9789127147447 by Smakprov Media AB

Foto: Stewen Quigley

På bokens hemsida www.nok.se/kbtiutveckling finns instuderingsfrågor. Anna Kåver är leg. psykolog, leg. psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi, handledare och har arbetat med KBT i närmare fyra decennier. Hon har bedrivit behandlingsforskning och metodutveckling vid KI samt vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Hon är även författare till sju böcker om KBT. I dag är hon en flitigt anlitad föreläsare och verksam vid en privat mottagning.

ISBN 978-91-27-14744-7

9 789127 147447

Anna Kåver KBT i utveckling

Denna gedigna grundbok ger en både bred och fördjupad kunskap om KBT. Terapiformen fungerar väl för patienter med såväl avgränsade som komplexa och långvariga problem. Centralt inom KBT är strävan efter att arbeta med forskningsmässigt noggrant utprovade metoder och samtidigt integrera nya erfarenheter från den kliniska vardagen. Metoderna är därför i ständig utveckling. I denna uppdaterade utgåva beskrivs några av de nyare ansatserna som transdiagnostisk KBT, känslofokuserad KBT och imaginära tekniker för bearbetning av negativa bildminnen. Anna Kåver berättar i bokens första del om terapiformens utveckling, och i den andra delen beskriver hon dess teoretiska utgångspunkter: vetenskap, humanism, inlärningsteori, emotionsteori och kognitiv teori, samt filosofin bakom medveten närvaro, acceptans och validering. Den tredje delen är praktiskt inriktad med stort utrymme ägnat åt förhållningssättet och teknikerna i KBT.

Anna Kåver

KBT

i utveckling En grundbok i kognitiv beteendeterapi Andra utgåvan

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 2

2016-06-16 13:29

Innehåll

Förord  Förord till ny utgåva  Inledning och utgångspunkter 

KBT – psykoterapi i förändring

 

. KBT – historik och utveckling 

Den första utvecklingsfasen – beteendet i fokus  Den andra utvecklingsfasen – tankarna i fokus  Den tredje utvecklingsfasen – mindfulness, acceptans, känslor och transdiagnostiska modeller i fokus  Framtidsvisioner 

 

KBT – grundläggande teori och filosofi

. KBT – vetenskap och humanism, en programförklaring  Humanism i psykoterapi 

. Inlärningsteori, beteendeanalys och funktionell analys  Inlärning – vad är det?  Beteende – det du gör, säger, känner och tänker  Stimulus och respons  Respondent inlärning – stimulusstyrda beteenden  Operant inlärning – konsekvensstyrda beteenden  Respondent och operant inlärning i samverkan 

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 5

2016-06-16 13:29

Beteendeanalys/fallkonceptualisering med problemformulering  Funktionell analys/kedjeanalys  Exemplet Lisa 

. Kognitiv teori 

Vad är en kognition?  Tankar på olika nivåer – automatiska tankar, livsregler, scheman  En kognitiv syn på psykiska problem  Personlighet och kognitiva scheman  Kognitivt fokus i det terapeutiska arbetet 

. Emotionsteori 

Känslor ur ett idéhistoriskt perspektiv  Vad är en känsla?  Vilka är känslorna?  Varför har vi känslor?  Känslor och personlighet  Känslor i KBT 

. Medveten närvaro och acceptans 

Österländsk filosofi möter västerländsk psykoterapi  Medveten närvaro  Acceptans  Medveten närvaro och acceptans i relation till KBT – vad skiljer dem åt? 

. Validering – att bekräfta sig själv och andra  Att se hela personen  Validitet – en definition 

. Mattias och teorierna 

Beteendeanalys/fallkonceptualisering  Funktionell tvåfaktoranalys av en situation 

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 6

2016-06-16 13:29

 

KBT i praktiken – allians, struktur och teknik

. Terapeutisk allians 

Makt och jämlikhet i terapi  Empati  Validering  Allians – kommunikation och ömsesidig förstärkning 

. Struktur i terapin 

. Bedömnings- och kontraktsfas  . Inledningsfas  . Åtgärdsfas  . Avslutningsfas 

. Struktur i den enskilda sessionen  . Inledning  . Åtgärder – nyinlärning  . Avslutning  Övriga aspekter av sessionsarbetet  Avslutande reflektioner 

. Några vanliga tekniker i KBT 

Psykoedukation  Exponering  Beteendeexperiment  Rollspel  Tillämpad avslappning  Hemuppgifter  Beteendeaktivering, BA  Känsloreglering  Kognitiva tekniker  Bearbetning av livsregler och scheman  Modifiera självbilden – imaginära tekniker (Imagery Rescripting, ImR) 

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 7

2016-06-16 13:29

Medveten närvaro  Acceptans  Validering och självvalidering 

. Att involvera anhöriga 

Skapa en gemensam förståelse – ta emot och ge information  Hjälp med hemuppgifter och träning – generalisering av behandlingseffekten  Hjälp med att inte förstärka undvikande och hjälplöshet  Träning i validering och andra interpersonella färdigheter 

. Kvalitetssäkring i KBT  Vetenskapligt arbetssätt  Utbildning  Handledning  Egenvård 

Bilaga . Daglig registrering av dysfunktionella tankar  Bilaga . Självobservation  Bilaga . Beteendeexperiment … Vad jag lärde  Bilaga . Hemuppgifter för exponeringsbehandling  Kontaktvägar  Litteratur  Register 

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 8

2016-06-16 13:29

Förord

»     på vinden och leta fram ett skrivbord …« Året var , vinden låg på ett fängelse från  och psykologtjänsten var nyinrättad. Så startade mitt yrkesliv. Min osäkerhet var stor och godtrogenheten likaså. Nu, närmare tre decennier senare, är jag kanske något mindre godtrogen och betydligt mer erfaren, men säker – nej, snarare säker med min osäkerhet. Redan från starten blev beteendeterapin (som det hette på den tiden) en trygghet, en arbetsmodell som fungerade även under sådana kaotiska omständigheter. Sedan dess har jag varit arbetssättet trogen även om arbetsplatser, arbetsuppgifter och patientgrupper har växlat. Därför tycker jag mig numera med visshet kunna påstå att kognitiv beteendeterapi (KBT) kan hjälpa människor till mening, värde och självrespekt. Kanske kan jag nu också börja sälla mig till skaran av ”seniorer”, till dem som tillbakalutat – och ibland med viss beskäftighet – sprider sina kunskaper till nästa generation. Alltmer av min tid ägnas därför åt utbildning och handledning på olika nivåer. Behovet av svensk litteratur i detta sammanhang är fortfarande stort och det blev en av drivkrafterna till den bok som du nu håller i handen. Skrivandet utvecklades till en kraftsamling, mer komplicerad än jag kunde föreställa mig. Innehållet fick eget liv och tycktes paradoxalt nog bara växa för varje färdigt avsnitt. Det finns så mycket som måste få plats i en bok av denna karaktär! Syftet med boken blev också alltmer tydligt under processens gång – jag ville göra en användarbok. En bok att slå upp komplicerade likväl som de mest basala handgrepp och interventioner i. Jag önskar att boken kan ligga på skrivbordet och användas av både nybörjare och mer erfarna KBT-terapeuter, eller läsas av dem som ännu bara är lite nyfikna på metoden. Jag vänder mig till alla som i sitt arbete behandlar människor med olika grader av psykisk ohälsa och desperation. f örord

