9789140685636

Ulla Pettersson (red.)

Etik och socialtjänst om förutsättningarna för det sociala arbetets etik

4 uppl.

Författarpresentation Ulla Pettersson (huvudredaktör) är professor emerita i socialt arbete.

Hon har huvudsakligen forskat om socialtjänsten och dess organisation samt om klientarbete och frågor om medinflytande, frivillighet och tvång. På senare år har hon främst ägnat sig åt det sociala arbetets historia. Var tidigare ledamot av Socialstyrelsens rådgivande nämnd för etiska frågor inom hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Anders Bergmark är professor i socialt arbete vid Stockholms universitet med inriktning på vård och behandling av alkoholmissbrukare.

Hans huvudsakliga forskningsområden är alkohol- och narkotikamissbruk, behandling av missbrukare samt alkohol- och narkotikapolitik. Åke Bergmark är professor i socialt arbete vid Stockholms universitet.

Han forskar bland annat om socialförsäkringsfrågor och allmän social­ politik. Har tidigare varit ledamot av Socialstyrelsens etikråd för individ- och familje­omsorg.

Göran Hermerén är professor emeritus i medicinsk etik vid Lunds universitet. Han har medverkat i flera statliga utredningar. Är medlem av nationella och internationella etikkommittéer, bland annat Vetenskapsrådets etikkommitté, Stockholm och European Group on Ethics in Science and New Technologies (EGE), Bryssel. Har varit sakkunnig i statens medicinsk-etiska råd sedan dess start 1986. Under senare år har han särskilt ägnat sig åt etiska frågor som aktualiseras av nanomedicin, stamcellsforskning och prioriteringsproblem.

Tommy Lundström är professor vid institutionen för socialt arbete vid Stockholms universitet. Han undervisar i och forskar om socialt arbete med barn och unga, socialtjänstens organisering och kunskapsbas samt evidensbaserat socialt arbete.

Lars Oscarsson är professor i socialt arbete vid Ersta Sköndal högskola. Hans forskning rör alkohol- och narkotikamissbruk, missbrukar­ vården samt utvärdering och metodutveckling inom socialt arbete.

Mats Thorslund är professor i socialgerontologi vid Aging Research Center, ett nationellt forskningscenter för forskning om åldrande och äldreomsorg som drivs gemensamt av Karolinska Institutet och Stockholms universitet.

Förord De första tankarna på en bok om socialtjänstens etiska frågor väcktes i mitten av åttiotalet i Socialstyrelsens rådgivande nämnd för etiska frågor inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Det stod klart att medan etiken inom hälso- och sjukvården hade djupa historiska rötter så var den etiska diskussionen inom socialtjänsten nästan helt från­ varande. Det fanns ett stort behov av litteratur på området. Min uppgift blev att utreda de erfarenheter som fanns och att dokumentera dessa i form av en bok. Professor Göran Hermerén som, liksom jag själv var ledamot av etiska nämnden, ställde upp med att ge boken dess teoretiska utgångspunkter.

Sedan dess har mycket hänt. Etik ses i dag som en självklar grund för det sociala arbetet. Konferenser om etik i socialt arbete har anordnats, böcker och artiklar har producerats och undervisning i etik ingår i dag i utbildningen på våra socialhögskolor. Etiska frågor har också de senaste decennierna kommit att uppmärksammas inom många andra samhällssektorer, till exempel inom den offentliga sektorn och i näringslivet.

Den här boken skiljer sig från många andra böcker i etik i socialt arbete genom att särskilt betona strukturella och ekonomiska faktorers betydelse för möjligheterna att bedriva ett etisk försvarbart socialt arbete­ inom socialtjänsten. Den första upplagan kom 1990 och boken har därefter uppdaterats vid två tillfällen. I samband med byte av förlag är det nu dags för en fjärde upplaga där uppdateringar gjorts i flera av kapitlen­.

Grundstrukturen för de olika kapitlen ligger kvar. Professorerna Anders Bergmark, Åke Bergmark, Göran Hermerén, Tommy Lundström, Lars Oscarsson och Mats Thorslund medverkar, som tidigare, utifrån sina olika expertkunskaper.

