9789172059054

TOMAS MAGNUSSON har lång klinisk erfarenhet som specialist i bettfysiologi.

Han har även bedrivit undervisning för såväl studenter som färdiga tandsköterskor, tandhygienister och tandläkare. Numera är han verksam som professor i oral hälsovetenskap vid Hälsohögskolan i Jönköping och som föredragande tandläkare vid Socialstyrelsens tillsynsenhet i Jönköping.

klinisk bettfysiologi tomas magnusson

Funktionsstörningar i käksystemet, så kallade käkledsbesvär, kan yttra sig som käkledsljud, gapningssvårigheter, ansiktseller huvudvärk. Dessa besvär är mycket vanligt förekommande, och de flesta som har dem kan behandlas framgångsrikt inom allmäntandvården.

Boken beskriver på ett pedagogiskt sätt de olika momenten i en bettfysiologisk utredning och ger förslag på behandlingar.

Den innehåller dessutom en systematisk genomgång av funktionell anatomi, olika bettfysiologiska symtom samt olika orsaker till förlust av tandsubstans. Möjligheterna till ett ­delegerat arbetssätt är många och beskrivs därför i ett eget avsnitt.

Boken vänder sig till studerande inom de olika tandvårds­ utbildningarna, liksom till redan yrkesverksamma tandsköterskor, tandhygienister och allmäntandläkare.

MODERN ODONTOLOGI

Klinisk bettfysiologi

TOMAS MAGNUSSON

Innehåll Förord 5 Författarens tack

7

Introduktion 9 Funktionell anatomi

11

Käklederna 11 Käkmuskulatur 12 Bett 15

Käksystemets uppgifter

17

Funktionsstörningar i käksystemet

18

Epidemiologi 18 Etiologi 20 Orala parafunktioner 22 Förlust av tandsubstans 25 Symtomatologi 28

Käkledsljud 29 Upphakning/låsning 31 Käkledsluxation 33 Inskränkt gapningskapacitet 33 Trötthetskänsla och värk 37 Huvudvärk 37

Den viktiga anamnesen

39

Klinisk funktionsundersökning

42

Käkregistrering/indextagning 48 Bettfysiologisk behandling

50

Funktionsstörningar i käksystemet hos barn

65

Att ta hänsyn till vid anamnes och klinisk undersökning Bettfysiologisk behandling av barn Tandreglering och bettfysiologiska besvär

65 66 67

Delegering 68 Vad kan delegeras inom bettfysiologi?

71

Ordförklaringar 72 För dig som vill läsa mer

76

5

Förord Jag har haft förmånen att arbeta som specialist i bettfysiologi i mer än 30 år. I olika sammanhang har jag också föreläst i ämnet för såväl blivande som yrkesverksamma tandsköterskor och tandhygienister. Vid flera tillfällen har det framhållits att det saknas en bok, riktad till dessa yrkeskategorier, som sammanfattar ämnet. Därför känns denna bok angelägen.

Min framställning baseras huvudsakligen på tillgänglig litteratur och mina egna erfarenheter. Den vänder sig i första hand till tandhygieniststudenter och tandsköterskeelever, men det är min förhoppning att även yrkesverksamma tandhygienister och tandsköterskor, och kanske också tandläkarstuderande och allmäntandläkare, ska kunna ha glädje av den.

Jag har valt att lyfta fram sådant som kan tillämpas i den kliniska vardagen, men detta kräver ibland en beskrivning av bakomliggande fakta och kunskaper. Framställningen baseras, så långt det är möjligt, på ett vetenskapligt kunskapsunderlag men också på klinisk erfarenhet, egen forskning och, inte minst, min personliga tolkning av vetenskaplig kunskap och empiri. Mycken kunskap har också delgivits mig av föregångare, mentorer och kolleger. I detta sammanhang vill jag framhålla namn som Ulf Posselt, Willy Krogh-Poulsen, Henry Beyron, Claes Riise, Carl Molin, Göran Agerberg, Bengt Wenneberg samt, framför allt, Martti Helkimo och Gunnar E. Carlsson.

För att underlätta inlärningen avslutas varje kapitel med ett antal instuderingsfrågor. Jag har valt att inte tynga texten med referenser, men i de fall då jag direkt syftar på någon speciell vetenskaplig studie, så återfinns den i slutet av boken under rubriken För dig som vill läsa mer.

