9789147094011 by Smakprov Media AB

Lena hultman

Johannes Järhult är professor i kirurgi vid Linköpings universitet och över läkare vid Länssjukhuset Ryhov i Jönköping.

Best.nr 47-09401-1 Tryck.nr 47-09401-1

ORTOPEDI

Lena Hultman är överläkare i ortopedi på akutmottagningen på Universi tetssjukhuset i Linköping. Hon har lång erfarenhet av att handleda yngre kollegor i akut ortopedi.

akut ortopedi

AKUT ORTOPEDI beskriver hur man handlägger patienter som kommer till akutmottagningen med skador eller sjukdomstillstånd i rörelseapparaten. För varje tillstånd beskrivs kortfattat vad läsaren ska och kan göra själv, men också när det är lämpligt att konsultera en mer erfaren kollega. Boken inleds med att kort beskriva undersökningsmetodik, preopera tiv bedömning, ortopediska skador och smärttillstånd samt praktiska råd rörande smärtlindring, injektioner/punktioner och gipsteknik. Därefter föl jer huvudavsnittet som omfattar alla de skador, smärttillstånd och infek tioner som kan drabba respektive kroppsdel. Boken avslutas med ett avsnitt om posttraumatiska och postoperativa tillstånd. AKUT ORTOPEDI är skriven främst för medicinstudenter, AT-läkare och nyblivna jourhavande i ortopedi, men är också lämplig för övrig personal som är verksam på landets akutmottagningar. Boken vänder sig också till läkare och sjuksköterskor inom primärvården liksom till sjukgymnaster och arbetsterapeuter som arbetar med patienter med ortopediska besvär.

Johannes Järhult

ISBN 978-91-47-09401-1 © 2010 Författarna och Liber AB Förlagsredaktör: Christina Brynolfsson Formgivning och omslag: Nette Lövgren Ombrytning: Nette Lövgren Illustrationer: AB Typoform Foto: Där inte annat anges är fotografierna tagna av Ann-Christine Lekberg och Yvonne Lagman, FC Fotograferna Första upplagan 1 Repro: Repro 8 AB, Stockholm Tryck: Zrinski, Kroatien 2010

KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/ universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Liber AB, 113 98 Stockholm tel 08–690 92 00 www.liber.se Kundservice tel 08–690 93 30, fax 08–690 93 01 e-post kundservice.liber@liber.se

Innehåll

Förord

9 Del I. Undersökningsteknik och preoperativ bedömning 11 Ortopedisk undersökningsteknik Grundregler vid undersökning av ortopediska patienter 11 Lämpliga undersökningar vid skador/smärttillstånd på olika lokalisationer 12 26 Preoperativ bedömning Praktiska förberedelser 26

29 Del II. Ortopediska skador och smärttillstånd 31 Traumatiska ortopediska skador Anamnes vid trauma 32 Ortopediska skador efter trauma 32 Generella principer för handläggning 33 Barn och frakturer 37 Äldre och frakturer 39 Patologiska frakturer 39 Stressfrakturer 39 40 Ortopediska smärttillstånd och värk Anamnes 40 Klinisk undersökning 40 Genes till icke-traumatiska smärttillstånd i rörelseapparaten 41 Principer för handläggning av ortopediska smärttillstånd 43 Sjukgymnastik och arbetsterapi 44

45 Del III. Praktiska råd 47 Smärtlindring vid ortopediska tillstånd Behandling av vuxna 48 Behandling av barn 49 51 Tetanus Handläggning för att förebygga tetanus 51 Handläggning av ovaccinerad patient 54 Injektioner och punktioner Axel 55 Armbåge 57 Hand/handled 59 Höft 61 Knä 62 Fotled 64 Lokalanestesi och blockader 65 68 Gipsteknik Gips 68 Material 68 Gipsning 69 Gips och gipsskenor 72 Ortoser/skenor och korsetter 88

89 Del IV. Skador, smärttillstånd och ortopediska infektioner 91 Axelregionen Traumatiska skador 91 Smärttillstånd 101 107 Överarmen Traumatiska skador 107 109 Armbågen Traumatiska skador 109 Smärttillstånd 118 121 Underarmen Traumatiska skador 121 123 Handleden Frakturer 123

