Mona Eklund (red.) är professor i arbetsterapi vid Lunds universitet och utvecklar och utvärderar rehabiliteringsmetoder för personer med psykisk ohälsa. Gunnel Hensing (red.) är professor i socialmedicin vid Göteborgs universitet och forskar om sjukfrånvaro, arbetsförmåga och återgång i arbete vid psykisk ohälsa. I boken medverkar även: Ulrika Bejerholm, Lena-Karin Erlandsson, Annie Hansen Falkdal, Marcelo Rivano Fischer, Karin Harms-Ringdahl, Kristina Holmgren, Gun Johansson, Jesper Löve, Urban Markström, Elisabeth Persson, Carin Staland Nyman, Christian Ståhl och Charlotte Wåhlin.
ÅTERGÅNG I ARBETE PROCESSER, BEDÖMNINGAR, ÅTGÄRDER
Boken vänder sig till personer som arbetar med bedömning av arbetsförmåga och med åtgärder för att främja återgång i arbete. Målgrupper är studerande och professionella som i sin yrkesutövning inom till exempel primärvården, företagshälsovården eller inom privata rehabiliterings enheter arbetar med sjukskrivningsprocesser och arbetslivsinriktad rehabilitering. Boken riktar sig också till arbetsgivare och arbetsledare som har ansvar för sjukskrivna medarbetares återgång i arbete.
| ÅTERGÅNG I ARBETE
Förmågan och möjligheten att arbeta är viktig både för den enskilda individen och för samhället. När en person helt eller delvis förlorar sin arbetsförmåga på grund av ohälsa ska olika aktörer i välfärdssamhället möjliggöra återgång i arbete. Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen blir i en del fall komplex beroende på variationer i aktörernas perspektiv på arbetsförmåga, de bedömningsmetoder som används och vilka regelverk som är tillämpbara. Kunskapsbaserade åtgärder för att främja återgång i arbete involverar i allmänhet arbetsplatsen som en central aktör och arena för åtgärder, medan praktiken ofta är annorlunda. Boken belyser förutsättningar för att implementera kunskapsbaserade utredningar och åtgärder i det svenska samhället, liksom komplexiteten i dessa processer.
Kerstin Ekberg Mona Eklund Gunnel Hensing (red.)
Kerstin Ekberg (red.) är professor i arbetslivsinriktad rehabilitering vid Linköpings universitet och forskar om orsaker till sjukfrånvaro, arbetsförmåga och återgång i arbete.
ÅTERGÅNG I ARBETE PROCESSER, BEDÖMNINGAR, ÅTGÄRDER
Redaktörer
Kerstin Ekberg Mona Eklund Gunnel Hensing
Art.nr 35921
www.studentlitteratur.se
978-91-44-07823-6_01_cover.indd 1
2015-03-02 15:11
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 35921 ISBN 978-91-44-07823-6 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/Ismagilov Printed by Eurographic Danmark A/S, Denmark 2015
978-91-44-07823-6_01_book.indd 2
2015-03-02 14:47
Innehåll
Förord 11 Författarpresentationer 13
Del I Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen i det svenska samhället 17 1 Perspektiv på arbetsförmåga 19 Kerstin Ekberg, Mona Eklund & Gunnel Hensing
Grundläggande perspektiv 19 ICF – en klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa 20 Individ och kontext 21 Att använda ICF 23 Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen 23 Olika synsätt på arbetsförmåga 25 Komplexa bedömningar ur olika aktörers perspektiv 27 Att återgå i arbete 28 Huvudbudskap 29 Referenser 30
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-07823-6_01_book.indd 3
3
2015-03-02 14:47
Innehåll
2 Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen i ett välfärdsperspektiv 33 Gunnel Hensing
Välfärdslösningar och hälsa 33 Sjukförsäkringen i ett välfärdsperspektiv 34 Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen 37 Arbete, hälsa och sjukdom – den första fasen 38 Att hantera sjuknärvaro och att förebygga sjukfrånvaro – den andra fasen 40 Sjukskrivningen är ett faktum – den tredje fasen 44 Återgång i arbete – den fjärde fasen 46 Varaktig arbetsförmåga – den femte fasen 48 En förenklad modell för en komplex verklighet 49 En hälsofrämjande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess 50 Huvudbudskap 52 Referenser 53 3 Arbetsrehabiliteringens aktörer och roller – ett systemteoretiskt perspektiv 57 Christian Ståhl
Inledning 57 Ett systemteoretiskt perspektiv 57 Fyra sociala system i rehabilitering 59 Individens system 61 Arbetsplatsens system 63 Hälso- och sjukvårdssystemet 65 Socialförsäkringssystemet 66 Att förstå rehabiliteringsprocesser 68 Huvudbudskap 69 Referenser 70
4
978-91-44-07823-6_01_book.indd 4
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
2015-03-02 14:47
Innehåll
Del II Målgrupper och rehabiliteringsmetoder 73 4 Arbetsrelaterade besvär i rörelseorganen 75 Karin Harms-Ringdahl
Besvärsförekomst 75 Belastningsexponering 76 Vad är fysisk belastningsexponering? 76 Upplevd arbetsbelastning i relation till den faktiska 76 Arbetsställningar och arbetsrörelser relaterade till fysisk belastning 78 Samspel mellan fysisk och psykosocial exponering 79 Bedömning av faktorer som genererar fysisk belastning 79 Interaktion mellan människa, arbetsmiljö och arbetsställningar som inverkar på den fysiska belastningen 80 Sittande arbete 80 Tunga lyft 82 Påfrestande, eller extrema arbetsställningar och ytterlägesbelastning 82 Manuell hantering med handhållna verktyg 83 Rehabilitering och åtgärder för att främja arbetsförmåga 83 Huvudbudskap 86 Referenser 87 5 Åter i livet, åter i arbete – rehabilitering vid långvarig smärta 89 Marcelo Rivano Fischer & Elisabeth Persson