Det bildmaterial som jag har använt är i stor utsträckning mitt eget, men jag har också fått låna en del bilder av kolleger. Bokens teck­ningar har gjorts av Cecilia Magnusson (Figur 2–7, 15–17, 19, 24 och 28).

När man sammanställer en sådan här skrift, efter 30 års klinisk verksamhet inom specialiteten innefattande möten och diskussioner med ett stort antal kolleger samt författande och läsande av ett stort antal vetenskapliga artiklar och läroböcker, så är det inte alltid helt lätt att skilja egna ord och formuleringar från sådana som har framförts av andra. Detta inser jag med stor ödmjukhet.

Det är min förhoppning att boken ska väcka intresse för ämnet klinisk bettfysiologi och öka kunskaperna att identifiera och behandla patienter med ett bettfysiologiskt behandlingsbehov.

7

Författarens tack Flera personer har tagit sig tid till att läsa mitt bokmanus och har gett mig konstruktiva synpunkter och förslag. Tack till professorerna emeriti Gunnar E. Carlsson och Martti Helkimo. Tack också till mina kolleger vid Hälsohögskolan i Jönköping – tandhygienisterna Susanne Einarson, Ulrika Lindmark, Agneta Stenebrand och Malin Stensson – samt ”min” tandsköterska under 22 år, Monica Syrén, som har grans­kat texten utifrån tandhygienistens respektive tandsköterskans perspektiv. Tandhygieniststudenterna på kursen ht-2010, Hälsohögskolan i Jönköping, har haft en preliminär textversion som kurslitteratur och har gett mig kloka kommentarer och förslag ur ett studentperspektiv.

Avsnittet om delegering har granskats av Johan Blomgren och Rune Lindsten, föredragande tandläkare vid Socialstyrelsen, samt juristerna Ann-Kristin Kvist och Örjan Dahlgren vid samma myndighet.

Under de här 30 åren har jag huvudsakligen samarbetat med tre mycket kompetenta tandsköterskor: Helen Gustafson och Åsa Scott i Luleå samt Monica Syrén i Jönköping. De har i högsta grad visat att tandsköterskan är en ovärderlig tillgång i det terapeutiska teamet och att delegering av arbetsuppgifter tillför en ny dimension i arbetet. Tack till er för ett mycket gott samarbete.

Tack också till min yngsta dotter, tillika tandläkarkollega, Cecilia Magnusson, som har framställt bokens illustrativa figurer.

Jag tillägnar den här boken mina kolleger, studenter och patienter samt min familj.

Jönköping januari 2013 Tomas Magnusson

9

Introduktion I samband med att den svenska tandläkarutbildningen blev 5-årig 1948 introducerades det självständiga ämnet Bettanalys med parodontoprotetik. År 1967 bytte ämnet namn till Klinisk bettfysiologi. Senare har namnet ändrats till Klinisk oral fysiologi vid högskolan i Umeå och i Stockholm har ämnesbeteckningen nyligen ändrats till Orofacial smärta och käkfunktion.

Trots att ämnet blev en erkänd odontologisk specialitet först år 1992 orsakade ett reellt behov inrättandet av bettfysiologiska specialistkliniker i många landsting redan tidigare. Den första specialistkliniken utanför de fyra odontologiska fakulteterna inrättades i Jönköping år 1979 och året efter inrättades en motsvarande klinik i Luleå.

Därefter har många andra landsting följt efter, och i dag finns ämnet representerat i de flesta landsting och det finns också ett mindre antal privat verksamma specialister. År 1992 blev således ämnet av Socialstyrelsen erkänt som en egen specialitet under namnet Bettfysiologi. Specialiteten beskrivs av Socialstyrelsen på följande sätt: ”Diagnostik och behandling av funktionsstörningar inom käksystemet med symtom som rörelseinskränkning och smärttillstånd från käkområdet och angränsande organsystem.

Särskild uppmärksamhet riktas mot samband mellan allmänsjukdomar och funktionsstörningar inom käksystemet.” Tandläkares specialistutbildning är numera 3-årig. Specialistutbildning i bettfysiologi bedrivs vid de fyra odontologiska fakulteterna/högskolorna, men också vid Odontologiska Institutionen i Jönköping.