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 9

2016-06-16 13:29

Jag har så många att tacka. Under årens lopp har jag haft det stora privilegiet att möta, arbeta med och lära av många olika personer – läromästare, kolleger och patienter och människor som står mig nära. Utan dem hade denna bok inte varit möjlig. Min familj, Sara, Oskar och Göran har haft stort tålamod med mitt tidvis distraherade tillstånd, då den medvetna närvaron borde ha varit högre. Tack Göran också för stöd från ditt säkra språkliga sinne. Åsa Nilsonne, min litterära vapendragare, nära vän och kollega vill jag tacka för allmän positivism och peppande från första stund. Tack för att du bevakar dialektiken åt mig i stunder av tvivel. Mina kolleger på Institutet för Kognitiv Beteendeterapi, IBT, i Uppsala är också kära vänner och inspiratörer – Anita Olsson, Sandra Bates, Ulla-Britta Lindh, Ingrid Oremark, Cecilia Croona, Inga-Lena Daleflod, och Angeli Kindstedt. En del av oss har vandrat i KBT sida vid sida i nästan trettio år! Tack för att ni har hjälpt mig att hålla kunskaper och arbetsglädje vid liv. Lars-Göran Öst, professor vid psykologiska institutionen i Stockholm, fanns med under mina första trevande läroår och senare i olika forskningsprojekt. Här fick jag ovärderliga grundkunskaper i KBT som en evidensbaserad terapimetod. De senaste tio åren har jag fått utveckla en form av KBT, dialektisk beteendeterapi (DBT), i forskningsprojekt dels på Psykiatricentrum i Uppsala, dels under ledning av professor Marie Åsberg på Karolinska sjukhuset. Jag har tvingats vässa mina argument och har lärt mig så fantastiskt mycket där. Tack Marie, Åsa Nilsonne, Tord Berndtson, Håkan Götmark, Eva Andersson, Robert Weinryb, Ingrid Hedlén, Alexander Wilczek, Monica Doll och alla entusiaster i Uppsala DBT-program. Samarbete och kontakt med engelska och amerikanska kolleger har hjälpt mig hålla ett internationellt KBT-perspektiv levande. David Clark och Mark Williams har lärt och handlett mig om KBT vid olika ångeststörningar. Marsha Linehan, Alan Fruzzetti och Armida Fruzzetti har alla i direkt handledning och samarbete betytt mycket för mig, både vad gäller DBT men även i mitt privata liv – tack för det! Steven Hayes och Kelly Wilson har inspirerat mig och gjort mig nyfiken på fördjupning i den tredje vågens KBT. Tack för era skrifter och era många upplevelserika workshops. 10

kb t i u t v e c k l ing

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 10

2016-06-16 13:29

Skrivandet görs, för mig, bäst i lugna och vackra miljöer. Åter har mina goda vänner Marit och Claudio Carboni öppnat sitt hem och sina kontakter för att skapa en sådan skrivarmiljö i Toscana. Tack Marit och Claudio för vistelsen vid torget i Greve och i ert varma och generösa sällskap. Hos er kom kapitlet om emotioner till! För att hamna någorlunda rätt i min text bad jag en god vän och tilllika student på psykologprogrammet i Uppsala att läsa och ge kritiska och klarsynta synpunkter under arbetets gång. Magdalena Lindborg var den hjälpande handen. Tack för det, Magdalena. Tack också Lars-Gunnar Lundh, professor vid psykologiska institutionen i Lund, för att du tog på dig uppdraget som faktagranskare. Jag hade inte kunnat få en mer kunnig, insatt och insiktsfull person till den uppgiften. En ovärderlig erfarenhet i skrivandet av en introduktionsbok är arbetet i olika handledningar. Tack särskilt till studenterna på psykologprogrammet, som tydliggör kunskapsbehoven i den skälvande fasen då man ska ta sig an sin första patient. En bok måste förläggas. Det kan ske på olika sätt. Hos Bokförlaget Natur & Kultur har jag som vanligt fått ett mycket varmt och trevligt bemötande. Lena Albihn har insiktsfullt sett min tidspress och hjälpt till på alla sätt som går och gjort de små, men ack så nödvändiga språkliga korrigeringarna. Lena Forssén har som vanligt skapat en trevlig och inspirerande ram runt hela skrivprocessen och styrt med varsam hand. Tack för er och alla era kollegers generösa sätt att hantera en ibland något virrig och stressad författare. Till sist vill jag tacka en särskild grupp – mina patienter. Ni är kanske mina största läromästare i vad själva levandet innebär. Tack alla ni modiga som öppnat upp för det som är ert svåra och allra innersta. Jag känner en stor ödmjukhet inför er strävan. Anna Kåver Uppsala, i oktober 

f örord

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 11

2016-06-16 13:29

Förord till ny utgåva

    sedan jag skrev KBT i utveckling och i bokens värld behöver tioåringar definitivt en ansiktslyftning. Det har varit en spännande och samtidigt lite arbetsam skrivarresa som gav upphov till tankar och reflektioner, både kring min egen utveckling som psykoterapeut, kring allt som har hänt i KBT och hur dess framtid kan se ut. Min första tanke, när min förläggare Marie Söderberg på Natur & Kultur lyfte frågan om en uppdatering, var att boken skulle behöva omfattande renoveringsarbete, ja, kanske till och med skrivas om. Jag tvekade och drog på beslutet. Men under noggrann genomläsning av texterna, (något som författare sällan gör när en bok väl kommit ut i världen), insåg jag med lite stolthet att boken ändå är förvånansvärt modern och aktuell. Teorier och metoder som var aktuella då, är det fortfarande i dag och tydligen hade jag en viss framsynthet i att fånga det aktuella. Med det sagt, menar jag inte att KBT har stagnerat, boken behövde självklart en hel del nyskrivet och i denna utgåva försöker jag fånga var KBT står i dag och vad som skett under de senaste åren. Instuderingsfrågor finns på bokens hemsida, www.nok.se/kbtiutveckling. Ett helt nytt kapitel har tillkommit där jag resonerar kring vetenskap och humanism i KBT. Anledningen är att jag anser att sådana värderingsfrågor diskuteras alldeles för sällan inom vårt arbetsområde. Både som medmänniskor och terapeuter behöver vi reflektera över viktiga frågor som jämlikhet, människovärde, mänskliga rättigheter. Grunden för all terapeutisk verksamhet ligger i dessa frågor. Den skenbara konflikten mellan humanism och vetenskap berör jag också här. Andra nya inslag handlar om känslofokuserad KBT, transdiagnostiska metoder och modifiering av bildminnen. Jag redogör också för nya inslag i exponeringsbehandling, en klassiker som vi alla använder enligt ett gammalt välkänt recept. Imponerande och elegant utförd forskning har nu adderat ny kunskap om hur vi ska exponera våra patienter på bästa möjliga sätt. 12

kb t i u t v e c k l ing

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 12

2016-06-16 13:29

Precis som under den förra skrivprocessen tog jag nu hjälp av en person med yngre och uppdaterade KBT-ögon. Daniel Wallsten blev den personen, en nybliven psykolog med stor nyfikenhet och kreativitet, ett stort engagemang för människans livsprocesser i allmänhet och för KBT i synnerhet. Han läste den gamla utgåvan och gav mig ovärderliga synpunkter om vad som saknades och vad som borde strykas. Stort tack för det Daniel. Sist men inte minst måste jag, som vanligt, också tacka Natur & Kultur för generöst, varmt och proffsigt bemötande och god hjälp. Tack Marie Söderberg, Åsa Norrman och Lena Albihn. Skrivarbetet blir alltid enklare och roligare – och ibland helt enkelt bara möjligt – med er. Anna Kåver Uppsala, i april 

f örord till n y utgåva

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 13

2016-06-16 13:29

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 14

2016-06-16 13:29

Inledning och utgångspunkter ”Jag söker den fråga på vilket människolivet är ett svar.”   ur Mästaren Ma ()

     över den mängd variationer som finns på temat människa. Tänk bara ett ögonblick på hur vi faktiskt ser ut. Ta en promenad på gågatan under lördagsrusningen och observera dem du möter! Temat är detsamma, två ben, två armar, ett huvud … Vi är nu över sju miljarder människor på jorden, men ingen av oss har en exakt kopia! När vårt efterlängtade barn kommer till världen är den första frågan vi ställer om vårt barn är fysiskt utrustat enligt det friska ”grundtemat”. Vi kontrollerar snabbt att alla delar finns på plats; fingrar, tår osv. De olika variationerna på detta tema är sedan bara förväntade och pikanta – vems ögon får hon, vems hår och haka, smilgroparna i kinderna – är det moster Gretas? Samma förundran väcker det mänskliga psykets variationsrikedom. Men här blir det genast lite krångligare – grundtemat är mer diffust, variationerna likaså. Vad betraktar vi som psykisk normalitet? Vad är sjukt och vad är friskt? Om vi har hamnat i psykiskt lidande – finns det då hjälp att få? Svaret på frågorna är delvis beroende av den tid och den kultur vi befinner oss i. Under mina snart  år som psykolog och psykoterapeut har jag kunnat se en utveckling där psykiska reaktionsmönster som tidigare betraktades som vardagliga och fullständigt in l e d nin g och utgån gs pun kter

