9789144092355 by Smakprov Media AB

Relationsinramningsteori – RFT Teori och klinisk tillämpning Vad gör vi egentligen när vi tänker? Hur påverkar detta agerande annat mänskligt beteende? På vilket sätt spelar tänkande in i de problem som gör att människor söker psykoterapi? På senare år har grundforskning inom inlärningspsykologin gett en del nya svar på dessa gamla frågor. Teorin som grundar sig på denna forskning kallas relationsinramningsteori (RFT) och den har bl.a. lett till utveckling av en modern form av beteendeterapi, Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Relationsinramningsteori – RFT ger en grundläggande och bred introduktion till RFT. Den har ett teoretiskt fokus men innehåller också en praktisk orientering i teorins kliniska tilllämpning. Kliniska fall används som illustrativa exempel.

Niklas Törneke | Relationsinramningsteori – RFT

Niklas Törneke är psykiater, leg. psykoterapeut samt handledare och lärare i psykoterapi. Han har, tillsammans med Jonas Ramnerö, tidigare gett ut boken Beteendets ABC – en introduktion till behavioristisk psykoterapi.

Relationsinramningsteori

Teori och klinisk tillämpning

Boken är avsedd som kurslitteratur i psykologi och psykoterapi på universitets- och högskolenivå. Den vänder sig också till yrkesverksamma psykologer och psykoterapeuter som vill fördjupa sina kunskaper i en inlärningspsykologiskt förankrad psykoterapi samt till en bredare läsekrets med intresse för en vetenskaplig analys av mänskligt språk och kognition. I denna reviderade, andra upplaga, är framför allt den kliniska til�lämpningsdelen omarbetad. Det avsnittet innehåller bland annat ett nyskrivet, sammanfattande kapitel.

Niklas Törneke

Art.nr 33349

www.studentlitteratur.se

978-91-44-05453-7_01_cover.indd 1

2014-02-03 09.29

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess. Art.nr 33349 ISBN 978-91-44-09235-5 Upplaga 2:1 © Författaren och Studentlitteratur 2009, 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/Ron and Joe och Shutterstock/EvenEzer Printed by Eurographic, Denmark 2014

978-91-44-09235-5_book.indd 2

2014-01-23 09.06

Till minne av David

978-91-44-09235-5_book.indd 3

2014-01-23 09.06

978-91-44-09235-5_book.indd 4

2014-01-23 09.06

Klarhet, enkelhet, djup. Det är detta som jag söker uppnå och förena. Inte utesluta något av de tre. Därför är det så svårt. Pär Lagerkvist

978-91-44-09235-5_book.indd 5

2014-01-23 09.06

978-91-44-09235-5_book.indd 6

2014-01-23 09.06

Innehåll

Förord till andra, reviderade upplagan 13 Förord 15 En personlig inledning 19 Några ord om terminologi 21 Bokens upplägg 22 Tack! 23 Del I

Bakgrund

K apitel 1

Radikal behaviorism och grundläggande beteendeanalytiska principer 27

Behaviorism och dess utgångspunkter 28 Det radikala i radikal behaviorism 29 Grundläggande beteendeanalytiska principer 30 Operant inlärning – att lära via konsekvenser 31 ABC 34 Några ord om vad ABC inte är 36 Respondent inlärning – att lära via association 38 Operant och respondent inlärning i samverkan 40 Utsläckning 41 Generalisering 42 Diskrimination 44

978-91-44-09235-5_book.indd 7

2014-01-23 09.06

Innehåll K apitel 2

Tänkande och mänskligt språk 45

Verbalt beteende 46 Skinners beskrivning av verbala operanter 47 Att takta privata händelser 51 Att takta tankar 53 Att lära sig takta privata händelser via generalisering 56 Varför förstärks detta beteende? 56 Den privata världens otydlighet består 57 En talare och en lyssnare 58 Regelstyrt beteende 59 En svår fråga 60 Det kognitiva svaret och dess problem ur beteendeanalysens perspektiv 61 Beteendeanalysen och tänkande, kort sammanfattning 64 En onödig fråga? 65 K apitel 3

Är frågan om tänkandets makt kliniskt relevant? 67

Privata händelser och deras samverkan med annat beteende 67 De kognitiva behandlingsmodellernas dominerande position 69 De kognitiva behandlingsmodellerna har också problem med tänkandets makt 70 Behovet av att gå vidare med frågan om tankars makt 72 Ett strategiskt steg tillbaka 74 Del II Relationell inlärning K apitel 4

Det mänskliga språkets grund – härledda relationsresponser 77

Härledda stimulusrelationer 78 Härledda stimulusrelationer som grundprocess i det mänskliga språket 83 Härledda relationsresponser som inlärt beteende 84 Stimulusfunktion och dess förändring via respondent och operant inlärning 87 Härledda stimulusresponser och förändring av stimulusfunktion 90 Färdigheten att godtyckligt relatera händelser/stimuli 93 Hur lär vi oss att godtyckligt relatera händelser? 96

978-91-44-09235-5_book.indd 8

2014-01-23 09.06

Innehåll

Ett flertal olika relationer mellan stimuli 99 Relationsinramning 103 Två aspekter av den kontext som styr relationsinramning 105 En ny definition av verbalt beteende 107 Sammanfattning 108 K apitel 5

Analogier, metaforer och vår upplevelse av oss själva 111

Analogier 113 Metaforer 116 Metaforer är överallt 119 Metaforer och två typer av kontextuella signaler 120 Beteendeanalys och vår upplevelse av oss själva 121 Upplevelsen av ”jag” som följd av perspektivtagande 123 Perspektivtagande och Theory of Mind 126 Tre aspekter av vår upplevelse av oss själva 128 Förhållandet mellan de tre aspekterna av vår upplevelse av oss själva 132 Sammanfattning 134 K apitel 6

Relationsinramning och regelstyrt beteende 135

Relationsinramning och antecedenters förändrade stimulusfunktion 136 Regler kan förstås och samtidigt inte följas 138 Olika typer av regelstyrt beteende 140 Regelföljande definieras funktionellt 147 RFT och implicita attityder 149 Självregler 150 Regelstyrt beteende och problemlösning 152 Sammanfattning 155 K apitel 7