Det är vår förhoppning att den här boken, liksom tidigare versioner, kan komma till användning i undervisningen på socialhögskolorna och även utgöra en grund för etiska diskussioner i den praktiska verksamheten.

Stockholm i maj 2013 Ulla Pettersson

Innehåll Förord

5

Förutsättningar för det sociala arbetets etik

9

Ulla Pettersson

Utgångspunkter för etisk analys i socialt arbete

15

Göran Hermerén

Socialtjänstlagen och etisk analys

39

Ulla Pettersson

Etik i den sociala barnavården

47

Tommy Lundström

Om legitimitet och etik inom missbruksvården

63

Anders Bergmark & Lars Oscarsson

Etik och socialbidrag

79

Åke Bergmark

Äldreomsorgens dramatiska ­utveckling

91

Mats Thorslund

Etik och socialtjänst

115

Ulla Pettersson

Fotnoter

123

Litteratur

129

Förutsättningar för det sociala arbetets etik Ulla Pettersson Alltsedan socialtjänstlagens tillkomst 1982 har socialtjänsten varit före­mål för stora förändringar, såväl lagstiftningsmässigt som organisatoriskt. De kan ses som en följd av den ekonomiska och ideologiska utveckling som ägt rum sedan dess. Redan efter några år skedde en omarbetning av lvm1 och LVU2 och under 1990-talet genomförde två utredningar en översyn av socialtjänstlagen. En ny socialtjänstlag tillkom 2002 och nyligen har folkhälsoministern låtit förstå att hon vill genomföra ännu en översyn. Osäkerheten om hur den framtida socialtjänsten kommer att utformas är mycket stor.

Under de senaste decennierna har också genomgripande förändringar av den kommunala organisationen ägt rum. Den nya kommunallagen 1992 möjliggjorde för kommunerna att organisera den kommunala verksamheten på ett betydligt friare sätt än tidigare. Det är inte längre obligatoriskt att ha en socialnämnd och numera är det möjligt att anpassa socialtjänstens organisation till lokala politiska och strukturella förutsättningar. I många kommuner är socialtjänsten uppdelad på beställare och utförare och frågor som rör integration, funktionsuppdelning och specialisering har fått olika lösningar i olika kommuner. Alla dessa förändringar har betydelse för hur det sociala arbetet kan bedrivas.

Den här boken handlar om etiska frågor i socialtjänstens verksamhet och man kan behandla dessa utifrån olika perspektiv. Vanligtvis 9

Ulla Pettersson menas med etik i socialt arbete vad som sker i relationen mellan social­ arbetare och klient, det vill säga främst förhållningssätt och bemötande. Naturligtvis är det just i själva klientkontakten som många av de etiska frågorna aktualiseras, men vill man föra en etikdiskussion på en mer principiell och generell nivå är det nödvändigt att gå utöver den individuella relationen. Det synsätt som den här boken vill förmedla är att möjligheterna att arbeta på ett etiskt försvarbart sätt inte bara är beroende av socialarbetarens egna värderingar och etiska medvetenhet utan även på beslut som fattas på övergripande nivåer. Det är dessa som utgör själva förutsättningarna för hur det sociala arbetet kan läggas upp och som bestämmer ramarna för det sociala arbetets etik. Följande figur får tjäna som illustration.

Redan under förarbetena till nya lagar kan ibland en häftig diskussion blossa upp om de etiska komplikationerna av olika förslag. Ju mer allmängiltiga lagarna är, det vill säga ju mer de kan få konsekvenser för oss alla, desto större är givetvis det allmänna intresset. Särskilt stort är intresset om lagarna gäller våra livsvillkor i djupare överordnad nivå Lagstiftning mening − kanske frågor om liv och död.

Många exempel på detta har vi sett genom åren inom hälso- och sjukvårdens område. mellannivå Lagtolkning När det gäller socialtjänsten har däremot Prioriteringar sällan mer allmänna diskussioner förts om lagarna utifrån etiska utgångspunkter.

