9789144094373 by Smakprov Media AB

ObGyn Mats Brännström Kristina Gemzell Danielsson Henrik Hagberg Britt-Marie Landgren Karel Marˇsál Magnus Westgren

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37863 ISBN 978-91-44-09437-3 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2016 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Layout: Werner Schmidt Omslagslayout: Werner Schmidt Omslagsbild: Maja Modén Illustrationer: Jeanette Engqvist och Lena Lyons Printed by Interak, Poland 2016

Innehåll Författarpresentation 11 Förord 13

Del 1 Propedeutik Anatomi 17 Undersökningsmetoder 17 De yttre könsorganen 17 Bäckenbottens anatomi 17 De inre könsorganens anatomi 19 Cervix och portio 21 Uterus 21 Äggledarna 22 Äggstockarna 23 Funktionell obstetrisk anatomi 25 Förlossningskanalens anatomi 25 Mjuka förlossningskanalen 28 Fosterhuvudets anatomi 29 Reproduktionsfysiologi och menstruationscykeln 31 Reproduktionsfysiologi 31 Menstruationscykeln 32 Yttre förhållanden 33 Hypotalamus 33 Hypofysen 33 Äggstockarna 33 Follikelstimulerande hormon 34 Målorgan för östrogen och progesteron 35 Endometriet 35 Brösten 36 Menopausen 36

Graviditetsfysiologi 37 Graviditetslängd 37 Embryonal utveckling och placentaanläggning 38 Placentaanatomi och funktion 39 Navelsträng 40 Fostervatten och fosterhinnor 41 Fostertillväxt 41 Fostrets organsystem och funktioner 42 Fosterrörelser 43 Blodcirkulation 43 Lungor 45 Gastrointestinaltrakten 45 Njurar och urinvägar 45 Hud 46 Immunsystemet 46 Det endokrina systemet 46 Moderns fysiologi 47 Underlivsorgan 47 Hjärt- och kärlsystemet 48 Andningssystemet 48 Gastrointestinala systemet 48 Njurar och urinvägar 48 Metabola och endokrina förändringar 49 Skelettet 49 Huden 49 Graviditetsimmunologi 50 Gynekologisk och obstetrisk undersökning 51 Gynekologisk undersökning 51 Spekulumundersökning 51 Palpation 52 Gynekologisk ultraljudsundersökning 52 Obstetrisk undersökning 54 Obstetrisk anamnes 54 Allmän undersökning av modern 54 Palpation av uterus 55 Inre obstetrisk undersökning 57 Symfys-fundusmätning 57

Auskultation av fosterhjärtljud 59 Kardiotokografi (CTG) 59 Obstetrisk ultraljudsundersökning 61 Ultraljudsledda invasiva fosterdiagnostiska ingrepp 63 Dopplerultraljud (obstetriska flödesmätningar) 63

Del 2 Gynekologi Gynekologisk endokrinologi 67 Amenorré 67 Primär amenorré 67 Sekundär amenorré 68 Menstruationscykelbundna tillstånd 70 Centrala nervsystemet 71 Blödningsrubbningar 72 Menorragi 72 Metrorragi 72 Klimakteriet 74 Östrogenbehandling 76 Alternativa behandlingar 79 Polycystiskt ovariesyndrom 79 Reproduktionsmedicin 85 Infertilitet 85 Antikonception 90 Preventivmetoder 91 Antikonception vid särskilda tillstånd 102 Preventivmedels effektivitet 103 Inducerad abort 103 Abortlagen 104 Abortbeslut och rådgivning 106 Abortmetoder 107 Långtidskomplikationer till inducerad abort 111 Sterilisering 111 Steriliseringslagen 111 Kvinnlig sterilisering 112 Manlig sterilisering 114

Benigna gynekologiska sjukdomar 115 Genitala infektioner 115 Vulvovaginala infektioner 115 Infektioner i övre genitalregionen 118 Sexuellt överförda infektioner 118 Icke-sexuellt överförda agens 119 Hudsjukdomar i genitalregionen 124 Definition 124 Dermatiter 124 Dermatoser 125 Benigna papulösa förändringar 127 Endometrios 130 Endometrios och risk för andra sjukdomar 132 Urininkontinens 133 Prolaps 137 Tidig patologisk graviditet 141 Spontanabort 141 Habituell abort 144 Extrauterin graviditet 145 Gynekologiska tumörer 149 Myom 149 Benigna adnexresistenser 153 Cervixcancer och cervixdysplasi 157 Endometriecancer 165 Ovarialcancer 172 Vulvacancer 180 Vaginalcancer 184 Kvinnomisshandel, våldtäkt och kvinnlig omskärelse 189 Kvinnovåld 189 Kvinnlig omskärelse 191 Oskuldsintyg 192 Barn- och ungdomsgynekologi 193 Avvikande könsutveckling 193 Genitala missbildningar 195 Gynekologiska besvär hos barn och ungdomar 197

