att lämna svåra besked
Författaren Jakob Carlander är legitimerad psykoterapeut och präst. Han arbetar med bland annat psykoterapi, handledning och organisationsutveckling, har tidigare skrivit ett flertal böcker om samtal och samtalsmetodik och är en uppskattad föreläsare på området.
Jakob Carlander
D
e flesta av oss upplever en känsla av obehag och olust när vi är tvungna att meddela ett oönskat eller ovälkommet besked. Det är inte konstigt – vi mår bäst när vi gör andra människor glada och tillfreds. Ändå är svåra besked en del av arbetet för många yrkesgrupper. Denna bok ger insikt i såväl mottagarens som avsändarens reaktioner och behov i samband med svåra besked. Här finns också strategier och konkreta råd kring hur man på bästa sätt överlämnar ett svårt besked så att den som tar emot det kan acceptera beskedet och gå vidare. Boken är användbar för alla som i sitt yrkesliv lämnar svåra eller ovälkomna besked. Den är också utmärkt för utbildningar och som kurslitteratur.
att lämna
svåra besked Jakob Carlander
At t lämna
svåra besked Jakob Carlander
10-53 Gothia Svåra besked 17 sept.indd 1
10-09-17 14.04.29
© 2010 Författaren och Gothia Förlag AB ISBN 978-91-7205-730-2 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Förlag AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande. Redaktör: Ingrid Sundqvist Omslag: Anna Hild Grafisk form: Roger Johansson Första upplagan, första tryckningen Tryck: Elanders, Mölnlycke, 2010 Tryckt på miljövänligt framställt papper. Gothia Förlag Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70, Fax 08-644 46 67 www.gothiaforlag.se
10-53 Gothia Svåra besked 17 sept.indd 2
10-09-17 14.04.29
Innehåll Förord 7 Inledning 9 Att lämna svåra besked är ett samtal och en dialog 10 Två olika sammanhang för svåra besked 11 Bokens innehåll 12
DEL 1. Om att lämna och ta emot svåra besked 1. Reaktioner hos den som tar emot ett svårt besked 16 Att möta en kris 16 Psykologiska försvar 18 Känslor 20 Skamkänslan 20 Rädsla 23 Ilska 24 Integritet och att vara kränkt 27 Känslan av orättvisa 30 Köpslående och vädjan 32 Instrumentella känslor 32 Sorg och nedstämdhet 35 Personlighetsdrag och svåra besked 37 Andra livsomständigheter 41 Rättshaverism – oförmågan att acceptera ett svårt besked 42 2. Reaktioner hos den som lämnar ett svårt besked 44 Känslor av skuld och misslyckande 44 Risken att bli otydlig 46 Se upp för din egen sadism 47 Obehag inför den andres starka känslor 49 Lusten att be om ursäkt 52 Benägenheten att skapa ritualer i stället för rutiner 53 Att känna skam 55
10-53 Gothia Svåra besked 17 sept.indd 3
10-09-17 14.04.29
3. Strategi: så lämnar du ett svårt besked 62 Ge möjlighet för den andre att landa 62 Inled beskedet med korta förvarningar 63 Lämna beskedet i ett personligt möte 64 Välja rätt tidpunkt 66 Ta god tid på dig 67 Förbered – men spekulera inte 68 Lär känna gränserna för vad du själv kan uttala dig om 70 En god och en dålig nyhet – vilken tar man först? 71 Ska man vara konfronterande eller försiktig? 72 Beröva aldrig den andre hoppet 73 Får man trösta? 75 Ansvaret för framtiden vilar hos den andre 76 Lagom med information 77 Ge möjlighet till uppföljning 78 När man inte har fullständiga besked att ge 80 Är beskedet nödvändigt att ge nu? 83 Att lämna besked till någon med kognitiva handikapp 85 Börja inte med detaljerna 86 Hur vet jag att den andre har förstått? 87 Gör egna minnesanteckningar 88 Undvik ironi och överdrifter 91 Förbjud inte starka känslor, ge plats för dem 92 Jobba med ansiktet 93 När jag inte sympatiserar med beskedet 94
