9789147097548

SOCIAL

FOBI

– effektiv hjälp med kognitiv beteendeterapi

Tomas Furmark Annelie Holmström Elisabeth Sparthan Per Carlbring 2 upplagan

Gerhard Andersson

SOCIAL

FOBI

– effektiv hjälp med kognitiv beteendeterapi

Tomas Furmark Annelie Holmström Elisabeth Sparthan Per Carlbring 2 upplagan

Gerhard Andersson

Om författarna Tomas Furmark är professor i psykologi, särskilt klinisk psykologi, vid Uppsala universitet. Han forskar om ångest och dess behandling, speciellt med hjärnavbildningsmetoder.

Annelie Holmström är leg. psykolog. Hon har en bakgrund inom utredning och behandling av ångestsyndrom samt neuropsykiatriska funktionshinder, men arbetar idag främst med rekrytering och urval.

Elisabeth Sparthan arbetar som leg. psykolog och organisationskonsult på AB Previa. Hon bedriver även egen verksamhet.

Per Carlbring är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och professor i klinisk psykologi vid Stockholms universitet. Han är även medförfattare till Ingen panik – Fri från panik- och ångestattacker i 10 steg med kognitiv beteendeterapi (2011) och Jag är inte galen. En bok om panikångest (2011).

Gerhard Andersson är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och professor i klinisk psykologi vid Linköpings universitet och Karolinska Institutet. Han forskar om ångest, depression och hälsoproblem och har bland annat skrivit boken Psykologisk behandling vid depression – teorier, terapimetoder och forskning (2012).

Förord Denna bok är resultatet av ett omfattande vetenskapligt arbete med att utveckla och utvärdera en självhjälpsbehandling för social fobi som baseras på kognitiv beteendeterapi. Utgångspunkten var att vi ville pröva att behandla social fobi via Internet. Texten som du nu har framför dig har till viss del omarbetats men är i stora drag identisk med den som prövats i fem stora kontrollerade behandlingsstudier.

Författarna till boken har haft olika roller i denna process. Gerhard Andersson initierade som vetenskaplig ledare projektet och leder även flera andra Internetprojekt som inspirerat programmet som beskrivs i denna bok. Tomas Furmark har därefter tagit över stora delar av den vetenskapliga utprövningen efter den första studien. Han är en av landets främsta experter på social fobi. Per Carlbring har medverkat vid utvecklandet av ett flertal Internetbaserade behandlingar vilket kom till stor nytta när vi satte ihop detta program. Han har varit en central person i samtliga studier kring social fobi och har även författat den första publicerade studien av programmet. Den övervägande delen av självhjälpstexten sammanställdes och författades av Annelie Holmström och Elisabeth Sparthan i samband med deras examensarbeten vid psykologprogrammet i Uppsala (som vann psykologförbundets årliga uppsatstävling).

Det finns flera andra viktiga personer som bidragit till programmet.

Vi vill tacka professor Lisa Ekselius som varit vår medicinska expert i alla studier kring programmet. Professor Maria Tillfors har genomfört en prövning av programmet på studenter med social fobi i Örebro. Studenter vid psykologprogrammet i Uppsala har varit med i forskningsprocessen och bidragit till ovärderlig kunskap om hur programmet fungerar.

Tack Magdalena Gunnarsdóttir, Linda Hedensjö, Johan Steczkó, Anna Eriksson, Maria Spaak, Erik Hedman, Annika Sonnenstein, Peder Clevberger, Benjamin Bohman, Agneta Hållén, Anneli Eriksson och Mandus Frykman. Slutligen vill vi tacka Liber för hjälp med bokens utgivning.

Gerhard Andersson professor 4

Förord till andra upplagan Social fobi är en folksjukdom som obehandlad alltför ofta leder till kroniskt lidande och omfattande begränsningar i vardagen. Tillgängliga undersökningar tyder på att så mycket som varannan drabbad inte får effektiv behandling, och för de övriga tar det ofta åratal att få tillgång till sådan. Psykologisk behandling är på stark och bred frammarsch inom hälso- och sjukvård. För ångestsyndrom liksom för depression framhålls kognitiv beteendeterapi (KBT) som en beprövad behandlingsmetod eller till och med ett förstahandsalternativ. För den drabbade kan egenvård vara ett bra alternativ och föreliggande omarbetade version av Social fobi – effektiv hjälp med kognitiv beteendeterapi är därför lika efterlängtad som angelägen. Den första utgåvan har nu genomgått värdefull omarbetning. Författarna har bland annat som referenser adderat en rad vetenskapliga artiklar, både egna och andras, som styrker användbarhet och god klinisk hållbar effektivitet för KBT vid social fobi. Bokens rekommendationer vilar på säker grund. Den omarbetade versionen har kompletterats med nyskrivna avsnitt om nedstämdhet och depression samt om mindfulness (medveten närvaro). Författarna ger också tips och råd i de fall då boken används som underlag i vanlig behandling.

En intressant iakttagelse är för övrigt att föreliggande manual för egenvård (biblioterapi) med enkel anpassning tycks vara väl användbar via en rad olika administrationsformer. Utöver det uppenbara att bistå i egenvård, så fungerar innehållet såväl via Internet (IKBT) som via traditionell behandling individuellt och i grupp. Häpnadsväckande nog tycks administrationsformen inte nämnvärt påverka effektiviteten, åtminstone inte så länge behandlingen genomförs i enlighet med manualens anvisningar. Hur kan det vara så? Möjligen är en viktig orsak att den som egentligen gör jobbet kan vara densamma som den som behandlas. Patienten kan alltså äga behandlingen. Häri ligger enastående möjligheter för framtiden, exempelvis att kraftigt bredda tillgängligheten. Då behoven ännu kraftigt överstiger behandlingsutbudet erbjuder egenvård med biblioterapi av allt att döma ett fungerande och gripbart alternativ för många drabbade.

