Liria Ortiz är leg. psykolog, leg. psykoterapeut, handledare, specialist i klinisk psykologi, utbildningskonsult, föreläsare och författare. Hon utbildar och hand leder i MI. Liria är också med i flera expertpaneler, bland annat Insidan i DN och Psykologförbundets Psykologiguiden.
Logoped, verksam vid Utvecklings- och stödenheten i Härryda kommun samt som föreläsare, kursledare och handledare inom neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
Personer med autism och adhd har ett annorlunda sätt att uppmärksamma och bearbeta information. Det är därför viktigt att vi som i vår yrkesroll möter dessa personer kan göra samtalen begripliga och relevanta. Vi behöver fånga upp personens styrkor, navigera runt svårigheter och fungera som samman hangsförklarare. Här beskrivs två metoder som tillsammans ger goda förutsättningar för meningsfulla möten: Motiverande samtal (MI) betonar klientens rätt till självbestämmande och väcker samtidigt lust till förändring. Tydliggörande pedagogik gör det som sker omkring oss begripligt och hanterbart. Med många exempel och dialoger får du här vägledning i hur dessa samtalsverktyg kan användas och vävas ihop. Författarna beskriver också funktionsskillnader vid autism och adhd, samt vilka anpassningar du behöver göra i samtalen.
”En bok som verkligen saknats! Den ger läsaren ökad begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet i samtal och möten. Beskrivningar av funktionsskillnader och vad det får för konsekvenser ökar för ståelse för varför vi behöver anpassa våra samtal. Boken ger också många konkreta tips på hur vi kan göra dessa anpassningar. Läs den och framför allt: praktisera innehållet!”
Denna handfasta samtalsguide är skriven för bland andra socionomer, skötare, personliga ombud, behandlingsassistenter, boendestödjare, handläggare, lärare, psykologer och läkare. De metoder som be skrivs kan med fördel användas vid rådgivning, stöd i vardagen, i skolan, utredningar och behandling.
Susanne Bejerot
Psykiater, professor vid Örebro universitet
”En bok som handlar om samtal bör rikta ljuset mot den egna personen: –Vad kan jag göra för att tydliggöra och skapa tillit med mitt sätt att kommunicera? Denna bok gör just det. Många tydliga exempel ger förståelse för hur vi kan skapa bättre förutsättningar för stödjande och motiverande samtal. En bok för alla som i sitt arbete möter personer med funktionsskillnader.” Ulrika Aspeflo
Anna Sjölund är beteende vetare med fördjupning i neuropsykiatri, handledare och grundutbildad psykoterapeut i KBT. Hon utbildar och handleder inom autismområdet. Anna fick Autism- och Aspergerförbundets utmärkelse Årets pusselbit (2014) för sitt arbete med att sprida autismspecifik kompetens.
Foto: Carola Björk
MOTIVERANDE SAMTAL VID AUTISM OCH ADHD LIRIA ORTIZ & ANNA SJÖLUND
”Det är inte alltid så att ’samma språk’ talas av personer med autism eller adhd och andra; vi tenderar att prata förbi varandra, missupp fatta och känna oss ömsesidigt missförstådda. Motiverande samtal vid autism och adhd är en föredömligt pedagogisk handbok som överbryggar språkförbistringen och bjuder på sammanhangsförståelse.”
LIRIA ORTIZ & ANNA SJÖLUND
Nåkkve Balldin
Socionom med vidareutbildning i lösningsfokuserat arbete och motiverande samtal, verksam som handledare, föreläsare och utbildare inom neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
ISBN 978-91-27-14171-1
9 789127 141711
MOTIVERANDE SAMTAL vid autism och adhd
Ortiz_MI.indd 2
2015-09-18 13:51
Innehåll
Inledning 9 Del I. Att förstå funktionsskillnader Kapitel 1. Autism, adhd och närliggande funktionsskillnader 15 Autism 16 Adhd 31 Närliggande funktionsskillnader 35 Del II. Anpassningar, sammanhang och tydliggörande pedagogik Kapitel 2. Att förklara sammanhang och anpassa samtal 39 Vad är ett förändringssamtal? 40 Att vara en sammanhangsförklarare 46 Behov av anpassning 49 Vilka krav ställer samtalssituationen på klientens funktionsförmågor? 51 Att utveckla och stödja klientens kommunikativa förmåga 61 Att komma över sina egna trösklar som samtalsledare 62 Kapitel 3. Tydliggörande pedagogik 64 Visuella verktyg och skalor 65 Problemlösning och sammanhang 70 Verktyg för social förståelse 74 Del III. Motiverande samtal Kapitel 4. Vad är motiverande samtal – MI? 81 Vad är egentligen ett samtal? 82
Ortiz_MI.indd 5
2015-09-18 13:51
MI:s mål och kännetecken 84 MI-samtalets fyra processer 87 Dialogexempel – de fyra processerna kompletterade med tydliggörande pedagogik
93
MI-anda – en accepterande och respektfull attityd 98 Att skapa allians med hjälp av MI-anda 99 Dialogexempel – MI-förhållningssätt 105 Grundläggande kommunikationsverktyg i MI 107 Del IV. Att integrera tydliggörande pedagogik och MI i samtal och förändringsarbete Kapitel 5. Att integrera tydliggörande pedagogik och MI 117 Meny-agenda 119 Dialogexempel – meny-agenda i början av ett samtal 123 Dialogexempel – meny-agenda och tydliggörande pedagogik 124 Att informera med U-T-U 127 Dialogexempel – information i dialog U-T-U 128 Dialogexempel – förändringssamtal med MI och tydliggörande pedagogik
132
