i gymnasial utbildning och kvalificerad yrkesutbildning samt korta yrkesutbildningar med vårdinriktning inom högskolan. Boken ger grundläggande kunskaper om människokroppens uppbyggnad och funktion. Den tar också upp vanliga sjukdomstillstånd, läkemedel och mikroorganismer och deras spridningsvägar. Två kapitel behandlar första hjälpen och samhällets sätt att organisera insatser vid katastrof och krig. Boken finns inläst som kassettbok.
★
Studiehandledning till boken finns gratis att hämta på www.liber.se under Gymnasium/Komvux - Produktstöd. Bläddra ner till Vård & omsorg: Medicinsk grundkurs. Eller sök i vårt sortiment på Medicinsk grundkurs.
Asta Bengtsson
★
Medicinsk Grundkurs
Medicinsk Grundkurs är lämplig för medicinsk grundkurs
Medicinsk Grundkurs
★
Elsie Setterberg
www.liber.se
Best. nr 47-08032-8 Tryck. nr 47-08032-8-01
LI BE R
4:e reviderade upplagan
medicinsk grund oms.indd 1
Asta Bengtsson
★
Elsie Setterberg
4:e reviderade upplagan
08-02-27 10.22.33
isbn 978-91-47-08032-8
© 1994, Asta Bengtsson, Elsie Setterberg och Liber AB Redaktör: Katarina Wesslén-Lindahl Grafisk form och omslag: Sofia Scheutz Bildredaktör: Micael Bäckström Medicinska illustrationer: Typoform Fjärde upplagan 2 Repro: Repro 8 AB, Nacka Tryck: Elanders, Ungern 2008 Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t ex kommuner/universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare. Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08-690 92 00 www.liber.se kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se
062010 MedicinskORIG 1-456.indd 4
08-02-27 11.03.13
Innehåll
1.
2. 3. 4a.
Till läsaren 9
Orientering om medicinsk vetenskaplig utveckling ur ett historiskt perspektiv 11 Arkaisk medicin 11 ★ Modern medicin 15 ★ 1600-talet 17 1700-talet 21 ★ 1800-talet 22 ★ 1900-talet 28 Förklaringsmodeller för uppkomst av sjukdom och olika synsätt på botande 33 Den biomedicinska modellen 33 ★ Det sociala synsättet 34 Den humanistiska modellen 34 ★ Helhetssyn, holism 34 Tecken på hälsa, ohälsa och sjukdom 37 Att kunna uppfatta vårdbehov 38 ★ Orsaker till sjukdom 39 Hälsa – ohälsa 41 ★ Smärta 42 ★ Smärtupplevelse 45 Smärtutlevelse 47 ★ Smärtiakttagelser 47
Cell, vävnader, organ 51 Cellens byggnad och funktion 51 Vävnader 57 ★ Organ 58
Kroppens inre miljö 61
Värmereglering 62 ★ Vätske- och elektrolytbalans 63 Syra-basbalans 66
4b. Tumörsjukdomar 67 Tumörer i bröstkörteln 74
5a. Smitta och smittspridning 79 Förebyggande åtgärder mot smittspridning 82 Basala hygienrutiner 85 ★ Arbetskläder 87 Mikrobiologisk renhet 88 ★ Städning 91 ★ Tvätt 93 Avfall 93 ★ Smittskyddslag 95 5b. Kroppens försvar mot infektioner 97 Ospecifikt försvar 97 ★ Specifikt försvar 100
062010 MedicinskORIG 1-456.indd 5
08-02-27 11.07.23
5c. Mikroorganismer 103 Protozoer 104 ★ Svampar 106 ★ Bakterier 108 Vanliga patogena bakterier 112 ★ Virus 125 6a. Hud, körtlar och slemhinnor 141 Huden 141 ★ Slemhinnor 143 ★ Körtlar 143 6b. Hudsjukdomar och allergi 145 Eksem 145 ★ Psoriasis 145 ★ Allergi 147 7a. Nervsystemet 153 Nervsystemets indelning 153 ★ Nervcellen 154 Centrala nervsystemet 166 ★ Autonoma nervsystemet 155 Somatiska nervsystemet 164 ★ Reflexer 169 7b. Nervsystemets sjukdomar 171 Epilepsi 171 ★ Multipel skleros – MS 175 Parkinsons sjukdom 178 ★ Stroke 182 ★ Afasi 188 8a. Sinnesorganen 191 Ögat 192 ★ Örat 195 ★ Lukt 196 Smak 197 ★ Känsel 197 8b. Syn- och hörselskador 199 Synskador 200 ★ Synskada som komplikation till diabetes 201 Grå starr 201 ★ Grön starr 202 Åldersförändringar och hörselskador 205 9a. Rörelseorganen 207 Skelettet 207 ★ Musklerna 215 9b. Skador och sjukdomar i rörelseorganen 221 Benbrott 221
★
Ledförslitning 224
★
Ledgångsreumatism 225
10a. Cirkulationsorganen 231 Hjärtat 231 ★ Blodkärlen 234 ★ Lymfkärlen 241 Mjälten 243 ★ Blodet 243 ★ Blodgrupper 245 10b. Sjukdomar i cirkulationsorganen 247 Åderfettning 247 ★ Blodpropp 253 ★ Åderbråck 253 Bensår 255 ★ Lågt blodtryck 258 ★ Högt blodtryck 258 Kärlkramp i hjärtat 261 ★ Hjärtinfarkt 264 Hjärtsvikt 269 ★ Lungödem 272
11a. Andningsorganen 275 Övre luftvägarna 276 ★ Nedre luftvägarna 277 Lungorna 278 ★ Andningen 280 11b. Sjukdomar i andningsorganen 283 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL 283 Lunginflammation 286 ★ Astma 289 12a. Matspjälkningsorganen 295 Munhålan 296 ★ Svalget 298 ★ Matstrupen 299 Magsäcken 299 ★ Tolvfingertarmen 300 Tunntarmen 301 ★ Grovtarmen 303 ★ Bukhinnan 304 ★ Levern 304 Bukspottkörteln 305 12b. Sjukdomar i matspjälkningsorganen 307 Diarré 307 ★ Gaser i magen 308 ★ Förstoppning 309 Förstoppningsdiarré 311 ★ Hemorrojder 313 Sprickor i ändtarmsöppningen 314 Buksmärtor 315 ★ Blindtarmsinflammation 317 Gallsten 318 ★ Matstrupsinflammation 323 Magsår 324 ★ Sår på tolvfingertarmen 324 Inflammatoriska tarmsjukdomar 328 ★ Kutan stomi 330 13a. Utsöndringsorgan 333
Njurarna 334 ★ Urinvägarna 336
13b. Urinorganens sjukdomar 339 Urinvägsinfektioner 339 Njursten 341 ★ Njursvikt 345 ★ Urininkontinens 349
14a. Endokrina organ 353 Hypofysen 354 ★ Sköldkörteln 357 Bisköldkörtlarna 359 ★ Bukspottkörteln 360 Binjurarna 360 ★ Könskörtlarna 362 14b. Sjukdomar i endokrina organ 365 Diabetes mellitus 365 15a. Fortplantningsorganen 375 Mannens könsorgan 375 ★ Kvinnans könsorgan 377 Puberteten 380 ★ Menstruationen 380 ★ Befruktningen 383 ★ Fosterutvecklingen 384
062010 MedicinskORIG 1-456.indd 7
08-02-27 11.08.55
Graviditeten 386 Klimakteriet 390
★ ★
Förlossningen 384 Åldrandet 390
15b. Sjukdomar i fortplantningsorganen 392 Prostataförstoring 392 Prostatacancer 394 16. Farmakologi 397 Definition av läkemedel 397 ★ Läkemedelstillverkning 397 Registrering av nytt läkemedel 399 Läkemedelsformer och tillförsel av läkemedel 400 Läkemedelsbehandling 407 ★ Läkemedelshantering 418 17. Första hjälpen vid olycksfall och akut insjuknande 417 Akut insjuknande 417 ★ Första hjälpen 418 L-ABC-vård 419 ★ Undersökning 420 Medvetslöshet 420 ★ Andningsbefrämjande åtgärder 422 Hjärt-lung-räddning – HLR 428 Blödning 430 ★ Chock och chockförebyggande åtgärder 431 Sårskador 432 ★ Brännskador 433 18. Katastrofmedicin 435 Katastrofberedskap 437 ★ Larm 439 Ledningsambulans 440 Organisation på skadeplatsen 440 Medicinska länkar 450 Patientföreningar 450 Litteratur 450 Register 451 Bildförteckning 455
kapitel 7a
Nervsystemet ansvaret för att överföra meddelanden (retningar) till och från vår kropp vilar på nervsystemet. Hjärna, ryggmärg och nerver har förmågan att mottaga, alstra, leda och överföra retningar av olika slag. Dessa omvandlas till svaga elektriska strömmar som kallas impulser. Sinnesorganen fångar upp retningar både från omgivningen utanför och inuti vår kropp. Impulserna leds sedan via nervbanor till hjärnan. Retningen blir medveten och igenkänd när den nått sitt centrum i hjärnan. När ögat mottar ljusintryck, dvs ser en bild, måste impulser ledas in till syncentrum i hjärnans nacklob. Först då får man ett synintryck och förstår vad bilden föreställer. När hjärnan fått meddelandet bestämmer den hur man ska reagera. Om bilden man ser är otrevlig blir reaktionen kanske att gå ifrån platsen. I rörelsecentrum alstras en impuls som leds till musklerna i benen och man går sin väg för att slippa se det otrevliga.
Nervsystemets indelning ★
Centrala nervsystemet (CNS) omfattar hjärna och ryggmärg
★
Perifera nervsystemet (PNS) omfattar nerver som går till och från det centrala nervsystemet.