Karolinska institutet 2012 Nils Lindefors, professor och överläkare i psykiatri 5

Innehåll Förord

4

Hur denna bok används 7

Kapitel 1. Om social fobi

15

Kapitel 2. Tankarnas betydelse

47

Kapitel 3. Tankefällor och ifrågasättande av tankar

70

Kapitel 4. Utmana tankar genom att ändra beteende Kapitel 5. Exponering – att närma sig det som är svårt Kapitel 6. Om uppmärksamhet och fokus Kapitel 7. Fortsatt exponering

161

184

Kapitel 8. Utveckla dina sociala färdigheter Kapitel 9. Avslutning och råd inför framtiden

Appendix: Mindfulness

Att läsa mer

6

261

255

205 230

110 132

Hur denna bok används

S

ocial fobi, rädslan att bli granskad och bortgjord, är ett av de vanligaste psykologiska problem som människor drabbas av. Så många som 10–15 procent av den svenska befolkningen tros åtminstone någon gång i livet lida och begränsas av social ångest i den grad att den kan kallas för social fobi. Trots detta är det väldigt få som söker hjälp, eller ens vet om att behandling finns. Den här boken beskriver ett vetenskapligt utprövat självhjälpsprogram som vänder sig till dig som lider av social fobi. Vi hoppas att boken kan ge dig en rejäl knuff i ryggen så att du på sikt faktiskt ska kunna bli av med problemen tack vare det arbete du lägger ned på programmet.

Programmet bygger på s.k. kognitiv beteendeterapi, KBT, och innehåller samma komponenter som finns med då man på vanligt sätt går i behandling hos en terapeut med denna inriktning. Vi tror inte att ett självhjälpsprogram i bokform kan ersätta traditionell behandling, men det är vår förhoppning att behandlingsprogrammet kommer att vara till stor hjälp för dig som lider av social fobi. Vi tror också att boken med behållning kan läsas av psykologer, psykoterapeuter, psykiatrer och andra professionella (samt studerande) som antingen arbetar med eller intresserar sig för behandling av social fobi. Boken kan också användas som underlag vid terapeutledd behandling.

Självhjälpsprogrammet i denna bok består av nio kapitel. Varje kapitel är upplagt så att du först läser den text som ingår. I anslutning till detta svarar du sedan på frågor och genomför övningar som är kopplade till det du läser. Övningarna registrerar du på särskilda arbetsblad som du återfinner tillsammans med instruktioner och exempel i slutet av varje kapitel. Detta material kan du också ladda ner från Libers hemsida på www.liber.se.

Vi rekommenderar att du samlar allt material, dvs. dina arbetsblad och svaren på frågorna, i en särskild ”behandlingspärm”. På detta sätt kan du när du så önskar enkelt gå tillbaka och repetera materialet.

7

Är det möjligt att behandla social fobi med text?

Du undrar säkert om det är möjligt att bli av med din sociala ångest genom att läsa en text. Det är i högsta grad en relevant fråga. I kapitel 1 beskriver vi de forskningsresultat som har kommit fram då detta självhjälpsprogram har testats i vetenskapliga studier. Resultaten är mycket goda. Effekterna av att följa programmet är i stort sett likvärdiga med de positiva resultat som ses vid traditionell KBT. Liknande program har också genomförts med mycket goda resultat vid bland annat panikångest och depression. Förbättringarna verkar också hålla i sig över tid. En av anledningarna till att effekten håller i sig så pass länge är att programmet bygger på inlärning. När man lärt sig något blir det en naturlig del av ens reaktioner. Man bär det inlärda med sig och kan använda sig av det även efter behandlingens slut. Vår förhoppning är att även du, genom att aktivt följa programmet, kommer att tillägna dig nya kunskaper och färdigheter som du får nytta av resten av livet.

Eftersom alla emellanåt känner sig nervösa eller obekväma i sociala situationer är det naturligtvis inte realistiskt att tro att du blir av med din sociala ångest helt och hållet. Ångest är en livsbetingelse som vi alla känner av i viss grad. Men programmet kan hjälpa dig att minska din sociala ångest till en mer normal nivå. Mot bakgrund av de goda resultaten från de vetenskapliga studierna tycker vi att du bör ge det en chans.

Din motivation påverkar resultatet

För att se några verkliga resultat av behandlingen räcker det inte med att enbart läsa texten i kapitlen. Det som främst påverkar hur framgångsrik behandlingen blir är hur mycket tid och engagemang du investerar i programmet. Det är viktigt att du verkligen lägger ned energi på övningarna och tränar kontinuerligt. Ju mer tid du ägnar åt programmet desto mer får du ut av det. Detta kräver ­givetvis motivation. En fråga du bör ställa dig redan nu är om du har den motivation som behövs. Om du bestämmer dig för att så inte är fallet är det bättre att vänta med behandlingen, eftersom du 8

vid ett halvhjärtat försök kanske bara riskerar att känna dig misslyckad. Även om du bestämmer dig för att programmets fördelar överväger kostnaden i tid och engagemang så kanske du tvivlar på att det verkligen kommer att fungera för dig. Kanske har du tidigare provat andra behandlingsprogram utan framgång. Vänta med din bedömning tills du har gett detta program en chans. En sak du bör ha i åtanke är att du förmodligen lägger ned lika mycket energi på att hålla din sociala ångest i schack som du kommer att lägga ned på denna självhjälpsbehandling. Den stora fördelen med det här behandlingsprogrammet är att den energi du investerar resulterar i en rad positiva förändringar.

Arbetstakt och inlärning I de vetenskapliga studier som genomförts på materialet har arbetstakten varit ett kapitel per vecka. Detta har inneburit ett tufft arbete för dem som följt programmet. En stor fördel med ett självhjälpsprogram är att du kan arbeta med det i den takt och på de tider som passar dig. Vi tror inte att det är effektivt att ”snabba på” det hela genom att arbeta med fler än ett kapitel per vecka. Du behöver inte oroa dig för att vara sysslolös med denna arbetstakt då många av övningarna kräver tid och eftertanke för att ge maximal effekt.

