LPN-Notfall-San Österreich

Bearbeiter: Peter Hansak Martin Bärnthaler Klaus Pessenbacher Berthold Petutschnigg

Die Gliederung des Buches ist auf die Ausbildungsverordnung zum Sanitätergesetz abgestimmt. Grund- und Aufbauwissen wurde hier fachkundig für den Rettungsdienstalltag aufbereitet. Darüber hinaus beinhaltet das Lehrbuch auch die Unterrichtsfächer für die drei Notfallkompetenzen Arzneimittellehre, Venenzugang und In-

fusion, Intubation und Beatmung. Aktuelle Leitlinien der Fachgesellschaften werden berücksichtigt und etablierte Anamnese-Schemata und Versorgungsalgorithmen geben Struktur. ˘ ˘ ˘ ˘

Praxisnahe Fotos anschauliche Grafiken hilfreiche Merksätze mit Modulen für allgemeine und besondere Notfallkompetenzen ˘ mit umfangreichem Register, Abkürzungs- und Literaturverzeichnis.

Österreich

Das vorliegende Lehrbuch für Notfallsanitäter richtet sich an alle Rettungssanitäter, die ihr Wissen vertiefen wollen, die die Ausbildung zum Notfallsanitäter anstreben oder bereits absolvieren. Ebenso dient dieses Fachbuch Lehrsanitätern als hochwertiges Lehrmittel für den Unterricht in der NFS-Aus- und Fortbildung.

LPN Notfall-San

Bearbeiter: Peter Hansak · Martin Bärnthaler · Klaus Pessenbacher · Berthold Petutschnigg

Band 1

LPN

LPN

Notfall-San Österreich

Lehrbuch für Notfallsanitäter, Notfallsanitäter mit Notfallkompetenzen und Lehrsanitäter ISBN 978-3-943174-80-9 (Gesamtausgabe)

Notfall-San Österreich

Lehrbuch für Notfallsanitäter, Notfallsanitäter mit Notfallkompetenzen und Lehrsanitäter www.skverlag.de

3., überarbeitete Auflage

LPN-Notfall-San Österreich Lehrbuch für Notfallsanitäter, Notfallsanitäter mit Notfallkompetenzen und Lehrsanitäter in Österreich 3., überarbeitete Auflage

Band 1

Bearbeiter

Peter Hansak Martin Bärnthaler Klaus Pessenbacher Berthold Petutschnigg

LPN

Notfall-San Österreich

Verlagsgesellschaft Stumpf + Kossendey mbH, Edewecht 2018

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LPN-Notfall-San Österreich (3. Auflage) Bearb. Peter Hansak, Martin Bärnthaler, Klaus Pessenbacher, Berthold Petutschnigg Edewecht: Stumpf + Kossendey ISBN 978-3-943174-80-9 Bd. 1 Erstdruck 2018 ISBN 978-3-943174-81-6 © Copyright by Verlagsgesellschaft Stumpf + Kossendey mbH, Edewecht 2018 Satz: Bürger Verlag GmbH & Co. KG, Edewecht Umschlagfoto: Bürger Verlag GmbH & Co. KG, Edewecht Druck: M.P. Media-Print Informationstechnologie GmbH, 33100 Paderborn

˘ Inhalt

˘ Band 1 Geleitwort Vorwort Abkürzungen

I 1

2

XVII XVIII XIX

Notfallsanitäter – NFS Berufsspezifische rechtliche Grundlagen

1 3

1.1

Landesrettungs- und Katastrophenschutzgesetze

4

1.2

Organisationsinterne Vorschriften

4

1.3

Die österreichische Rechtsordnung

5

1.4 1.4.1

5

1.4.2 1.4.3 1.4.4

Zivilrecht Ärztliche Heilbehandlung und Aufklärungspflicht Mündigkeit und Ablehnung der Behandlung Stellvertretung in Gesundheitsfragen Haftungsrecht

1.5 1.5.1 1.5.2

Strafrecht Fahrlässigkeit Übernahmefahrlässigkeit

9 9 10

1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.3

Berufsrecht Tätigkeitsbereich des Sanitäters Tätigkeitsbereich des Notfallsanitäters Ausbildung der Notärzte

11 11 12 14

1.7

Schweigepflicht und Auskunftspflicht (Berufsgeheimnis) 16

1.8

Meldepflicht, Anzeigerecht und Anzeigepflicht

17

1.9

Suchtmittelgesetz und Suchtgiftverordnung

17

1.10

Medizinproduktegesetz

17

1.11

Die Europäische Union und der Rettungsdienst

18

5 6 6 7

Naturwissenschaftliche Grundlagen

21

2.1 2.1.1

22 22

Physik Mechanik

3

4

2.1.2 2.1.3

Wärmelehre Elektrizität

23 24

2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8

Chemie Atom und Atombau Chemische Elemente Stoffmenge in mol Die chemische Bindung Transportprozesse Säuren und Basen Organische Chemie Biochemie

26 26 26 27 27 27 28 28 29

Grundlagen der Anatomie und Physiologie

33

3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4

Zelle Definition und Eigenschaften Bestandteile Zellteilung Stoffaustausch der Zelle

34 34 34 38 41

3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5

Gewebe Definition Epithelgewebe Binde- und Stützgewebe Muskelgewebe Nervengewebe

46 46 46 48 50 51

Blut und lymphatisches System

53

4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3

Blut Allgemeine Funktionen Zusammensetzung Blutstillung und Blutgerinnung

54 54 54 58

4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5

Bluterkrankungen Anämien Polyglobulie Leukopenie Leukozytose und Leukämien Thrombozytose und Thrombopenie

60 60 61 61 61 62

4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.3.6 4.3.7 4.3.8 4.3.9

Lymphsystem Anteile Aufgaben Lymphe und Lymphbahnen Lymphknoten Milz Thymus Weitere lymphatische Organe Erkrankungen der Lymphknoten Erkrankungen der Milz

62 62 62 64 64 65 65 66 66 66

V

˘ Inhalt

5

Herzkreislauf

67

5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4

Gefässe Aufgaben und Aufbau Aufbau der Gefäße Blutdruck Kreislauf- und Blutdruckregulation

68 68 70 75 77

5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6

Herz Gestalt, Größe und Lage Aufbau Herzklappen Wandaufbau des Herzens Gefäßsystem des Herzens Erregungsbildung und Erregungsleitung im Herzen Elektrophysiologische Grundlagen Beeinflussung des Herzrhythmus Einfluss der Elektrolyte Aktionsphasen des Herzens Wichtige klinische Größen

79 79 79 80 81 82

5.2.7 5.2.8 5.2.9 5.2.10 5.2.11

6

VI

83 85 85 86 87 88

Atmungssystem

91

6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.1.5

Gas leitende Anteile Nase und Nasenhöhle Pharynx (Rachen) Larynx (Kehlkopf) Trachea (Luftröhre) Bronchien

92 92 93 93 95 95

6.2 6.2.1 6.2.2

Gas austauschende Anteile Alveolen (Lungenbläschen) Lungenkapillaren

96 96 97

6.3 6.3.1 6.3.2

Lunge Aufbau Pleura (Brustfell)

97 97 98

6.4 6.4.1 6.4.2 6.4.3

Mechanik der Atmung Atemmuskulatur Inspiration Exspiration

98 98 99 101

6.5 6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4 6.5.5

Physiologie der Atmung Gasaustausch Atemsteuerung Atemgrößen Atmungstypen Sauerstoffmangel

101 102 104 105 106 108

7

Verdauungstrakt

111

7.1

Einführung

112

7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3

Mund / Mundhöhle Zähne Zunge Speicheldrüsen

113 113 115 115

7.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4

Pharynx Nasopharynx Oropharynx Laryngopharynx Schluckakt

118 118 119 119 119

7.4 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.4.4

Ösophagus Gestalt, Lage und Funktion Wandaufbau Transport durch den Ösophagus Engen des Ösophagus

120 120 120 120 120

7.5 7.5.1 7.5.2 7.5.3

Magen Makroskopische Anatomie Funktionen des Magens Magensaft

121 123 123 123

7.6 7.6.1 7.6.2

Dünndarm Funktionen Form und Lage

125 125 125

7.7 7.7.1 7.7.2 7.7.3

Dickdarm Funktionen Form und Lage Rektum

127 127 128 128

7.8

Peritoneum

131

7.9 7.9.1 7.9.2

Gefässversorgung der Verdauungsorgane 132 Arterien des Bauchraums 132 Venen des Bauchraums 132

7.10 7.10.1 7.10.2

Pankreas Form, Lage und Aufbau Pankreassaft

135 135 135

7.11 7.11.1 7.11.2 7.11.3

Leber Form und Lage Makroskopische Anatomie Aufgaben der Leber

136 136 136 137

˘ Inhalt

8

9

7.12

Gallenblase

142

7.13 7.13.1 7.13.2

Ernährung und Stoffwechsel Energiebedarf Nahrungsstoffe

142 142 142

Harnorgane

147

8.1

Aufgaben

148

8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4

Nieren Form und Lage Makroskopischer Aufbau Mikroskopischer Aufbau Hormonelle Regulation

148 148 150 150 153

8.3 8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4 8.3.5 8.3.6

Harn ableitende Organe Nierenbecken Harnleiter Harnblase Harnröhre Schließmuskeln und Blasenentleerung Zusammensetzung des Harns

154 154 154 154 155 155 156

9.10 9.10.1 9.10.2 9.10.3

Pankreas Insulin Glukagon Somatostatin

10 Immunsystem

169 170 170 170 171

10.1

Allgemeines

172

10.2

Aufbau

172

10.3 10.3.1 10.3.2 10.3.3

Unspezifisches Immunsystem Äußere Barrieren Humorales unspezifisches Immunsystem Zelluläres unspezifisches Immunsystem

173 173 173 175

10.4 10.4.1 10.4.2

Spezifisches Immunsystem Humorales spezifisches Immunsystem Zelluläres spezifisches Immunsystem

176 176 177

10.5 10.5.1 10.5.2

Gewebeunverträglichkeiten Blutgruppen Rhesus-System

179 179 181

11 Nervensystem

Hormonsystem

157

9.1

Kommunikation im Körper

158

11.1

Einführung

184

9.2

Aufgaben des Hormonsystems

158

9.3 9.3.1 9.3.2 9.3.3

Hormone Wirkmechanismen der Hormone Endokrine Organe Hierarchie des Hormonsystems

159 159 161 161

11.2 11.2.1 11.2.2

Einteilung Anatomie / Morphologie Physiologie / Funktionen

184 184 184

11.3

Aufgaben des Nervensystems

187

9.4

Hypothalamus

163

9.5

Hypophyse

163

11.4 11.4.1 11.4.2

Zellen des Nervengewebes Neurone Gliazellen

187 187 190

9.6

Epiphyse

164

9.7 9.7.1 9.7.2 9.7.3

Schilddrüse Lage und Aufbau Schilddrüsenhormone C-Zellen

164 164 164 166

9.8

Nebenschilddrüse

166

9.9 9.9.1 9.9.2

Nebennieren Nebennierenrinde Nebennierenmark

167 167 168

11.5 11.5.1 11.5.2 11.5.3 11.5.4 11.5.5 11.5.6 11.5.7 11.5.8 11.5.9

Gehirn Großhirn Zwischenhirn Kleinhirn Hirnstamm Limbisches System Meningen Ventrikelsystem Liquor Blutversorgung des Gehirns

191 191 194 194 194 195 195 196 197 199

11.6 11.6.1 11.6.2

Rückenmark Graue Substanz Weiße Substanz

201 201 203

183

VII

˘ Inhalt

11.7 11.7.1 11.7.2 11.7.3

Peripheres Nervensystem Hirnnerven Spinalnerven Ganglien

12 Bewegungsapparat

13.6.3 13.6.4 13.6.5 13.6.6

209

14 Ohr

Temperaturschwankungen Zentrale Temperaturregulation Der kybernetische Regelkreis Fieber

253 253 254 254 255

12.1 12.1.1 12.1.2 12.1.3 12.1.4

Orientierung am Körper Körperachsen Körperebenen Lage und Richtung Bewegungsrichtungen

210 210 210 210 210

14.1

Aufbau

256

14.2 14.2.1 14.2.2

Aussenohr Ohrmuschel Äußerer Gehörgang

257 257 257

12.2 12.2.1 12.2.2 12.2.3 12.2.4 12.2.5

Skelettsystem Knochen Gelenke Gelenkformen Skelettmuskulatur Hilfseinrichtungen

213 213 216 217 219 221

14.3 14.3.1 14.3.2

Mittelohr Trommelfell Paukenhöhle

257 257 257

12.3 12.3.1 12.3.2 12.3.3 12.3.4 12.3.5

Spezielle Anteile des Skeletts Schädel Wirbelsäule Thorax Schultergürtel und obere Extremität Beckengürtel und untere Extremität

222 222 223 227 229 232

14.4 14.4.1 14.4.2

Innenohr Hörorgan Physiologie des Hörens

258 258 259

14.5 14.5.1 14.5.2

Vestibularapparat Maculaorgane Bogengänge

261 261 261

13 Haut und Thermoregulation

VIII

204 204 204 207

15 Auge

265

241

15.1

Physiologie des Sehens

266

15.2 15.2.1 15.2.2 15.2.3 15.2.4 15.2.5 15.2.6 15.2.7 15.2.8 15.2.9

Augapfel Glaskörper Lederhaut Hornhaut Aderhaut Ziliarkörper Augenkammern Linse Iris Netzhaut

267 267 267 267 267 267 267 268 268 268

15.3 15.3.1 15.3.2 15.3.3 15.3.4

Schutzvorrichtungen Augenhöhle Bindehaut Augenlider Tränenapparat

269 269 269 269 269

15.4

Augenmuskeln

271

15.5

Sehbahn

272

13.1

Die Haut in Zahlen

242

13.2 13.2.1 13.2.2 13.2.3

Aufgaben der Haut Schutz- und Grenzorgan Stoffwechselfunktion Sensorik und Kommunikation

242 242 242 243

13.3 13.3.1 13.3.2 13.3.3

Aufbau der Haut Epidermis Dermis / Korium Unterhaut

243 243 245 245

13.4

Nervale Versorgung der Haut

246

13.5 13.5.1 13.5.2 13.5.3

Anhangsorgane der Haut Hautdrüsen Haare Nägel

247 247 248 250

13.6.

13.6.1 13.6.2

Thermoregulation Wärmeabgabemechanismen Kern- und Schalentemperatur

251 251 253

˘ Inhalt

16 Geschlechtsorgane

273

18 Hygiene 18.1 18.1.1 18.1.2 18.1.3

Einführung Hygiene im Wandel der Zeiten Gesetzliche Grundlagen Übertragungswege

300 300 300 301

18.2

Massnahmen der Sterilisation und Desinfektion Sterilisation Desinfektion

302 302 302

16.1

Aufgaben

274

16.2

Einteilungen

274

16.3

Primäre männliche Geschlechtsorgane Hoden und Nebenhoden Ableitende Samenwege und Drüsen Hodensack Penis Männliche Geschlechtshormone

274 274 275 276 276 278

Primäre weibliche Geschlechtsorgane Eierstöcke Eileiter Uterus Vagina Vulva Weibliche Geschlechtshormone

278 278 280 280 281 281 281

16.5.1 16.5.2 16.5.3

Befruchtung, Schwangerschaft und Geburt Befruchtung Schwangerschaft Geburt

282 282 282 287

16.6 16.6.1 16.6.2

Weibliche Brust Lage und Aufbau Laktation

289 289 290

16.3.1 16.3.2 16.3.3 16.3.4 16.3.5 16.4 16.4.1 16.4.2 16.4.3 16.4.4 16.4.5 16.4.6 16.5

17 Pädiatrie

291

17.1

Aufgaben

292

17.2 17.2.1 17.2.2

Entwicklungsphasen »Meilensteine« Somatogramme

292 292 292

17.3 17.3.1 17.3.2 17.3.3 17.3.4 17.3.5 17.3.6

Anatomische und physiologische Besonderheiten Atmungsorgane Herz-Kreislauf-System Wärmeregulation Wasser- und Elektrolythaushalt Nervensystem und Reflexe Neugeborenenuntersuchung

294 294 294 296 296 296 297

17.4

Abschätzung des Alters

298

18.2.1 18.2.2 18.3 18.3.1 18.3.2 18.3.3 18.3.4 18.3.5 18.3.6 18.3.7 18.3.8 18.3.9 18.3.10 18.3.11 18.3.12 18.3.13 18.3.14 18.3.15 18.4 18.4.1 18.4.2 18.4.3 18.4.4 18.4.5 18.4.6 18.4.7 18.5 18.5.1 18.5.2 18.5.3 18.5.4 18.5.5

299

Hygiene im Rettungsdienst Fahrzeuge Raumdesinfektion Material- und Gerätedesinfektion Steriles Material Instrumentendesinfektion Tragenbezüge Ausscheidungen Wasser in Krankenkraftwagen Persönliche Hygiene Der Infektionstransport Besondere Infektionstransporte Tierische Schädlinge Abfallentsorgung Umgang mit Medizinprodukten und Medikamenten Hygiene bei invasiven Maßnahmen

303 303 305 305 307 307 308 308 308 308 310 311 312 312 313 314

wichtige Infektionskrankheiten und rettungsdienstliche Massnahmen 315 Tuberkulose 315 Virushepatitis 316 HIV-Infektion 317 Malaria 319 Hämorrhagische Fieber 320 Infektiöse Meningitis, Enzephalitis und Myelitis 320 Impfungen 324 Immunreaktionen bei Infektionen und ausgewählten Erkrankungen Immunologische Abwehrmechanismen bei Infektionen Immundefektkrankheiten Allergische Erkrankungen Autoimmunerkrankungen Immunologische Probleme bei Transplantationen

324 324 325 325 326 326

IX

˘ Inhalt

19 Pharmakologie für den Rettungsdienst 19.1 19.1.1 19.1.2 19.1.3 19.1.4 19.1.5 19.1.6 19.1.7 19.1.8

Allgemeine Pharmakologie Pharmakokinetik / Pharmakodynamik Allgemeine Wirkprinzipien Unerwünschte Wirkungen Dosierungen Applikation Vorbereitung von Medikamenten Infusion und Spritzenpumpen Medikamente im Rettungsdienst

328 328 330 333 334 334 337 340 340

19.2 19.2.1 19.2.2 19.2.3 19.2.4 19.2.5 19.2.6 19.2.7 19.2.8 19.2.9 19.2.10 19.2.11 19.2.12 19.2.13 19.2.14 19.2.15 19.2.16 19.2.17

Spezielle Pharmakologie Infusionslösungen Analgetika Antiasthmatika Antihistaminika Antihypertensiva / Antihypertonika Antiarrhythmika Anästhetika Kortikoide Diuretika Katecholamine Neuroleptika Pufferlösungen Muskelrelaxanzien Sedativa / Hypnotika Sauerstoff Vagolytika Antidote

342 345 346 348 349 349 350 351 352 352 353 354 354 354 355 356 356 356

19.3 19.3.1 19.3.2

Schmerz im Rettungsdienst 357 Nicht-medikamentöse Basismaßnahmen 357 Medikamentöse Schmerztherapie 358

19.4 19.4.1 19.4.2

Narkose im Rettungsdienst Narkose Narkoseführung

359 359 363

20 Erste Hilfe und erweiterte Erste Hilfe

365

20.1 20.1.1 20.1.2 20.1.3

Retten und Sturzhelmabnahme Rettungsgriff nach Rautek Retten durch Wegziehen Helmabnahme

20.2

Standardisierte Patientenbeurteilung mittels ABCDE- und SAMPLE-Schema 368 Kontaktaufnahme mit dem Patienten 368 Strukturierte Untersuchung, Bewusstseinslage und Lebenszeichen 368

20.2.1 20.2.2

X

327

366 366 366 366

20.2.3 20.2.4

Das ABCDE-Schema Untersuchung

368 369

20.3

Standardisierte Patientenversorgung Elementartherapie Standardtherapie Spezielle Therapie

374 374 374 375

20.4

Das Verbundsystem der Vitalfunktionen

375

20.5 20.5.1 20.5.2 20.5.3 20.5.4 20.5.5

Störung des Bewusstseins Kennzeichen einer Bewusstseinsstörung Gefahren einer Bewusstseinsstörung Ursachen einer Bewusstseinsstörung Symptome und Diagnostik Therapie

376 376 376 377 377 378

20.6 20.6.1 20.6.2 20.6.3

Störung der Atmung Ursachen für eine Atemstörung Folgen einer Atemstörung Therapie bei Atemstörungen