Del 3 Obstetrik Normal graviditet och förlossning 201 Mödrahälsovård 201 Graviditetsdiagnos 201 Basprogrammet 202 Undersökningar 203 Infektionsscreening och blodgruppering 203 Vanliga graviditetsbesvär som handläggs inom mödrahälsovården 205 Illamående eller emesis gravidarum 205 Laboratorieanalyser på gravida 206 Fosterdiagnostik 206 Undersökningsmetoder för genetisk fosterdiagnostik 206 Screening för aneuploidi 206 Ultraljudsdetektion av fostrets utvecklingsavvikelser 209 Rådgivning 210 Praktisk användning av fosterdiagnostik i Sverige 211 Normal förlossning 211 Förlossningens skeden och puerperiet 212 Fostrets passage genom förlossningskanalen 213 Handläggning av normal förlossning 216 Vattenavgång i fullgången tid 217 Förlossningsanalgesi 219 Lustgas 219 Puerperiet och amning 221 Besvär och symtom 222 Amning 223 Psykisk reaktion 223 Fosterövervakning 225 Fosterasfyxi 225 Prognos och uppföljning 227 Fosterövervakning före förlossningen 228 Indikationer för skärpt antenatal fosterövervakning 228 Fosterövervakningsmetoder 228 Fosterövervakning vid högriskgraviditeter 229 Kardiotokografi (CTG) 229 Intrapartal fosterövervakning 230 © F ö r fat ta r na o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

Graviditetskomplikationer 237 Hyperemesis gravidarum 237 Flerbörd 238 Interkurrenta sjukdomar under graviditet 242 Astma 243 Antifosfolipidsyndrom (APS) 244 Systemisk lupus erythematosus (SLE) 244 Reumatoid artrit 245 Epilepsi 246 Inflammatoriska tarmsjukdomar 247 Idiopatisk trombocytopen purpura (ITP) 248 Hjärtsjukdom 248 Myasthenia gravis 250 Multipel skleros (MS) 250 Urinvägsinfektion (UVI) 251 Kronisk njursjukdom 252 Graviditet efter njurtransplantation 252 Sickelcellanemi 253 Hypotyreos 254 Hypertyreos 255 Talassemi 255 Diabetes 256 Typ 1-diabetes 258 Graviditetsdiabetes 259 Komplikationer 259 Infektioner 261 Urinvägsinfektioner 261 Korioamnionit 269 Venös tromboembolism under graviditet och puerperium 269 Riskfaktorer och trombosprofylax 269 Djup ventrombos (DVT) 271 Lungemboli 272 Behandling av DVT och lungemboli 272 Intrahepatisk kolestas 273 Fetala komplikationer 274 Hypertoni och preeklampsi 275 Blödning i sen graviditet 279

Alloimmunisering 285 Erytrocytimmunisering 285 Trombocytimmunisering 287 Förtidsbörd 288 Intrauterin tillväxthämning 291 Överburenhet 295 Fosterdöd 297 Förlossningskomplikationer 301 Avvikande förlossningsförlopp 301 Sätesbjudning 304 Maternella förlossningsskador och postpartumblödning 307 Perinealbristning 307 Uterusruptur 308 Cervixruptur 310 Supra- och infralevatoriska hematom 311 Uterusinversion 313 Primär postpartumblödning 313 Komplikationer i puerperiet 315 Sekundär postpartumblödning 316 Anemi 316 Urinretention 317 Urinvägsinfektion 317 Endometrit (”barnsängsfeber”) 317 Hemorrojder 318 Trombos och tromboflebit 318 Mastit 318 Bröstabscess 319 Postpartumdepression 319 Postpartumpsykos 320 Induktion av förlossning 321 Instrumentella förlossningar 322 Extraktion enligt fosterhuvudets station 324 Kejsarsnitt 326 Komplikationer 329 Uppföljning 330