Kapitel 6. Att hantera motstånd och ambivalens 136 Att förebygga motstånd mot förändring 137 Dialogexempel – att hantera motstånd 140 Ambivalensutforskning 146 Kapitel 7. Att motivera till förändring 148 Att bedöma beredskap till förändring, förändringsprat och målbeteende 149 Dialogexempel – att motivera till förändring 149 Förändringsprat 154 Dialogexempel – förändringsprat, 1 155 Hitta målbeteenden 159 Dialogexempel – förändringsprat, 2 161
Ortiz_MI.indd 6
2015-09-18 13:51
Dialogexempel – att koppla MI och tydliggörande pedagogik till en behandlingsplan 164 Författarnas slutord 176 Bilaga: Diagnoskriterier enligt DSM-5 179 Autism 179 Adhd 183 Studiehandledning 189 Referenser och lästips 194 Tack 200 Om författarna 202 Register 204
Ortiz_MI.indd 7
2015-09-18 13:51
Ortiz_MI.indd 8
2015-09-18 13:51
Inledning
Denna bok har kommit till eftersom vi har sett ett stort behov av en handbok om motiverande samtal (MI, motivational interviewing) vid autism och adhd. Personal i de många verksamheter vi mött har ofta lärt sig att använda antingen tydliggörande pedagogik eller motiverande samtal i mötet med sina klienter. Tydliggörande pedagogik innebär att man kompenserar för bristande funktionsförmågor med hjälp av olika visuella tekniker, för att på så sätt göra det som sker i omgivningen begripligt och hanterbart för klienten. MI handlar om att hjälpa klienten att hitta sin egen motivation till att göra något, man samarbetar och utforskar personens egna behov. Båda metoderna är självklart utmärkta var för sig, men i mötet med denna målgrupp blir att bara använda det ena sättet – utan det andra – begränsande. Metoderna behöver också kombineras för att man ska kunna kompensera för målgruppens svårigheter med bland annat ömsesidig social kommunikation och bristande uppmärksamhetsförmåga. MI och tydliggörande pedagogik kompletterar varandra mycket väl, anser vi. En huvudregel när man använder MI och tydliggörande pedagogik tillsammans är att man minskar på pratet och istället i högre grad använder visuella kommunikationstekniker. Att motivera inför förändring kräver också att du kan förstå hur klienten förstår och då kan stötta personen ifråga i arbetet med att göra förändringen hanterbar. 9
Ortiz_MI.indd 9
2015-09-18 13:51
En annan anledning till att vi har skrivit denna bok är att vi ofta ser att många verksamheter lägger mest fokus vid arbete kring klienternas svårigheter och mer sällan uppmärksammar och stödjer dem att använda sig av sina styrkor. Vi har därför valt att använda begreppet funktionsskillna der för att belysa att möten med klienter med ojämna förmågor inte enbart handlar om möten med personer som har nedsatta funktionsförmågor. Att ha autism, adhd och närliggande funktionsskillnader innebär att man har ett annorlunda sätt att uppfatta, bearbeta och tolka information. »Annorlunda« betyder inte alltid att det sätt man uppfattar något på är fel eller innebär att man har en nedsatt funktionsförmåga. I vissa avseenden kan ett annorlunda sätt att uppfatta saker på också leda till styrkor, att man vågar gå sin egen väg, kan se sådant som andra inte uppmärksammar, är mer kreativ, har en större uthållighet med mera. Som samtalsledare är det i mötet med denna målgrupp därför viktigt att du både kan stödja klienterna att se och tillvarata sina styrkor och att du kan kompensera för nedsatta funktionsförmågor. Under själva samtalssituationen behöver du kunna lyssna aktivt efter klientens styrkor för att i nästa steg hjälpa personen ifråga att komma ihåg att använda sig av dessa i sin förändringsplan. Boken är främst skriven för den som inte känner till MI eller tydliggörande pedagogik sedan tidigare. Dels vill vi att boken ska utgöra ett praktiskt och pedagogiskt material som kan ge inspiration, dels vara en vägledning för samtalsledare i hur man kan anpassa samtalen genom att integrera tydliggörande pedagogik och MI. Vi tänker att bokens läsare kan vara psykologer, terapeuter, kuratorer, handläggare, lärare, skötare, personliga ombud, case managers, behandlingsassistenter, boendestödjare, personliga ombud, assistansanordnare med flera. Vår bok riktar sig till alla som möter målgruppen och vill lära sig mer om hur man kan integrera MI och tydliggörande pedagogik i ett samtal. 10
Ortiz_MI.indd 10
Inledning
2015-09-18 13:51
De olika verktyg inom MI och tydliggörande pedagogik som beskrivs kan användas oberoende om det handlar om en utredning av klientens behov, stöd i lärandesituationer och/eller vardagliga situationer som ges av lärare, personal på gruppboende, behandlingshem, öppenvård med mera. Det är klientens faktiska behov av stöd och anpassningar utifrån hans eller hennes unika funktionsprofil som ska tillgodoses – oavsett var och av vem stödet ges. Att människor görs delaktiga i planering och genomförande av insatser som rör deras liv och situation gäller också i alla verksamheter som utreder eller ger klienter rådgivning, stöd eller behandling. Oavsett var stödet som ska anpassa och kompensera klientens ojämna funktionsförmågor ges, behöver den enskildes behov och autonomi (rätt att själv bestämma) vara det som styr hur anpassningar, stöd- och behandlingsinsatser utformas. Vår förhoppning är att den här boken både ska ge konkreta verktyg och utökad förståelse av hur man kan integrera tydliggörande pedagogik och MI i samtal med klienter med autism, adhd och närliggande funktionsskillnader.