Kan man ta för lång tid på sig då? Ja, en tänkbar fara med detta är att motivationen försämras och att man glömmer bort det man har läst mellan varven. Precis som vid fysisk konditionsträning kräver psykologisk behandling av ångest en viss intensitet och ansträngning för att den ska fungera. Behandlingen kommer emellanåt att upplevas som jobbig och den stora faran är att man med ett alltför lågt tempo låter sig själv slippa undan mer än önskvärt. Det går inte att bygga upp en god kondition utan att träna och det går heller inte att bli av med sina ångestproblem utan arbete. En väsentlig del av behandlingens framgång bygger på att man lyckas bryta undvikandebeteenden som kanske varit en del av ens liv under många år.

Av det skälet rekommenderar vi att du försöker hålla en arbetstakt om 9

ett kapitel per vecka eller ett var­annan vecka, dvs. 9–18 veckors behandlingstid totalt. Det viktigaste är dock att du tränar aktivt och försöker tillägna dig materialet hela tiden. Om du t.ex. tycker att du behöver tre fyra veckors aktiv träning på ett kapitel innan du går vidare är detta naturligtvis helt i sin ordning.

Psykoterapi bygger på inlärning, och vi människor är olika i hur vi lär oss bäst. När vi talar om inlärning handlar det inte bara om att lära sig fakta som när man pluggar in en text inför ett prov. Psykoterapi, åtminstone vid social fobi, är en emotionell inlärning som förutsätter att man utmanar sin ångest genom olika övningar. Därför finns det övningar i varje kapitel. En förutsättning för att programmet ska kunna fungera är att du gör övningarna.

Om du märker att din rädsla och ångest avtar snabbt är detta naturligtvis mycket glädjande. Vi rekommenderar ändå att du slutför hela programmet. Du kommer att märka att du i det långa loppet tjänar på att gå igenom alla övningar, precis som man tjänar på att äta hela penicillinkuren även efter det att sjukdomssymtomen försvunnit.

Att tänka på innan du startar Vi vill rekommendera att du talar med en läkare innan du påbörjar arbetet. Detta gäller särskilt om du har stora problem med social ångest eller om du har annan problematik som behöver behandlas (t.ex. djup depression). Några läsare kommer sannolikt att arbeta med självhjälpsprogrammet samtidigt som de har en primärvårdskontakt eller kontakt med en terapeut. Informera i så fall din läkare eller ­annan personal om att du har börjat följa råden i boken.

Det är inte ovanligt att personer som tar ångestdämpande läkemedel (se avsnittet om farmakologisk behandling i kapitel 1) också vill genomgå en psykologisk behandling för sina ångestbesvär. Om detta gäller dig finns det naturligtvis ingenting som hindrar att du följer självhjälpsprogrammet som vanligt trots att du använder läkemedel.

Om du alldeles nyss har börjat med läkemedlet rekommenderar vi dock att du väntar med att påbörja självhjälpsprogrammet till dess att doseringen blivit stabil. Detta eftersom det då är lättare att se 10

effekten av programmet. Av samma skäl kan det vara mindre lämpligt att påbörja programmet i precis samma veva som du slutar med medicinen. Om du vill sluta med en medicin, tänk då på att detta ska göras gradvis och endast i samråd med behandlande läkare.

Om du jobbar med boken i samband med behandling Många som läser den här boken jobbar med innehållet på egen hand.

Vi vet dock att många som går i KBT för social fobi arbetar med boken parallellt med att man träffar en terapeut eller går i en behandlingsgrupp. Det här avsnittet riktar sig till både dig som har problem med social ångest och dig som jobbar som behandlare.

Boken om du jobbar tillsammans med terapeut

De flesta KBT-terapeuter är noga med att sätta upp en agenda för varje terapisession och att ha hemuppgifter under behandlingen. I en brittisk undersökning fann man att en mycket hög andel KBT-terapeuter faktiskt använde sig av självhjälpsmaterial i sina behandlingar.

Med andra ord rekommenderade man böcker till klienter och kunde även jobba direkt med bokinnehållet under behandlings­sessio­ner­na.

Om du går individuellt i KBT och jobbar med en terapeut rekommenderar vi att du följer bokens struktur. Det kan vara bra att ha läsning av kapitel som hemuppgift, men även att använda sig av de skattningar och övningar som rekommenderas i boken. Övningar kan dels genomföras under behandlingssessionerna, dels mellan sessio­ nerna. Ett tips kan vara att läsa på inför nästa behandlingsträff. När du kommer till terapeuten så kan ni diskutera innehållet och terapeuten kan reda ut eventuella frågor. I KBT ägnas vanligen rätt mycket tid åt undervisning och information. Genom att istället läsa i boken kan ni spara värdefull tid, och du kan i lugn och ro sätta dig in i behandlingen för att sedan gå igenom och öva när du träffar terapeuten.

Som vid all KBT är det viktigt att sätta upp mål för behandlingen, och ett delmål kan vara att ha jobbat igenom bokens innehåll. Vi tror nämligen att kunskap är viktigt för att våga utmana sin ångest, 11

och vi har också sett att man lär sig mycket genom att gå igenom bokens innehåll. Enbart kunskap räcker förstås inte. Men om man förstår hur det hela hänger ihop så blir det lättare. Vi tror till och med att kunskap är en förutsättning, då man i behandlingen jobbar med att bryta undvikanden och utsätta sig för situationer som kan väcka ångest. Ett sätt att se det hela är att tänka sig behandlingen som en kurs, där terapeuten är din lärare och kursledare. För att det ska fungera krävs ett gott samarbete och att du vågar säga till när det är något du inte förstår. Din terapeut måste också följa dig i din utveckling och peppa och stödja dig att ta nästa steg.