129 Handen Traumatiska skador 129 Frakturer på handlovs- och mellanhandsben 130 Luxationer 136 Skador på senor och ligament 138 Fingerskador 143 Nagelskador 147 Smärttillstånd 148 152 Ryggen Traumatiska skador 152 Smärttillstånd i ryggen 162 Smärttillstånd i bröstryggraden 167 Smärttillstånd i ländryggraden 169 Övriga tillstånd 177 179 Bäckenet Traumatiska skador 179 183 Höften Traumatiska skador 183 Smärttillstånd 187 193 Lårbenet Traumatiska skador 193 197 Knäet Traumatiska skador 197 Smärttillstånd 210 220 Underbenet Traumatiska skador 220 Smärttillstånd 224 227 Fotleden Traumatiska skador 227 234 Foten Traumatiska skador 234 Smärttillstånd 245 247 Kompartmentsyndrom Akut kompartmentsyndrom 247 Kroniskt kompartmentsyndrom 250

251 Ortopediska infektioner Generellt omhändertagande 251 Septisk artrit (bakteriell artrit) 252 Osteit och osteomyelit 255 Infektion i en diabetesfot 259 Antibiotikaprofylax vid ortopedisk kirurgi 2?? 261 Del V. Posttraumatiska och postoperativa tillstånd 263 Komplikationer efter primär behandling Djup ventrombos (DVT) och lungemboli 263 Gipsproblem 266 Hematom 267 Hudproblem av protruderande osteosyntesmaterial 268 Ledprotesinfektion 269 Luxation av höftprotes 270 Oklar postoperativ feber 271 Sårinfektioner och abscesser med eller utan främmande inopererat material 272 Urinretention 275 Urinvägsinfektion 275 276 Sjukskrivning och intyg

281 Litteratur och webbplatser 282 Register

Förord En mycket stor del av de patienter som söker akutmottagningarna i Sverige har skador eller sjukdomstillstånd i rörelseapparaten. Ett fåtal kommer med blåljus efter svåra trauman i trafiken eller på arbetsplatsen, medan en majoritet har råkat ut för vardagliga olyckshändelser; man har snavat, ramlat eller snubblat på gatan, i trappan eller på skogspromenaden, man har nickat ihop i fotbollsmatchen eller klivit snett under badmintonspelet. Resultatet är smärta och funktionsinskränkning i muskler, skelett och/ eller leder. Efter adekvat diagnostik och behandling kan de få hjälp med att bli återställda! Det här en bok som kortfattat ska försöka hjälpa dig att åstadkomma det. Texten är koncentrerad till det som du ska veta och göra på själva akutmottagningen, medan vad som händer om patienten blir inlagd för operation är mycket sporadiskt beskrivet. För att du ska veta när det är dags att begära hjälp av mer erfarna kollegor finns rubriken Kontakta bakjouren för varje diagnos. Du måste emellertid komma ihåg att det finns många vägar till Rom och andra kollegor kan ha andra synpunkter på handläggningen av ortopediska skador och sjukdomar än de som beskrivs i denna bok. Men handlar du efter bokens principer så handlar du i varje fall inte fel! Vi hoppas att den här boken, trots sin kompendiekaraktär, kan förmedla vår uppfattning att man som läkare i den akuta situationen ska visa respekt för och omtanke om alla patienter – även de som söker för en banal åkomma som du kanske tycker kunde ha väntat. Att vara professionell är att i varje situation inse att man i förhållande till patienten, i synnerhet den akut sjuke, befinner sig i ett överläge och att inte utnyttja detta överläge.

En lång rad erfarna kollegor har varit generösa och tagit sig tid att granska texten och komma med värdefulla synpunkter och justeringar. Utan deras stora sakkunskap hade den här boken varit betydligt fattigare. Vi vill tacka dem allesammans: Lars Adolfsson, Mattias Andersson, Karin Berg, Malin Emgård, Henna Forsell, Staffan Hammerby, Paul Ipsen, Cecilia Jennersjö, Jan Lindquist, Håkan Löfgren, Åsa Nilsdotter, Lars Palm, Bahram Shams, Kerstin Skog och Thorleif Strand. Våra unga kollegor Sara Fredriksson och Karolina Järhult har lagt mycket tid och arbete på att läsa genom boken och utifrån sitt perspektiv gett kloka synpunkter på förbättringar. Tack!