Det mänskliga språkandets mörka sida 157

Regelstyrt beteende och okänslighet för direkta konsekvenser 157 En ökad kontaktyta med plåga 158 Psykologiska problem som följd av regelstyrt beteende 162 Risken med indirekta stimulusfunktioners dominans 170 Upplevelsemässigt undvikande som central process vid psykopatologi 172

978-91-44-09235-5_book.indd 9

2014-01-23 09.06

Innehåll

Att brottas med sig själv 174 Sammanfattning 177 Del III Klinisk tillämpning K apitel 8

Inlärningsteori och psykologisk behandling 181

Inlärningspsykologi och psykologisk behandling utifrån andra modeller 184 Inlärningspsykologi och psykodynamisk terapi 186 Inlärningspsykologi och kognitiv terapi 190 Psykologisk behandling och ny förståelse utifrån RFT 193 Inlärningspsykologi och klinisk beteendeanalys 195 K apitel 9

Klinisk beteendeanalys: generella riktlinjer 197

Inledande kontakt och behandlingens två scener 198 Att göra en funktionell analys 199 Vilket beteende ska fokuseras? 202 Upplevelsemässigt undvikande som fokus för funktionell analys 203 Funktionell analys är påbörjad behandling 205 Att fånga beteende 207 Att iscensätta beteende 209 Att använda metaforer som behandlingsverktyg 212 Målsättningar som en del av behandlingen 215 Den enkla grunden till en klinisk beteendeanalys inkluderande RFT 217 K apitel 10

Att ändra kontext – fokus på konsekvenser 219

Att påverka via konsekvenser är beteendeanalysens klassiska strategi 220 Att etablera konsekvenser på problembeteende 221 Att etablera konsekvenser på alternativt beteende 225 Utsläckning av problematiskt regelföljande 228 Konsekvenser och behandlingens två scener 232

978-91-44-09235-5_book.indd 10

2014-01-23 09.06

Innehåll K apitel 11

Att ändra kontext – fokus på antecedenter 235

Verbala antecedenter för nytt beteende 235 Att använda fogning för att träna spårning 240 Att underminera problematiska verbala antecedenter 241 Privata händelser som hinder 249 Metaforer för defusion 250 Livets väsentligheter och deras vidgande funktion 253 Att klargöra livets väsentligheter 255 Att inte veta vad man själv vill 257 Att underminera olika fundament i språkandets fundamentalism 261 Sammanfattning 264 K apitel 12

Kliniska slutsatser: en resumé 267

Att följa instruktioner 267 Att interagera med sitt eget beteende 268 ”De två blir ett” 269 Problemet 269 Lösningen: ökad psykologisk flexibilitet 270 Tre principer för behandling 270 Fokus på förståelse av det centrala och beteendeanalysens utgångspunkt 275

Referenser 277 Sakregister 295

978-91-44-09235-5_book.indd 11

2014-01-23 09.06

978-91-44-09235-5_book.indd 12

2014-01-23 09.06

Förord till andra, reviderade upplagan

Det har varit en fantastisk erfarenhet för mig att möta det intresse som denna bok väckt, i Sverige men också internationellt eftersom den översatts till flera språk. Inte minst från unga psykologer och psykologstudenter. Det som för många i min egen ålder kräver rejäl ansträngning att sätta sig in i tycks för det yngre släktet gå av bara farten. Uppmuntrande! Processen att översätta boken till engelska (Törneke, 2010) påverkade framställningssättet till en del. Det berodde på dialog med internationella kollegor. De förändringar som den engelska upplagan kom att innehålla har nu kunnat arbetas in i denna reviderade svenska version. Bland många internationella kollegor har den färdiga engelska upplagan i sin tur påverkat dialogen om den kliniska tillämpningen av RFT. Det har bidragit till den omarbetning av bokens tredje del som nu föreligger. Denna upplaga innehåller också en del förändringar av den svenska terminologin. En faktor bakom detta är att jag de senaste åren medverkat i fackgranskning av flera engelskspråkiga böcker om ACT, som översatts till svenska. Ett par av dessa böcker har haft kortare avsnitt om RFT och i diskussioner om termers bästa översättning har vi enats om översättningar som ibland avvikit från de jag använde i denna boks första upplaga. Denna reviderade version har till stor del anpassats till samma språkbruk. Vad gäller förändringar som gjorts är de mycket små i bokens första del, fler i dess andra och allra tydligast i den tredje delen, den om klinisk tillämpning. Förutom omskrivningar i de redan befintliga kapitlen finns ett helt nytt, avslutande kapitel som sammanfattar de kliniska slutsatser som man i dag tydligast kan dra av relationsinramningsteori. För en mycket givande dialog kring dessa slutsatser, ett särskilt tack till Carmen Luciano! Carmen är professor i psykologi i Almeria, Spanien och en mycket kreativ forskare i det fält där grundforskning och kliniskt arbete möts. © F ö rfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-09235-5_book.indd 13

2014-01-23 09.06

Förord till andra, reviderade upplagan

En utvidgning har också skett av bokens sakregister. Sedan den första upplagan skrevs har olika termer i RFT blivit mer allmänt kända och det vidgade sakregistret kan förhoppningsvis öka bokens användbarhet i utbildningssammanhang. Öland, oktober 2013 Niklas Törneke