Efter funktionen sker en indelning i ★
somatiska nervsystemet som består av en motorisk och en sensorisk del, samt
★
autonoma nervsystemet som består av en sympatisk och en parasympatisk del.
154
★ nervsystemet
Fysiologisk indelning efter funktion
Anatomisk indelning efter byggnad
perifera nervsystemet PNS
centrala nervsystemet CNS
hjärna
ryggmärg
nerver till och från CNS
storhjärna
lillhjärna
somatiska nervsystemet
autonoma nervsystemet
sensoriska
motoriska
sympatiska
syn, känsel, smak etc.
muskler rörelser
dominerar vid stress
parasympatiska dominerar vid lugn avkoppling
Översikt över nervsystemets indelning.
hjärnstam förlängda märgen
Nervcellen
afferent = inåtledande impuls efferent = utåtlutande impuls
Den minsta fungerande enheten i nervsystemet är nervcellen. Flera miljarder nervceller bygger upp vårt nervsystem. Nervcellen består av en cellkropp samt korta och långa utskott. Det långa utskottet kallas axon och kan bli uppåt en meter långt. Oftast omges det av en vitaktig fettliknande substans som kallas myelin. Därför talar man också om vit substans och avser då de myelinklädda axonen. Med grå substans avser man cellkropparna och de korta utskotten som saknar myelin. Myelinet skyddar axonet och hindrar de elektriska strömmarna att hoppa över från ett axon till ett annat. Axonen från flera nervceller ligger packade i buntar med en bindvävshinna runt omkring. Dessa trådbuntar kallas nerver ute i kroppen och ledningsbanor om de löper inuti hjärna och ryggmärg. Impulserna löper olika snabbt. Fortast leds de i de myelinklädda axonen. Myelinet har insnörningar (noder) som gör det möjligt för den elektriska impulsen att hoppa från nod till nod, vilket ökar snabbheten. Hastigheten kan bli upp emot 120 meter i sekunden. I axon
nervsystemet ★
cellkropp
korta utskott = dendriter (inåtledande impulser)
cellkärna långa utskott = axon (utåtledande impulser) noder (insnörningar i myelinskidan) myelinskida
synaps (kontaktställe för impulsöverföring)
muskeländplatta
axonändar (impulsöverföring till muskelcellerna)
Nervceller.
axon
dendrit
axonända
synaps
transmittorsubstans
dendrit synapsbassäng
nervcell
Kemisk överföring från cell till cell.
155
156
★ nervsystemet
som saknar myelin leds impulsen bara en meter i sekunden. Den fångas upp av de korta utskotten på cellkroppen. Kontaktstället där axonet får kontakt med en dendrit kallas synaps. Här överförs impulsen till nästa nervcell, vars axonände kan mynna i en muskeländplatta. Överföringen av impulsen från en cell till en annan sker med hjälp av ett kemiskt ämne som kallas transmittor- eller signalsubstans. Innan ny överföring kan ske bryts transmittorsubstansen ned av enzymer som finns i omgivningen.
Nervsystemets byggnad Centrala nervsystemet Hjärnan Hjärnans olika delar är stora hjärnan (cerebrum), lilla hjärnan (cerebellum) och hjärnstammen. Stora hjärnan
Stora hjärnans yta är veckad och fårad. Ytskiktet kallas hjärnbarken (cortex). Den är uppbyggd av grå substans, nervcellskroppar med dendriter. Fårorna delar in hjärnan i olika lober och i mitten löper
centrum för viljestyrda muskelrörelser
centralfåra
känselcentrum
stora hjärnan
pannlob
hjässlob
talcentrum tinningslob
nacklob
syncentrum synminne
hörselcentrum luktcentrum hjärnstam
lilla hjärnan förlängda märgen andningscentrum cirkulationscentrum
nervsystemet ★
en djup fåra, som delar hjärnan i två halvor, hemisfärer. Hjärnbarken är centralen för det medvetna »själslivet«. Tankar, föreställningar, känslor och förnimmelser utspelas i hjärnbarkens grå celler. Centrum för olika sinnen; syn, hörsel, smak, lukt och känsel finns i hjärnbarken. Dessutom finns där centrum för viljestyrningen av musklerna och talet samt minnesinlagringar. Skallens ben, ryggradens kotor och de tre hjärn- och ryggmärgshinnorna omger och skyddar hjärna och ryggmärg. Ytterst finns den hårda hjärn-ryggmärgshinnan, som ligger mot skallben och ryggradskanal. Den mellersta hinnan kallas spindelvävshinnan och har samma förlopp som den hårda hinnan. Innerst finns den mjuka hinnan som ligger an mot hjärna och ryggmärg. I hjärnans inre finns hålrum, ventriklar, som producerar hjärn- och ryggmärgsvätska, likvor. Denna rinner in i mellanrummet mellan spindelvävshinnan och den mjuka hjärn- och ryggmärgshinnan. På så sätt kommer hjärna och ryggmärg att omges av vätska, vilken har en skyddande och stötdämpande funktion. Likvor, som också kallas cerebrospinalvätska eller spinalvätska, är en klar, färglös vätska, som ständigt utsöndras och avrinner. Ryggmärgen slutar vid ländkota 1–2. Nedanför ryggmärgens slut bildar spindelvävshinnan en säck fylld med likvor. I detta område, vid ländkota 3–4, tas prov av likvor vid lumbalpunktion. Lilla hjärnan
Mot stora hjärnans bakre undersida ligger lilla hjärnan. Den veckade ytan består av grå substans medan den vita substansen dominerar i det inre. Lilla hjärnans viktigaste funktioner är att sköta balansen, att ta emot information från muskler och leder samt att styra kroppens muskelrörelser så att de blir mjuka och smidiga. Lilla hjärnan har ett stort ansvar för finmotoriken. En mängd ledningsbanor förbinder lilla hjärnan med stora hjärnan och hjärnstammen.
157
158
★ nervsystemet
subduralrummet Hårda hjärn- och ryggmärgshinnan
spindelvävshinnan
Mjuka hjärn- och ryggmärgshinnan hjärnans stora blodledare (venöst blod)
subarachnoidalrummet
Ryggmärgens centralkanal
ryggmärgshinnorna
ryggmärgens slut (i höjd med 1:a–2:a ländkotan)
hypotalamus
ventrikel
stora hjärnan Hjärn- och ryggmärgshinnorna. I ventriklarna och subarachnoidalrummet finns cerebrospinalvätska.
hypofys
lilla hjärnan hjärnstam förlängda märgen centralkanal
nervsystemet ★
159
Hjärnstammen
Hjärnstammen ligger framför lilla hjärnan och sträcker sig från stora hjärnans undersida ner genom stora nackhålet, där ryggmärgen tar vid. Hjärnstammens nedersta del kallas förlängda märgen och dess vita substans innehåller flera kärnor av grå substans. Dessa kärnor utgör centrum för livsviktiga funktioner som andning, hjärtverksamhet och blodtryck. De funktioner som har centrum i hjärnstammen styrs automatiskt, dvs vi kan inte påverka funktionen med vår vilja. Mängder av ledningsbanor som går mellan storhjärnan, lilla hjärnan och ryggmärgen passerar genom hjärnstammen. Hjärnstammens övre del, som är omsluten av storhjärnshemisfärerna, innehåller en kärna, talamus. Underliggande område, hypotalamus, har fäste för hypofysen.
Ryggmärgen Ryggmärgen är cirka en halv meter lång och tjock som ett lillfinger. Den ligger väl innesluten i ryggradskanalen och skyddas dessutom av omgivande hinnor och likvor. Ryggmärgen slutar i höjd med första eller andra ländkotan. Till skillnad från stora och lilla hjärnan ligger den grå substansen innerst i ryggmärgen och den vita substansen ytterst. Den vita substansen består av ledningsbanor som förmedlar impulser mellan hjärnans centrum och olika delar av kroppen. Den grå substansen har ett reflexcentrum. Härifrån utgår impulser till rörelser utan att hjärnan är inkopplad. bakre horn
baksträngar
centralkanal sidosträng
ryggmärgsnerv
Tvärsnitt av ryggmärgen.
främre horn framsträngar 133
062010 MedicinskORIG 1-456.indd 159
08-02-27 14.51.40
160
★ nervsystemet
Blodförsörjningen i CNS Ämnesomsättningen i centrala nervsystemet är mycket hög, därför måste syre och näring varje sekund tillföras med blodet. Rubbas cirkulationen i någon del av hjärnan, lider nervcellerna allvarlig skada. De nervceller som dör kan inte ersättas, eftersom de högt specialiserade nervcellerna saknar fortplantningsförmåga. Från halsens båda sidor kommer den inre halsartären till hjärnans undersida. Till den bakre delen av hjärnan kommer två kotartärer, som också försörjer ryggmärgen. På hjärnans undersida bildar artärerna en ring, vilket säkerställer cirkulationen till hjärnan om någon av de tillförande artärerna skulle stängas av.
Hjärnans nerver Från hjärnans undersida utgår 12 par hjärnnerver (kranialnerver). De har till största delen sina försörjningsområden inom huvud och hals och står i kontakt med olika sinnesorgan, muskler och körtlar. För att markera nervparens utgångslägen är de numrerade uppifrån och nedåt med romerska siffror.
luktnerv
I
synnerv
II
ögonmuskelnerv
III
ögonmuskelnerv
IV
ansiktets känselnerv
V
ögonmuskelnerv
VI
ansiktets muskelnerv
VII
hörsel- och balansnerv
VIII
pannlob
smaknerv
IX
inälvsnerv
X
muskelnerv till hlas och skuldror
XI
tungans muskelnerv
XII
synnervens korsning
lillhjärna
Hjärnans nerver.
nervsystemet ★
pannloben synnervskorsningen
inre halsartären (a carotis interna) tinningsloben
bryggan (pons) hjärnans basala artär kotartärerna
lilla hjärnan
Hjärnans blodförsörjning.
a carotis externa, yttre halsartären
a carotis interna, inre halsartären
a vertebralis, kotartären a carotis communis, gemensamma halsartären
161
162
★ nervsystemet
Ryggmärgens nerver Från ryggmärgen avgår nerver (spinalnerver) till båda sidor av kroppen. Nerverna går ut från sidohål mellan kotorna och delar sig i främre och bakre grenar. De främre nervgrenarna som har störst utbredning försörjer bröst, buk, bäcken och extremiteter. De bakre grenarna svarar för hals, rygg och säte. Nervernas grenar står i kontakt med hud, muskler och inre organ.
ryggmärg
ryggmärgsnerver
ischiasnerv
Ryggmärgens nerver.