Del 4 Akuta tillstånd inom gynekologi och obstetrik Akut buk 333 Blödning från corpus luteum 333 Torsion av adnexa 333 Endometrios 334 Spiralkomplikation 334 Endometrit och cervicit 334 Pelvic inflammatory disease (PID) 335 Tuboovarialabscess 335 Myomsmärtor 335 Akuta obstetriska komplikationer 337 Graviditetskomplikationer 337 Riklig blödning i sen graviditet 337 Fostervattenemboli 337 Trauma 338 Allvarlig preeklampsi och eklampsi 338 Perimortalt kejsarsnitt 339 Förlossningskomplikationer 339 Uterusruptur 339 Navelsträngsprolaps 340 Skulderdystoci 340 Postpartumkomplikationer 341 Primär postpartumblödning 341 Uterusatoni 341 Placentaretention 343 Placenta accreta 343 Uterusinversion 343 Förlossningsskador 344 Omhändertagande av det asfyktiska nyfödda barnet 345 Förkortningslista 349 Sakregister 353 Användbara webbadresser 368

Författarpresentation

Mats Brännström, professor, överläkare Avdelningen för obstetrik och gynekologi, Sahlgrenska Adademin, Göteborgs universitet och Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Kristina Gemzell Danielsson, professor, överläkare Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet och Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Henrik Hagberg, professor, överläkare Avdelningen för obstetrik och gynekologi, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet och Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg. Britt-Marie Landgren, professor emerita Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Karolinska Institutet, Stockholm Karel Maršál, professor emeritus Avdelningen för obstetrik och gynekologi Lunds universitet, Lund Magnus Westgren, professor, överläkare Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, Karolinska Institutet och Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Gynekologisk och obstetrisk undersökning GYNEKOLOGISK UNDERSÖKNING Inför undersökningen

■■

Undersökningen inleds med en kontroll av allmäntillstånd, puls, blodtryck och auskultation av hjärta och lungor. Ofta ingår kontroll av vikt och längd (BMI). Den gynekologiska undersökningen kan upplevas som mycket utlämnande, och begränsad kunskap och vanföreställningar om anatomin och reproduktionsorganen hos kvinnan kan bidra till detta. Inför undersökningen ges information om hur denna går till och dess syfte. Kontinuerlig information ges under undersökningens olika moment. Inför undersökningen bör kvinnan tömma urinblåsan och eventuell provtagning för urinkontroll och urin-HCG kan ske i samband med detta.

■■Spekulumundersökning

Se till att kvinnan ligger korrekt placerad i gynstolen, med benen så bekvämt som möjligt. Undersökningen inleds med att undersökaren står vid hennes sida och palperar buken. Därefter inspekteras yttre genitalier. De inre blygdläpparna säras med den ena handen medan spekulum, med lite glidslem på toppen, försiktigt förs in med hjälp av den andra handen. Spekulum hålls initialt snedställt och vrids sedan i läge och förs med lätt hand in och följer vaginas anatomi, det vill säga utan motstånd. Med den lediga handen förs depressorn in och då vaginalväggarna förs isär kan portio inspekteras. Som alternativ till spekulum och depressor kan ett självhållande spekulum användas.

■■Palpation

Den ena handens lång- och pekfinger förs in med handen och underarmen i rät linje. Placera ett finger på varje sida om portio. Palpera dess längd, bredd, dess yta och yttre livmodermunnen. Notera eventuella spiraltrådar. Palpera därefter fornices och testa om det föreligger ”ruckömhet”, det vill säga om patienten reagerar med buksmärta då portio ruckas i sidled. Med den yttre handen används fingertopparna eller den knutna handen för att palpera uterus och bestämma dess läge, konsistens, storlek och form. Om uterus är anteflekterad (framåtböjd) placeras den inre handens fingrar på bägge sidor om portio och uterus lyfts mot främre bukväggen. Den yttre handen placeras kranialt om uterus och förs ned mot den inre handens fingertoppar. Om uterus är retroflekterad (bakåtböjd) placeras de inre fingrarna bakom portio som lyfter uterus uppåt mot ytterhanden som läggs ovan symfysen och riktas dorsalt nedåt. Uterus kan också ha ett mer upprätt läge. En normalstor uterus hos en kvinna som inte fött barn motsvarar i storlek ett gråpäron och en uterus hos en kvinna som fött barn motsvarar ett päron. Konsistensen hos en icke-gravid uterus ska vara fast medan en gravid uterus är mjuk. För att undersöka adnexa placeras inre handens fingrar först till vänster om portio medan yttre handen glider från uterus till vänster om livmodern, fortfarande på samma djup som tidigare, och för adnexet mot den inre handens fingrar som palperar igenom parametriet inifrån och ut mot bäckenväggen. Samma procedur upprepas på höger sida. Ofta kan ovariet inte palperas men man ska då notera att man inte palperat något avvikande på dess plats. I journalen noteras vid normalt palpationsfynd att uterus är normalstor, anteflekterad eller retroflekterad, fast till konsistensen, fritt rörlig och oöm (eventuellt kan det också noteras att den är jämn på sina ytor) samt att ”sidor fria bilateralt”, vilket innebär att inga äggstockar palperades (alternativt anges att normalstora ovarier palperas).