Har du synpunkter på boken, uppmuntrande eller kritiska, hör gärna av dig till oss.

Linköping och Jönköping, oktober 2010 Lena Hultman lenahultman@3mail.se

Johannes Järhult johannes.jarhult@lj.se

I Undersรถkningsteknik och preoperativ bedรถmning

ORTOPEDISK UNDERSÖKNINGSTEKNIK

Ortopedisk undersökningsteknik All undersökningsteknik måste anpassas till sitt sammanhang. Beskrivningarna i detta kapitel är riktlinjer för hur undersökningen av akuta ortopedpatienter ska gå till. Ibland måste man dock följa andra regler, t.ex. vid svåra traumafall då principerna för ATLS gäller. Nedan beskriver vi elementära undersökningstekniker som du kan tillämpa på en akutmottagning, framför allt vid mindre uttalade skador. Metoderna har olika diagnostisk tyngd och ska ses som ett av flera hjälpmedel för att fånga rätt diagnos. Det finns ytterligare en mängd undersökningsmetoder man kan ta till vid ortopediska åkommor. För mer kunskap om dessa hänvisas till speciallitteratur.

Grundregler vid undersökning av ortopediska patienter Inspektion. Felställningar, rodnad, svullnad? Palpation. Värmeökning och/eller palpationsömhet och/eller svullnad? I så fall – över vilka strukturer? Motorik/rörlighet undersöks ofta både aktivt och passivt. I vissa fall, speciellt vid smärttillstånd i axlarna, provocerar man en enskild muskel genom aktiva rörelser mot motstånd. Om en aktiv rörelse kan utföras utan smärta behöver du inte testa en passiv rörelse! Värdera rörelseomfånget i grader. Gradtalet kan variera mellan olika friska individer – det viktigaste är att jämföra med andra sidan! Sensibilitet. Börja med att testa grovt. Om du då misstänker en känselnedsättning kan tekniken behöva förfinas: testa skillnaden mellan vasst och trubbigt, identifiera i vilka dermatom och för vilka nerver nedsättningen finns (se omslagets insida). Tvåpunktsdiskrimination kan behöva göras distalt på fingrarna vid handskador. Reflexer testas i förekommande fall, t.ex. vid ryggorsakade besvär. Cirkulation, speciellt distalt om skadan, ska testas. Palpera pulsar och kontrollera den kapillära återfyllnaden. Ta hjälp av Doppler vid behov.

Lämpliga undersökningar vid skador/smärttillstånd på olika lokalisationer Axel 1. Undersök flexion (framåtelevation), utåtrotation (testa grovt genom att be patienten lägga händerna bakom nacken), extension (patienten lyfter armarna bakåt), inåtrotation (testa grovt genom att be patienten lägga händerna bakom ryggen så högt upp som möjligt), abduktion (patienten lyfter armarna rakt ut), adduktion (patienten för armen framför kroppen mot andra sidan). Finns någon sidoskillnad? Observera att skulderbladet normalt börjar röra sig när axeln kommer upp mot 90 graders abduktion. Om det börjar röra sig tidigare är det tecken på inskränkt axelrörlighet. 2. Testa skador/retningstillstånd i supraspinatusmuskeln genom att låta patienten abducera armen mot ditt mothåll (bild 1.1).

Bild 1.1. Supraspinatustest.

ORTOPEDISK UNDERSÖKNINGSTEKNIK

3. Testa skador/retningstillstånd i infraspinatus- och subskapularismusklerna. Utgångsläget är att patienten håller överarmarna längs sidan, böjer armbågen i 90 grader och håller handen i neutralläge mellan pronation och supination. Infraspinatus provoceras genom att patienten utåtroterar axeln mot ditt motstånd (bild 1.2), subskapularis provoceras genom att patienten inåtroterar axeln mot ditt motstånd (bild 1.3).

Bild 1.2. Infraspinatustest.