Avsaknaden av etisk analys beror delvis lokal nivå på ovana att betrakta lagar utifrån etiska Lagtolkning Lagtillämpning utgångspunkter. Att det inte blir en lika Ekonomi allmän diskussion om etiken inom socialPrioriteringar tjänsten som inom sjukvården kan också Organisation ha många andra förklaringar. Till en del sammanhänger det med att socialtjänst­ det sociala arbetet lagen bara gäller vissa grupper − de mest utsatta. Trots att dessa, på grund av sitt Figur 1. Etiska frågors underläge, borde vara tillförsäkrade en säraktualisering på olika skilt väl genomtänkt yrkesetisk behandling nivåer.

10

Förutsättningar för det sociala arbetets etik är det sällan ett mer allmänt resonemang förs om de mest utsatta ut­ ifrån etiska utgångspunkter.

Socialtjänstlagens ramlagskonstruktion gör det möjligt att tolka och omsätta lagens intentioner på olika sätt. Själva poängen med ramlagar är just att de ska kunna anpassas till lokala förhållanden och behov.

Här finns utrymme för olika tolkningar och därmed också för olika värderingar i beslutsfattandet. Det är alltså viktigt att uppmärksamma hur sådana lagtolkningar kommer till uttryck, till exempel i lokala regler och föreskrifter.

Redan på åttiotalet kom prioriteringsfrågorna i fokus inom sjuk­ vården − inte bara i Sverige utan även internationellt. Att prioritera innebär att välja − och att välja bort, vilket sätter de etiska frågorna på sin spets. Vilka grupper och vilka behov ska sägas ha högre prioritet än andra? Vilka etiska principer ska vara vägledande för de val som görs? Dessa frågor behandlades för hälso- och sjukvårdens del av den statliga prioriteringskommittén som på nittiotalet gav ut två betänkanden, båda med titeln Vårdens svåra val.3 Kommittén kom fram till att förutom de principer som Hermerén presenterar i nästa kapitel ska människovärdesprincipen samt behovs- eller solidaritetsprincipen vara den grundläggande för all hälso- och sjukvård.

Behovsprincipen innebär att resurserna bör satsas på dem som har de största behoven. Solidaritetsprincipen innebär att särskilt beakta behoven hos de svagaste, till exempel de som inte är medvetna om sitt människovärde och har mindre möjligheter än andra att göra sin röst hörd eller att utnyttja sina rättigheter.4 Även inom socialtjänsten görs prioriteringar, men till skillnad mot den uppmärksamhet som sjukvårdens prioriteringsproblem fått har socialtjänstens prioriteringar nästan inte debatterats alls. Massmedia brukar observera vad nedskärningar och privatiseringar lett till inom äldreomsorgen, men när det gäller individ- och familjeomsorgen sker sällan en mer allmän diskussion om nedskärningarnas konsekvenser och om hur prioriteringar görs. Det beror säkerligen på att individ- och familjeomsorgens verksamhet inte berör den breda allmänheten personligen på samma sätt som övriga verksamheter gör. Någon prioriteringskommitté som gäller socialtjänsten har aldrig varit aktuell, trots 11

Ulla Pettersson att många av dem som kommer i kontakt med socialtjänsten verkligen kan sägas tillhöra samhällets mest utsatta.

Socialtjänstens prioriteringar sker alltså i det fördolda och i en under­sökning av socialtjänstens prioriteringar i fyra kommuner5 framkom att de grupper som prioriterades lägst var de som kan sägas ha de största behoven, nämligen vuxna med psykiska och sociala problem, missbrukare och invandrare/flyktingar. Även socialbidragstagare kom långt ner på prioriteringslistan. Högsta prioritet gavs åt barn och ungdomar generellt, men barn och ungdomar med sociala problem kom betydligt längre ner i prioritet. Det framkom också att de här tendenserna var särskilt uttalade i de kommuner som hade en beställare/utförareorganisation.6 Den här boken riktar sig till studerande och socialarbetare inom socialtjänstens olika områden och de olika kapitlen gäller den praktiska verksamheten. Men etik i socialt arbete kan ses på olika sätt. Vi kommer främst att ta upp och diskutera de förutsättningar som finns för att kontakten med klienter och vårdtagare ska kunna utformas på ett etiskt försvarbart sätt. Vi vill alltså lyfta perspektivet utöver det direkta klientarbetet med förhoppningen att de etiska frågorna därmed ska bli lättare att urskilja och förstå.