4. Det fortsatta samtalet 96 Vad behövs i ett gott samtal? 96 Med struktur kommer man långt 97 Var stödjande 98 Motiverande samtal 100 Arbeta med frågor 106 Frågor för information 108 Att kompromissa och förhandla 109 Gör sammanfattningar 113 Gör bruk av bilder och metaforer 116
10-53 Gothia Svåra besked 17 sept.indd 4
10-09-17 14.04.29
DEL 2. Svåra besked i olika arbetsmiljöer 5. I vården 120 Psykologiska försvar kan ställa till det 120 Att förbereda sig och ha tid är att visa omsorg 123 Också anhöriga barn har rätt till information 124 Information till sjuka barn 126 Kulturkompetens och fantasi är en tillgång 127 Att lämna dödsbud eller bud om olycka 128 Tiden är allt mer avgörande 130 Att se den avlidne kan underlätta förståelsen 131 Hjälp de anhöriga att göra det som behövs nu 132
6. I socialtjänsten 134 Att vara en förhandlare 135 Dokumentation 138 Hat och hot 138 Rättshaveristiskt beteende 139 Att vara på klientens sida 141
7. Som bistånds- och LSS-handläggare 143 Ett negativt besked efter ett annat 145 Den som är svår att göra nöjd 147 8. Vid inspektion och tillsyn 149 Gör den andre delaktig 149 Samtal om rättvisa och orsak 150 Negativa besked och instrumentella känslor 151 Hat och hot 153 Ha förståelse för den andres situation 155 Kritik från oväntat håll 155 Godhetsnarcissism 156
9. Som arbetsledare eller personalchef 158 Arbeta med tidsperspektiv 158 Säga upp medarbetare – en fallbeskrivning 159 Motverka skamkänslan 161 Motverka att den andre isolerar sig 162 Ge tydliga förklaringar 162
10-53 Gothia Svåra besked 17 sept.indd 5
10-09-17 14.04.29
Innehållet i samtalet 163 Avtacka? 165 Omorganisationer, upphandling och förändringar 165 Att delge en varning 166
DEL 3: Checklistor och bilagor Liten lathund, checklista och komihåg 168 Före beskedet 168 Under och efter beskedet 169 Detta händer efter ett dödsfall 170 Checklista för begravning 170 Övrigt att tänka på 171 Så säger lagtexter och anvisningar om att lämna svåra besked 173 Utdrag ur hälso- och sjukvårdslagen 173 Utdrag ur Socialstyrelsens föreskrifter om allmäntjänstgöring för läkare (SOSFS 1999:5) 174 Utdrag ur förvaltningslagen 174 Utdrag ur socialtjänstlagen 175 Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten 177 Utdrag ur lagen om anställningsskydd 177 Utdrag ur Socialstyrelsens Föreskrifter och allmänna råd om vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall (SOSFS 1996:29) 178
Litteratur 180
10-53 Gothia Svåra besked 17 sept.indd 6
10-09-17 14.04.29
Förord För ungefär tio år sedan var jag på besök hos min pappa. Han hade mått dåligt ett tag, varit trött och blev lätt andfådd. Vid ett besök på vårdcentralen togs en mängd prover och han fick en remiss till röntgen. Nu väntade han på besked och var orolig, även om han gjorde allt för att dölja det. Telefonen ringde. Det var läkaren från vårdcentralen som bad att få tala med min pappa. Samtalet var väntat eftersom läkaren lovat ringa redan en vecka tidigare. Pappa tog luren, sa inte mycket, men svarade kortfattat ”ja”, ”jaha” och ”på det viset”. När samtalet var slut tackade han läkaren och la på luren. Han satte sig vid tv:n och fortsatte att titta på ett program. En kvart senare frågade jag pappa vad läkaren sagt till honom. ”Jag har visst cancer i ena lungan med metastaser i levern”, blev det kortfattade svaret. Fyra månader senare var pappa död. Läkaren på vårdcentralen träffade han aldrig mer under den tiden. Jag var arg på läkaren och funderade på att anmäla henne till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Så här ska ingen behöva ta emot livets mest dramatiska och svåra besked. Kanske ville jag straffa läkaren genom att utsätta henne för en ovälkommen granskning. Men det fanns så mycket annat att tänka på och brottas med under den här tiden att frågan