Bild 1.3. Subskapularistest.

4. Testa förekomsten av impingement genom att hålla patientens hand och därefter föra dennes arm i mellanläge mellan flexion och lätt abduktion samt inåtrotation (tummen pekar ner). Testet kan förstärkas genom att samtidigt trycka mot akromion (bild 1.4). Smärta tolkas som positivt för impingement. Ett annat sätt att testa impingement är att be patienten aktivt abducera axeln. Uppkommer smärta mellan 60 och 120 grader (painful arc) är detta ett tecken på subakromiellt impingement.

Bild 1.4. Impingementtest.

5. Bicepsmuskeln testar du genom att fatta patientens händer och hålla emot när denne försöker supinera underarmen (Yergasons manöver, bild 1.5). Vid smärta är detta tecken på tendinit, vid svaghet tecken på ruptur.

Bild 1.5. Yergasons manöver.

ORTOPEDISK UNDERSÖKNINGSTEKNIK

Armbåge Undersök flexion, extension, supination och pronation.

Handled Undersök flexion, extension, ulnar- och radialflexion.

Hand 1. Bedöm alltid status noggrant, dvs. det ska omfatta cirkulation samt motorisk och sensibel funktion. 2. Testa grovt flexion och extension i fingrarna. Finns finger-/handflatediastas? Är något finger roterat? Finns extensionsdefekter i någon led? 3. Testa de ytliga och djupa fingerböjarna. De djupa testas genom att patienten flekterar i dip-leden, medan du håller emot och förhindrar samtidig flexion i mcp- och/eller pip-lederna. Varje finger testas för sig. De ytliga testas i pip-leden: Be patienten böja fingrarna samtidigt som du håller 2–3 av patientens fingrar i sträckt läge (bild 1.6).

Bild 1.6. Test på djupa respektive ytliga ﬂexorsenor.

4. Pröva tummens kollateralligament genom att fixera metakarpalben 1 och vackla i ulnar och radial riktning, dels med rak tumme dels med tummen lätt flekterad i mcp-leden. Instabilitet talar för kollateralligamentskada. 5. Testa sensibiliteten på fyra olika lokalisationer på varje finger: volart och dorsalt, ulnart och radialt. 6. Vid misstanke om nervkompression i handleden, gör Tinells respektive Phalens test. Tinells test innebär perkussion av medianus eller ulnaris i

handledsnivå och utstrålande nervsmärta talar för kompression. Phalens test innebär maximal flexion i handleden under några minuter. Utstrålande smärta eller domningar i fingrarna tyder på nervkompression.

Skafoideum 1. Ömhet vid palpation i fossa tabatière, den anatomiska snusgropen, som du hittar mellan extensorsenorna då tummen extenderas. 2. Axial kompression av tummen/metakarpalben 1 ger smärta över skafoideum vid skada.

Halsryggen Obs! Följande instruktioner gäller inte vid akut trauma.

1. Undersök flexion, extension, rotation och lateralflexion. 2. Utför foramenkompressionstest (Spurlings test), dvs. extendera, rotera och lateralflektera patientens halsrygg. Om patienten erfar smärtutstrålning i den axel/arm åt vilken rörelsen sker talar detta för nervengagemang i halsryggen, eftersom testet accentuerar trycket på den redan retade nerven i foramen. 3. Fastställ sedvanligt neurologstatus i armar och ben. I övre extremiteten testas biceps- och brachioradialisreflexen (C6) och tricepsreflexen (C7). Bortfall/nedsättning av reflex talar för engagemang av berörd rot. I nedre extremiteten testas patellar- och akillessenereflexerna (se nedan). 4. Testa sensibiliteten dermatomvis. 5. Uteslut långa bansymtom (stegrade reflexer i nedre extremiteten + positivt Babinskis tecken).