Från början ansågs det att orsaken till funktionsstörningar i käksystemet främst fanns att finna i olika typer av bettstörningar. Som en konsekvens av detta utgjordes också den bettfysiologiska behandlingen huvudsakligen av olika bettkorrigerande åtgärder. Senare har detta synsätt nedtonats och i dag betonas alltmer betydelsen av stress, levnadsvanor med mera. I dag är de flesta eniga om att orsaken till symtomutvecklingen i flertalet fall är individuell och multifaktoriell.

I anglosaxisk litteratur används ofta termen temporomandibular disorders (TMD) för att beskriva det som vi i Sverige benämner funktionsstörningar i käksystem. TMD är ett samlingsbegrepp för ett antal olika tillstånd som engagerar käkmuskulaturen, käklederna och angränsande strukturer. ”Funktionsstörningar i käksystemet” är en något otymplig benämning. Av det skälet har även andra benämningar

Introduktion

10

använts i Sverige under olika tidsperioder såsom exempelvis käkledsbesvär och mandibulär dysfunktion. På senare år har också temporomandibulär dysfunktion (TMD) använts i analogi med engelskans temporomandibular disorders. Dessa två TMD-begrepp är dock inte synonymer, varför beteckningen funktionsstörningar i käksystemet, alternativt käkledsbesvär, fortsättningsvis kommer att användas här.

Ett stort antal epidemiologiska undersökningar har entydigt visat att såväl kliniska tecken som subjektiva symtom på funktionsstörningar är vanligt förekommande. Förekomsten av symtom ökar gradvis med stigande ålder, upp till 40–50 år, för att sedan avta i högre åldrar.

Siffrorna på uppskattat behandlingsbehov varierar från 1,5 procent till 30 procent i olika undersökningar. Den stora variationen i uppskattat behandlingsbehov kan huvudsakligen förklaras av skillnader i definitioner men också av faktiska skillnader mellan olika populationer.

Eftersom symtom orsakade av överbelastning i käksystemet är så vanligt förekommande, och eftersom patienten oftast inte sätter sina besvär i samband med en störd käkfunktion, så är det väsentligt att tandvården är uppmärksam på problemet. I detta avseende utgör tandsköterskor och tandhygienister en viktig resurs för att identifiera patienter som kan ha ett bettfysiologiskt behandlingsbehov. Såväl tandsköterskor som tandhygienister kan också, som assistans eller under delegation, utföra olika behandlingsmoment samt ansvara för uppföljning av insatta behandlingsåtgärder. För tandhygienister är det också av vikt att kunna identifiera ”riskpatienter”, patienter som har en ökad belastning i käksystemet men som inte har utvecklat symtom. För dessa patienter utgör de inte sällan långvariga behandlingarna hos tandhygienist en risk för att patienten ska utveckla överbelastningssymtom från käksystemet. Det är viktigt att behandlingen av dessa patienter anpassas efter deras förutsättningar.

?

UPPGIFTER/FRÅGOR

• Definiera ämnet bettfysiologi.

• Ange alternativa benämningar på begreppet funktionsstörningar i käksystemet.

Funktionsstörningar i käksystemet

22

det hos olika patienter är olika kombinationer av orsaksfaktorer som samverkar.

I det här sammanhanget brukar det talas om predisponerande, initierande och underhållande etiologiska faktorer. Exempel på predisponerande faktorer för funktionsstörningar i käksystemet är systemiska (allmänhälsan), psykologiska (personlighet) och strukturella (ocklusion). Exempel på initierande faktorer är trauma mot ansikte/käkar och överbelastning till följd av orala parafunktioner. Underhållande faktorer kan vara beteendemässiga, sociala och emotionella problem.

Den kliniska utmaningen är att försöka utröna tänkbara etiologiska faktorer hos den enskilda patienten och utifrån den bedömningen lägga upp en individuell behandlingsstrategi.

?

UPPGIFTER/FRÅGOR

• Ge exempel på allmänsjukdomar som kan ge negativa konsekvenser för käksystemets funktion.

• Ge exempel på predisponerande, initierande och underhållande etiologiska faktorer.

Orala parafunktioner Para är ett förled från grekiskan som betyder bredvid. Parafunktion är således en aktivitet eller funktion vid sidan av den normala funktionen.