Boken om du går behandling i grupp

Ibland erbjuds gruppbehandling för social fobi. Det är viktigt att ha ett pedagogiskt upplägg för gruppträffarna, och då kan boken komma väl till pass. Gruppbehandling med KBT innebär att man delar med sig av sina erfarenheter och använder gruppen för att öva sig exempelvis i att tala inför publik. Om utbildningsinslag är vanligt förekommande inom individuell KBT, är det om möjligt ännu vanligare när behandlingen ges i grupp. Terapeuten berättar och illustrerar.

Om man använder boken som stöd kan arbetet underlättas genom att alla som ingår i gruppen har läst samma sidor inför sessionen.

En del personer med social fobi kan ha svårt att koncentrera sig när de deltar i en grupp. Då kan det vara särskilt bra att få möjlighet att läsa på i lugn och ro före och efter behandlingsträffarna.

Vår erfarenhet av att ha jobbat med boken i grupp är att man kan följa bokens upplägg med ungefär ett kapitel per vecka. Som terapeut kan man hamna i det läget att gruppens deltagare inte jobbar lika snabbt, eller att det går mycket bra för en del men något sämre för andra. Vissa kan ju behöva lite mer tid innan förbättringen märks eller kan ha svårt att hinna med behandlingen. Här gäller det att skapa ett accepterande och gott klimat i gruppen, så att alla känner att de får ut något av att delta. När det gäller hemuppgifter i gruppbehandling, går man igenom dem i gruppen. Men det kan också vara bra att ge individuell skriftlig återkoppling, vilken exempelvis kan skrivas på arbetsbladen när de lämnas tillbaka.

12

Boken om du får stöd via telefon eller e-post

Nästan all forskning kring självhjälpsbehandling av social fobi har rört behandling i form av vägledd självhjälp. Med detta avses att man får återkoppling och stöd av en behandlare på distans, antingen via krypterad e-post eller genom telefonsamtal. Om du går i behandling hos en terapeut kan detta vara ett sätt att minska antalet träffar. Ni jobbar i så fall mest på distans med hjälp av boken, men ses innan behandlingen sätter igång, någon gång i mitten och sen när det är dags att avsluta. Vi tror att denna ”blandade” behandlingsform kommer att bli allt vanligare i framtiden. Om fler besök krävs lägger man in det, annars jobbar man på med hjälp av boken och får kommentarer på hemuppgifter och stöd exempelvis via telefon.

Något som kan vara viktigt att tänka på som behandlare är datasäkerheten, ifall ni väljer att kommunicera via e-post. En del vårdinrättningar kan även ha begränsningar vad gäller e-postkontakter med klienter. Telefon är ett bra alternativ, men kräver förstås att ni bokar in tider. Ett tips kan vara att boka in dessa tider redan första gången ni ses.

Sammanfattningsvis hoppas vi att boken kan vara ett tillskott till den behandling du går igenom. För dig som är behandlare tror vi att det kan vara värdefullt att arbeta via boken och använda den som en behandlingsmanual.

Kontaktuppgifter Vi kan som författare inte hantera dina eventuella personliga frågor under programmets gång, men vi svarar gärna på allmänna frågor om programmet och dess effektivitet. Du hittar våra kontaktuppgifter om du söker på bokens namn på www.liber.se.

Om du är i behov av en stödperson eller professionell kontakt ger vi på nästa sida några kontaktadresser. Självklart kan du även vända dig till vårdinstanser vid din hemort.

13

Svenska Ångestsyndromsällskapet www.angest.se Stödsajten för drabbade av panikångest och social fobi www.sps.nu Nationella hjälplinjen www.nationellahjalplinjen.se 020-22 00 60 Jourhavande kompis, för personer under 25 år 020-22 24 44 Sjukvårdsrådgivningen – 1177 Jourhavande präst – 112 Jourhavande Medmänniska www.jourhavande-medmanniska.com 08-702 16 80 Alkoholhjälpen www.alkoholhjalpen.se Hitta en välutbildad KBT-terapeut: www.kbt.nu Författarna

14

Kapitel 1

Om social fobi – Vad kom åt dig? frågade Falk; blev du från dina sinnen!

– Ja, jag tror jag blev det! Jag hade läst över mitt tal i nära sex veckor, jag

visste på pricken vad jag skulle säga, men när jag kom fram och fick se alla dessa ögon, så gick det sönder; hela min konstiga bevisföring ramlade som en murarställning, jag kände marken sjunka under mina fötter och alla tankar kommo i en röra! Var det mycket galet?

s

å skildrar August Strindberg ett samtal mellan Arvid Falk och vännen Olle Montanus i romanen Röda rummet. Dialogen handlar om ett muntligt framträdande som gick snett, och utan att veta om det ger Strindberg här en träffsäker beskrivning av sådant som personer med social fobi direkt kan känna igen sig i. Ångesten över att tala inför en grupp människor. Oförmågan att kunna tänka klart i situationen. De minutiösa förberedelserna före framträdandet.

Den ängsliga självrannsakningen efteråt.

Du kommer i det här kapitlet att få läsa mer om ångest, social fobi och hur man behandlar social fobi. Tanken är att det ska ge dig den grundläggande förståelse som behövs för att du på bästa sätt ska kunna tillägna dig den mer praktiskt orienterade behandlingen i kommande kapitel. I slutet av kapitlet kan du göra ett snabbtest för att kolla om du har social fobi. Som för alla kapitel finns det också ett antal frågor och övningar för dig att arbeta med.

15

Ångest – vår arvedel?

Det är svårt att ge någon heltäckande definition av begreppet ångest trots att det är något som de flesta av oss känner igen. Vanligtvis beskrivs det som ett tillstånd av ängslighet, rädsla, spänning eller tryck. Ångesten kan variera i styrka från lättare oro till full panik. Begreppen ångest och rädsla används ofta som liktydiga trots att vissa skillnader finns. Man är t.ex. rädd för något (igenkännbart) medan ångesten inte alltid har ett lika tydligt objekt. Det finns knappast någon som inte har upplevt åtminstone en viss grad av ångest. Det kan exempelvis handla om den känsla man har innan man stiger in i klassrummet inför ett prov, eller när man märker att plånboken är borta eller nås av en dålig nyhet. Ångesten innebär ett obehag som märks i kroppen på olika sätt. Det kan röra sig om hjärtklappning, rodnad, svettning, spända muskler, darrningar eller skakningar. Kroppen försätts då i en sorts biologisk beredskap som fyller en viktig överlevnadsfunktion för människan. De kroppsliga reaktionerna vid ångest är fullt funktionella då vi ställs inför ”hot” av olika slag.

