18 mm
Linda Iorizzo, specialistläkare i gynekologi och obstetrik, verksam på Kvinnokliniken i Lund, Skånes universitetssjukhus.
En klinisk handbok Ultraljud är ett ovärderligt diagnostiskt hjälpmedel för läkare i den kliniska vardagen inom gynekologi och obstetrik. Obstetrisk och gynekologisk ultraljudsdiagnostik underlättar inlärningen av ultraljud och ger ett diagnostiskt stöd i den kliniska verksamheten. Boken är försedd med nästan två hundra ultraljudsbilder, kombinerat med utförlig text och praktiska tips, och ger en gedigen grund i ämnet. Obstetrisk och gynekologisk ultraljudsdiagnostik innehåller grundläggande ultraljudsfysiologi och säkerhetsaspekter, systematisk undersökningsteknik, praktiska tips kring hur olika fynd ska bedömas, vad som är viktigt att tänka på i olika diagnostiska sammanhang och vilka fallgropar man ska undvika. Med boken följer även tillgång till ett digitalt material med videofall och bildfrågor. Boken riktar sig främst till läkare inom gynekologi och obstetrik. Boken är ett utmärkt stöd för ST-läkare som ska introduceras i arbete med ultraljud, men tillgodoser även det grundläggande behovet för specialister i ämnet. En annan målgrupp är barnmorskor som arbetar med ultraljud samt ultraljudsintresserade radiologer. Boken kan användas både inom öppenvård och inom slutenvård. Art.nr 32952
Obstetrisk och gynekologisk
ultraljudsdiagnostik En klinisk handbok
| Obstetrisk och gynekologisk ultraljudsdiagnostik
Obstetrisk och gynekologisk ultraljudsdiagnostik
Elisabeth Epstein Linda Iorizzo
Elisabeth Epstein, överläkare, docent i gynekologiskt och obstetriskt ultraljud, verksam på Kvinnokliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.
Elisabeth Epstein Linda Iorizzo
www.studentlitteratur.se
978-91-44-04828-4_01_cover.indd 1
2013-07-03 10:21
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 32952 ISBN 978-91-44-04828-4 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Elisabeth Epstein Printed by Mediapool Print Syd AB, Estonia 2013
978-91-44-04828-4_01_book.indd 2
2013-07-03 13:45
3
Innehåll
Tack 7 Förord 9 Allmän del 1 Introduktion till ultraljudsdiagnostik 13 Ultraljudsfysiologi 13 Säkerhet 16 Indikationer 17 Dokumentation 19 Nomenklatur 20 Ekogenicitet 20 Klassificering av cystor och tumörer 22 Doppler 24 Speciella undersökningstekniker 24 Obstetrik 26 2 Bildkvalitet 27 Bildorientering 27 Vaginal givare 30 Abdominell givare 30 Bildoptimering 31 Frekvens 31 Djup, zoom 32 Fokus, fokuspunkter 34 Gain 34 Andra funktioner 34
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04828-4_01_book.indd 3
2013-07-03 13:45
4
Innehåll
Artefakter 36 Reverberation 36 Spegelartefakt 37 Ekoskugga 37 Ekoförstärkning/”Enhancement” 40 Anisotropi 40 Gynekologisk Ultraljudsdiagnostik 3 Undersökningsteknik – gynekologiskt ultraljud 45 Strukturerad undersökningsteknik – vaginalt 46 Dynamisk undersökningsteknik 52 4 Normala och patologiska ultraljudsfynd 53 Vagina 53 Normalfynd 53 Patologi 53 Cervix 56 Normalfynd 56 Patologi 56 Uterus 59 Normalfynd 59 Patologi 63 Endometrium 75 Normalfynd 75 Klassificering av endometriepatologi 80 Ultraljudsbaserad utredning av olaga blödning 81 Patologiska fynd 83 Ovarier 89 Normalfynd 89 Funktionella ovariala förändringar 95 Ovarial patologi – godartade förändringar 96 Tubor 106 Patologiska fynd 106 Benign patologi – utanför ovarier/tubor 108 Ultraljudskaraktäristika maligna adnexförändringar 110 Bedömning av vätska i Fossa Douglasi 115 © Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04828-4_01_book.indd 4