Bokens upplägg Den första delen av boken ger en grundläggande förståelse av funktionsskillnader vid autism och adhd. I den andra delen visas hur man kan anpassa samtal. Här presenteras också tydliggörande pedagogik och olika visuella kommunikationsverktyg. Den tredje delen ger en grundförståelse av MI och beskriver dess förhållningssätt, värdegrund, verktyg, processer. Olika exempel på hur MI och tydliggörande pedagogik kan samanvändas i möten med klienter med autism, adhd och närliggande funktionsskillnader presenteras i bokens fjärde del. I slutet av boken finns en studiehandledning, som kan kopieras och Inledning
Ortiz_MI.indd 11
11
2015-09-18 13:51
användas av olika verksamheter. Denna handledning kan också laddas ner från bokens hemsida: www.nok.se/MI_vid_autismADHD. Om dialogerna och exemplen: Under hösten 2009, våren 2010 och hösten 2013 bidrog cirka 90 deltagare i grundkurserna i motiverande samtal för Habilitering & Hälsa med de dialoger som återges här. Dialogerna har i efterhand bearbetats och kodats av Liria Ortiz, Emma Holgren och LiseLott Sahlberg. Exemplen bygger på verkliga händelser, men har ändrats på många sätt för att ingen klient ska kunna identifieras. På grund av sekretessen anges inga riktiga namn i texten och inte heller mer konkreta hänvisningar om situationen eller platsen för samtalet.
12
Ortiz_MI.indd 12
Inledning
2015-09-18 13:51
Del I
Att fรถrstรฅ funktionsskillnader
steg 1
Ortiz_MI.indd 13
2015-09-18 13:51
Ortiz_MI.indd 14
2015-09-18 13:51
Kapitel 1
Autism, adhd och närliggande funktionsskillnader
Att vara samtalsledare för personer med autism, adhd och närliggande funktionsskillnader är en spännande och utmanande uppgift. Här behöver du kunna minska på pratet och kompensera för klientens olika svårigheter med kommunikation/information genom att använda dig av tydliggörande pedagogik. Detta kräver förståelse av hur man kan sammanhangsförklara olika skeenden och att du har tillgång till en mängd olika visuella kommunikationstekniker. Särskilt utmanande kan det vara i mötet med människor med autism, eftersom deras främsta svårigheter ofta finns just inom ömsesidig social kommunikation. Av den anledningen har vi här lagt fokus på att förklara hur de ojämna funktionsförmågorna kan skapa svårigheter i samtalssituationer för personer med autism. Enligt Autism- och Aspergerförbundet bör alla som möter personer med autism inte bara ha autismspecifik kunskap, det vill säga förstå vilka funktionsförmågor som är nedsatta. De bör också ha autismspecifik kompetens, det vill säga förstå hur olika svårigheter kan yttra sig i den kontext klienten befinner sig i. Vår erfarenhet från utbildning och handledning av samtalsledare är att många upplever möten och samtal med personer i denna målgrupp som mer svårhanterliga än andra. Därför får detta tema ett något större utrymme i vår bok och kopplas också till kontexten av autismspecifik kompetens. De olika diagnoserna och deras beskrivning enligt DSM-5 (Diagnostic 15
Ortiz_MI.indd 15
2015-09-18 13:51
and Statistical Manual of Mental Disorders, 2013) finns som bilaga på sidan 179. I denna bok fokuserar vi dock på vilka funktioner som är påverkade vid autism och adhd. Ju mer du som samtalsledare förstår vilka funktionsskillnader diagnoserna kan innebära, det vill säga förstår hur det kan vara att ha en annorlunda perception, ett nedsatt arbetsminne och/eller bristande uppmärksamhetsförmåga, desto bättre kan du anpassa och kompensera för dessa i samtal med klienten. Funktionsskillnader kan yttra sig både som styrkor och svårigheter. Samtidigt som du anpassar din egen kommunikation, ditt bemötande och miljön för att kompensera klientens svårigheter behöver du även uppmärksamma och förstärka klientens styrkor. Därför kommer vi i detta kapitel att först beskriva autism och sedan adhd, med fokus på de förmågor och funktioner som du som samtalsledare behöver ta hänsyn till. Med utgångspunkt i klientens funktionsprofil behöver du anpassa och använda dig av olika kommunikationsverktyg. För klienter med autism och stora svårigheter vad gäller kommunikation är exempelvis samtalsmatta (se sidan 71) ett bättre verktyg än påståendeformulär. De verktyg och den modell vi presenterar i boken kan således användas brett. Det viktiga är att du alltid anpassar de olika verktyg som presenteras utifrån klientens behov.
