9789144087511 by Smakprov Media AB

PÅ KLINIK Handbok för blivande läkare

MARTIN SALÖ

per aspera ad astra Till Sofia, Mamma, Syrran

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37258 ISBN 978-91-44-08751-1 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2016 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Mikael Hasselgren och Peter Krantz (del IV) Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Maskot/TT Nyhetsbyrån Printed by Interak, Poland 2016

INNEHÅLL

Förord 21 Speciellt tack till … 23 Tio små råd 25 Del 1 Mötet med patienten 1 Interaktionen mellan patient och läkare 29

Känslor inför mötet 30 Patientens känslor 30 Läkarens känslor 31 Psykologiska försvarsmekanismer 31 Överföring och motöverföring 32 Personlighet och läkaryrket 33 Sammanfattning 33 2 Etiskt förhållningssätt 35

Grundläggande etiska principer 36 Autonomiprincipen 36 Inte skada-principen 36 Godhetsprincipen 37 Rättviseprincipen 37 Patienter från andra kulturer 37 Prioriteringar inom vården 37 Människovärdesprincipen 39 Behovs-solidaritetsprincipen 39 Kostnadseffektivitetsprincipen 39 Presumerat samtycke 39 Att avstå från hjärt-lungräddning: 0-HLR 39 Analys av ett etiskt problem 41 Etik och sociala medier 41 Sammanfattning 43

I n ne h å l l

3 Samtalsmetodik 45

Grundläggande principer vid patientsamtal 45 Verbal och icke-verbal kommunikation 47 Patientcentrerad samtalsmetodik 47 Olika typer av patientsamtal 48 Konsultationsprocessens nio faser 49 Patientens del 49 Läkarens del 52 Gemensam del 53 Svårt att avgränsa patienten 55 Att ge information 56 Viktiga begrepp 56 Motiverande samtal 57 Reflektivt lyssnande 60 Inleda samtal 60 Att ge information 61 Stimulera till samtal om förändring 61 Att rulla med motstånd 61 Att ha en ”motiverande samtalsanda” 62 Genomförande 62 Samtal om alkohol 67 Att ta upp frågan om alkohol 68 Bedömning av alkoholvanor 69 Screening för alkoholöverkonsumtion 74 Blodprover 74 Svåra samtal 75 Innan samtalet 76 Under samtalet 77 Känslor hos patient och läkare 79 Efter samtalet 80 Sammanfattning 81

I nnehåll 5

4 Anamnes 83

Anamnesens sökord 83 Kontaktorsak 83 Socialt och annan patientinformation 84 Hereditet 85 Tidigare och nuvarande sjukdomar 85 Aktuella symtom 86 Aktuell medicinering 86 Allergier, överkänslighet, biverkningar 86 Sammanställning i journal 88 5 Kliniskt beslutsfattande 89

Vad påverkar läkarens beslutsfattande? 89 Använda metoder i kliniskt beslutsfattande 90 Hypotesskapande 92 Heuristik 93 Vad kan gå fel när man tänker? 93 Sannolikhetsbedömning 94 Bayes teorem 95 ”Dual process”-teorin 99 Hur fatta rätt beslut på rätt sätt? 99 Sammanfattning 101 6 Att rapportera en patient (SBAR) 103

Rapport enligt SBAR 104 Att ge och motta en rapport 107 7 Journal 109

Diagnos- och åtgärdskoder 110 Diagnoser 110 Orsakskoder 111 Åtgärdskoder 111 Övriga klassifikationer 111 Patienten uppsöker sjukvård 111 Journalanteckning, akutanteckning, inläggningsanteckning, mottagningsanteckning 112 Telefonanteckning 112 Brev och intyg 113

I n ne h å l l

Patienten läggs in på sjukhus 113 Ankomstsamtal 113 Daganteckning 115 Anteckning av sjuksköterska 115 Röntgenremiss/konsultremiss 115 Överflyttningsanteckning 116 Operationsberättelse 116 Läkemedel 116 Allergier, överkänslighet, biverkningar 118 Viktig medicinsk och administrativ information 118 Vätskelista, blodprodukter och nutrition 118 Läkemedelsavstämning, läkemedelsgenomgång 119 Laboratoriesvar och mätvärden 121 Vårdplanering 121 Patienten skrivs ut 122 Epikris 122 Basepikris 124 Omvårdnadsepikris 124 Utskrivningsmeddelande 125 Recept 125 Sjukintyg 125 eJournal 125 Diktering 127 Signering av journal 128 8 Ronden 129