2013-07-03 13:45
Innehåll
5
5 Bedömning och klassificering av adnexresistenser 117 Hur skilja benigna från maligna adnexförändringar? 121 Handläggning av ovarialcystor 122 Bedömning vid misstänkt ovarialmalignitet 122 6 3D-ultraljud och hydrosonografi 127 3D-Ultraljud 127 Hydrosonografi 130 Indikationer och kontraindikationer 130 När skall man undersöka? 132 Utrustning 132 Teknik 132 Tips och felkällor – hydrosonografi 133 7 Rektal och abdominell ultraljudsundersökning 135 Rektal ultraljudsundersökning 135 Användningsområden och undersökningsteknik 135 Abdominell ultraljudsundersökning 135 Användningsområden och undersökningsteknik 135 Andra användningsområden 136 Ultraljudsdiagnostik på gravida 8 Ultraljudsundersökning i första trimestern 143 Normal graviditetsutveckling 143 Undersökningsteknik i tidig graviditet 149 Mätteknik graviditetslängdbestämning 150 Duplex 152 9 Blödning och smärta i tidig graviditet 155 Missfall 155 Hotande missfall 160 Inkonklusiva fynd – graviditet av oklar lokalisation 160 Graviditet av oklar viabilitet 162 Ektopisk graviditet 162 Mola, invasiv mola och AV-fistlar 167 © Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04828-4_01_book.indd 5
2013-07-03 13:45
6
Innehåll
10 Obstetrisk ultraljudsundersökning i andra och tredje trimestern 171 Översiktsundersökning i andra och tredje trimestern 172 Screening för kromosomavvikelse 175 Rutinscreening 176 Beräkning av förväntat förlossningsdatum (BPU) 178 Mätning av CRL, BPD, HO och Femur 180 Fostertillväxt 183 Viktskattning 183 Kvalitetskontroll av akut viktskattning 185 Fostervattenmätning 188 11 Övervakning av högriskgraviditet med blodflödesundersökning 193 12 Extrafetala fynd hos gravida 199 Ovarialcystor under graviditet 199 Ovanliga ovarialcystor vid graviditet 200 Myom under graviditet 200 Bedömning av hydronefros under graviditet 202 Vaginalt ultraljud under graviditet 204 Cervixlängdmätning 204 Placentaläge 207 13 Ultraljud intra- och postpartalt 211 Intrapartalt ultraljud 211 Ultraljud postpartum 212 Normalt puerperium 212 Placentarester 214 Urinretention postpartum 215 Bröstabscess hos ammande kvinnor 216 Referenser 219 Bilagor 229 Register 235
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04828-4_01_book.indd 6
2013-07-03 13:45
7
Tack
Vi vill framföra ett stort tack till våra kollegor som bidragit med bilder till denna bok (vilket är noterat vid respektive bild i boken); dr Antonia Testa (Rom Italien), dr Povilas Sladkevicius (Skånes universitetssjukhus Malmö), dr Peter Conner (Karolinska universitetssjukhuset Solna), dr George Condous (Napean University Hospital, Sydney Australien), dr Marianne Löfgren (Mammografi Skåne Unilabs Malmö). Vi vill också tacka bm Gun Lindell (Skånes universitetssjukhus Lund) som bidragit med bilder och läst första delen av obstetrikdelen, Ann Thuring (Blodflödeslab Skånes universitetssjukhus Lund) som bidragit med flödesbilder och läst kapitlet om flödesundersökningar, och dr Sigurlaug Benediktsdóttir (Skånes universitetssjukhus Lund) som läst hela boken. Tack för värdefulla synpunkter på textinnehållet.