Smärta som upplevelse och kommunikation 89 Smärta och nervsystemet 90 Upplevelse och tolkning av långvarig smärta 90 Hantering av långvarig smärta 91 Kommunikation av långvarig smärta 91
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-07823-6_01_book.indd 5
5
2015-03-02 14:47
Innehåll
Långvarig muskuloskeletal smärta 92 Prevalens 92 Riskfaktorer för att utveckla långvarig smärta 93 Diagnosticering och utveckling av långvarig smärta 94 Konsekvenser vid långvarig smärta 95 Smärta och arbetslivet 95 Sjukskrivning 96 Bedömningar kring arbetsförmåga 97 Långvarig smärta och arbetsåtergång 98 Långvarig muskuloskeletal smärta och rehabilitering 99 Förklaringsmodeller och metoder 99 Metoder och målsättningar med rehabiliteringsprogram 100 Medicinsk rehabilitering 101 Arbetslivsinriktad rehabilitering 102 Förutsättningar och resultat i rehabilitering 103 Huvudbudskap 106 Referenser 106 6 Lättare psykisk ohälsa 111 Kerstin Ekberg & Lena-Karin Erlandsson
Bakgrund 111 Vad bidrar till psykisk ohälsa? 113 Vilka åtgärder främjar återgång i arbete? 114 Vad innebär det att återgå i arbete efter lång sjukskrivning? 119 Sammanfattning 120 Metoden Vardagsrevidering – ReDOTM 120 Teoretisk grund 122 Förändringsprocessen 123 Tre faser 125 Forskning 125 Huvudbudskap 126 Referenser 126
6
978-91-44-07823-6_01_book.indd 6
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
2015-03-02 14:47
Innehåll
7 Mot alla odds – stöd till arbete för personer med psykisk funktions nedsättning 129 Urban Markström & Ulrika Bejerholm
Mot nya idéer och en ny praktik 129 Arbetslinje utan resultat 130 Stegvis arbetsrehabilitering enligt traditionella insatser 131 Steglös arbetsrehabilitering enligt IPS 132 Arbetssätt och stöd i IPS 135 Fungerar IPS? 136 IPS i Sverige – att implementera en metod 138 Oklar plats och status för insatsen 139 Avslutning 141 Huvudbudskap 142 Referenser 142 Del III Bedömningsmetoder 145 8 Metoder för att bedöma aktivitets- och arbetsförmåga – individnivå 147 Mona Eklund & Annie Hansen Falkdal
Arbetsförmåga 147 Syfte 149 Bedömningskontexten 150 Att genomföra bedömningar 153 Metoder för bedömning 155 Instrument 155 Utlåtanden 163 Huvudbudskap 165 Referenser 165
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-07823-6_01_book.indd 7
7
2015-03-02 14:47
Innehåll
9 Metoder för att bedöma arbetsplats och arbetsuppgifter i relation till personens förmåga 169 Kristina Holmgren & Charlotte Wåhlin
Arbetsplatsen i fokus 169 Initial bedömning 172 Att genomföra arbetsplatsbedömning 173 Metoder för bedömning 174 Metoder 175 Sammanfattning 183 Huvudbudskap 183 Referenser 184 Del IV Prevention och rehabilitering för återgång i arbete 187 10 Arbetets betydelse för hållbar arbetsförmåga 189 Gun Johansson
Att förändra arbetet 189 Anpassningsmöjligheter 190 Närvarokrav 191 Frånvarokrav 193 Närvaroincitament och frånvaroincitament 194 Avslutande kommentarer 195 Att byta arbete 195 Typer av arbetsbyte 196 Hinder för arbetsbyte 196 Arbetsbyten i Sverige 197 Avslutande kommentarer 198 Huvudbudskap 199 Referenser 199
8
978-91-44-07823-6_01_book.indd 8
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
2015-03-02 14:47
Innehåll
11 Betydelsen av ojämlika livsvillkor för hälsa, sjukskrivning och återgång i arbete 203 Carin Staland Nyman & Jesper Löve
Introduktion 203 Betydelsen av olika livsvillkor 204 Socioekonomiska skillnader 206 Skillnader i livsvillkor för kvinnor och män 207 En segregerad arbetsmarknad 208 Obetalt arbete 210 Betydelsen av etnicitet och migration för ojämlikhet i hälsa och sjukskrivning 213 Medicinsk och juridisk likabehandling? 214 Huvudbudskap 216 Referenser 216 12 Kunskapsbaserade åtgärder för att främja arbetsförmåga och återgång i arbete 219 Kerstin Ekberg, Mona Eklund & Gunnel Hensing
Det komplexa sammanhanget 219 Evidens, metodtrogenhet och anpassning 220 Centrala komponenter i rehabiliteringsprogram 222 Kunskapsbaserad praktik i det svenska välfärdssystemet 225 Implementering av centrala komponenter i det svenska systemet 225 Primärvårdens förutsättningar 225 Kommunikation och samordning 227 Arbetsplatsens roll och ansvar 228 Koordinering i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen 229 Implementeringens utmaningar 230 Huvudbudskap 230 Referenser 231
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-07823-6_01_book.indd 9
9
2015-03-02 14:47
978-91-44-07823-6_01_book.indd 10
2015-03-02 14:47
Förord
Denna bok har fokus på återgång i arbete efter sjukdom och sjukskrivning och berör olika frågor som är av betydelse vid arbetslivsinriktad rehabilitering. Vår målgrupp är studerande och professionella som i sin yrkesutövning på något sätt berörs av sjukskrivningsprocesser och arbetslivsinriktad rehabilitering, såsom arbetsterapeuter, beteendevetare, läkare, personalvetare, psykologer, sjukgymnaster, sjuksköterskor, socionomer och handläggare vid Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen, samt ansvariga arbetsledare. Det är vår förhoppning att aktörer inom olika verksamhetsområden, exempelvis primärvården, Försäkringskassan, företagshälsovården, olika rehabiliteringsenheter och företag eller offentliga arbetsgivare ska ha nytta av bokens innehåll. Vi hoppas också att boken ska kunna främja samarbetet mellan dessa instanser. Bokens perspektiv är främst