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 15

2016-06-16 13:29

normala, i dag har fått diagnosstatus. Utmattningsdepressioner och klimakteriebesvär (PMS) är bara några exempel. En ökad allmän medvetenhet om och intresse för själsliga frågor och psykiskt välmående, i kombination med en ökad tillgänglighet av goda behandlingsmetoder, bidrar säkert till denna utveckling. Klart är att människor i allt större utsträckning söker psykiatrisk och psykoterapeutisk hjälp för att de inte klarar av att hantera sig själva och sina liv. De söker i allmänhet inte hjälp för trivialiteter. I takt med en ökad komplexitet i tillvaron, höjer vi samtidigt kraven. Vi förväntar oss vara så mycket: lyckliga, lugna, starka, kompetenta, intelligenta, vackra, flexibla, förändringsbenägna och beslutsamma. Listan kan säkert göras längre. Det är lätt att förstå att alla inte orkar leva upp till alla dessa krav och därför blir sårbara. Patienternas symtom är ”svaret” på ett dilemma, svaret på ett problem som de inte kan lösa. Detta oavsett vad problemet rör sig om; en uttröttningsreaktion på en alltför pressande arbetstillvaro, ett kaotiskt känsloliv till följd av ett trauma eller en begränsad tillvaro på grund av en förlamande skräck för spindlar. De känner sig ofta förvirrade: varför reagerar jag så här? Hur upplever andra samma situation? Är det sjukt eller friskt? Söker man vård för det här? Finns det hjälp? Vi som arbetar med psykiatri och psykoterapi behöver ställa oss samma frågor, men vi har dessutom ansvaret att försöka ge patienterna rimliga svar. Särskilt viktigt för oss är naturligtvis frågan om hur vi kan hjälpa våra patienter på bästa möjliga sätt.

KBT – en sammanfattande beskrivning Kognitiv beteendeterapi, KBT, innebär att hålla sig undersökande till frågan om vad som fungerar för patienten för att uppnå hans mål. Att inom givna teoretiska paradigm, utan dömande och förutfattade meningar, hjälpa patienten till nya insikter, nyinlärning och korrigerande erfarenheter. Med en inramning av empatiskt och bekräftande bemötande är det också att som terapeut hålla sig skicklig och flexibel i användandet av de tekniker och redskap som står till buds. Ett av de viktigaste målen med denna terapiform är att – via språket, tankarna och beteendet – lära patienten att både reglera och kunna leva med sina 16

kb t i u t v e c k l ing

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 16

2016-06-16 13:29

känslor. Detta är en förutsättning för att patienten ska kunna agera på ett bra sätt och ökar förutsättningarna för att han eller hon ska uppleva kärlek, respekt och gemenskap samt känna mening med tillvaron.

KBT:s ställning i dag KBT ses i dag inte som en metod utan snarare som en samling metoder med gemensamma underliggande drag och existerande under ett sammanhållande ”metodparaply”. För enkelhetens och läsbarhetens skull kommer jag dock ibland benämna KBT som en metod. KBT har fått en allt starkare ställning just därför att den har förutsättningar att ge svar på viktiga frågor, minska förvirringen hos patienterna och hjälpa dem till ett normalt och meningsfullt liv. KBT tillgodoser patientens krav på många olika sätt. Metoden är pedagogisk och baserar sig på en respektfull, jämlik och positiv människosyn – insikten om att förändring går att åstadkomma genom inlärning. Alla kan, genom övning och nya erfarenheter, lära sig att skapa goda liv och att hantera komplexa fenomen som känslor och tankar. KBT är lätt att förstå både teoretiskt och praktiskt för patienten, och upplevs sällan som mystifierande. Anledningen är att man bemödar sig om att ge patienten tydliga beskrivningar av förklaringsmodeller och rationaler för alla åtgärder som kommer att vidtas. Problemlösning och åtgärder i nuet har företräde framför – men utesluter aldrig – analyser av barndomens förhållanden. Behandlingen är också avgränsad i tid, vilket ökar användbarheten. KBT brukar summeras som ”konsten att göra det som fungerar för patienten”. Tomma ord kanske, men i grunden stämmer de – många av metoderna och manualerna under KBT-paraplyet är evidensbaserade. Det innebär att de är vetenskapligt utprövade i jämförande studier, där de har visat sig ge bättre resultat i jämförelse med patienter som har stått på en väntelista (utan behandling) eller har behandlats med någon annan terapimetod. En bevisat effektiv terapimetod bygger på: ) en teori om personlighet (hur vi har utvecklats och hur vi fungerar som de personer vi är, ) en teori om psykopatologi (störningar och avvikelser från det norin l e d nin g och utgån gs pun kter

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 17

2016-06-16 13:29

mala och förväntade) samt ) en uppsättning effektiva tekniker vilka kan härledas direkt ur teorierna. KBT uppfyller dessa krav med teorier om både funktionellt och dysfunktionellt mänskligt fungerande samt en mängd olika tekniker för att hjälpa patienterna till ett fungerande liv. På grund av det starka forskningsstödet har KBT-metoderna fått en allt tydligare förankring i landstingen, i statliga och andra kommunala vårdinstanser. Ytterligare en orsak till detta är att de uppfattas som lättbegripliga och vardagsnära samt bedöms vara kostnadseffektiva. Några av de organisationer som rekommenderar KBT är: American Psychological Association (APA), World Psychiatric Association, Svenska Psykiatriska Föreningen, Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut, SPRI samt SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Många svenska landsting satsar nu också på att anställa och anlita terapeuter med utbildning i KBT.

Bokens disposition I del I inleder jag med en historisk beskrivning av KBT:s utveckling från det förra sekelskiftet fram till våra dagar. Vi har under de senaste två decennierna befunnit oss i en mycket intressant process där KBT bjuder in österländsk filosofi och andra, för psykoterapi, ovanliga inslag. Del II inleds med en programförklaring som rör humanism, vetenskap och KBT. Därefter följer de teoretiska och filosofiska utgångspunkterna. Jag redogör i tur och ordning för inlärningsteori (med beteendeanalys/fallkonceptualisering), kognitiv teori, emotionsteori, filosofi om medveten närvaro och acceptans och slutligen om validering, dvs. hur man bekräftar sig själv och andra. Avsnittet avslutas med att teorierna konkretiseras genom att knytas till en patientbeskrivning, Mattias, som lider av social ångest. Del III är praktiskt inriktad. Här har jag givit stort utrymme för de konkreta handgreppen i KBT. Avsnittet inleds med en beskrivning av den terapeutiska alliansen. Det är inte en slump att detta tas upp först. Det interpersonella samspelet mellan patient och terapeut har tidigare inte haft särskilt stort utrymme i KBT. Nu sker en förändring och dessa aspekter betonas alltmer. Jag kommer att skriva om ett antal olika behandlingsprotokoll och manualer utarbetade av internationella ex18