Syftet med ronden 129 Rondtyper 129 Morgonrond 129 Förrond 130 Pulsrond eller pulsmöte 130 Eftermiddagsrond 131 Storrond 131 Innan ronden 131 Tillvägagångssätt 132 Sittrond 132 Gårond 133 Efter ronden 133 Läkarstudentens roll vid ronden 134 Rondens övriga aspekter 135

I nnehåll 7

Del 2 Anamnes och status 9 Undersökning, status och allmäntillstånd 139

Allmäntillstånd (AT) 142 Status 142 10 Akut omhändertagande 155

Akut omhändertagande enligt ABCDE 155 Anamnes 156 Status 157 Medvetandepåverkan 159 Akut omhändertagande vid trauma (ATLS) 162 Anamnes 163 Innan patienten anländer 164 Speciella patientgrupper 165 Immobilisering 167 Status 167 11 Hjärta 175

Anamnes 175 Bröstsmärtor 176 Angina pectoris (”kärlkramp”) 177 Dyspné 178 Hjärtsvikt 178 Arytmikänsla 180 Hypertoni 180 Status 181 Inspektion 181 Palpation 181 Auskultation 182 Kliniska bilder vid hjärtsvikt 186 12 Lungor 189

Anamnes 189 Symtom som kan tyda på lungsjukdom 190 Dyspné 190 Hosta 190 Hemoptys 191 Övriga symtom 191 © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I n ne h å l l

Status 192 Inspektion 192 Palpation 193 Perkussion 194 Auskultation 195 13 Kärlstatus 199

Anamnes 199 Arteriell kärlsjukdom 199 Venös kärlsjukdom 202 Status – arteriell cirkulation 204 Inspektion 204 Palpation 205 Auskultation 206 Specifika test 207 Dopplermätning, ankeltryck och ABI 207 Status – perifer venös cirkulation 209 Inspektion 209 Palpation 210 Auskultation med doppler 210 Bedömning vid misstänkt DVT 211 14 Lymfknutor 215

Anamnes 215 Status 217 Inspektion 217 Palpation 217 Bedömning av palpationsfynd 220 15 Tyreoidea 221

Anamnes 221 Status 223 Inspektion 223 Palpation 223 Auskultation 224

I nnehåll 9

16 Buk och per rektum 225

Anamnes 225 Buksmärtor 225 Avföringsrubbning 226 Ikterus 227 Status 228 Undersökningsteknik 228 Beskrivning av lokalisation 228 Bukundersökning 229 Rektalundersökning: per rectum (PR) 237 17 Reumatologiskt ledstatus 239

Anamnes 240 Patient med symtom från leden/lederna 240 Status 245 Huvud och hals 246 Övre extremiteter 246 Händer och fingrar 248 Nedre extremiteter 250 Rygg 252 Status – helhetsbedömning av patienten 254 18 Ortopedi 257

Anamnes 257 Rörelseorganens anamnes 257 Anamnes vid trauma 258 Status 260 Rygg och nacke 261 Axel/skuldra 265 Armbåge 269 Hand och handled 270 Höft 277 Knä 278 Fot och fotled 282

I nn e h å l l

19 Manliga genitalia 285

Anamnes 285 Symtom från testiklar/skrotum 285 Symtom från penis 286 Miktionsbesvär och prostata 287 Övrig anamnes 290 Status – penis, skrotum och testis 291 Inspektion 291 Palpation 292 Specifika tester 293 Status – prostata 293 20 Mammae 295

Anamnes 296 Status 297 Inspektion 298 Palpation 298 21 Gynekologi 301

Anamnes 301 Tidigare/nuvarande anamnes 301 Aktuella besvär 304 Status 305 Undersökningsbetingelser 305 Undersökningsteknik 305 Gynekologisk undersökning 307 22 Neurologi 315

Anamnes 315 Allmän neurologisk anamnes 318 Misstänkt stroke 318 Huvudvärk 319 Status 319 Under samtalet 321 I stående 324 I sittande 325 I liggande 331 Sammanfattning i journalen 335

I nnehåll 11

23 Psykiatriskt status 337

Allmän psykiatrisk anamnes 337 Aktuella besvär 338 Tidigare och nuvarande sjukdomar 338 Socialanamnes och levnadshistoria 339 Missbruk 339 Viktiga juridiska frågor 339 Status 340 ”Yttre” 340 Vakenhet och klarhet 340 Orienteringsgrad 340 Formell kontakt 340 Emotionell kontakt 341 Psykomotorik 341 Stämningsläge 341 Psykotiska symtom 342 Insikt 345 Suicidriskbedömning 345 Övrigt 348 Sammanfattning i journal 348 Bedömning av alkoholabstinens 348 Symtom vid alkoholabstinens 348 Att bedöma alkoholabstinens 350 24 Öron, näsa, hals 353

