Zertifizierte fortbildung
Abb. 3: Richtige Lagerung für die Maskenbeatmung, falsche Lagerung für die Intubation: Für die Beutel-MaskenBeatmung wird der Kopf in der Regel stark rekliniert, wodurch die weichen Anteile des Rachens sowie der Zungengrund gespannt werden und die Atemwege freigeben (3a). Bei dieser Lagerung kann es jedoch sein, dass die Stimmritze oberhalb des Sichtfensters zu liegen kommt (3b)
Abb. 4: Richtige Lagerung für die Intubation: Für die Intubation wird ein kleines Polster unter den Kopf gelegt, sodass dieser etwas erhöht zu liegen kommt. Der Kopf wird nur sehr leicht rekliniert. Diese Lagerung bezeichnet man als die „verbesserte JacksonPosition“ (4a). Die verbesserte JacksonPosition ermöglicht in vielen Fällen eine bessere Sicht auf die Stimmritze. Je nach Patient kann eine wiederholte Lagekorrektur des Kopfes notwendig werden, um eine gute Sicht zu erzielen (4b)
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bemerken, er muss jedoch vor der Intubation wieder komplett entlüftet sein. Präoxygenierung Die Präoxygenierung verschafft bei der Intubation Zeit, da sie die Sauerstoffreserven des Patienten auffüllt. Bei Patienten mit einer insuffizienten Atmung bzw. einer Apnoe erfolgt sie mittels Beutel-MaskenBeatmung unter Verwendung eines möglichst hohen Sauerstoff-Flows, idealerweise mit einem am Beutel angeschlossenen Sauerstoff-Demandventil. Je wacher ein Patient ist, desto besser sind zwar die Schutzreflexe erhalten, jedoch wird eine Maskenbeatmung entsprechend schlecht toleriert und eventuell sogar mit Gegenwehr quittiert. Mit zunehmender Narkosetiefe lässt die Gegenwehr nach und der Patient kann meist deutlich leichter bebeutelt werden, jedoch fallen auch zunehmend Schutzreflexe und Eigenatmung aus. Ist eine Maskenbeatmung dann schwierig oder gar unmöglich, so ist eine rasche Intubation erforderlich. Misslingt diese, so sollten zur Sicherheit alternative Atemwegshilfen (z.B. Larynxtubus) in greifbarer Nähe liegen. Eine Beutel-Masken-Beatmung sollte nach Möglichkeit in leichter Oberkörperhochlagerung durchgeführt werden, da Notfallpatienten per definitionem nicht nüchtern sind. Lagerung mit ausreichend rekliniertem Kopf und ein korrekt durchgeführter Sellick-Handgriff durch einen Helfer können dazu beitragen, eine versehentliche Magenbeatmung zu verhindern. Die Einlage eines Guedeltubus erleichtert die Beatmung deutlich und sollte immer erfolgen, sobald der Patient diese toleriert. Hierzu ist jedoch eine gewisse Narkosetiefe nötig, um keinen Würgereiz auszulösen bzw. Erbrechen zu provozieren. Bei ausreichender Eigenatmung sollte die Präoxygenierung während der Intubationsvorbereitung auch über eine Sauerstoffinhalationsmaske (idealerweise mit Reservoirbeutel) mit maximalem Flow durchgeführt werden. Der große Vorteil liegt in der deutlich verminderten Aspirationsgefahr, da keine künstliche (Überdruck-)Beatmung erfolgt. Im Gegensatz zum geschützten OP ist die Präoxygenierung bei Notfallpatienten – die oft bereits eine respiratorische Störung haben – nicht immer ganz einfach. Ein Patient im kardialen Lungenödem wird z.B. auch mit hohem Sauerstoff-Flow schlecht oxygenierbar sein, während der COPD’ler unter Umständen hierdurch in die CO2-Narkose (respiratorische Azidose) rutscht und auf eine Hypoventilation umschaltet. Führt die Präoxygenierung nicht zum gewünschten Erfolg oder scheint sie sogar für den Patienten schädlich zu sein, so ist sie abzubrechen und die Intubation 10 · 2012 I 35. Jahrgang I Rettungsdienst I 984