När någon sorts fara uppfattas eller förväntas skickar hjärnan signaler till det autonoma nervsystemet – den del av nervsystemet som normalt sett inte kan påverkas viljemässigt. Det autonoma nervsystemet har två undergrupper: de sympatiska och parasympatiska grenarna. Dessa två system kontrollerar kroppens energinivåer och förbereder den för handling. I hotfulla situationer gäller det att snabbt vidta någon åtgärd, antingen kämpa och försvara sig eller fly. Den sympatiska grenen av det autonoma nervsystemet frigör energi och förbereder kroppen för kamp eller flykt. Hjärtat slår fortare och hårdare för att pumpa ut mer blod till musklerna. Syreupptagningen ökar och blodet omdirigeras från ställen där det inte behövs till större muskelgrupper som lår- och överarmsmuskler, vilket gör kroppen beredd att agera. Det parasympatiska nervsystemet verkar sedan bromsande för att återställa kroppen till dess normala tillstånd. Inom psykofysiologisk forskning studerar man hur ångest samvarierar med olika kroppsliga förändringar, t.ex. hjärtfrekvens, handsvett och muskelspänning, men också karakteristiska förändringar av hjärnans blod16

flöde och utsöndring av stresshormon som kortisol, adrenalin och noradrenalin.

Fobier Ur ett evolutionärt perspektiv har rädsla och ångest varit livsviktiga för oss för att vi snabbt ska bli inställda på kamp eller flykt i farliga situationer. Ångestbenägenheten ökar sannolikheten för att vi ska överleva som individer och som art. För att det ska fungera kan vi inte alltid vara nogräknade när vi reagerar med rädsla/ångest.

Reaktionerna slår ofta till vid ofarliga tillfällen, t.ex. då vi rycker till vid ett oväntat ljud (det är bättre att blir rädd en gång för mycket än för lite). Trots att ångesten har varit bra för våra förfäder känner vi civiliserade människor som lever på 2000-talet ofta rädsla eller ångest i sammanhang då det inte är relevant att göra det – det finns ingen verklig fara närvarande som hotar vår överlevnad. Det verkar som om vissa personer har ett överkänsligt reaktionssystem som aktiveras alltför ofta och i obefogade situationer. För dessa personer blir rädslan handikappande, överdriven och irrationell, vilket leder till att livet i alltför hög grad genomsyras av flykt och undvikande.

I de fall då detta inträffar säger man att personen utvecklat en fobi.

Man brukar definiera fobi som en intensiv, irrationell och bestående rädsla för bestämda föremål, situationer eller aktiviteter. En person som har en fobi är rädd mot bättre vetande. Intellektuellt inser t.ex. en person med spindelfobi att en korsspindel inte är farlig, men överväldigas ändå av en stark ångest vid en konfrontation. En fobi skiljer sig från en vanlig rädsla i det att fobin stör livet i mycket högre utsträckning. Vanligt normalt fungerande försvåras. Inom psykiatrin sorteras fobier in under s.k. ångestsyndrom. Man brukar också dela in fobier i tre olika klasser nämligen specifik fobi (rädsla för avgränsade stimuli som djur, höjder eller vissa situationer), agorafobi (rädsla för att lämna trygga platser, t.ex. hemmet) och så social fobi – som den här boken handlar om.

17

Vad är social fobi?

Kärnproblematiken i social fobi består av en stark rädsla för situationer där man känner sig värderad eller granskad av andra. Man är rädd att bete sig på ett sätt som kan medföra att man känner sig förödmjukad, bortgjord, hamnar i en pinsam situation eller får sänkt självförtroende.

Att stå i fokus för andras uppmärksamhet, som när man t.ex. talar inför en grupp, är något som många kan uppleva som obehagligt.

Många känner sig också nervösa eller onaturliga i umgänge med andra människor på fester eller i andra sociala sammanhang. Det är dock inte detta vi menar när vi säger att någon har social fobi, utan det är först när rädslan blir så stark och överdriven att livet störs och man börjar undvika de situationer man är rädd för, som man betecknar det som en fobi. När det inte är möjligt att undvika situationen uthärdar man den under stark ångest eller tar till ”knep” för att lättare ta sig igenom den. Rädslan ska med andra ord medföra stora hinder i det dagliga livet för att den ska kallas för fobi. Personer med social fobi kan uppleva ångest i både prestationssituationer (där man är tvungen att prestera eller göra något inför andra) och interaktionssituationer (där man umgås eller interagerar med andra). Exempel på sådana problemsituationer finner du nedan.

Tabell 1.1.

Lista över vanliga ångestväckande situationer vid social fobi.

• Tala inför grupp • Diskutera eller arbeta i små grupper • Äta i andras sällskap • Dricka något i andras sällskap • Tala med myndighets- eller auktoritetspersoner • Prata med personer som man inte känner • Ringa upp någon som man inte känner särskilt väl • Gå på en fest • Spela ett instrument eller uppträda inför publik • Utföra ett arbete medan andra ser på 18

• Skriva medan någon ser på • Träffa främmande människor • Gå in i ett rum där andra redan har samlats • Yttra sig på ett möte eller en lektion i skolan • Uttrycka egna åsikter • Lämna tillbaka eller klaga på köpta varor i en affär • Se andra personer i ögonen • Använda offentliga toaletter • Umgås med arbetskamrater på lunch- eller fikaraster • Sitta mitt emot andra på bussar eller tåg • Bära en bricka i en fullsatt cafeteria • Tala om sig själv eller om sina känslor • Tala med attraktiva personer • Ta initiativ till en romantisk eller sexuell kontakt • Träffa en bekant på stan Rädslan kan gälla enbart en eller ett fåtal sociala situationer och man pratar då om en specifik eller icke-generaliserad social fobi. Det handlar då ofta om svårigheter att utföra eller prestera något när andra ser på, som t.ex. när man talar inför en grupp, vilket också är den vanligaste sociala rädslan. Ganska ofta förekommer det också att man har svårt att äta eller dricka något i andras närvaro eller att skriva sin namnteckning när andra tittar på. I dessa sammanhang rör det sig ofta om rädsla för ångestens effekter, som t.ex. svårigheter att svälja därför att munnen är torr och strupen känns sammansnörd, eller svårigheter att hantera bestick eller penna därför att händerna darrar.