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04828-4_01_book.indd 7
2013-07-03 13:45
978-91-44-04828-4_01_book.indd 8
2013-07-03 13:45
9
Förord
Ultraljud har en central roll i den vardagliga diagnostiken för obstetriker och gynekologer. Under jourtid kan man oftast med hjälp av ultraljud relativt snabbt ställa diagnos och man slipper oftast vänta på röntgen undersökningar som tar lång tid. Det blir lättare och roligare att jobba om man har goda kunskaper och färdigheter i obstetrisk och gynekologisk ultraljudsundersökningsteknik. Genom att tidigt skaffa sig en systematisk undersökningsteknik, underlättas det fortsatta lärandet. En viktig del i lärandet är att följa upp sina patienter för att få nödvändig feedback. Digital bildlagring underlättar uppföljningen och undervisningen. Målet med denna bok är att lära ut grunderna i obstetrisk och gynekologisk ultraljudsundersökningsteknik, ge praktiska tips kring hur olika fynd skall bedömas, vad som är viktigt att tänka på och vilka fallgropar man skall undvika. Men framför allt att skapa glädje och trygghet i det vardagliga ultraljudsrelaterade arbetet. Innehållet täcker de basala kunskaper som krävs för en specialistläkare i obstetrik och gynekologi. De som skall syssla med fosterdiagnostik hänvisas till mer omfattande litteratur.
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04828-4_01_book.indd 9
2013-07-03 13:45
978-91-44-04828-4_01_book.indd 10
2013-07-03 13:45
45
3 Undersökningsteknik – gynekologiskt ultraljud
Det är viktigt att tidigt lära sig en systematisk undersökningsteknik med ultraljud, så att man alltid strukturerat går igenom patientens bäckenorgan enligt en förutbestämd rutin. Här ger vi ett exempel på en strukturerad undersökningsteknik. Man kan förstås göra på andra sätt, huvudsaken är att samma struktur alltid följs, vilket minimerar risken att man glömmer att bedöma något. Det är också viktigt att fortlöpande optimera bilden, så att man hela tiden ger sig själv de bästa chanserna att göra en korrekt bedömning. Slutligen är det en fördel om ST-läkare undersöker likadant som sin handledare för att underlätta handledningen. Börja med att lära dig knapparna på din ultraljudsapparat. Var finns de vanligaste bildoptimeringsknapparna som djup, fokus, frekvens, zoom, gain och vinkel? Kontrollera därefter bildorienteringen. Var finns skåran på givaren? Var är markeringen på skärmen? Se till att dessa markeringar överensstämmer när du undersöker annars kommer bildorienteringen inte att stämma (se figur 2.1, 2.2 och 2.3).
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04828-4_01_book.indd 45
2013-07-03 13:45
46
D e l I I G y n e k o lo g is k U lt r a l j u d sd i a g n o sti k
Struk turerad undersökningsteknik – vaginalt Vid gynekologisk ultraljudsundersökning bör patienten nyligen ha tömt blåsan annars försvårar den fyllda blåsan undersökningen eftersom organen kommer längre bort från givaren och därmed syns sämre. För in den vaginala givaren en liten bit, skåran riktad uppåt. Ett vanligt nybörjarfel är att man för in givaren för långt och då missar uterus helt. Den vaginala givaren kan föras in och ut, vinklas och roteras. Använd små rörelser och flytta inte givaren åt alla håll samtidigt. När cervix identifierats, för in givaren lite djupare och följ cervikalkanalen upp till endometriet i kaviteten. Uterus syns nu i längdsnitt. Notera om den är anteflekterad, rakställd eller retroflekterad. Tänk på att uterus inte alltid ligger rakt i sagitalplanet. Vid myom eller andra resistenser i bäckenet är det vanligt att uterus ligger vriden, sidoförskjuten eller på annat sätt disloserad. Gå igenom livmodern från sida till sida så att du är säker på att du mäter uterus och endometrium på det tjockaste stället och inte missar några myom. Gör