378 378 378 379

20.7 20.7.1

Störung des Herz-Kreislauf-Systems Kennzeichen und Gefahren bei Herz-Kreislauf-Störungen Ursachen für Herz-Kreislauf-Störungen Symptome und Diagnostik Therapie

382

20.3.1 20.3.2 20.3.3

20.7.2 20.7.3 20.7.4 20.8

382 382 383 383

20.8.1 20.8.2 20.8.3 20.8.4

Atem- / Kreislaufstillstand und Reanimation Grundlagen Pathophysiologie Therapie des Kreislaufstillstands Tod

384 384 386 387 396

20.9 20.9.1 20.9.2

Blutungen und Wunden Wunden Blutstillung

398 398 400

20.10 20.10.1

406

20.10.2

Schock Definition, Ablauf und Ursachen des Schocksyndroms Symptome und Basismaßnahmen

20.11 20.11.1 20.11.2 20.11.3

Frakturen und Gelenkverletzungen 408 Frakturen 408 Gelenkverletzungen 408 Provisorische Ruhigstellungsmittel 408

406 406

˘ Inhalt

21 Störungen der Vitalfunktionen und Regelkreise und zu setzende Maßnahmen

409

21.1 21.1.1 21.1.2 21.1.3 21.1.4

Störung des Bewusstseins Ursachen einer Bewusstseinsstörung Auswirkungen auf die Vitalfunktionen Symptome und Diagnostik Therapie

410 410 411 411 412

21.2 21.2.1

Störung der Atmung Kennzeichen und Gefahren bei einer Atemstörung Ursachen für eine Atemstörung Folgen einer Atemstörung Symptome und Diagnostik Spezielle Krankheitsbilder Therapie bei Atemstörungen

414

Störung des Herz-Kreislauf-Systems Messgrößen des Herz-Kreislauf-Systems Kennzeichen und Gefahren bei Herz-Kreislauf-Störungen Ursachen für Herz-Kreislauf-Störungen Symptome und Diagnostik Therapie Akute Störungen des Blutdrucks

21.2.2 21.2.3 21.2.4 21.2.5 21.2.6 21.3 21.3.1 21.3.2 21.3.3 21.3.4 21.3.5 21.3.6 21.4

˘ Band 2 22 Notfälle bei verschiedenen Krankheitsbildern

414 414 416 416 418 418

22.1 22.1.1 22.1.2

Kardiale Notfälle Einführung Spezielle Krankheitsbilder

480 480 480

22.2 22.2.1

Pulmonale Notfälle Spezielle Krankheitsbilder

493 493

420 421

22.3 22.3.1 22.3.2 22.3.3

Chirurgische Notfälle Akutes Abdomen Spezielle Krankheitsbilder Transplantation und Organspende

498 498 499 504

22.4 22.4.1 22.4.2 22.4.3 22.4.4 22.4.5 22.4.6

Neurologische Notfälle Einführung Intrakranielle Ischämien und Blutungen Weitere intrakranielle Raumforderungen Hirnvenenthrombose Hirnorganisches Psychosyndrom Krampfanfälle

506 506 509 515 517 518 518

22.5 22.5.1 22.5.2 22.5.3

Psychiatrische Notfälle Einführung Spezielle psychiatrische Krankheitsbilder Suizidalität

521 521 522 529

22.6 22.6.1 22.6.2 22.6.3 22.6.4 22.6.5 22.6.6 22.6.7 22.6.8 22.6.9

Pädiatrische Notfälle 532 Besonderheiten in der Anamneseerhebung 532 Besonderheiten in der Untersuchung 532 Kindliche Reaktion auf Krankheit 533 Umgang mit den Angehörigen 534 Anatomie und Physiologie des Kindes 534 Therapie 536 Spezielle Krankheitsbilder der Neugeborenenperiode 537 Spezielle Krankheitsbilder im Kindesalter 540 Kindesmisshandlung 552

22.7 22.7.1 22.7.2

Geriatrische Notfälle Fachgebiet Geriatrie Altersspezifische Veränderungen

421 421 423 427 427

21.5 21.5.1 21.5.2

Regelkreise Wasser-Elektrolyt-Haushalt Säure-Basen-Haushalt

453 453 460

21.6 21.6.1 21.6.2

Endokrinologie Einführung Spezielle Krankheitsbilder

463 463 463

21.7 21.7.1

Schocksyndrom Definition, Ablauf und Ursachen des Schocksyndroms Mikrozirkulationsstörung im Schocksyndrom Organe im Schock – Schockorgane

472

21.7.3

476 477

479

21.4.4 21.4.5 21.4.6

21.7.2

21.7.5

Schocksyndrom und Multiorgan-Dysfunktionssyndrom Stadien und Symptome

und zu setzende Maßnahmen

Grundlagen des Elektrokardiogramms Elektrophysiologie der Zelle Grundlagen der EKG-Technik Diagnostik: Standard-EKG im Rettungsdienst Die EKG-Standardableitungen Suche nach Fehlern Das normale EKG

21.4.1 21.4.2 21.4.3

21.7.4

445 445 446 448 449 450 451

472 473 475

555 555 556

XI

˘ Inhalt

22.7.3 22.7.4 22.7.5 22.7.6

Häufige altersbedingte Erkrankungen Häufigkeiten geriatrischer Notfälle Umgang mit alten Menschen Beachtenswertes bei geriatrischen Notfällen

556 560 560

22.8 22.8.1 22.8.2 22.8.3 22.8.4

Thermische Notfälle Hitzeschäden Verbrennungen / Verbrühungen Unterkühlung Erfrierung

564 564 569 575 577

22.9 22.9.1 22.9.2 22.9.3 22.9.4

Elektrounfälle Ursachen Pathophysiologie Spezielle Notfallbilder Präklinische Versorgung

579 579 579 580 583

22.10 22.10.1 22.10.2

584 584

22.10.3 22.10.4 22.10.5

Strahlennotfälle Einführung Physikalische Grundlagen und Definitionen Strahlenunfälle Strahlenschäden / Strahlenkrankheit Notfallmaßnahmen bei Strahlennotfällen

22.11 22.11.1 22.11.2 22.11.3

Maßnahmen

603

23.1 23.1.1 23.1.2 23.1.3 23.1.4 23.1.5 23.1.6 23.1.7 23.1.8 23.1.9

Traumatologische Notfälle Unfall- und Verletzungsmuster Schädel-Hirn-Trauma Wirbelsäulenverletzungen Hals- und Brustkorbverletzungen Extremitätenverletzungen Bauchverletzungen Einklemmung und Verschüttung Polytrauma Besondere traumatologische Notfälle

604 604 607 614 618 629 639 645 646 649

23.2 23.2.1 23.2.2

661 661

23.2.3 23.2.4

HNO-Notfälle Verletzungen von äußerem und Mittelohr Krankheitsbilder von Nase und Nebenhöhlen Tumoren Patienten mit Tracheostoma

584 584 585 585

23.3 23.3.1 23.3.2 23.3.3

Augennotfälle Glaukomanfall Verletzungen der Orbita und des Auges Verätzungen des Auges

664 664 665 667

Verätzungen Einführung Präklinische Versorgung Spezielle Verätzungen

588 588 589 590

23.4 23.4.1 23.4.2

Urologische Notfälle Urologische Traumatologie Urologische Notfälle

668 668 670

22.12 22.12.1 22.12.2

Tauchunfälle Physikalische Grundlagen des Tauchens Tauchunfälle

591 591 592

23.5 23.5.1 23.5.2 23.5.3

Nephrologische Notfälle Chronische Niereninsuffizienz Akutes Nierenversagen Nierensteinleiden

672 672 674 675

22.13 22.13.1 22.13.2 22.13.3

Ertrinken und Beinahe-Ertrinken Epidemiologie Pathophysiologie des Ertrinkens Symptome des Beinahe-Ertrinkens

596 596 596 597

Höhenkrankheit 598 Einführung 598 Physikalische Veränderungen in Höhenlagen 598 Physiologische Höhenanpassungsmechanismen 598 Akute Höhenkrankheit (AMS) 599 Höhenhirnödem (HACE) 600 Höhenlungenödem (HAPE) 600 Retinablutung (HARH) 601 Akzidentielle Hypothermie (HT) im Gebirge 601

Gastroenterologische Notfälle Gastritis Ulcus ventriculi / Ulcus duodeni Gastrointestinale Blutungen Therapie bei Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes Koliken

676 676 677 678

22.14 22.14.1 22.14.2

23.6 23.6.1 23.6.2 23.6.3 23.6.4

22.14.3 22.14.4 22.14.5 22.14.6 22.14.7 22.14.8

XII

23 Spezielle Notfälle und zu setzende

561

23.6.5 23.7 23.7.1 23.7.2 23.7.3 23.7.4 23.7.5

Gynäkologische und geburtshilfliche Notfälle Gynäkologie Frühschwangerschaft Fortgeschrittene Schwangerschaft Geburt Nachgeburtsperiode

661 662 663

678 679

680 680 682 683 687 690

˘ Inhalt

23.8 23.8.1 23.8.2 23.8.3 23.8.4 23.8.5 23.8.6 23.8.7 23.8.8 23.8.9 23.8.10 23.8.11 23.8.12 23.8.13

Intoxikationen Maßnahmen bei akuten Vergiftungen Atemgifte Methämoglobinbildner Pflanzenschutzmittel Organische Lösungsmittel Schaumbildner Tabak / Nikotin Tierische Gifte Giftpflanzen Lebensmittel Vergiftungen durch Medikamente Drogennotfälle – Intoxikationen mit psychotropen Substanzen / Entzug / Delir Vergiftungsinformationszentrale

24 Defibrillation mit halbautomatischen Geräten

691 691 693 698 699 701 702 703 703 704 706 707

25.2

735 736 738 742

721

25.2.3 25.2.4 25.2.5 25.2.6 25.2.7 25.2.8 25.3 25.3.1 25.3.2 25.3.3

Blasendauerkatheter Benötigtes Material Durchführung Blasenkatheterpflege

755 755 756 756

25.4

Assistenzleistung bei der Infusion und Injektion Infusionstherapie Injektion mit Spritzenpumpe Der periphervenöse Zugang Die Injektion Applikationsformen für Medikamente

757 757 759 760 763 764

24.2

EKG-Diagnostik beim Kreislaufstillstand Kammerflimmern Pulslose ventrikuläre Tachykardie Asystolie

722 722 725 725

24.3

Automatisierte externe Defibrillation (AED)

726

24.4 24.4.1 24.4.2 24.4.3

Elektrotherapie des Herzens Defibrillation Manuelle Defibrillation Automatisierte externe Defibrillation

727 727 730 731

24.5 24.5.1

Sonderfälle der Defibrillation Patienten mit implantiertem automatisierten Kardioverter-Defibrillator Patienten mit Unterkühlung Schwangerschaft und Dialysepatienten

731

24.6.1 24.6.2

25.1.3 25.1.4 25.1.5

734 734

25.2.1

722

24.6

25.1.1 25.1.2

Freihalten der Atemwege und Beatmung Guedel- und Wendl-Tubus Beatmung mit Beatmungsbeutel und Maske Assistenz zur Intubation Alternatives Airway-Management Beatmung mit Notfallrespiratoren

713 719

Grundlagen

24.5.2 24.5.3

25.1

733

Apparative Diagnostik und Monitoring Präklinische Diagnostik und Überwachung Nicht invasive und invasive Blutdruckmessung Blutzuckermessung Blutgasmessung Oxygenierung / Pulsoxymetrie Kapnometrie Temperaturmessung Ultraschalldiagnostik im Rettungsdienst

24.1

24.2.1 24.2.2 24.2.3

25 Gerätelehre und Sanitätstechnik

731 731 732

Dokumentation und Rezertifizierung nach dem SanG 732 Dokumentation 732 Rezertifizierung gemäß SanG 732

25.2.2

25.4.1 25.4.2 25.4.3 25.4.4 25.4.5

26 Angewandte Psychologie und

747 747 748 749 750 750 752 754 754

Stressbewältigung

771

26.1 26.1.1 26.1.2 26.1.3

Stress und Stressverarbeitung Grundlagen Alltagsstress im Rettungsdienst Einsatzstress

772 772 773 775

26.2

Stressverarbeitung nach belastenden Einsätzen

776

26.3

Krankhafte Verarbeitung von Stress Posttraumatische Belastungsstörung Burn-out-Syndrom (Ausgebranntsein)

778 778 778

26.3.1 26.3.2

XIII

˘ Inhalt

26.3.3 26.3.4

Depression und Angst Suchtstörungen

26.4

Psychologische Aspekte des Einsatzes Der Notfallstress und seine Bewältigung bei Opfern, Angehörigen und Zeugen Gesprächsführung im Einsatzfall – Psychische Erste Hilfe Umgang mit Sterbenden und Toten Generelles im Umgang mit Angehörigen Einführung in die Krisenintervention Schwierige Begegnungen im Einsatzgeschehen Großschadensereignisse, Katastrophen und Einsatzsituationen mit erhöhtem öffentlichen Interesse

26.4.1 26.4.2 26.4.3 26.4.4 26.4.5 26.4.6 26.4.7

27 Ethik

28.4.6

780

28.4.8

Wiener Berufsrettung (Magistratsabteilung 70) Notarzthubschrauber – Christophorus Flugrettungsverein Zusammenarbeit im Rettungsdienst

780

28.5

Fahrzeugarten

800

780 782 782 783

28.6 28.6.1 28.6.2 28.6.3 28.6.4 28.6.5

801 801 801 801 801

28.6.6 28.6.7 28.6.8

Einsatzarten Ambulanztransport Sanitätseinsatz Rettungseinsatz Notarzteinsatz Interhospitaltransport (Sekundärtransport) Intensivtransport Bluttransport Sondertransport

28.7

Normen im Rettungsdienst

803

28.8

Persönliche Schutzausrüstung (PSA)

804

28.9

Fahrzeugausstattung

805

28.10

Rettungskette, Hilfsfrist und Dienststellennetz

805

28.11 28.11.1 28.11.2

807 807

28.11.3 28.11.4 28.11.5

Personal im Rettungsdienst Personal nach dem Sanitätergesetz Personal, aufbauend auf dem Sanitätergesetz Sonstiges Personal Personal nach dem Ärztegesetz (ÄrzteG) Notarztsysteme

28.12

Leitstelle

812

28.13 28.13.1 28.13.2 28.13.3 28.13.4

Kommunikationsarten Allgemein Funkverkehrsarten Allgemeine Funkregeln Buchstaben und Zahlen im Funkverkehr

814 814 815 815 815

28.14 28.14.1 28.14.2 28.14.3 28.14.4 28.14.5 28.14.6

Gefahren an der Einsatzstelle Airbag Angstreaktionen Dynamische Stoffe und Situationen Einsturz Elektrizität Erkrankungen

816 817 817 818 820 820 820

784

785 787

27.1 27.1.1 27.1.2

Ethik und Rettungsdienst Gefährdung von Notfallpatienten Interessenvertretung des Notfallpatienten

788 788

27.2 27.2.1 27.2.2 27.2.3

Ethik – Definitionen und Beispiele Begriffsbestimmung Ethisches Argumentieren und Handeln Ethische Dilemmata

789 789 789 789

27.3

Helfen als Beruf – und aus Berufung

791

27.4

Bedeutung ethischer Grundlagen

792

28 Rettungswesen

788

793

28.1

Historische Entwicklung in Österreich

794

28.2

Rechtliche Grundlagen

795

28.3

Begriffsbestimmungen und Definitionen

796

28.4 28.4.1

Organisationen im Rettungsdienst Arbeiter-Samariter-Bund Österreich (ASBÖ) Grünes Kreuz Johanniter-Unfall-Hilfe (JUH) Malteser Hospitaldienst Austria (MHDA) Österreichisches Rotes Kreuz (ÖRK)

28.4.2 28.4.3 28.4.4 28.4.5

XIV

778 779

797 797 797 797 797 798

28.4.7

798 799 799

801 802 802 802

807 808 808 809

˘ Inhalt

28.14.7 28.14.8 28.14.9 28.14.10 28.14.11

Explosion Gleisanlagen Mensch Tiere Gefahrguteinsätze

821 821 822 823 823

28.15

Sondertransporte

824

28.16

Gewalt gegen Rettungskräfte – Bewältigungsstragien für den Einsatz Ausgangssituation Gewalt gegen Rettungskräfte – ein Problem erkennen Fallbeispiele Aggressives Abwehrverhalten Aggression und Gewalt als Folge verschiedener Faktoren Verhaltensregeln und Gegenstrategien Checklisten

28.16.1 28.16.2 28.16.3 28.16.4 28.16.5 28.16.6 28.16.7

29 Einsatztaktik

825 825

29.2 29.2.1 29.2.2 29.2.3 29.2.4

Einsatzplan und Alarmplan Gefahrenanalyse Der Einsatzplan Der Alarmplan Einsatzplanung für Veranstaltungen

836 836 837 838 838

29.3

Abfrage- und Meldeschema

840

29.4

Einsatzformen und Einsatzsteuerung Einsatzformen Einsatzsteuerung

842 842 842

Einsatztaktik bei Grossschadenslagen Einsatztaktik bei Großeinsätzen Einsatztaktik bei Katastropheneinsätzen

844 844 845

29.5 29.5.1 29.5.2 29.6 29.6.1 29.6.2 29.6.3 29.6.4 29.6.5 29.6.6

Führung Führungsaufgaben und Führungsverhalten Führungsgrundsätze Führungsorganisation Führungsverfahren Führungsmittel Software zur Einsatzführung und -unterstützung

847 847 847 848 849 850 851

30.1 30.1.1 30.1.2 30.1.3 30.1.4 30.1.5

Grossschadensereignisse Rechtliche Grundlagen Einstufung Alarmierung Gliederung des Einsatzraums Organisation und Führung im Großeinsatz Material und Ausrüstung Kommunikation Notfallsanitäter im Großeinsatz Triage Das Patientenleitsystem

854 854 854 855 856

Katastrophen Definition Rechtliche Grundlagen und organisatorische Rahmenbedingungen Arten der Katastrophen Phasen der Katastrophenbewältigung und zentraler Bereich der humanitären Hilfe Katastrophenhilfseinheiten Einsatzarten Neue Herausforderungen an die Katastrophenhilfe

867 867

Gefahrgutunfälle Der Sanitäter im Gefahrgutunfall Risiken und mögliche Gefährdungen Kennzeichnung von gefährlichen Stoffen und Arbeitsbereichen Gefahrguttransport Richtlinien für den Einsatz bei Unfällen mit gefährlichen Stoffen Information über gefährliche Güter Maßnahmen beim Gefahrgutunfall

874 874 874

30.2.3 30.2.4

833 834

853

30.2 30.2.1 30.2.2

828 829 830

Definition

Gefahrgutunfälle

30.1.6 30.1.7 30.1.8 30.1.9 30.1.10

826 826 828

29.1

29.4.1 29.4.2

30 Großschadensereignisse, Katastrophen und

30.2.5 30.2.6 30.2.7

30.3 30.3.1 30.3.2 30.3.3 30.3.4 30.3.5 30.3.6 30.3.7

II 1

Allgemeine Notfallkompetenzen – NKA und NKV Arzneimittellehre einschließlich rechtlicher Grundlagen der Notfallkompetenz – NKA 1.1

1.1.1 1.1.2

859 860 861 861 861 864

868 870 870 871 872 873

877 878 880 881 881

883

885

Rechtliche Voraussetzungen für die Durchführung von Notfallkompetenzen 886 Die Notfallkompetenzen im Sanitätergesetz 886 Die allgemeine Notfallkompetenz »Arzneimittellehre« 886

XV

˘ Inhalt

2

1.1.3

Die allgemeine Notfallkompetenz »Venenzugang und Infusion«

887

1.2

Medikamente in der Notfallkompetenz

888

1.3

Algorithmen

890

Venenzugang und Infusion – NKV 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9 2.1.10

2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6

XVI

1

893

Venenzugang 894 Indikation für die Anwendung peripherer intravenöser Verweilkanülen 894 Wahl der Venenpunktionsstelle 894 Auswahl der intravenösen Verweilkanüle 895 Applikation der intravenösen Verweilkanüle – Vorbereitung 896 Reihenfolge des Vorgehens 896 Persönliche Schutzmaßnahmen zur Verhinderung möglicher Infektionen 898 Hygienische Aspekte der Pflege von intravenösen Verweilkanülen 899 Entfernung der intravenösen Verweilkanüle 899 Komplikationen bei intravenösen Verweilkanülen 899 Empfehlungen zur Anwendung der Notfallkompetenz »Venenzugang« für Notfallsanitäter 900 Infusion Infusionen nach dem Sanitätergesetz Infusionszubehör Vorbereitung der Infusion und der Systeme Maßnahmen während der Infusionstherapie Fehlerbehebung Empfehlungen zur Anwendung der Notfallkompetenz »Infusion« für Notfallsanitäter

III

901 901 902 902 902 903

903

Besondere Notfallkompetenzen – NKI Intubation und Beatmung – NKI

907

1.1 1.1.1 1.1.2

Absaugen Materialien Technik

908 908 908

1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3

909 909 911

1.2.5 1.2.6

Intubation Anatomische Grundlagen Die endotracheale Intubation Materialien zur Durchführung einer Intubation Vorbereitung und Durchführung einer endotrachealen Intubation Komplikationen bei einer Intubation Atemwegsalternativen

1.3 1.3.1 1.3.2

Beatmung Manuelle Beatmung Maschinelle Beatmung

920 920 921

1.2.4

2

905

912 914 917 917

Rechtliche Voraussetzungen für die Durchführung der besonderen Notfallkompetenz 923

Anhang

925

Abbildungsnachweis Herausgeber, Bearbeiter und Autoren Index

926 930 936

˘ Geleitwort

Geleitwort Noch niemals in der Geschichte der Menschheit gab es so viel öffentlich zugängliches »Wissen« wie heute und war die Halbwertzeit von »Wissen« so kurz und der »Wissenszuwachs« so rasch. Allein im Bereich der Medizin werden pro Jahr 20 000 bis 25 000 klinische Studien sowie insgesamt 600 000 medizinisch-wissenschaftliche Arbeiten veröffentlicht. Dieses Wissen zu filtern, zu verarbeiten, in sinnvoller Weise zu nutzen und in Form von »relevantem Wissen« weiterzugeben, ist eine der ganz großen Aufgaben der Gegenwart.

