningom att inkludera såväl inhemska som svenska doktorander. Ett forskarnätverk, Africa Midwives Research Network (AMRN) bestående av barnmorskor från ett tiotal Afrikanska länder fick också stöd från Sida i tio år. Nätverket arbetade främst med att ha kurser i forskningsmetodik, hur man läser och tolkar forskningsrapporter samt hur man implementerar evidensbaserad vård i praktiken. Detta nätverk får nu stöd av brittiska regeringen för att ytterligare stärka forskningskompetensen och implementering av evidensbaserad kunskap (Lugina Africa Midwives Research Network).

I samband med akademiseringen av utbildningarna kom även pedagogiska frågor att prioriteras och fokus sattes tidigt på såväl problembaserat lärande samt vuxenpedagogik.

Det satsades resurser på lärares kompetens­ utveckling. Ett annat område som utvecklades är skill training, ett koncept som under flera år blivit starkt eftersatt framför allt i Asien. Flera asiatiska länder, däribland Indien har under flera år inte prioriterat en barnmorskeutbildning enlig ICM:s ”global standard” där klinisk utbildning får lika stort utrymme som den teoretiska utbildningen. Vidare har hälsovård relaterat till reproduktivitet diskuterats främst i relation till populationsbegränsning och inte i relation till kvinnors hälsa och rättigheter. I och med att

54

De l I B a r n m o r s k a n i s amhäl l e t

flera av FN:s så kallade millenniemål kom att riktas mot kvinnors hälsa så har barnmorskans kompetens – och då det kliniska kunnandet – åter lyfts fram.

Sverige och svenska barnmorskors kompetens har kommit att utgöra exempel då man utvecklat det globala konceptet ”alla kvinnor har rätt att bli assisterade av en rätt utbildad barnmorska i samband med barnafödande”. FN:s befolkningsfond (UNFPA) har med finansiering från Sida anställt svenska barnmorskor såväl nationellt som regionalt i de delar av världen där mödradödligheten varit och är som högst. Detta för att stärka professionen såväl i klinik som i utbildning samt organisation och för professionen

legala aspekter. Sverige har även fått en stor roll i globala sammanhang genom att vi sedan länge drivit det mer allomfattande konceptet ”sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter” där barnmorskan ses som den primära vårdgivaren inte bara i samband med graviditet och barnfödande utan också gällande graviditetsförebyggande åtgärder inklusive sexualundervisning och abortvård samt screening för cervixcancer.

Vidare har svenska universitet och barnmorskeutbildningar utökat sina internationella utbytesprogram för såväl lärare som studenter.

Utbytesprogram samt kurser bedrivs i samarbete mellan svenska och utländska lärosäten i såväl hög- som mellan- och låginkomstländer.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Redaktörer: Helena Lindgren är legitimerad barnmorska, docent vid Sahlgrenska akademin och universitetslektor vid Karolinska Institutet, institutionen för kvinnors och barns hälsa.

Kyllike Christensson är legitimerad barnmorska, docent i internationell hälsa och professor i reproduktiv och perinatal hälsa vid Karolinska Institutet.

Anna-Karin Dykes är legitimerad barnmorska och professor i reproduktiv, perinatal och sexuell hälsa vid institutionen för hälsovetenskaper, medicinska fakulteten, Lunds universitet samt gästprofessor vid Malmö högskola.

Reproduktiv hälsa

– barnmorskans kompetensområde Reproduktiv, perinatal och sexuell hälsa är ett självständigt huvudområde knutet till livets början och området för mänsklig reproduktion i ett livscykel- och genusperspektiv. Inom huvudområdet studeras och utvecklas kunskap om den normala processen och dess avvikelser i samband med graviditet, förlossning och nyföddhetsperiod samt föräldraskapets utveckling. Vidare studeras och utvecklas kunskap och teorier om kvinnors reproduktiva hälsa, sexualitet och fertilitetskontroll samt barnmorskans främjande, förebyggande, vårdande och behandlande arbete – med och för – kvinnan, barnet och familjen.

Reproduktiv hälsa omfattar barnmorskans verksamhet inom reproduktiv, perinatal och sexuell hälsa. Boken är uppbyggd utifrån ICM:s (International Confederation of Midwives) beskrivning av barnmorskans kompetensområden, och den omfattar även ett webbmaterial med bland annat sammanfattningar i form av bildspel, tester och undervisningsfilmer.

Boken riktar sig till barnmorskestudenter och yrkesverksamma barnmorskor samt till övriga hälsoprofessioner verksamma inom reproduktiv hälsa.

Reproduktiv hälsa är framtagen i dialog med, och granskad av, vårt vetenskapliga råd. Vi rekommenderar att den används som lärobok i barnmorskeutbildningen fortsättningsvis.

Mia Ahlberg, ordförande, Svenska Barnmorskeförbundet

Art.nr 37403 ISBN 978-91-44-09005-4

www.studentlitteratur.se

9 789144 090054