samhälls- och hälsovetenskapligt och vi har gjort vissa avgränsningar. En av dessa är att inte specifikt fokusera på den medicinska bakgrunden till problem som kan föranleda sjukskrivning och behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. Vi har valt att inte heller ha någon fördjupande presentation och diskussion av begrepp av relevans för området. Både medicinska fakta och problematisering av begrepp beskrivs på ett utmärkt sätt i andra läroböcker. Vi har också avstått från ambitionen att ge en allmän presentation av specifika individinriktade metoder för arbetslivsinriktad rehabilitering, även om ett par exempel ges. Här är anledningen att det helt enkelt finns väldigt få metoder som visat sig vara effektiva vad gäller återgång i arbete. Boken belyser istället behoven av flexibilitet, helhetssyn, kommunikation och samverkan för att främja återgång i arbete. Med Del I av boken vill vi orientera om sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens olika faser och presentera olika perspektiv och aktörer som © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-07823-6_01_book.indd 11
11
2015-03-02 14:47
Förord
blir involverade i denna process. Vi vill i Del II delge uppdaterad kunskap om arbetslivsinriktad rehabilitering för vissa målgrupper, närmare bestämt personer med nedsatt fysisk förmåga, smärttillstånd, lättare psykisk ohälsa och psykiska funktionsnedsättningar. Del III presenterar perspektiv och metoder vid bedömning av arbetsförmåga, där både individperspektivet och arbetsplatsens perspektiv är beskrivna. I Del IV, som avslutar boken, tar vi upp några övergripande perspektiv, såsom arbete trots sjukdom och likabehandlingsfrågor. Vi diskuterar även insatser som skulle kunna förbättra rehabiliteringsprocessen mot återgång i arbete. Vårt yttersta mål med boken är att våra läsare med bästa tillgängliga kunskap som hjälpmedel ska kunna samarbeta med den sjukskrivna personen och andra aktörer för en hälsofrämjande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess där målet är återgång i arbete.
12
978-91-44-07823-6_01_book.indd 12
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
2015-03-02 14:47
Förfat tarpresentationer
Ulrika Bejerholm är docent i arbetsterapi, chef för forskargruppen Arbete och psykisk hälsa, Institutionen för Hälsovetenskaper, Lunds universitet och verksam inom Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser (CEPI). Hennes forskning har ett arbetsterapeutiskt, socialpsykiatriskt och implementeringsperspektiv. Syftet med forskningen är att utveckla och utvärdera arbetsrehabilitering för personer med psykisk ohälsa där målet är arbete, ökad egenmakt och delaktighet i samhället. Kerstin Ekberg (red.) är professor i arbetslivsinriktad rehabilitering vid Hälsouniversitetet, Linköpings universitet samt vid Folkhälsovetenskapligt centrum, landstinget i Östergötland. Forskningsledare vid HELIX VINN Excellence Centre, Linköpings universitet. Hennes forskning syftar till att öka kunskapen om förutsättningar för återgång i arbete för sjukskrivna och förutsättningar för att främja hälsa i arbetslivet. Mona Eklund (red.) är professor i arbetsterapi vid Lund universitet, Institutionen för hälsovetenskaper. Hon leder olika projekt som syftar till att personer med psykisk ohälsa ska förbättra sina strategier för att hantera vardagen och uppnå bästa möjliga välbefinnande. Verksam inom Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser (CEPI). Lena-Karin Erlandsson är docent i arbetsterapi vid Lunds universitet, Institutionen för hälsovetenskaper. Huvudfokus för forskningen är metodutveckling och utvärderinga av ReDO™, en metod för rehabilitering av stress- och vardagsrelaterad ohälsa, främst inom primärvård men också för preventiva verksamheter. Dessutom rör hennes forskning arbetsterapeutisk teoriutveckling med förankring i aktivitetsvetenskap. © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-07823-6_01_book.indd 13
13
2015-03-02 14:47
Författarpresentationer
Annie Hansen Falkdal, med.dr, leg. arbetsterapeut, konsult vid Avdelningen för vård och hälsa, Sveriges Kommuner och Landsting och associerad till Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering, Arbetsterapi, Umeå Universitet. Hennes forskning syftar till utvecklat försäkringsmedicinskt arbete inom hälso- och sjukvården med särskild inriktning på samverkan internt och externt samt koordinering omkring individen. Marcelo Rivano Fischer, fil.dr, psykolog och sektionschef VO Neurologi och Rehabiliteringsmedicin, Skånes universitetssjukhus, ansvarig för Region Skånes Kunskapscentrum om långvarig smärta, registerhållare för det Nationella Registret över Smärtrehabilitering (NRS), forskare vid Institutionen för hälsovetenskaper, Lunds Universitet. Karin Harms-Ringdahl, professor i sjukgymnastik/fysioterapi vid Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet, och affilierad till Fysioterapikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. Hennes forskning omfattar fysioterapi, prevention och rehabilitering med fokus på belastningsrelaterade besvär, företrädesvis i rygg och nacke, hos personer i arbetsför ålder. Gunnel Hensing (red.) är professor i socialmedicin vid Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa vid Göteborgs universitet. Hennes forskning är