In der Antike war »Wissen« oft nur für eine kleine Elite zugänglich und wurde persönlich – »von Eingeweihtem zu Eingeweihten« – weitergegeben. Schriftstücke und Bücher mussten von Hand kopiert werden und wurden meistens in Klöstern oder an geheimen Plätzen als wertvolle Schätze gehortet. Ein Meilenstein in der Weitergabe von »Wissen« war zweifelsfrei die Erfindung des Buchdrucks im 15. Jahrhundert. Einen weiteren Meilenstein im Zugang zu »Wissen« stellen die Erfindung des Internet und die Installierung von weltweit umspannenden Datenbanken und Suchmaschinen wie beispielsweise Google dar. Da jedoch unser »Wissen« nach wie vor exponentiell zunimmt, stellt die Filterung und Weitergabe von »relevantem Wissen« eine der größten Herausforderung der Gegenwart dar.

Selbstverständlich werden das gesprochene Wort und die persönliche Übermittlung von »Wissen« in Form von direkter zwischenmenschlicher Kommunikation auch weiterhin eine entscheidende Rolle spielen. Ohne Zweifel werden auch in Zukunft die zunehmenden Möglichkeiten moderner Informationstechnologien (Internet, Suchmaschinen, elektronisch unterstützte Lehrmedien) die Vermittlung und Verbreitung von »Wissen« weiter unterstützen. Unabhängig davon wird jedoch auch in Zukunft das geschriebene Wort in Form von Lehrbüchern bei der Wissensvermittlung eine tragende Rolle spielen. Gerade Lehrbücher stellen eine solide Grundlage und Basis des »relevanten Wissens« dar, auf der die weiteren Methoden der Wissensvermittlung (Vorträge, Seminare, IT-unterstützte Lehrmedien) aufbauen können.

Das vorliegende Lehrbuch stellt eine derartige solide Grundlage und Basis für die zukünftige Ausbildung von Notfallsanitätern in Österreich dar. Hochkarätige Autoren aus den Gebieten der Notfall- und Katastrophenmedizin sowie aus dem Rettungsdienst haben bei der Erstellung dieses Lehrbuches mitgewirkt.

Ich wünsche diesem Lehrbuch, dass es einerseits in der Aus- und Weiterbildung von Notfallsanitätern in Österreich und darüber hinaus auch als Nachschlagewerk für weitere Berufsgruppen, die in den Gebieten Notfall- und Katastrophenmedizin und Rettungsdienst tätig sind, einen wichtigen und konstruktiven Beitrag für die Vermittlung von »relevantem Wissen« leistet. ao. Univ.-Prof. Dr. Gernot Brunner Ärztlicher Direktor LKH-Univ. Klinikum Graz Auenbruggerplatz 1 A-8036 Graz

XVII

˘ Vorwort

Vorwort Das »LPN-Notfall-San Österreich« hat sich seit seinem ersten Erscheinen in Österreich als das Lehrbuch und Nachschlagewerk für Notfallsanitäter etabliert. Dies beweisen insbesondere die große Nachfrage und die hieraus resultierenden regelmäßig erscheinenden Neuauflagen des Werkes. Mit jeder neuen Auflage werden alle Kapitel von den Herausgebern und Autoren auf ihre Aktualität kontrolliert und entsprechend angepasst. Dabei wird auch auf Rückmeldungen von Notfall- und Lehrsanitätern besonders Rücksicht genommen.

Das vorliegende Lehrbuch für Notfall- und Lehrsanitäter baut auf der Ausbildung zum Rettungssanitäter auf und hierbei insbesondere auf den Inhalten des »LPNSan Österreich«. Um das Buch möglichst übersichtlich zu halten, orientiert sich die Gliederung an der Ausbildungsverordnung zum Sanitätergesetz. Da diese aber aus dem Jahr 2003 stammt, haben es sich die Bearbeiter vorbehalten, entsprechend ihrer Erfahrung im Rettungsdienst und als Lehrkräfte im Rahmen der Ausbildung von Notfallsanitätern und Notärzten notwendige Themen in den einzelnen Kapiteln zu ergänzen. Die Basis für dieses Werk bildet das »Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin (LPN)« für deutsche Sanitäter, aus dem etliche Kapitel übernommen, aber österreichischen Verhältnissen und der österreichischen Rechtslage angepasst wurden.

Der Umfang des Buches soll den angehenden Notfallsanitäter keinesfalls abschrecken, da ihm dieses Werk während und auch noch nach seiner Ausbildung als umfassendes Nachschlagewerk dienen soll.

Mit der dritten Auflage gelang es durch ein größeres Format, die Abbildungen deutlich größer und den Text in einem breiteren Spaltensatz zu gestalten.

XVIII

Zur besseren Lesbarkeit und, um das Lernen zu vereinfachen, wurden viele lateinische Begriffe, die für einen Notfallsanitäter keine Rolle spielen, in dieser Auflage im Text weggelassen bzw. viele Absätze inhaltlich vereinfacht.

Das Buch befand sich bei Drucklegung am aktuellen Stand der österreichischen Lehrmeinungen im Rettungswesen. Als Lehrbuch ergreift das Werk keine Partei in einzelnen notfallmedizinischen Diskussionen, sondern bezieht sich auf die allgemeingültigen, von der Mehrheit der Verantwortlichen mitgetragenen Handlungsweisen.

Wir hoffen, dass auch diese Auflage denselben Anklang finden wird wie die vorhergegangenen. Die Autoren und Bearbeiter wünschen allen angehenden Notfallsanitätern viel Erfolg für ihre Ausbildung und bei ihrer verantwortungsvollen Tätigkeit!

Dr. Peter Hansak für die Bearbeiter Graz, im August 2017

1

Berufsspezifische rechtliche Grundlagen

Baugesetze

Verfassungsrecht

einfache Bundesgesetze bzw. einfache Landesgesetze

1

Verordnungen

Bescheide/Urteile

Dienstvorschriften

Dienstanweisungen

Inhalt: 1.1

Landesrettungs- und Katastrophenschutzgesetze

4

1.2

Organisationsinterne Vorschriften

4

1.3

Die Ăśsterreichische Rechtsordnung

5

1.4

Zivilrecht

5

1.5

Strafrecht

9

1.6

Berufsrecht

11

1.7

Schweigepflicht und Auskunftspflicht (Berufsgeheimnis)

16

1.8

Meldepflicht, Anzeigerecht und Anzeigepflicht

17

1.9

Suchtmittelgesetz und Suchtgiftverordnung

17

1.10 Medizinproduktegesetz

17

1.11 Die Europäische Union und der Rettungsdienst

18

1 Berufsspezifische rechtliche Grundlagen ˘ 1.1 Landesrettungs- und Katastrophenschutzgesetze

1.1

Landesrettungs- und Katastrophenschutzgesetze

Peter Hansak, Daniel Weinberger Die österreichische Rechtsordnung ist ein hierarchisches System, an dessen Spitze die Baugesetze (Grundprinzipien der Bundesverfassung) stehen. Folge des bundesstaatlichen Prinzips in Österreich ist es, dass sowohl der Bund als auch die Länder als Gesetzgeber tätig werden können. Das Bundes-Verfassungsgesetz (B-VG) legt die Zuständigkeiten der Gesetzgebung und Vollziehung zwischen Bund und Ländern fest. Nach Art. 10 Abs. 1 Z 12 B-VG ist das Gesundheitswesen, bis auf die Bereiche Leichen- und Bestattungswesen sowie Gemeindesanitätsdienst und Rettungswesen, in Gesetzgebung und Vollziehung Angelegenheit des Bundes.

Auf diesen Kompetenztatbestand stützen sich sämtliche Berufsrechte im Gesundheitswesen, welche die Ausbildung und Tätigkeit der Angehörigen dieser Berufsgruppen regeln.

Es handelt sich somit ausnahmslos um Bundesgesetze, die im gesamten Bundesgebiet gleichermaßen gelten. Die sogenannte Generalklausel nach Artikel 15 B-VG besagt, dass alle Angelegenheiten, die durch das B-VG nicht ausdrücklich dem Bund übertragen sind, in den selbstständigen Wirkungsbereich der Länder fallen.

1.2

MERKE Die rettungsdienstliche Gesetzgebung ist Ländersache.

Daher gibt es in Österreich neun verschiedene Rettungsdienstgesetze.

Organisationsinterne Vorschriften

Neben den bestehenden Gesetzen und auf diesen beruhenden Verordnungen haben auch Dienstvorschriften, Dienstanweisungen und Lernunterlagen als organisationsinterne Vorschriften für den Sanitäter rechtliche Konsequenzen. So können die Gerichte zur Beurteilung, ob ein Verhalten als sorgfaltswidrig zu werten ist oder nicht, auch auf diese internen Vorschriften Bezug nehmen. Dienstvorschriften regeln zudem auch Einzelheiten oder Tätigkeitsbereiche, die der Gesetzgeber nicht detailliert regeln kann oder will (Leitstellenwesen, Ausbildung von Einsatzfahrern, Zuständigkeit von Dienstführenden, Kommandostrukturen etc.). Man kann das System von Gesetzen und internen Vorschriften auch als Pyramide betrachten, bei der die jeweils ranghöhere Norm den Inhalt und die Entwicklung der rangniederen determiniert. Keine untergeordnete Norm darf gegen den Inhalt einer höherwertigen verstoßen. Gleiches gilt auch für Vorschriften, Dienstanweisungen und mündliche Befehle.

4

Gemäß dem Bundes-Verfassungsgesetz Art. 118 ist den Gemeinden das Hilfs- und Rettungswesen im eigenen Wirkungsbereich übertragen. Den Ländern, als gesetzgebende Instanz, obliegen die Gesetzgebung und der Vollzug im Bereich des Gemeindesanitätsdienstes und des Rettungswesens. Aufgrund der Zuweisung des Rettungswesens in die Kompetenz der Länder gibt es in Österreich neun verschiedene Rettungsdienstgesetze. Gleiches gilt auch für die Katastrophenschutzgesetze.

Dabei darf die Durchbrechung des innerstaatlichen Stufenbaus der Rechtsordnung durch das Gemeinschaftsrecht nicht unerwähnt bleiben, die für den Bereich des Rettungsdienstes allerdings keine direkte Rolle spielt.

Baugesetze Verfassungsrecht einfache Bundesgesetze bzw. einfache Landesgesetze Verordnungen Bescheide/Urteile Dienstvorschriften Dienstanweisungen

Abb. 1 ˘ Stufenbau der Rechtsordnung ohne Berücksichtigung des Gemeinschaftsrechts

1 Berufsspezifische rechtliche Grundlagen ˘ 1.3 Die österreichische Rechtsordnung

1.3

Die österreichische Rechtsordnung

Sachlich kann die Rechtsordnung in öffentliches Recht und Privatrecht (Zivilrecht) unterteilt werden. Das allgemeine Privatrecht ist im Allgemeinen Bürgerlichen Gesetzbuch von 1811 (ABGB) niedergeschrieben, hinzu kommen Sonderprivatrechte wie zum Beispiel Versicherungsrecht und Arbeitsrecht. Ein gesetzwidriges Verhalten kann sowohl öffentlichrechtliche als auch privatrechtliche Folgen nach sich ziehen.

Fährt beispielsweise der Einsatzfahrer bei Rot in eine Kreuzung, ohne anzuhalten und sich zu vergewissern, nie-

1.4

Zivilrecht

Zentraler Gedanke des Zivilrechts ist die Privatautonomie.

Jeder geschäftsfähige Mensch kann selbst entscheiden, welche zivilrechtlichen Verpflichtungen er eingeht bzw. welche Verträge er abschließt. Auch kann grundsätzlich niemand gezwungen werden, sich medizinisch behandeln bzw. vom Rettungsdienst in eine Krankenanstalt verbringen zu lassen.

Ausnahmen von diesem Grundsatz finden sich im Unterbringungsgesetz (UbG), Sicherheitspolizeigesetz (SPG) und diversen sanitätspolizeilichen Vorschriften wie dem Epidemiegesetz und dem Tuberkulosegesetz.

1.4.1

manden zu gefährden, und verursacht dabei einen Unfall, bei dem der Unfallgegner verletzt wird, so hat er zum einen eine Verwaltungsübertretung nach der StVO begangen, zum anderen folgt aus diesem Verhalten aber auch die vom Staatsanwalt strafrechtlich zu verfolgende fahrlässige Körperverletzung sowie die Möglichkeit des Unfallgegners, auf dem Zivilrechtsweg bzw. als Privatbeteiligter im Strafverfahren Schadenersatz zu erlangen.

Ärztliche Heilbehandlung und Aufklärungspflicht

In der Zivilrechtslehre wird entgegen der strafrechtlichen Sicht überwiegend angenommen, dass die ärztliche Heilbehandlung, sei sie operativer oder medikamentöser Natur, als tatbestandsmäßige Körperverletzung im Sinne des § 1325 ABGB zu werten ist. Die Rechtswidrigkeit ist selbst dann gegeben, wenn der Eingriff lege artis erfolgt, die Einwilligung des Patienten jedoch fehlt und sich der Gesundheitszustand des Patienten insgesamt verschlechtert hat. Nach Holzer ist sogar die erfolgreiche eigenmächtige Heilbehandlung, die in die körperliche Integrität eingreift, eine rechtswidrige Körperverletzung. Die wirksame Einwilligung des Patienten ist stets Voraussetzung für die Rechtfertigung des Eingriffes. Auch der Oberste Gerichtshof (OGH) vertritt in ständiger zivilrechtlicher Rechtsprechung die Auffassung, dass ein ärztlicher Eingriff an sich eine rechtswidrige Körperverletzung ist und durch die Einwilligung des Patienten

gerechtfertigt werden muss. Die Einwilligung setzt eine vorangehende entsprechende Aufklärung voraus.

MERKE Es gilt der Grundsatz: Keine Behandlung ohne Einwilligung, keine Einwilligung ohne Aufklärung!

Da die Einwilligung vom OGH als Rechtfertigungsgrund angesehen wird, folgt daraus u. a. auch, dass der Beklagte beweisen muss, dass eine Aufklärung stattgefunden hat. Im Notfall, wenn die Einholung der Einwilligung des Patienten nicht möglich ist (z. B. Bewusstlosigkeit), kann von der mutmaßlichen Einwilligung des Patienten ausgegangen werden. Die Behandlung ist sodann gerechtfertigt. Naturgemäß entfällt in diesem Fall auch die Aufklärung. Ist zu einem späteren Zeitpunkt die Aufklärung und Einwilligung des Patienten hingegen wieder möglich, so ist die Behandlung abzubrechen, sofern der Patient der Fortführung nicht zustimmt.

Auch wenn der Notfallsanitäter durch das SanG nur über eingeschränkte Behandlungsmöglichkeiten verfügt, darf er den Patienten nicht ohne dessen Einwilligung behandeln.

Kommt es im Zuge dieser Behandlung zu einer Körperverletzung des Patienten, so haftet der Sanitäter nach §§ 1295 ff. in Verbindung mit § 1325 ABGB. Es sei noch einmal darauf hingewiesen, dass selbst eine lege artis durchgeführte Heilbehandlung eine Körperverletzung im Zivilrecht darstellt und durch Einwilligung des Patienten gerechtfertigt werden muss. Hierbei ist insbesondere an die Möglichkeit der Punktion der peripheren Venen durch den Notfallsanitäter mit

5

1 Berufsspezifische rechtliche Grundlagen ˘ 1.4 Zivilrecht

der entsprechenden Kompetenz nach dem SanG zu denken.

Da eine gültige Einwilligung nur vorliegen kann, wenn der Patient über alle Umstände der Behandlung aufgeklärt ist, liegt diese nicht vor, wenn der Sanitäter diese Maßnahme ergreift und der Patient nicht vorher über die Tatsache aufgeklärt wurde, dass der Behandelnde kein Arzt ist, indem er sich bereits bei Eintreffen zum Beispiel als Notfallsanitäter vorgestellt hat. Entschließt sich der Patient, lieber auf den Notarzt zu warten, als die Maßnahme vom Notfallsanitäter durchführen zu lassen, so darf auch bei sonstiger Gegebenheit der Voraussetzungen nach SanG nicht punktiert werden.

Strafrechtlich erfüllt eine lege artis durchgeführte Heilbehandlung, unabhängig vom Behandlungserfolg, niemals den Tatbestand einer Körperverletzung. Allerdings kann eine Behandlung ohne Zustimmung des Patienten als Privatanklagedelikt nach § 110 StGB als eigenmächtige Heilbehandlung verfolgt werden.

Patienten wird die Einwilligung zur Behandlung vorausgesetzt (mutmaßliche Einwilligung).

1.4.2

1.4.3

Mündigkeit und Ablehnung der Behandlung

Nach dem ABGB sind minderjährige Personen jene, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Innerhalb der Gruppe der Minderjährigen wird zwischen Kindern, die das siebte Lebensjahr noch nicht vollendet haben, unmündig Minderjährigen, bis zur Vollendung des 14.

Lebensjahres, und mündig Minderjährigen, ab dem vollendeten 14. Lebensjahr bis zur Erreichung der vollen Geschäftsfähigkeit mit Vollendung des 18. Lebensjahres, unterschieden. Für den Sanitäter ist diese Unterteilung insbesondere in zwei Fällen, bei der Reversfähigkeit und der Unterbringung auf Verlangen nach dem Unterbringungsgesetz (UbG), von Bedeutung.

Ein mündiger Minderjähriger ist reversfähig. Er darf die Verweigerung des Transports selbst unterschreiben. Bei unmündigen Minderjährigen besteht nach der österreichischen Rechtsprechung kein unbegrenztes Erziehungsbzw. Entscheidungsrecht der gesetzlichen Vertreter. Die von den Erziehungsberechtigten gesetzten Maßnahmen müssen im Interesse und zum Wohl des Kindes getroffen werden. Ist das Kindeswohl gefährdet, kann ein Gericht eingeschaltet werden und zum Beispiel den Eltern vorübergehend das Sorgerecht entziehen. Für den Rettungsdienst dauert diese Vorgangsweise, wenn das Leben oder die Gesundheit des Kindes gefährdet ist, zu lange. Bei Behandlungs- oder Transportverweigerung für Minderjährige (z. B. aus religiösen Gründen der Eltern) ist die Exekutive beizuziehen und bei »Gefahr im Verzug« mit der Behandlung zu beginnen. Keinesfalls ist in solchen Fällen, ohne Absicherung durch einen Behördenvertreter, ein Revers entgegenzunehmen. Bei bewusstlosen

6

BEACHTE Die Verweigerung des Transports darf von einem mündigen Minderjährigen selbst entschieden werden, da er reversfähig ist.