Har man en generaliserad social fobi upplever man besvär i många sociala sammanhang, inte bara då man ska prestera något inför andra utan även i vanliga umgängessituationer då man förväntas prata med personer som man inte känner så bra. Man upplever det då kanske som att man gör bort sig, exempelvis genom att verka osäker eller inte kunna ge vettiga svar på frågor.

19

DSM–IV (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, 4th edition) är en diagnosmanual som används över hela världen för att kunna bedöma och diagnostisera psykiatriska eller psykologiska problem. Den sätter upp noggranna kriterier för vad som räknas som social fobi. Dessa kriterier finns nedan. I slutet av kapitlet finns ett snabbtest där du kan kolla om du troligen har social fobi eller inte.

Tabell 1.2. Diagnoskriterier för social fobi enligt DSM–IV. Samtliga kriterier A–H nedan ska vara uppfyllda för att diagnosen ska ges.

A

En uttalad och bestående rädsla för en eller flera olika sociala situationer eller prestationssituationer som innebär exponering för okända människor eller risk för kritisk granskning av andra. Detta grundar sig i en rädsla för att bete sig på ett förödmjukande eller pinsamt sätt eller visa symtom på ångest.

B

Exponering för den fruktade sociala situationen framkallar så gott som alltid ångest, vilket kan ta sig uttryck i en situationellt betingad eller situationellt predisponerad panikattack.

C

Insikt om att rädslan är överdriven eller orimlig.

D

Den fruktade sociala situationen eller prestationssituationen undviks helt, alternativt uthärdas under intensiv ångest eller plåga.

E

Antingen stör undvikandet, de ångestladdade förväntningarna eller plågan i samband med de fruktade sociala situationerna eller prestationssituationerna i betydande grad ett normalt fungerande i vardagen, i yrkeslivet (eller i studier), i sociala aktiviteter eller relationer, eller så lider personen påtagligt av att ha fobin.

F

Hos personer under arton år ska varaktigheten vara minst sex månader.

G

Ångesten eller undvikandet beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada och förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning (t.ex. paniksyndrom med eller utan agorafobi, separationsångest, dysmorfofobi, en genomgripande störning i utvecklingen eller schizoid personlighetsstörning).

20

H

Om det samtidigt föreligger någon somatisk sjukdom/skada eller någon annan psykisk störning eller sjukdom så har inte rädslan enligt kriterium A något samband med denna; t.ex. rädslan gäller inte talsvårigheter vid stamning, skakningar vid Parkinsons sjukdom eller uppvisande av onormalt ätbeteende vid anorexia nervosa eller bulimia nervosa.

Specificera om: Generaliserad: rädslan innefattar de flesta sociala situationer (t.ex. att inleda eller upprätthålla konversation, delta i smågrupper, ha en träff med någon, tala med auktoritetspersoner, gå på fest).

Hur vanligt är det med social fobi och sociala rädslor?

Det finns en flytande gräns mellan normal social rädsla, blyghet och social fobi. Det gör att det är svårt att fastställa exakt hur många som har social fobi. I stora befolkningsstudier har man uppskattat att andelen människor som någon gång i livet uppfyller de diagnostiska kriterierna för social fobi är drygt tolv procent i USA och Norge, drygt sju procent i Centraleuropa (Nederländerna, Frankrike, Tyskland) och lite lägre i Medelhavsländerna. Det är dock svårt att jämföra olika studier med varandra bl.a. därför att mätmetoderna varierar. I en svensk enkätundersökning av befolkningen i Stockholm och på Gotland angav 15,6 procent av de svarande att de besvärades av social ångest till den grad att kriterierna för social fobi uppfylldes. Det kan med andra ord vara över en miljon svenskar som har betydande besvär av social ångest. Hälften av personerna med social fobi i den svenska studien hade en relativt lindrig variant, medan totalt ca sex procent hade en medelstark social fobi. Ungefär två procent av befolkningen hade en svår (generaliserad) form av social fobi. Även detta är en hög siffra med tanke på att begreppet folksjukdom används för åkommor som drabbar minst en procent av allmänbefolkningen. Social fobi är alltså en folksjukdom.

Antalet människor som medger obehag i enskilda sociala situationer är många gånger fler än de som uppfyller de diagnostiska 21

kriterierna för social fobi. Exempelvis anser nästan en tredjedel (30 procent) av befolkningen i USA, en fjärdedel (24 procent) av befolkningen i Sverige och över 15 procent av befolkningen i Kanada att tala inför grupp är en rejält obehaglig situation. Att tala inför grupp är den klart vanligaste sociala rädslan. När det gäller interaktionssituationer upplever ungefär tre procent av den svenska befolkningen rädsla för att gå på en fest eller prata med en auktoritetsperson som t.ex. en lärare eller en chef.

Blyghet och social fobi är två begrepp som överlappar varandra.

Personer med generaliserad social fobi beskriver sig vanligen som blyga och känsligheten för att bli granskad eller kritiskt bedömd är central även vid blyghet. Blyghet är dock ett betydligt bredare begrepp och till skillnad mot social fobi ingen psykiatrisk diagnos. I amerikanska undersökningar bland collegestudenter har upp emot 40 procent av de tillfrågade själva ansett sig vara blyga. Bara ett litet antal människor, omkring fem procent, menar att de aldrig känner blygsel.