I hals-, skulder- och bäckenregionen ligger främre ryggmärgsgrenar så nära varandra att de är sammanflätade. Nervfläta, plexus, finns i form av halsfläta, armfläta och länd-korsbensfläta, plexus lumbosacralis.
nervsystemet ★
163
Perifera nervsystemet Kommunikationen mellan hjärnan-ryggmärgen och omgivningen, både inuti och utanför vår kropp, förmedlas av hjärn- och ryggmärgsnerver. Hjärnnerver och ryggmärgsnerver strålar ut i hela kroppen och utgör det perifera nervsystemet. De finaste förgreningarna når praktiskt taget varje cell. Perifera nervsystemet omfattar också små grupper av nervceller, ganglier, som ligger på olika ställen i kroppen. Ganglion, som betyder nervknuta, fungerar som omkopplingsstation för nervimpulserna.
hjärnbarken
känselcentrum (sensorisktcentrum)
omkoppling
ledningsbana inom CNS
förlängda märgen
omkoppling
A
hud
B omkoppling
ryggmärgen
Sensoriska ledningsbanor för temperatur (A) och smärta (B).
137
062010 MedicinskORIG 1-456.indd 163
08-02-27 14.53.49
164
★ nervsystemet
Nervsystemets funktioner Somatiska nervsystemet Det somatiska nervsystemet består av två skilda delar, en sensorisk och en motorisk del. stora hjärnan centralfåran
vindling
fåra
pannlob
hjässlob
höger hemisfär vänster hemisfär
pannlob
hjässlob
motoriskt centrum t.ex. viljestyrda muskelrörelser
sensoriskt centrum t.ex. för känsel och smak
pannlob
hjässlob hörselcentrum
talcentrum
nacklob syncentrum
tinninglob
lilla hjärnan
Hjärnans sensoriska och motoriska centrum. 138
Så här skulle vi se ut om våra kroppsdelar vore byggda i proportion till det antal celler som de representeras av i hjärnbarken.
062010 MedicinskORIG 1-456.indd 164
08-02-27 14.56.47
nervsystemet ★
Sensoriska funktioner Den sensoriska delen omfattar sinnesorganen som fångar upp retningar från omgivningen och omvandlar dem till nervimpulser. Via inåtledande perifera nerver når impulserna CNS, där de omkopplas och via ledningsbanor når respektive centrum i hjärnan. När impulsen nått hjärncentrum uppstår medvetna sinnesintryck. På så sätt ser, hör, luktar, smakar och känner vi. Receptorer
Vissa delar av kroppen är försedda med ett rikligt antal receptorer, dvs mottagare av sinnesintryck till exempel känselintryck. Varje receptor har ett eget mottagarneuron i känselcentrum och de kommer därför att representera ett stort område i hjärnbarken. Så är förhållandet med läppar och händer, medan däremot ryggen och benen har färre receptorer och därför bara är representerade i ett mindre område i hjärnbarken.
Motoriska funktioner Den motoriska delen reglerar viljestyrda rörelser. Från motoriskt centrum i hjärnbarken går långa nervbanor ned i hjärnstam och ryggmärg, där de omkopplas till motoriska nerver. Dessa förgrenar sig i skelettmusklerna och impulsen resulterar i en viljestyrd rörelse. Nervcellerna i motoriskt centrum har cellkroppar som är toppiga till formen och kallas därför pyramidceller. Deras axoner går samman och bildar pyramidbanorna. De tätt sammanpackade axonerna i förlängda märgen liknar en pyramid. En del av pyramidbanans fibrer korsar över till motsatt sida i förlängda märgen och andra korsar över först i ryggmärgens horn. Pyramidbanans uppgift är att svara för viljestyrda rörelser, till exempel exakta finger-rörelser. Vid sidan om pyramidbanorna sträcker sig ett annat system, de extrapyramidala banorna. Detta motoriska system svarar för mera automatiska rörelser som sker utan att vi behöver tänka på det (t.ex. gång eller löpning). Extrapyramidala systemet reglerar också muskeltonus samt medverkar till att göra rörelser mjuka och avvägda. En motorisk enhet kallas den motoriska nervcellen och de muskel-
165
166
★ nervsystemet
fibrer som den försörjer. Finmotoriken i exempelvis ögonmusklerna kräver en riklig nervförsörjning. Detta innebär att den motoriska enheten endast innehåller något fåtal muskelfibrer. Däremot försörjer nervceller som går till sätesmuskeln ett hundratal muskelfibrer vardera. Lilla hjärnans uppgift är att samordna kroppsrörelser. När pyramidbanan och det extrapyramidala systemet aktiveras samordnar lilla hjärnan impulsflödet. Detta kan den göra därför att den hela tiden får information från syn-, hörsel-, balans-, muskel- och ledsinne. Balanscentrum ligger i lilla hjärnans barkområde. Samordningen av impulsflödet gör att rörelserna blir adekvata och lagom anpassade för ändamålet. Mycket snabba och komplicerade rörelser kan också bli smidiga och exakta. Detta sker genom långvarig träning och utnyttjas vid så kallad teknikträning inom idrotten.
Autonoma nervsystemet autonom = självstyrande
Det autonoma nervsystemet består av två olika system, ett sympatiskt och ett parasympatiskt, som är varandras motsats vad gäller effekt på organen. Via nervtrådar från förlängda märgens kärnor styrs livsviktiga funktioner såsom andning och hjärtverksamhet. Nervbanorna kallas autonoma, därför att vi andas, hjärtat slår och matspjälkningen fungerar oberoende av viljan.
Sympatisk del I den sympatiska delen av autonoma nervsystemet utgår nerver från ryggmärgens bröst- och ländregioner. De omkopplas i den sympatiska gränssträngen och avger grenar till organen (se bild). Sympatiska gränssträngen består av ganglier som står i kontakt med varandra och ligger som ett pärlband vid sidan om ryggraden. Vid ökat impulsflöde från det sympatiska nervsystemet höjs kroppens beredskap; hjärtfrekvens och blodtryck ökar, luftrören vidgas, ämnesomsättningen ökar, pupillerna vidgas med mera. De sympatiska axonändarna innehåller transmittorsubstansen noradrenalin.
nervsystemet ★
ganglion stimulering hämning
förlängda märgen utträdesnivå för parasympatiska nerver
pupillens storlek
salivkörtlarnas sekretion hjärtats slaghastighet (frekvens)
ryggmärgen
armens blodkärl
lungorna utträdesnivå för sympatiska nerver
tarmrörelser
defekation utträdesnivå för parasympatiska nerver
urinblåsans tömning
sympatiska gränssträngen
CNS centrala nervsystemet
Autonoma nervsystemet.
perifera nervsystemet
167
168
★ nervsystemet
Parasympatisk del Den sympatiska aktiviteten ökar vid stressituationer, men vid lugna och normala situationer dominerar parasympatiska nerver. Undantag är mag-tarmkanalen, som vid parasympatisk stimulering ökar sin organaktivitet. Frånsett några få undantag kan man säga att sympatiska nervsystemet stimulerar och parasympatiska nervsystemet dämpar och lugnar aktiviteten i organen. De parasympatiska nerverna utgår från CNS vid hjärnstammen och nedre delen av ryggmärgen. Omkopplingen till nya nervceller sker alldeles intill respektive organ. Nervus vagus, tionde hjärnnerven, ingår i det parasymatiska nervsystemet, se bild. Transmittorsubstans vid parasympatiska nervändar är acetylkolin.
Schematisk bild över de organ som vagusnerven innerverar.
struphuvud
lunga
lunga mjälte
lever och gallblåsa magsäck
njure och ureter
njure och ureter
ca 2/3 av tjocktarmen tunntarm
nervsystemet ★
Reflexbåge.
motorisk nerv
till känselcentrum i hjärnbarken
sensibel nerv
Reflexer Kroppen har en mängd olika reflexer som arbetar oberoende av viljan. Reflexernas uppgift är att förenkla vissa livsfunktioner samt att skydda kroppen mot skador av olika slag. Reflexcentrum ligger i ryggmärgens och hjärnstammens grå substans. I reflexcentrum kan impulser från omgivningen omedelbart utlösa en muskelrörelse utan att hjärnan är inkopplad. Exempel på medfödda reflexer är blink-, svälj- och knäreflexen. När en mygga flyger mot ögat blinkar vi automatiskt. Vid sväljning täpper mjuka gommen till mot näshålan och struplocket täpper till luftstrupen. Detta sker automatiskt när tuggan når bakre svalgväggen. Ett lätt slag mot nedre delen av knät gör att lårmuskeln drar ihop sig och underbenet sparkar upp. Om man trampar på en spik eller bränner fingret på en öppen låga så känner man smärta. Man tar bort foten eller fingret omedelbart utan att hjärnan är inkopplad. Bråkdelen av en sekund efteråt känner man smärtan.