inriktad mot epidemiologiska och kvalitativa studier om arbetsförmåga och sjukfrånvaro vid depressions- och ångestsjukdomar. Hon leder forskargruppen GendiQ (Gendered inequalities in health and social security) och forskningsprogrammet New Ways. New ways är ett program för att identifiera, behandla och stödja personer med vanliga psykiska sjukdomar i att bevara och främja sin arbetskapacitet. Kristina Holmgren är docent i folkhälsovetenskap och lektor i arbets terapi vid Institutionen för Neurovetenskap och Fysiologi/Arbetsterapi, Göteborgs universitet. Hon är med i forskargruppen GendiQ vid Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa vid Göteborgs universitet och forskningsprogrammet New Ways. Hennes forskning är inriktad på att studera hur arbetsrelaterade faktorer i kombination med personrelaterade faktorer påverkar hälsa, sjukfrånvaro och arbetsåtergång med särskilt fokus 14
978-91-44-07823-6_01_book.indd 14
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
2015-03-02 14:47
Författarpresentationer
på arbetsklimat och arbetsengagemang. Hon bedriver också forskning om tidig identifiering av personer som riskerar sjukskrivning på grund av arbetsrealterad stress. Gun Johansson, epidemiolog vid Centrum för Arbets- och Miljömedicin, Stockholms läns landsting och forskare vid Institutet för Miljömedicin (IMM) Karolinska Institutet. Hon har i sin forskning fokus på sjukfrånvaro och återgång i arbete ur ett arbetslivs- och arbetsmarknadsperspektiv. Jesper Löve, bitr. lektor i folkhälsovetenskap vid enheten för socialmedicin, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet. Med ett huvudsakligt fokus på social ojämlikhet i hälsa är han bland annat en del av forskargruppen GendiQ (Gendered inequalities in health and social security) och forskningsprogrammet New Ways (se ovan under Gunnel Hensing). Urban Markström är docent i socialt arbete vid Umeå universitet samt verk sam som International Reader vid Swedish school of Social Science, Helsing fors universitet. Han är också medlem i Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser (CEPI) vid Lunds universitet. Hans forskning är främst inriktad mot implementations- och organisationsstudier med koppling till området vård och stöd till personer med psykiska funktionsnedsättningar. Elisabeth Persson dr med.vet., leg. arbetsterapeut och ergonom. Arbetar i ett interdisciplinärt smärthanteringsprogram, VO Neurologi och Rehabiliteringsmedicin, Skånes universitetssjukhus och som koordinator för nationellt kvalitetsregister inom smärta, NRS. Forskningsinriktning på personer med muskuloskeletala smärttillstånd, vardagliga aktivitetsbegränsningar, psyko social funktion och copingförmåga. Knuten till Rehabiliteringsmedicin, Medicinska fakulteten vid Lunds Universitet och en nationell forskargrupp inom NRS. Aktiv i Swedish Pain Society och Legitimerade Arbetsterapeuters Algologi Förening (LAAF). Carin Staland Nyman, med.dr socialmedicin, lektor vid sektionen för hälsa och samhälle, Högskolan i Halmstad. Hennes forskning är bland annat inriktad på hem- och familjefaktorers betydelse för hälsa och sjukfrånvaro. Tillhör även forskargruppen GendiQ (Gendred inequalities in health and © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-07823-6_01_book.indd 15
15
2015-03-02 14:47
Författarpresentationer
social security) vid Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa vid Göteborgs universitet. Christian Ståhl, fil.dr i arbetslivsinriktad rehabilitering och verksam som universitetslektor vid Rikscentrum för arbetslivsinriktad rehabilitering, Avdelningen för samhällsmedicin, Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet. Charlotte Wåhlin, med.dr, ergonom/leg. fysioterapeut vid Arbets- och miljömedicin, Landstinget i Östergötlands, med uppdrag i Östergötland, Jönköping och Kalmar län. Hon har även anställning som postdoktor vid Enheten för interventions- och implementeringsforskning, Institutet för Miljömedicin (IMM), Karolinska Institutet. Hennes forskning handlar om återgång i arbete vid sjukskrivning samt utvärdering av interventioner på arbetsplatser (stressprevention och ergonomi)
16
978-91-44-07823-6_01_book.indd 16
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
2015-03-02 14:47
Del I
Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen i det svenska samhället Bokens första del introducerar en del perspektiv och begrepp som är viktiga för att förstå sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Den handlar också om sjukskrivningsprocessens samhälleliga och organisatoriska förutsättningar. Olika regelverk presenteras, liksom modeller som kan strukturera och underlätta förståelsen för den komplexitet som sjukskrivningsprocessen utgör.
978-91-44-07823-6_01_book.indd 17
2015-03-02 14:47
978-91-44-07823-6_01_book.indd 18
2015-03-02 14:47
K AP I TEL 1
Perspektiv på arbetsförmåga K e r st i n Ek be rg, Mona Ek lu n d & Gu n n e l H e nsi ng
I detta kapitel tar vi upp perspektiv, synsätt, begrepp och definitioner som är centrala i samband med bedömning och rehabilitering för återgång i arbete. Vi beskriver också ICF, som är ett klassifikationssystem för att beskriva hälsotillstånd efter skada och sjukdom, samt hur sjukskrivningsprocessen och vägen tillbaka till arbete kan förstås utifrån detta system.