Anamnes 353 ”Knuta på halsen” 353 Besvär från munhålan 354 Hörselnedsättning 355 Yrsel 356 Status 357 Undersökningsteknik 357 Allmäntillstånd 359 Örat 359 Näsa och bihålor 361 Munhålan 361 Epifarynx och larynx 364 Hörseltester 364 Otoneurologiskt status 366

I nn e h å l l

25 Ögon 371

Anamnes vid vanliga ögonbesvär 371 Rött öga 373 Synnedsättning 373 Remiss till ögonläkare 374 Status 374 Visus (S) 375 Prövning av färgseendet 380 Yttre besiktning 380 Ögonens rörelser och ställning 382 Pupiller 384 Bulbinspektion 385 Undersökning i genomfallande ljus 386 Oftalmoskopi 386 Undersökning i fokalbelysning 388 Synfältsundersökning 389 Tonus (tryckundersökning) 391 Övriga tester 391 26 Hud 393

Anamnes 393 Status 394 Hudförändringar 394 Hudtyp 397 Naevus 397 Vad ska noteras i status? 398 Del 3 Praktiska och kliniska färdigheter 27 Introduktion 403

Basala hygienrutiner 405 Handhygien 406 Skyddskläder 407 Kläder, hår, naglar och smycken 407 Särskilda smittor: resistenta bakterier 408 Desinfektion inför procedurer 408 Tips och råd 410

I nnehåll 13

28 Hjärta och vitala parametrar 411

EKG-uppkoppling 411 Elektroder 411 Utförande 413 Tips och råd 413 Blodtrycksmätning och ortostatiskt blodtryckstest 414 Fysiologisk bakgrund: Vad är det man hör vid blodtrycksmätning? 414 Normalt blodtryck? 414 Förberedelser 416 Material 417 Utförande 417 Tips och råd 418 Ortostatisk blodtrycksmätning 418 Övervakning av vitala parametrar 420 Andningsfrekvens (AF) 420 Saturation (SaO2) 420 Puls (P, HR) 421 Blodtryck (BT, BP) 421 Medvetandegrad 422 Temperatur (T) 422 MEWS 422 Hjärt-lungräddning 423 HLR: Basal hjärt-lungräddning 423 A-HLR: Avancerad hjärt-lungräddning 425 Tolkning av arbetsprov 430 Utförande 431 Bedömning 431 29 Luftvägar och andning 435

Fri luftväg 435 Head tilt/chin lift 435 Jaw thrust 436 Näskantarell 437 Svalgtub 438 Syrgasbehandling 439 Syrgasbehandling och FiO2 440 Administreringssätt 440 Utförande 440 Tips och råd 441 © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nn e h å l l

Maskventilation 441 Svårighetsbedömning 441 Material 441 Utförande 442 Tips och råd 442 Larynxmask 442 Material 443 Utförande 444 Tips och råd 444 Intubation 445 Material 446 Förberedelser 446 Utförande 448 Tips och råd 448 Pleuratappning (thorakocentes) 449 Material 449 Utförande 449 Tips och råd 450 Thoraxdrän 451 Placering 452 Typ av thoraxdrän 452 Teknik 452 Material 453 Utförande 453 Borttagande av thoraxdrän 454 Tips och råd 455 PEF-mätning 455 Material 456 Utförande 456 Spirometritolkning 457 Definitioner och flöde-volymkurva 457 Utförande 460 Tolkning av blodgas 460 Venös eller arteriell blodgas? 460 Bedömning av blodgasen (ventilation) 461 Bedömning av syra-basrubbningar 461 Utförande 462

I nnehåll 15

30 Kärl, infarter, injektioner, infusioner 467

Kapillär provtagning 467 Provtagningsställe 467 Material 467 Utförande 468 Tips och råd 468 Venös provtagning 469 Material 469 Utförande 469 Tips och råd 470 Arteriell blodgas 471 Material 471 Utförande 471 Perifer venkateter (PVK) 472 PVK 472 Material 473 Utförande 473 Tips och råd 476 Injektioner 476 Injektionsställe 476 Material 477 Utförande 477 Tips och råd 479 Infusioner 479 Material 479 Utförande 479 Tips och råd 481 Intraosseös infart 481 Sticklokalisation 481 Material 482 Utförande 482 Tips och råd 483 31 Mage och tarm 485

Ventrikelsond 485 Material 485 Utförande 485 Ventrikelsköljning 487 Material 488 Utförande 488 © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nn e h å l l

Tips och råd 489 Rektoskopi och proktoskopi 489 Material 489 Utförande 490 Tips och råd vid proktoskopi och rektoskopi 491 Ascitestappning (laparocentes) 491 Material 492 Utförande 492 Tips och råd 493 32 Urinvägar 495