sedan små vridrörelser tills du får fram en bild med hela endometriet synligt från cervikalkanalen till fundus. Det bästa är om man lyckas manipulera livmodern eller flytta givaren på ett sådant sätt att endometriet ligger relativt vinkelrätt i förhållande till givaren. Man bör optimera bilden så att fokus ligger i höjd med endometriet och att endometriet upptar en stor del av bilden. Därefter mäts endometriet på det tjockaste stället från ytterkant till ytterkant. Ta ej med de hypoekogena zonerna som man ibland ser strax utanför endometriet. Mät uterus djup, anterioposteriort vinkelrätt mot slemhinnan (se figur 3.1). Om livmodern är kraftigt myomatöst förstorad bör du komplettera med abdominell undersökning för att få bättre överblick över myomens storlek och läge. Vrid sedan givaren 90 grader åt vänster d.v.s. mot patientens högra sida, då framställs en tvärsnittsbild. Undersök uterus i
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04828-4_01_book.indd 46
2013-07-03 13:45
3. U n d e r s ö k n i n g st e k n i k – g y n e k o lo g is k t u lt r a l j u d
47
Figur 3.1 Uterus i längdsnitt, djupet och endometriet mäts anterioposteriort.
Figur 3.2 Uterus tvärsnitt – bredden mäts.
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04828-4_01_book.indd 47
2013-07-03 13:45
48
D e l I I G y n e k o lo g is k U lt r a l j u d sd i a g n o sti k
tvärsnitt från cervix, upp mot istmus, corpus och slutligen fundus genom en svepande rörelse nerifrån och upp. Mät bredden från sida till sida på det bredaste stället (se figur 3.2). Ovarierna kan många gånger vara svåra att visualisera med ultraljud speciellt hos den postmenopausala kvinnan där de kan vara väldigt små. För att hitta ovarierna börjar man leta i en tvärsnittsbild i nivå med tubaravgången. Börja med att identifiera höger ovarium. Håll sedan kvar givaren vriden åt vänster. Därefter följer man ovarialkärlen som löper i parametriet utåt lateralt tills man hittar ovariet, som ofta ligger och ”rider på” a. iliaca externa (se figur 3.3). Ovariet ligger oftast nedanför tubaravgången så handen kommer ofta att utföra en lateralt, lätt nedåtgående rörelse. Det lönar sig att verkligen få in denna rörelse och att lära sig att hitta iliacakärlen – då blir letandet efter ovarierna mycket lättare. Det är mycket svårare att hitta ovarierna om givaren hålls kvar i längdsnitt. Det blir då lätt att hamna på fel nivå och gå vilse i bäckenet. Ibland kan ovariet ligga bakom uterus, vanligast på vänster sida. Minska då frekvensen så att du får bättre penetration av ultraljudsvågorna, då kan du lättare framställa ovariet. För att bättre visualisera ovariet använd den fria handen för att trycka på magen och få undan tarmgas eller dislokera tarmarna och för att föra ovariet närmare givaren. När du hittat ovariet – var noga med att först optimera bilden. Minska djupet, zooma, ställ in fokuspunkterna, justera gain och minska eventuellt vinkeln. Svep igenom hela ovariet för att få en uppfattning om dess morfologi, form och dimensioner. Ovariet skall mätas i tre dimensioner (längd, bredd och djup). Ovariet kan ligga orienterat på olika sätt vilket innebär att längsta måttet ibland framträder i tvärsnittet och ibland i längdsnittet. Börja med att mäta det längsta måttet, vrid sedan givaren 90 grader för att mäta bredden och djupet vinkelrätt mot varandra (se figur 3.4 och 3.5). När vänster ovarium skall undersökas, återgår du till uterus tvärsnitt. Följ sedan samma teknik som beskrivits ovan. Om du har svårt att hitta vänster ovarium eller vill kunna se längre åt vänster,
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04828-4_01_book.indd 48
2013-07-03 13:45
3. U n d e r s ö k n i n g st e k n i k – g y n e k o lo g is k t u lt r a l j u d
49
Figur 3.3 Ovariet och iliaca externa.