ständigt föll bort. Ibland har den återkommit utan att något mer blivit gjort. Till slut bestämde jag mig för att i stället göra något mer konstruktivt av min ilska och frustration. Resultatet är denna bok om hur man ska lämna svåra besked och vikten av att fortsätta samtal och dialog med den som tagit emot beskedet. Det är inte bara inom sjukvården som man lämnar svåra besked. I socialtjänsten och som bistånds- och LSS-handläggare tvingas man ofta framföra budskap som gör andra arga, rädda, ledsna eller som väcker deras skamkänslor. Det finns också en mängd andra yrken där man stundtals ställs inför uppgiften att lämna ett ovälkommet besked: läraren som har att möta elever och meddela att betyg sänks, hälso- miljö- och djurskyddsinspektören som meddelar förbud och
7
10-53 Gothia Svåra besked 17 sept.indd 7
10-09-17 14.04.29
krav på kostsamma åtgärder, chefen som säger upp en trogen medarbetare. Som handledare, utbildare och psykoterapeut har jag haft förmånen att möta dem som lämnar svåra besked och lära mig av både deras misstag och deras kompetens. Jag vill rikta ett speciellt tack till min fru Lis Carlander, sjukhuspräst vid Universitetssjukhuset i Linköping, som skrivit avsnitten om svåra besked på sjukhus, i primärvård och vid oväntade dödsfall. Lis har även läst och granskat boken i dess helhet. Ett stort tack också till den fantastiska personalen vid socialtjänsten på Ekerö som har läst och gett värdefulla synpunkter. Tack till Högni Hansson, fil.dr och kursansvarig på Hälso- och miljöutbildningen Lunds universitet, för att jag har fått möjlighet att möta blivande inspektörer i deras arbete med människor i en miljö där beskeden ofta upplevs som svåra och kränkande. Även tack till Christina Björck, personalchef, som bidragit med tankar och exempel från svåra besked i arbetslivet. Och tack till ”proffspatienten” AnneMarie Eeg-Olofsson. Det är på henne blivande läkare i Linköping får träna sig att lämna svåra besked. Likaså tack till Christina Ödman Johansson, lärare i Linköping med särskild kompetens att möta elever och föräldrar vid svåra besked. Ännu ett tack vill jag rikta till psykiatriker och överläkare Curt Blomquist som bistått mig i frågor om psykisk sjukdom och svåra besked. Tack också till klienter vid min mottagning som sökt terapeutisk hjälp efter svåra besked och som stundtals haft med sig bisarra berättelser hur de en gång fick dem. Och boken är naturligtvis tillägnad min pappa, Carl-Axel Ekström, som läkaren på vårdcentralen så gärna ville undvika och glömma bort. Blåvand – Dublin – Linköping, sommaren 2010
8
10-53 Gothia Svåra besked 17 sept.indd 8
10-09-17 14.04.29
Inledning
Sorgen och glädjen, de vandra tillsammans, Medgång och motgång här tätt följes åt. Skyar med solsken och suckar med gamman skiftar alltjämt på vårt jordiska stråt. … Skönaste rosor på törnbusken glöder, vackraste ört kan ha gift som förgör. Kinden kan blomstra, fast hjärtat det blöder, morgonens glädje om aftonen dör. …
Th Kingo, 1681
Att ta emot ett oönskat och ovälkommet besked är något vi alla har upplevt. Från barndomens uppfostrande gränssättning och skolans betyg till nekade jobbansökningar och relationers smärtsamma av visanden. Läkarens bekymrade ansikte när hon eller han talar om hur det egentligen står till med oss. Livets trappa är kantad av svåra besked. De är inte roliga att ta emot och det är inte heller särskilt lätt att ge dem. Svåra besked hör dock till livets villkor. Och ofta vore det en större katastrof om någon undanhöll det svåra beskedet från oss. För den som arbetar inom vissa yrken är det en skyldighet att lämna svåra besked. Men vi kan också säga att det på samma sätt är en rättighet