Urinsticka 495 Vad testas? 495 Material 497 Utförande 497 Urinkatetrar 498 Katetrar 499 Material 502 Utförande – KAD 502 Utförande – suprapubisk kateter 503 Tips och råd 503 33 Muskler, skelett, nerver och benmärg 505

Reponering och gipsning av handledsfraktur 505 Material 505 Utförande 505 Tips och råd 507 Tvåfingerförband 507 Material 507 Utförande 507 Tips och råd 508 Knäledspunktion 508 Material 508 Utförande 509 Tips och råd 510 Finger- och tåblockad 511 Material 511 Utförande 511 Tips och råd 512

I nnehåll 17

Cristapunktion 512 Material 512 Utförande 513 Tips och råd 514 34 Gynekologi och könsorgan 515

Förlossning 515 Pathway – passenger – power – psyke 515 Förlossningsförlopp 517 Undersökning och observation 518 Material 520 Utförande 520 Wet-smear, snifftest, pH-test 522 Material 522 Utförande 522 Tips och råd 523 Klamydiaprovtagning 524 Material 524 Utförande 524 Tips och råd 525 35 Öron, näsa, hals och ögon 527

Vaxborttagning och öronspolning 527 Propplösningsmedel 527 Manuell borttagning av vax 528 Öronspolning 529 Borttagning av främmande kropp i öra och näsa 530 Öra 530 Näsa 531 Epistaxis 533 Material 533 Utförande 533 Tips och råd 537 Borttagning av främmande kropp i ögat 538 Innan inspektionen 538 Material 539 Utförande 539 Tips och råd 541

I nn e h å l l

36 Hud 543

Lokalanestesi 543 Material 543 Utförande 544 Tips och råd 544 Suturering av sårskada 545 Anamnes och status 546 Material 546 Utförande 546 Tips och råd 548 Antibiotika och tetanusvaccination 549 Poliklinisk uppföljning 549 Excision av hudförändring 550 Material 551 Utförande 551 Tips och råd 552 Abscess 553 Diagnostik 553 Material 553 Utförande 554 Tips och råd 554 Stansbiopsi 555 Material 555 Utförande 555 Tips och råd 556 37 Infektion 557

Odlingar 557 Material 557 Sår 557 Svalg 558 Nasofarynx 558 Faeces 559 Urinodling 559 Blododling 559 Odling från ledvätska och likvor 560 Odlingsremiss 560

I nnehåll 19

Lumbalpunktion 561 Innan undersökningen 561 Material 562 Utförande 562 Efter undersökningen 564 Tips och råd 564 Del 4 Medikolegalt 38 Viktiga lagar i kliniskt arbete 569

Offentlighets- och sekretesslagen (OSL) 569 I vilka fall bryts sekretessen: när kan en uppgift röjas? 572 Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) 575 Indikationer för LVM 575 LVM vs. LPT 575 Anmälan och utredning 576 Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) 577 Kriterier tvångsvård 578 Intagning för tvångsvård 578 Kvarhållningsbeslut och intagningsbeslut 580 Rätten beslutar om fortsatt tvångsvård 580 ”Konvertering” 580 Bestämmelser om tvångsvården 581 Övriga bestämmelser 582 Smittskyddslagen och smittskyddsanmälan 582 Allmänfarliga och samhällsfarliga sjukdomar 583 Ansvar 583 Utredning 584 Råd och behandling 584 Anmälan 585 39 Barn och gamla 587

Barn och ungdomar 587 Barnmisshandel 588 Geriatrisk juridik 591 Olika testamenten 592

I nn e h å l l

40 Handläggning av dödsfall 595

Praktiskt förfarande vid dödsfall 595 1. Fastställa att personen är avliden 595 2. Yttre undersökning 595 3. Skäl för polisanmälan 597 4. Underrättande av anhöriga och logistik 598 5. Dödsbevis 599 6. Dödsorsaksintyg 599 41 Sjukintyg 603

Att sjukskriva en patient 603 Sjukintyget; medicinskt underlag (MU) 604 42 Recept, intyg och remisser 607

Recept och hjälpmedelskort 607 Läkemedel 607 Recept 608 Att fylla i ett recept 610 Hjälpmedelskort 612 Utfärdande av intyg 612 Innehåll 613 Att remittera en patient 613 Röntgenremiss 614 Konsultremiss 614 Vidareläsning 617 Del 1 Mötet med patienten 617 Del 2 Anamnes och status 619 Del 3 Praktiska och kliniska färdigheter 622 Del 4 Medikolegalt 625 Sakregister 627