Figur 3.4 Mät ovariets längsta mått först.
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04828-4_01_book.indd 49
2013-07-03 13:45
50
D e l I I G y n e k o lo g is k U lt r a l j u d sd i a g n o sti k
FILM Undersökning
ut mot bäckenväggen så kan det vara av värde att vrida givaren 180 grader så att skåran på givaren pekar åt höger (patientens vänstra sida). Flytta samtidigt markören på skärmen, så att den hamnar till höger på skärmen (genom att trycka på en knapp eller ett reglage på tangentbordet): då bevaras orienteringen i bilden så att patientens högra sida visas till vänster etc.). Rutinerade undersökare gör ofta denna manöver för att få så bra överblick som möjligt vid detaljerad bedömning. Återgå till längdsnitt med skåran uppåt. Vinkla givarens topp uppåt, titta på urinblåsan (se figur 3.6). Avsluta med att vinkla givarens topp bakåt/nedåt för bedömning av Fossa Douglasi. Finns det vätska? Mät i så fall det anterioposteriora måttet (se figur 3.7). Är uterus kraftigt retroflekterad kan det ibland vara av värde att vrida givaren 180 grader för att lättare kunna titta långt bakåt (glöm då inte att flytta markören). Se även film 1 i bokens webbmaterial.
Figur 3.5 Vrid sedan 90 grader och mät djupet och bredden.
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04828-4_01_book.indd 50
2013-07-03 13:45
3. U n d e r s ö k n i n g st e k n i k – g y n e k o lo g is k t u lt r a l j u d
51
Figur 3.6
Urinblåsan.
Figur 3.7 Fossa Douglasi med vätska, mät AP-måttet.
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04828-4_01_book.indd 51
2013-07-03 13:46
18 mm
Linda Iorizzo, specialistläkare i gynekologi och obstetrik, verksam på Kvinnokliniken i Lund, Skånes universitetssjukhus.
En klinisk handbok Ultraljud är ett ovärderligt diagnostiskt hjälpmedel för läkare i den kliniska vardagen inom gynekologi och obstetrik. Obstetrisk och gynekologisk ultraljudsdiagnostik underlättar inlärningen av ultraljud och ger ett diagnostiskt stöd i den kliniska verksamheten. Boken är försedd med nästan två hundra ultraljudsbilder, kombinerat med utförlig text och praktiska tips, och ger en gedigen grund i ämnet. Obstetrisk och gynekologisk ultraljudsdiagnostik innehåller grundläggande ultraljudsfysiologi och säkerhetsaspekter, systematisk undersökningsteknik, praktiska tips kring hur olika fynd ska bedömas, vad som är viktigt att tänka på i olika diagnostiska sammanhang och vilka fallgropar man ska undvika. Med boken följer även tillgång till ett digitalt material med videofall och bildfrågor. Boken riktar sig främst till läkare inom gynekologi och obstetrik. Boken är ett utmärkt stöd för ST-läkare som ska introduceras i arbete med ultraljud, men tillgodoser även det grundläggande behovet för specialister i ämnet. En annan målgrupp är barnmorskor som arbetar med ultraljud samt ultraljudsintresserade radiologer. Boken kan användas både inom öppenvård och inom slutenvård. Art.nr 32952
Obstetrisk och gynekologisk
ultraljudsdiagnostik En klinisk handbok
| Obstetrisk och gynekologisk ultraljudsdiagnostik
Obstetrisk och gynekologisk ultraljudsdiagnostik
Elisabeth Epstein Linda Iorizzo
Elisabeth Epstein, överläkare, docent i gynekologiskt och obstetriskt ultraljud, verksam på Kvinnokliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.
Elisabeth Epstein Linda Iorizzo
www.studentlitteratur.se
978-91-44-04828-4_01_cover.indd 1
2013-07-03 10:21