Grundläggande perspektiv En grundläggande princip för hela denna bok är att individen med sina resurser och begränsningar måste ses i den kontext och miljö där hon eller han är verksam och lever sitt liv. Med kontext menas alltså inte enbart förhållanden på arbetet, utan den innefattar individens totala livssituation. Att se till samspelet mellan individ och miljö leder också till att ett flervetenskapligt synsätt blir nödvändigt. Medicinska, samhällsvetenskapliga, beteendevetenskapliga och humanistiska perspektiv måste alla tillmätas betydelse, och det måste kunna variera från det ena individuella fallet till det andra vilka avvägningar som blir de mest centrala. En annan viktig utgångspunkt är processperspektivet. Sjukskrivningsoch rehabiliteringsprocessen består av ett antal faser och hur processen utformas i det enskilda fallet är delvis beroende av hur de olika aktörer som är inblandade är organiserade och agerar. Den tidigaste fasen föregår själva frånvaron från arbetet eftersom den handlar om den period då symptom och besvär uppkommer. Genom aktiva förebyggande åtgärder i arbetslivet kan sjukskrivning på grund av arbetsrelaterade hälsoproblem undvikas. Arbetsmiljö och arbetsuppgifter varierar mellan olika yrken och att förebygga arbetsrelaterade problem genom att värna om en god fysisk och psyko © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-07823-6_01_book.indd 19
19
2015-03-02 14:47
Kerstin Ekberg, Mona Eklund & Gunnel Hensing
social arbetsmiljö är en uppgift för alla arbetsgivare. Detta finns reglerat i arbetsmiljölagen där det står att arbetsgivaren är skyldig att förebygga ohälsa och skador. Att lägga upp arbetet så att människor inte blir sjuka eller skadas är viktigt. En annan aspekt handlar om hur arbetslivet kan anpassas för personer som har olika typer av hälsoproblem eller funktionsnedsättningar. Tidig identifiering av symptom och besvär hos individer som söker vård inom hälso- och sjukvården är ett annat sätt att förebygga frånvaro. Rent medicinska bedömningar, åtgärder och interventioner faller utanför det som är huvudfokus i den här antologin men har förstås en stor betydelse totalt sett för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Därför ses hälso- och sjukvården som en av de främsta samarbetsparterna tillsammans med arbetsplatsen i samband med arbetslivsinriktad rehabilitering. Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen beskrivs utförligare i kapitel 2 och 3, men ställs här i kapitel 1 i relation till ICF.
ICF – en klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa För att beskriva hälsotillstånd efter skada och sjukdom har Världshälso organisationen (eller WHO som den engelska förkortningen lyder) tagit fram ett särskilt klassifikationssystem. Det benämns oftast ICF, som är en förkortning av dess internationella beteckning, International Classification of Functioning, Disability and Health (Socialstyrelsen, 2003). ICF syftar till att beskriva funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa utifrån en biopsyko social modell, som innebär att man ser individens situation och tillstånd som en kombination av biologiska, psykologiska och sociala faktorer hos individen och hans eller hennes omgivning. Lite enklare uttryckt betyder biopsyko social att man har en helhetssyn på människan och inte bara ser henne som en biologisk kropp. Man ser även till rent personliga och emotionella egenskaper hos individen samt observerar vilken betydelse den fysiska och psykosociala omgivningen har för den uppkomna situationen. ICF-klassifikationen har tillkommit för att bland annat skapa en begreppsapparat, ett gemensamt språk, för att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd och på så sätt förbättra kommunikationen mellan olika aktörer, exempelvis personal inom vård och omsorg, forskare, politiker och allmänheten. Den senare kategorin innefattar även användare av vård och omsorg och inkluderar personer med 20
978-91-44-07823-6_01_book.indd 20
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
2015-03-02 14:47
1 Perspektiv på arbetsförmåga
funktionshinder. Även om ICF inte primärt har fokus på återgång i arbete är klassifikationen synnerligen tillämpbar inom området. Individ och kontext
Informationen i ICF är organiserad i två huvudsakliga delar: (1) funktionstillstånd och funktionshinder och (2) kontextuella faktorer. Del 1 handlar om individen och dennes funktioner och förmåga till aktivitet och delaktighet. Del 2 handlar om den miljö som omger individen. Varje del omfattar i sin tur två komponenter (se tabell 1.1). Tabell 1.1 Översikt över ICF (förenklad och modifierad av författarna).