FÖRORD

Idén till denna bok uppkom när jag vikarierade som underläkare på akuten. Där blev jag snabbt varse hur anamnes och status verkligen var A och O för att vara effektiv och jobba patientsäkert. Vidare insåg jag snabbt hur läkaryrket i mångt och mycket är ett praktiskt arbete, vilket jag inte riktigt varit på det klara med tidigare. Anamnes och status är hörnpelarna i den medicinska diagnostiken. Behärskar du dessa blir du tryggare och effektivare i ditt kliniska arbete. Du kommer då förhoppningsvis att snabbare välja rätt väg i handläggningen och genom detta undvika omotiverade undersökningar som kostar tid och pengar. Dessutom slipper patienten genomgå onödiga utredningar, vilket ju är den viktigaste aspekten. Boken är faktagranskad och skriven med en patientcentrerad syn på läkaryrket. I första hand riktar sig boken till dig som är läkarstudent, läkarkandidat, underläkare eller AT-läkare, men kan också vara aktuell för andra personalkategorier inom vården. Boken förutsätter att du har goda kunskaper i anatomi, fysiologi och patologi. De olika avsnitten är tänkta som hjälpmedel. Min tanke är att boken skall vara ett stöd när du själv övar ute på kliniken! Boken bidrar med goda förslag och tips till hur man kan gå tillväga och kommer förhoppningsvis att tjäna som en hjälp när du själv utarbetar dina egna kliniska färdigheter. Då jag inte är av uppfattningen att man kan läsa till sig praktiska kunskaper har jag försökt vara så kortfattad men heltäckande som möjligt. Innehållet i boken är till stor del baserad på de svenska läkarutbildningarnas målbeskrivningar. Vill du fördjupa dig i något rekommenderar jag att du läser vidare i de angivna referenserna. Vill du bidra med egna tips och erfarenheter, fråga om något, kritisera, eller möjligen bara diskutera, så är du mer än välkommen att höra av dig! Jag hoppas att du finner boken användbar! Martin Salö Malmö/Lund 2015 © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

SPECIELLT TACK TILL …

Sofia Salö, fru och bästa vän, som alltid finns där. Även tack för hjälpen med vissa av bokens illustrationer. Mamma, för att du, på något sätt, fått mig att tycka det är kul att skriva. Annette Säfholm, förläggare på Studentlitteratur, för att du trodde på idén med boken och för ditt stöd under skrivandet. Läkarna och övrig vårdpersonal på Akutkliniken SUS Lund, som har lärt mig massor i omhändertagandet av patienter. Jag är så imponerad av ert sätt att ständigt vilja förbättra vården och er egen professionella utveckling. Speciellt tack till Tony Andersson, Morten Ljungdahl och Eric Dryver. Barnkirurgerna i Lund, som gör det otroligt kul att gå till jobbet varje dag. Mer inspirerande, kompetenta och trevliga kollegor finns inte. Lena Hansson, specialist i allmänmedicin, VC Strömstad, för ett halvår under AT med utmärkt handledning i omhändertagandet av primärvårdspatienter och goda tips vid undersökning av patienter. Erik och Charlotte Lindblad, nära vänner och kollegor, för er vänskap och kloka synpunkter på en del av bokens innehåll.

TIO SMÅ RÅD

Som läkarstudent går det snabbt. Man kastas från ett medicinskt område till ett annat, från placering på akuten till föreläsningar, från studier till ledighet och åter studier. Efter examen går det ännu snabbare: väl ute som kliniskt verksam läkare kommer du att bli förvånad hur snabbt du växer in i ditt yrke. Ibland är det dock viktigt att stanna upp för att hinna andas, och tänka efter. 1 2 3 4 5

Ha roligt! Var frågvis! Då lär du dig mer. Var ödmjuk! Inse att du aldrig kommer lära dig allting. Välj arbetsplats i första hand efter var du trivs bäst, över var du helst vill vara. Går det att kombinera är det optimalt. 6 Sätt alltid, alltid, alltid patienten i första hand! 7 Skriv om något kopplat till medicin, t.ex. ett PM eller en vetenskaplig artikel. 8 Våga gå din egen väg (alla jobbar inte för landstinget och gör akademisk karriär). 9 Testa på forskning minst en gång. 10 Inse att du kommer att göra fel någon gång i din karriär. Detta innebär inte att du inte är kompetent, utan bara att du träffar många patienter. Korrigera, prata om och lär dig från misstaget. Gå vidare.