Etik är inte en uppsättning regler som kan tas till i olika situationer.

Etiska ställningstaganden görs när man på ett medvetet och reflekterat sätt väljer mellan olika handlingsalternativ. Dessa val sker ändå utifrån vad vi anser vara rätt och riktigt och utifrån vissa vedertagna normer och principer. Inom socialtjänsten har vi också lagstiftningen som genom mål och principer är avsedd att vara en vägledning i våra ställningstaganden. Boken inleds därför med två kapitel som behandlar dessa frågor. I kapitlet ”Utgångspunkter för etisk analys i socialt arbete” ger Göran Hermerén en introduktion till bokens etiska resonemang. Han tar där bland annat upp och diskuterar några principer som kan vara till hjälp vid analys av socialtjänstens etiska frågor. Därefter, i kapitlet ”Socialtjänstlagen och etisk analys”, diskuterar Ulla Pettersson socialtjänstlagen bland annat utifrån dessa principer.

Med dessa två kapitel som utgångspunkt behandlas sedan fyra av socialtjänstens verksamhetsområden. Tre av dem gäller individ- och 12

Förutsättningar för det sociala arbetets etik familjeomsorgen. Tommy Lundström diskuterar i ”Etik i den sociala barnavården” de många etiska problem som finns i barnavårdsarbetet.

Anders Bergmark och Lars Oscarsson tar upp missbruksvården och granskar den utifrån etiska utgångspunkter i kapitlet ”Vad får det kosta att bota missbrukare?”. I ”Etik och socialbidrag” analyserar Åke Bergmark socialbidragen och uppläggningen av socialbidragsarbetet i relation till klienternas självbestämmande och integritet. Kapitlet ”Äldreomsorgens dramatiska utveckling − om dilemman och mål­ konflikter” gäller socialtjänstens största verksamhet, äldreomsorgen.

Mats Thorslund diskuterar där några av de många etiska problem som uppstår i en verksamhet med stora behov och otillräckliga resurser.

Boken avslutas med några sammanfattande synpunkter i kapitlet ”Etik och socialtjänst”.

13

Om legitimitet och etik inom missbruksvården Anders Bergmark & Lars Oscarsson Socialtjänstens arbete med missbrukare är omfattande sett både till arbetsformer, innehåll och antalet klienter. Det sträcker sig alltifrån allmänt förebyggande insatser av strukturell karaktär till kvalificerad behandling av tunga missbrukare. Det har också en relativt lång historia; 1913 kom den första lagen om behandling av alkohol­miss­ brukare och 1916 öppnades den första alkoholistanstalten. Vi ska här begränsa oss till ett av de områden där de etiska problemen och frågorna blir tydligast, nämligen den institutionella missbruksvården.

Först dock några ord om vad som kan läggas in i begreppet ”socialt arbete med missbrukare” och vilka etiska principer det kan aktua­ lisera.

I socialtjänstlagen kan vi finna vissa riktlinjer för hur socialt arbete med missbrukare bör bedrivas. Om vi kompletterar dessa med några andra vanliga principer för socialt arbete kan en generell beskrivning av socialtjänstens arbete med missbrukare formuleras enligt följande: Att med respekt för missbrukarens integritet och självbestämmande, i en personlig relation och under delat ansvar mellan socialtjänsten och missbrukaren, via hjälp och vård och med utnyttjande av samhällets och missbrukarens resurser skapa betingelser som stödjer missbrukaren i syfte att varaktigt komma ifrån sitt missbruk.

De etiska principer som närmast finns nedlagda i denna formulering är självbestämmandeprincipen (missbrukaren har ett eget ansvar) och godhetsprincipen (samhället har ett ansvar och ska utnyttja sina 63

Anders Bergmark & Lars Oscarsson resurser för att stödja missbrukaren). I samband med tvångsvård kommer också principen om att minska lidande att aktualiseras.

Den frivilliga vårdens pris Den etiska analysen av en given aktivitet bör, enligt Hermeréns förslag i kapitlet ”Utgångspunkter för etisk analys i socialt arbete”, innefatta ett växelspel mellan fakta och ett antal grundläggande etiska principer.