för den andre att ta emot även ett svårt besked; det är värre att inte veta. Särskilt om alla andra vet. Vi behöver inte gå alltför många årtionden tillbaka inom vård, omsorg och socialtjänst för att hitta en tid då man snarare informerade omgivningen än den beskedet angick. Anhöriga tog emot informationen. Den sjuke eller omhändertagne borde man helst inte oroa. Han eller hon fick själv upptäcka att något inte var som det skulle. ”Den som kommer med onda bud blir älskad av ingen”, skrev Sofokles, en grekisk författare som levde på 400-talet före vår tide-
9
10-53 Gothia Svåra besked 17 sept.indd 9
10-09-17 14.04.29
räkning. Vi mår helt enkelt bäst när vi gör andra människor glada och tillfreds. Att skapa frustration, rädsla och ilska hos någon annan kommer långt ned på önskelistan av vad vi vill uppnå. Därför talar vi inte så ofta om de tillfällen då det krävs av oss att lämna oönskade besked. Och det är här någonstans som vi också riskerar att göra ett dåligt jobb. Det är inte bara själva situationen som är skör. Saker som vi helst vill undvika blir ofta lite mer sårbara, otydliga och ömtåliga än andra arbetsmoment. Boken riktar sig till dig som lämnar svåra besked i flera olika yrkessammanhang: inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, bistånds- och LSS-handläggning, inspektion och tillsyn eller inom arbetslivet som chef eller HR-strateg. Då hälsa, ekonomi och nära relationer berövas oss förlorar vi något av det som är viktigast för vår överlevnad. Att framföra ett ovälkommet och svårt besked inom dessa områden är därför kanske den viktigaste delen av ett professionellt arbete. Just här sätts relationen på prov samtidigt som mängder av viktig information ska lämnas till den andre. Under flera års tid har jag arbetat med att handleda och utbilda socialsekreterare, LSS- och biståndshandläggare, sjukvårdspersonal, enhetschefer, hälso- och miljöinspektörer, lärare och rektorer, besiktningsmän för rovdjursskadade tamdjur samt handledare i olika yrkesutbildningar. Gemensamt för alla yrkesgrupper är hur frågan om att lämna negativa besked ofta blivit så central och problematisk.
Att lämna svåra besked är ett samtal och en dialog Att lämna ett svårt besked är inte en enskild företeelse man utför som sedan är avslutad, det är ett tillfälle till dialog och fortsatt samtal. När man lämnar ett oönskat besked är man inte så mycket en budbärare som en viktig samtalspartner. Detta är huvudtemat, poängen och budskapet i denna bok. Det kan vara lockande att fort dra sig undan sedan det jobbiga blivit sagt. Många som tagit emot ett svårt besked har tyvärr fått uppleva hur den som lämnar beskedet sedan gör sig så osynlig och oåtkomlig som möjligt. Den här boken är skriven för att motverka just detta beteende.
10
10-53 Gothia Svåra besked 17 sept.indd 10
10-09-17 14.04.30
Ett svårt besked är alltid en del i ett samtal som behöver pågå även efter det man framfört sitt budskap. Annars motverkar beskedet sitt eget syfte. Med ett svårt besked kastas den andra människan in i en ny situation och behöver en handlingsberedskap; sörja och acceptera en förlust, ta sig an en smärtsam behandling, söka efter ett nytt arbete, förändra ett beteende, söka andra vägar, anstränga sig lite mer och så vidare. Ansvaret finns ju i grund och botten alltid hos den andre. Det efterföljande samtalet är viktigt för att kunna motivera och vägleda den andre att ta sig an situationen på ett konstruktivt sätt och, om möjligt, göra något bra av det som nu blivit tydligt. Svåra besked är alltså inte ett enstaka tillfälle eller en plötslig och oväntad handling. Det är alltid en del av ett samtal och en dialog med en annan människa.