kb t i u t v e c k l ing

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 18

2016-06-16 13:29

perter. Glädjande nog finns de flesta av dem i dag översatta till svenska eller omskrivna till svenska versioner. I handledningar med studenter som påbörjar sin utbildning i KBT, tar de strukturella frågorna mycket tid och stort utrymme. Studenterna vill veta hur terapeuten ”faktiskt gör”. Det kan gälla allt från hur man sätter igång en session till hur man ger hemuppgifter. De enkla frågorna känns för många genanta att ställa på grund av outtalade förväntningar om allt de borde kunna, trots att de aldrig har träffat en patient. I de kapitel som följer har jag därför bemödat mig om att, så konkret och praktiskt som möjligt, ge de olika handgreppen steg för steg. Jag beskriver strukturen både i den enskilda sessionen och för terapin i sin helhet. I detta avsnitt finns även ett kapitel om olika tekniker i KBT, där några av de vanligaste beskrivs. Patienters problematik är sällan isolerade företeelser, frikopplade från den omgivning de befinner sig i. KBT tar hänsyn till detta och involverar anhöriga när det är möjligt och om detta kan göra behandlingen mer effektiv. Ibland utförs till och med behandlingen i patientens hem, med anhöriga som hjälpterapeuter. Ett kapitel om hur man involverar patientens anhöriga i behandlingen finns därför med i denna del. Till sist berörs kvalitetssäkringsfrågor och KBT. Här tar jag upp vetenskapliga frågor och klargör en del om evidensbegreppet. Kvalitetssäkring handlar också om vad terapeuter behöver tänka på för att kunna bedriva KBT på mest effektiva sätt. Kapitlet innehåller frågor om kunskapsutveckling och om egenvård, dvs. hur terapeuten kan ta hand om sig själv för att hålla motivation och arbetsglädje vid liv. Boken vänder sig till alla som är intresserade av KBT som arbetsmetod. Jag tänker mig att läkare, psykologer, socionomer, ja, alla som arbetar med människovård och som studerar inom dessa områden, kan ha nytta av den. Boken ska ses som en grundbok i KBT och kan med fördel användas som uppslagsbok både för erfarna och för nybörjare. Boken är inte diagnosbaserad. Det innebär att läsaren inte får en beskrivning av olika diagnoser och deras specifika behandlingsåtgärder. Tanken är i stället att ge en detaljerad information om det generella arbetssättet i KBT. Boken kan därför passa som ett komplement till andra skrifter som beskriver det diagnosspecifika arbetssättet. Även om in l e d nin g och utgån gs pun kter

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 19

2016-06-16 13:29

jag i första hand beskriver KBT för vuxna, är grunderna desamma vid KBT för barn. Arbetssättet måste naturligtvis anpassas, vilken ålder patienten än har. För den som arbetar med barn och vill ta del av speciallitteratur, finns det numera även sådan på svenska. Så till en sak som blev något av en knäckfråga i arbetet med denna nya utgåva – frågan om ”hen” eller inte. Till slut gjorde jag ändå mitt val. I texten fortsätter jag att använda pronomenet ”han” för patienten. Terapeuten får därmed vara ”hon”, därför att jag av naturliga orsaker har haft lättast att skriva så. Jag hoppas att ingen läsare ska bli besvärad, känna sig kränkt eller sårad av detta. Till slut vill jag betona att min skrivarinsats i grunden är ett systematiseringsarbete. Jag hoppas att boken speglar den ödmjukhet som jag känner inför all kunskap, allt arbete och all entusiasm som så många, på olika sätt och över lång tid, har bidragit med inom detta område. KBT löser inte gåtan som Willy Kyrklund beskriver i inledningscitatet. KBT kan däremot hjälpa oss att öka förutsättningarna för ett gott och meningsfullt liv, när vi ändå lever det. Min förhoppning är att läsaren kan ha nytta av boken, både i sin egen vardag och i mötet med patienter.

kb t i u t v e c k l ing

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 20

2016-06-16 13:29

DEL I

KBT – psykoterapi i förändring

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 21

2016-06-16 13:29

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 22

2016-06-16 13:29

KBT – historik och utveckling ”Så förblir man alltid ett barn av sin tid, också i det som man räknar som sitt egnaste.”  ,  ()

    har i dag ett starkt fäste i internationell psykoterapi. Så har det inte alltid varit. I vetenskapliga och akademiska verksamheter utvecklas teorier och praktiska tillämpningar ofta i dialog eller snarare i polemik mellan förespråkare för olika synsätt. Ambitionen att hitta så sanningsenliga förklaringar som möjligt till det fenomen vi studerar är drivkraften, vare sig det gäller ozonskiktets uttunning, fåglarnas GPS-system eller hur vår hjärna processar verkligheten. Den ökade kunskapen leder bl.a. till nödvändig och positiv utveckling, men också till att vi kan förhindra och förebygga sådant som är direkt farligt eller destruktivt för människan och hennes miljö. På samma sätt är KBT frukten av en lång och intressant kunskapsutveckling där filosofiska resonemang, men framför allt vetenskapliga och kliniska argument om det mänskliga psykets uppbyggnad och funktion, både det friska och det sjuka, har gnuggats mot varandra. Vi tar oss cirka hundra år tillbaka i tiden. Den moderna psykoterapin började ta form i det tidiga -talet med Sigmund Freud. Hans psykoanalytiska teori och den s.k. psykoanalysen fick en snabb spridning, k b t – his torik och utvecklin g

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 23

2016-06-16 13:29

först i Europa och sedan även i USA. Det intressanta var att denna utveckling i huvudsak skedde utanför universiteten och de vetenskapliga sammanhangen. Freud var läkare och verksam i Wien. Han behandlade patienter, framför allt kvinnor med ”nervösa besvär”, genom att låta dem fritt associera om sitt liv och sina dagliga upplevelser. Freud var en briljant lyssnare och klinisk observatör, vilket framgår av ett antal kända fallbeskrivningar. Utifrån patienternas berättelser byggde han sin teori om drifter samt om konflikten mellan detet, jaget och överjaget som drivkraften till det mänskliga fungerandet. Det blev en teori som fick oerhörd genomslagskraft, även utanför den psykoterapeutiska världen. I konstnärliga uttrycksformer som musik, teater och litteratur, i hela den västerländska kulturen, kan man spåra Freud och hans analys av mänsklighetens övergripande frågor och om det mänskliga psyket. Att gå i psykoanalys är dock en helt annan sak än att utöva en konstnärlig uttrycksform. Det är en omfattande och tidskrävande psykoterapeutisk insats med dagliga terapisessioner under många år. I dag är psykoanalysen en liten och snarast exklusiv terapiform som inte utövas i offentlig vård. En mer modernt anpassad form av terapi utifrån den psykoanalytiska teorin är den psykodynamiska arbetsmodellen, PDT, som länge har haft en dominerande ställning inom psykoterapeutisk behandling i Europa och USA. Hur har då andra psykoterapimodeller tagit sin plats på arenan? Vi kan beskriva utvecklingen under hela -talet och fram till våra dagar som en dialektisk process. Vetenskaplig nyfikenhet, uteblivna behandlingseffekter och ambitionen att hitta bättre förklarings- och behandlingsmodeller driver utvecklingen framåt. Gamla teser om psykopatologi och förändringsmekanismer utmanas av nya antiteser. Tillsammans skapas ett nytt synsätt och nya arbetsmodeller som förväntas vara till större nytta för patienterna, något som sedan måste prövas och bevisas i vetenskapligt upplagda forskningsstudier. I en sådan utveckling fann KBT sin plats inom det psykoterapeutiska arbetsfältet. I dag ser vi en liknande utveckling för PDT, med en strävan att utvecklas inom det vetenskapliga paradigmet. Framväxten av KBT brukar beskrivas som en process i faser eller vågor, där vi nu befinner oss i den tredje fasen eller möjligen i den fjärde där fokus ligger på känslor och transdiagnostiska behandlingsmodeller 24

kb t i u t v e c k l ing

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 24

2016-06-16 13:29

(se sidan ). I varje ny fas utvidgas och finslipas behandlingsmodellerna med patienternas bästa för ögonen. Den pågående processen är ett sunt tecken på självkritik och strävan efter flexibilitet. Varje fas tar med sig de teorier och tekniker som har visat sig vara hållbara – på så sätt vaskas de mest effektiva modellerna fram. Nedan nämner jag några nyckelpersoner som har betytt mycket för KBT:s utveckling. Några av deras skrifter finns i litteraturlistan på sidan .