ORTOPEDISK UNDERSÖKNINGSTEKNIK

Ryggen i övrigt samt sakroiliakaleder (SI-leder) STÅENDE LÄGE

1. Inspektera ryggen med patienten stående. Föreligger skolios, normal lordos/kyfos? 2. Palpera ryggens spinalutskott. Palpationsömhet talar för engagemang i den aktuella kotans nivå. 3. Be patienten gå några vanliga steg i rummet, därefter på tå respektive häl. Iaktta eventuell hälta. Tågång testar S1-rotens motoriska funktion och hälgång L5–rotens. 4. Testa framåt-, bakåt- och sidoböjning. Ange hur långt avståndet är mellan fingertoppar och knän/golv vid framåtböjning. 5. Gör Trendelenburgs test som innebär att patienten står på ett ben och lyfter upp det andra. Normalt sker ingen bäckensänkning på det upplyfta benets sida, men vid positivt fynd sjunker bäckenet ner på denna sida (bild 1.7). Detta kan bero på en höftåkomma men även på exempelvis neurologisk påverkan av m. gluteus medius.

Bild 1.7. Trendelenburgs test. Här står patienten på vänster ben och lyfter upp höger. Vid normalt undersökningsfynd (som här) lyfts skinkan på den upplyfta sidan upp (= negativt Trendelenburgs test).

6. Gör foramenkompressionstest. Be patienten lägga sin hand på dorsalsidan av låret, titta bakåt över sin egen axel på samma sida och därefter glida ner med handen längs lårets baksida. Smärtutstrålning i benet tolkas som positivt för nervrotspåverkan.

BUKLÄGE

7. Lägg patienten i bukläge och palpera på nytt över och mellan spinalutskotten. Gör också Springing test (bild 1.8) för varje segment. Börja distalt ifrån L5. Vid båda undersökningarna registreras eventuell smärta som tecken på sjukdomsprocess i denna nivå.

Bild 1.8. Springing test innebär att man trycker på var sin sida om spinalutskotten.

8. Palpera över SI-lederna. Palpationsömhet kan tala för sakroileit. 9. Gör Elys test/femoralistest genom att böja patientens knä och fråga efter smärta. Smärtutstrålning på lårets framsida tolkas som positivt för n. femoralis (L4-påverkan). RYGGLÄGE

10. Lägg patienten i ryggläge: Palpera buken för differentialdiagnostikens skull, uteslut framför allt aortaaneurysm. 11. Undersök höftrörligheten (artros?) och palpera även över trochanter major (trokanterit?). 12. Undersök bäckenlederna med Patricks test (bild 1.9). Be patienten lägga sin fot på eller strax proximalt om det motsatta knäet och pröva därefter hur långt du kan föra ut det böjda knäet genom att trycka på medialsidan. Testet tolkas positivt om patienten anger smärta i samma

ORTOPEDISK UNDERSÖKNINGSTEKNIK

sidas SI-led. Fabers test görs initialt som Patricks test, men utan att man lägger tryck på det flekterade knäet. Smärta i ljumsken tolkas som höftrelaterat.

Bild 1.9. Patricks test.

13. Undersök ischiasnerven genom att utföra Lasègues test. Vid äkta positiv Lasègue framkallas smärtutstrålning i ischiasnervens utbredningsområde ner till underben/fot i samma ben. Ange vid vilken grad detta sker. Ju tidigare smärtan uppkommer desto mer irriterad är nerven. Positiv korsad Lasègue ger smärtutstrålning i det motsatta ”friska” benet. Om testet ger upphov till smärta i ryggen men inte i benet, är det mer ospecifikt och inte tecken på ischiasretning. Smärta på lårets baksida och ner mot knävecket tyder på strama hamstringsmuskler. 14. Testa patellar- (L4) och akillessenereflexer (S1) samt stortåextension (L5). Bortfall/nedsättning av reflex talar för engagemang av berörd nervrot. 15. Gör Babinskis test för att utesluta påverkan av långa banorna. 16. Testa sensibiliteten dermatomvis inklusive i ”ridbyxområdet” som motsvarar lårens insida och S2–S4 (bild 1.10). 17. Kontrollera distala pulsar för differentialdiagnostiken.

C3 T2 3

C4 C2

4 5 6 7 8 9 10 11

C6 T1

C3 C4 C5

T1C6

12 L1 L2

C8 L2

C8 T1

S2 C7

T2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 L1

L3 C6 C7

C8 S5 S6

C8 L3 L4

S4 S3

L4 L4 L5

S1 S1

L5 S1 L5

Bild 1.10. Dermatomens utbredning p책 kroppsytan.