169
170
★ nervsystemet
I huden finns känselkroppar, receptorer, som reagerar på t.ex. smärta och värme. När känselkropparna känner värmen går impulsen in till ryggmärgen och kopplar om till en motorisk nerv, som går till fingret och man rycker till sig handen. I ryggmärgen kopplas även en impuls som går upp till känselcentrum i hjärnan och först då upplevs smärtan. Hela förloppet kallas en reflexbåge. När vi är hungriga och ser mat och känner lukten av den börjar det vattnas i munnen. Salivproduktionen startar helt automatiskt, eftersom vi tidigare lärt oss hur maten smakar och hur det känns att äta sig mätt. Detta är ett exempel på en betingad reflex. Ryssen Pavlov studerade för hundra år sedan dessa reflexer med hjälp av bl.a. hundar. Man talar även om inlärda reflexer och för att få automatik i rörelsemönstret måste dessa reflexer övas in, t.ex. vid cykling.
Via det autonoma nervsystemet styrs funktioner som inte är viljestyrda.
kapitel 7b
Nervsystemets sjukdomar Epilepsi ★ Multipel skleros Parkinsons sjukdom ★ Stroke
★
Afasi
Epilepsi Uppkomst och orsak Epilepsi uppstår genom att onormala elektriska impulser uppstår och sprids över ett område i hjärnan. Symtomen blir olika beroende på vilka delar av hjärnan som omfattas av störningen. Hos somliga kan det röra sig om en kort stunds frånvaro och hos andra kan det resultera i medvetslöshet och kramper. Orsaken till epilepsi kan vara skallskador som gett en störning i hjärnvävnaden, en propp eller blödning i hjärnan, tumörer, förgiftningstillstånd osv. I de flesta fall kan man inte hitta någon orsak. Hos den som har benägenhet att få kramper kan dessa utlösas av stress, psykisk eller fysisk anspänning eller av en oregelbunden livsföring. Alkohol eller slarv med medicineringen kan också ge anfall.
Olika typer av anfall Anfallen yttrar sig på olika sätt beroende på vilka delar av hjärnan som omfattas av den onormala elektriska aktiviteten. Det finns flera olika typer av anfall, från små ryckningar som kan vara nästan omärkliga till stora krampanfall med medvetslöshet. Anfallen indelas i generaliserade anfall som omfattar aktivitet i hela hjärnan och partiella anfall som startar från ett begränsat område i hjärnan.
Generaliserade anfall Abscens är en lindrig grad av anfall som visar sig som en stunds från-
varo. Det innebär att personen förlorar kontakten med omvärlden
062010 MedicinskORIG 1-456.indd 171
08-02-27 15.19.42
172
★ nervsystemets sjukdomar
för en kort stund. Han stannar av mitt i en rörelse, slutar tala och får en egendomligt tom och stirrande blick. Tillståndet varar endast några få sekunder och kan vara nästan omärkligt. Själv är han inte medveten om avbrottet. Toniskt-kloniskt anfall har också kallats för grand mal (det stora anfal-
let). Det kan komma helt utan förvarning. Många har dock en förkänning av att anfallet är på väg och hinner lägga sig ned, så att de slipper falla och göra sig illa. Anfallet innebär att personen förlorar medvetandet och faller ihop. Efter någon sekund börjar kramperna. Kroppen blir stel, armarna sträcks ut och huvudet böjs bakåt i en kraftigt ihållande muskelspänning. Denna kramp kallas tonisk. Därefter kommer de ryckiga, kloniska kramperna, som skakar hela kroppen. Eftersom bröstkorgen också omfattas av krampen uppstår syrebrist och hudfärgen blir blåaktig. Det är vanligt att urinblåsan töms och ibland även tarmen. Kramperna varar sällan mer än en till två minuter och följs av en djup sömn. Efter anfallet kan huvudvärk uppkomma och många känner sig mörbultade i hela kroppen. Vissa personer kan reagera med oro och aggressivitet.
Partiella anfall Enkla partiella anfall ger motoriska eller sensoriska upplevelser som kan
yttra sig med ryckningar i en arm, ett ben eller i ansiktet eller som stickningar och domningar i en kroppsdel. Symtomen beror på vilken del av hjärnan som är påverkad. Komplexa partiella anfall kan ge skiftande symtom som medvetande
rubbningar, hallucinationer, humörförändringar, illamående, omotiverade rörelser, upprepning av ord m.m. Under anfallet är personen frånvarande och okontaktbar. Dessa anfall brukar vara från en halv till några minuter och följas trötthet.
Hjälp vid krampanfall Det är inte så mycket man kan göra vid ett anfall mer än att iaktta och förhindra att personen skadar sig. Man varken kan eller ska försöka hejda kramper och man ska inte heller försöka sätta något mellan tänderna. Det bara ökar risken för skador.
062010 MedicinskORIG 1-456.indd 172
08-02-27 15.19.42
nervsystemets sjukdomar ★
Man kan hjälpa till genom att ★
skydda mot skador vid fall och akta huvudet för stötar
★
vid medvetslöshet: lossa kläder som sitter åt
★
vara lugn – det är ingen överhängande fara – anfallet går över på några minuter.
Efter kramper vid toniskt-kloniskt anfall ska personen läggas bekvämt i stabilt sidoläge, så att saliv och slem kan rinna ur munnen. Det är viktigt att kontrollera att luftvägarna är fria. Man bör stanna kvar hos honom och se till att han klarar sig på egen hand då han vaknar upp. Den som haft kramper har inget minne av det då han vaknar. Om han haft anfall tidigare känner han igen situationen, förstår vad som har hänt och kan själv tala om vad han behöver för hjälp. Om det kommer flera anfall efter varandra, status epilepticus, är tillståndet allvarligt och man bör då ringa efter ambulans.
Iakttagelser Den behandlande läkaren har kanske inte sett sin patient i kramper. Det är därför värdefullt att den som är närvarande iakttar krampens karaktär. Det som i första hand kan vara av intresse att veta är var krampen började, hur länge den varade och hur den såg ut. Läkaren kan också behöva veta om medvetslöshet, urinavgång, tarmtömning, om hudfärgen ändrats och åt vilket håll ögonen riktats.
Behandling och vård Behandlingen består av läkemedel som motverkar uppkomsten av kramp. Till en början kan läkemedlen ge trötthet och slöhet men dessa bieffekter är av övergående art. Man får inte ändra eller sluta sin medicinering på egen hand, då det kan resultera i täta och våldsamma anfall. Vissa läkemedel ger skador på tandköttet, vilket kan motverkas med särskilt god munhygien. Den som har epilepsi är frisk mellan anfallen och kan leva ett normalt liv. Risken för att få anfall kan ändå medföra vissa begränsningar i livsföringen. Han får t.ex. inte köra bil och han bör inte simma ensam. Arbeten där det finns risk för att skada sig vid ett anfall kan vara olämpliga.
173
174
★ nervsystemets sjukdomar
Läkemedel vid epilepsi A NTIEPILEPTIKA
Bensodiazepinderivat Klonazepam Ictorivil Tonisk-kloniska anfall, status epilepticus. Biverkningar: trötthet, muskelsvaghet. Karbamazepin Hermolepsin, Tegretol Minskar hjärnans retbarhet och motverkar uppkomsten av onormala elektriska impulser. Förstahandsmedel vid och kramper vid alkoholabstinens.
Biverkningar: sänkt reaktionsförmåga, trötthet, hudutslag, illamående, tarmtömningsbesvär, muntorrhet, minskning av de vita blodkropparna. Vid plötsliga halsbesvär, feber och hudblödningar bör läkare kontaktas. Läkemedlet kan ge en nedsatt tolerans för alkohol. Fenytoin Epanutin, Lehydan, Fenantoin Vid tonisk-kloniska anfall. Biverkningar: skador på tandköttet, koncentrationssvårigheter, dåsighet, yrsel, nedsatt reaktionsförmåga.
Barbitursyraderivat Fenobarbital, Fenemal Primidon Mysoline Vid tonisk-kloniska anfall. Biverkningar: dåsighet, koncentrationssvårigheter, illamående, synrubbningar.
Fettsyraderivat Lamotrigin Lamictal, Neurontin Biverkningar: sömnstörningar, yrsel, tremor, illamående. Valproinsyra Ergenyl, Absenor Vid tonisk-kloniska anfall, abscenser. Biverkningar: aptitökning eller anorexi. Leverpåverkan (levervärdena bör följas i blodprov). Förlängd blödningstid. Nedsatt reaktionsförmåga. Den lugnande effekten av alkohol förstärks.
nervsystemets sjukdomar ★
Multipel skleros – MS Orsak och uppkomst MS är en sjukdom som drabbar nervtrådarnas myelinskidor i det centrala nervsystemet. Sjukdomens namn kommer av att nervsystemet drabbas på flera ställen, multipelt, och att de skadade områdena förvandlas till hård ärrvävnad, skleros. Vid en inflammation eller ärrbildning i myelinet hindras nervimpulsernas flöde. Det är detta som ger upphov till symtomen. Orsaken till sjukdomen är inte känd, men det finns en del teorier: ★
att sjukdomen är autoimmun och kroppen uppfattar myelinskidorna som främmande vävnad som ska bekämpas
★
att det finns en skada på blod/hjärnbarriären. Denna barriär har till uppgift att skydda hjärnan mot skadliga ämnen
★
att orsaken är ett virus som länge legat dolt i kroppen
★
att en viss vävnadstyp ärvs
★
att det är en rubbning i immunförsvaret.
Sjukdomen debuterar ofta i 20–40-årsåldern. Ungefär en av 1 000 personer i Skandinavien drabbas. Sjukdomen är mer sällsynt i Sydeuropa och förekommer nästan inte alls i tropikerna.