Ein Revers darf unter folgenden Bedingungen vom Patienten unterfertigt werden: – Der Patient muss das 14. Lebensjahr vollendet haben, einsichtsfähig und klar orientiert sein.

– Die Verweigerung muss frei von Zwang, ernstlich und eindeutig erfolgen.

– Der Patient muss sich über die Folgen seiner Ablehnung im Klaren sein und vom Sanitäter vollständig aufgeklärt worden sein.

Stellvertretung in Gesundheitsfragen

Ist der Patient zum Zeitpunkt der notwendigen Behandlung nicht einsichts-, urteils- oder äußerungsfähig, sieht das Gesetz mehrere Möglichkeiten der Erhebung des Patientenwillens vor. Einerseits gibt es die Möglichkeit der Stellvertretung, andererseits kann eine Patientenverfügung vorliegen.

Im Falle der Stellvertretung entscheidet eine Vertrauensperson des Patienten an seiner Stelle und in dessen Namen. Die Patientenverfügung gibt dem Patienten die Möglichkeit, im Vorhinein schriftlich seinen Willen zu fixieren.

Bei der Stellvertretung wird zwischen der gesetzlichen Vertretung durch die nächsten Angehörigen nach §§ 284b, 284c ABGB und der gewillkürten nach § 284f unterschieden. Nach der gesetzlichen Stellvertretung sind die im Gesetz genannten Personenkreise (Eltern, volljährige Kinder, Ehegatten und Lebensgefährten, sofern über drei Jahre im gleichen Haushalt lebend) zur Zustimmung der Heilbehandlung berechtigt, sofern diese nicht gewöhnlich mit einer schweren oder nachhaltigen Beeinträchtigung der körperlichen Unversehrtheit oder der Persönlichkeit verbunden ist und der vertretenen Person die erforderliche Einsichts- und Urteilsfähigkeit fehlt. Bei der gewillkürten Stellvertretung sind die Bestimmungen des § 284f ABGB maßgebend.

(1) Eine Vorsorgevollmacht ist eine Vollmacht, die nach ihrem Inhalt dann wirksam werden soll, wenn der Vollmachtgeber die zur Besorgung der anvertrauten Angelegenheiten erforderliche Geschäftsfähigkeit oder Einsichts- und Urteilsfähigkeit oder seine Äußerungsfähigkeit verliert. Die Angelegenheiten, zu deren Besorgung die Vollmacht erteilt wird, müssen bestimmt an-

3 Die Zelle

3

Grundlagen der Anatomie und Physiologie Lamellenknochen

Muskelgewebe

Inhalt: 3.1

Zelle

34

3.2

Gewebe

46

3 Grundlagen der Anatomie und Physiologie ˘ 3.1 Zelle

3.1 Zelle Anne Stege Der erwachsene Mensch besteht aus ca. 100 Billionen, also 1014 Zellen. Die häufigsten sind die roten Blutkörperchen, die Erythrozyten, mit 25 Billionen, gefolgt von den Nervenzellen mit »nur« 30 Milliarden. Die größte Zelle ist die Eizelle (150 µm), die kleinste ein Lymphozyt (0,5 µm), der zu den Abwehrzellen gehört. Am längsten können Nervenzellen sein; zum Beispiel reicht der Ischiasnerv mit seinen Fortsätzen vom Rückenmark bis zum kleinen Zeh. Die Lehre vom Bau und den Funktionen der Zelle ist die Zytologie.

3.1.1

Definition und Eigenschaften

Zellen sind die kleinsten selbstständig noch lebensfähigen Bau- und Funktionseinheiten eines Organismus. Hierfür benötigen sie verschiedene Fähigkeiten, die auch als die biologischen Kriterien des Lebens beschrieben werden. Sie müssen wachsen können, indem sie ihr Volumen vergrößern, wie etwa Muskelzellen oder Knochenzellen, wenn sie Stoffe speichern, oder Fettzellen, wenn sie Fett einlagern.

Bei funktioneller Erschöpfung, Zerstörung oder zum Größenwachstum müssen Zellen sich durch Teilung vermehren bzw. erneuern können. So sind Zellen der Darmoberfläche, die sogenannten Mikrovilli, bereits nach drei Tagen funktionell erschöpft, eine Zelle der Oberhaut wird nach 28 Tagen als Hornschuppe abgestoßen, während dagegen ein rotes Blutkörperchen ca. 120 Tage alt werden kann.

Sowohl für ihre Eigenversorgung als auch für ihre jeweilige Funktion im Körper müssen die Zellen Stoffe aufnehmen und abgeben können. Dies wird besonders erkennbar bei der Sauerstoffaufnahme und -abgabe durch die roten Blutkörperchen oder bei der Sekretion von Drüsenzellen. Würde die Sauerstoffabgabe bzw. -aufnahme nicht funktionieren, würde der komplette Organismus in kürzester Zeit absterben. Um die zellulären Aufgaben selbstständig erfüllen zu können, benötigen sie einen eigenen Stoffwechsel und die dafür erforderliche Energie. Diese entsteht zum Beispiel aus Glukose und Sauerstoff durch Produktion des universellen Biobrennstoffes ATP (Adenosintriphosphat).

Zur Weiterleitung und Beantwortung von Botschaften innerhalb des Körpers müssen die Zellen erregbar sein, das heißt Informationen weiterleiten oder auf Informationen reagieren können (z. B. Nervenzellen oder Muskeln). Weiterhin ist für die Zelle die Bewegungsfähigkeit wichtig, einerseits für sie selbst – zum Beispiel bei der Wanderung von

34

Samenzellen oder von Abwehrzellen aus dem Blut in entzündetes Gewebe – und andererseits innerhalb der Zelle, wie für Transporte von Stoffen. Einige Zellen können auch Bewegungen mit ihrer Oberfläche erzeugen, etwa mit Flimmerhärchen auf den Schleimhautzellen der Atemwege oder in den Eileitern.

3.1.2

Bestandteile

Der Mensch besitzt über 200 verschiedene Zellarten. Obwohl sie je nach ihrer Funktion im Körper eine sehr unterschiedliche Form und Gestalt aufweisen (kugelig, oval, spindelförmig, flach, plattenförmig, würfelförmig oder zylindrisch), besitzen sie einen gemeinsamen Grundbauplan (Abb. 1).

Sie sind umhüllt von einer dünnen Membran, der Zellmembran oder Plasmalemm. Im Inneren befinden sich der flüssige Zellleib, das Zytoplasma, und der Zellkern (Nucleus) mit der genetischen Information. Das Zytoplasma enthält die Zellorganellen, die verschiedenste Teilaufgaben für die Zelle übernehmen. Ferner finden sich hier Strukturen, die für die Formgebung, das Zytoskelett, wichtig sind (z. B. Mikrotubuli), und Stoffe, die sich in kleinen, von der Zelle produzierten Bläschen befinden: den Vesikeln. Hierzu gehören zum Beispiel Glykogentröpfchen besonders in Leber- und Skelettmuskelzellen, Fetttröpfchen in Zellen der Leber und des Fettgewebes oder das Pigment Melanin in den Epidermiszellen, das die Hautbräune verursacht.

Jede Zelle besteht aus: – Zellmembran – Zytoplasma mit > Zellorganellen, > Bestandteilen des Zytoskeletts und > Zelleinschlüssen – Zellkern.

3.1.2.1

Zellmembran

Die Zellmembran umgibt die Zelle und hält ihren flüssigen Zellleib zusammen. Sie besteht aus einer Phospholipiddoppelschicht (Phospholipide, Cholesterin). Innen und außen befinden sich wasserlösliche Komponenten und in der Mitte eine fettlösliche Komponente (Abb. 2). Ihre Permeabilität – Durchlässigkeit – ist selektiv und richtet sich nach den Bedürfnissen der Zelle sowie den chemischen Eigenschaften des aufzunehmenden Stoffes. Die Aufnahme von Sauerstoff und Nährstoffen sowie die Abgabe von Kohlendioxid und

3 Grundlagen der Anatomie und Physiologie ˘ 3.1 Zelle

Die Zelle

Golgi-Apparat (Binnennetz)

zweiteilige Zentriole (Diplosom) Mikrotubuli und Filamente (Bestandteile des Zytoskeletts) Mitochondrium vom Crista-Typ (Chondrisom)

Ribosomen (Eiweißverbindungen, RNA) raues granuläres endoplasmatisches Retikulum (Ergastoplasma)

Zellmembran (Plasmalemm)

Lysosom (enzymhaltiges Bläschen) Zellkern (Nucleus) Kernkörperchen (Nucleolus)

glattes agranuläres endoplasmatisches Retikulum (ER)

Sekretgranula (körnchenförmige Partikel) Glykogenpartikel und Polyribosome

Abb. 1 ˘ Schematische Darstellung einer Zelle Stoffwechsel(end)produkten seien hier als Beispiele genannt.

Hierzu ist sie wie ein Mosaik mit Proteinen durchsetzt, die den Stoffaustausch regulieren und auch als Rezeptoren für Botenstoffe, die Hormone, dienen. An ihrer Außenseite ist sie mit einer Schicht komplexer Kohlenhydrate überzogen, der Glykokalyx. Diese ist genetisch bei jedem Menschen individuell für jede Zelle festgelegt und dient dem Körper zur Unterscheidung zwischen »körpereigen« und »körperfremd«.

3.1.2.2

Zytoplasma

Das Zytoplasma besteht zu 70 bis 90 Prozent aus Wasser und darin gelösten Proteinen, Fetten, Kohlenhydraten und Salzen. Es umgibt den Zellkern und beherbergt Zelleinschlüsse und die Zellorganellen. Zu den wesentlichen Zellorganellen gehören das endoplasmatische Retikulum, die Ribosomen, der Golgi-Apparat, die Lysosomen, die Mitochondrien und die Zentriolen (zu den einzelnen Zellorganellen s. u.).

˘ Endoplasmatisches Retikulum (ER)

Das endoplasmatische Retikulum ist ein weit verzweigtes Kanälchensystem. Es bildet um den Zellkern einen Hof und kommt in allen Zellen vor, mit Ausnahme der Erythrozyten.

Es dient dem Transport in der Zelle und leitet Stoffe an den Golgi-Apparat weiter oder fungiert als Speicher, etwa als Kalziumspeicher im Skelettmuskel. In der Nähe des Zellkerns ist es von Ribosomen besetzt und wird daher als raues endoplasmatisches Retikulum bezeichnet. Hier erfolgt die Protein-

synthese der Zelle (s. Kap. 3.1.2.4). In Zellen mit hohem Umsatz wie in der Bauchspeicheldrüse oder in der Leber ist das raue endoplasmatische Retikulum besonders stark ausgeprägt.

Ohne Ribosomenbesatz bezeichnet man es als glattes endoplasmatisches Retikulum.

˘ Ribosomen

Die Ribosomen sind kugelige, sehr kleine, aus Proteinen und sogenannter ribosomaler Ribonukleinsäure (rRNA) bestehende Multienzymkomplexe. Sie dienen der Proteinsynthese. Vereinfacht ausgedrückt: Liegen sie am endoplasmatischen Retikulum (ER) an, so werden Proteine für den »Export« produziert; schwimmen sie frei in der Zelle, produzieren sie Proteine für den Eigenbedarf der Zelle.

˘ Golgi-Apparat

Der Golgi-Apparat liegt in der Nähe des Zellkerns und besteht aus 5 – 30 flachen, membranumhüllten Zisternen, die übereinander gestapelt sind. Er besitzt eine Aufnahme- und eine Abgabeseite. An der Aufnahmeseite werden Proteine entgegengenommen, die vom rauen ER produziert worden und für den Zellexport bestimmt sind. Durch Abschnürung eigener Membrananteile werden die Stoffe eingehüllt – die so entstandene »Verpackung« nennt man Transportvesikel – und an der Abgabeseite in Richtung Zellmembran wie bei einer Sortier- und Verteilerstation ausgeschleust. Das dadurch verbrauchte Membranmaterial wird vom rauen ER nachgeliefert, sodass der Golgi-Apparat im Gleichgewicht bleibt.

35

3 Grundlagen der Anatomie und Physiologie ˘ 3.1 Zelle Zellmembran zuckerhaltige Glykokalyx

wasserlösliche Komponente

ormen des O

fettlösliche Komponente

wasserlösliche Komponente Innenseite

Phospholipidmoleküle (Lipiddoppelschicht)

Außenseite

Eiweiß-(Protein-) Moleküle

Abb. 2 ˘ Aufbau der Zellmembran Stoffe, die die Zelle aufnimmt, gelangen zuerst zum GolgiApparat und werden dann zum Beispiel an das ER weitergeleitet. Ferner werden im Golgi-Apparat auch die Lysosomen gebildet und mit ihrer Membran versehen. Weitere Funktionen sind die Synthese von Mehrfachzuckern (Polysaccharide) aus Einfachzuckern (Monosaccharide) und die Verpackung in Vesikel. Zellen, die viele Stoffe ausschleusen, können auch mehrere Golgi-Apparate besitzen.

˘ Lysosomen

Die Lysosomen sind Membranvesikel, die der intrazellulären Verdauung von zelleigenem oder zellfremden Material dienen. Sie enthalten große Mengen von hochwirksamen Enzymen (z. B. Hydrolasen), mithilfe derer sie die Stoffe im Inneren abbauen und der Zelle umgewandelt wieder zur Verfügung stellen. Es handelt sich also um einen»Recycling-Prozess«.

Besonders viele Lysosomen finden sich in den Fresszellen des Immunsystems, den Phagozyten (s. Kap. 10.3.3.1). Eine weitere Aufgabe ist der Abbau von Zellfragmenten, die im Rahmen des programmierten Zelltodes, der sog. Apoptose, entstehen (s. Kap. 3.1.4.8). Wird die Membran der Lysosomen z. B. durch Röntgenstrahlen, UV-Licht oder Pharmaka zerstört, können die freigesetzten Enzyme die Zelle so schädigen, dass es zur »unfreiwilligen« Selbstauflösung, der Autolyse, kommt.

˘ Mitochondrien

Die Mitochondrien ähneln länglichen Zylindern. Sie sind bewegliche und verformbare Organellen, welche ständig ihre Form ändern und im Zytoplasma umherwandern. Sie werden als die »Kraftwerke« der Zelle bezeichnet, da sie für deren Energiegewinnung zuständig sind. Sie stellen mithilfe von Sauerstoff im Rahmen eines Verbrennungsprozesses

36

direkt aus Kohlenhydraten (Glukose) und indirekt aus Fetten oder Proteinen Adenosintriphosphat (ATP) her. Als Abfallprodukt entsteht CO2, das über die Lunge abgeatmet werden kann.

Das ATP ist aufgebaut aus Adenin, dem Zucker Ribose und drei Phosphatresten, die durch energiereiche Verbindungen verknüpft sind. Durch Abspaltung eines Phosphatmoleküls (Adenosintriphosphat Y Adenosindiphosphat) wird Energie freigesetzt. Das somit entstandene Adenosindiphosphat (ADP) wird in einem weiteren Prozess unter Energieaufwand wieder in ATP umgewandelt. Generell gilt: Je stoffwechselaktiver eine Zelle ist, desto höher ist ihr ATP-Bedarf und desto mehr Mitochondrien besitzt sie. So können zum Beispiel Leberzellen (Hepatozyten) bis zu 2 500 und Muskelzellen je nach Trainingszustand über 1 000 Mitochondrien aufweisen.

˘ Zentriolen

Diese Zentralkörperchen sind Hohlzylinder mit offenem Ende. Ihre Wand ist aus starren, fadenartigen Eiweißkörpern aufgebaut, den Mikrotubuli. Bei der Zellteilung lagern sie sich an den Zellpolen an und bauen das Gerüst des Spindelapparates auf, der für die Trennung der Chromosomen zuständig ist. Er besteht aus vielen Spindelfasern, die sich ihrerseits aus winzigen Röhrchen, den Mikrotubuli, zusammensetzen. Bei einer Zellteilung bildet er sich an zwei gegenüberliegenden Punkten der Zelle aus, vergleichbar mit einem »Nordpol« und einem »Südpol«. Die Mikrotubuli binden an die auf der Äquatorialebene angeordneten Zwei-Chromatiden-Chromosomen (s. u.) und ziehen sie wie ein Magnet auseinander an den jeweiligen Pol. Dadurch wird eine gleichmäßige Verteilung des Erbguts auf die beiden neu entstehenden Zellen erreicht.

3 Grundlagen der Anatomie und Physiologie ˘ 3.1 Zelle

endoplasmatischen Retikulum in Verbindung steht. Diese Poren dienen dem Austausch von Stoffen zwischen dem Zellkern und dem Zytoplasma. RNA-Strukturen können sie passieren, dagegen sind sie für DNA-Strukturen nicht durchlässig. Somit wird gesichert, dass die Erbinformation nicht verloren geht.

Tab. 1 ˘ Die wichtigsten Zellorganellen und ihre Funktionen Zellorganellen

Funktionen

endoplasmatisches Retikulum

Verteilungs- und Transportsystem

Ribosomen

Proteinsynthese

Golgi-Apparat

logistisches Zentrum, Membranlieferant

Lysosomen

Abfallbeseitigung und »Recycling«

Mitochondrien

Energiefabrik, Produktion von ATP

Zentriolen

Aufbau des Spindelapparates

3.1.2.3

˘ Chromosomen

Zellkern

Der Zellkern (Nucleus) ist der Träger der genetischen Information. Er steuert die gesamten Stoffwechselvorgänge in der Zelle. Hier befinden sich 99 % der DNA; das restliche Prozent verteilt sich auf Mitochondrien und Zentriolen. Der Zellkern besteht aus einer Kernmembran und Kernplasma. Darin liegen freie Chromosomen und dichter liegende Chromosomen, wobei letztere auch als Kernkörperchen (Nucleolus) bezeichnet werden.

Jede Zelle besitzt mindestens einen Zellkern. Als Ausnahmen sind die reifen, roten Blutkörperchen, die Erythrozyten, zu nennen, die zur besseren Verformbarkeit keinen Zellkern mehr haben. In Osteoblasten, also das Knochengewebe aufbauenden Zellen, können 5 – 20, in Skelettmuskelzellen über 1 000 Zellkerne vorkommen.

Die Chromosomen bzw. Gene sind aus DNA aufgebaut, welche die jeweiligen Erbanlagen des Organismus beinhalten.

Der Mensch besitzt 46 Chromosomen, die paarig vorliegen: 23 väterliche und 23 mütterliche Chromosomen als diploider, d. h. doppelter Chromosomensatz. Die ersten 22 Paare sind geschlechtsneutral und werden auch als Autosomen bezeichnet. Das 23. Paar, die Gonosomen, bestimmt das Geschlecht. Frauen haben zwei X-Chromosomen, Männer haben ein X- und ein wesentlich kleineres Y-Chromosom (Abb. 3).

Zwei-Chromatiden-Chromosom

Zentromer

˘ Kernmembran

Die Kernmembran ist eine Doppelmembran, die über winzige Löcher, die Kernporen, mit dem umliegenden rauen Chromosomen 1

2

3

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X

Y Chromatiden

Abb. 3 ˘ Chromosomenpaare

Abb. 4 ˘ Zwei-Chromatiden-Chromosom

37

6 Atmungssystem ˘ 6.1 Gas leitende Anteile

6.1 Gas leitende Anteile Die Versorgung der Zellen mit Sauerstoff (O2 ) und der Abtransport von Kohlendioxid (CO2 ) werden im Körper durch zwei integrierte Funktionssysteme sichergestellt: das kardiovaskuläre System, den Herzkreislauf, und das respiratorische System, die Atmung. Während das Blut die Atemgase hinund hertransportiert, sorgt das Atmungssystem für den Austausch.

wege geschaffen, die Gas leitenden Anteile des Atmungssystems. Man unterscheidet den oberen und den unteren Respirationstrakt (Tab. 1).

6.1.1

Nase und Nasenhöhle

Die Nase setzt sich aus zwei Nasenhöhlen zusammen, die durch die zuerst knorpelige, dann knöcherne Nasenscheidewand getrennt sind. Die Nasenhöhlen werden seitlich Das respiratorische System dient dem Gasaustausch (vor begrenzt durch drei Nasenmuscheln, sogenannte Choanen, allem O2 und CO2) zwischen Blut und Umgebung. Dies wird die den oberen, den mittleren und den unteren Nasengang »äußere Atmung« genannt. bilden. Letzterer stellt die Verbindung zum Rachen dar. Darüber hinaus stehen die Nasenhöhlen mit den Nasennebenhöhlen (Sinus paranasales) durch feine Gänge in Verbindung.