Autism Autism kännetecknas främst av svårigheter i ömsesidig social kommunikation och föreställningsförmåga. Ofta beskrivs autism som ett spektrum. På den ena sidan av spektrumet hittar vi personer med autism kombinerad med intellektuell funktionsnedsättning, och som kan befinna sig på en tidig utvecklingsnivå. På den andra sidan hittar vi den högfungerande gruppen. Hos denna grupp finns ingen nedsatt intellektuell förmåga, ofta snarare tvärtom. Här återfinns personer med krävande arbeten, som ex16
Ortiz_MI.indd 16
Del I Att förstå funktionsskillnader
2015-09-18 13:51
empelvis är chefer inom näringslivet eller advokater. Detta bottnar i sin tur i funktionsskillnader inom områdena perception, theory of mind, central koherens och exekutiva funktioner – som alla beskrivs nedan.
Perception – hur hjärnan registrerar och bearbetar sinnesintryck Sinnesintrycken är mycket viktiga, och för att förstå hur människan erfar och uppfattar världen måste man först känna till hur de sensoriska mekanismerna är uppbyggda och hur de överför sinnesintryck, det vill säga hur erfarenheter som orsakas av stimuli i omgivningen bildas. Människan tar hela tiden emot sinnesintryck genom syn-, hörsel-, lukt, smak- och känselsinnena. Sinnesorganen omvandlar sedan ljus, ljud, lukt, smaker och beröring till elektriska/kemiska nervsignaler som identifieras, sammanfogas och tolkas i hjärnan (Bogdashina, 2012). Det är vanligt att personer med autism har svårigheter att sålla bland olika sinnesintryck och många vardagssituationer som inte har anpassats och/eller kompenserats för detta leder till sensorisk överbelastning. För att få en föreställning om upplevelsen av att bli sensoriskt överbelastad, kan du tänka på hur det kan kännas att åka tunnelbana i rusningstrafik, julhandla den 23 december, vara på Ikea en lönesöndag … Så uttröttade och översvämmade av intryck upplever många personer med autism sig ofta vara i sin vardag. Nya sammanhang, med obekanta intryck och personer, brukar också vara svårare att hantera än välbekanta. Hur det kan kännas att ha en annorlunda perception under skoltiden beskriver Gunilla Gerland i sin bok, En riktig människa (2010b). Frökens pratande röst blev i mina öron bakgrunden till de andra ljuden – prassel med papper och skrap med en stol, en hostning. Jag hörde allt. Ljuden gled över varandra och blandades. Jag kunde inte stänga dem ute och lägga frökens röst i förgrunden. Hade jag tyckt att det hon pratade om var viktigt och intressant hade jag kanske manuellt kunnat Kapitel 1 Autism, adhd och närliggande funktionsskillnader
Ortiz_MI.indd 17
17
2015-09-18 13:51
sortera intrycken för att lyssna. Men det fröken pratade om var sällan de kunskaper jag sökte. Jag behövde förstå världen och det kunde hon inte hjälpa mig med. Skulle jag försöka sortera allt ljud fick jag arbeta hårt för det. Eva skrapade med stolen – jag flyttade nu det ljudet åt sidan och höll undan ljudet från det fröken sade. Och så hostade Stefan och jag var tvungen att lägga det bredvid stolskrapet i ett litet fack i huvudet så att det fortfarande fanns utrymme att höra vad fröken sade. … Jag försökte hela tiden hålla uppe en vägg i huvudet mellan lyssnandet och allt runt omkring så att det inte skulle blandas. Varje plötsligt ljud gjorde att jag riskerade att tappa taget om väggen. Med den ena »handen« höll jag väggen uppe emellan ljuden, med den andra försökte jag borsta rent i örat så att det inte skulle lägga sig nya skräpiga ljud i vägen för det jag försökte lyssna på. … Det krävde total koncentration men min ansträngning kunde ingen se.