Det tycks oss tämligen uppenbart att dessa principer i sig knappast är av kontroversiell natur och att etiska problemställningar således sammanhänger med motsättningar mellan de olika principerna, eller med bedömningar av innebörden/giltigheten hos föregivna fakta. Inom socialtjänsten utgör tvångsvården av missbrukare ett prototypiskt exem­pel på hur en princip (självbestämmandeprincipen) får stryka på foten för en annan (lidandeminimeringsprincipen). Men denna överordning av en viss princip är endast möjlig i den utsträckning vissa fakta är för handen eller tagna för givna, till exempel att tvångsvård de facto minimerar missbrukarens lidande. En etisk granskning av missbruksvården inom socialtjänsten bör således ha en central utgångspunkt i en kritisk granskning av legitimitetsproducerande framställningar och begrepp.

Från korståg till kampanjer Också i ett internationellt perspektiv intar narkotikafrågan en unik ställning i det svenska samhället. Trots att vi har ett jämförelsevis rela­ tivt litet narkotikaproblem så anser tre fjärdedelar av befolkningen att kampen mot narkotikan är ungefär lika viktig som skolan och sjukvården om vi ska få ett bättre samhälle.1 Motståndet mot narkotikan inkluderar också cannabis, som i många andra europeiska länder ses som en relativt oproblematisk drog. Och situationen har sett ungefär likadan ut de senaste decennierna. Det finns också en bred och stark poli­ tisk uppslutning kring den svenska narkotikapolitiken; en politik som kännetecknas av en beslutsamhet att bekämpa problemet med alla upptänkliga medel – från ”korståg” till informationskampanjer.

64

Om legitimitet och etik inom missbruksvården Det som är problematiskt är inte i första hand att vissa substanser beskrivs som extremt farliga och alltigenom destruktiva. Snarare är det produktionen av en total legitimitet för åtgärderna mot narkotika som utgör den kritiska punkten. Åtgärdsinriktade projekt som åtnjuter en total legitimitet tenderar ofta, för att använda en kameral terminologi, att endast kalkylera med en kreditsida. Allt som är mot narkotika betraktas ofta som enbart gott, och sällan eller aldrig kalkyleras det med några kostnader i form av negativa följder. En åtgärdernas debetsida saknas. Via en kontinuerlig positiv feedback kommer detta att leda till en ständig förstärkning av legitimitetsstrukturen, till en form av ”överproblematisering” av narkotikaproblemet i jämförelse med andra samhällsproblem.

Det konkreta behandlingsarbetet inom den institutionella missbruksvården uppvisar relativt ofta påtagliga inslag av kontroll vis-avi de egna klienterna. Det kan gälla klienters val av musik och litteratur och kontakter med det omgivande samhället. Att detta är möjligt att genomföra också inom frivilligt initierad vård, trots den uppenbara kollisionen med intentionerna i socialtjänstlagen, sammanhänger troligen inte bara med att olika kontrollinstanser är genomsyrade av en legitimeringsstruktur av den typ vi här diskuterat, utan också med att klienterna själva är bärare och reproducenter av denna struktur.

Den typ av problematik vi här har pekat på sammanhänger således med olika åtgärders konsekvenser, eller mer precist med möjligheten att vissa konsekvenser överhuvudtaget inte blir beaktade då de förblir dolda under en oantastlig yta av legitimitet.

Vi har här främst berört förhållanden som är relaterade till narkotikaområdet, men vår diskussion äger också en viss giltighet för alkoholområdet även om problematiken där har en mer förtäckt form. Om vi till exempel ser till den professionella iscensättningen av så kallad 12-stegsbehandling så har den främst via sin kraftigt ideologiserade profil möjligen bidragit till vissa negativa konsekvenser som har lämnats oproblematiserade. För även om behandlingens ideologi, vi tänker här främst på den starka betoningen av alkoholism som sjukdom, är funktionell för ett antal individer inom systemet, är det tänkbart att den spridning och förstärkning av sjukdomsuppfattningen som be65