Das hierfür benötigte Organ ist die Lunge, der Ort des AusDie Nasennebenhöhlen sind mit Schleimhaut ausgekleidete tausches sind die Lungenbläschen oder Alveolen, die Gas ausAnatomie des Oround des Hypopharynx die der Verringerung des Schädelgewichts Knochenhöhlen, tauschenden Anteile des Atmungssystems. Damit die Luft dienen und einen zusätzlichen Resonanzraum für Klang und an die Alveolen gelangen kann, hat der Körper Transport-

Stirnhöhle (Sinus frontalis) Siebbeinplatte (Os ethmoidale) Nasenmuscheln

Gaumen (Palatum) Mundhöhle Zunge Gaumenmandel Kehldeckel (Epiglottis) Zungenbein

Kehlkopf

Speiseröhre (Ösophagus)

Abb. 1 ˘ Respirationstrakt

92

Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis) Rachenmandel (Tonsilla pharyngea) Eustachio-Röhre (Tuba auditiva) Nasenrachen (Nasopharynx) Mundrachen (Oropharynx)

Kehlkopfrachen (Hypopharynx)

6 Atmungssystem ˘ 6.1 Gas leitende Anteile

Sprache bilden. Hierzu zählen – jeweils paarig angelegt – Kieferhöhle (Sinus maxillaris), Stirnhöhle (Sinus frontalis), Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis) und die Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales).

Wichtige Aufgaben der Nasenhöhle sind die Anwärmung, Vorreinigung und Befeuchtung der Atemluft. Die Nasenschleimhaut besteht aus mehrreihigem Flimmerepithel mit Flimmerhärchen, die sich rhythmisch bewegen und eingedrungene (Schmutz-)Partikel in Richtung Rachen abtransportieren oder als Borke verdichten. Dazwischen eingelagerte Becherzellen feuchten die Luft an und schleimen eingedrungene Partikel ein. Ein dichtes, feines Blutgefäßnetz dient der Anwärmung. Je kälter die Außenluft, desto stärker ist die Durchblutung.

Unter dem Dach der Nasenhöhle liegt das Riechorgan.

Es besteht aus Schleimhaut mit Riechzellen, den Zellkörpern des Riechnervs (N. olfactorius). Sie vereinigen sich zur Riechbahn und ziehen zum limbischen System im Gehirn.

Dort wird der Geruch chemisch geprüft, klassifiziert und löst Empfindungen aus. Die Riechschleimhaut beeinflusst auch den Geschmackssinn. Wenn sie durch Schleim bei starker Erkältung blockiert ist, schmeckt man nichts mehr.

6.1.2

Pharynx (Rachen)

Der Rachen ist ein Muskelschlauch, der sich von der Schädelbasis bis zur Trachea (Luftröhre) erstreckt (Abb. 3). Am Ende teilt er sich in Trachea und Ösophagus (Speiseröhre), der Kreuzung von Luft- und Speiseweg (zum Aufbau des Rachens s. Kap. 7.3).

6.1.3

Tab. 2 ˘ Aufgaben der Nasen- und Nasennebenhöhlen Nasenhöhlen

Anwärmung, Vorreinigung und Befeuchtung der Atemluft Raum für das Riechorgan Resonanzraum für die Stimme

Nasennebenhöhlen

Verringerung des Schädelgewichts Resonanzraum für Klang und Sprache

kann mit seiner Epiglottis die Trachea verschließen. Somit wird verhindert, dass Flüssigkeiten und Nahrungsbestandteile über die Trachea in die Lunge gelangen. Beim Schluckakt hebt sich der Schildknorpel, der Kehldeckel senkt sich auf die Trachea und verschließt sie. Beim Atmen dagegen steht der Kehldeckel offen und ermöglicht so den ungehinderten Fluss der Atemluft in die Lunge. Ferner ist der Kehlkopf das Hauptorgan der Stimmbildung und beim Husten am Druckaufbau beteiligt.

Der Schildknorpel, die Cartilago thyroidea, ist der größte Knorpel. Er ist dreieckig, von außen als Adamsapfel in der Mitte des Halses gut sichtbar und bei Männern stärker ausgeprägt als bei Frauen. Darunter liegt der Ringknorpel, der die Anatomie der inneren Nase Basis für die Stellknorpel bildet. Die Stellknorpel sind wichtig obere Muschel

Eustachio-Röhre (Tuba auditiva/ Tuba Eustachii)

Larynx (Kehlkopf)

Der Larynx ist ein röhrenförmiges Knorpelgerüst, das sich vom Zungengrund bis zur Trachea erstreckt (Abb. 4). Er ist ein kleiner, aber äußerst kompliziert aufgebauter Abschnitt des Gas leitenden Systems und besteht aus neun Knorpelanteilen, die durch Bänder und Sehnen fixiert sind. Die wichtigsten Anteile sind der Schildknorpel, der Ringknorpel, der Kehldeckel (Epiglottis) und die Stimmbänder. Der Larynx Tab. 1 ˘ Einteilung der Atemwege Oberer Respirationstrakt (obere Luftwege)

Unterer Respirationstrakt (untere Luftwege)

Nase

Trachea

Nasenhöhlen

Bronchien

Pharynx (Rachenraum)

Bronchiolen

Larynx (Kehlkopf)*

Alveolen

* Bildet Grenze zwischen oberen und unteren Luftwegen, wird z. T. auch den unteren Luftwegen zugeordnet.

Stirnhöhlengang (Ductus nasofrontalis)

mittlere Muschel untere Muschel

Nasen-Tränen-Gang (Ductus nasolacrimalis)

Abb. 2 ˘ Nase und Nasenhöhlen/Anatomie der inneren Nase

93

6 Atmungssystem ˘ 6.1 Gas leitende Anteile Rachen von dorsal

Larynx

Kehldeckel Zungenbein Einmündung unterer Nasengang (Choanen)

Zungenwurzel Kehldeckel (Epiglottis)

Schilddrüse

Schildknorpel

Knorpelspange

Lig. conicum

Ringknorpel

Luftröhre (Trachea) Knorpelspange

Kehlkopfspiegel

Kehldeckel

Stimmritze

Abb. 3 ˘ Stukturen des Rachens von dorsal für die Spannung und Stellung der Stimmbänder. Der Kehlkopf ist mit gut durchbluteter Schleimhaut ausgekleidet, die wie in der Nasenhöhle Flimmerepithel mit Schleim bildenden Becherzellen enthält. Ausnahme sind der Kehldeckel und die Stimmbänder, da durch Flimmerepithel deren Funktion beeinträchtigt würde.

Zwischen Schild- und Ringknorpel bildet die Schleimhaut zwei in das Innere ragende Faltenarten, die Stimmfalten (Plicae vocales) und die Taschenfalten (Plicae vestibulares). Die Taschenfalten, die oberhalb der Stimmfalten liegen, sind nicht an der Stimmbildung beteiligt; daher nennt man sie »falsche Stimmbänder«. Die »richtigen« Stimmbänder liegen innen in der Mitte des Kehlkopfes. Sie verlaufen von der Innenfläche des Schildknorpels entlang des Randes Tab. 3 ˘ Anteile und Funktionen des Larynx Wesentliche Anteile

Funktionen

– Schildknorpel

– Verschluss der Trachea beim

– Epiglottis (Kehlkopfdeckel)

– Druckaufbau beim Husten

– Ringknorpel

– Stimmbänder

94

Schluckakt

– Stimmbildung

Stellknorpel (verdeckt)

Speiseröhre

Stimmbänder

Abb. 4 ˘ Larynx (Kehlkopf) der Stimmfalten zu den Stellknorpeln. An den Stellknorpeln sind mehrere kleine Muskeln befestigt, die die Stimmbänder spannen und bewegen können. Sie werden durch den Nervus recurrens, einen Ast des Nervus vagus, innerviert. Die Stimmritze befindet sich zwischen den beiden Stimmbändern, ihre Öffnung ist abhängig von der Stellung der Stimmbänder.

Bei der Stimmbildung werden die Stimmbänder durch die aus der Trachea strömende Luft in Schwingungen versetzt. Je nach ihrer Spannung und Öffnung entstehen unterschiedliche Tonhöhen. Die Lautstärke wird vom Luftstrom, die Klangfarbe von Rachen-, Mund- und Nasenhöhle bestimmt.

Beim Husten wird durch eine Verengung der Stimmritze Druck aufgebaut, und durch schlagartiges Öffnen kann der Auswurf, Sputum genannt, herausgeschleudert werden.

6 Atmungssystem ˘ 6.1 Gas leitende Anteile

Bronchialbaum

Tab. 4 ˘ Aufgaben von Trachea, Bronchien und Bronchiolen – Transport – Anwärmung und Anfeuchtung Hauptbronchus

Bifurkation

– Reinigung >

Bindung von Fremdpartikeln an den Schleim

>

Abtransport durch Flimmerepithel in Richtung Larynx

Lappenbronchus Segmentbronchus Bronchiole terminale Bronchiole Alveolen

Abb. 5 ˘ Verzweigungen des Bronchialsystems Als Laryngoskopie bezeichnet man die Untersuchung des Kehlkopfes. Sie erfolgt zur Beweglichkeitsprüfung und zur Beurteilung entzündlicher oder tumoröser Veränderungen der Stimmbänder.

Bei Schwellung dieses Bindegewebes durch Histaminausschüttung im Rahmen von Entzündungen oder allergischen Reaktionen kann es zum Larynxödem (Kehlkopfödem) kommen, weil unter der Schleimhaut des Kehlkopfes gefäßreiches lockeres Bindegewebe liegt. Durch die Schwellung besteht Erstickungsgefahr. Um den für die Luftpassage sehr schmalen Raum offen zu halten, kann eine Intubation, also das Einführen eines Schlauches über Mund oder Nase in die Luftröhre, zur Sicherung der Atmung erforderlich werden.

Wird die Luftröhre von außen eröffnet, so unterscheidet man die Koniotomie von der Tracheotomie. Koniotomie ist ein Notfalleingriff, wenn Lebensgefahr durch Ersticken besteht und eine Intubation oder eine Tracheotomie unmöglich sind. Der Schnitt verläuft zwischen Schild- und Ringknorpel, wobei ein Band, das Ligamentum conicum, durchtrennt wird. Bei der Tracheotomie wird die Trachea unterhalb des Ringknorpels operativ eröffnet und eine Trachealkanüle eingebracht. Dieser Eingriff wird im Krankenhaus bei Langzeitintubation oder Langzeitbeatmung vorgenommen.

6.1.4

Trachea (Luftröhre)

Die Trachea beginnt unterhalb des Ringknorpels in Höhe des 6. bis 7. Halswirbelkörpers. Sie besteht aus einem ca. 11 cm langen, muskulösen Schlauch mit 16 – 20 hufeisenförmigen Spangen aus hyalinem Knorpel. Die Öffnung der Spangen liegt an der Speiseröhre, dem Ösophagus. Durch die Span-

gen wird die Trachea bei Unterdruck offen gehalten, der beim Einatmen (Inspiration) durch die Weitung des Brustkorbes entsteht. Zwischen den durch Bänder verbundenen Spangen liegt elastisches Bindegewebe. Dadurch ist die Trachea längs und quer elastisch. Die Längselastizität ist wichtig für den Schluckakt, weil der Kehlkopf nach oben steigt. Die Längs- und Querelastizität wird zum Beispiel zum Auswurf bei einem Hustenstoß benötigt. Die Muskulatur besteht aus glattem, also unwillkürlichem Muskelgewebe, die Innenauskleidung aus Flimmerepithel mit den Schleim bildenden Becherzellen.

6.1.5

Bronchien

Die Bronchien beginnen an der Bifurkation, der Aufspaltung der Trachea, die etwa in Höhe des 5. Brustwirbels liegt. Sie ziehen als linker und rechter Hauptbronchus in die Lungenflügel.

Der rechte Hauptbronchus des Erwachsenen ist etwas weiter und verläuft steiler. Bei Fremdkörperaspiration bleibt der Gegenstand meist hier stecken.

Die Bronchien verzweigen sich 22-mal als sogenannter Bronchialbaum (Abb. 5), ehe die Atemluft die Alveolen erreicht. Im Verlauf werden sie immer dünnwandiger. Knorpelspangen gibt es nur in der Trachea. Die Hauptbronchien werden durch Knorpelringe offen gehalten. In den nachfolgenden Lappenund Segmentbronchien werden die Knorpelringe durch Knorpelplatten ersetzt. Je kleiner die Bronchien werden, desto geringer wird ihr Knorpelanteil. Die Bronchiolen besitzen keine Knorpel mehr (Ø < 1 mm). Die Weite der Bronchien wird durch glatte Muskulatur reguliert. Impulse des Sympathikus bewirken über β2 -Rezeptoren eine Senkung des Tonus und damit eine Erweiterung der Bronchien, die Bronchodilatation, während der Parasympathikus die Engstellung, die Bronchokonstriktion, und eine vermehrte Schleimproduktion bewirkt. Am Ende gehen die kleinen Bronchien in die Bronchioli respiratorii über, mikroskopisch feine Ästchen, die in den Alveolargängen mit den Lungenbläschen, den Alveolen, enden. In diesen winzigsten »Luftkammern« findet der Gasaustausch statt.

95

6 Atmungssystem ˘ 6.2 Gas austauschende Anteile

6.2 Gas austauschende Anteile 6.2.1

Alveolen (Lungenbläschen)

Tab. 5 ˘ Funktionen des Surfactant – Erleichterung der ersten Entfaltung der noch vollständig kolla-

Jeder Lungenflügel besitzt ca. 300 Millionen Alveolen, dies bierten (zusammengefallenen) Alveolen beim Neugeborenen entspricht einer Oberfläche von ca. 100 Quadratmetern. Ihr – Offenhalten der Alveolen und terminalen Bronchiolen (VerhinDurchmesser beträgt bei der Inspiration 0,3 – 0,5 mm und derung des exspiratorischen Kollapses sowie Unterstützung der inspiratorischen Ausdehnung) durch Minderung der Oberfläbei der Exspiration 0,1 – 0,2 mm. Sie sind von einem elaschenspannung des Wassers tischen Fasernetz und dem Kapillarnetz der jeweiligen – Ausgleich der Druckverhältnisse zwischen kleineren und größeA. pulmonalis umgeben. ren Alveolen (erleichtert Atmung) Das Alveolarepithel besteht aus den Deckzellen und – Schutz der Alveolen vor Austrocknung den Nischenzellen. Die Alveolardeckzellen (Pneumozyten I) – vielfältige Mithilfe bei der lokalen Immunabwehr machen etwa 40 % der Zellen aus und bilden 90 – 95 % der Alveolaroberfläche. Sie sind am Gasaustausch beteiligt, weil sie zusammen mit der epithelialen und der endothelialen zyten II) sind mit 60 % Anteil vor allem für die Produktion Basalmembran und dem Kapillarendothel die Blut-Luftdes Surfactant zuständig. Ferner finden sich in den Alveolen Schranke bilden (vgl. Kap. 6.5.1). Die Nischenzellen (Pneumogroße Fresszellen, die Alveolarmakrophagen.

Die alveolär-kapillare Einheit

Arteriole (Versorgung aus A. pulmonalis)

Bronchiolus terminalis postkapillare Vene

Bronchiolus respiratorius

elastische Fasern

Kapillarnetz

Alveolen

Abb. 6 ˘ Alveolär-kapillare Einheit

96

Trennwand (Septum interalveolare)

2 20

Erste Hilfe und erweiterte Erste Hilfe

Inhalt: 20.1 Retten und Sturzhelmabnahme

366

20.2 Standardisierte Patientenbeurteilung mittels ABCDE- und SAMPLE-Schema

368

20.3 Standardisierte Patientenversorgung

374

20.4 Das Verbundsystem der Vitalfunktionen

375

20.5 Stรถrung des Bewusstseins

376

20.6 Stรถrung der Atmung

378

20.7 Stรถrung des Herz-Kreislauf-Systems

382

20.8 Atem- / Kreislaufstillstand und Reanimation

384

20.9 Blutungen und Wunden

398

20.10 Schock

406

20.11 Frakturen und Gelenkverletzungen

408

20 Erste Hilfe und erweiterte Erste Hilfe ˘ 20.1 Retten und Sturzhelmabnahme

20.1

Retten und Sturzhelmabnahme

Kersten Enke

20.1.1 Rettungsgriff nach Rautek Der Rautek-Rettungsgriff wird zur Rettung von sitzenden Personen aus unmittelbarer Gefahr, zum Beispiel bei der Rettung Verletzter aus einem Pkw bei Brand- oder Explosionsgefahr, angewandt, wenn keine schonendere Rettungsmethode möglich ist (Crash-Rettung). Der Rautek-Griff ist ein »Rettungsgriff« und keine Transporttechnik. Er ist daher nicht geeignet für das Tragen von Personen über längere Strecken sowie das Überwinden von Höhenunterschieden.

Beim seitlichen »Retten« aus dem Pkw wird zwischen Sitzlehne und Patient in Hüfthöhe zur Fahrzeugmitte hindurchgegriffen und die Person auf der Sitzfläche mit dem Rücken zum Helfer herumgedreht. Eine eventuell vorhandene Einklemmung der unteren Extremitäten ist dabei zu beachten. Dann verschränkt der Helfer den rechten oder lin-

ken Arm des Patienten vor dessen Brust. Er führt seine Arme seitlich unter dessen Achseln hindurch und ergreift den angewinkelten Arm. Dabei liegen die Daumen des Helfers auf dem Arm der zu rettenden Person, um Verletzungen des Thorax zu vermeiden. Ein zweiter Helfer kann unterstützend eingreifen, indem er die Beine des Verletzten anhebt.

20.1.2 Retten durch Wegziehen In der ersten Hilfe erfolgt die Rettung aus einer Gefahrenzone prinzipiell durch Wegziehen (s. Abb. 2/3).

20.1.3 Helmabnahme Die Helmabnahme ist grundsätzlich bei allen helmtragenden Patienten ohne Bewusstsein erforderlich. Alle nicht bewusstlosen Patienten haben in der Regel den Helm bereits vor Ankunft des Rettungsdienstes abgenommen. Falls der Helmträger dies dennoch nicht getan hat, erfolgt nach entsprechender Aufklärung und Einwilligung eine kontrollierte Helmabnahme.

Die Helmabnahme erfolgt nach Möglichkeit durch zwei Helfer. Zuerst wird der Helm »gesichtet«, um eventuelle Verletzungen oder ein Hindernis (z. B. Pfählungsverletzung) abschätzen zu können. Bei Zersplitterungen des Visiers bzw. der Helmschale ist mit Weichteilverletzungen zu rechnen.

Der Helm wird sichergestellt und in der Klinik abgegeben.

Probleme können die unterschiedlichen Helmmodelle und Verschlussmechanismen bereiten.

Eine Helmabnahme in Bauch- oder Seitenlage des Patienten ist schwierig und setzt besondere Übung und Erfahrung voraus. Deshalb muss der Patient zunächst achsengerecht umgedreht werden. Die HWS wird dabei manuell fixiert und stabilisiert.

Literatur

Bargon P, Scholl H (Hrsg.) (2007) Spezielle Rettungstechniken. Edewecht: Stumpf + Kossendey.

Deutsches Rotes Kreuz (Hrsg.) (2015) Handbuch Sanitätsdienst.

8. Aufl., Bonn: Generalsekretariat.

Enke K et al. (Hrsg.) (2015) Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin. Bd. 1: Patientenversorgung und spezielle Notfallmedizin.

5. Aufl., Edewecht: Stumpf + Kossendey.

Abb. 1 ˘ Rettung aus dem Pkw mit dem Rautek-Griff

366

Wölfl CG, Matthes G (Hrsg.) (2010) Unfallrettung. Einsatztaktik, Technik und Rettungsmittel. 5. Aufl., Stuttgart: Schattauer.

20 Erste Hilfe und erweiterte Erste Hilfe ˘ 20.1 Retten und Sturzhelmabnahme

Abb. 2 ˘ Wegziehen in Rückenlage

Abb. 3 ˘ Wegziehen in Bauchlage

Helmabnahme mit zwei Helfern – Fixierung des Kopfes mit Helm durch den 1. Helfer, der 2. Helfer fixiert die HWS. – Öffnen von Visier und Helmverschluss.

– Helfer 1 zieht den Helm leicht auseinander und vom Kopf.

– Vorsichtiges Abnehmen des Helms.

– Der 1. Helfer übernimmt wieder die Fixation des Kopfes.