978-91-44-09235-5_book.indd 14

2014-01-23 09.06

Förord

Behövs en bok om ”relational frame theory” (RFT)? Kan inlärningspsyko login lära oss något om språket? Är ändå inte kognitionspsykologerna bäst på att förklara hur vi tänker? Mina svar på de två första frågorna blir jakande och den bok som ni nu läser är ett viktigt tillskott och en grundlig redo görelse för ett behavioristiskt synsätt på kognitioner och språkets funktion. Dessutom är den skriven på svenska, vilket verkligen behövs då det stundtals rör sig om ganska svåra tankegångar som inte enkelt låter sig översättas från engelskan. När jag inledde mina studier på psykologlinjen under mitten av 1980-talet var jag helt övertygad om att den så kallade behaviorismen var stendöd. Men i Uppsala levde den kvar och jag fick mina föreställningar utmanade. I slutändan avgjorde det kliniska arbetet och man skulle kunna drista sig till att säga att jag tillägnade mig en ”behavioristisk grundsyn”. Inlärnings psykologin, och särskilt Skinners vetenskapliga arbeten, var så omedelbart tillämpbara och dessutom spännande. Samtidigt ratades ofta behaviorismen av den allmänna psykologin, exempelvis i grundläggande läroböcker. Detta sker än idag. Men fann jag särskilt Skinners mer filosofiska arbeten spännande. Men om jag ska vara ärlig orkade jag aldrig riktigt läsa klart hans bok Verbal Behavior. Den kändes krystad och lite som nyspråk i Orwellsk 1984-anda. Samtidigt fann jag Chomskys recension från 1969, som med all sannolikhet är mer läst än Skinners bok, överdrivet fientlig mot ett inlärningspsykologiskt synsätt. Nog borde konsekvenser ha en viss betydelse för språkinlärning trots allt? Jag vet inte om jag har rätt, men det ligger nog en del i påståendet att Chomsky blev Skinners fall, och tyvärr kastade man ut hela behaviorismen med motiveringen att ”språkinlärning kan de i alla fall inte förklara”. Kanske fick Skinner lite skylla sig själv då han inte precis © F ö rfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-09235-5_book.indd 15

2014-01-23 09.06

Förord

hade lika mycket på fötterna forskningsmässigt i Verbal Behavior som han hade haft i sina tidigare böcker. Att så var fallet visar inte minst den nya forskningen kring RFT. Hur som helst dog aldrig behaviorismen ut helt även om den levde en tynande tillvaro. Under denna ”behaviorismens medeltid” var flera forskare flitiga och började intressera sig för språket och dess funktion. Precis som under den riktiga medeltiden var det således en livlig intellektuell verksamhet. Niklas Törnekes bok ger oss en bra beskrivning av vad Skinner nog menade och även hur det hela sedan ledde fram till RFT. Man kan förstås ställa sig frågan vad RFT kan tillföra? Jag är inte helt övertygad om att RFT är nödvändig för att kunna bedriva effektiv psykologisk behandling. Däremot vill vi utöver att vara duktiga behandlare även kunna förstå och förklara mänskligt beteende. För många beteendeterapeuter blev det därför mycket lockande när den kognitiva terapin erbjöd en terminologi som gav tankar och verbalt beteende en särskild status. Alla beteende terapeuter var inte lika övertygade. Inom den kliniska psykologin och särskilt inom psykoterapiområdet är psykologisk grundforskning snarare att betrakta som en ”hjälpvetenskap”. Det irriterar mig när man blandar ihop Becks kognitiva terapi med den kognitionspsykologiska grundforskningen om exempelvis arbetsminne. De har mycket lite med varandra att göra. Detta är olyckligt då det ibland leder till en fientlighet mot allt vad kognition heter. Analyser av vetenskaplig status visar att kognitionspsykologin står som den ohotade drottningen av alla subspecialiteter inom psykologin, särskilt om man ser till publicering, citeringar och forskningsanslag. Med RFT letar sig beteendeterapeuterna tillbaka till labbet igen. Jobbet är inte färdigt och mycket finns kvar att kartlägga. Min förhoppning är att RFTforskningen medför en ökad teoretisk medvetenhet bland beteendeterapeuter och en förståelse för vikten av grundforskning. Denna bok hjälper definitivt till. Ganska mycket talar för att vi som kliniker gör ett bättre jobb om vi tror på vår behandlingsmetod. Är man vetenskapligt skolad räcker inte ideologi, man vill se data också. Därför behövs empirisk forskning som bränsle för att hålla oss engagerade. Fenomen som tidigare framstod som oförståeliga kan med hjälp av en god teori helt plötsligt bli förståeliga. Att språket både kan hjälpa och stjälpa har framstått som en tydlig praktisk konsekvens av hur verbalt beteende formas och vidmakthålls enligt RFT-forskningen. Nu undrar ni kanske varför jag inte svarat på den tredje frågan i början av mitt förord: Är ändå inte kognitionspsykologerna bäst på att förklara hur 16

978-91-44-09235-5_book.indd 16

2014-01-23 09.06

Förord

vi tänker? Här kommer en av de stora förtjänsterna med Niklas Törnekes bok in. Han avfärdar inte rakt av den stora mängd kognitionspsykologi som finns utan relaterar denna till RFT-forskning, och på det viset blir det mycket lättare att ta RFT på allvar. Så svaret på frågan blir: Än så länge är nog kognitionspsykologerna om inte bäst så i alla fall mest. Men RFT behöver inte stå i direkt motsättning till kognitionspsykologin utan kan ge oss viktiga pussel bitar för att öka vår förståelse för tänkande och språk. Törnekes bok lyckas ”relationsinrama” RFT och beteendeanalysen i ett större sammanhang, inte minst kliniskt. Kanske ser vi en början till behaviorismens renässans? Gerhard Andersson, professor Linköpings universitet, Karolinska Institutet