Del 1 Mötet med patienten

Patientsamtalet är det mest grundläggande inom läkaryrket men att utveckla en god samtalsmetodik kan vara svårt. Patienten kan vara rädd, ledsen, orolig, arg eller ångestfylld, vilket ställer krav på läkaren. Med förkunskaper, struktur och träning kan samtalsmetodiken övas upp. En god patient-läkarrelation ska genomsyra samtalet och består bland annat i att patienten blir informerad och delaktig i sin vård, och att patientens förväntningar och farhågor ventileras, samtidigt som förhållandet mellan läkare och patient är jämlikt. Varje läkare lägger upp sitt samtal med patienten efter individuell preferens och utifrån aktuell situation och patient, men ett par grundläggande principer som grund är ett måste. Att samtala om patientens alkoholvanor, tobaksvanor och allmänna hälsa på ett respektfullt och konstruktivt sätt är exempel på situationer där samtalsmetodiken sätts på prov: kan patienten motiveras till en förändring? Möten med patienter i kris, eller patienter som ges svåra besked är ytterligare exempel på patientsamtal där kraven på läkaren är stora. Utöver att behärska själva patientsamtalet ska läkaren kunna ta en medicinsk anamnes. Sedan måste allt sammanfattas i patientjournalen på ett korrekt sätt. Vidare är det av stor vikt att kunna rapportera om en patient, till exempel när patienten läggs in på avdelning eller vid kontakt med bakjour. En av de viktigare färdigheterna hos sjukhus läkaren är rondarbetet som utfört på adekvat sätt effektiviserar och förbättrar vården. Ronden har flera aspekter utöver den rent medicinska, varav en är det etiska förhållningssättet. Det finns ett par grundläggande etiska principer som läkaren bör ha i åtanke för att kunna fatta beslut rörande handläggning och behandling av patienter.

Interaktionen mellan patient och läkare

Mötet mellan patient och läkare är det mest fundamentala i sjukvården. Interaktionen påverkas bland annat av juridiska och etiska regler och normer. Situationen kan se olika ut beroende på var i vårdkedjan mötet sker. Patienten kan söka självmant med ett problem eller besvär som läkaren ska lösa. Eller så är mötet en del av en planerad uppföljning av en kronisk sjukdom. Läkarens fokus ligger på att hjälpa och stödja patienten oavsett situation. Mötena kan alltså både vara problemorienterade och av diagnostisk art, det vill säga de sker på grund av olika anledningar, vilket ställer krav på läkaren att anpassa sig efter situationen. • Patienten kommer på grund av att hennes mamma nyligen gått

bort och hon därför inte kan sova. • Patienten kommer för årlig hälsokontroll och förnyelse av mediciner. • Patienten är kallad till din mottagning för att få ett cancerbesked. • Patienten är tre år gammal och har ont i magen och du har två oroliga föräldrar att hantera. • Patienten har precis anlänt till Sverige från ett krigsdrabbat land och är kallad till dig för hälsoundersökning med tolk. • Patienten vill ha sjukskrivning på grund av sin ryggvärk. • Patienten söker för tredje gången på grund av yrsel, hjärtklappning och magont som du inte lyckats hitta någon rimlig förklaring till. • Patienten ringer för att han vill kontrollera sitt kolesterol då han läst om att det ökar risken för hjärtinfarkt. • Patienten ringer då hon vill ha mer morfin mot sin värk. • Patienten söker dig för att han vill ha hjälp med att sluta dricka alkohol. Att vara professionell i sin yrkesroll kan ha många betydelser men innebär vid ett patientmöte att man ska försöka förstå patientens situation, vara lyhörd, ha självkännedom och tänka på att fördomar och udda © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

De l 1 M öt e t m e d pat ient en

personlighet stör relationen med patienten och också att se till hela patienten (både kroppslig och psykisk funktion). En god patient-läkarrelation gör patienten nöjd, men det har även visats att det leder till färre anmälningar, bättre prognos för sjukdomen, bättre följsamhet vid behandling samt ökad kostnadseffektivitet. I ordet relation inkluderas även aspekter som självkännedom, kunskap och inlevelse. En god patient-läkarrelation består bland annat i att: • Patienten får vara delaktig i vården och att dennes förväntningar

ventileras.

• Man noggrant kartlägger den psykosociala delen av patientens

besvär.

• Patienten uppmanas till att själv ha insyn i sin sjukdom.

• Patienten blir välinformerad och att beslut om handläggandet

tas tillsammans med patienten.