Komponenter
Positiv aspekt
Del 1: Funktionstillstånd och funktionshinder
Del 2: Kontextuella faktorer
Kroppens funktioner och strukturer
Aktiviteter och delaktighet
Omgivningsfaktorer
1. Kroppsfunktioner 2. Kroppsstrukturer
Uppgifter och Yttre påverkan handlingar inom på funktionsolika livsområden tillstånd och funktionshinder; underlättande eller försvårarande omständigheter i den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivningen
Inre påverkan på funktionstillstånd och funktionshinder; påverkan av utmärkande drag hos personen
Funktionell och strukturell integritet
Aktivitet och Underlättande delaktighet inom faktorer olika livsområden
Ej tillämpbart
Personliga faktorer
Funktionstillstånd Negativ aspekt
FunktionsnedAktivitetssättning; struktur- begränsning; avvikelse delaktighetsinskränkning
Barriärer/hinder
Ej tillämpbart
Funktionshinder
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-07823-6_01_book.indd 21
21
2015-03-02 14:47
Kerstin Ekberg, Mona Eklund & Gunnel Hensing
Funktionstillstånd och funktionshinder
Del 1 – funktionstillstånd och funktionshinder – har kroppskomponenten som ena beståndsdelen. Denna komponent utgörs av funktioner i kroppssystemen och kroppens struktur och anatomi. Hit hör exempelvis hjärt- och kärlfunktioner, sinnesfunktioner som syn och hörsel, och psykiska funk tioner som minne, temperament/personlighet och emotioner. Även kroppsstrukturer, som skelett, nerver och lemmar och deras beståndsdelar, tillhör kroppskomponenten. Den andra beståndsdelen är aktivitets- och delaktighetskomponenten. Här beskrivs mer eller mindre komplexa aktiviteter samt delaktighet i olika samhällsområden. Exempel inom denna komponent är mer avgränsade handlingar och uppgifter, som att kommunicera, förflytta sig och äta, men även mer komplexa aktiviteter, som hushållsarbete, arbete och sysselsättning och samhällsengagemang, räknas dit. Termen funktionstillstånd används för att beteckna den positiva aspekten av en persons situation vad gäller kroppskomponenten och aktivitets- och delaktighetskomponenten, det vill säga när god funktion och delaktighet råder. Funktionshinder används för att beteckna den negativa aspekten, när funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och inskränkning av delaktighet råder. Kontextuella faktorer
Av avgörande betydelse för om funktionshinder uppstår är hur den omgivande miljön eller kontexten är utformad. De kontextuella faktorerna, som tillsammans utgör den andra huvudsakliga delen i ICF, påverkar både funktionstillstånd och funktionshinder. De består av komponenterna omgivningsfaktorer och personliga faktorer. Exempel på omgivningsfaktorer är naturen, produkter och teknik, mellanmänskliga relationer och samhälleliga attityder. När dessa samverkar med individens behov på ett positivt sätt stärker det hans eller hennes funktionstillstånd. När omgivningsfaktorerna däremot försvårar för individen leder detta till ett funktionshinder, eller ett förvärrat sådant. Personliga faktorer lyfts fram som viktiga i ICF men specificeras inte närmare på grund av den oerhörda variation som föreligger människor emellan och den mängd sociala och kulturella faktorer som är förknippade med denna variation. Forskningen om en aspekt av personliga faktorers betydelse för sjukskrivning, nämligen personlighetsfaktorer, ger dessutom
22
978-91-44-07823-6_01_book.indd 22
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
2015-03-02 14:47
1 Perspektiv på arbetsförmåga
motstridiga resultat. Detta gör det svårt att dra generella slutsatser om personlighetens betydelse, exempelvis om den har någon betydelse för hur lång tid det tar innan en person kan återgå i arbete. At t använda ICF
Både kroppskomponenten och aktivitets- och delaktighetskomponenten är detaljerat beskrivna med en rad koder på olika nivåer som kan användas för att beteckna ett visst funktionstillstånd eller funktionshinder. Även omgivningsfaktorerna är klassificerade och benämnda med koder. En kod, antingen den betecknar en kroppsfunktion, delaktighet eller omgivningen, skattas sedan utifrån hur stora problem den innebär för individen. I ICF förekommer både funktionsnedsättning och funktionshinder som termer. Funktionsnedsättning betecknar ett tillstånd hos individen utan beaktande av i vilken miljö hon eller han befinner sig. Funktionshinder är den situation som uppstår i mötet mellan individ och miljö. En person med funktionsnedsättning behöver således inte, om miljön är korrekt anpassad, uppleva ett funktionshinder. Om omgivningsfaktorerna anpassas till funktionsförmågan behöver en funktionsnedsättning alltså inte innebära nedsatt arbetsförmåga. Mer information om ICF finns på Socialstyrelsens hemsida, http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/koderfunktionstillstandicf#2. ICF används ofta i samband med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, som är temat för nästa avsnitt.
Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Den styrande principen för socialförsäkrings- och arbetsmarknadspolitiken i Sverige är den så kallade arbetslinjen. Arbetslinjen innebär att alla har rätt till ett arbete, men också en skyldighet att försörja sig om inte arbetsmarknadsmässiga eller medicinska skäl hindrar detta. Vid en eventuell sjukskrivning blir frågan om hur man ska bedöma medicinsk nedsättning av arbetsförmåga betydelsefull. Rent juridiskt ska bedömningen av arbetsförmåga ligga till grund för om en person har rätt till ersättning från sjukförsäkringen eller ej. I praktiken används den dessutom ofta som planeringsunderlag för vilka åtgärder som krävs i rehabiliteringsprocessen för återgång i arbete. © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-07823-6_01_book.indd 23
23
2015-03-02 14:47
Kerstin Ekberg, Mona Eklund & Gunnel Hensing
Att bedömningen av arbetsförmåga tjänar båda dessa syften skapar ofta problem ur ett försäkringsperspektiv. Bedömningen av arbetsförmåga ska göras ur ett medicinskt perspektiv medan åtgärder för att främja återgång i arbete ofta bör involvera andra perspektiv för att bli effektiva. Detta gäller inte minst det som under ICF benämns som aktivitets- och delaktighetskomponenten samt omgivningsfaktorer. Sådana faktorer är synnerligen väsentliga för arbetsförmåga. De olika faserna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen involverar olika professionella aktörer i välfärdssystemet, men även arbetsgivare. Inledningsvis är det vanligen hälso- och sjukvården som ansvarar för bedömningar och åtgärder. De medicinska åtgärderna har inte alltid återgång i arbete i fokus, utan i stället att bota eller lindra besvär och symptom. Med ICF:s terminologi innebär detta att kroppskomponenten är i fokus och att a ktivitets- och delaktighetskomponenten tenderar att uppmärksammas mindre. Olika studier pekar på betydelsen av att tidigt göra en grundlig bedömning av individens resurser och hinder och att ställa den i relation till livsoch arbetssituationen för att främja en väl avvägd återgång i arbete. Den sjukskrivnes egna perspektiv och synpunkter i denna bedömningsprocess har betydelse för arbetsförmågan och viljan att återgå i arbete. För både de sjukskrivna och de professionella som möter dem är det således viktigt att tidigt hitta sätt att samarbeta med varandra. Det finns studier som visar att för de sjukskrivna är det viktigt att känna sig hörd och att få vara medagerande i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Den sjukskrivnes egen uppfattning om sin identitet, som sjuk eller som enbart tillfälligt borta från arbetet, påverkar prognosen (Milward m.fl., 2005; Reiso m.fl., 2003) Det är inte så konstigt. Det är ju bara den sjukskrivne själv som kan göra en helhetsbedömning av sina möjligheter och resurser i relation till den livs- och arbetssituation han eller hon har. I kvalitativa studier har det framkommit att personer med erfarenhet av sjukskrivning tycker det är viktigt att ägna sig åt meningsfulla aktiviteter under rehabiliteringen. Det ger en känsla av att ha kontroll över sin livssituation, underlättar omorientering från sjuk rollen, stärker individens tilltro till sig själv och ger en känsla av kompetens (Holmgren & Dahlin Ivanoff, 2004; Haugli m.fl., 2011). Mycket forskning pekar således på att aktivitets- och delaktighetskomponenten är betydelsefull i processen för återgång i arbete. Tillit till sin egen förmåga och förtroende för de professionella man möter under rehabiliteringen har lyfts fram som 24
978-91-44-07823-6_01_book.indd 24
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
2015-03-02 14:47
1 Perspektiv på arbetsförmåga
viktiga för att kunna fatta bra beslut om sin arbetsåtergång (Mårtensson & Hensing 2012; Müssener m.fl., 2008).