Abb. 4 – 7 ˘ Helmabnahme

367

20 Erste Hilfe und erweiterte Erste Hilfe ˘ 20.2 Standardisierte Patientenbeurteilung mittels mittelsABCDEABCDE-und undSAMPLE-Schema SAMPLE-Schema

20.2

Standardisierte Patientenbeurteilung mittels ABCDE- und SAMPLE-Schema

Peter Hansak Bei der ersten Kontaktaufnahme mit einem Patienten ist es wesentlich zu beurteilen, ob es sich um einen Notfall handelt oder nicht. Ein Notfall liegt vor, wenn vitale Funktionen eines Patienten durch Verletzungen, Erkrankungen oder aus sonstigen Gründen bedroht, gestört oder ausgefallen sind und damit Leben oder Gesundheit des Patienten gefährdet sind.

Dabei stellt ein strukturierter Handlungsablauf zur Beurteilung des Patientenzustands die Grundlage für eine korrekte Einschätzung dar. Wird ein Patient als »kritisch krank/ verletzt« und damit als Notfall eingestuft, besteht grundsätzlich die Indikation und die gesetzliche Verpflichtung (§ 4 SanG) zur Nachberufung eines Arztes.

20.2.1 Kontaktaufnahme mit dem Patienten Unter Beachtung des Eigenschutzes (Beurteilung der Situation) verschafft sich der Sanitäter einen ersten Eindruck. In jedem Fall geht der Eigenschutz vor, d. h. bei Bedarf ist vor der Zuwendung zum Patienten die Gefahrenzone abzusichern, eine Rettung des Patienten aus dieser vorzunehmen oder durch Sonderkräfte zu veranlassen. Die Beurteilung »kritisch krank/verletzt« ist häufig eine Blickdiagnose, die nach dem ABCDE-Schema untermauert wird. Durch die Beurteilung der Situation kann der Sanitäter nicht nur auf den Hergang bzw. die Ursache des Geschehens schließen, sondern auch die Folgen für den Patienten abschätzen.

Bei der ersten Kontaktaufnahme mit dem Patienten konzentriert sich der Sanitäter auf die Beurteilung der Lebensfunktionen des Patienten. Dies erfolgt anhand der Kontrolle von Bewusstsein, Atmung und Kreislauf. In dieser ersten Phase kommen keine Geräte zur Anwendung. Es gilt, lebensbedrohliche Probleme so rasch wie möglich zu erkennen und über die Durchführung der notwendigen Maßnahmen weiteren Schaden für Leben und Gesundheit des Patienten abzuwenden.

Sind Bewusstsein, Atmung (AB) und Kreislauf (C) erhalten und keine Maßnahmen der Wiederbelebung notwendig, erfolgt eine weiterführende symptomorientierte Anamnese (ABCDE-Sample) unter Einbeziehung Dritter (Kollegen, Angehörige, sonstige anwesende Personen = Fremdanamnese).

368

20.2.2 Strukturierte Untersuchung, Bewusstseinslage und Lebenszeichen Im ersten Schritt wird durch Ansprechen und Berühren die Bewusstseinslage des Patienten erhoben: – Patient reagiert nicht: Der Patient ist ohne Bewusstsein.

– Patient reagiert nicht adäquat: > Der Patient ist zeitlich und/oder örtlich desorientiert, > er antwortet unverständlich oder nicht auf die Fragen (verwirrt), > ist schläfrig (somnolent), > unruhig (agitiert).

– Patient reagiert adäquat: Der Patient ist zeitlich und örtlich orientiert, kommuniziert verständlich und antwortet korrekt auf Fragen.

Reagiert der Patient auf Ansprache und Berührung nicht, ist von einem Notfall auszugehen!

20.2.3 Das ABCDE-Schema A – Airway ˘ Kontrolle der Atemwege Kontrolle

Sind die Atemwege frei?

Massnahmen

Wenn nicht, Atemwege freimachen (Fremdkörper, Blut, Erbrochenes entfernen und Kopf überstrecken) und freihalten (Seitenlage).

B – Breathing ˘ Beurteilung der Atmung Kontrolle

Ist die Atmung ausreichend? Beurteilung der – Atemfrequenz: > normal (12 - 15 Atemzüge pro Minute), > zu schnell/tachypnoisch (> 30 Atemzüge pro Minute), > zu langsam/bradypnoisch (< 10 Atemzüge pro Minute);

20 Erste Hilfe und erweiterte Erste Hilfe ˘ 20.2 Standardisierte Patientenbeurteilung mittels ABCDE- und SAMPLE-Schema

– Atemtiefe (Atemzugvolumen): > normal, > tief, > flach; – Bewegung des Brustkorbs: > symmetrisch, > asymmetrisch, > invers (Brustkorb zieht sich bei der Einatmung zusammen und dehnt sich bei der Ausatmung scheinbar wieder aus); – Atemgeräusche: > Stridor, inspiratorisch oder exspiratorisch (zischendes, pfeifendes Atemgeräusch durch Verengung der Luftwege), > Hyperventilation (erhöhte Atemfrequenz), > Biot-Atmung (ausreichend kräftige und gleichmäßig tiefe Atemzüge immer wieder durch plötzliche Pausen unterbrochen), > Cheyne-Stokes (periodisches An- und Abschwellen der Atemtiefe und des Abstands der einzelnen Atemzüge), > Kußmaul-Atmung (abnorm vertiefte, aber regelmäßige Atmung); – Hautfarbe: > normal (rosig), > blass, > bläulich (zyanotisch).

Massnahmen

Wenn keine Lebenszeichen vorhanden sind: Reanimation beginnen.

Wenn die Atmung nicht ausreichend ist und Lebenszeichen vorhanden sind: Sauerstoffgabe.

Wenn die Atmung ausreichend ist: korrekte Lagerung durchführen.

C – Circulation ˘ Beurteilung des Kreislaufs Kontrolle

Beurteilung des Pulses (primär am Handgelenk): – Stärke: > tastbar (normal, kräftig, schwach), > nicht tastbar; – Frequenz: > normal (60 - 100 Schläge pro Minute), > zu schnell/tachykard (> 100/min), > zu langsam/bradykard (< 60/min), > rhythmisch/arrhythmisch.

Ist der Puls am Handgelenk nicht tastbar, erfolgt eine Kontrolle an der Halsschlagader. Ist er dort fühlbar, muss von

einer schweren Kreislaufveränderung ausgegangen werden (Schockzeichen).

Bei einer Pulsfrequenz von unter 40 Schlägen pro Minute bzw. über 140 Schlägen pro Minute muss man mit einer deutlichen Beeinträchtigung des Kreislaufs (Schock) rechnen. Der Puls ist meist schwach und oft nur an der Halsschlagader zu tasten. Blässe und Kaltschweißigkeit sind sichere Zeichen für eine verminderte Gewebsdurchblutung aufgrund der Beeinträchtigung des Kreislaufs.

Beurteilung der Haut: > normal (rosig und warm), > blass, kalt, schweißig (Schockzeichen).

Auch Blutverlust führt zu einer Beeinträchtigung der Kreislaufsituation des Patienten. Daher sind die sofortige Blutstillung und die korrekte Lagerung ein wesentlicher Beitrag zur Stabilisierung des Kreislaufs.

D – Disability ˘ Neurologisches Defizit Kontrolle

Beurteilung des neurologischen Status: – Patient ist zeitlich und örtlich orientiert?

– Patient hat Sprachstörungen?

– Gibt es neurologische Ausfälle (Kribbeln, Gefühllosigkeit in den Gliedmaßen, Lähmungen oder Schwäche von Gliedmaßen)?

– Ist die koordinierte Motorik des Patienten eingeschränkt?

– Schmerzen?

E – Exposure ˘ Erhebung Kontrolle

Es erfolgt die genaue »Untersuchung« des Patienten: – Anamnese über SAMPLE-Schema (internistische Notfälle), – traumatologischer Notfallcheck (bei traumatischen Notfällen).

20.2.4

Untersuchung

Die Untersuchung hat zum Ziel, bestehende Symptome des Patienten möglichst schnell und ohne aufwendige technische Hilfsmittel einer Diagnose zuzuordnen. Der wichtigste Schritt der Untersuchung ist die Durchführung eines strukturierten Untersuchungsgangs. Im Vordergrund der Untersuchung steht das Organ oder der Körperteil, der für die Beschwerden des Patienten verantwortlich ist. Ausnahme

369

20 Erste Hilfe und erweiterte Erste Hilfe ˘ 20.2 Standardisierte Patientenbeurteilung mittels ABCDE- und SAMPLE-Schema

hiervon sind unfallverletzte Patienten, die strukturiert von Kopf bis Fuß untersucht werden müssen.

Im Rettungsdiensteinsatz erfolgt der Untersuchungsgang immer in einer bestimmten Reihenfolge: – ABCDE-Schema, – SAMPLE-Schema, – gezielte körperliche Untersuchung (Inspektion), – gezielter Einsatz apparativer Diagnostik und Monitoringverfahren.

Tab. 1 ˘ Internistischer Notfallcheck – SAMPLE Symptome/ Schmerzen

– – –

Welche Symptome liegen vor?

Wie fühlen sich die Schmerzen an (dumpf, stechend ...)?

Strahlen die Schmerzen aus?

Seit wann hat der Patient diese Symptome/ Schmerzen?

Allergien

–

Sind Allergien bekannt?

Medikamente

– –

Welche Medikamente nimmt der Patient?

Wann hat er diese zuletzt eingenommen?

Patientengeschichte

– –

Sind Vorerkrankungen bekannt?

Gibt es alte Befunde?

Letzte Nahrungsaufnahme

–

Wann hat der Patient zuletzt etwas gegessen?

Ereignis

–

Was hat der Patient gemacht, als die Beschwerden begonnen haben?

Literatur:

Adams HA et al. (2016) Taschenatlas Notfallmedizin. 3. Aufl., Stuttgart: Thieme.

Ziegenfuß T (2016) Notfallmedizin. 7. Aufl., Berlin, Heidelberg: Springer.

Deutsches Rotes Kreuz (Hrsg.) (2015) Handbuch Sanitätsdienst.

8. Aufl., Bonn: Generalsekretariat.

Enke K et al. (Hrsg.) (2015) Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin. Bd. 1: Patientenversorgung und spezielle Notfallmedizin.

5. Aufl., Edewecht: Stumpf + Kossendey.

Tab. 2 ˘ Traumatologischer Notfallcheck (systematische Untersuchung) Beim traumatologischen Notfallcheck wird der Patient von Kopf bis Fuß vom Sanitäter untersucht.

Kopf

– Hals

Abtasten nach Schmerzen Suche nach Prellmarken Kontrolle der unteren Extremitäten auf Lähmungen und Sensibilitätsstörungen

Brustkorb

– – –

Frage nach Schmerzen beim Atmen Suche nach Prellmarken Abtasten der Schlüsselbeine und Schulterblätter Abtasten des Brustkorbs und der Rippenbögen auf Schmerzen

–

Versorgung je nach vitaler Bedrohung

ABCDE-Schema

Suche nach Prellmarken Abtasten nach Druckschmerz oder Abwehrspannung Cave: Schwangerschaft

Becken

– –

Suche nach Prellmarken Abtasten nach Schmerzen und auf Instabilität

Extremitäten

– – – – – – –

Untersuchen nach Blutungen/Wunden Abtasten nach Schmerzen Suche nach Stufenbildung und Achsenabweichung MDS-Kontrolle (Motorik, Durchblutung, Sensibilität) Kontrolle der Beweglichkeit von Fingern/ Fuß, Armen/Beinen Kontrolle auf abnorme Beweglichkeit und Reibegeräusche

SAMPLE-Schema

Abb. 8 ˘ Diagnosestellung (Angaben in Klammern: keine Aufgabe des Sanitäters)

370

– – –

Blutdruckmessung EKG-Monitor Pulsoxymetrie ggf. Blutzuckertest

leichtes Drehen des Kopfes unter Führung des Sanitäters (Schmerzen?)

Abtasten der HWS Inspektion auf gestaute Halsvenen

– – –

Bauch

Inspektion (Perkussion) Palpation (Auskultation)

Untersuchen nach Blutungen/Wunden Abtasten nach Schmerzen und Frakturen Inspektion des Rachens, der Nase und der Gehörgänge Kontrolle der Pupillenreaktion

Wirbelsäule

Ablauf der Diagnosestellung

apparative Diagnostik

– – –

Um Veränderungen des Patientenzustands und die Effektivität der gesetzten Maßnahmen zu erkennen, muss der Patient kontinuierlich beobachtet und immer wieder neu beurteilt werden!

Untersuchung

– – –

–

20 Erste Hilfe und erweiterte Erste Hilfe ˘ 20.2 Standardisierte Patientenbeurteilung mittels ABCDE- und SAMPLE-Schema

Abb. 9 ˘ Inspektion der Mundhöhle

Abb. 10 ˘ Inspektion der Nasenöffnung

Abb. 11 ˘ Inspektion der Gehörgänge

Abb. 12 ˘ Inspektion von Hals und Mimik

Abb. 13 ˘ Palpation des knöchernen Gesichtsschädels

Abb. 14 ˘ Palpation des Kiefers

Abb. 15 ˘ Kompression des Thorax

Abb. 16 ˘ Palpation des Sternums

Abb. 17 ˘ Palpation des Abdomens

Abb. 18/19 ˘ Kompression des Beckens in zwei Ebenen

371

20 Erste Hilfe und erweiterte Erste Hilfe ˘ 20.2 Standardisierte Patientenbeurteilung mittels ABCDE- und SAMPLE-Schema

372

Abb. 20 ˘ Palpation/Kompression des Oberschenkels

Abb. 21 ˘ Palpation/Kompression des Unterschenkels

Abb. 22 ˘ Palpation der Patella

Abb. 23 ˘ Funktionsprüfung des Kniegelenks

Abb. 24 ˘ Funktionsprüfung des Sprunggelenks

Abb. 25 ˘ Funktionsprüfung des Zehengelenks

Abb. 26 ˘ Funktionsprüfung des Ellenbogengelenks

Abb. 27 ˘ Funktionsprüfung des Schultergelenks

23

Spezielle Notfälle und zu setzende Maßnahmen

2

Vena-cava-Kompressionssyndrom

Frakturarten

-

Querfraktur

Schrägfraktur

Biegungsfraktur

Spiralfraktur

Trümmerfraktur

Kompressionsfraktur

Knochenhaut (Periost mantel)

Grünholzfraktur

Inhalt: 23.1 Traumatologische Notfälle

604

23.2 HNO-Notfälle

661

23.3 Augennotfälle

664

23.4 Urologische Notfälle

668

23.5 Nephrologische Notfälle

672

23.6 Gastroenterologische Notfälle

676

23.7 Gynäkologische und geburtshilfliche Notfälle

680

23.8 Intoxikationen

691

23 Spezielle Notfälle und zu setzende Maßnahmen ˘ 23.1 Traumatologische Notfälle

23.1

Traumatologische Notfälle

Henner Bechtold

23.1.1 Unfall- und Verletzungsmuster Grundsätzlich steht bei der Versorgung von Patienten ein symptomorientiertes Vorgehen im Vordergrund. Die jeweilige Entstehung der Erkrankung spielt häufig nur eine untergeordnete Rolle. Auch ist das »Heilen« nicht primäres Ziel und kann oft nicht mit den im Rettungsdienst vorhandenen Möglichkeiten erreicht werden. Die Versorgung von Verletzten findet prinzipiell nach denselben Kriterien statt wie bei allen anderen Notfällen. Die Überwachung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen hat oberste Priorität. Hierbei hat die Abwendung weiterer Schäden wie zum Beispiel eines weiteren Blutverlustes eine besondere Bedeutung. Da das vollständige Verletzungsmuster ohne die bildgebenden Verfahren der Klinik häufig nicht ermittelbar ist, muss versucht werden, Informationen über den Unfallhergang zu sammeln.

Hieraus lassen sich häufig Rückschlüsse auf die Verletzungsschwere gewinnen.

durchzusetzen. Gleichzeitig hat sich das Freizeitverhalten der Bevölkerung hin zu »riskanteren« Betätigungen verschoben.

Auch die Zeit, die für Freizeitbeschäftigungen zur Verfügung steht, hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen.

Den größten Anteil an Unfallmechanismen hat hierbei der Sturz. Daher sind auch bei den meisten Verletzungen die unteren Extremitäten betroffen. Etwas mehr als die Hälfte aller Verletzungen wird im Verlauf in einem Krankenhaus versorgt. Rund 22 % der Verletzten werden stationär behandelt. Mit etwas mehr als 30 % sind Frakturen besonders häufig vertreten.

Die Zahl der Verletzten und Getöteten im Straßenverkehr ist in der Altersgruppe der 15– 24–Jährigen am höchsten.

Höhensturz mitbis Füßen voran

Kompressionsfraktur der Wirbelsäule (vor allem der LWS)

BEACHTE Grundsätzlich gilt: Eher eine umfangreiche Verletzung annehmen als etwas übersehen.

Die genaue (Fremd-)Anamnese ermöglicht dem Rettungsdienstpersonal, sich ein Bild über den Ablauf des Unfalls zu machen. Dieses Bild muss die Verletzungsschwere und die Symptome nachvollziehbar herleiten lassen. Hierbei auftretende Diskrepanzen können vielleicht durch gezieltes Nachfragen oder Nachuntersuchen ausgeräumt werden.

Energieübertragung auf Skelettachse

23.1.1.1 Unfallstatistik und Verletzungssituation In Österreich verunfallen jedes Jahr über 836 000 Einwohner, ca. 2 400 von diesen versterben an den Folgen des Unfalls.

Auffällig ist die seit Jahren stattfindende Verschiebung der Unfallhäufigkeit vom Straßenverkehr und Arbeitsplatz hin zu Sport und Freizeitunfällen (X), bei insgesamt konstanten Zahlen. Im Bereich der Arbeitssicherheit hat aufgrund strikter Vorgaben der Arbeitssicherheit das Risiko, einen Arbeitsunfall zu erleiden, stetig abgenommen. Ähnliche Vorschriften sind im Freizeitbereich nur schwer oder überhaupt nicht

604

Kalkaneusfraktur

Abb. 1 ˘ Axiale Belastung bei Höhensturz mit Füßen voran

23 Spezielle Notfälle und zu setzende Maßnahmen ˘ 23.1 Traumatologische Notfälle

Die fünf häufigsten Kollisionstypen zweier Pkw

9,4%

31,9%

9,0%

6,2%

25,0%

Abb. 2 ˘ Die häufigsten fünf Kollisionstypen zweier Pkw: Schräger Frontalanprall, frontale Kollision, schräger Seitenanprall (heller Pkw: Pkw mit schwer Verletzten) Sie entspricht fast einem Drittel aller Betroffenen. Unfallursache ist in den meisten Fällen ein Missachten von Verkehrsregeln. Überhöhte Geschwindigkeit (33 %), unzureichender Sicherheitsabstand (15 %) und Alkohol (6,5 %) sind weitere häufige Ursachen.

23.1.1.2 Verletzungsmuster bei Verkehrsunfällen

Tab. 1 ˘ Anprallmöglichkeiten ohne / mit Gurt Fahrer

Beifahrer

˘ Autounfälle

Untersucht man Verkehrsunfälle, erhält man ein typisches Verteilungsmuster der Kollisionsarten. So sind etwa 50% aller Verkehrsunfälle Frontalkollisionen (Abb. 2), 30% Seitenanprall- und 10% Heckaufprallkollisionen. Jeder Kollisionsart kann man in Abhängigkeit zur Geschwindigkeit typische Verletzungsmuster zuordnen. Dabei spiegelt die Häufigkeit schwerer Verletzungen nicht die Häufigkeit der Kollisionsart wider.

MERKE Bei einem Seitenanprall sind Verletzungen deutlich häufiger und schwerer als bei Frontalkollision.

Auf diese Kollisionsform entfallen auch gut zwei Drittel der Verkehrstoten. Dies ist zum Teil der deutlich geringeren seitlichen Knautschzone zuzuschreiben. ˘ Zweiradfahrer und Fußgänger Der Fahrer eines Pkw bleibt bei einem Unfall mit einem Fußgänger in der Regel physisch unverletzt, steht jedoch häufig unter einer erheblichen psychischen Belastung und ist daher ebenfalls als Patient zu betrachten. Die deutlich geringeren Schutzmöglichkeiten für Zweiradfahrer und Fußgänger haben erheblich schwerere Verletzungen zur Folge.