Känslor inför mötet Interaktionen mellan en patient och en läkare kan förknippas med flertalet svårigheter. Förutsättningen inför mötet är att en person (läkaren) ska hjälpa en annan person (patienten). PATIENTENS K ÄNSLOR

Mötet sker i sjukvårdsmiljö (på läkarens hemmaplan) med sterila omgivningar och sjuka människor, vilket kan vara oroande, främmande och skrämmande för patienten. Patienten är utöver detta kanske redan rädd och orolig, beroende på vad denne vill ha hjälp med. Sett utifrån befinner sig patienten i en beroendeposition. Ojämlikheten blir ännu större om man tänker på att: • Patienten kommer med ett problem som denne vill ha hjälp med

och är samtidigt medveten om att läkaren (du) är den inom vården som i de flesta fall kan hjälpa till mest. • Patienten kan känna skam över att vara sjuk, till exempel av livsstilsrelaterade sjukdomar, som KOL, men även av att deras självkänsla fått sig en törn: somatisk sjukdom påverkar de flesta människor även psykiskt. • När en person insjuknar sker ibland det som kallas för regression. Personen beter sig omognare än vanligt. Detta ökar risken för att relationen blir än mer ojämlik då läkaren lätt intar en paternalistisk © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

1 I nterak tionen mellan patient och läk are 31

roll. Det är viktigt för läkaren att känna igen detta och undvika den uttalat auktoritära rollen. • Patienten öppnar upp sig genom att berätta om svåra eller intima saker. • Patienten klär av sig vid undersökningen. LÄK ARENS K ÄNSLOR

Samtidigt ligger pressen på läkaren. Vad händer om du inte kan hjälpa patienten? Kommer patienten att vara nöjd efter mötet? Vilka förväntningar har patienten på dig? Patient-läkarmötet påverkas av flertalet rent erfarenhetsmässiga och psykosociala aspekter. Det är läkarens uppgift att se till att en balans uppnås. De flesta patienter i svensk sjukvård vill bli behandlade som ett subjekt, inte ett objekt. I Sverige ställer patienten oftast krav på läkaren gällande kommunikation och psykosociala perspektiv. Att tillräcklig kunskap och nödvändig teknik finns, förutsätts redan. Sociokulturella aspekter kan dock göra att patienter emellanåt förutsätter en något mer auktoritär stil hos läkaren.

Psykologiska försvarsmekanismer Både hos patient och hos läkare kan vissa typiska försvarsmekanismer ses vid psykiska påfrestningar. Inom psykodynamisk teori benämns detta som ”jagets försvarsmekanismer”. Detta är oftast omedvetna förhållningssätt för att klara sig igenom svåra situationer, besked, minnen, rädslor och skrämmande tankar. Att känna till dessa ”coping”- mekanismer är essentiellt. Om en försvarsmekanism blir långvarig och leder till ett maladaptivt beteende, anses försvarsmekanismen vara patologisk. Personens psykiska men även fysiska hälsa blir då lidande. De vanligaste psykologiska försvarsmekanismerna är: Förnekelse: Man blundar för det hemska för att minska oron och ångesten. Exempel är patienten som får cancerbesked och nekar till att det hänt. Rationalisering: Innebär att man förvränger verkligheten så att den blir så behaglig som möjligt. Till exempel en fotbollsspelare som ådrar sig en svår knäskada och hävdar att hon ändå tänkt sluta spela.

De l 1 M öt e t m e d pat ient en

Förskjutning: Man överför medvetet känslor från den egentliga saken till något för tillfälligt mer passande. Till exempel tar ut sin ilska över sitt arbete på kollegor eller datorn. Regression: Stark ångest över sjukdom kan inge hopplöshet och hjälplöshet vilket kan få en vuxen person att inte förmå sig att använda de rationella reaktionsmönster han eller hon egentligen besitter. Istället blir beteendet omoget, som ett barns. Dessa patienter kan uppfattas som mycket besvärliga och ständigt klagande. Humor: I vardagen kan en person skämta bort jobbiga saker att prata om. Patienten som skämtar mycket trots en allvarlig situation kan lätt uppfattas som likgiltig eller som om patienten inte förstått hur svår sjukdomen är. Intellektualisering: Innebär att en patient till exempel bemöter cancerbeskedet genom att fokusera på praktiska saker runt sjukdomen som till exempel hur behandlingen går till och hur sjukdomen uppstår. Inför anhöriga kan detta uppfattas som om patienten är känslokall och lik giltig inför döden, vilket såklart upplevs mycket obehagligt. Reaktionsbildning: Innebär att man handlar tvärtom. Ett barn utsatt för sexuella övergrepp kan vara mycket tillgivet mot förövaren. Isolering: Patienten skiljer på de psykologiska och kognitiva tankarna. Den känslomässiga delen försvinner. Ett exempel kan vara att en kvinna som blivit våldtagen berättar om händelsen utan att vara berörd.