GYNEKOLOGISK ULTRALJUDSUNDERSÖKNING Som ett komplement till den bimanuella undersökningen kan en ultraljudsundersökning utföras, bland annat på följande indikationer:

Ultraljudsundersökning kan också ingå i smärtutredning, vid misstanke om expulsion av spiral, vid utredning av misstänkt resistens eller palpabel resistens och vid ultraljudsledd punktion av en sådan, vid polycystiskt ovariesyndrom (PCOS) samt vid infertilitetsutredning och -behandling. Ultraljudsundersökningen kan göras med abdominell eller vaginal prob. Undersökningen ska göras systematiskt och dokumenteras i journalen och om möjligt i bild (ska alltid göras vid oklara eller patologiska fynd). Abdominell ultraljudsundersökning tillåter undersökning av buken ovanför lilla bäckenet. Undersökningen är speciellt viktig vid kartläggning av större adnexförändring där vaginal ultraljudsundersökning har svårt att kartlägga den kraniala begränsningen av förändringen. Vaginalt ultraljud tillåter användning av höga ultraljudsfrekvenser och

FIGUR 16 Transvaginal

ultraljudsbild i längssnitt av normal uterus med tunn slemhinna. Foto: Povilas Sladkevicius. © F ö r fat ta r na o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

Del 1

• Blödning eller smärta i tidig graviditet – ultraljudsundersökningen kan användas för att avgöra om graviditeten är intrauterin och om den är viabel. • Palpabel eller misstänkt bäckenresistens – ultraljud kan ofta avgöra varifrån resistensen utgår och dess struktur, om den är benign eller malign. En van undersökare kan ofta ställa diagnoser som endometriom, dermoidcysta och hydrosalpinx. • Postmenopausal blödning – endometriets tjocklek kan avslöja risken för endometriecancer och om endometrieprovtagning bör göras. • Vid misstanke om uterusmissbildning – vid till exempel upprepade missfall görs en utredning av uteruskaviteten med hjälp av ultraljud.

ger god bildupplösning. Vaginalt ultraljud kräver att urinblåsan är tömd. Ultraljudsundersökning kan också göras rektalt.

OBSTETRISK UNDERSÖKNING Allmän anamnes

■■

Information hämtas om den gravida kvinnans tidigare sjukdomar, särskilt sådana av betydelse för graviditet och förlossning, till exempel autoimmuna sjukdomar, kronisk njursjukdom, hypertoni, diabetes och koagulationsrubbningar. Även information om tidigare bukoperationer och gynekologiska operationer, eventuella bäckenskador, eventuell infertilitet i anamnesen och ärftliga sjukdomar eller cancersjukdomar i familjen bör efterfrågas. Vidare det aktuella hälsotillståndet, eventuell medicinering och rökning.

■■Obstetrisk anamnes

Den gravida kvinnan tillfrågas om sina tidigare graviditeter, eventuella missfall eller legala aborter, extrauterina graviditeter och förlossningar (faktaruta 5). Uppgifter inhämtas om tidigare komplikationer under graviditet, graviditetsålder vid förlossning, förlossningssätt (vaginal förlossning, eventuell igångsättning, vaginal extraktion – sugklocka eller tång, kejsarsnitt – planerat eller akut), samt barnets kön, födelsevikt, tillstånd efter födelse och nuvarande hälsotillstånd.