Symtom Typiskt för sjukdomen är att den förlöper i skov (perioder). Ett skov uppkommer av en akut inflammation i myelinskidan. Då inflammationen lagt sig minskar besvären men en rest kan finnas kvar. Denna rest av besvär kan byggas på vid senare skov. Ofta börjar sjukdomen smygande med allmänna symtom som trötthet och muskelsvaghet. Hos en del personer är en synnervsinflammation det första symtomet. Det kan uppträda 20 år innan sjukdomen ger andra symtom. Mer än hälften av alla MS-sjuka har haft ögonbesvär med synnedsättning, smärtor vid ögonrörelser och dubbelseende vid ett eller flera tillfällen. Besvären brukar pågå under ett par veckor varefter de långsamt avtar. Symtomen kommer för övrigt att bero på vilka delar av centrala nervsystemet som drabbas.
175
176
★ nervsystemets sjukdomar
Vid balansrubbningar och svårighet att samordna rörelser finns skador i lilla hjärnan. Stickningar, domningar och nedsatt känsel har sin orsak i skador på känselbanorna i ryggmärgen. Vid en pyramidbaneskada uppstår spastiska (krampartade) förlamningar. Tillsammans med kraftig tremor (darrningar) kan det bli svårt att klara sig utan hjälp. Ett irriterande symtom kan vara intentionstremor som innebär att skakningarna börjar och blir kraftiga när man vill göra något, som att skriva eller ta en kaffekopp. Kontrollen över tarm och blåsa kan sättas ur funktion om nedre delen av ryggmärgen drabbas. Vissa personer får ofrivillig tömning av urin eller avföring medan andra kan få stora svårigheter att kasta vatten eller tömma tarmen. Kraftiga och plötsliga urinträngningar kan bli mycket besvärande. De psykiska symtomen kan yttra sig i såväl depression som eufori, ett högt stämningsläge. Koncentrationssvårigheter och försämrat minne är tecken på utbredda skador i hjärnan.
Diagnos och prognos De symtom patienten själv kan beskriva leder till att man gör en neurologisk utredning. En lumbalpunktion visar om det finns en speciell komponent i spinalvätskan som är typisk vid denna sjukdom. Undersökning med datortomografi och magnetkamera kan avslöja plaque eller MS-härdar i nervsystemet. Eftersom symtomen till en början är ganska vaga, kan det dröja länge innan man vet vilken sjukdom det rör sig om. En del personer upplever det befriande att äntligen få en förklaring till det som plågat dem. Besvären blir socialt acceptabla när de fått ett namn. Andra kan bli mycket skrämda av diagnosen MS. Man kanske har läst om eller sett människor som blivit svårt invalidiserade av sjukdomen. I mycket svåra fall av MS kan sjukdomen snabbt leda till bestående funktionsnedsättning. En del personer får skov men återfår funktionsförmågan efter några veckor. Det kan dröja åratal innan nästa skov kommer. Handikappet kan hos dessa personer bli ganska måttligt även efter många års sjukdom. Ungefär hälften av alla personer med MS är fullt arbetsföra 15 år efter det att de första symtomen visat sig. Ungefär en person av fyra med sjukdomen blir rullstolsburen.
nervsystemets sjukdomar ★
Louise Hoffsten har berättat om hur hon drabbades av MS, bland annat i sin bok Blues.
Behandling och omvårdnad Eftersom man inte känner till sjukdomens orsak får behandlingen riktas mot symtomen. Det finns läkemedel som påverkar immunförsvaret och därmed bromsar upp sjukdomsförloppet. (interferon, Copaxone®) Vid de akuta skoven ordineras kortison som har en antiinflammatorisk effekt. Skoven kan därmed bli lindrigare och inte så långvariga. För övrigt syftar behandlingen till att stärka allmäntillståndet och genom intensiv träning motverka handikapp. Sjukgymnast och arbetsterapeut lägger upp ett träningsprogram och detta bör sedan genomföras regelbundet. Det underlättar för den MS-sjuke att klara sig på egen hand om han får bra hjälpmedel. Ibland blir det nödvändigt att han flyttar till en handikappvänlig
177
178
★ nervsystemets sjukdomar
bostad, eller att den egna bostaden anpassas till handikappet. Man kan behöva göra en del förändringar i hemmet för att den sjuke inte ska skada sig i onödan. Sådana ska alltid noggrant diskuteras med vårdtagaren själv. Hjälpen i hemmet bör endast omfatta sådant som den sjuke inte själv kan klara av. Man ska stötta och stimulera till egna aktiviteter. Samtidigt måste man vara observant på försämringar och inte ställa för stora krav. Vid skov med känselbortfall i benen ska fötterna få tillsyn och noggrann skötsel. Det är annars risk för att svårläkta sår uppstår. Det finns en hel del knep att ta till för att förbättra tarmfunktionen om det finns risk för förstoppning. Motion, fiberrik kost och rikligt med dryck kan normalisera tarmtömningen. Man bör om möjligt undvika laxerande medel för regelbundet bruk. För den som har svårt att kasta vatten finns läkemedel som motverkar kramp i de muskler som reglerar blåstömningen. Vid besvär med täta urinträngningar finns andra läkemedel som dämpar blåsans aktivitet. Det kan vara mycket ångestskapande om man inte kan kontrollera sin blås- och tarmtömning. Vid sådana besvär är det av utomordentligt stor vikt att få prova ut passande inkontinenshjälpmedel som kan ge trygghet och säkerhet.
Parkinsons sjukdom Orsak och uppkomst Den engelske läkaren James Parkinson beskrev 1817 ett tillstånd med långsamt tilltagande muskelstelhet och typiska darrningar. Denna sjukdom fick så småningom bära hans namn, Parkinsons sjukdom. Orsaken till att sjukdomen uppkommer är okänd. Vid sjukdomsförloppet ses en minskning av nervceller i det område i hjärnstammens övre del som kallas för substantia niger. Där bildas signalsubstansen (transmittorsubstansen) dopamin som har betydelse för att kontrollera nervsignaler som styr kroppens rörelser. För att våra rörelser ska bli väl avvägda krävs två transmittorsubstanser, dopamin och acetylkolin. Dessa båda substanser har
nervsystemets sjukdomar ★
normal balans
acetylkolin
obalans vid Parkinsons sjukdom
dopamin minskar
dopamin
behandling med antikolinergika
behandling med L-dopa (förstadium till dopamin)
acetylkolin minskar – bättre balans påverkar
rigiditet
tremor
dopamin ökar – bättre balans påverkar
rigiditet
hypokinesi
motsatt verkan. För en normal funktion måste de stå i balans med varandra. Vid Parkinsons sjukdom har denna balans rubbats genom att dopaminet minskat. Parkinson är vanligare hos män än hos kvinnor och den uppträder vanligen i 50–60 års åldern. I de flesta fall vet man inte varför det uppstår en brist på dopamin. Sjukdomen kan uppträda som ett följdtillstånd till hjärnhinneinflammation, skallskador och tungmetallförgiftning. Parkinsonliknande symtom kan också uppstå som en biverkan till läkemedel som används i psykiatrisk vård, neuroleptica. Symtomen beror då på att läkemedlet blockerar dopaminkänsliga receptorer i nervcellerna. Symtomen försvinner om dosen minskas eller om läkemed-
179
180
★ nervsystemets sjukdomar
let sätts ut (slutar ges). Man kan också motverka biverkningarna genom att tillföra antiparkinsonmedel.
Symtom Symtomen kommer smygande. Det är inte ovanligt att omgivningen lägger märke till dem innan den sjuke själv gör det. Man brukar tala om Parkinsontriaden (triad = tretal): ★
rörelsehämning, hypokinesi
★
stelhet, rigiditet
★
darrningar, tremor
Hypokinesin yttrar sig som en onormal långsamhet i rörelserna och
svårighet att komma igång. När rörelsen väl är påbörjad kan det bli svårt att hejda den. Vid svår hypokinesi kan det verka som om den sjuke är fastlåst i en position och inte kan röra sig. Gången blir hasande med få eller inga medrörelser. Kroppsställningen blir framåtlutad med sträckt hals och lätt böjda armbågs-, knä- och höftleder. Fingrarnas rörelser blir klumpiga. Det blir svårt att knäppa knappar, hantera kniv och gaffel och att skriva. Handstilen blir förminskad och otydlig. Talet blir entonigt och kan efter hand bli svårt att uppfatta. Den sjuke får ett stelt ansiktsuttryck som inte speglar några känslor. Detta »maskansikte« kan felaktigt tolkas som likgiltighet och brist på känslor eller till och med som demens. Det är viktigt att betona att sjukdomen inte påverkar den själsliga eller intellektuella förmågan. Rigiditeten är en särskild muskelspänning som förekommer vid
Parkinsons sjukdom. Den kan förstärka hypokinesin och det kan vara svårt att särskilja dessa båda symtom. Muskelstelheten kan märkas som »kugghjulsfenomenet«. Om man försöker att räta ut en böjd arm känns ett tydligt motstånd som hakar upp rörelsen. Tremorn, är mest uttalad i händerna varvid tumme och pekfinger
rör sig mot varandra på ett karaktäristiskt sätt, »pillertrillartremor«.
nervsystemets sjukdomar ★
Till en början förekommer skakningarna bara vid vila och kan helt upphöra vid rörelse. Det kan gå helt utmärkt att ta kaffekoppen och föra den till munnen. ( Jfr intentionstremor vid MS se s. 176). Skakningarna blir värre av stress och upprördhet.