978-91-44-09235-5_book.indd 17

2014-01-23 09.06

978-91-44-09235-5_book.indd 18

2014-01-23 09.06

En personlig inledning

Som psykoterapeut är jag ett barn av min tid. Jag växte upp i en psyko dynamisk värld som dominerades av en stark betoning av förståelse, men som jag uppfattade det, åtminstone på den tiden led brist på såväl vetenskaplig förankring som konkret vägledning vad gäller fungerande terapeutiska interventioner. När jag mötte den kognitiva terapin i slutet av 1980-talet var det en befriande erfarenhet. Vetenskaplig förankring sattes i högsätet och jag tyckte att de terapeutiska strategierna var tillämpbara i mitt arbete i den psykiatriska vardagen. Den kognitiva teorin som utgångspunkt för psykoterapi har sedan dess gått i segertåg inte bara i min värld utan i psykoterapivärlden i stort. Successivt har den kognitiva terapin integrerats med beteendeterapin under beteckningen kognitiv beteendeterapi (KBT), men även dessa blandformer domineras, teoretiskt, av den kognitiva modellen. För min del tyckte jag under 1990-talet alltmer att den kognitiva teorin var behäftad med för många svagheter. Det var svårt att bli klar över vilka de grundläggande teoretiska termerna var och hur de kunde underbyggas med vetenskapliga data. Olika kognitiva teoretiker använde frikostigt olika termer för vad som skedde i ”psyket” och oklarheten och bristen på konsensus blev extra besvärande eftersom det var ”därinne” i denna okända terräng som man antog att problemens kärna fanns. Och ännu i mitten på 90-talet var jag relativt okunnig om något livskraftigt alternativ. Fast det dök upp saker som väckte mitt intresse. 1993 publicerades Marsha Linehans bok om dialektisk beteendeterapi (DBT) (Linehan, 1993), där influensen från klassisk beteendeterapi var stark. Via mitt intresse för affektteori och användning av metaforer kom jag så i kontakt med acceptance and commitment therapy (ACT), i många avseenden en terapimodell besläktad med DBT men med en mycket mer utvecklad teoretisk och experimentell förankring. Åter igen © F ö rfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-09235-5_book.indd 19

2014-01-23 09.06

En personlig inledning

märkte jag att jag tillfördes praktiska, användbara verktyg. Dessutom fick jag nu mer omfattande kontakt såväl med de nyare teoretiska ansatserna som ACT grundades på som med klassisk inlärningspsykologi som grund för psykologisk behandling. Jag insåg att man egentligen inte kan förstå ACT, och ännu mindre dess teoretiska grund, relationsinramningsteori (relational frame theory, RFT) utan en förståelse av inlärningspsykologiska principer, dvs. operant och respondent inlärning. Och när jag satte mig in i detta upptäckte jag det jag kommit att se som den mest lovande av psykologiska grundmodeller, vad gäller att förstå mänskligt agerande på ett sådant sätt att man också kan bidra till förändring. Detta ledde även till en kreativ dialog med min gode vän Jonas Ramnerö, som hade en lite längre historia med inlärningspsykologi än jag hade. Den dialogen ledde i sin tur så småningom till att vi skrev en gemensam bok om just ett grundläggande inlärningspsykologiskt perspektiv på psykoterapi (Ramnerö & Törneke, 2006). De senaste åren kan man notera ett växande intresse för inlärningspsykologi i Sverige, inte minst bland kognitivt utbildade psykoterapeuter. Detta intresse ger mig anledning att i denna bok mer noggrant ta mig an det som sysselsatt mig under ganska många år nu, nämligen frågan om tänkandets makt över annat mänskligt beteende och vilken roll det spelar i de problem som bidrar till att människor söker psykoterapeutisk hjälp. Detta för att tydliggöra just ett inlärningspsykologiskt perspektiv på den frågan. Man skulle kunna säga att detta är en bok som försöker svara på den fråga som den kognitiva teorin och terapin väckt, fast svaren ges från andra utgångspunkter än de kognitiva. Utgångspunkten är istället den grund som är lagd sedan många år i form av operant och respondent inlärning. Inlärningspsykologin har dock sedan länge haft stora problem med att tillämpa sin grundläggande agenda för att förstå och påverka på detta område. Jag tror att den tiden är förbi. Den växande grundforskning som i dag bedrivs för att beskriva relationell inlärning och det teoribygge som växt kring detta fenomen, relationsinramningsteori (RFT), ger nya svar och öppnar för nya interventioner vad gäller kognition och mänskligt språk. Allt detta utifrån beteendeterapins klassiska utgångspunkter: Nya interventioner ska grundas i data från experimentell forskning. Att på detta vis inleda med att kontrastera innehållet i en bok med psyko dynamiska och kognitiva modeller kan kanske uppfattas som provokativt och avståndstagande. Det är dock inte min avsikt. Jag är naturligtvis med20

978-91-44-09235-5_book.indd 20

2014-01-23 09.06

En personlig inledning

veten om att det psykodynamiska och kognitiva teoribygge som jag tidigare uppfattat som otillfredsställande inte har förblivit oförändrat sedan jag sökte mig därifrån utan har utvecklats på sitt håll. Dessutom tror jag att ett inlärningspsykologiskt perspektiv är integrativt till sin natur. Inlärnings psykologi handlar ju inte om någon särskild terapimodell utan beskriver grundläggande principer för beteende, generellt och överallt. Allt en människa gör är legitimt att närma sig från detta perspektiv. Det innebär alltså inte bara sådant som är lätt att observera och definiera, som att någon undviker att flyga eller tvångsmässigt tvättar sina händer. Det gäller även mer svårfångade beteenden i nära interaktion mellan människor, som att skapa och behålla nära relationer eller att i något avseende agera mot sin behandlare så som man tidigare agerat mot en förälder. Även beteenden som i många avseenden ter sig dolda för andra än den som gör det, som att älta gamla oförrätter eller kämpa med känslor av uppgivenhet, går att förhålla sig till från detta perspektiv. Detsamma gäller beteenden som sällan blir föremål för fokus i psykoterapi, som att spela flöjt eller skapa poesi. Inget mänskligt är alltså inlärningspsykologin främmande. Alla mänskliga fenomen som utspelar sig i tid och rum och som kan bli föremål för uppmärksamhet i en psykodynamisk eller kognitiv psykoterapi kan man också närma sig från detta perspektiv. Därav dess integrativa karaktär. Men utgångspunkten för denna analys är en given vetenskapsteoretisk position, den som ända sedan Skinners dagar gått under beteckningen radikal behaviorism. En del är nytt, men basen har en del år på nacken.