■■Allmän undersökning av modern

Vid kontroller på mödravårdscentralen kontrolleras kroppsvikten, blodtrycket och urinprov för albuminuri och glykosuri. Vid vägning bör modern varje gång vara klädd på ungefär samma sätt och samma våg bör användas. Blodtryck mäts manuellt med hjälp av blodtrycksmanschett, manometer och stetoskop. Blodtrycksmanschetten ska vara av rätt storlek i relation till överarmens omkrets. Rekommendation är att mäta blodtrycket i kvinnans högra arm i hjärtnivå i sittande. Det systoliska blodtrycket avläses vid Korotkoffs fas I och det diastoliska vid Korotkoffs fas IV. Normalt blodtryck under graviditet ligger under 140/90 mmHg. Vid lätt förhöjt blodtryck kan ambulatorisk automatisk blodtrycksmätning under dygnet användas för att underlätta bedömning.

FAKTARUTA 5

Obstetrisk nomenklatur

graviditeter) –– nulligravida – en kvinna utan tidigare graviditeter –– förstgravida – den aktuella graviditeten är den första ■■ Paritet – antal tidigare förlossningar (av både levande födda och dödfödda barn) –– nullipara – inga tidigare förlossningar –– förstföderska – den aktuella förlossningen är den första –– multipara – en kvinna som har fött barn tidigare –– grand multipara – kvinna med många tidigare förlossningar; detta kan vidare specificeras som till exempel 4-1-0-para, vilket står för att kvinnan tidigare fött 4 barn, haft 1 missfall eller legal abort och ingen extrauterin graviditet ■■ Antal levande födda barn –– levande fött barn definieras som barn som visar livstecken efter framfödande (oberoende av graviditetsåldern) ■■ Antal dödfödda barn –– dödfött barn definieras som barn som fötts utan livstecken efter 22 fullbordade graviditetsveckor ■■ Spontan abort (missfall) definieras som utstötning av dött foster före 22 fullbordade graviditetsveckor ■■ Missed abortion – uteblivet missfall; ett dött foster i livmodern upptäckt till exempel vid en rutimässig ultraljudsundersökning ■■ Perinatal dödlighet (mortalitet) står för antalet dödfödda barn och nyfödda som dött före 7 dygns ålder per 1 000 födda barn ■■ Mödramortalitet står för antalet kvinnor som dött i samband med graviditet (inklusive aborter) och förlossning, samt upp till 42 dagar efter förlossningen, per 100 000 levande födda barn

■■Palpation av uterus

Under första trimestern görs en bimanuell gynekologisk undersökning med subjektiv bedömning av uterusstorleken. Senare under graviditeten utförs en yttre palpation med hjälp av Leopolds fyra handgrepp (figur 17) för att få information om fostrets storlek, läge, ställning och bjudning, samt föregående fosterdels relation till bäckeningången (ovan, ruckbart i, respektive fixerat eller nedträngt i bäckeningången). Fostervattenmängden kan grovt bedömas. © F ö r fat ta r na o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

Del 1

■■ Antal tidigare graviditeter (inklusive missfall, aborter och extrauterina

b Figur 7.7b

Figur 7.7a

c Figur 7.7c

d Figur 7.7d

FIGUR 17 Leopolds fyra handgrepp. a) Hur högt står fundus uteri och vilken

fosterdel finns där? b) På vilken sida ligger fostrets rygg? c) Vad är föregående fosterdel (huvud eller säte)? d) Är fosterhuvudet vid huvudbjudning flekterat (normalt) eller föreligger deflektionsläge? Är fosterhuvudet rörligt, ruckbart eller fixerat i bäckeningången? Illustration: Jeanette Engqvist.

TABELL 2 Cervixscore.

Poäng 0

Station

Ovan eller vid bäckeningången

Ovan spinae

Vid eller nedom spinae

Diameter (cm)

≤ 0,5

> 0,5–< 1,5

≥ 1,5

Utplåning (%)

< 50

≥ 50

Konsistens

Fast

Medium

Mjuk

Riktning

Bakåt

Mellanläge

Framåt

Del 1

Parameter

■■Inre obstetrisk undersökning

Under senare delen av graviditeten görs vid behov vaginal spekulumundersökning med sterila instrument. Eventuellt vaginalinnehåll (fostervatten, blod, flytning) bedöms visuellt och prov på innehållet kan tas för vidare undersökning. Palpation av cervix görs likaledes med sterila handskar och man bedömer cervixriktning i relation till bäckenets axis, cervixlängd och eventuell utplåning, öppningsgrad och konsistens i inre modermunnen. För att samordna den subjektiva palpatoriska bedömningen används cervixscore (tabell 2). Föregående fosterdel identifieras och dess relation till bäckenets olika plan (bäckeningången, spinalplanet, bäckenutgången) bedöms. Vid huvudbjudning kan under förlossningen bedömas om huvudet är fixerat och genom att relatera lilla fontanellens läge till bäckenets diametrar i olika nivåer kan huvudets rotation följas.