S1 L5

C6 C7

ORTOPEDISK UNDERSÖKNINGSTEKNIK

18. Palpera per rektum, i varje fall vid misstanke på cauda equina-påverkan och/eller prostatacancer. 19. För att utesluta påverkan på S2–S4 som vid cauda equina, utför olika tester där den normala reaktionen är en reflektorisk kontraktion i analsfinktern. Avsaknad av kontraktion är alltså patologisk. – Hos män kan bulbocavernosusreflexen testas. Be patienten trycka lätt över glans penis samtidigt som du palperar per rektum. – Hos kvinnor kan labiae minores eller klitoris palperas, alternativt kan du perkutera lätt över symfysen. – Ett alternativ är att testa analreflexen genom att stimulera det perianala området med något vasst föremål samtidigt som du palperar per rektum. – Om patienten har en kuffad kateter kan du dra lätt i denna samtidigt som du palperar rektalt.

Höft 1. Undersök flexion, extension, utåt- och inåtrotation, abduktion, adduktion. 2. Palpera också över trochanter major (trokanterit).

Knä Inspektion (både i stående och liggande) p Rodnad? p Svullnad? p Hydrops? p Extensionsdefekt?

PALPATION (I RYGGLÄGE)

Hydrops. Fatta med handen under patella så att du skjuter upp all vätska mot den suprapatellära recessen proximalt om patella – känn efter fluktuation! Alternativt fattar du med handen över suprapatellära recessen och känner efter om det finns en fluktation distalt. Ömhet. Palpera över kollateralligamentens proximala fästen på femurkondylerna respektive de distala fästena på tibia respektive fibula. Palpera över patella och över ledspringorna. Palpera över pes anserinus-fästet strax distalt om mediala ledspringan. STABILITETSUNDERSÖKNING

1. Undersök stabiliteten sagittalt för att testa korsbanden. Det finns flera metoder för detta. Lachmans test. Placera patienten med knäet i lätt flexion. Fatta med ena handen om distala delen av patientens lår och med andra handen proximalt på underbenet. Provocera i sagittal riktning för att känna både främre och bakre instabilitet (bild 1.11).

Bild 1.11. Lachmans test.

Draglådetest. Placera patientens höft och knä i flexion. Sätt dig på patientens fot och dra i underbenet (test på främre korsbandet) eller knuffa underbenet i dorsal riktning (bakre korsbandet). Vid skador på korsbanden kan underbenet förflyttas i förhållande till lårbenet. Redan före provokationen kan man ibland se en konturförändring så att underbenet befinner sig bakåt i förhållande till lårbenet (posterior sag test). Jämför alltid med andra sidan (bild 1.12)!

ORTOPEDISK UNDERSÖKNINGSTEKNIK

Bild 1.12. Draglådetest av knä.

Pivot shift. Flektera patientens knä, håll ena handen kring knäet och tummen bakom fibula. Fatta med andra handen om patientens fot och utför en inåtrotation. Därefter extenderar du knäet samtidigt som du belastar i valgus. Vid en främre korsbandskada kan du då känna en knäppning kring fibulahuvudet–laterala ledspringan. Obs! Det går oftast inte att utföra testet på en akut skadad patient.

2. Undersök stabiliteten lateralt för att testa kollateralligamenten (bild 1.13). Stabiliteten testas både med knäet fullt extenderat och i 15–30 graders flexion. Vackling vid provokation av underbenet i valgus eller i varus är tecken på skada av mediala respektive laterala kollateralligamentet. 3. Gör Apleys test (se nedan).

Bild 1.13. Stabilitetstest av knä.

Lena hultman

Johannes Järhult är professor i kirurgi vid Linköpings universitet och över läkare vid Länssjukhuset Ryhov i Jönköping.

Best.nr 47-09401-1 Tryck.nr 47-09401-1

ORTOPEDI

Lena Hultman är överläkare i ortopedi på akutmottagningen på Universi tetssjukhuset i Linköping. Hon har lång erfarenhet av att handleda yngre kollegor i akut ortopedi.

akut ortopedi

Johannes Järhult