Olika synsätt på arbetsförmåga Begreppet arbetsförmåga är centralt i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Bedömningen av en enskild persons arbetsförmåga avgör dennes rättigheter till ekonomisk kompensation från välfärdssystemet då han eller hon inte kan arbeta på grund av sjukdom, men har också betydelse för val av rehabiliteringsåtgärder. Det finns emellertid ingen tydlig definition av begreppet arbetsförmåga i lagtexter. De symptom och besvär som orsakat sjukskrivningen utreds och behandlas inom hälso- och sjukvården och en av de första uppgifterna är att bedöma individens funktions- och arbetsförmåga. Utredning, behandling och bedömning är alla viktiga delar för individens rehabilitering men också för rätten till sjukpenning. Den rätten baseras på lagen om allmän försäkring där det framgår att grunden ska vara en medicinsk nedsättning av arbetsförmågan. Mer specifikt innebär bedömning av arbetsförmåga en utvärdering av i vilken grad funktionsförmågan är nedsatt (som en följd av sjukdom, skada eller symptom) i förhållande till de arbetsuppgifter individen har. Enligt regelverket ska bedömningen av den nedsatta arbetsförmågan göras enbart utifrån om det finns en medicinsk nedsättning av arbetsförmåga, och övriga livsförhållanden får inte påverka denna bedömning. En person som är trött och sliten efter att ha suttit uppe och pluggat en hel natt kan inte anföra medicinsk nedsättning av arbetsförmågan. Det finns också en tidsdimension i arbetsförmågan. Arbetsförmågan kan skifta över tid till det bättre eller sämre, beroende på förändringar i individens omgivning, på förändrat hälsotillstånd eller på att individens inre resurser förändrats. Att bedömningen av arbetsförmåga utgår från ett medicinskt perspektiv innebär en begränsning i relation till det synsätt som är en viktig utgångspunkt för denna bok och i ICF. Det är dock värt att notera att sociala förhållanden som leder till symptom eller sjukdom kan innebära rätt till sjukskrivning och sjukpenning. En person som under en lång följd av nätter sovit mycket lite på grund av studier eller arbete kan utveckla symptom och besvär som i sig kan klassas som sjukdom. Detta kan då vara en giltig medicinsk nedsättning av arbetsförmågan. © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-07823-6_01_book.indd 25
25
2015-03-02 14:47
Kerstin Ekberg, Mona Eklund & Gunnel Hensing
Att bedömning av arbetsförmåga är något synnerligen komplext råder det relativt stor enighet om. Det finns många olika teoretiska utgångspunkter och med dessa förknippade mätinstrument för att bedöma arbetsförmågan (se kapitel 8 och kapitel 9). Generellt sätt tycks man vara överens om att arbetsförmåga är ett relationellt begrepp och att arbetsförmågan är ett resultat av en dynamisk interaktion mellan individen och dennes omgivande fysiska, psykologiska och sociala förhållanden på olika nivåer, från den privata till den samhälleliga sfären. Enligt Lederer m.fl. (2013) kan man i princip urskilja tre olika typer av faktorer som ofta återkommer i olika definitioner av arbetsförmåga: 1 Individuella faktorer som kön, ålder och andra demografiska faktorer, fysisk och psykisk hälsa, social förmåga, utbildning samt hur man värderar att arbeta. Det är dessa faktorer som i allmänhet inkluderas i olika bedömningsinstrument av arbetsförmåga. 2 Organisatoriska faktorer som arbetsplatsens fysiska, psykologiska och sociala förhållanden, trygghet och utvecklingsmöjligheter, arbetsplatsens resurser och ekonomiska trygghet, organisatoriska normer och värden, ledarskap, kommunikationsvägar och -mönster, policyer för att främja återgång i arbete, utvärderingssystem för prestation, hälsofrämjande åtgärder, etcetera. Dessa faktorer har i många studier visats ha stor betydelse för återgång i arbete, men inkluderas sällan i bedömningen av arbetsförmåga. 3 Samhällsfaktorer som politiska och juridiska prioriteringar avseende hälso- och sjukvård, välfärdssystem, utbildningssystem, arbetsmarknads frågor, arbetsmarknadssituationen och arbetslöshetsnivån, teknologisk utveckling, globalisering, den sociodemografiska fördelningen i befolkningen, samhällets syn på arbetets värde. Dessa faktorer ger ramarna och förutsättningarna för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Olika modeller för arbetsförmåga kan således befinna sig på ett kontinuum från ett huvudsakligen biomedicinskt perspektiv, som stannar vid de individuella faktorerna (eller kroppskomponenterna enligt ICF), till mer holistiska och ekologiska perspektiv, där individens arbets- och livssituation (omgivningsfaktorer i ICF) liksom arbetsmarknad och välfärdsstruktur beaktas. Sett ur detta sammanhang befinner sig den svenska lagstiftningen nära den 26
978-91-44-07823-6_01_book.indd 26
© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
2015-03-02 14:47
1 Perspektiv på arbetsförmåga
biomedicinska ytterligheten, men inte desto mindre måste hela den komplexitet som ryms i ICF beaktas vid bedömning och rehabilitering. Denna paradox kommer att återkomma flera gånger i denna bok.