■■Symfys-fundusmätning

Symfys-fundusmått är avståndet mellan symfysens överkant och den högst belägna punkten på livmoderns fundus (behöver inte vara i mittlinjen). Mätningen görs med ett mjukt icke-tänjbart måttband och resultatet jämförs med en graviditetsålderrelaterad referenskurva (figur 18). Mätningar görs med den gravida kvinnan i liggande med sträckta ben. De upprepade mätningarna i samband med besök på mödravårdscentralen bör företrädesvis göras av samma undersökare för att begränsa mätfelet. © F ö r fat ta r na o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

FIGUR 18 Referenskurva för symfys–fundusmåttet. Medelvärde ±2

standardavvikelser.

Utraljudsgivare

Extern tryckgivare

Skalpelektrod

145

FIGUR 19 Kardiotokografi (CTG). Externt CTG: fosterhjärtaktiviteten registreras

med hjälp av dopplerultraljud sänt från en givare på moderns buk och uterus kontraktioner registreras med en extern tryckgivare. Internt CTG: Efter vattenavgång under förlossningen registreras fostrets EKG-signaler med hjälp av en skalpelektrod. Illustration: Jeanette Engqvist.

Fostrets hjärtljud avlyssnas med ett trästetoskop eller med dopplerultraljuds givare som placeras mot föderskans bukvägg över fostrets ryggsida. Det kliniska värdet av auskultationen är begränsat (se kapitlet Fosterövervakning).

■■Kardiotokografi (CTG)

CTG är en elektronisk registrering av fostrets hjärtfrekvens och livmoderns aktivitet (figur 19). Fosterhjärtaktiviteten registreras under graviditeten och under förlossning med hjälp av dopplerultraljud, som detekterar rörelse i fosterhjärtats septum och klaffar. Ultraljudet sänds från en givare, som fästs med hjälp av en rem på moderns buk över fostrets bröstkorg. Efter vattenavgång under förlossningen kan fostrets EKG-signaler avledas med hjälp av en skalpelektrod, som appliceras på föregående fosterdel. Uteruskontraktioner registreras med en tryckmätare applicerad på moderns buk över uterus. Med denna yttre registrering bedöms förekomsten av kontraktioner, deras frekvens, duration och tidsrelation till eventuella decelerationer i fosterhjärtfrekvensen. Vid behov av information om det intrauterina trycket under och mellan uteruskontraktionerna (till exempel vid oxytocinstimulering under epiduralanalgesi hos kvinnor efter tidigare kejsarsnitt) kan efter vattenavgång en kateter med tryckmätare föras förbi föregående fosterdel in i uterus. CTG-registreringen visas på en datorskärm eller skrivs ut på en pappersremsa (figur 20) med skrivpappershastighet 1 cm/min. CTG-kurvor bedöms subjektivt visuellt eller vid antenatalt CTG med hjälp av datorn och en speciell algoritm. Följande parametrar utvärderas: • basal fosterhjärtfrekvens – hjärtfrekvens under en stabil 10-minuters registreringsperiod; accelerationer och decelerationer tas inte med • variabiliteten – bredden av bandet inom vilket hjärtfrekvensen varierar under ett kurvavsnitt av minst 2 minuter • accelerationer i samband med spontana fosterrörelser eller uteruskontraktioner – ökningar i hjärtfrekvensen på minst 15 slag per minut som varar minst 15 sekunder • eventuella decelerationer samt deras tidsrelation till kontraktioner • förekomst av kontraktioner (regelbundenhet, frekvens, duration). Den antenatala CTG-registreringen görs i form av så kallat non-stress test, då CTG registreras under 20−30 minuter med samtidig markering av fost© F ö r fat ta r na o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

Del 1

■■Auskultation av fosterhjärtljud

delen, uteruskontraktioner i nedre delen av kurvan. Tidsskala: 1 cm motsvarar 1 minut. De frekventa korta strecken visar moderns markeringar av fosterrörelser. Pilarna betecknar accelerationer, de två parallella linjerna visar bandbredden av variabiliteten. Inga kontraktioner förekommer.