Att använda sig av flera sinneskanaler samtidigt kan upplevas som ansträngande. Många beskriver att de fungerar som »enkanaliga personer i en flerkanalig miljö«. När en kanal är upptagen med att registrera ett intryck går det inte att samtidigt använda andra sinneskanaler för att ta emot andra intryck. I samtalssituationer kan detta leda till svårigheter att urskilja samtalspartens röst bland bakgrundsljuden. Det kan också vara svårt att vistas i rum med alltför många synintryck. Även vissa känselintryck, exempelvis att ta i hand eller att sitta nära någon annan, kan innebära svårigheter. Problem med olika känselintryck kan visa sig genom att man har svårt för olika typer av material, ha kläder som sitter åt eller är i vissa material. Svårigheter att hantera olika konsi stenser på mat är också vanligt förekommande. Lukten av starka parfymer, rengöringsmedel med mera, kan också vara problematisk. I vardagen kan många situationer bli svåra att hantera på grund av det 18
Ortiz_MI.indd 18
Del I Att förstå funktionsskillnader
2015-09-18 13:51
annorlunda sättet att bearbeta sinnesintryck, och att ha ett annorlunda sätt att ta emot och bearbeta intryck ger konsekvenser i vardagen. Det kostar energi och tankekraft att exempelvis ha problem med att vistas i stora folksamlingar, ha svårt att somna på grund av ljud utanför lägenheten, ha svårt att äta viss mat. Mycket blir mer svårhanterligt, vilket är viktigt att ta hänsyn till och ha pedagogiska planer för både i samtalssituationer och i ett förändringsarbete. Men det är samtidigt viktigt att veta att den annorlunda perceptionen kan leda till lustfyllda upplevelser som klienten kan ha glädje av och som samtalsledaren kan utforska och förstärka. Man kan ha stor behållning av vissa sinnesintryck; som att se hur solen lyser på löven, se vatten som rinner, känna på ett visst material med mera. Man kan upptäcka glädje i sådant som andra inte uppmärksammar; vara expert på att upptäcka ljud andra inte hör, smaker andra inte känner. I rätt sammanhang kan den annorlunda perceptionen vara både en styrka och tillgång. Att ha en annorlunda perception är vanligt inte bara hos personer med autism, utan även hos personer med adhd och närliggande funktionsskillnader. En kvinna med adhd beskriver att hon fungerar som en parabol med fel frekvens, hon tar in fel ljud och svarar därför på fel saker – samtidigt som hon kan njuta av musik på ett annorlunda sätt.
Central koherens − hur hjärnan samordnar information och tolkar sammanhang Uta Frith, tysk-brittisk psykolog och framstående forskare inom autismområdet, lade 1989 fram en teori om att personer med autism bearbetar signaler från omgivningen på ett annorlunda sätt. Grundantagandet är att en annorlunda hjärnfunktion skapar en tankeprocesstörning (central kognitiv dysfunktion). Konsekvensen av detta blir en nedsatt förmåga Kapitel 1 Autism, adhd och närliggande funktionsskillnader
Ortiz_MI.indd 19
19
2015-09-18 13:51
att skapa, förstå och tolka sammanhang, samband och helhet (nedsatt central koherens). Med en svag central koherens blir det svårt att få sammanhang i och uppfatta information från andras kroppsspråk och ansiktsuttryck. Detta leder till svårigheter med att avläsa andras känslor, tankar och avsikter. Den icke-verbala kommunikationen utgör en stor del av hur vi uppfattar det som sägs, särskilt gäller det sociala relationer, som präglas av såväl språk som tonfall, mimik och gester. Här är det många bitar information som måste integreras för att man ska förstå vad som menas vid kommunikationen. Lingvisten Hilde De Clercq (2007) beskriver: För en del personer med autism, som fragmentariskt tar in omvärlden, kan människor i omgivningen verka bestå av en massa smådelar som alla uppfattas var för sig. Det är mycket svårt att avkoda alla delarna. Förutom själva bilden av människor man möter, finns också de rörelser de gör, det språk de talar och de icke-verbala budskap som de förmedlar genom sina ögon och annat minspel. Kan du föreställa dig vad det innebär att tvingas bearbeta allt det här samtidigt? Och så väntar vi oss att personer med autism ska gensvara adekvat! Det är inte bara så att detta processande tar längre tid för folk med autism, det är också så att det sker steg för steg. Innan man hittar en innebörd bland alla fragment, har en lång process ägt rum. Därför är det inte så märkligt att några helt enkelt inte ser på oss och undviker ögonkontakt: det är för att underlätta informationsbearbetningen.