Den vanligaste orala parafunktionen är bruxism. Bruxism är en samlingsbeteckning för tandgnissling och tandpressning. Tandgnissling förekommer huvudsakligen under sömn och är mycket ovanligt i vaket tillstånd hos i övrigt friska individer. En del ovanliga sjukdomar och tillstånd är förenade med tandgnissling. Ett exempel är cerebral pares (CP-skada). Vid denna skada sker tandgnisslingen inte under sömn utan i vaket tillstånd.

Prevalensen för rapporterad nattlig tandgnissling är cirka tio procent. Tandgnissling är en dynamisk parafunktion där underkäkständerna gnids mot överkäkständerna. Den kliniska konsekvensen av tandgnissling är att tänderna nöts (se avsnittet Förlust av tandsubstans), men den som enbart gnisslar tänder utvecklar sällan andra överbelastningssymtom.

Funktionsstörningar i käksystemet

Tandgnissling är vanligt förekommande också hos barn, speciellt i åldrarna 4–8 år. Inte sällan är föräldrar oroade över att barnet gnisslar tänder intensivt nattetid. Det är troligt att det är helt andra mekanismer som orsakar tandgnissling hos barn än hos vuxna. Det har framförts teorier om att gnisslingen hos barn skulle ha en positiv betydelse för käktillväxten och mjölktandrötternas resorption. Oftast upphör gnisslingen under det tidiga växelbettsstadiet, när 6-årständerna har erupterat. Det finns bara svaga samband mellan att gnissla tänder som barn och att göra det som vuxen. Den oroliga föräldern bör ges lugnande information om att gnisslingen kan förväntas upphöra spontant. Om gnisslingsljudet upplevs som störande, så kan en mjuk bettskena användas nattetid som en ren ljuddämpare.

Tandpressning förekommer både under sömn och i vaket tillstånd.

Cirka 20 procent är medvetna om att de pressar tänder dagtid och cirka tio procent att de gör det nattetid. Tandpressning är en statisk parafunktion där underkäken biter mot överkäken. Konsekvensen kan bli att käkmuskler och/eller käkleder överbelastas, vilket kan resultera i gapningssvårigheter, trötthetskänsla i käkarna eller värk.

Vid normalfunktion har över- och underkäkens tänder bara kontakt vid tuggning och sväljning och den totala tandkontakten vid normalfunktion är cirka 15 minuter per dygn. Detta är en viktig kunskap.

Om man har en tandpressningsbenägenhet, så kan det kanske räcka med att man pressar tänder under totalt en eller ett par timmar per dygn för att riskera att utveckla överbelastningssymtom.

Redan i Bibeln talas det om att ”där skall vara gråt och tandagnisslan” och i Eddan, som nedtecknades på 1200-talet, beskrivs åskguden Tor på följande sätt: ”Han rider genom rymden i en vagn som dras av de eldfrustande bockarna Tandgniostr och Tandgrisner.” Tandgniostr och tandgrisner är fornnordiska ord för tandgnissling och tandpressning. Redan tidigt gjorde man således en koppling mellan bruxism och något som upplevdes som obehagligt.

Hos många individer finns det också en tydlig koppling mellan oro/stress och bruxism. Bettfaktorers betydelse för bruxism är mer oklar. Det är tveksamt om ogynnsamma tandkontakter kan utlösa bruxism, men om det föreligger ogynnsam tandkontakt mellan käkarna så ökar risken för att olika strukturer i käksystemet får ta emot för stor belastning vid tandpressning med symtomutveckling som följd.

Andra exempel på orala parafunktioner är tungpressning, läpp-, kind-, tungbitning (Figur 11), nagelbitning, intensiv eller frekvent tuggummituggning, bitning på föremål såsom pennor, intraorala piercingsmycken, pipskaft med mera.

23

Funktionsstörningar i käksystemet

24

B

A

Figur 11. A) Exempel på tungans utseende vid tungpressning, s.k. eklövstunga. B) Kindlist (mucosal ridge) och C) kindbitning (morsicatio buccae).

C

?

UPPGIFTER/FRÅGOR

• Definiera begreppet bruxism.

• Vad karaktäriserar tandgnissling hos barn?

Funktionsstörningar i käksystemet

Förlust av tandsubstans Den absolut vanligaste orsaken till förlust av tandsubstans är karies, men tandsubstans kan också gå förlorad som en konsekvens av attrition, abrasion eller erosion.