Den första utvecklingsfasen – beteendet i fokus Freuds teori fick inte stå oemotsagd. Under -talet började man intressera sig för den experimentella psykologin. Man antog ett mer vetenskapligt perspektiv och i systematiska studier och experiment söktes förklaringar till människors och djurs reaktioner och beteenden. Detta skedde nu på universiteten, och de teorier som utvecklades fick därför en större akademisk och vetenskaplig tyngd jämfört med Freuds modell som enbart byggde på hans egna kliniska observationer. Denna nya, och i viss mån kontroversiella, forskning baserades på inlärningspsykologin. Ivan Petrovitj Pavlov studerade bl.a. hundars beteenden vid vissa givna signaler och kombinationer av signaler, och ur detta arbete växte teorin om klassisk betingning. Pavlovs upptäckt gick i korthet ut på att en ringsignal, som ett antal gånger tidsmässigt presenteras tillsammans med mat som leder till salivering, så småningom ensamt kan utlösa matsug (och salivering) hos hunden. Denna betingningsprincip upptäcktes gälla även för människan och har haft ett oerhört stort förklaringsvärde. Utvecklingen av olika former av rädslor och fobier kunde därmed förstås och det blev lättare att hitta fungerande behandlingsmetoder. Något senare, i början av -talet och i samma radikala behavioristiska anda, forskade och arbetade John B. Watson. Han menade att allt mänskligt beteende skulle förklaras i termer av betingning. Han har kanske gjort sig mest känd för sitt experiment med Lille Albert,  månader, som blev en första bekräftelse av Pavlovs experimentfynd k b t – his torik och utvecklin g

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 25

2016-06-16 13:29

i USA, nu på människa. Med hjälp av klassisk betingning (ett starkt, obehagligt ljud presenterades i tidsmässig närhet med en liten vit råtta) inducerade Watson en irrationell rädsla för djur med päls hos Albert. En rädsla som sedan generaliserades till andra typer av pälsdjur. Watson och hans medarbetare Rosalie Rayner och Mary Cover Jones arbetade sedan med att visa hur rädslan hos Lille Albert och hos andra med liknande fobisk rädsla kunde avbetingas. Watsons experiment kritiserades senare för dess inhumana karaktär, men fick ändå erkännande för att ha påvisat viktiga mekanismer bakom olika typer av fobisk rädsla och hur man kan gå till väga för att minska dessa. På - och -talen tog utvecklingen fart på allvar. Den klassiska beteendeterapin, BT, utformades parallellt i olika världsdelar med förgrundsgestalter som psykiatrikerna och forskarna Joseph Wolpe och Arnold Lazarus samt deras amerikanske kollega B. F. Skinner.

Storbritannien Wolpe och Lazarus var verksamma i Storbritannien och intresserade sig också för den klassiska, respondenta, förklaringsmodellen till mänskligt fungerande. Den klassiska betingningsprincipen enligt Pavlovs modell kunde förklara många av människans beteenden. Wolpe lanserade  i sin bok Psychotherapy by reciprocal inhibition en metod för att behandla fobier. Han kallade den systematisk desensibilisering och det är en metod som innebär en stegvis avbetingning. Patienten kan läras att inte längre reagera med stark rädsla på de stimuli (föremål, situationer, tankar, bilder) som en gång tidsmässigt har förknippats med den starka rädslan. Samma år skrev hans kollega Lazarus en artikel där termen ”beteendeterapi” användes för första gången.

USA Samtidigt arbetade forskare i USA vidare utifrån en delvis annan typ av inlärningsteori. B. F. Skinner var där den mest kände forskaren och klinikern, känd även utanför sitt eget vetenskapsområde. Skinner arbetade utifrån en operant teori. Han förklarade att en stor 26

kb t i u t v e c k l ing

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 26

2016-06-16 13:29

del av människans beteende styrs av dess konsekvenser. Enligt denna teori fortsätter vi att göra sådant som leder till något vi vill ha, dvs. till något som är förstärkande och fungerar för oss. Enligt teorin slutar vi göra sådant som aldrig blir ”belönat” på så sätt, eller som leder till en upplevelse av bestraffning (försvagning) och obehag. Vad som upplevs som förstärkande eller försvagande är individuellt. Förstärkning kan röra sig om allt från goda karameller till beröm, uppmärksamhet eller status. Försvagning kan röra sig om ett hånleende från en kollega, en utskällning, en parkeringsbot eller ett fängelsestraff. Skinner visade i otaliga experiment hur förstärknings- och försvagningsprinciperna styr beteenden och hur dessa principer har relevans och användbarhet i psykopedagogiska och psykoterapeutiska sammanhang. Till en början fick de operanta teknikerna genomslagskraft i den amerikanska skolvärlden. Principerna användes för att få till stånd en bra och lugn inlärningssituation i klassrummen och för att hjälpa elever med specifika inlärningssvårigheter. Så småningom utvecklades metoder för att hjälpa personer med en mängd olika psykologiska och psykiatriska problem. I denna utvecklingsfas måste också O. Hobart Mowrer nämnas. Hans forskning är en av de viktigare för utvecklingen mot modern KBT. Även han var radikal behaviorist, men han opponerade sig mot den alltför enkla stimulus–responsbeskrivningen av mänskligt beteende. Han lyfte fram processerna i the black box, ”den svarta lådan”, dvs. i medvetandet, motivationen och i känslorna. Hans teorier lade grunden för den i dag använda tvåfaktorteorin om inlärning, en teoretisk modell som knyter ihop respondent och operant inlärning med dessa inre processer. Mer om tvåfaktorteorin finns i kapitel . I modern KBT är de respondenta och operanta teknikerna ett huvudinslag i all form av behandling. Men dagens KBT skiljer sig ändå avsevärt från denna den tidigaste formen av beteendeterapi då man var tämligen ointresserad av patienternas tankar och emotionella upplevelser. Sådana mentalistiska begrepp ansågs inte ha något större förklaringsvärde, än mindre användning i det kliniska arbetet.

k b t – his torik och utvecklin g

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 27

2016-06-16 13:29

Den andra utvecklingsfasen – tankarna i fokus Under -talet började intresset för kognitionspsykologi och kognitiv teori utvecklas. Den traditionella experimentalforskningen blev alltmer kognitivt inriktad. Man började förstå att den renodlade behavioristiska modellen, enligt Skinners och Pavlovs synsätt, var alltför förenklad. Människan reagerar inte enbart med enkla stimulus– responsreaktioner, eller som en konsekvens av belöningar och försvagningar (bestraffningar).

Tankar och föreställningar Tankar och föreställningar blev nödvändiga aspekter att räkna med i förklaringsmodellen. På så sätt växte den kognitiva terapin, KT, fram. Vårt sätt att uppfatta och tänka om oss själva och vår omgivning visades ett större intresse, och detta utvecklade och fördjupade behandlingsmodellen. Fokus lades på innehållet och valören i patientens tankar i stället för på hans beteende. Förklaringen till patientens psykiska problem låg i en felaktig kognitiv informationsbearbetning, vilken skapar irrationella sätt att tänka om sig själv, om andra människor och om livet i stort. Målet i behandlingen blev att förändra innehållet i patientens tankar och/eller att förändra patientens beteenden som en följd av det förvrängda tänkandet. Den första och största förgrundsgestalten inom området är Aaron T. Beck, professor och grundare av ett internationellt välkänt center för kognitiv terapi i Philadelphia. Tillsammans med kollegan Albert Ellis, som kallade sin variant av kognitiv terapi för rationell emotionell beteendeterapi (RET), utvecklade Beck den kognitiva terapin. De lade grunden till vad som kallades den ”kognitiva revolutionen”. Den kognitiva terapin baseras inte på samma experimentalpsykologiska forskningstradition som den beteendeterapeutiska. Den är snarare frukten av ett förnuftsresonemang och bygger på kliniska erfarenheter. Beck har fått en hel del kritik för detta. Kritikerna menar att den viktiga länken mellan kognitiv forskning och praktiskt kliniskt arbete i stort sett har saknats. Trots detta har hans teorier fått ett oerhört starkt 28