Komplexa bedömningar ur olika aktörers perspektiv Under en sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess är det många komplexa bedömningar som görs av de olika inblandade aktörerna. Bedömningarna görs också ur olika perspektiv. Man kan konstatera att den sjukskrivne har flera olika roller under processen: som anställd och arbetskamrat, som patient hos läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal, som försäkrad och som försörjare för sig själv och ofta för en familj. För de flesta är en sjukskrivning som varar mer än ett par veckor en omtumlande och oväntad upplevelse. Det är centralt för en god och hälsofrämjande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess att den sjukskrivne får bra information och vägledning om sina symptom och besvär och om sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens olika faser. Mer om dessa olika faser kan läsas i kapitel 2 och om olika aktörers perspektiv i kapitel 3. Som redan nämnts ser vi begreppet arbetsförmåga inte bara som en individbunden förmåga, utan snarare som något som i hög grad är påverkat av de strukturella förutsättningarna för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, såsom ekonomiska incitament, lagar och regelverk, beslutsstöd, organisering och styrning av vård och statliga myndigheter. Även arbetsmarknaden och organiseringen i arbetslivet bidrar till förutsättningar för hur sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen utvecklas i praktiken. Dessa strukturella förutsättningar ger ramarna för hur processen utvecklas. Den omfattar hur och vem som bedömer arbetsförmåga, hur man kommunicerar med varandra och med den sjukskrivne, vilken information man kommunicerar, vilken roll och delaktighet den sjukskrivne får under rehabiliteringen, och hur samverkan sker mellan de olika aktörerna i relation till målet förbättrad arbetsförmåga och återgång i arbete. Exempelvis har hälso- och sjukvården, som vanligen är den första aktören i processen, sällan återgång i arbete som mål för sina åtgärder. Många studier har visat att lindring och botandet av symptom, som således är deras primära mål, inte är detsamma som återgång i arbete. Resultatet av denna process kan mätas och värderas på olika sätt. Ur ett © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r
978-91-44-07823-6_01_book.indd 27
27
2015-03-02 14:47
Mona Eklund (red.) är professor i arbetsterapi vid Lunds universitet och utvecklar och utvärderar rehabiliteringsmetoder för personer med psykisk ohälsa. Gunnel Hensing (red.) är professor i socialmedicin vid Göteborgs universitet och forskar om sjukfrånvaro, arbetsförmåga och återgång i arbete vid psykisk ohälsa. I boken medverkar även: Ulrika Bejerholm, Lena-Karin Erlandsson, Annie Hansen Falkdal, Marcelo Rivano Fischer, Karin Harms-Ringdahl, Kristina Holmgren, Gun Johansson, Jesper Löve, Urban Markström, Elisabeth Persson, Carin Staland Nyman, Christian Ståhl och Charlotte Wåhlin.
ÅTERGÅNG I ARBETE PROCESSER, BEDÖMNINGAR, ÅTGÄRDER
Boken vänder sig till personer som arbetar med bedömning av arbetsförmåga och med åtgärder för att främja återgång i arbete. Målgrupper är studerande och professionella som i sin yrkesutövning inom till exempel primärvården, företagshälsovården eller inom privata rehabiliterings enheter arbetar med sjukskrivningsprocesser och arbetslivsinriktad rehabilitering. Boken riktar sig också till arbetsgivare och arbetsledare som har ansvar för sjukskrivna medarbetares återgång i arbete.
| ÅTERGÅNG I ARBETE
Förmågan och möjligheten att arbeta är viktig både för den enskilda individen och för samhället. När en person helt eller delvis förlorar sin arbetsförmåga på grund av ohälsa ska olika aktörer i välfärdssamhället möjliggöra återgång i arbete. Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen blir i en del fall komplex beroende på variationer i aktörernas perspektiv på arbetsförmåga, de bedömningsmetoder som används och vilka regelverk som är tillämpbara. Kunskapsbaserade åtgärder för att främja återgång i arbete involverar i allmänhet arbetsplatsen som en central aktör och arena för åtgärder, medan praktiken ofta är annorlunda. Boken belyser förutsättningar för att implementera kunskapsbaserade utredningar och åtgärder i det svenska samhället, liksom komplexiteten i dessa processer.
Kerstin Ekberg Mona Eklund Gunnel Hensing (red.)
Kerstin Ekberg (red.) är professor i arbetslivsinriktad rehabilitering vid Linköpings universitet och forskar om orsaker till sjukfrånvaro, arbetsförmåga och återgång i arbete.
ÅTERGÅNG I ARBETE PROCESSER, BEDÖMNINGAR, ÅTGÄRDER
Redaktörer
Kerstin Ekberg Mona Eklund Gunnel Hensing
Art.nr 35921
www.studentlitteratur.se
978-91-44-07823-6_01_cover.indd 1
2015-03-02 15:11