Attrition innebär förlust av tandsubstans till följd av tandslitage mellan antagonerande tänder. Man skiljer mellan fysiologisk och patologisk attrition, där fysiologisk attrition är den tandnötning som uppstår som en konsekvens av normal tuggning och patologisk attrition är den tandnötning som uppstår vid tandgnissling (Figur 12).

Tandslitage är i de flesta fall en långsam process. Faktorer som påverkar hur snabbt slitaget sker är tandkontaktens kraft, tid och frekvens. Tändernas och salivens kvalitet har också betydelse liksom även antalet antagonerande tänder och födans sammansättning. Vad gäller födans sammansättning så utgör den nutida människans normala kost inte någon risk för uttalat tandslitage. Historiskt sett har det dock varit annorlunda. Våra förfäders kost utgjorde en betydligt tuffare belastning på tänderna. I arkeologiska material är därför mycket uttalat tandslitage även på relativt unga individer ett mycket vanligt fynd (Figur 12).

A

C

B

Figur 12. Exempel på mer uttalat tandslitage. I både A) och B) är det troligt att avsaknaden av molarstöd har bidragit till slitaget och i B) är det också sannolikt att porslinskronorna i överkäken har orsakat att underkäksfronten har nötts kraftigt. C) Uttalat, sannolikt kostrelaterat, tandslitage hos en man i 40-årsåldern.

25

48

Käkregistrering/ indextagning Eftersom indextagning är ett moment som inte sällan delegeras till tandsköterska eller tandhygienist, så är det på sin plats att beskriva arbetsmomentet närmare. Syftet med en käkregistrering med index är att anvisa lägesrelationen mellan gipsmodeller av över- och underkäken. Många olika material har föreslagits som lämpliga indexmaterial, framför allt olika gummimaterial och olika pastor, men i särklass vanligast är att man utnyttjar sig av någon typ av vax. Det är viktigt att det vaxmaterial som man väljer att använda är formstabilt. Ett lämpligt sådant vax är Alminaxvax®.

Första momentet vid en käkregistrering är att klippa till vaxskivan till grov tandbågsform (Figur 29A). Därefter värms vaxet upp i ett tempererat vattenbad (Figur 29B). Vaxet fixeras mot överkäken, varefter underkäken styrs in i det läge mot överkäken som man vill anvisa, vanligtvis IKP eller RKP (Figur 29C). Överflödigt buckalt vax trimmas bort med sax (Figur 29D) varefter indexet kyls i kallt vatten.

I vaxet ska det finnas distinkta avtryck av kusparna men inte av ocklusalreliefen (Figur 29E). Indexet provas därefter på nytt i munnen för att tillförsäkra att det önskade läget har registrerats (Figur 29F).

K채kregistrering/indextagning

A

B

C

D

E

F

Figur 29. A) Grovt tillklippt vax. B) Vaxet v채rms i vattenbad. C) Registrering av k채krelationen. D) Indexet trimmas med sax. E) Trimmat index med distinkta kuspavtryck. F) Slutgiltig kontroll av indexet.

49

TOMAS MAGNUSSON har lång klinisk erfarenhet som specialist i bettfysiologi.

Han har även bedrivit undervisning för såväl studenter som färdiga tandsköterskor, tandhygienister och tandläkare. Numera är han verksam som professor i oral hälsovetenskap vid Hälsohögskolan i Jönköping och som föredragande tandläkare vid Socialstyrelsens tillsynsenhet i Jönköping.

klinisk bettfysiologi tomas magnusson

Funktionsstörningar i käksystemet, så kallade käkledsbesvär, kan yttra sig som käkledsljud, gapningssvårigheter, ansiktseller huvudvärk. Dessa besvär är mycket vanligt förekommande, och de flesta som har dem kan behandlas framgångsrikt inom allmäntandvården.

Boken beskriver på ett pedagogiskt sätt de olika momenten i en bettfysiologisk utredning och ger förslag på behandlingar.

Den innehåller dessutom en systematisk genomgång av funktionell anatomi, olika bettfysiologiska symtom samt olika orsaker till förlust av tandsubstans. Möjligheterna till ett ­delegerat arbetssätt är många och beskrivs därför i ett eget avsnitt.

Boken vänder sig till studerande inom de olika tandvårds­ utbildningarna, liksom till redan yrkesverksamma tandsköterskor, tandhygienister och allmäntandläkare.

MODERN ODONTOLOGI

Klinisk bettfysiologi

TOMAS MAGNUSSON