Några ord om terminologi Den vetenskap om beteende som utvecklades av Skinner kallade han för beteendeanalys (behavior analysis). Det ordet kan dock användas på lite olika vis. Här i Sverige används det ibland inom beteendeterapin som synonymt med ordet konceptualisering. Beteendeanalys kan då förstås enbart som en inledande fas i beteendeterapi. Jag använder dock ordet på det sätt som Skinner gjorde och som fortfarande är det vanliga i USA. Beteendeanalys är då en beteckning på hela den vetenskap som syftar till att förstå och påverka beteende och det praktiska arbetet med att göra just detta. Inom beteendeanalysen skiljer man ofta på olika grenar. Den grundläggande är den som kallas experimentell beteendeanalys (experimental analysis of behavior). Det © F ö rfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-09235-5_book.indd 21

2014-01-23 09.06

En personlig inledning

är den typ av verksamhet man vanligen förknippar med Skinner. Under noggrant kontrollerade betingelser varierar man olika faktorer för att se om man kan förutse och påverka en organisms agerande. En annan gren är tillämpad beteendeanalys. Då tar man de grundläggande principer som man kan beskriva utifrån det experimentella arbetet och tillämpar på olika typer av problem ”ute i livet”. En underavdelning av tillämpad beteendeanalys är den kliniska beteendeanalysen. Det är beteendeanalys inom det område som vanligen i vårt samhälle kallas psykoterapi. I boken Beteendets ABC kallade Jonas Ramnerö och jag detta tillämpningsområde följdriktigt för en behavioristisk psykoterapi. I denna bok använder jag huvudsakligen termen klinisk beteendeanalys för samma sak.

Bokens upplägg Boken består av tre delar. Först en om utgångspunkter. Denna del inleds med en kort redogörelse för grundläggande och välkända inlärningsprinciper (kap. 1) Särskild vikt läggs vid sådant som är nödvändigt att förstå för att kunna sätta sig in i relationsinramningsteori. Därefter följer en genomgång av hur beteendeanalysen försökt att tackla ”tänkandets makt” innan de experimentella data som utgör basen för RFT var tillgängliga (kap. 2). Huvuddelen av detta kapitel utgörs av Skinners analys av verbalt beteende. Den är en viktig bakgrund till RFT, även om begränsningarna i hans analys också beskrivs. Argument för behovet av en förnyad analys av kognition och mänskligt språk avslutar bokens första del (kap. 3). Bokens andra del är dess kärna. Här beskrivs RFT, dess grundläggande termer, deras innebörd och den typ av experiment som teorin baseras på (kap. 4). Därefter följer försök att visa hur dessa grundstenar kombineras i en ökad grad av komplexitet och kastar nytt ljus över sammansatt och komplicerat mänskligt beteende (kap. 5, 6). Denna del avslutas därefter med en redogörelse för de problem som verbalt (kognitivt) beteende innebär för människan – det mänskliga språkets biverkningar (kap. 7). Bokens tredje del beskriver kliniska tillämpningar. Först ett kapitel om psykologisk behandling mer generellt, utifrån ett inlärningspsykologiskt perspektiv (kap. 8). Därefter följer fyra kapitel om klinisk beteendeanalys, med särskild betoning på strategier och tekniker som har sin grund i RFT (kap. 9, 10, 11 och 12). 22

978-91-44-09235-5_book.indd 22

2014-01-23 09.06

En personlig inledning

Även om boken avser att ge en övergripande introduktion till RFT har den begränsningar inom sitt eget ämnesområde. Begränsningen ligger främst i att den har ett teoretiskt och kliniskt perspektiv. RFT grundas på experimentell forskning, men denna bok redogör för forskningen mest översiktligt och med betoning på dess slutsatser snarare än att mer exakt återge det experimentella arbetet. Framställningen är konceptuell, avsedd att dels ge en allmän introduktion, dels en sådan förståelse som underlättar för kliniskt arbete. Mer exakta redogörelser för experimenten i sin helhet och hur de iordningställs och genomförs är inte möjligt att få in i en bok av denna karaktär. Jag har dock försökt att återkommande referera till litteratur som innehåller en sådan redogörelse, för att den intresserade läsaren ska kunna fördjupa sig ytterligare i detta. I bokens avslutande avsnitt om klinisk tillämpning har ACT en central position. Det är naturligt, eftersom denna behandlingsmodell utvecklats parallellt med RFT. Samtidigt har även andra former av klinisk beteendeanalys, särskilt funktionell analytisk psykoterapi (FAP) och beteendeaktivering (BA) en tydlig plats. Min målsättning har dock inte varit att presentera någon av dessa enskilda modeller i sin helhet eller att göra någon noggrann jämförelse mellan dem. Jag vill fortsätta den agenda som drogs upp i Beteendets ABC, nämligen att beskriva psykologisk behandling utifrån ett brett radikalbehavioristiskt perspektiv. Att beskriva den behandlingstradition som kan kallas beteendeterapi, behavioristisk psykoterapi eller klinisk beteendeanalys.

Tack! 1998 var jag på en internationell konferens på Irland och lyssnade för första gången till de två personer som mer än några andra ligger bakom de idéer och den forskning som denna bok baseras på: Steven Hayes och Dermot Barnes-Holmes. Ända sedan dess har de båda två generöst svarat på mina frågor och hjälpt mig att sätta mig in i ett synsätt och i en forskningstradition som dittills varit i stort okänd för mig. De har låtit mig ta del av sitt arbete, både publicerat och opublicerat. Ett stort tack till dem båda! Den som först sa till mig att jag borde skriva denna typ av bok var Kelly Wilson. Han är dessutom den person av vilken jag i första hand lärt mig ACT i praktiken. Också honom är jag skyldig ett stort tack. © F ö rfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-09235-5_book.indd 23

2014-01-23 09.06

En personlig inledning

En fjärde person som betytt mycket för mig i den process som lett fram till denna bok är Carmen Luciano. Även hon är en framstående person i det internationella nätverk av forskare och kliniker som hålls samman av ett gemensamt intresse för RFT och ACT. Särskilt de senaste åren har hon varit en aldrig sinande källa till kunskap och inspiration för mig. Flera personer här i Sverige har också på ett särskilt sätt varit mig till hjälp. Först och främst Jonas Ramnerö. Ända sedan vi träffades i Dresden 1999, på ytterligare en konferens, har vi haft en kontinuerlig dialog om inlärnings psykologins roll i psykoterapin. Den dialogen har på ett avgörande sätt bidragit till skrivandet av denna bok. Jonas har även varit mig till hjälp genom att läsa och kommentera det jag skrivit. Andra personer som också har läst och bidragit med värdefulla synpunkter är Jonas Bjärehed, Martin Cernvall och Billy Larsson. Görel Gunnarsson och hennes kollegor på medicinska fack biblioteket på länssjukhuset i Kalmar har varit mig till ovärderlig hjälp när det gäller att få tillgång till artiklar och annan litteratur. Ett stort tack till alla!