De flesta människor har en stark central koherens, och då går det snabbt att processa och bearbeta stora mängder sinnesintryck. Det går också lätt att sammanfoga denna information och fylla i eventuella luckor genom att man använder sig av tidigare erfarenheter. På så sätt skapas snabba överblicksbilder av olika sammanhang, även om dessa innehåller många intryck. En sådan förmåga hjälper oss att inte bli utmattade när vi deltar i 20
Ortiz_MI.indd 20
Del I Att förstå funktionsskillnader
2015-09-18 13:51
sociala och kommunikativa sammanhang. Vi behöver inte lägga massor av tankekraft på att försöka tolka och bearbeta varje enskild detalj i en situation. För flertalet med stark central koherens går denna process snabbt och automatiskt. Personer med autism har alltså vad man kallar svag central koherens. Med denna kognitiva stil tolkar de situationen och sammanhanget ut ifrån olika detaljer. Detaljerna processas sakta och sätts ihop till en helhet som blir begriplig. Detta sätt att ta in och bearbeta information tar lång tid i anspråk och tär på de kognitiva resurser personen har till sitt förfogande. En obetydlig liten detalj kan bli avgörande för hur man tolkar situationen. Det kan vara en detalj som de flesta med en stark central koherens inte ens skulle ha uppfattat. Att ha ett annorlunda sätt att processa, bearbeta, avkoda och uppfatta omgivningen leder till att många situationer kan bli svåra att hantera för personer med autism. Sådana situationer rymmer ju inte enbart människor som man ska »få ihop« till en helfigur. Situationerna innehåller också i regel en väldig mängd ord och icke-verbal kommunikation, kroppsspråk, mimik, intonation med mera. Ju fler personer som deltar i en situation och ju fler intryck som finns i bakgrunden, desto svårare blir all information att processa. Pusslet har så att säga fler bitar än man mäktar lägga ihop, särskilt att kunna göra det i »direktsändning«. Det vill säga i stunden. De flesta människor använder ögonkontakt i ömsesidig social kommunikation och läser av mycket social information på så sätt. Ser den andra personen ut att vara intresserad av att prata en stund? Vad säger han eller hon med sin blick? Med sin ansiktsmimik? Genom ögonen och ansiktsmimiken får vi ledtrådar om vad den andre möjligen kan tänka, känna och avse. Vi kan också avläsa hur andra reagerar på vad vi själva gör i deras blick, ansiktsuttryck och kroppsspråk. Kapitel 1 Autism, adhd och närliggande funktionsskillnader
Ortiz_MI.indd 21
21
2015-09-18 13:51
Att kunna hålla ögonkontakt är alltså en grundläggande förmåga som möjliggör socialt samspel och gör att vi kan känna igen och tolka ansikten samt uppfatta uttryck för känslor. Redan spädbarn uppmärksammar ansikten och ögon. Att inte uppmärksamma ögon och inte kunna hålla ögonkontakt kan därför vara en nackdel när man samspelar med andra människor (Falkmer, 2013). Personer med autism har ofta svårt att tolka ansikten och ansiktsuttryck och det anses vara en av orsakerna till deras svårigheter att delta i ett socialt samspel. Den svaga centrala koherensen slår igenom även i hur man uppfattar och själv använder sig av språket. De Clercq (2007) säger om detta: Människor med autism förstår vissa ord på ett ytterst specifikt sätt. Vårt sätt att tänka är mycket mer flexibelt, eftersom vi inte har svårt med begreppsbildningen. Om jag vet att jag ska tala med en journalist spelar det ingen roll för mig om du använder ordet intervju, samtal eller pratstund. Vi så kallat normala människor förlitar oss mer på vår intuition. Sett ur en autistisk persons synvinkel är vi mer »nonchalanta«. Autistiska personer är mycket mer rationella när det gäller detta och skulle föredra om varje ord användes exakt som det definieras.
Inte bara själva orden, utan även sättet de sägs på, kan ha olika sorts effekt. Om en person säger ord på en dialekt som den andre inte är van vid, kan bara att bearbeta den annorlunda dialekten i sig kräva mycket tid. Denna kognitiva stil gör att det tar tid att avkoda en fråga och dess innebörd. Det är viktigt att ha klart för sig att om en sådan lång beslutskedja avbryts av omgivningen måste en person med autism börja om från början, enligt J.G.T. van Dalen (citerad i De Clercq, 2007). Du behöver alltså ge klienten tid för eftertanke. Att lista ut att man bör kommunicera saker till andra och även hur man kan göra samt att komma på vad man kan göra om något är oförut22
Ortiz_MI.indd 22
Del I Att förstå funktionsskillnader
2015-09-18 13:51
sägbart blir också svårt för personer med autism. Även om de kan få stöd att hitta fraser att använda, krävs också en flexibilitet framåt i tänkandet. Man behöver kunna föreställa sig hur en situation kan komma att utspela sig. Tillsammans med den bristande föreställningsförmågan kan svårigheten i central koherens leda till att personer med autism ofta får problem att kommunicera med omgivningen. Även i vardagliga situationer blir det ofta svårt att få överblicksbilder av det som sker omkring en. Eftersom de uppfattar detaljer före helheter får många med autism svårt att hantera detaljförändringar i sin vardag. Exempel kan vara att närbutiken har möblerat om bland sina varor, att en vara har fått ny förpackning eller att man alltid har åkt med en vit taxi till sin dagliga verksamhet, och plötsligt kommer det en svart taxi istället. För den som får sin