Polytraumatisierte Patienten haben zu einem hohen Prozentsatz Verletzungen am Schädel (> 60 %). Schwere Verletzungen an Thorax, Abdomen und den Extremitäten haben mit jeweils ca. 40 % gleich großen Anteil am Verletzungsmuster von schwer Verletzten. Patienten, die bereits am

ohne Gurt

mit Gurt

Kopf – Windschutzscheibe

Kopf – Lenkradkranz

Brustkorb – Lenkrad

Brustkorb – Gurtbelastung

Knie – Armaturenbrett

Knie – Armaturenbrett

Kopf – Windschutzscheibe

Kopf – ohne Anprall

Brustkorb – Armaturenbrett

Brustkorb – Gurtbelastung

Knie – Armaturenbrett

Becken – Gurtbelastung Knie – Armaturenbrett

Tab. 2 ˘ Verletzungsmuster bei besonderen Kollisionsformen Frontalaufprall

Seitenaufprall

Heckaufprall

Fußgänger

Fahrradfahrer

HWS

X

X

X

X

X

Thorax

X

X

X

X

Abdomen

X

X

X

X

X

X

X

Becken obere Extremität

X

X

X

X

untere Extremität

X

X

X

X

Milz/Leber

X

X

X

X

SHT

X

X

X

X

Polytrauma

X

X

X

X

Quelle: Statistisches Bundesamt

Unfallort reanimationspflichtig sind, haben in der Regel mindestens eines der folgenden Probleme: schwerstes Schädel-Hirn-Trauma (SHT), erhebliche Verletzung der Lunge oder des Herzens, erheblicher Blutverlust. Da diese Situation am Unfallort nicht behebbar ist, besteht kaum Aussicht auf eine erfolgreiche Reanimation.

605

23 Spezielle Notfälle und zu setzende Maßnahmen ˘ 23.1 Traumatologische Notfälle

Abb. 3 ˘ Bewegungskinematik des Radfahrers bei einer Kollision mit der Front eines Pkw

Abb. 4 ˘ Bewegungskinematik des Fußgängers bei einer Kollision mit der Front eines Pkw Kopf gegen Frontscheibe

Brustkorb/Brustbein gegen Lenkrad Knie gegen Armaturenbrett

Kollision des Fahrzeugs

Kollision des Körpers (und Kollision durch Gegenstände)

Herz Herz Niere

Sternum

Leber

Kollision der Organe

Abb. 5 ˘ Primärkollisionen bei Frontalaufprall gegen Baum sowie Sekundärkollision durch Gegenstände im Fahrzeug

˘ Hochgeschwindigkeitstrauma

Ein besonderes Verletzungsmuster liegt bei einem sogenannten Hochgeschwindigkeitstrauma vor. Hier kommt es durch starke Beschleunigung oder starkes Abbremsen zu einer massiven Gewalteinwirkung mit entsprechenden Schädigungen.

606

Dieses Verletzungsbild konnte besonders bei der Zugkatastrophe in Eschede beobachtet werden. Medizinische Maßnahmen führen bei solch einem Verletzungsmuster meist zu keinem Erfolg. Die Patienten sind bei Eintreffen der Rettungskräfte in der Regel bereits verstorben.

23 Spezielle Notfälle und zu setzende Maßnahmen ˘ 23.1 Traumatologische Notfälle Verschiedene Formen von Schädelfrakturen 1

2

3

4

5

6

2

Abb. 6 ˘ Verschiedene Formen von Schädelbrüchen: Fissur (1), Impressionsfraktur (2), Schussfraktur (3), Berstungsfraktur (4), Querfraktur (5), Längsfraktur der Schädelbasis (6)

23.1.2 Schädel-Hirn-Trauma Henner Bechtold, Sami Hussein, Uwe Straubel Verletzungen des Schädels haben in ihrer anteiligen Häufigkeit am gesamten unfallchirurgischen Patientengut in den letzten Jahrzehnten stark zugenommen. Bei etwa der Hälfte aller stationär behandelten Unfallverletzten liegt ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) vor. Das schwere SHT ist in etwa 40% der Fälle mit Begleitverletzungen (Extremitäten, Brustkorb, Bauch) im Sinne eines Polytraumas kombiniert. 5 % aller Schädel-Hirn-Traumen verlaufen tödlich. Die Sterblichkeitsrate polytraumatisierter Patienten mit schwerem SHT ist mit 60 – 90 % überproportional hoch. Den größten Anteil an der Entstehung eines SHT hat der Verkehrsunfall mit über 70 %.

Verletzungen der Kopfschwarte, der Weichteile des Gesichts oder des knöchernen Schädels gehen nicht in jedem Fall mit einer traumatisch bedingten Schädigung der Hirnsubstanz oder der Hirnfunktion einher und sind somit vom SHT im engeren Sinne abzugrenzen.

MERKE Leitsymptome des Schädel-Hirn-Traumas sind die veränderte Bewusstseinslage und/oder das Auftreten neurologischer Auffälligkeiten.

23.1.2.1 Spezielle Notfallbilder Nachfolgend werden verschiedene Verletzungen des Schädels beschrieben. Nach einmaliger Auflistung der Elementar- und Standardtherapie ist die spezielle Therapie unter den Einzelverletzungen zu finden.

Elementartherapie zum Erhalt der vitalen Funktionen

Störungen der Vitalfunktionen erfordern immer die sofortige Therapie nach ABC-Schema.

Bei der rettungsdienstlichen Versorgung darf der bewusstlose, nicht intubierte Patient bis zur Intubation in Rückenlage verbleiben. In diesen Fällen ist Absaugbereitschaft herzustellen; ein Helfer verbleibt am Kopf, um bei etwaigem Erbrechen sofort eingreifen zu können. Zur Sicherung eines ausreichenden Atemminutenvolumens sowie der Oxygenierung ist ggf. assistierte oder sogar kontrollierte Beatmung mit hohem inspiratorischen Sauerstoffanteil (Maske mit Reservoir: 15 l/min oder Demand-Ventil) notwendig. Instabile Kreislaufverhältnisse erfordern neben Blutstillung durch Kompression die Schocklage und Volumensubstitution über periphervenöse Zugänge.

Standardtherapie

Patienten mit Schädelverletzungen werden mit der o. g. Ausnahme instabiler Kreislaufverhältnisse mit um 30 Grad erhöhtem Oberkörper gelagert. Da bei jeder Schädelverletzung eine Schädigung der Halswirbelsäule (HWS) möglich ist, ist immer frühzeitig eine HWS-Immobilisation durchzuführen. Neben der psychischen Betreuung ist eine kontinuierliche Überwachung und Dokumentation notwendig. ˘ Schädelprellung und Weichteilverletzungen

Schädelprellung

Eine Gewalteinwirkung auf den Schädel ohne äußerlich erkennbare Verletzung der Kopf- oder Gesichtshaut wird bei Fehlen von Bewusstseinsstörungen und neurologischen Auffälligkeiten als Schädelprellung bezeichnet.

607

23 Spezielle Notfälle und zu setzende Maßnahmen ˘ 23.1 Traumatologische Notfälle

außen zur Vermeidung einer Blutaspiration. Indikationen zur Notarztanforderung sind: – ausgeprägter Blutverlust mit beginnender oder manifester Schocksymptomatik – Gefahr einer Blutaspiration/Atemwegsverlegung bei starken Blutungen im Gesichtsbereich – sekundäre Eintrübung, neurologische oder neuropsychologische Auffälligkeit.

BEACHTE Das Ausmaß einer Blutung am Schädel lässt nur begrenzt auf die Schwere der Verletzung schließen.

Abb. 7 ˘ Liquorrhö

Symptome / Diagnostik / Differenzialdiagnostik

Klinisch findet man eine Schwellung als Korrelat der unter der Kopfschwarte gelegenen Flüssigkeitsansammlung. Dabei handelt es sich um eine Blutansammlung in der Kopfhaut oder zwischen der äußeren Knochenhaut und der Galea.

Zum Ausschluss einer eventuell kurzen Bewusstlosigkeit oder Amnesie ist die Erhebung einer gewissenhaften Eigenund/oder Fremdanamnese notwendig. Die Verletzungsstelle wird inspiziert, die Kreislaufparameter Puls und Blutdruck sind zu erheben.

Spezielle Therapie

Dennoch soll eine umfassende Beratung über die Notwendigkeit sofortiger medizinischer Behandlung beim späteren Auftreten von Symptomen eines SHT erfolgen. Die erhobenen Befunde, insbesondere die Wachheit, sind zu dokumentieren.

Weichteilverletzungen

Zu den im Rettungsdienst häufig zu versorgenden Verletzungen zählen Platz-, Schnitt- und Risswunden im Kopfbereich. Das Spektrum dieser Verletzungen reicht von der Bagatellverletzung bis zur Skalpierungsverletzung. Alle Wunden im Kopfbereich bluten aufgrund ihrer guten Durchblutung außerordentlich heftig. Weichteilverletzungen im Gesichtsbereich sind aufgrund der Struktur der Gesichtsschädelknochen oft mit Frakturen verbunden.

Spezielle Therapie

Eventuell im Rahmen einer Skalpierungsverletzung abgetrennte Teile der Kopfschwarte sind wie bei der Behandlung von Gliedmaßenamputaten sicherzustellen.

Nach Inspektion der Wunde (Lage, Größe, perforierende Fremdkörper?) besteht die Erstversorgung im sterilen Abdecken. Starke Blutungen im Gesichtsbereich beim nicht intubierten Patienten machen gelegentlich Speziallagerungen (stabile Seitenlage) erforderlich. Ziel dieser Lagerung ist die Gewährleistung eines ungehinderten Blutabflusses nach

608

˘ Frakturen des Hirn- und Gesichtsschädels Frakturen des Schädels können sowohl im Rahmen eines Schädel-Hirn-Traumas als auch isoliert – gegebenenfalls ohne äußerlich sichtbare Verletzungen – auftreten. Im klinischen Sprachgebrauch wird jedoch wesentlich häufiger zwischen gedecktem und offenem Schädel-Hirn-Trauma (s. u.) unterschieden.

DEFINITION Offenes Schädel-Hirn-Trauma

Ein offenes SHT liegt vor, wenn infolge einer Verletzung der Dura mater eine Verbindung zwischen Umwelt und Schädelinnerem (Hirn, Liquorräume) besteht.

Die Schädelfrakturen können u. a. entsprechend ihrer Lokalisation in Kalottenfrakturen, Schädelbasisfrakturen und Gesichtsschädelfrakturen eingeteilt werden.

Frakturen der Schädelkalotte

Fissuren sind Rissbrüche, die sowohl den gesamten Schädelknochen als auch nur einzelne Schichten erfassen können.

Impressionsfrakturen sind durch das Herausbrechen eines oder mehrerer Knochenfragmente aus dem übrigen Knochenverband gekennzeichnet, wobei es zu einer Verlagerung einzelner Bruchstücke in das Schädelinnere kommt. Dadurch kann es zu direkten Schäden an Dura mater, die Gehirn umgebende harte Hirnhaut, und Gehirn kommen, die häufig mit Blutungen und Ausfällen der jeweiligen Hirnregion vergesellschaftet sind (Auftreten neurologischer Symptome).

Gegebenenfalls wird aus Nase und/oder Ohr austretende Flüssigkeit (Abb. 7) auf Liquor untersucht.

BEACHTE Besonders im Bereich der Haare sind Verletzungen häufig nicht auf den ersten Blick feststellbar. Eine eingehende Inspektion und Palpation nach Stufen ist daher sehr wichtig!

25

2

Gerätelehre und Sanitätstechnik »C-Griff« mit Beatmungsmaske

Inhalt: 25.1 Freihalten der Atemwege und Beatmung

734

25.2 Apparative Diagnostik und Monitoring

747

25.3 Blasendauerkatheter

755

25.4 Assistenzleistung bei der Infusion und Injektion

757

25 Gerätelehre und Sanitätstechnik ˘ 25.1 Freihalten der Atemwege und Beatmung

25.1

Freihalten der Atemwege und Beatmung

Gérard Peters, Johannes Veith, Gregor Wisser

25.1.1 Guedel- und Wendl-Tubus Sogenannte Pharyngealtuben wie der Guedel-Tubus können beim bewusstlosen Patienten hilfreich sein, die Atemwege offen zu halten (Abb. 1). Der Guedel-Tubus wird mit der unteren Öffnung in Richtung Gaumen über den Mund eingeführt. Nachdem er zur Hälfte in der Mundhöhle liegt, wird er um 180° gedreht und weiter vorgeschoben. Die Größe des Guedel-Tubus muss für jeden Patienten entsprechend ausgewählt werden. Ein Maß hierfür ist der Abstand zwischen Mundwinkel und Ohrläppchen. Zu kleine Tuben können den Zungengrund gegen die Rachenhinterwand drücken (Abb. 2 oben), zu große Tuben können den Kehldeckel auf den Kehlkopfeingang drücken und diesen verschließen (Abb. 2 unten).

Wegen des möglichen Brechreizes, den ein Guedel-Tubus auslöst, wird die Verwendung nur noch empfohlen, wenn das Freihalten der Atemwege auf andere Art nicht gesichert werden kann.

Sogenannte Nasopharyngealtuben (Wendl-Tubus) sollen vor dem Einführen mit Gleitmittel bestrichen werden, um eine Verletzung der Nase mit nachfolgender Blutung zu vermeiden (Abb. 3). Zum Einführen wird die Nasenspitze angehoben und der Tubus parallel zum Nasenboden unter - - Druck sanftem vorgeschoben. Beim spontan atmenden Patienten erleichtert das Atemgeräusch die korrekte Platzierung des Tubus, indem das Atemgeräusch während des Vor-

inge egter Gue e - u us

Abb. 1 ˘ Korrekte Lage des Guedel-Tubus

734

schiebens kontrolliert wird. Am deutlichsten kann es gehört werden, wenn die Spitze des Nasopharyngealtubus dicht vor dem Kehlkopfeingang liegt. Wird ein zu langer Wendl-Tubus eingelegt, so kann die Spitze in den Ösophagus (Speiseröhre) abweichen.

Falsche Lagen bei Guedel-Tubus

Abb. 2 ˘ Falsche Lage bei zu kleinem bzw. zu großem Eingelegter Wendl-Tubus Guedel-Tubus

Abb. 3 ˘ Korrekte Lage des Wendl-Tubus

25 Gerätelehre und Sanitätstechnik ˘ 25.1 Freihalten der Atemwege und Beatmung

BEACHTE Durch den Einsatz eines Guedel- oder Wendl-Tubus wird eine Atemwegsverlegung durch die Zunge verhindert, es besteht aber kein Aspirationsschutz. Bei nicht tief bewusstlosen Patienten kann besonders durch den Guedel-Tubus auch ein Erbrechen mit Aspirationsgefahr ausgelöst werden. Diese Hilfsmittel sind grundsätzlich bei erhaltener Spontanatmung geeignet, aber auch eine Maskenbeatmung kann durch sie erleichtert werden.

25.1.2 Beatmung mit Beatmungsbeutel und Maske Die Beatmung mit einem Beatmungsbeutel ist für den Beatmenden hygienisch sicherer und für den Patienten günstiger aufgrund der höheren Sauerstoffkonzentration der Inspirationsluft. Die Ausatemluft des Beatmenden enthält etwa 17 % Sauerstoff, 4 % Kohlendioxid und 79 % Stickstoff; die Raumluft ca. 79 % Stickstoff und ca. 21 % Sauerstoff. Durch Zufuhr von Sauerstoff in den Beatmungsbeutel kann die inspiratorische Sauerstoffkonzentration erhöht werden. Durch den zusätzlichen Einsatz eines Reservoirs (Abb. 4) kann bei einem Sauerstofffluss von 10 bis 15 Litern pro Minute eine inspiratorische Sauerstoffkonzentration von über 90 % erreicht werden.

Zum Beatmen mit dem Beatmungsbeutel wird der Kopf des Patienten im Nacken überstreckt und gleichzeitig der Unterkiefer angehoben. Mit Daumen und Zeigefinger einer Hand, vorzugsweise der linken, wird die Maske fest auf das Gesicht des Patienten aufgesetzt. Die übrigen Finger halten im Gegenzug den Unterkiefer und heben ihn damit an (sogenannter C-Griff).

Die Maskenbeatmung erfolgt mit Überdruck, d. h. einem Druck, der über dem Luftdruck der Umgebung liegt. Aus diesem Grund können Leckagen an undichten Verbindungen zwischen Beutel und Maske oder durch eine nicht exakt auf dem Gesicht des Patienten sitzende Maske auftreten. Wird hingegen zu viel Luft oder aber zu schnell (hohe Druckspitzen) insuffliert, kann Luft zudem in den Magen gelangen, der auf diese Weise aufgebläht wird. In der Folge wird der Druck in der Bauchhöhle erhöht und das Zwerchfell nach oben gedrückt, was die weitere Beatmung zusätzlich erschwert.

Außerdem kann es zur Regurgitation von Mageninhalt in die Speiseröhre und die Mundhöhle und dadurch bedingt zur Aspiration kommen.

BEACHTE Bei der Maskenbeatmung muss auf eine gleichmäßige, gefühlvolle Kompression des Beatmungsbeutels geachtet werden. Beatmungswiderstände erfordern eine sofortige Suche und Beseitigung der Ursache (A-Problem abklären).

4 6 3

2

5

1

Abb. 4 ˘ Beatmungsbeutel von Laerdal mit Reservoir: Sauerstoffzuleitung (1), Sauerstoffreservoirbeutel (2), Beatmungsbeutel (3), Ventil (4), Beatmungsmaske (5), Zubehör: HMEFilter (6) »C-Griff« mit Beatmungsmaske

Abb. 5 ˘ Beatmung mit Beutel und Maske (C-Griff) Die Beatmung von Kindern erfordert eine höhere Beatmungsfrequenz bei erheblich niedrigeren Beatmungsvolumina. Für die verschiedenen Altersgruppen gibt es daher unterschiedlich große Masken und Beatmungsbeutel mit kleineren Volumina.

Die Beatmung kann entweder kontrolliert oder assistiert erfolgen. Bei der kontrollierten Beatmung legt der Notfallsanitäter die Beatmungsfrequenz und das Atemminutenvolumen fest. Eine assistierte Beatmung ist dann indiziert, wenn der Patient noch eigene Atembewegungen, aber ein unzureichendes Atemminutenvolumen hat. Der Notfallsanitäter unterstützt die Einatembewegung des Patienten durch Kompression des Beatmungsbeutels in der Inspirationsphase. Andernfalls gelangt durch den Gegendruck während der Ausatmung des Patienten Luft in dessen Magen. Für die assistierte manuelle Beatmung ist viel Erfahrung (Klinikpraktikum) notwendig.

735

25 Gerätelehre und Sanitätstechnik ˘ 25.1 Freihalten der Atemwege und Beatmung

25.1.3 Assistenz zur Intubation Die endotracheale Intubation ist die sicherste Methode zum Freihalten der Atemwege (»Goldstandard«). In der Regel stellt der Notarzt die Notwendigkeit zur endotrachealen Intubation fest. Dem Notfallsanitäter obliegt dann die Assistenztätigkeit. Es kann auch die Einleitung einer Narkose bei sehr schwerer respiratorischer Insuffizienz erforderlich werden.

Die Instrumente, die für die Intubation benötigt werden, zeigt Tabelle 1.

Derzeit sind als Endotrachealtuben Einmaltuben aus Kunststoff am weitesten verbreitet. Nach Öffnen der Verpackung wird der Endotrachealtubus im Inneren beispielsweise mit einem Silikonspray benetzt und anschließend ein Führungsstab eingelegt. Sämtliche Vorbereitungen müssen zügig und gewissenhaft erfolgen, was entsprechende Routine voraussetzt.

Der Führungsstab soll zur Vermeidung von Verletzungen grundsätzlich nicht über das Ende des Endotrachealtubus hinausragen. Der Cuff des Tubus sollte auf Dichtigkeit geprüft werden, hierbei sind allerdings auch die speziellen Herstellerempfehlungen zu beachten. Die Spitze des Endotrachealtubus wird mit einem Gleitmittel benetzt. Das Monitoring sollte i. d. R. EKG, Pulsoxymetrie und nach Intubation Kapnometrie umfassen. Bei Auftreten einer Bradykardie im EKG, zum Beispiel als vagale Reaktion während der Intubation, muss diese zügig therapiert werden. Differenzialdiagnostisch muss, insbesondere bei Kindern, auch an das Auftreten einer Hypoxie (Pulsoxymetrie) gedacht werden.

Der Kopf des Patienten wird vor der Intubation leicht erhöht und im Nacken überstreckt (Reklination) gelagert.