978-91-44-09235-5_book.indd 24

2014-01-23 09.06

Kapitel 3

Är frågan om tänkandets makt kliniskt relevant?

Att ifrågasätta tankars centrala roll i arbete med psykologisk förändring kan tyckas långsökt. Är det inte helt uppenbart att människors tänkesätt är avgörande för vad de gör och att om vi vill påverka så ska tankar och tänkande sättas i fokus? Att så är fallet är en självklar utgångspunkt för de flesta av våra vardagliga diskussioner och försök att påverka varandra. Man skulle kunna hävda att det också är en utgångspunkt för att jag skriver det jag skriver nu. Är inte min avsikt just att påverka hur du, som läsare, tänker? Det finns dock åtminstone två skäl till att jag vill ägna denna fråga lite uppmärksamhet. Det första är beteendeanalysens historia med frågan om tänkandets makt. Det andra är en aktuell debatt inom den empiriska psyko terapiforskningen om huruvida strategier att specifikt förändra tankesätt är ett viktigt inslag i behandling eller ej. Jag börjar med beteendeanalysen.

Privata händelser och deras samverkan med annat beteende Det finns en del av den behavioristiska traditionen som helt avvisar möjligheten att på ett vetenskapligt sätt studera det som Skinner senare kom att kalla privata händelser. Watson, behaviorismens fader, företrädde den ståndpunkten (Morris & Todd, 1999). För honom var frågan om objektivitet den centrala. Det vetenskapliga måste kunna betraktas av flera oberoende iakttagare. Som framgått av föregående kapitel avvisade Skinner den positionen. För honom är den gemensamt överenskomna iakttagelsen inte nödvändigtvis vetenskaplig. En vetenskapligt giltig iakttagelse kan göras av en enda individ. Det som avgör den vetenskapliga giltigheten är istället, enligt Skinner, vad som kontrollerar utsagan. Om en person säger ”jag har ont i mitt vänstra ben” © F ö rfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-09235-5_book.indd 67

2014-01-23 09.06

Del I Bakgrund

och den utsagan kontrolleras av stimuli som individen kontaktar i sitt vänstra ben så är utsagan vetenskapligt giltig. Den är vad Skinner kallar ett rent takt. Det som därmed taktas är dock inte av något annat slag än andra fenomen som är iakttagbara för fler än en. Ingenting i detta är mentalt. Det som taktas är fenomen i den egna kroppen, såsom smärtan, eller eget beteende (Skinner, 1953). Om någon säger: ”Jag tänkte att smärtan snart kommer att gå över”, så taktar individen eget beteende. I detta fall tyst, verbalt beteende. Beteendeanalysen har alltså alltid menat att privata händelser går att förstå på samma sätt som annat beteende. Frågan om vilken betydelse en sådan förståelse har för arbetet med att påverka beteende har dock inte besvarats lika entydigt. Beteendeanalysens fokus på yttre variabler som orsaker till beteende har ofta lett till att man sett på fenomen som tankar och känslor bara som ett slags biprodukter, utan avgörande betydelse för förändringsarbete. Det finns i beteendeanalysen en inneboende spänning mellan bejakandet av privata händelser i sig å ena sidan och en tendens att i praktiken bortse från dem å den andra. Denna spänning finns också i Skinners olika texter (Schnaitter, 1978). Skinner skriver t.ex. att analys av privata händelser ofta inte har någon större praktisk betydelse för påverkan av mänskligt beteende (1953). Men hur ska man i så fall förstå vad han menar när han skriver om det centrala i att vara medveten om sig själv och sitt eget beteende, just för att kunna påverka det (Skinner, 1974)? På samma vis pekar Skinners analys av regelstyrt beteende på att privata händelser faktiskt spelar en central roll i att reglera vårt övriga beteende. För även om regelföljande inte har sitt ursprung i det privata och inte orsakas av fenomen som bara är iakttagbara för den som följer regler så tycks privata händelser spela en roll. Detta är särskilt tydligt för det beteende som står under påverkan av självgenererade regler. En situation där talare och lyssnare är en och densamma. Ett annat tecken på beteendeanalysens kluvenhet i detta avseende gäller frågan om hur privata händelser kan fungera som styrande konsekvenser. Det är ganska vanligt i analyser av kliniska problem att känslomässiga tillstånd såsom ångest och dysfori antas ha styrande funktioner, exempelvis att de blir utgångspunkt för undvikande. Men dessa tillstånd är ju, i varje fall till stor del, privata händelser. Ledande forskare och teoretiker har också pekat på denna oklarhet (Dougher & Hackbert, 2000; Kanter, Busch, Weeks & Landes, 2008). Beteendeanalysen har alltså länge levt med ett olöst dilemma vad gäller 68

978-91-44-09235-5_book.indd 68

2014-01-23 09.06

3 Är frågan om tänkandets makt kliniskt relevant?

privata händelser och deras påverkan på mänskligt beteende i sin helhet. En viktig del av detta är tänkandets eventuella makt och hur den i så fall utövas. Mycket talar för att detta i grunden är samma dilemma som jag beskrev i föregående kapitel. Nämligen frågan om hur man ska förutsäga och påverka regelstyrt beteende.