Överföring och motöverföring Känslorna som väcks hos patienten av sjukdomen och/eller situationen (vrede, oro, ångest, ledsenhet, besvikelse, rädsla, ånger, hopplöshet) påverkar läkaren. Patienten får läkaren att känna likadant: så kallad överföring. Om man själv också känner meningslöshet ska första tanken vara att man förmodligen har precis samma känsla som patienten för tillfället. Bekräfta patientens känsla. Detta kan ha god effekt på patienten som lugnar sig. Även läkare kan ha en överföring; läkarens motöverföring. Med detta menas att man handlägger en viss patient eller en hel patientkategori (till exempel äldre män) annorlunda. Till exempel om en läkares pappa dog i lungcancer när hon själv endast var 17 år. Denna läkares motöverföring © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

1 I nterak tionen mellan patient och läk are 33

skulle kunna vara att hon utför lungröntgen på alla män som är 50 år och uppåt och som söker för luftvägssymtom. Detta kan utsätta dessa män för onödig oro. Det vill säga läkaren blir överförsiktig och utreder i onödan och överbehandlar.

Personlighet och läkaryrket Det finns ingen förutbestämd mall över hur en läkare ska vara i sin personlighet. Det viktiga är självkännedom: Varför reagerar man som man gör i en viss situation? Varför får jag dessa känslor när jag träffar just denna patient? Ibland kommer man att handla irrationellt på grund av tidigare erfarenheter och möten (utanför yrket). Självkännedomen brister tillfälligt då man inte reflekterar över att de känslor patienten överför påverkar ens beslut. Det är därför viktigt att diskutera patientfall med kollegor. Att diskutera visar på medvetenhet inte okunskap. Flera av ens personliga egenskaper kan lätt påverkas. Ett exempel är om man är passiv eller aktiv i sitt arbetssätt. Föreställ dig en skala mellan 0 och 10, där ”mycket passiv” finns i ena änden och ”mycket aktiv” i andra. Hur aktiv eller passiv ska man vara i läkarrollen? Ska man driva en utredning hårt eller ska man avvakta något? Detta kan såklart variera beroende på patient, specialitet, situation och framför allt ens egen erfarenhet. Det finns inte ett rätt svar, det väsentliga är i stället att känna till var man själv brukar ligga på denna skala, för att märka när man börjar handla irrationellt annorlunda (flyttar sig på skalan), och då stanna upp och reflektera över varför man gör detta. Kan det vara en motöverföring?

Sammanfattning • Interaktionen mellan patient och läkare kan förknippas med vissa

svårigheter som man bör vara medveten om.

• En god patient-läkarrelation gör patienten nöjd, leder till bättre

följsamhet vid behandling och kan förbättra sjukdomsprognosen.

• Hos både patient och läkare kan försvarsmekanismer ses vid

psykiska påfrestningar. Att känna till dessa är essentiellt för att kunna identifiera dem och bemöta dem korrekt. • Sjukdomen framkallar olika känslor hos patienten. Dessa känslor kan spridas till läkaren, så kallad överföring. Patienten får läkaren att känna likadant. • Läkarens motöverföring innebär att händelser och personliga egenskaper indirekt påverkar dennes sätt att jobba. © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Martin Salö, ST-läkare i barn- och ungdomskirurgi på Skånes universitetssjukhus i Lund och doktorand i barnkirurgi på Lunds universitet, började redan under läkarutbildningen undervisa läkarstudenter och har sedan dess fortsatt undervisa i barnkirurgi.

PÅ KLINIK Handbok för blivande läkare Läkarstudentens första tid ute på kliniken kan vara utmanande, det är mycket nytt att ta in och anpassa sig till. Här ges en heltäckande introduktion och stöd inför den kliniska tjänstgöringen med fokus på anamnes, status, medicinska procedurer och juridik. På klinik ger både instruktioner och råd att använda sig av vid undersökningen av patienten och vid patientsamtalet. De medicinska procedurer och kliniska färdigheter en nyutbildad läkare bör kunna beskrivs noggrant med indikationer, tillvägagångssätt och tips vid utförande. Journalens och rondens betydelse i det kliniska arbetet skildras, och boken erbjuder även en överblick av de etiska principer som styr läkarens arbete. På klinik avslutas med en sammanfattning av hur man skriver recept, intyg och remisser samt de viktigaste lagarna i det kliniska arbetet. Bokens syfte är att guida läsaren inför den kliniska tjänstgöringen och fungera som en hjälp att själv utarbeta sina egna kliniska färdigheter. I första hand riktar sig På klinik till läkarstudenter, läkarkandidater, underläkare och AT-läkare, men kan också vara aktuell för andra personalkategorier inom vården.

Art.nr 37258