Anders Bergmark & Lars Oscarsson handlingsformen bidrar till kan få negativa konsekvenser på olika nivåer. Det kan till exempel gälla styrning av vårdresurser bort från sociala, psykologiska och ekonomiska insatser, eller en passivisering av missbrukaren ”i väntan på att bli behandlad”. Även om det finns en relativt utbredd medvetenhet hos forskare inom alkoholområdet att 12-stegsmodellens ideologiserade syn på alkoholmissbruket saknar vetenskapligt stöd, tycks ändå många accep­ tera densamma med hänvisning till att ”den fungerar”. Men via detta ad hoc-tänkande, genom den legitimitet ”botandet” av alkoholism skänker, lämnas de möjliga negativa konsekvenserna utanför en totalbedömning av Minnesotamodellens effekter.

Ett professionellt fält utan professionella De politiskt/administrativa framställningarna om och kring den ickemedicinska vården av missbrukare har sedan slutet av 1960-talet konstituerat detta område som ett självständigt objekt. Ett professionellt fält har materialiserats via statsbidrag, lagstiftning, tillsynsmyndigheter, offentliga utredningar och allmänna råd. Det som däremot saknas är en profession som har en legitim roll som generell kunskapsbärare och utbildare inom detta fält; en omständighet som senast fick en tydlig belysning i Missbruksutredningens förslag om att utrangera missbruksbehandling från socialtjänsten.2 Utifrån ett rationellt perspektiv borde en sådan situation leda till en viss återhållsamhet från tillsynsmyndigheternas och vårdköparnas sida beträffande sanktioneringen av olika vårdformer och behandlingsideologier. Vår uppfattning är att det faktiska förhållandet är det rakt motsatta.

Svensk missbruksvård bedrivs med snart sagt vilken ”metod” som helst – från vardagslivet i form av familjehemsplacering, över olika varianter av mer eller mindre metodtrogna individual- och grupp­ terapier, till farmakologisk substitutionsbehandling; och till detta kan läggas olika verksamheter på religiös grund liksom Narconon med sin bas i scientologirörelsen. Få av dessa metoder kan betraktas som evidensbaserade på det sätt och i de sammanhang där de tillämpas; och ändå används de i månadslånga, inom ungdomsvården ibland årslånga, 66

Äldreomsorgens dramatiska ­utveckling – dilemman och målkonflikter Mats Thorslund Antalet äldre i befolkningen var stabilt lågt under första hälften av 1900-talet. Men därefter har den demografiska utvecklingen varit minst sagt dramatisk. Antalet mycket gamla personer har ökat snabbt. År 1900 var antalet personer 80 år och äldre i Sverige 54 000 att jämföras med 138 000 personer år 1960 då den ”moderna” äldreomsorgen började utformas. Därefter har antalet äldre fortsatt att öka – år 2012 fanns 498 000 personer 80 år och äldre – en mer än trefaldig ökning sedan 1960. Och prognoserna för framtiden visar på en fortsatt stark ökning inom de äldsta åldersgrupperna.

Omsorgen om äldre är ett av socialtjänstens stora ”uppdrag”. Mer än hälften av socialtjänstens totala kostnader går till vård och omsorg om äldre. 2012 fick 162 000 personer 65 år och äldre någon form av hemtjänst och 88 000 bodde i någon form av särskilt boende. Över 230 000 personer arbetade inom äldreomsorgen.1 Men så har det inte alltid varit. I den socialpolitiska debatten var det först i början av 1900-talet som man började diskutera hur en äldreomsorg skulle utvecklas – till exempel att omsorgen om de äldre och fattigvården skulle skiljas åt. Fattigvårdsreformen 1918 föreslog till exempel en expansion av anstaltsvården - både vad gäller platser men också att människor med olika behov borde särskiljas. För äldre lanserades då idén om ålderdomshem och i mitten av 1930-talet fanns 91

Mats Thorslund 32 000 platser på ålderdomshem. I slutet av 1940-talet började dock kritik framföras (från bland annat författaren Ivar Lo-Johansson) om hur ovärdigt livet kunde te sig för de äldre på ålderdomshem. Denna kritik kan sägas vara en tidig start för den diskussion som lett fram till den numera rådande ”kvarboendeprincipen” – att man ska ha möjlighet att även med nedsatt hälsa och behov av hjälp för klara vardagen kunna bo kvar hemma.