De kognitiva behandlingsmodellernas dominerande position I klinisk psykologi och psykoterapi utanför den beteendeanalytiska traditionen står tänkandets makt i centrum och har så gjort åtminstone sedan 1970-talet. Den kognitiva1 terapins genombrott och segertåg genom psykoterapivärlden har lyft fram ett synsätt som ofta sammanfattas med ett känt citat från den grekiske filosofen Epiktetos, och som också citeras av den kognitiva terapins förgrundsgestalt Aaron Beck: ”Det är inte händelserna som oroar oss utan hur vi uppfattar dem” (Beck, 1976). Detta synsätt överensstämmer i stort med hur de flesta av oss till vardags föreställer oss tingens ordning. Vad vi tänker om saker antas i hög grad påverka vårt övriga beteende. Den kognitiva terapin är ett behandlingspaket med flera olika komponenter. I centrum för modellen står dock människan som informationsprocessande varelse. Det avgörande är tänkandets makt. Den grundläggande strategin i behandlingen blir då att hjälpa patienten att ompröva hur han uppfattar saker som händer honom. Terapeutens uppgift blir att genom resonemang och olika typer av experiment hjälpa patienten fram till en mer adekvat uppfattning om sig själv och sin situation och därmed till att kunna agera mer adekvat. Tankefällor och feltolkningar av faktiska skeenden ses som en mycket viktig del av människors psykologiska problem. Ett mer adekvat sätt att tänka blir lösningen. Behandlingsarbetet domineras av försök att korrigera en orealistisk verklighetstolkning. Detta synsätt finns tydligt beskrivet redan i Becks tidiga texter om kognitiv terapi (1963, 1964, 1967) och består i grunden oförändrat i nyare texter, både av Beck själv (1991) och av

1 På senare år har denna term alltmer ersatts av KBT (kognitiv och beteendeinriktad terapi, alternativt kognitiv beteendeterapi) även då den behandlingsmodell som avses huvudsakligen grundar sig på kognitiv teori

978-91-44-09235-5_book.indd 69

2014-01-23 09.06

Del I Bakgrund

andra ledande kognitiva terapeuter (Freeman, Pretzer, Flemming & Simon, 1994; Leahy & Dowd, 2002; Salkovskis, 1996). Kognitiva terapimodeller har dessutom visats ha goda behandlings effekter såväl för de vanligaste kliniska diagnoserna, depression och ångest samt för en rad andra tillstånd (Beck, 2005; Dobson, 1989). Så långt verkar frågan om huruvida förändring av tankar och tankesätt är viktiga för psykologisk behandling vara överflödig. Vi uppfattar alla att vårt sätt att tänka på ett avgörande sätt påverkar vårt agerande och de flesta väldokumenterade psykologiska behandlingsformerna har samma grundsyn. Ändå innehåller den kliniska psykologin i sin helhet en spänning och ett dilemma som faktiskt motsvarar beteendeanalysens. Om beteendeanalysen har en historia av tvivel vad gäller tänkandets makt så har de dominerande kognitiva modellerna en historia av tilltro. Grunden för denna tilltro har dock ifrågasatts på senare år.

De kognitiva behandlingsmodellerna har också problem med tänkandets makt Det faktum att en viss behandlingsmodell har goda effekter är inte nödvändigtvis detsamma som att modellens teoretiska innehåll ger en korrekt förklaring till effekterna. Låt oss säga att jag rekommenderar en speciell vegetarisk diet utifrån övertygelsen att det är köttätande som ger viktuppgång. Och låt oss anta att denna diet leder till viktnedgång. Det betyder naturligtvis inte med nödvändighet att min förklaring är korrekt. Den effekt dieten har behöver inte bero på att den är vegetarisk. Att likna modern psykologisk behandling och teorier om dess effekter vid min vegetariska diet är naturligtvis förenklande. Men faktum är att det finns principiella likheter mellan de svårigheter forskningen har och detta exempel. Kognitiv terapi är en sammansatt behandling, bestående av en rad komponenter. Förutom tekniker avsedda att påverka människors sätt att tänka ingår t.ex. aktivering och uppmuntran att närma sig situationer som man tidigare undvikit. Det senare är det som traditionellt i beteendeterapi kallas exponering. Hur vet man att modellens centrala antagande om tänkandets centrala makt är korrekt? Vi vet att olika behandlingspaket som helhet har goda effekter. Men vad beror det på? 70

978-91-44-09235-5_book.indd 70

2014-01-23 09.06

3 Är frågan om tänkandets makt kliniskt relevant?

Ett flertal studier de senaste åren har försökt svara på denna typ av frågor genom att särskilja olika komponenter i den kognitiva terapin och jämföra deras effekter var för sig. De forskare som tyckt sig ha anledning att ifrågasätta den teoretiska sidan i den kognitiva modellen har då försökt skilja ut de tekniker i terapin som avser att påverka tankesätt (kognitiva tekniker) från de beteendeterapeutiska tekniker som ingår i det kognitiva paketet, såsom aktivering och exponering. En känd studie jämförde behandling av depression på just detta vis (Jacobson m.fl., 1996). En grupp deprimerade patienter (150 stycken) delades i tre grupper. Samtliga patienter fick en behandling bestående av 20 sessioner. En grupp fick bara aktiveringskomponenten av den kognitiva terapin och alla behandlingsstrategier som avser att påverka tankesätt uteslöts. En andra grupp fick, i tillägg till aktiveringsdelen, lära sig att hitta alternativ till negativa automatiska tankar. En tredje grupp fick hela den kognitiva terapin, inklusive arbete med att korrigera underliggande övertygelser. Resultatet visade lika goda behandlingseffekter i alla grupperna. Att de olika behandlarna gav behandling i enlighet med gängse kriterier säkerställdes av oberoende bedömare. Uppföljning av behandlingsresultaten ett och två år senare visade fortsatt inga skillnader (Gortner m.fl. 1998). En ny studie har senare gett liknande resultat (Dimidjian m.fl. 2006). I den studien modifierades den beteendeinriktade behandlingsmodellen något, så att den mer konsekvent byggde på tidigare kända beteendeanalytiska principer vad gäller depression (Ferster, 1973) I denna studie var det tom. så att den beteendeinriktade interventionsmodellen gav bättre effekt än den kognitiva, för de mer allvarliga depressionstillstånden. Vad gäller övriga grader av depression var effekterna likvärdiga. Även vad gäller ångestproblem har studier som jämför behandlingspaket som inkluderar respektive inte inkluderar specifika kognitiva tekniker gjorts, med blandade resultat (Marks & Dar, 2000; Öst, Thulin & Ramnerö, 2004). De flesta studier har inte kunnat visa på några viktiga skillnader. Det finns dock studier vad gäller social fobi som visar bättre resultat av en behandling utifrån en konsekvent kognitiv modell än med behandling där detta saknas (Clark m.fl., 2006). Den alternativa behandlingsmodellen i den studien var klassisk exponering. Att diskutera resultat av enskilda behandlingsstudier, hur studierna har gjorts, vad som förklarar skillnader, osv., är en grannlaga och svår uppgift. Forskare har ofta olika åsikter om hur detaljer ska förstås och vilka slutsat© F ö rfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-09235-5_book.indd 71