FIGUR 20 Antenatalt kardiotokogram (CTG-kurva). Fostrets hjärtfrekvens (FHR) registreras i övre

Uterusaktivitet

Fosterrörelser

FHR

OBSTETRISK ULTRALJUDSUNDERSÖKNING Diagnostiskt ultraljud har använts inom obstetrik sedan 1970-talet och inga negativa effekter på fostret eller modern har observerats. Eftersom ultraljudet är en mekanisk energi, som introduceras i moderns och fostrets kropp är det viktigt att använda så låg energiintensitet som möjligt och utföra ultraljudsundersökningar endast på medicinsk indikation. Med hjälp av transvaginalt ultraljud är det möjligt att diagnostisera graviditet och påvisa fosterliv redan vid 6 graviditetsveckor. Genom att mäta embryots/fostrets storlek (mätning av fostrets sitthöjd – crown-rump length, CRL, eller senare av fostrets biparietala diameter, BPD och femurlängd; figur 21) under första hälften av graviditeten, är det möjligt att datera graviditeten och beräkna datum för väntad förlossning. Ultraljudsdateringen är mer exakt än beräkningen av väntad förlossning från datumet av den sista menstruationen. Pålitlig uppgift om graviditetslängden är kliniskt viktig vid flera graviditetskomplikationer, till exempel hotande för tidig förlossning eller intrauterin tillväxthämning, som inte kan förutsägas i tidig graviditet. Därför är erbjudande av rutindatering till alla gravida viktigt. Vid den rutinmässiga ultraljudsundersökningen diagnostiseras också flerfostriga graviditeter och många fetala missbildningar och utvecklingsavvikelser. Senare i graviditeten kan man beräkna fostervikten med hjälp av ultraljudsmätningar av fostrets biparietala diameter, bukdiameter och femurlängd. Metodfelet i fosterviktskattningen är 7 procent åt vardera hållet. Genom upprepade mätningar (med minst två veckors intervall) kan fostertillväxten följas (se kapitlen Graviditetsfysiologi och Intrauterin tillväxthämning). Ultraljud används också för att diagnostisera placenta praevia (se kapitlet Blödning i sen graviditet) och skatta fostervattenmängden. Genom att mäta den vertikala diametern i den största ansamlingen av fostervatten (single deepest vertical pocket, SDVP) kan man diagnostisera oligo- och polyhydramnios (tabell 3). En annan metod är amniotic fluid index (AFI), som är diametersumman av de största fostervattenfickorna i livmoderns fyra kvadranter. © F ö r fat ta r na o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

Del 1

rets rörelser enligt moderns subjektiva uppfattning. En reaktiv CTG-kurva visar under 20 minuter normal basalfrekvens (120−160 slag per minut) och variabilitet (5−25 slag per minut), med minst två fosterrörelser, som åtföljs av hjärtfrekvensaccelerationer. Under perioder (kortare än 60 minuter) när fostret sover (så kallad icke-REM-sömn) saknas ofta accelerationer.

BPD

TAD

APAD

c FIGUR 21 Fetal biometri. Mätning av fostrets biparietala diameter

(BPD) (a), femurlängd (FL) (b) och bukdiameter (AD= (anteroposterior diameter, APAD + tvärdiameter, TAD)/2) (c).

TABELL 3 Definitioner av fostervattenmängd enligt single deepest vertikal

SDVP

AFI

Uttalad oligohydramnios

< 1,0 cm

0,0–5,0 cm

Måttlig oligohydramnios

1,1–2,0 cm

5,1–8,0 cm

Normal mängd fostervatten

2,1–8,0 cm

8,1–18,0 cm

Måttlig polyhydramnios

8,1–16,0 cm

18,1–25,0 cm

Uttalad polyhydramnios

> 16 cm

> 25,0 cm

Del 1

pocket, SDVP och fostervattenindex (amniotic fluid index, AFI).