sammanhangsförståelse genom detaljer spelar sådana förändringar en viktig roll på många sätt i vardagen. För att en förändring ska kännas trygg att genomföra kan det alltså vara viktigt att vissa detaljer finns med i ett förändringsarbete. Att man uppfattar detaljer före helheten har även fördelar i vissa situationer. Att kunna se detaljer som andra missar gör att man exempelvis kan vara en lysande korrekturläsare, kvalitetsgranskare av olika varor med mera. Att upptäcka mönster i saker som andra inte ser kan också vara fördelaktigt. En kvinna med Aspergers syndrom och adhd, som tidigare har arbetat som chef i näringslivet, menar att hon har lätt att se och hantera »konstanter«, men svårt att se och hantera »variabler«. I sitt arbete som chef var hon lysande på att se företagsmönster och att kunna förutspå skeenden – det är detta hon kallar konstanter. De sociala sammanhangen kallar hon variabler. Där sker mycket vid sidan av orden, och när det inte finns en exakt mall att förhålla sig till känner hon sig bortkommen. Hon är ofta helt utmattad i dagar efter att ha behövt delta i sådana sammanhang. Kapitel 1 Autism, adhd och närliggande funktionsskillnader
Ortiz_MI.indd 23
23
2015-09-18 13:51
Theory of mind – förmågan att förstå andra inifrån och sig själv utifrån Några av de främsta forskarna inom autismområdet, Simon Baron- Cohen, Alan M. Leslie och Uta Frith (1985) har myntat teorin om att personer med autism har nedsatt förmåga till theory of mind. Med detta menar de förmågan att förstå andra inifrån och sig själv utifrån, det vill säga kunna avläsa andra människors tankar, känslor och avsikter och förstå hur man själv uppfattas av andra. Det är denna föreställningsförmåga som ligger till grund för social förståelse i ömsesidig social kommunikation. Om vi bara får intryck via ett sinne, lägger vi genast till de övriga, genom vår föreställningsförmåga. Avsaknaden av förmågan att ge företeelser en innebörd är avgörande på alla nivåer av autismspektrum. Trots ett högt utvecklat intellekt kan man samtidigt ofta ha svagheter i theory of mind, som då ger stora brister i föreställningsförmågan. Föreställningsförmågan är grundläggande i vårt tänkande, och avgörande för vår förståelse av omvärlden. Vi kan med hjälp av den föreställa oss saker och skapa inre bilder av olika situationer. Med nedsatt förmåga att kunna föreställa sig nya situationer upplevs dessa ofta som ansträngande och stressande. Att möta nya och ovana sammanhang, menar en av de främsta psykologerna inom autismområdet Tony Attwood (2011), tär på den mentala energin, då man måste använda kognitiva mekanismer för att kompensera för den bristande förmågan. Om det handlar om ett socialt sammanhang där man ska samspela med andra uppstår flera svårigheter. Föreställningsförmågan spelar en avgörande roll under ett samtal: man måste kunna sätta sig in i hur den andra personen känner för att anpassa sig till det under resten av samtalet. Man måste kunna avläsa den andres reaktioner. Med svårigheter att avläsa kroppsspråk och tonfall samt nedsatt förmåga att föreställa sig vad andra kan tänka och känna i en situation 24
Ortiz_MI.indd 24
Del I Att förstå funktionsskillnader
2015-09-18 13:51
blir många sociala situationer svåra att bemästra. Särskilt svårt blir det när man möter nya personer och sammanhang, exempelvis deltar i en middag med människor man inte känner? Vad kan och bör man prata om med människor man inte känner så väl? Hur länge bör man prata om något, vilka frågor bör man undvika att fråga om och prata om med människor man inte känner väl? En man med autism menar att det andra förstår intuitivt behöver han lära in vetenskapligt. Många efterfrågar en »social manual«. Att ha en konkret tankestil kännetecknar ofta personer med autism. Det kan bland annat visa sig i att de ofta försöker att räkna ut hur olika sammanhang fungerar på egen hand, utan att lyckas särskilt framgångsrikt. En kvinna med dessa svårigheter berättar att hon när hon var yngre försökte få vara tillsammans med klasskamraterna genom att imitera hur de andra gjorde. Hon köpte likadana kläder, härmade klasskamraternas ord och uttryck. Hon försökte bli accepterad genom att kopiera detaljer av vad de andra gjorde. Men hon förstod inte hur hon skulle sammanfoga detaljerna hon tog efter, hon fick ingen sammanhangsförståelse av hur uttrycken hon imiterade passade in i olika situationer och sammanhang. Hennes försök att ta efter andra sågs istället av klasskamraterna som märkliga och man tyckte hon borde sluta vara en »härmapa«. Svårigheterna med att få en social sammanhangsförståelse leder till att personer med autism ofta drar sig undan. Många undviker att delta i sociala sammanhang, andra försöker delta, men misslyckas gång på gång. Eftersom de har svårt att läsa av andras intentioner och reaktioner, kan de ofta göra mängder av sociala misstag. Något som de förstås blir mycket ledsna över när de senare får kännedom om att de har sårat någon, vilket ju inte var avsikten. Det handlar alltså inte om att personer med autism inte vill förstå andras intentioner och reaktioner, det handlar om att de inte kan läsa av dem, eller har svårigheter att läsa av dem. Kapitel 1 Autism, adhd och närliggande funktionsskillnader
Ortiz_MI.indd 25
25
2015-09-18 13:51