Behandling och omvårdnad Läkemedelsbehandlingen syftar till att återställa balansen mellan transmittorsubstanserna dopamin och acetylkolin. Neurokirurgiska ingrepp där man med värme eller kyla förstör vissa cellgrupper i hjärnan kan få tremorn att upphöra och rigiditeten att minska. Lyckade försök har gjorts med transplantation av dopaminproducerande celler. Forskningen på detta område fortgår. Sjukgymnastik spelar en viktig roll i behandlingen. En daglig och intensiv träning är betydelsefull för att inte stelheten ska ta överhand. Risken för felställningar blir stor om den sjuke förblir liggande eller sittande. Gångträning underlättas och blir mer effektiv om man går bredvid och taktfast räknar vänster – höger. Det blir då lättare för den sjuke att komma igång och att lyfta på fötterna. En person med Parkinsons sjukdom bör så länge som möjligt själv sköta sin hygien, klä sig och äta själv. Många behöver hjälp med att komma igång med en syssla. Långsamheten och de fumlande rörelserna gör att man lätt frestas att ta över och hjälpa till. Det är viktigt att man gör fortlöpande bedömningar av den sjukes hjälpbehov så att man varken ger för mycket eller för lite hjälp. Man får absolut inte jäkta eller skynda på en person med Parkinsons sjukdom. Det förvärrar symtomen. Den sjuke behöver lång tid för att förbereda sig inför förändringar. Han bör därför i god tid få veta om något kommer att hända som faller utanför de vanliga rutinerna. Anhöriga måste ges ordentlig information av sjukvårdspersonalen om sjukdomens innebörd och om hur viktig träningen är. Osäkerheten och stelheten i rörelserna ökar risken för skador. Man måste därför ordna det så i hemmet att dessa risker minskar. Den parkinsonsjuke kan också behöva tekniska hjälpmedel för att underlätta det dagliga livet.
181
182
★ nervsystemets sjukdomar
Läkemedel vid Parkinsons sjukdom L-dopa Madopark, Sinemet, Levodopa L-dopa är ett förstadium till Dopamin och ökar halten av denna substans i nervsystemet. Det påverkar hypokinesi och rigiditet men inte tremor.
Biverkningar: illamående, kräkning, yrsel, mardrömmar, sömnsvårigheter, förvirringstillstånd. Antikolinergika Pargitan, Disipal, Akineton Antikolinergika minskar mängden acetylkolin så att det blir bättre balans med den minskade mängden dopamin. Påverkar rigiditet och tremor men inte hypokinesi.
Biverkningar: muntorrhet, synrubbningar, hjärtklappning. Förvirring har setts hos äldre personer. Dopaminagonister Pravidel, Cabaser Stimulerar dopaminreceptorerna. Påverkar rigiditet och hypokinesi och motverkar on-off-effekten av L-dopa (effekten av L-dopa hos vissa personer slås plötsligt ut och kommer lika plötsligt tillbaka). Mao-B-hämmare Selegilin Eldepryl
COMT-hämmare Comtess
Stroke Stroke eller slaganfall är den vanligaste orsaken till förvärvat handikapp och det är den sjukdom som i särklass kräver de största vårdinsatserna i vårt samhälle. Sjukdomen ger upphov till stort psykiskt lidande för såväl den sjuke själv som för dennes anhöriga. Sjukdomsbilden missuppfattas och feltolkas lätt, vilket gör att den som haft stroke kan blir oriktigt bemött. Det är viktigt att all vårdpersonal har kunskaper om på vilket sätt hjärnan skadas vid stroke och vilka symtom dessa skador ger upphov till.
Orsak och uppkomst vasculär = från blodkärl lesion = skada
Stroke är den internationella beteckningen för skador på hjärnans blodkärl. En annan samlande benämning är CVL (Cerebral vasculär lesion). Skador kan uppkomma av två orsaker, dels genom blodpropp (trombosis cerebri) som ger en hjärninfarkt, dels genom blödning (hemorraghia cerebri). Symtomen blir likartade oavsett deras orsak.
nervsystemets sjukdomar ★
Hjärnblödning (hemorraghia cerebri). Cirka 20 procent av all stroke
beror på blödning. Oftast kommer blödningen efter en längre tid med högt blodtryck. Den kan också uppstå av att en medfödd missbildning i en blodkärlsvägg plötsligt brister, aneurysm. Då det gäller hjärnblödning i unga år är aneurysm den vanligaste förklaringen om man bortser från skallskador. Insjuknandet kommer som en blixt från klar himmel, ett slaganfall. Det ger en plötslig och våldsam huvudvärk och i många fall direkt medvetslöshet. Hjärninfarkt (infarctus cerebri). Den vanligaste orsaken till stroke är att
en blodpropp hindrar blodförsörjningen till ett område i hjärnan. När detta område blir utan syre dör cellerna och en hjärninfarkt har uppstått. Proppen är en klump av koagulerat blod. I vissa fall har den utvecklats i ett förträngt blodkärl i hjärnan (trombosis cerebri). Men det är vanligare att den har bildats i förkalkade halspulsådror eller i hjärtat om detta arbetar otillräckligt. När en sådan propp lossnar, följer den med blodströmmen och fastnar i ett av hjärnans blodkärl (embolia cerebri). Den löses ofta upp innan den ställt till med alltför stor skada. Denna tillfälligt försämrade cirkulation kan ge symtom som yrsel och kraftlöshet i ena sidan och eventuellt lite sluddrigt tal. Om symtomen går över inom 24 timmar kallar man det för en transistorisk ischemisk attack, förkortat TIA. Kvarstår de längre tid har en hjärninfarkt uppstått. 50–75 procent av de personer som får hjärninfarkt har tidigare haft TIA.
Symtom Rubbningar i cirkulationen i hjärnan får mycket olika följder, alltifrån en mindre störning som går över på några ögonblick till en stor skada som ger medvetslöshet och snabbt leder till döden. Följderna är helt beroende av hjärnskadans omfattning och vilka delar av hjärnan som har drabbats. Skadorna uppstår vanligen i de delar av hjärnan som styr rörelseoch talförmåga. Eftersom nervbanorna korsas kommer en skada i vänster hjärnhalva att ge symtom från höger kroppshalva och tvärtom.
183
184
★ nervsystemets sjukdomar
De vanligaste symtomen i samband med insjuknandet är huvudvärk, yrsel, illamående och kräkning. De specifika symtomen som tyder på hjärnskada är halvsidig förlamning, känselbortfall i ena sidan, talsvårigheter, urin- och avföringsinkontinens. Den ena mungipan kan hänga och det blir svårt att stänga munnen. Ett märkligt symtom är neglect. Den sjuke registrerar inte den sjuka sidan och agerar som om den inte fanns. Man har sett manliga patienter raka enbart den ena ansiktshalvan. Om man hållit upp en spegel framför dem kan de se att den ena ansiktshalvan fortfarande är skäggig, men de rakar samma sida en gång till. Hemianopsi betyder att halva synfältet är borta. Man bör alltid tänka på det när man närmar sig den sjuke och ta hänsyn till vad det kan innebära i de dagliga sysslorna. De symtom som man kan iaktta är inte alltid de som plågar den sjuke mest. Det kan vara betydligt svårare att leva med det inre kaos som uppstår när man inte kan uttrycka sig och upptäcker att man inte vet ordens betydelse, att inte veta hur man ska använda olika ting, att tiden och rumsuppfattningen är förändrad, att ha svårigheter att kontrollera sina känsloyttringar, att ha fått ett förändrat minne och inte minst känslan av en förlorad värdighet.
Om en person fått en stroke och kommer under behandling inom 3 timmar kan effekterna av stroken till stor del hävas. Man kan känna igen en stroke genom att be personen ★
att le
★
lyfta båda armarna
★
säga en enkel, sammanhängande mening som ”solen skiner idag”.
Om personen har problem med något av detta ska man genast ringa 112 och beskriva symtomen.
nervsystemets sjukdomar ★
Apraxi svårt att förstå hur föremål skall användas
Afasi svårt att tala och att förstå tal ord, bilder och siffror
AKUT illamående kräkningar huvudvärk yrsel medvetslöshet
Hemianopsi synfältsbortfall
svårt att svälja
förändrad tidsuppfattning
Hemiplegi halvsidig förlamning, mungipan hänger, nedsatt känsel, kraftnedsättning
Neglekt förändrad kroppsuppfattning, t ex som om den förlamade sidan inte finns
Koordinationssvårigheter (samordning av rörelser)
Förstoppning nedsatt tarmperistaltik
Inkontinens svårt att hålla urin och avföring
PSYKISKT deprimerad gråtmild ljud- och ljuskänslig ökad uttröttbarhet kaos förlorad självkänsla
185
186
★ nervsystemets sjukdomar
»Jag visste inte vad som var upp och vad som var ner, och jag försökte koncentrera mig riktigt, jag ville försöka, jag ville försöka. När jag skulle borsta tänderna, trodde jag att de var i örat och ville föra tandborsten dit upp – nej, det stämde inte – eller i näsan ... Och då trodde väl sjuksköterskorna att jag var sinnessjuk, och på ett sätt var jag väl också sinnessjuk, och det fanns goda skäl att tänka på det sättet. Jag var utan kropp. Så blev de ovettiga, och då väntade jag tills de gick, och började treva mig fram. På munnen, hur det hela fungerade, åt vilket håll. Du hjälpte mig mycket med att borsta tänderna – det var tur, men naturligtvis blev inte tänderna riktigt skötta. Annars fanns det ingen som hjälpte mig. De borstade aldrig tänderna på mig. Det skulle ha varit en lycka, då skulle jag ha fallit lite mera till ro. Jag kunde inte heller komma underfund med åt vilket håll jag skulle vända mig, men det hade jag alldeles klart för mig. Jag måste systematiskt försöka komma underfund med det. Och det lyckades jag så småningom med. Och jag visste inte hur jag skulle äta. Jag begrep att jag inte kunde. Dricka kunde jag hela tiden. Det var så naturligt att det var alldeles normalt. Jag tänkte: när jag inte kan äta, så måste jag dricka hela tiden, annars blir jag uttorkad.« »Tiden var väldigt konstig. Det var rörigt i hjärnan. När de sa till mig att jag skulle till fys. visste jag inte när, hur, var. Jag kunde inte få ordning på det. Jag satt och väntade och väntade, och visste inte hur lång tid något tog. Jag var alldeles flytande i tidsbegreppet. Det var mycket obehagligt. Ljuset sa mig att det var morgon, men jag kunde inte minnas om jag skulle sova nu eller sedan. Det förvirrade mig mycket, för man måste ju ha tid att hålla sig till. När man inte har det, blir man helt enkelt rubbad. Så det var ett stort handikapp.« ur »det är ju mitt liv« av bahnsson och toklum
nervsystemets sjukdomar ★
Behandling och omvårdnad Om man träffar på en person som insjuknat akut ska man ★
lägga den sjuke i stabilt sidoläge
★
se till att andningsvägarna är fria. (Ta ut eventuell protes eller andra lösa föremål i munnen)
★
lossa kläder som sitter åt
★
ringa efter ambulans
★
stanna hos den sjuke och observera tillståndet
★
hjälpa till vid en eventuell kräkning
★
kontrollera pulsen.