2014-01-23 09.06

Del I Bakgrund

ser som ska dras. Enstaka studier av detta slag kan ändå inte anföras som avgörande, vare sig åt ena eller andra hållet. En nyligen publicerad översiktsartikel kommer dock till slutsatsen att det empiriska stödet för kognitiva förändringar som en avgörande kausal faktor vid dessa behandlingar är svagt (Longmore & Worrel, 20072). Även ledande forskare som själva tydligt företräder en kognitiv modell menar att forskningsläget i dag är sådant att vi inte kan dra några avgörande slutsatser om vad som medierar förändring i kognitiv terapi (Hofmann & Asmundson, 2008). Och detta efter att behandlingsmodellerna har varit ledande i över 30 år! Generellt tycks inte heller behandlingsresultaten inom beteendeterapin ha förbättrats under den tid den kognitiva modellen varit ledande (Öst, 2008). Så även utanför beteendeanalysen är frågan om tankars makt en fråga som på många sätt är utan svar. Så långt saknas tydligt vetenskapligt stöd för att ett specifikt fokus mot tankar och tankars makt är centralt för kliniskt behandlingsarbete. Betoning av ett sådant fokus är definitivt en del av befintliga, fungerande behandlingar. Men vi vet inte vilken betydelse en sådan behandlingsstrategi har och, om den är viktig, hur den i så fall bäst ska bedrivas.

Behovet av att gå vidare med frågan om tankars makt Beteendeanalysen och de kognitiva behandlingsmodellerna brottas på detta sätt med en gemensam fråga. Hur ska man förstå verbala beteenden/kognitiva processer och hur kan en eventuell sådan förståelse användas i behandlingssyfte? De två traditionerna kommer till denna fråga från mycket olika utgångspunkter. Beteendeanalysen har en historia av att på många vis helt enkelt negligera frågan. Åtminstone i praktiken. De kognitiva modellerna har en historia av självklar tilltro, som nu förefaller prematur. Det är främst två saker som jag menar motiverar ett förnyat försök att besvara frågan. För det första finns mycket annan kunskap än kliniska behandlingsstudier som talar för tänkandets makt och viktiga funktion för människan. Det är mycket svårt att på allvar hävda att människors förmåga att föreställa sig saker, planera, i tanken lösa problem osv. skulle sakna relevans. Varför 2 ”… there is little empirical support for the role of cognitive change as causal in the symptomatic improvements achieved in CBT”, s. 173.

978-91-44-09235-5_book.indd 72

2014-01-23 09.06

3 Är frågan om tänkandets makt kliniskt relevant?

ägnar vi oss i så fall så mycket åt sådan aktivitet? Och hur ska vi i så fall förklara de fenomen som vi diskuterade i föregående kapitel, under rubriken regelstyrt beteende? Hur bär människor sig åt för att förhålla sig till saker och händelser som inte är närvarande? Eller är det så att dessa fenomen visserligen är viktiga för människor på många andra områden men inte har relevans för psykologiska problem och det vi kallar psykopatologi? Men även det är en ståndpunkt som är svår att försvara. Vår kunskap om olika typer av sådana problem talar för att det vi till vardags kallar tankar och tänkande ofta spelar in. Man vet t.ex. att människor som är deprimerade har ett typiskt sätt att återkalla minnen (Williams, 1992). Man vet också att verbalt beteende lätt påverkar stämningsläge och sänkt stämningsläge är per definition en del av depressiva tillstånd (Dougher & Hackbert, 2000). Även vid andra psykologiska problem finns karakteristiska mönster vad gäller tänkande och det som inom kognitiv forskning kallas ”kognitiv bias” (Wray, Freund & Dougher, 2009). Är det verkligen rimligt att hävda att alla dessa iakttagelser är irrelevanta och bara utgör någon form av bifenomen, som saknar betydelse för den typ av påverkan som psykologisk behandling eftersträvar? Är det inte rimligare att anta att vi ännu inte förstår tillräckligt mycket av på vilket sätt dessa fenomen spelar in, för att kunna påverka? Att vår kunskap helt enkelt är för dålig och behöver fördjupas? Det andra argumentet för att snarare fördjupa våra forskningsansatser kan man hämta från just de behandlingsstudier som ifrågasätter fokus mot kognitiva fenomen. Det är ju nämligen så att även om man utesluter specifika kognitiva tekniker ur behandlingsprotokollen så innebär inte det att man utesluter verbalt beteende som helhet. Detta är naturligtvis en självklarhet. All psykologisk behandling som går till så att behandlaren träffar klienten med jämna mellanrum för att arbeta med klientens svårigheter sker ju genom samtal. Även om man t.ex. behandlar en spindelfobi genom exponering så är ju en stor del av behandlingen samtal om vad som ska göras, när det ska göras och vad som sker när det görs. All psykoterapi, oavsett modell, är till stor del en pratbehandling. Låt oss titta närmare på en av de modeller som på senare år skulle kunna sägas vara ett bra exempel på att man uteslutit kognitiva komponenter, nämligen beteendeaktivering för depression (Martell, Addis & Jacobson, 2001). Behandlaren avstår i denna behandlingsmodell från att fördjupa samtal © F ö rfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-09235-5_book.indd 73

2014-01-23 09.06

Niklas Törneke | Relationsinramningsteori – RFT

Relationsinramningsteori

Teori och klinisk tillämpning

Niklas Törneke

Art.nr 33349

www.studentlitteratur.se

978-91-44-05453-7_01_cover.indd 1

2014-02-03 09.29