kb t i u t v e c k l ing

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 28

2016-06-16 13:29

gehör hos kliniker, som anser att de kognitiva teorierna och teknikerna är mycket användbara. Beck är psykiatriker och var från början psykoanalytiker. Han utvecklade sina teorier för i första hand deprimerade patienter. I sin kliniska vardag började han först intressera sig för den psykoanalytiska teorin om masochism, behovet av att lida, och om inåtvända aggressioner som förklaring till varför patienterna blev deprimerade. Han fann inga belägg för denna teori och tyckte heller inte att han kunde hjälpa patienterna ur depressionerna utifrån detta synsätt. Han undrade varför dessa patienter så systematiskt gjorde allt för att inte bli avvisade och ogillade av andra, om de nu drevs av masochistiska behov. De var i stället mycket passiva, tillbakadragna, inställda på att vara till lags, rädda för att skapa konflikter och vara till besvär. Beck började lyssna mer förutsättningslöst och noga på patienternas beskrivningar av sina tankar, drömmar och fantasier och fann att dessa var starkt negativt färgade. Patienterna såg med andra ord mycket negativt och uppgivet på sig själva och på tillvaron. Det var därför, enligt Beck, dessa negativt färgade uppfattningar som behövde förändras för att hjälpa patienterna ur depressionen, inte bearbetning av inåtvända aggressioner och masochism. De stora framgångarna med kognitiv terapi för depression har sedan kommit att utvidgas till många andra patientkategorier och även dokumenterats i kliniska behandlingsstudier. I KT betonas interaktionism. I korthet innebär det att människan inte reagerar passivt på sin omgivning, utan även påverkar den – högst aktivt. Det uppstår ett slags individens dans med omgivningen (ett synsätt som för övrigt har dominerat KBT ända sedan den tidigaste radikala beteendeterapin). Våra tankar, känslor och beteenden skapar och påverkar omgivningen, lika mycket som de skapas och påverkas av den. Enligt detta synsätt uppstår inte patientens problem i ett avskärmat vakuum. De terapeutiska åtgärderna måste ofta omfatta såväl den enskilda patienten, hans historia och de personer som finns i hans omgivning eller den miljö han befinner sig i.

k b t – his torik och utvecklin g

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 29

2016-06-16 13:29

Personlighetsutveckling En annan strömning i den kognitiva terapins utveckling är ett ökat intresse för personlighetsutveckling. Tonvikten ligger här på att utforska hur patientens tidiga bindningar till viktiga personer under uppväxten har sett ut. Karaktären i dessa relationer avgör på många sätt den vuxnes reaktioner och beteenden och kan, under dåliga omständigheter, öka sårbarheten för att utveckla psykiska problem. Sådana strömningar ger förstås utslag i den kliniska vardagen. Man ser på patienternas problem med delvis andra ögon och behandlingsteknikerna förändras. Ett exempel på detta är det arbete som bedrivits av Patricia Crittenden. Hon är forskare och kliniker, verksam vid Family Relations Institute i Miami, och har utarbetat ett ambitiöst och mycket kliniskt användbart diagnostiskt instrument om personlighetsutveckling. Aaron Beck var i början själv frågande till om hans metod kunde konkurrera med de redan befintliga ”jättarna”, som han kallade dem. Han syftade då på psykoanalysen och beteendeterapin. Men han behövde inte tvivla. Utvecklingen har visat att det kognitiva synsättet verkligen har revolutionerat det psykoterapeutiska området. Det är nu väletablerat som en integrerad del av KBT.

Beteendeterapi och kognitiv terapi blir KBT Sedan början av -talet har beteendeterapin och den kognitiva terapin länkats samman. Beteendeterapin integrerade den kognitiva modellen med den inlärningsteoretiska och beteendeterapeuter började nu kalla sig kognitiva beteendeterapeuter.

Begreppsförvirring En viss förvirring finns dock fortfarande kvar kring begreppen kognitiv terapi, KT, och kognitiv beteendeterapi, KBT. En del menar att den traditionella kognitiva terapin utgående från Becks arbete är detsamma som KBT. Andra, i huvudsak de med en mer klassisk beteendeterapeutisk bakgrund, anser att KBT står för en inlärningsbaserad modell, baserad på analyser av problem och åtgärder utifrån förstärknings- och försvagningsprinciper. 30

kb t i u t v e c k l ing

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 30

2016-06-16 13:29

Man bör, som jag tidigare nämnt, beskriva KBT som ett samlingsbegrepp, ett ”paraply”, för en uppsättning teorier och tekniker baserade på inlärningsteori och kognitiv teori där betoningen kan läggas olika. De olika delarna under paraplyet kompletterar varandra, snarare än konkurrerar. Terapeuter som har utbildats i och är verksamma i KBT väljer i det praktiska arbetet att hålla sig under de delar av paraplyet som de känner sig kompetenta i och bekväma med. En del kan röra sig under hela paraplyet. Men det varierar alltså i vilken utsträckning som terapeuten arbetar med exempelvis exponeringstekniker, medveten närvaro- och acceptanstekniker eller bearbetning av förvrängda tankar, grundläggande uppfattningar och attityder.

Utvecklingen i USA Inom den andra utvecklingsfasen för KBT finns det, utöver Aaron Beck, några förgrundsgestalter som jag vill nämna. De har på ett skickligt sätt lyckats integrera teorier och klinisk verksamhet i sin forskning och deras arbete har fått stor internationell spridning och påverkat arbetet för de flesta som arbetar med KBT. Christine Padesky och hennes kollega Kathleen Mooney, båda verksamma vid ett kognitivt center i Kalifornien, har länge engagerat sig i arbete med salutogena faktorer, dvs. att stödja det friska och konstruktiva hos patienten, samt terapi för komplicerade fall, dvs. patienter med personlighetsstörningar. Deras schemafokuserade modell för denna patientkategori beskrivs längre fram i boken. Inom samma område är Jeffrey Young, ansvarig för ett kognitivt center i New York, engagerad. Hans behandlingsmodell handlar även den om direkt fokus på patienters långvariga och grundläggande uppfattningar om sig själva och sin omgivning. David Barlow, professor vid State University i New York och vid ett center i Boston, har länge varit amerikansk nestor inom området ångest. Han har utvecklat ett stort antal behandlingsmodeller och manualer för samtliga ångeststörningar och hans böcker tillhör baslitteraturen i de flesta KBT-utbildningar i Sverige. Hans kollega, professor Edna Foa, har blivit internationellt känd för sin verksamhet inom området posttraumatisk stresstörning och tvångssyndrom. Även hon har skrivit många användbara böcker och manualer inom sitt område. k b t – his torik och utvecklin g

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 31

2016-06-16 13:29

Utvecklingen i Storbritannien En grupp forskare och kliniker som har bidragit mycket till utvecklingen av KBT är den s.k. Oxfordgruppen. De har under många år varit verksamma vid det kända Warneford Hospital i Oxford. Under en period flyttade några av dem sin verksamhet till Maudsley Hospital i London där de bildade en välkänd forsknings- och behandlingsklinik för KBT. I dag är många av dem tillbaka med samma typ av verksamhet i Oxford. Denna grupp har på ett skickligt sätt arbetat med grundforskning och klinisk praxis i en lyckosam symbios. De har bl.a. ägnat tid åt att undersöka vilka komponenter i KBT som är verksamma och vilka som kan betraktas som överflödiga (s.k. dismantling). Ett belysande exempel är David Clark och hans kollegers arbete med att utveckla KBT för patienter med social ångest. De fann att patienternas förmåga att styra sin uppmärksamhet (en av flera tekniker i behandlingen) i socialt ångestväckande situationer har en mer central roll i problematiken än vad man tidigare trott. Utifrån dessa studier har deras ursprungliga behandling av social ångest koncentrerats till att lära ut omfokuseringstekniker. Förutom David Clark räknar jag även till denna Oxford–Londongrupp: Paul Salkovskis, Melanie Fennell, Gilian Butler, Anke Ehlers, Christopher Fairburn och Mark Williams. Forskargruppen har under årtionden ägnat sig åt att utarbeta behandlingar för i stort sett samtliga psykiatriska diagnoser i det diagnostiska systemet DSM-; paniksyndrom med och utan agorafobi, specifika fobier, social ångest, generaliserad ångest, hälsoångest/hypokondri, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, ätstörningar och depression med och utan självmordsrisk.