Det är viktigt att komma under snabb behandling. Om man får behandling inom fem timmar minskar riskerna betydligt för bestående hjärnskador. Många sjukhus har idag en särskild strokeenhet med personal som är speciellt utbildade för att ta hand om dessa patienter. Det har visat sig ge ett gott resultat på patientens möjligheter till återhämtning. Vårdtidens längd är beroende av hur stor skadan är och hur framgångsrikt rehabiliteringsarbetet blir. Den fysiska träningen är oerhört viktig. Även rörliga delar stimuleras och tränas så att de kan kompensera funktionsbortfallet i de förlamade delarna. Rehabiliteringen kan bli mycket påfrestande. Att lära sig att gå på nytt, att äta själv, gå på toaletten, sköta sin hygien kan kännas som oöverstigliga hinder. Framstegen går långsamt, ibland omärkligt, och det är lätt att ge tappt på vägen. Många blir deprimerade och lättirriterade. En förstående omgivning som kan ge hjälp, tröst och uppmuntran betyder mycket för att den sjuke ska orka gå vidare i det viktiga rehabiliteringsarbetet. På sjukhuset görs en utredning om vilka åtgärder som måste vidtas i hemmet för att det ska bli möjligt för den sjuke att kunna komma hem igen. Olika tekniska hjälpmedel som kan vara till hjälp prövas ut och anskaffas. Träningen måste fortsätta hemma, vilket underlättas av fortlöpande kontakt med sjukgymnast och arbetsterapeut. Det är viktigt att anhöriga och den som ska ge hjälp och vård i hemmet informeras av rehabiliteringsgruppen om vad den sjuke själv kan klara av. För mycket hjälp kan leda till ett ökat beroende.
187
188
★ nervsystemets sjukdomar
Afasi En skada på språkcentrum i hjärnan kan leda till afasi, en oförmåga att tala eller förstå det talade ordets innebörd. En sådan skada kan uppstå i samband med en hjärnblödning eller en propp i hjärnan. Afasi yttrar sig på flera sätt. Vissa personer förstår vad andra säger men kan inte forma sina egna tankar i ord. Andra förstår inte längre vad som sägs. Det kan gälla många ord eller bara vissa, vilket gör att sammanhanget ändå går förlorat. Återigen andra kan tala men det är svårt att förstå meningen i orden de säger.
»Om jag till exempel hör ordet bord, kan jag inte genast räkna ut vad det är, vad det hör ihop med. Jag har bara en känsla av att det är något bekant med det, inte mer.« »Att inte kunna kontrollera sitt tal kändes som att skriva på en maskin där tangenterna hade bytt plats. Varje gång jag skulle säga något, tryckte jag ner de tangenter som behövdes för de orden. Men det som kom ut var inte ord utan en samling bokstäver som inte hade någon mening.«
Det kan hända att den sjuke försöker säga en sak men uttrycker något helt annat, ett ja kan bli ett nej. I vissa fall går också förmågan att förstå bokstävers och siffrors innebörd förlorad. Det gör att även denna kanal för kommunikation med omgivningen blir bruten. »Men när jag tog pennan kunde jag inte åstadkomma mer än några krokiga streck på papperet.« »På grund av min skada glömde jag bort hur man räknar. Först kunde jag inte en enda siffra ... ibland kunde jag inte komma på om 6 x 6 var lika med 36, 46 eller 40. Ibland (det märkte jag själv) var jag inte ens säker på vad 2 x 2 var.«
Afasi är ett mycket svårt handikapp. Språket spelar en så viktig roll i våra relationer till andra människor. Talet och rösten, sättet att uttrycka sig är en del av vår identitet. Tyvärr uppfattas ibland män-
nervsystemets sjukdomar ★
niskor som inte kan uttrycka sig som om de vore mindre begåvade. Det är viktigt att sprida information om att så inte är fallet. Att inte kunna uttrycka sina tankar är inte detsamma som att man inte kan tänka. »Det svåraste var ej handikappet utan förändringen i förhållandet till andra människor. Så snart jag öppnade munnen blev jag mindre på något sätt. Jag krympte och jag kände det. Jag blev underlägsen ... Jag hade förlorat min identitet tyckte jag och fått en annan, som jag inte ville ha.« citaten ur »afasi vad är det?« lt:s förlag
189
190
★ nervsystemets sjukdomar
Behandling och omvårdnad Den förtvivlan och uppgivenhet och ibland ilska som den som har afasi kan känna då han inte kan uttrycka sin mening är inte svår att förstå. Det behövs mycket uppmuntran och hjälp från omgivningen. Att lära sig att tala igen efter en hjärnskada kan vara som att lära sig ett nytt språk, det krävs mycket övning. De flesta behöver hjälp med språkträningen. En logoped är en person som är specialutbildad för att hjälpa personer med talrubbningar. Logopeden kan inte själv göra hela arbetet utan det största ansvaret kommer att ligga på afatikern själv. Då man ska hjälpa en person som har afasi med språkträningen bör man tänka på följande: ★
tala tydligt, säga om orden om han inte förstått
★
peka på föremål samtidigt som man namnger dem
★
aldrig avbryta och inte fylla i ord som han själv försöker säga
★
låta honom få tid att uttrycka sig
★
aldrig visa otålighet. Stress förvärrar handikappet
★
tala mera om det han kan klara av än om det han inte kan
★
sånger, ramsor och dikter som man lärt sig tidigare i livet finns ofta kvar i minnet och kan bli en god övning
★
försöka att intressera honom för att läsa och skriva
★
stimulera till kontakt med andra människor.
Man ska också tänka på att en person med hjärnskada kan få en ökad känslighet för buller och störande ljud. Skvalmusik från en radio kan bli en ren plåga. Många som har afasi blir helt återställda. Några får bestående men av sina skador. Man vet att träningen är av oerhört stor betydelse för förbättring av tillståndet.
kapitel 8a
Sinnesorganen sinnesorganen innehåller specifika sinnesceller, receptorer, som är avsedda att fånga upp retningar från omgivningen. Retningen i en sinnescell sprider sig till en anslutande nervcell och utlöser i den en svag elektrisk ström. Denna går fram som en impuls genom nervcellen och leds in till centrala nervsystemet. Sinnescellen svarar endast på den retningstyp den är avsedd för, så kallad adekvat retning. Smak- och luktorganen retas av kemiska ämnen i lösning eller gasform, ögat av ljus och örat av ljudvågor.
192
★ sinnesorganen
senhinna
åderhinna
näthinna hornhinna ögonkammare med kammarvatten pupill
gula fläcken glaskropp
synnerv
regnbågshinna lins
blinda fläcken
Ögat Ögongloben består av en geléliknande massa som är omgiven av tre hinnor. Den yttre hinnan, som är fast och vit kallas senhinnan och den övergår framtill i hornhinnan. Den mellersta hinnan innehåller rikligt med blodkärl och kallas åderhinnan. Framtill övergår den i strålkroppen och regnbågshinnan, som har en öppning i mitten, kallad pupillen. Innerst ligger näthinnan, som innehåller de ljuskänsliga sinnescellerna. Dessa kalllas stavar och tappar. Stavarna retas av vita, svarta och grå nyanser. Tapparna som är färre till antalet svarar för färg- och detaljseende. Gula fläcken kallas det område som ligger mittemot pupillen. I gula fläcken är tapparna rikligt ansamlade. I området där synnerven börjar finns varken stavar eller tappar. Det kallas därför blinda fläcken.
sinnesorganen ★
+
•
Lägg boken plant på ett bord. Sitt med ansiktet mitt över bilden. Håll för höger öga med handen och betrakta den runda svarta fläcken med vänster öga. Höj och sänk ansiktet försiktigt medan vänstra ögat hela tiden fixerar den svarta fläcken. I ett bestämt läge försvinner då bilden av det svarta korset – den har då råkat falla på ögats blinda fläck.
Inkommande ljusstrålar bryts först i hornhinnan och sedan i främre kammaren, som det vätskefyllda rummet mellan hornhinna och regnbågshinna kallas. Vidare bryts ljuset i linsen, som är upphängd i fina bindvävstrådar från strålkroppen. Slutligen bryts ljusstrålarna av glaskroppen och hamnar till sist på näthinnan som en förminskad och omvänd bild. Genom synnerven leds impulserna från synsinnescellerna in till syncentrum där vi medvetet upplever den riktiga bilden. Vid starkt ljus minskar pupillen i storlek och i mörker vidgas den.
Ögonlinsens förändring vid ackomodation (anpassning till närseende).