Det är världen över något fler kvinnor än män som drabbas av social fobi (om tio personer har social fobi kommer sex att vara kvinnor och fyra vara män). I olika s.k. epidemiologiska studier har det också konstaterats att social fobi är vanligare bland personer som är ogifta, arbetslösa, och som har sämre utbildningsnivå, privatekonomi och socialt stöd. Dock är det svårt att veta om social fobi är en orsak eller en konsekvens i dessa fall. Social fobi verkar också vara lite vanligare i den yngre än i den äldre delen av befolkningen. Det kan tyda på att problemen mattas något i takt med att man åldras. Å andra sidan finns det studier som visar att den sociala fobin är stabil över många år och att den inte går över utan behandling. Många av dem som har social fobi drabbas någon gång i livet av ett annat psykiatriskt syndrom – vanligtvis depression eller en annan ångestdiagnos som specifik fobi eller paniksyndrom. En oroväckande stor del av dem med social fobi försöker dämpa sin ångest med alkohol eller andra droger och löper därför en förhöjd risk att utveckla missbruksproblem.

Tyvärr söker de flesta personer med social fobi inte hjälp för sina problem utan uthärdar besvären under många år eller t.o.m. flera decennier innan någon psykiatrisk eller psykologisk kontakt söks.

22

Orsakerna till detta är flera. En del känner sig ängsliga för att söka hjälp, kanske därför att man skäms över att erkänna sina problem för sig själv eller för närstående personer. Många känner inte till att någon hjälp finns att få. När hjälp väl söks är det ofta för andra problem som depression eller alkoholbesvär. Primärvården är tyvärr heller inte speciellt framgångsrik i att känna igen social fobi eller i att erbjuda dokumenterat effektiv behandling.

Social fobi som samhällsproblem Social fobi är naturligtvis ett stort problem för varje enskild individ som lider av den. Men även för samhället i stort finns det mycket att vinna på att minska detta lidande. Social fobi är ett demokratiproblem eftersom så många människor är rädda för att delta och yttra sig i grupp. Därmed gör man inte sin röst hörd då beslut fattas. Fobier kan också vara ett jämställdhetsproblem då fler kvinnor än män drabbas.

Social fobi och andra ångestproblem kostar samhället stora summor pengar i termer av sjukvårdskostnader, arbetslöshet, sjukfrånvaro, bidragsberoende, missbruksproblem och annan problematik som kan följa i fobins kölvatten. Ångest kan vara ett större folkhälsoproblem än vad man tidigare har trott. I en svensk studie samkördes uppgifter från Statistiska Centralbyrån om svenskarnas levnadsvanor och data från Epidemiologiskt centrum vid Socialstyrelsen. Studien baserades på över 34 500 slumpmässigt utvalda svenskar i åldrarna 16–74 år. Det visade sig att svårt ångestfyllda och nervösa män löper nio gånger högre risk än psykiskt friska män att göra självmordförsök inom en fem­års­ period. För ångestbenägna kvinnor var självmordsrisken tredubblad. Ångestfyllda män hade också 50 procents högre risk att drabbas av hjärtsjukdom. Generellt sett löper människor med ångestproblem dubbelt så hög risk att dö i förtid som andra, och tre till fyra gånger högre risk att tas in på sjukhus för mentala problem. Enligt undersökningen slår svår ångest ut både rökning och långvarig sjukdom som orsak till för tidig död, åtminstone bland män.

Vi vill naturligtvis inte skrämma upp dig med dessa statistiska 23

upplysningar men kanske kan de ge dig ytterligare motivation till att genomföra behandlingsprogrammet. Vi tror att det finns mycket stora vinster att göra med att behandla och förebygga ångestbesvär, både för den enskilde individens fysiska och mentala hälsa och för samhället i stort.

Varför får man social fobi?

Social fobi uppkommer vanligtvis vid 12–17 års ålder. Tonåren är en sårbar period där många upplever osäkerhet och vacklande självförtroende. Känsligheten för att bli granskad och bedömd blir påtaglig.

Social fobi förekommer även i barndomen och åtskilliga personer med social fobi beskriver att de varit blyga som barn. Det är ovanligt att social fobi märks för första gången efter det att man har fyllt 25.

Vi vet inte säkert orsakerna till att man får social fobi, men många olika förklaringsmodeller diskuteras i forskningslitteraturen.

Ofta ses ångestreaktioner som något som har lärts in genom associationer. Detta kallas klassisk betingning och fungerar på samma sätt som för Ivan Pavlovs berömda hundar som lärde sig att förknippa en ringande klocka med att det var mat på gång (de började dregla då de hörde klockan). För en person med social fobi kan betingning innebära att det har hänt något obehagligt eller pinsamt i en social situation, t.ex. vid tal inför en grupp, så att situationen därefter har kommit att förknippas med starkt obehag. Kanske har man varit med om något förödmjukande, t.ex. blivit utskrattad, offentligt kritiserad, ifrågasatt eller på annat sätt negativt bedömd. Om man någon gång fått kraftig ångest eller upplevt en plötslig panikkänsla vid tal inför en grupp, och kanske känt sig tvungen att rusa ut, är det lätt att förstå att situationen kan komma att kännas obehaglig i framtiden. Tidiga negativa erfarenheter av att tala inför grupp kan sedan leda till oro inför och undvikande av denna typ av situation. Problemsituationen kan bli allt mer ”laddad” vilket i sin tur skapar en ond cirkel av förväntansångest/oro och undvikande. De negativa erfarenheterna leder till dåligt självförtroende. Man litar inte på sin egen förmåga att hantera situationen på ett bra sätt och överdriver riskerna för 24

att något ska gå på tok. Obehaget kan sedan också spridas till andra liknande situationer. Detta kallas generalisering.