1950 tog Röda Korset i Uppsala initiativ till att starta hemhjälp för gamla. Liknande verksamheter växte snart fram i flera andra kommuner genom andra ideella organisationers initiativ. Till att börja med kan utbyggnaden av hemtjänsten sägas vara betingad av bristen på ålderdomshemsplatser. Men snart kom hemtjänsten att ses som attraktiv av de äldre och inte som ett substitut för ålderdomshem.2 Under 1960- och 1970-talen expanderade sjukvården och äldreomsorgen kraftigt. Sverige var då inne i ett skede av välstånds- och välfärdsutveckling baserat på den kvartssekellånga högkonjunktur efter kriget som möjliggjorde en rad sociala reformer.3 1960 fick 60 000 personer hemhjälp i någon form, att jämföra med toppnoteringen vid 1970-talets slut då 250 000 personer fick hjälp. Antalet platser på institutioner och särskilda boenden ökade också. Mycket förenklat kan man säga att ökningen av de allra äldsta i befolkningen och därmed behoven av omsorg och vård kunde balanseras av att vårdens och omsorgens resurser förstärktes i motsvarande grad.

Sedan slutet av 1970-talet har antalet som får hemhjälp eller plats på institution (”särskilt boende” med nutida språkbruk) minskat trots att antalet mycket gamla fortsatt att öka. Däremot kom insatserna att intensifieras för de som fick hjälp. Äldre som beviljats hemhjälp kunde till en början nu få hjälp alla dagar i veckan, därefter också på kvällar och nätter. Vårdtyngden bland dem som kom att få hjälp ökade också successivt.4 När allt fler äldre med nedsatt funktionsförmåga skulle mötas av oförändrat antal platser på institution/särskilt boende krävdes dock prioriteringar på ett helt annat sätt än tidigare.5 Åtstramningen under 1980-talet kan sägas vara en åtstramning inom ett tidigare relativt generöst system − särskilt i relation till dagens situation.

Med Ädelreformen 1992 fick kommunerna ett samlat ansvar för i 92

Äldreomsorgens dramatiska ­utveckling princip all vård och omsorg om äldre. Det betydde att alla former av institutionsvård (inklusive sjukhemmen) blev ett kommunalt ansvar.

Kommunerna fick även ansvar för sjukvård (upp till sjuksköterskenivå) i särskilt boende och även i vissa fall ansvaret för hemsjukvården.

Landstingen skulle dock även fortsättningsvis svara för läkarinsatserna, både i den öppna vården och i de särskilda boendena. Bakom Ädelreformen fanns förhoppningen att en samordning av alla olika resurser under ett huvudmannaskap skulle ge såväl samordningsvinster som en bättre möjlighet till informationsöverföring mellan de olika aktörerna i vårdkedjan. Äldre skulle till exempel inte längre ”i onödan” ligga kvar på sjukhusen − något som innan reformen var ekonomiskt lönsamt för socialtjänsten.

Minskningen av antalet platser på särskilt boende har fortsatt sedan dess medan minskningen av antalet hjälptagare inom hemtjänsten har avstannat, och sedan år 2000 har antalet hjälptagare återigen ökat något. Totalt sett kan utvecklingen sedan 1980-talet karaktäriseras som att färre fått äldreomsorg samtidigt som antalet äldre i befolkningen ökat. Samtidigt och som en konsekvens av Ädelreformen började landstingen att lägga ned platser på akutsjukhusen och från 1990-talets början fram till 2012 har drygt hälften av alla platser inom akutsjukvården försvunnit. Det innebär att Sverige nu tillhör de länder i Europa­ som har minst platser inom akutsjukvården i relation till befolkningen.6 Med dagens specialisering och korta vårdtider inom den slutna sjukhusvården, inklusive geriatriken, skrivs ofta äldre personer med långvariga och allvarliga sjukdomar och grava funktionsnedsättningar ut från sjukhusen. De är ”utskrivningsklara” som termen i dag lyder − tidigare benämndes dessa patienter först som ”klinikfärdiga”, sedan ”medicinskt färdigbehandlade”. Den slutna vården kan inte nämnvärt medverka till att göra patienten ”bättre” eller friskare i något avseende.