Utvecklingen i Sverige I Sverige har KBT fått en allt starkare ställning. Många viktiga personer och förgrundsgestalter finns, men jag har valt att endast nämna några av de allra första initiativtagarna. I början av -talet startades den första beteendeterapeutiska utbildningen av en grupp forskare och kliniker: Lars-Göran Öst, Lennart Melin, Per-Olow Sjödén, Sten Rönnberg m.fl., samtliga då verksamma vid Uppsala universitet. En förening startades, Beteendeterapeutiska föreningen, BTF. Sedan 32

kb t i u t v e c k l ing

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 32

2016-06-16 13:29

dess har KBT i Sverige utvecklats snabbt och fått en stark position på grund av många andra personers stora engagemang och skicklighet. Det finns ett antal center och institut för KBT spridda över landet och utbildningar bedrivs på olika nivåer, en del numera med universiteten som huvudman. KBT-forskningen har också fått en allt stadigare förankring inom svensk psykoterapi och samarbetet med engelska och amerikanska KBT-kolleger ökar. Carlo Perris, Hjördis Perris samt Astrid Palm är några av dem som startade utvecklingen av den mer renodlade kognitiva terapin. Carlo Perris engagerade sig bl.a. för behandlingen av psykotiska patienter och initierade kognitiv terapi inom slutenvård och på behandlingshem för denna patientkategori. I flertalet svenska landsting väljer man numera ofta att anställa terapeuter med KBT-inriktning.

Den tredje utvecklingsfasen – mindfulness, acceptans, känslor och transdiagnostiska modeller i fokus Min beskrivning ovan av hur terapimodeller utvecklas, gäller även för den pågående tredje fasen i KBT:s utveckling, som inleddes i början av -talet. Enligt min mening kan man också skönja en begynnande fjärde fas som styr mot alltmer känslofokuserade och transdiagnostiska terapimodeller. Teser som i fas två har ”godtagits” och legat till grund för det kliniska arbetet, ifrågasätts och utmanas – och något delvis nytt framträder. Det sker nu en utveckling mot striktare manualbaserade arbetsmodeller vilka lättare låter sig läras ut och lättare kan evidensprövas i kontrollerade forskningsstudier. Manualerna har också visat sig möjliga att implementera i den kliniska psykiatriska verksamheten. Men det som framför allt utmärker denna utvecklingsfas är dess starka inslag av nya filosofier och förhållningssätt. Österländsk filosofi, dialektik, lingvistik samt acceptans som förhållningssätt är några exempel. Man ifrågasätter tesen om förändring av observerbara beteenden (den första utvecklingsfasen) och förändring av tankar (den andra utvecklingsfasen) som det enda verksamma i KBT och betonar nu i k b t – his torik och utvecklin g

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 33

2016-06-16 13:29

stället förändring av patientens förhållande och inställning till sina upplevelser, tankar och känslor. Intresset förskjuts till form från innehåll, dvs. snarare till hur patienten ser på sina tankar och känslor, än till vad han tänker och känner. Den gemensamma utgångspunkten i denna utvecklingsfas av KBT är att psykiska störningar har sin grund i patientens kamp för att undvika obehagliga och oönskade inre upplevelser, tankar och känslor. Problemet definieras som en form av psykologisk rigiditet och ett kontrollproblem – patienten kontrollerar för mycket och kontrollerar sådant som kanske inte går att kontrollera i någon större utsträckning. Ett dialektiskt synsätt växer fram. Patienten behöver lära sig flexibilitet i sitt förhållningssätt; att både kunna kontrollera och släppa kontrollen av det som pågår i det inre, något som kräver en viss distans och förmåga att stå ut med inre obehag utan att agera dysfunktionellt. Förmågan att vara i nuet (mindfulness), att inta ett betraktelseperspektiv till sitt inre, och förmågan att acceptera blir viktiga inslag i behandlingarna. De filosofiska och existentiella frågorna har på så sätt kommit närmare. Hur mycket smärta måste vi acceptera? Hur mycket kan vi förändra? Vad kännetecknar ett psykiskt ”friskt” liv? Är det sjukt och stört att tänka negativt. Kan vi leva med att vårt tänkande inte alltid går att påverka? Kan vi stå ut med att känslor inte alltid går att få bort eller kan modifieras? Kan vi bete oss funktionellt även om vi tänker och känner negativt? Hur kan vi förhålla oss till det mänskliga psykets brister och begränsningar? Går det att leva meningsfullt och samtidigt uppleva psykisk och fysisk smärta? Det verkar stå klart att den traditionella psykoterapin har en del begränsningar och att KBT i nya former har potentialen att omfatta även den typ av frågeställningar som exemplifierats ovan. I den pågående fasens terapimodeller försöker man därför att bryta ny mark, väl medveten om att de gamla landvinningarna fortfarande är fullt dugliga och vetenskapligt har ”mer på fötterna” vad gäller påvisade behandlingseffekter. Även om forskning nu snabbt ackumuleras återstår dock ännu för många av de nya inriktningarna att bevisa att de tillfogar något till det redan befintliga. 34

kb t i u t v e c k l ing

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 34

2016-06-16 13:29

Mot en känslofokuserad KBT – en fjärde fas? Emotionsteori har inte haft någon stark position i tidigare utvecklingsfaser av KBT. Tankar, beteende, kroppsliga förnimmelser och kontext, har varit väletablerade parametrar som man laborerat med i analyser och modeller. En viss förvirring eller osäkerhet kring känslors roll har funnits – ska dessa betraktas som en effektvariabel (en effekt av behandlingsinterventioner), som orsaksvariabel (orsaken/utlösaren till problemen) eller helt enkelt som en medierande variabel (länk i en kedja) i analysen av ett kritiskt händelseförlopp i patientens liv? Som alla tre, är förmodligen svaret. Nu står alltså känslorna i fokus för förståelsen för och behandling av patienters problem på ett helt annat sätt än tidigare. I dagens KBT finns det också ett mycket rikare och mer varierat utbud av tekniker för att hjälpa patienterna med sina känslomässiga upplevelser. Varför behöver man ha fokus på känslor i KBT? All psykoterapi handlar om nyinlärning, ett tema för hela denna bok. Joseph LeDoux är en internationellt högt ansedd forskare inom det neurovetenskapliga området, särskilt om inlärning och ”avlärning” av ångest. Han menar att nyinlärning förutsätter att individen aktiveras i hela systemet – känslor, kropp, tankar och beteende. Ett begränsat fokus på exempelvis patientens tankar, kan i sämsta fall leda till att han vid avslutad behandling ”vet”, dvs. har stor insikt om, sina problem, men fortfarande lider känslomässigt. Han är fortfarande rädd eller ledsen. Enligt LeDoux behöver man medvetet väcka och aktivera patientens starka negativa känslor i terapin, för att kunna lära honom att hantera dessa. Forskning pekar också på att när terapeuten hjälper patienten att få kontakt med sina starka känslor under behandlingen, minskar patientens lidande utanför terapirummet. För att få ett bra utfall av terapin är det alltså viktigt att patienten, i en strukturerad ram, exponeras för sina inre negativa upplevelser och känslor – som rädsla, skam, skuld, ilska – på så många olika sätt som möjligt och samtidigt ges färdigheter i att förhålla sig till dem. Med andra ord, det gäller att inte enbart prata om lidandet, utan att faktiskt locka fram det i rummet för vidare bearbetning. Känslorna och förhållningssättet till dem, har därmed k b t – his torik och utvecklin g

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 35

2016-06-16 13:29

kommit i ett starkare fokus för terapiarbetet. Därför har upplevelsebaserade tekniker – exempelvis olika former av exponering, rollspel, beteendeexperiment, mindfulness och acceptans – som syftar till att aktivera känslorna och inte i första hand till att reducera dem, fått en sådan snabb utveckling i KBT. Å ena sidan tycks det alltså centralt att aktivera patientens känslor, å andra sidan vet vi också att ingenting lärs in om känslorna är alltför starka. En patient som är i panik eller helt ”invaderad” av starka negativa känslor, kan inte ta in förnuftsmässig information, än mindre lagra sådan i minnet. Patienten kan i ett sådant läge helt enkelt inte tänka klart. Av den orsaken har man i KBT även utvecklat färdigheter för att hjälpa patienten att reglera sina känslor – att minska eller öka dem utifrån vad han behöver och vad som krävs i situationen.