Många av dem som lider av social fobi har växt upp med en förälder som själv besvärats av social rädsla eller ångest och föräldern kan då fungera som en modell som barnet tagit efter – s.k. modellinlärning.

Personer som senare utvecklar social fobi berättar ibland att de haft kritiska och dömande föräldrar som inte varit nöjda hur bra de än presterat. Andra har kanske haft föräldrar som varit överbeskyddande, vilket resulterat i att man i förlängningen blivit onödigt vaksam och självkritisk i sociala situationer. Det är också ganska vanligt att man varit utsatt för mobbning eller varit ett ensamt barn som haft svårt att få kompisar och därigenom med tiden kommit att utveckla en social fobi.

Forskning inom utvecklingspsykologi har påvisat att medfödda tendenser till blyghet, s.k. inhiberad temperamentsstil som visar sig väldigt tidigt i livet, kan föregå social fobi som vuxen. Föräldrarna till sådana barn är ofta själva ängsligt lagda. Andra studier har visat att social ångest tenderar att förekomma oftare i vissa familjer, vilket kan innebära att ärftliga faktorer spelar in. Tvillingstudier har också bekräftat att det finns en ärftlig komponent bakom social ångest. Man räknar med att ärftliga faktorer förklarar åtminstone 30 procent av uppkomsten av social fobi. Det innebär samtidigt att miljö- eller omgivningsfaktorer förmodligen är relativt sett viktigare än genetiken.

Man vet också att biokemiska processer i hjärnan spelar en viktig roll för utvecklandet av ångest. Våra signalsubstanser, som överför signaler mellan olika nervceller i hjärnan, kan av någon anledning vara i obalans. Serotonin är ett exempel på en sådan signalsubstans, och läkemedel som påverkar nivåerna av serotonin i hjärnan kan användas för att behandla social fobi (se avsnittet om farmakologisk behandling). Neurobiologisk forskning har också visat att vissa regioner i hjärnan som svarar för känsloupplevelser, framförallt kärngruppen amygdala i tinningloben, är extra känsliga vid social fobi. Detta kan resultera i en sårbarhet som under vissa förhållanden gör att vi övertolkar och reagerar extra kraftigt i situationer som antagligen inte utgör någon egentlig fara.

25

Sammanfattningsvis går det inte att peka på någon enskild faktor som ensam kan förklara uppkomsten av social fobi. Den starka sociala ångesten kan i stället ses som ett resultat av samspelet mellan en rad olika faktorer både inom och utanför individen.

Vanliga symtom vid social fobi Symtomen i samband med social fobi kan delas in i fyra olika huvudområden: • Kognitiva (tankemässiga) symtom • Fysiologiska (kroppsliga) symtom • Emotionella (känslomässiga) symtom • Beteenden Tankemässiga symtom

En person som lider av social fobi brottas väldigt ofta med tankar som är mycket negativa och självkritiska. Tankarna kan handla om att andra ser ned på en, tycker att man är ful, dum eller konstig e­ ller att man inte duger något till. I själva verket underskattar man ofta sin egen förmåga och drar förhastade slutsatser om vad andra tycker.

De tankemässiga symtomen visar sig genom förväntansångest och oro inför sociala situationer, negativa tankar i själva situationen, samt genom s.k. post mortem (eller ”backspegeluppmärksamhet”), vilket innebär att man efteråt noggrant rannsakar sig själv och sitt beteende för att se om man gjorde okej ifrån sig i en viss situation (vilket man givetvis aldrig skulle erkänna!). De negativa tankarna är alltså vanliga både före, under och efter en fruktad social situation. Det kan t.ex. vara tankar om hur man ser ut, vad man ska säga eller göra härnäst, eller om sådant man redan sagt eller gjort.

Många berättar också att de upplever svårigheter att fokusera eller koncentrera sig i situationer där andra är närvarande eller ser på. Kopplat till detta är också något som man kallar tankeblockader, 26

Social fobi ISBN 978-91-47-09754-8 © 2006, 2013 Författarna och Liber AB Förläggare: Johan Lindgren Redaktör: Carina Blohmé Omslag: Fredrik Elvander Grafisk formgivning: Birgitta Dahlkild och Fredrik Elvander Sättning: LundaText AB Upplaga 2:1 Tryck: Kina 2013

KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal ­tecknas ­mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt ­upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt f­ ramställt material. Såväl analog som digital kopiering ­regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuspresskopia.se.

Liber AB, 205 10 Malmö tfn 040-25 86 00, fax 040-97 05 50 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01

Hjälp, vad ska de tycka?

Social fobi är en stark rädsla för situationer där man känner sig värderad eller granskad av andra. Den här boken presenterar ett självhjälpsprogram som baseras på kognitiv beteendeterapi och är vetenskapligt utprövat med mycket goda resultat. Dess nio steg omfattar både teoretisk kunskap och praktiska övningar.

Den nya upplagan innehåller bland annat ett nytt avsnitt om forskningsläget kring självhjälpsbehandling vid social fobi. Sedan boken gavs ut för sex år sedan har cirka 15 studier från oberoende forskargrupper i världen publicerats. Alla med ungefär samma resultat och budskap: Självhjälpsbehandling fungerar. Vidare har flera avsnitt i boken uppdaterats och utvidgats, i synnerhet det som vänder sig till behandlare med tips och råd då boken används som ett stöd i behandling, både individuellt och i grupp. Dessutom har boken kompletterats med ett appendix om mindfulness, en meditationsform som handlar om att uppleva tillvaron här och nu, i stället för att oroa sig för vad som eventuellt kan komma att hända.

Författarna är legitimerade psykologer med kognitiv beteendeterapeutisk inriktning. Tomas Furmark, Per Carlbring och Gerhard Andersson är dessutom professorer i klinisk psykologi. Annelie Holmström är verksam som psykolog inom rekrytering och urval och Elisabeth Sparthan arbetar inom företagshälsovården.

Best.nr 47-09754-8

Tryck.nr 47-09754-8-00