Två olika sammanhang för svåra besked Svåra och oönskade besked har många olika sammanhang. I den här boken förekommer i grund och botten två olika miljöer eller två olika slags negativa besked. Det ena sammanhanget är att lämna svåra besked som är knutna till sjukdom eller oväntad olycka och katastrof med dödsfall eller svåra skador som följd. Den som tar emot beskedet är ofta ovetande om vad som har hänt, även om han eller hon kan ha haft farhågor. Den enskilde har ingen möjlighet att påverka eller styra innehållet i beskedet. Det är som det är och det finns inget eller ingen som kan ändra på det. Den franska termen Force Majeure och engelskans Act of God återspeglar dessa tillstånd och händelser. Det som sker ligger utanför den andres möjlighet att påverka och styra. I det andra sammanhanget är det svåra beskedet knutet till en bedömning, ett beslut eller en prövning av något slag. Det kan handla om ett beslut eller en insats som går emot någons vilja: avslag på en ansökan, uppsägning, förelägganden, sänkt betyg eller kritik. I dessa fall är beskedet på något sätt möjligt att associera till de egna handlingarna och till någon annans bedömning av vad jag har gjort eller inte gjort. Budbäraren, och det han eller hon representerar, skulle kunna ha kommit fram till en annan slutsats. Mottagaren har därmed
11
10-53 Gothia Svåra besked 17 sept.indd 11
10-09-17 14.04.30
en starkare känsla av rättvisa och orättvisa. Han eller hon kan också överväga att påverka beskedet i någon riktning. Även om utgångspunkterna är olika tycks de mänskliga reaktionerna och svaren på svåra besked att vara desamma. Ett svårt besked, oavsett sammanhanget, aktiverar främst fyra känslor: ilska, rädsla, sorg och skam. Dessa känslor får oss att reagera på likartat sätt oavsett vad beslutet handlar om.
Bokens innehåll Syftet med boken är att inspirera och vägleda dig att samtala med och informera den som du lämnar ett svårt besked till. Och att göra det på ett bra sätt. För detta behövs flera olika verktyg. Boken är uppdelad i tre delar. Den första delen handlar om att lämna svåra besked på ett generellt plan, den andra handlar om svåra besked inom ramen för några specifika yrkesgrupper och den tredje innehåller checklistor och bilagor. I kapitel 1 kommer jag att fokusera på mottagarens situation. Vad händer med en människa när hon tar emot ett svårt besked? Vilka reaktioner kan man förvänta sig? Vilka är de känslor som väcks och hur hjälper man den andre att ta hand om dem på ett bra sätt? I kapitel 2 flyttar jag fokus till dig som har den otacksamma och svåra uppgiften att leverera dessa besked. Vilka känslomässiga reaktioner drabbar den som lämnar ett svårt besked? Hur påverkas ens självbild som professionell av att lämna svåra besked? Hur fungerar vi i situationer där vi är medvetna om att vårt budskap och vårt agerande kommer att framkalla negativa reaktioner och känslor? Hur påverkar vår egen personlighet uppgiften att lämna ett svårt besked på ett bra sätt? Går det att komma förbi den där konflikträdslan i oss som leder till att svåra besked ofta blir levererade på ett klumpigt eller otydligt sätt? Kapitel 2 handlar också om skam och skamkänsla i samband med svåra besked. Av alla känslor som hör samman med svåra besked är skammen nog den mest problematiska – och även den dominerande. Skammen kan bidra till att den andre drar sig undan den fortsatta dialogen, nedvärderar sig själv eller ser oss med fientliga ögon. Därför är det viktigt att vi lämnar ett svårt besked så att skam-
12
10-53 Gothia Svåra besked 17 sept.indd 12
10-09-17 14.04.30