Psykologisk flexibilitet – en ny typ av behandlingsmål De flesta patienter som kommer till behandling vill naturligt nog bli av med sitt lidande. Vad de menar är oftast att de vill bli av med sina negativa känslor – sin ångest, oro, sorg, ilska, skam eller skuld. Man vill kunna vara något av en ”teflonmänniska”, hos vilken obehagliga reaktioner över huvud taget inte får fäste. I olika desperata men begripliga försök att hantera sitt lidande, har de utvecklat en kontrollerande, regelstyrd och undvikande livsstil med olika säkerhetsåtgärder och beteenden som ska skydda dem från obehaget. För en person med exempelvis stark ångest, kan upplevelsen vara att hela existensen är hotad och att det därför krävs en kraftfull och omedelbar psykisk mobilisering för att avstyra en katastrof, ofta är det oklart vad den består av. Några vanliga destruktiva mönster för att hantera emotionellt obehag är:

• flykt och undvikande – en livsstil som kraftigt begränsar, ”vingklipper”, livet • säkerhetsbeteenden – exempelvis att kontrollera, be om försäkringar, avledande beteenden • överreglera känslor – att stänga av, ignorera, dissociera • underreglera känslor – att på ett destruktivt sätt agera ut alla sina impulser.

kb t i u t v e c k l ing

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 36

2016-06-16 13:29

Som behandlare försöker man självklart möta patientens önskningar med stor respekt och bekräftelse. Men man introducerar också möjligheten till nya typer av behandlingsmål. I stället för att till varje pris sträva efter att skaffa kontroll över sina inre upplevelser, behöver patienten få hjälp med att öka det som kallas psykologisk flexibilitet. Det innebär att behandlingsarbetet förskjuts från att ”få bort eller minska” till att ”stanna kvar och förhålla sig till”, exempelvis sin ångest. Motsatsen till flexibilitet är psykologisk rigiditet, ett överdrivet och regelstyrt sätt att försöka kontrollera och få bort sina inre reaktioner, en kamp som av många i dag bedöms vara den största anledningen till att människor hamnar i psykisk ohälsa. Själva syftet med psykologisk behandling är därför att öka patientens förmåga till perspektivtagande och till psykologisk flexibilitet. Det kan också uttryckas som att ge patienten ett val om hur han ska förhålla sig till sina känslor och inre upplevelser – att välja att medvetandegöra dem, välja om han vill ha dem, när han vill ha dem, hur starkt han ska uppleva dem, om och i så fall hur han ska uttrycka dem och, framför allt, hur han ska agera utifrån dem.

Några kännetecken för känslofokuserad/ upplevelsebaserad KBT Känslofokuserad KBT är inte en helt annan eller ny form av KBT. Men den har några utmärkande betoningar, som kan sammanfattas enligt följande:

• psykoedukation kring känslor • känslospråk – man talar ofta om och namnger känslor och • • • • • •

inre upplevelser i sessionen aktiverar känslor – olika former av känsloexponering hanterar känslor – lär ut färdigheter bearbetar känslominnen och modifierar självbilden – imaginära tekniker fokuserar på patientens behov, både i dåtid och nutid – gemenskap, omsorg, respekt, trygghet, förståelse etc. fokuserar på känsloprocesser mellan terapeut och patient har salutogent fokus – bygger på patientens styrka, kompetens och ”friska” sidor. k b t – his torik och utvecklin g

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 37

2016-06-16 13:29

Till känslofokuserad KBT hör några manualer eller ”program” som är diagnosöverskridande, de kallas transdiagnostiska modeller.

Transdiagnostiska KBT-modeller Det psykiska lidandet låter sig inte uppdelas i antingen eller, eller i väl avgränsade diagnoser. Man har grader av lidandesymtom, både i mängd och i intensitet. Det är också uppenbart att alltfler patienter behöver hjälp med en komplicerad samsjuklighet. Patienter har oftast inte endast en avgränsad diagnos utan uppfyller kriterier för ett antal. Flera behandlingsmodeller under KBT-paraplyet tar fasta på detta. Man har i dessa utvecklat s.k. transdiagnostiska interventioner för psykiatriska syndrom med gemensamma underliggande drag, syndrom som svarar på samma terapeutiska procedurer. Så här inledningsvis är det dock viktigt att komma ihåg att de transdiagnostiska modellerna fortfarande betonar de grundläggande principerna inom traditionell KBT-behandling. Forskning pekar på att många diagnoser i DSM överlappar avseende faktorer som sårbarhet, uppkomst, vidmakthållande och, viktigast av allt, förmågan att hantera känslor. Likheterna är större än skillnaderna i de olika diagnoserna. Det är exempelvis ofta svårt att markera tydliga skiljelinjer mellan ångest och depression, och de samexisterar för det mesta. Därav övergången från begreppet ”störning” till ”syndrom”, i DSM-. Dagens forskare och kliniker ser psykiatriska syndrom som besläktade, eller som delar av ett spektrum, snarare än som väl avgränsade och distinkta diagnoser, vilka man antingen har eller inte har. Ur ett transdiagnostiskt perspektiv uppfattas källan och vidmakthållandet till lidandet vara en och densamma för patienter med exempelvis ätstörningar, ångestsyndrom, missbruk och depression – brister och oförmåga att förhålla sig funktionellt till sina känslor och inre upplevelser. Den mest uttalade transdiagnostiska modellen är Unified Protocol, UP, men flera av de andra behandlingsprotokollen, som exempelvis ACT och DBT, kan i dag även räknas dit. Nedan beskriver jag kort några av ansatserna i den tredje (och fjärde?) fasens KBT. För den som 38

kb t i u t v e c k l ing

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 38

2016-06-16 13:29

är intresserad av en mer detaljerad beskrivning av de olika terapimanualerna hänvisar jag till litteraturlistan på sidan .

Mindfulness-based stress reduction, MBSR En av strömningarna i den tredje fasens KBT är MBSR. Det finns ännu så länge ingen bra svensk översättning av detta engelska begrepp. Stressreduktion baserad på medveten närvaro är kanske det som ligger närmast till hands. Jon Kabat-Zinn, som grundat ett stressbehandlingsinstitut vid universitetet i Massachusetts, USA, är den som har utvecklat MBSR. Han har tagit fasta på tekniker som hämtats ur den österländska meditationskonsten – främst medveten närvaro (mindfulness) och yoga. I MBSR lärs patienterna att bli vaket uppmärksamma på olika aspekter av nuet. Teorin bakom det hela är att styrd uppmärksamhet mot och tolerans av det som pågår i vårt inre och i vår omgivning, minskar risken för att fördjupa smärta till lidande. Sålunda kan patienter med t.ex. svår kronisk fysisk smärta uppleva en tydlig ökning i livskvalitet genom att inte älta hur smärtan har begränsat livet hittills och heller inte grubbla över hur den kommer att påverka livet i fortsättningen. Kan patienten vara här och nu och bara klara av stunden, blir upplevelsen av smärtan också mer uthärdlig. På Kabat-Zinns center för smärt- och stressbehandling behandlas patienter med psykosomatiska problem av varierande allvarlighetsgrad, t.ex. obotlig cancer, kroniska smärttillstånd, utmattningsdepression och lindrigare stressrelaterade problem. MBSR i olika former har fått en snabb spridning. Metoden är dessutom inte bara tillämpbar vid psykopatologiska tillstånd. Kurser organiseras för dem som helt enkelt vill lära sig att varva ner och öka sin livskvalitet genom att bli mer närvarande och accepterande till livet i största allmänhet. Tekniker för medveten närvaro och acceptans behandlas utförligare i kapitel  och .

Mindfulness-based cognitive therapy, MBCT Mark Williams och Zindel Segal, verksamma i Storbritannien respektive Kanada, har lanserat en intressant metod för att hjälpa patienter med återkommande depressioner. Även denna metod baserar sig till största delen på tekniker för medveten närvaro. k b t – his torik och utvecklin g

9789127147447_1-383 pms 7737.indd 39

2016-06-16 13:29

Foto: Stewen Quigley

ISBN 978-91-27-14744-7

9 789127 147447

Anna Kåver KBT i utveckling

Anna Kåver

KBT

i utveckling En grundbok i kognitiv beteendeterapi Andra utgåvan