Många skrivs ut i mycket dåligt skick och behöver sedan akuta insatser av både hemtjänst och hemsjukvård och ofta tillsyn och uppföljning av läkare.

Detta är en utveckling som accelererat under senare år. Det är inte nog med att socialtjänstens äldreomsorg har att försöka hantera en situation med allt fler äldre hjälpbehövande personer i befolkningen 93

Mats Thorslund inom ramen för begränsade och på vissa håll minskade ekonomiska och personella resurser. Man tvingas också ta konsekvenserna av sjukvårdens neddragningar, omprioriteringar och omorganisationer som drabbat äldregrupperna med stor kraft.

Den fortsatta utvecklingen vad gäller vården och omsorgen av äldre­ kommer att ställa vårt samhälle inför stora påfrestningar och utmaningar.7 Här kommer jag att framförallt beröra några av de problem och dilemman som den svenska modellen av äldreomsorg ställs – och kommer att ställas – inför. Vilka är de problem som dagens − och morgondagens – vård- och omsorgsarbetare inom äldreomsorgen har att hantera? Problem som bara delvis gjorts – och görs – till föremål för debatt och diskussion.

Vilka ska få? Och vilka ska inte få?

Enligt lagen är det enkelt. I Socialtjänstlagens 4 kap. 1 § stadgas att ”Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem till­ godo­sedda på annat sätt har rätt till bistånd …”. Socialtjänstlagen kan beskrivas som en ramlag av rättighetskaraktär. Det finns ingen reglering av hur detta ska definieras, utan uttolkningen och tillämpningen av 4 kap. 1 § sker i landets 290 kommuner enligt principen om det kommunala självstyret. Det finns alltså ingen enhetlig definition av begreppet ”behov”, vilket är förklaringen till att det inte finns någon forskning eller utredning som − vare sig lokalt eller över riket − kan fastställa hur stora de äldres behov av vård och omsorg är.8 Men ändå måste vi, både lokalt och centralt, tillgodose och prioritera mellan dagens olika ”behov” och planera för morgondagens.

Vissa typer av behov är relativt enkla att mäta på individnivå och också att göra uppskattningar av på samhällsnivå. Ofta finns också konsensus om att dessa behov ska prioriteras oavsett samhällsekonomi.

Hit hör behov som har samband med svår demens, olika frakturer, sängbundenhet etcetera. Däremot kan uppfattningarna skifta om vilken huvudman som ska ha ansvaret och vilken roll de anhöriga kan eller bör ha.

94

Etik och socialtjänst

fjärde upplagan

Om förutsättningarna för det sociala arbetets etik Ulla Pettersson (red.)

Vad innebär det att arbeta på ett etiskt försvarbart sätt inom socialtjänsten? Ofta tänker vi i första hand på mötet mellan socialarbetaren och den enskilde. Men ett etiskt försvarbart agerande handlar om mer än så. Den enskilde socialarbetaren är beroende av de övergripande beslut som fattats i form av lagar och ekonomiska resurser.

Bokens författare diskuterar, utifrån en modell för etisk analys, de förutsättningar som finns att bedriva ett etiskt försvarbart arbete inom socialtjänsten. Särskild uppmärksamhet ägnas lagstiftningens utformning, kunskapsläget inom socialt arbete samt organisatoriska, ekonomiska och andra materiella resurser. Tanken är att boken ska vara ett underlag för diskussioner kring dilemman och svåra etiska val man kan ställas inför som socialarbetare.

Den fjärde upplagan har uppdaterats i enlighet med aktuella lagar, förordningar och begrepp. Men de senaste årens reformer och politiska beslut har också gett nya förutsättningar och andra etiska problem att arbeta med.

Ulla Pettersson, som är huvudredaktör för boken, är professor emerita i socialt arbete. Hon har bland annat varit ledamot i Socialstyrelsens rådgivande nämnd för etiska frågor inom hälso- och sjukvården och socialtjänst.

ISBN 978-91-40-68563-6

9 789140 685636