193
194
★ sinnesorganen
Detta sker automatiskt via pupillreflexen. För tydligt seende på nära håll måste linsen variera sin tjocklek. I vila är linsens upphängningstrådar spända och infallande ljusstrålar parallella (från ett avlägset föremål). Tittar man på nära håll, t.ex. vid läsning, måste strålkroppen dra ihop sig och trådarna som linsen hänger i slappas. Då förtjockas den elastiska linsen och bryter strålarna så att en skarp bild faller på näthinnan. Detta kallas ackommodation. Ögats rörelser möjliggörs av fyra raka och två sneda ögonmuskler. Ögonlocken skyddar ögat genom blinkreflexen. Insidan av ögonlocken är klädd med en tunn hinna. Den kallas bindehinnan och sträcker sig även över senhinnan fram till hornhinnans kant. Bindehinnan är blodkärlsrik och hjälper till att hålla ögat fuktigt. I ögats övre, yttre kant ligger tårkörteln. Den producerar tårvätskan som sköljer ögat rent och håller hornhinnan fuktig. Från ögat leds tårvätskan genom tårkanaler till näshålan.
tårkörtel
tårkanal näs – tårgång
bindehinna tårsäck
Tårkörtel och tårkanaler.
sinnesorganen ★
Örat Örat omfattar tre delar: ytterörat, mellanörat och innerörat. Mellanörat och innerörat ligger insprängda i tinningbenet. I innerörat finns dessutom balans- och jämviktsorganen. Ytterörat består av öronmusslan och hörselgången. I hörselgången finns körtlar, som avsöndrar en gulaktig massa, öronvax. En trattformad bindvävshinna kallad trumhinnan utgör skiljevägg mellan hörselgång och mellanöra. Mellanörat innehåller de tre små hörselbenen hammaren, städet och stigbygeln. Mellan svalget och mellanörat finns en gång, örontrumpeten. När man sväljer tränger luft upp genom örontrumpeten till mellanörat så att lufttrycket här blir detsamma som det yttre lufttrycket. Vid hastiga tryckförändringar kan trumhinnan bukta in, man säger att det slår lock för örat. Om man då sväljer några gånger avhjälps oftast besvären. Innerörat har vätskefyllda gångar i tinningbenet. Vätskan kallas för yttervätska och gångarna för benlabyrinten. I yttervätskan simmar hinnlabyrinten som också är vätskefylld och har samma form som benlabyrinten. Vätskan i hinnlabyrinten kallas innervätska och har ingen förbindelse med yttervätskan. mellanöra
ytteröra
inneröra
hörselgången hammaren
städet
stigbygeln båggång
hinnsäckar
snäcka
örontrumpet
trumhinna
ovala fönstret
runda fönstret
195
196
★ sinnesorganen
En benvägg skiljer innerörat från mellanörat. I väggen finns två öppningar. Den ena är tillsluten av stigbygelns fotplatta, ovala fönstret, och den andra av en tunn hinna, runda fönstret. Hinnlabyrinten består av de två hinnsäckarna, hinnbåggångarna och hinnsnäckan. Hinnsäckar och båggångar utgör jämviktsorganet och impulser från retningar leds via hörsel-balansnerven in till lilla hjärnan som får besked om huvudets läge och rörelser. Hinnsnäckan utgör hörselorganet. Öronmusslan fångar upp ljudvågorna som förs till trumhinnan via hörselgången. Trumhinnan börjar nu vibrera, vilket får hörselbenen att röra sig. När stigbygeln vibrerar mot ovala fönstret kommer innerörats vätska i svängning. Eftersom vätskan inte kan tryckas ihop börjar också runda fönstret att bukta ut och in på grund av vätskeförskjutningen. Detta i sin tur påverkar vätskan i hinnsnäckan, som då stimulerar hörselsinnescellerna som finns här. Nervimpulserna leds via hörselnerven in till hörselcentrum i hjärnbarken.
Lukt I näshålans tak finns luktsinnesceller som påverkas av gasformiga ämnen. Luktsinnet har stor adaptationsförmåga, dvs man vänjer sig fort vid en doft och snart märker man den inte. I storhjärnsbarken finns ett luktcentrum där inkommande impulser ger luktförnimmelser av olika slag.
till luktcentrum i hjärnbarnen
luktregion näshåla
Luktregionens läge.
sinnesorganen ★
Tungans smakområden.
sött
salt
salt
tungkropp
surt
smaklöst område
surt
beskt
tungrot
Smak Tungan har små upphöjningar, papiller, i vilka finns smaklökar som innehåller sinnesceller. Från dessa löper nervtrådar upp till smakcentrum i hjärnbarken. Hos barn ligger smaklökarna tätare än hos vuxna. Därför skiljer sig ofta barns smakuppfattningar från vuxnas. Trots att vi bara har sinnesceller för att uppfatta fyra olika smaker tycker vi oss urskilja många fler. Detta beror på att smak- och luktsinne samverkar.
Känsel Känselorgan finns i hud, muskler och inälvor. I huden finns känselkroppar som retas av tryck, beröring, värme och köld. Känselkropparna är specifika för just den typ av retning som de svarar för. De står i förbindelse med nervbanor som fortsätter till känselcentrum i hjärnbarken.
197
198
★ sinnesorganen
I huden finns också nervändar som är mottagare för smärtretningar. De retningar som mottas och fortleds av smärtnerverna resulterar ibland i en reflexrörelse. Impulsen fortleds upp till känselcentrum i hjärnbarken där smärtan blir medveten och upplevd. Smärtsinnets nervändar ligger ytligt i huden. Därför gör också ett ytligt skrubbsår mer ont än ett djupt skärsår. Smärtförnimmelser från kroppens inre organ kan ofta vara svåra att lokalisera. I muskler och senor finns sinnesceller som håller hjärnan underrättad om spänningen i muskulaturen och om kroppsdelarnas läge. Detta kallas muskelsinne och informationen till hjärnan är nödvändig, bland annat för att vi ska kunna upprätthålla kroppsbalansen.
I huden finns känselkroppar som som retas av tryck, beröring, värme och köld.
bildförteckning ★
Bildförteckning AFP Photo/Scanpix s. 32 Andersson, Ingvar/Scanpix s. 418
Hammarström, Niclas/Megapix Bildbyrå s. 435
Andersson, Mikael/Mira Bildarkiv s. 119
Holl, Tommy/Scanpix s. 202
Bäckström, Micael s. 111, s. 321, s. 443
Höjer, Rolf/Megapix Bildbyrå s. 404
Billeson Göran/Scanpix s. 116
Johansson, Gunnel/Mira Bildarkiv s. 198
Corbis/Scanpix s. 104
Jonsson & Rydhem Reklambyrå/Apoteket AB s. 230, s. 414
Diana Photo Press s. 135 Engström, Anne-Li/Mira Bildarkiv s. 75 Ferraris Ltd/Medeca AB s. 147, s. 291 Garsten, Johan/Huddinge sjukhus s. 70, s. 113, s. 123, s.130, s.146, s. 255 Ginsburg, Gunnel s. 76 Granefelt, Lena/Bildhuset/Scanpix s. 69 Hagströmer Biblioteket, Karolinska Institutet:
Labbart, Nina/Mira Bildarkiv s. 449 Lasthein, Jens/Mira Bildarkiv s. 61 Lindkvist, Jonas/Scanpix s. 224 Ur »Livets tjänare«, Forsbergs förlag, Malmö (1963) s. 16 Lundberg, Björn/Scanpix s. 177 Malmberg, Björn/Megapix Bildbyrå s. 122 Nantell, Anette/Scanpix s. 217
Ur Adams, George, »Micrographia Illustrata«, London (1746) s. 19,
Norderman, Anders/Megapix Bildbyrå s. 228
Ur Clot-Bey, »De la Peste observée en Égypte«, (1840) s. 13
Rensfeldt, Gunhild/Svensson, Per-Olof Enheten för Smittskydd/Vårdhygien, Landstinget i Jönköpings län.
Ur »Dictionaire universel de Medecine«, Paris (1746) s. 17
Ruas, Alexander/Bilhuset s. 358
Ur von Gersdorff, Hans, »Feldtbuch der Wundartzney«, Augsburg (1542) s. 12
Rydbeck, Birgitta/Megapix Bildbyrå s. 31
Ur Scultetus, Johannes, »Armamentarium chirurgicum«, Haag (1656) s. 18
Sjöberg bild s. 21, s. 27, s. 46, s. 101, s. 129
Ur Siegemundin, Justine, »Die ChurBrandenburgische Hoff-WeheMutter«, Berlin (1690) s. 20 Ur »Sitzungs-Berichte der Physikalish-medicinischen Gesellschaft zu Würzburg«, No. 1, Würzburg (1896) s. 25
Scheutz, Sofia/Liber s.55, s. 56, s. 100, s. 111 Skoog, David/Mira Bildarkiv s. 189 Tofte, Pernille/Mira Bildarkiv s. 149, s. 170 Wahlstedt, Jimmy/Universitetssjukhuset MAS, Malmö s. 266 Wallin, Gunnar/Megapix Bildbyrå s. 191 Wester, Thomas/Bildhuset/Scanpix s. 94 Alla övriga illustrationer av Typoform.
455
i gymnasial utbildning och kvalificerad yrkesutbildning samt korta yrkesutbildningar med vårdinriktning inom högskolan. Boken ger grundläggande kunskaper om människokroppens uppbyggnad och funktion. Den tar också upp vanliga sjukdomstillstånd, läkemedel och mikroorganismer och deras spridningsvägar. Två kapitel behandlar första hjälpen och samhällets sätt att organisera insatser vid katastrof och krig. Boken finns inläst som kassettbok.
★
Studiehandledning till boken finns gratis att hämta på www.liber.se under Gymnasium/Komvux - Produktstöd. Bläddra ner till Vård & omsorg: Medicinsk grundkurs. Eller sök i vårt sortiment på Medicinsk grundkurs.
Asta Bengtsson
★
Medicinsk Grundkurs
Medicinsk Grundkurs är lämplig för medicinsk grundkurs
Medicinsk Grundkurs
★
Elsie Setterberg
www.liber.se
Best. nr 47-08032-8 Tryck. nr 47-08032-8-01
LI BE R
4:e reviderade upplagan
medicinsk grund oms.indd 1
Asta Bengtsson
★
Elsie Setterberg
4:e reviderade upplagan
08-02-27 10.22.33