Att ha detta sätt att bemöta människor kan i andra sammanhang också ha fördelar. Att vara den som vågar vara sanningssägare är inte alltid fel. Många har i flera sammanhang spelat en avgörande roll genom att de vågar säga sanningar, oavsett vilka mottagarna än må vara. I ett större perspektiv har detta förmodligen fört vårt samhälle framåt, att en del människor vågar vara obekväma och säga sanningar som andra inte törs framföra. En kvinna med autism som arbetade politiskt i sin hemkommun blev exempelvis ofta mycket uppskattad av personer i omgivningen eftersom hon vågade ställa frågor och lyfta fram påståenden som andra drog sig för att uttrycka. I vardagen kan det med andra ord i vissa sammanhang leda till svårigheter och sociala misstag, men i andra sammanhang vara en styrka att inte alltid »följa med flocken«. Att få stöd att se styrkorna med att vara »en annorlunda tänkare« är lika viktigt som att få stöd att hantera de svårigheter det kan innebära. Tony Attwood och Carol Gray, skaparen av de visuella teknikerna seriesamtal (ritprata) och sociala berättelser (se sidorna 73 och 74), har gemensamt formulerat en annorlunda syn på Aspergers syndrom, »Aspie-kriterierna«, där de lyfter fram styrkorna i att vara en annorlunda tänkare. Dessa finns översatta till svenska på www. autismforum.se. Fördelarna med att se detaljer kan vara till nytta i många sammanhang. Att exempelvis granska text har många personer med Aspergers syndrom en bra förmåga för. Att se sådant andra inte ser kan också leda fram till nya upptäckter. Förmågan att uthålligt arbeta med detaljer över tid har med stor säkerhet varit en fördel inom forskningen. Att ha ett bra bildminne har många god nytta av i flera olika sammanhang. Det finns också företag som specifikt anställer personer med Aspergers syndrom eftersom de besitter styrkor i bland annat detaljseende och uthållighet som andra ofta saknar. 26
Ortiz_MI.indd 26
Del I Att förstå funktionsskillnader
2015-09-18 13:51
Ortiz_MI.indd 27
2015-09-18 13:51
Liria Ortiz är leg. psykolog, leg. psykoterapeut, handledare, specialist i klinisk psykologi, utbildningskonsult, föreläsare och författare. Hon utbildar och hand leder i MI. Liria är också med i flera expertpaneler, bland annat Insidan i DN och Psykologförbundets Psykologiguiden.
Logoped, verksam vid Utvecklings- och stödenheten i Härryda kommun samt som föreläsare, kursledare och handledare inom neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
Personer med autism och adhd har ett annorlunda sätt att uppmärksamma och bearbeta information. Det är därför viktigt att vi som i vår yrkesroll möter dessa personer kan göra samtalen begripliga och relevanta. Vi behöver fånga upp personens styrkor, navigera runt svårigheter och fungera som samman hangsförklarare. Här beskrivs två metoder som tillsammans ger goda förutsättningar för meningsfulla möten: Motiverande samtal (MI) betonar klientens rätt till självbestämmande och väcker samtidigt lust till förändring. Tydliggörande pedagogik gör det som sker omkring oss begripligt och hanterbart. Med många exempel och dialoger får du här vägledning i hur dessa samtalsverktyg kan användas och vävas ihop. Författarna beskriver också funktionsskillnader vid autism och adhd, samt vilka anpassningar du behöver göra i samtalen.
”En bok som verkligen saknats! Den ger läsaren ökad begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet i samtal och möten. Beskrivningar av funktionsskillnader och vad det får för konsekvenser ökar för ståelse för varför vi behöver anpassa våra samtal. Boken ger också många konkreta tips på hur vi kan göra dessa anpassningar. Läs den och framför allt: praktisera innehållet!”
Denna handfasta samtalsguide är skriven för bland andra socionomer, skötare, personliga ombud, behandlingsassistenter, boendestödjare, handläggare, lärare, psykologer och läkare. De metoder som be skrivs kan med fördel användas vid rådgivning, stöd i vardagen, i skolan, utredningar och behandling.
Susanne Bejerot
Psykiater, professor vid Örebro universitet
”En bok som handlar om samtal bör rikta ljuset mot den egna personen: –Vad kan jag göra för att tydliggöra och skapa tillit med mitt sätt att kommunicera? Denna bok gör just det. Många tydliga exempel ger förståelse för hur vi kan skapa bättre förutsättningar för stödjande och motiverande samtal. En bok för alla som i sitt arbete möter personer med funktionsskillnader.” Ulrika Aspeflo
Anna Sjölund är beteende vetare med fördjupning i neuropsykiatri, handledare och grundutbildad psykoterapeut i KBT. Hon utbildar och handleder inom autismområdet. Anna fick Autism- och Aspergerförbundets utmärkelse Årets pusselbit (2014) för sitt arbete med att sprida autismspecifik kompetens.
Foto: Carola Björk
MOTIVERANDE SAMTAL VID AUTISM OCH ADHD LIRIA ORTIZ & ANNA SJÖLUND
”Det är inte alltid så att ’samma språk’ talas av personer med autism eller adhd och andra; vi tenderar att prata förbi varandra, missupp fatta och känna oss ömsesidigt missförstådda. Motiverande samtal vid autism och adhd är en föredömligt pedagogisk handbok som överbryggar språkförbistringen och bjuder på sammanhangsförståelse.”
LIRIA ORTIZ & ANNA SJÖLUND
Nåkkve Balldin
Socionom med vidareutbildning i lösningsfokuserat arbete och motiverande samtal, verksam som handledare, föreläsare och utbildare inom neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
ISBN 978-91-27-14171-1
9 789127 141711
MOTIVERANDE SAMTAL vid autism och adhd