känslan inte blir större än nödvändigt. Lika viktigt är det att förstå varför den som lämnar ett negativt besked kan känna sig skamfull efteråt. I kapitel 3 är det dags att skrida till verket och finna bra strategier för att lämna svåra besked. Här plockar jag fram konkreta verktyg och metoder. Frågan om kommunikation är viktig. Hur talar jag med den som i stunden befinner sig i ett emotionellt och praktiskt underläge? Uppgiften att lämna ett svårt besked och samtidigt fortsätta ett viktigt samtal har en slags inbyggd motsättning. Med det svåra beskedet framkallar man ett motstånd och ibland rent av en fientlighet hos den andre. Det kan göra det extremt svårt att fortsätta det nödvändiga samtalet. Det är inte bara det svåra beskedet budbäraren ska fokusera på. Miljön, tidpunkten, omgivningen och många andra faktorer är också viktiga att ha med i beräkningen. I kapitel 4 tar jag därför upp några redskap som hör till det efterföljande samtalet. Det är i detta samtal jag som professionell ska motivera och stödja den andre att ta sig an den nya livssituation som blivit tydlig med mitt svåra besked. Därefter följer del två av boken, som tar upp ett antal specifika yrkesroller och de speciella förutsättningar kring svåra besked som förekommer där. Kapitel 5 lyfter fram några svårigheter som är extra tydliga när det gäller svåra besked inom hälso- och sjukvården. Det kapitlet är skrivet av Lis Carlander, sjukhuspräst. Kapitel 6 handlar om svåra besked inom socialtjänsten. I kapitel 7 till 10 berör jag de särskilda förutsättningar som finns inom omsorgsverksamhet (biståndshandläggning och LSS), kommunal förvaltning (hälso-, miljö- och byggverksamhet), länsstyrelsernas djurskyddshandläggning samt privat och offentligt arbetsliv. Bokens tredje del innehåller checklistor och bilagor. Här sammanfattar jag vad vi kommit fram till och skickar med en lathund för de situationer av svåra besked som läsaren har framför sig. Här finns även en checklista kring begravning som personal kan ge till anhöriga efter dödsfall, samt ett appendix med utdrag ur olika lagtexter som berör olika yrkesroller. För enhet och enkelhet kallar jag i denna bok den som tar emot ett svårt besked för ”den andre”. Termen knyter an till filosofen Emanuel Levinás begrepp för den människa jag möter och vikten av att också
13
10-53 Gothia Svåra besked 17 sept.indd 13
10-09-17 14.04.30
lyssna till dennes tankar och berättelse. Begreppet ”den andre” får därmed bli en påminnelse i boken av vikten att föra dialog med den jag lämnar ett svårt besked till. Budbäraren måste också lyssna på mottagaren. Annars har inget verkligt möte ägt rum. Se denna bok som en inledning till ett djupt och viktigt ämne vi aldrig blir riktigt färdiga med och en påminnelse om den betydelse du har för personen som tar emot beskedet från dig.
14
10-53 Gothia Svåra besked 17 sept.indd 14
10-09-17 14.04.30
att lämna svåra besked
Författaren Jakob Carlander är legitimerad psykoterapeut och präst. Han arbetar med bland annat psykoterapi, handledning och organisationsutveckling, har tidigare skrivit ett flertal böcker om samtal och samtalsmetodik och är en uppskattad föreläsare på området.
Jakob Carlander
D
e flesta av oss upplever en känsla av obehag och olust när vi är tvungna att meddela ett oönskat eller ovälkommet besked. Det är inte konstigt – vi mår bäst när vi gör andra människor glada och tillfreds. Ändå är svåra besked en del av arbetet för många yrkesgrupper. Denna bok ger insikt i såväl mottagarens som avsändarens reaktioner och behov i samband med svåra besked. Här finns också strategier och konkreta råd kring hur man på bästa sätt överlämnar ett svårt besked så att den som tar emot det kan acceptera beskedet och gå vidare. Boken är användbar för alla som i sitt yrkesliv lämnar svåra eller ovälkomna besked. Den är också utmärkt för utbildningar och som kurslitteratur.
att lämna
svåra besked Jakob Carlander