Modern ultraljudsteknik möjliggör visualisering av fostrets anatomi i detalj och upptäckt av många fostermissbildningar (se kapitlet Fosterdia gnostik). Vid tidig diagnos av fetala malformationer som inte är förenliga med det extrauterina livet, till exempel anencefali, ges föräldrarna möjlighet att välja avbrytande av graviditet. I andra fall ger kännedomen om avvikelser möjlighet att optimera omhändertagandet av fostret i den perinatala perioden och den postnatala behandlingen. Missbildningsdiagnostik och fetal biometri är beroende inte enbart av tekniskt avancerad ultraljudsapparatur, utan i högsta grad också av undersökarens kunskaper och erfarenhet. Detta kräver specialutbildade och praktiskt tränade obstetriker och barnmorskor.

■■Ultraljudsledda invasiva fosterdiagnostiska ingrepp

Den tvådimensionella ultraljudstekniken används också för att leda operatören vid provtagning för fosterdiagnostik (se kapitlet Fosterdiagnostik). Nålen visualiseras i ultraljudsbilden och säkerheten ökar därmed vid punktionen av amnionhålan och aspirationen av fostervatten vid amniocentes (fostervattenprov) eller hämtning av korionvilli vid korionvillibiopsi (CVS). Navelsträngskärl kan punkteras vid behov av blodprovtagning och intrauterin blodtransfusion, till exempel vid Rh-isoimmunisering (se kapitlet Alloimmunisering).

■■Dopplerultraljud (obstetriska flödesmätningar)

Med dopplerultraljud registreras signaler av blodflödeshastighet i moderns livmoderartärer, navelsträngskärl, fostrets olika kärl och fosterhjärta. © F ö r fat ta r na o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

Dopplersignaler kan färgkodas och visas i den tvådimensionella ultraljudsbilden (färgdoppler), vilket underlättar identifikation och lokalisation av även mycket små kärl. Vågformen av blodflödeshastighetssignaler registrerade från a. umbilicalis (figur 22) och maternell a. uterina ändras på typiskt sätt när motståndet till blodflödet i placenta ökar. Detta utnyttjas vid övervakning av högriskgraviditeter, till exempel vid intrauterin tillväxthämning (se kapitlet Intrauterin tillväxthämning). Blodflödeshastigheten i fostrets a. cerebri media ändras när flödet till fostrets hjärna ökar som följd av omfördelningen av fostrets blodflöde vid hypoxi. Vid hotande hjärtsvikt ändras vågformen av blodflödeshastigheten i ductus venosus och i v. umbilicalis uppträder pulsationer. BFC normal

BFC I

BFC II

BFC IIIA

BFC IIIB

FIGUR 22 Blodflödesklasser av dopplerspektra

registrerade från navelsträngsartären. Blodflödesklass (BFC) normal: positivt diastoliskt blodflöde och pulsatilitetsindex (PI) inom normalområde (medelvärde ± 2SD); BFC I: positivt diastoliskt blodflöde samt PI > +2SD och ≤ + 3SD; BFC II: PI > + 3SD; BFC IIIA: avsaknad av diastoliskt blodflöde; BFC IIB: negativt diastoliskt blodflöde.

ObGyn Kunskapsutvecklingen inom obstetrik, gynekologi och repro duktionsmedicin har varit rekordsnabb under senare år och det kan vara svårt för studenten att få överblick och prioritera det som är viktigast. ObGyn är en ny kortfattad handbok i fickformat, främst avsedd för läkarstudenter men den är även lämpad för andra studentkategorier, som till exempel barnmorske studerande. Boken är skriven av sex av landets professorer/ överläkare i obstetrik och gynekologi och är avsedd att förmedla grundläggande ämneskunskaper. Boken fokuserar på basfakta inom ämnet och är tänkt att komplettera de nyligen utkomna läroböckerna Obstetrik respektive Gynekologi, som ger mer fördjupad kunskap. ObGyn introduceras med ett kapitel om propedeutik följt av huvuddelarna gynekologi inklusive reproduktionsmedicin och obstetrik, och avslutas sedan med ett kapitel om akuta till stånd. Boken är disponerad så att definition, prevalens, symtom, patogenes, riskfaktorer, diagnostik och behandling för respektive tillstånd beskrivs kortfattat. I varje kapitel ges konkreta råd om handläggning vid olika sjukdomstillstånd. Den löpande texten kompletteras med förklarande faktarutor, tabeller och figurer med avsikt att förmedla nyckelfakta så effektivt som möjligt. Vidare finns ett detaljerat register och förkortningslista.

Art.nr 37863