Dies ist die sogenannte verbesserte Jackson-Position. Bei traumatisierten Patienten, insbesondere mit Verdacht auf eine Verletzung der Halswirbelsäule, wird der Patient in der Regel unter manueller Stabilisierung der HWS intubiert, sodass der Kopf-Hals-Bereich in Neutralposition verbleibt.

Falls die Intubation bei angelegter HWS-Schiene erfolgt, erfordert dies allerdings Übung, da die Sicht auf den Kehlkopf nicht ideal ist. Bei Intubationsproblemen muss die HWSSchiene sofort entfernt und unter manueller HWS-Stabilisierung eine Intubation durchgeführt werden.

Nach Öffnen des Mundes mit der rechten Hand wird die Mundhöhle von Fremdkörpern gereinigt. Eine Zahnprothese wird gegebenenfalls entfernt. Der Arzt greift das Laryngoskop mit der linken Hand.

Der Endotrachealtubus wird mit der rechten Hand gefasst und vorsichtig zwischen die Stimmbänder vorgeschoben.

Sobald der Cuff (Blockerballon) des Endotrachealtubus zwischen den Stimmbändern verschwunden ist, wird er mit einer 10-ml-Spritze und Luft geblockt; zur Kontrolle des Cuffdrucks wird häufig ein Cuffdruckmesser verwendet. Die Sichtkontrolle während dieser Phase der Intubation ist von entscheidender Bedeutung, deshalb dürfen sogar Thoraxkompressionen im Rahmen einer CPR hierfür kurz unterbroTab. 1 ˘ Material zur endotrachealen Intubation –

–

7

1 – – –

3

6 4

2 8 5

Abb. 6 ˘ Intubationsmaterialien: einsatzbereite Absaugpumpe mit Absaugkathetern (1); Beatmungsbeutel mit Sauerstoff, Demandventil, Maske (2) und Guedel-Tubus (3); geprüftes Laryngoskop (4); Endotrachealtubus mit Führungsstab, Gleitgel, Blockerspritze, Cuffdruckmesser (5); Tubusfixierung mit Thomas™-Holder, Mullbinde, Pflaster (6); Stethoskop, Tubechek-B® und Monitoring mit Kapnografie zur Lagekontrolle (7), EGA als Rückfallebene inkl. Blockerspritze und ggf. Videolaryngoskop C-MAC® PM (8). Zusätzlich Magill-Zange bereithalten.

736

– – – –

– – –

Endotrachealtuben der entsprechenden Größe (zusätzlich je einen Tubus größer und kleiner bereitlegen); für den erwachsenen Patienten Tubusgrößen von Ch. (Charrière) 30 – 38, entsprechend einem ID (Innendurchmesser) von 7,0 – 9,0 mm (ggf. mit integriertem Führungsstab) leistungsstarkes Laryngoskop (auf Funktion geprüft) z. B. Kaltlicht > Spatel in passender Form und Größe > Batteriegriff Magill-Zange (situationsabhängig) Führungsstab auf Funktion geprüfte Absaugeinheit mit sterilem Absaugkatheter ggf. Gleitmittel (Silikonspray, Xylocain® 2 % Gel, NaCl 0,9 %) Blockerspritze (10 ml) ggf. Beißschutz > Guedel-Tubus > Mundkeil Fixiermaterial > Fixierset (z. B. Thomas™-Holder) > Tubusband Wenn nicht verfügbar: > Mullbinde > Pflasterstreifen Beatmungsbeutel mit Sauerstoffanschluss einsatzbereites Kapnometer Wenn nicht verfügbar: EasyCap® Stethoskop

25 Gerätelehre und Sanitätstechnik ˘ 25.1 Freihalten der Atemwege und Beatmung

chen werden. Der Tubus wird mit der rechten Hand weiter am Mundwinkel festgehalten und das Laryngoskop sowie der Führungsstab entfernt. Auf den Tubus wird nun der Beatmungsbeutel aufgesetzt. Während der Luftinsufflation wird der Cuff des Tubus gegebenenfalls nachgeblockt, bis keine Luft mehr aus dem Mund des Patienten entweicht, d. h. bis Dichtigkeit zwischen Cuff und innerer Wand der Trachea (Luftröhre) besteht. Anschließend wird die korrekte Lage des Tubus durch Auskultation und zusätzlich durch Kapnometrie überprüft.

Sind beide Lungen gut belüftet, wird der Tubus befestigt.

Zur Fixierung von Endotrachealtuben werden spezielle Sets angeboten. In der notfallmedizinischen Routine finden allerdings auch noch alternative Befestigungstechniken wie Binden Verwendung.

Bis zur sicheren Fixierung soll der Endotrachealtubus mit einer Hand festgehalten werden. Zwischen die Zähne des Patienten wird ein Beißschutz eingelegt. Zuletzt wird die korrekte Lage des Tubus durch erneutes Abhören über beiden Lungen überprüft.

Am gefährlichsten ist für den Patienten die unbemerkte Fehlintubation in den Ösophagus. Ist bei der Auskultation ein beatmungssynchrones Geräusch über dem Abdomen zu hören, muss der Tubus entfernt werden, zumindest darf nicht mehr über ihn beatmet werden. Das gleiche gilt, wenn sich ein Atemgeräusch nicht sicher über der Lunge feststellen lässt.

Nach Entfernen des Tubus muss der Patient wieder mittels der Maske beatmet und oxygeniert werden.

MERKE Bestehen Zweifel an der richtigen Lage des Endotrachealtubus, so muss dieser entfernt und der Patient über Maske (oder ggf. extraglottischen Tubus) beatmet werden!

Niemand verstirbt an der fehlenden Intubation, sondern an der fehlenden Beatmung und Oxygenierung!

Sellick-Handgriff

Abb. 7 ˘ Beatmung mit Beutel und Maske (C-Griff)

Abb. 8 ˘ Intubation bei manueller HWS-Stabilisierung Ist nur auf einer Lungenseite ein Beatmungsgeräusch festzustellen, wurde wahrscheinlich der Tubus zu tief in einen der beiden Hauptbronchien vorgeschoben, meist in den rechten.

Durch vorsichtiges Zurückziehen (nach Entblocken des Cuffs!) kann die Lage des Tubus korrigiert werden.

˘ Optische Intubationshilfen und Videolaryngoskope

In den letzten Jahren wurden Alternativen zur klassischen Intubationstechnik gesucht. Die Industrie entwickelte in Zusammenarbeit mit klinischen Einrichtungen eine Vielzahl alternativer Instrumente zur Intubation. Hierbei ist es das Grundprinzip, die Sicht auf den Larynx und die Stimmbandebene zu verbessern. Bei der klassischen Intubationstechnik muss der Anwender mittels Lagerung (verbesserte JacksonPosition) und Technik (Aufrichten der Epiglottis) eine Sichtlinie zwischen Augen und Stimmbandebene herstellen.

Gelingt dies dem Anwender beispielsweise wegen anato-

Abb. 9 ˘ Fixierung des Tubus nach Intubation

737

25 Gerätelehre und Sanitätstechnik ˘ 25.1 Freihalten der Atemwege und Beatmung

mischer bzw. pathologischer Veränderungen nicht, ist somit auch keine Intubation unter Sicht möglich.

Gemeinsames Merkmal aller optischen Intubationshilfen oder Videolaryngoskope ist eine am Ende des Spatels befindliche Videooptik oder ein optisches Linsen-PrismenSystem, jeweils unterstützt durch eine starke Lichtquelle.

Das aufgenommene Bild wird dann entweder über Bildleiter (Videotechnik) oder optische Leiter (z. B. Prismen/Linsen) zu einem Monitor (z. B. am Handgriff oder als Extramonitor, s.

Abb. 10/11) oder zu einem Okular im Handgriff geleitet. Der normale Spatel erlaubt somit die zusätzliche Videobildkontrolle. Ein zusätzlicher Spezialspatel (z. B. D-Blade) oder Instrument (z. B. Airtraq™) erlauben ein »Einstellen« des Larynx auch in Situationen, in denen mit der Standardtechnik keine Sichtlinie (optische Achse) zu erzielen ist. Der Vorteil besteht darin, dass mit den Spezialspateln keine direkte Sichtachse (vom Kehlkopfeingang bis zum Auge des Intubierenden) mehr hergestellt werden muss, somit eine spezielle Lagerung oder Darstellungstechnik entfällt. Nun kann der Endotrachealtubus unter Sicht eingeführt werden, wobei grundsätzlich zwei unterschiedliche Systeme zur Anwendung kommen, da keine »gerade Einführachse« für den Tubus vorliegt, sondern »um die Ecke« geschaut (intubiert) wird. Entweder wird der Tubus mittels eines speziell geformten Führungsstabs eingeführt (z. B. C-MAC® mit D-Blade), oder der mit dem Tubus verbundene Spatel »führt« den Tubus an den Zielort (z. B. Airtraq™). Insbesondere die spezielle »Einführungstechnik« für die unterschiedlichen Systeme muss erlernt und trainiert werden.

Abb. 11 ˘ Videolaryngoskopie im Rettungsdiensteinsatz

Statt eines Spezialspatels (oder Instruments) kann bei der Videolaryngoskopie jedoch auch ein klassisch geformter Spatel zum Einsatz kommen.

BEACHTE Ein Nachteil aller genannten Systeme ist, dass die Optik nicht verschmutzt (Blut, Erbrochenes) und nicht feuchtigkeitsbeschlagen sein darf, da sonst keine ausreichende Sicht möglich ist. Dies hat zur Folge, dass im Notfalldienst weiterhin Standardlaryngoskopspatel vorgehalten und die »klassische« Intubationstechnik beherrscht werden müssen, die (video-)optisch unterstützten Systeme ergänzen das Portfolio. Weiterhin besteht das Problem, dass bei extremer Sonneneinstrahlung insbesondere die Videosysteme durch eine überblendete Sicht auf den Monitor an ihre Leistungsgrenze kommen können.

Die genannten Systeme tragen zur Verbesserung der Intubation in vielen Situationen bei und ermöglichen auch bei vielen anatomischen bzw. pathologischen Veränderungen eine Intubation unter Sicht. In vielen Kliniken werden Systeme mit zusätzlichem Monitor zur Schulung eingesetzt, da der Instruktor auf dem Videoschirm die Laryngoskopie verfolgen kann. Die Kosten sind in Abhängigkeit der Technik und des Materials sehr unterschiedlich und reichen von 50 bis zu mehreren tausend Euro.

25.1.4 Alternatives AirwayManagement Abb. 10 ˘ Videolaryngoskop (hier C-MAC® PM)

738

Die Sicherung des Atemwegs und die ausreichende Oxygenierung des Patienten haben in Notfallsituationen höchste Priorität.

2

Venenzugang und Infusion â&#x20AC;&#x201C; NKV

2

Inhalt: 2.1

Venenzugang

894

2.2

Infusion

901

2 Venenzugang und Infusion ˘ 2.1 Venenzugang

2.1

Venenzugang

2.1.1

Indikation für die Anwendung peripherer intravenöser Verweilkanülen

Reinhard Doppler Die Indikation zur Venenpunktion ist in der Notfallmedizin sehr häufig gegeben. Nahezu jeder Notfallpatient erhält im Zuge der notärztlichen Versorgung einen venösen Zugang.

Die Wahl der Punktionsstelle wie auch der verwendeten Kanüle variiert stark und ist von der Art des Notfalls und der zu erwartenden Medikamentenwahl abhängig. So werden bei chirurgischen Notfällen, bei denen im Zuge der weiteren Versorgung im Krankenhaus auch die Applikation von Erythrozytenkonzentraten im Raum steht, eher Kanülen mit höherer Durchflussrate verwendet, während bei Kindern, bei denen die Venenpunktion problematischer ist, diese Überlegung in der Regel keine Rolle spielt. Hier ist es vielmehr von Bedeutung, überhaupt einen venösen Zugang zustande zu bringen, und die Gabe größerer Mengen eines Volumenersatzmittels steht weniger im Vordergrund.

Ein Grund für die Wahl eines speziellen Punktionsortes kann die geplante Gabe sehr kurz wirksamer Medikamente sein, die bei zu weit distal gewählter Punktionsstelle nicht ihre gewünschte Wirkung erreichen oder entsprechend höher dosiert werden müssen. So ist es zum Beispiel bei der Applikation von Adenosin aufgrund der kurzen Wirkdauer sinnvoll, eine möglichst körperstammnahe Applikation anzustreben. Aber auch die präklinische Verabreichung kurz wirksamer, über Perfusoren® gesteuerter Substanzen, wie

Abb. 1 ˘ Praktische Ausbildung NKV

894

zum Beispiel von Katecholaminen, ist, was die Wirksamkeit betrifft, stark vom Ort der Venenpunktion abhängig. Hier wird die Punktion einer Jugularvene sinnvoll sein, zumal solche Patienten in der Regel ohnehin aufgrund der Schwere ihres Krankheitsbildes meist intubiert sind und daher eine Punktion an dieser sonst für den Patienten eher unangenehmen Stelle weniger störend ist.

2.1.2

Wahl der Venenpunktionsstelle

Bei der Wahl der Punktionsstelle für die Venenpunktion gilt es mehrere Punkte zu beachten. Manche Venen sind gut sichtbar, andere wiederum findet man nur durch Tasten. Die Tatsache, dass eine Vene nur ertastet werden kann und sich optisch nicht wesentlich von ihrer Umgebung unterscheidet, sagt nichts darüber aus, ob die Punktion einfach oder schwer sein wird.

Im Regelfall werden bevorzugt die oberflächlichen Venen des Unterarms für eine Venenpunktion herangezogen, da diese im Notfalleinsatz schnell und gut erreicht werden können. Bei den meisten Patienten sind diese Venen auch gut entwickelt und, vorausgesetzt, sie wurden durch wiederholte Punktionen und langdauernde Infusionsbehandlungen nicht geschädigt, auch gut punktierbar. Nur in Ausnahmefällen werden als Alternative Venen des Oberarms oder des Fußrückens zur Punktion herangezogen. Letztere sind jedoch nicht sehr beliebt, da eine Punktion hier meist schmerzhaft ist und die Applikation von Medikamenten und Infusionen schon allein durch den längeren Weg zum Körper weniger gut funktioniert. Zudem können Zugänge an den Füßen schlechter überwacht und vom Patienten leichter irrtümlich herausgerissen werden.

Die von vielen Notärzten bevorzugte Vena jugularis externa an beiden Seiten des Halses wird in der Regel nur beim sedierten oder narkotisierten Patienten als Punktionsort verwendet. Im Zuge von Reanimationen oder wenn ein Patient aus anderen Gründen beatmet werden muss, ist dieser Zugang sehr beliebt, weil er einerseits aufgrund seiner herznahen Lage besonders gut für die Applikation von kurz wirksamen Medikamenten über Perfusoren® geeignet ist und andererseits der Notarzt aus der gleichen Position am Patienten den venösen Zugang legen und die Atemwegssicherung durchführen kann. Bei der Punktion dieser Venen gilt es nur zu beachten, dass aufgrund der Nähe zum Herzen in der Regel ein sehr niedriger Druck in der Vene herrscht, weshalb das Blut nur sehr zögerlich in die Venenverweilka-

2 Venenzugang und Infusion ˘ 2.1 Venenzugang Punktionsstellen an Armen und Händen Vena cephalica Vena basilica Vena cephalica

Vena mediana antebrachii

Vena basilica

Abb. 2 ˘ Zur Punktion geeignete Venen des Arms und der Hand nüle fließt, sodass trotz erfolgreicher Punktion manchmal der Eindruck entsteht, dass die Punktion nicht korrekt erfolgt ist. Außerdem kann ein sehr kurzer Hals oder eine zu weit distal durchgeführte Punktion ein Problem darstellen, wenn gleichzeitig eine größere und damit auch längere Kanüle verwendet wurde. Diese lässt sich dann nämlich nicht ausreichend vorschieben, wenn sie an der Mündung der Vena jugularis externa in die Vena subclavia anstößt. Diese in bestimmten Notfällen sehr hilfreiche Vene sollte daher nur vom Erfahrenen punktiert werden.

Venen, bei denen ein guter Abfluss der verabreichten Infusionen und Medikamente nicht gewährleistet ist, wie zum Beispiel Venen des Körperstamms und ausgeweitete Unterschenkelvenen, sogenannte Varizen oder Krampfadern, sollten nicht für eine Venenpunktion herangezogen werden.

Ebenso dürfen Dialyse-Shunts, die ausschließlich für die lebensnotwendige Dialyse des Patienten reserviert sind, nicht zur Punktion herangezogen werden. Ein solcher Shunt eignet sich nicht für die Anlage einer Infusion, da hier durch einen chirurgischen Eingriff eine Vene direkt mit einer Arterie verbunden wurde. Dadurch herrscht im Shunt ein wesentlich höherer Druck als in einer herkömmlichen Vene, was die Applikation von Medikamenten und Infusionen erschwert oder unmöglich macht. Falls ein Dialyse-Shunt vorhanden ist, sollte wenn möglich an der ganzen Extremität, an der sich der Shunt befindet, keine Punktion stattfinden. Weiters sollte

man, zum Beispiel als Folge eines Schlaganfalls, gelähmte Extremitäten meiden. Hier findet sich aufgrund der zu geringen aktiven Bewegung ein erhöhtes Thromboserisiko. Die Punktion kann für den Patienten bei gleichzeitig bestehender Empfindungsstörung unangenehm sein, und die Wundheilung ist herabgesetzt. Ähnliches gilt auch für Patienten, bei denen zumeist nach Brustoperationen ein einseitiger Lymphstau des Arms besteht. Auch hier sollte die Punktion auf der anderen Seite erfolgen.

Alle tiefer gelegenen (zentralen) Venen eignen sich nicht für die Punktion mit normalen Venenverweilkanülen. Als Venenzugang dient hier innerklinisch der zentralvenöse Zugang. Präklinisch haben sich mittlerweile intraossäre Kanülen, die es bereits in verschiedensten Formen gibt, etabliert, wenn die Punktion einer peripheren Vene nicht in einer dem Notfall angemessenen Zeitspanne möglich ist.

2.1.3

Auswahl der intravenösen Verweilkanüle

Grundsätzlich werden beim Notfallpatienten nur Venenverweilkanülen verwendet, bei denen nach Entfernung der Nadel lediglich ein biegsamer Kunststoffschlauch in der Vene verbleibt, wodurch die Gefahr, die Venen nach der Punktion zu verletzen, minimiert wird. Herkömmliche Stahlnadeln, wie auch sogenannte Butterflys, sind präklinisch nicht sinnvoll, da bei Bewegungen der punktierten Extremität ein Durchstechen der Vene vorkommen kann.

Bei der Auswahl der geeigneten Kanüle muss man sowohl das Kaliber der zur Punktion vorgesehenen Vene beachten als auch auf welcher Länge das Gefäß einen geraden Verlauf aufweist. Weiters wird die Wahl der geeigneten Kanüle vom Alter des Patienten und dem vorliegenden Notfallgeschehen abhängen.

MERKE Das Kaliber der Vene und die Länge, über die das Gefäß gerade verläuft, sind wichtig zur Auswahl der richtigen Kanüle.

Werden bei kardialen Notfällen und Patienten mit schlechten Venen meist kleinere Kanülen (18G) verwendet, so sollten bei traumatologischen Notfällen und Patienten

Tab. 1 ˘ Kanülengrößen und Durchflussraten blau

rosa

grün

weiß

grau

Größe

22G/0,8 mm

20G/1,0 mm

18G/1,2 mm

17G/1,4 mm

16G/1,7 mm

Länge

30 mm

30 mm

40 mm

40 mm

45 mm

Durchflussrate

22 ml/min

52 ml/min

74 ml/min

111 ml/min

188 ml/min

895

1 Arzneimittellehre ˘ 2.1 Venenzugang

mit gut sichtbaren Venen größere Zugänge (17G oder 16G) gewählt werden, vor allem, wenn in einem späteren Verlauf der Versorgung eine Verabreichung von Blutprodukten, die wesentlich langsamer als in Tabelle 1 angegeben durch die Kanülen fließen, notwendig werden könnte. Im Übrigen sollte man immer davon ausgehen, dass die präklinisch gelegten Zugänge im Krankenhaus weiterverwendet werden müssen. Es sollte vermieden werden, dass in weiterer Folge alle Zugänge erneuert werden müssen, weil die präklinisch gelegten Kanülen nicht den Anforderungen der weiterbetreuenden Institution entsprechen. Man kann davon ausgehen, dass jede unnötige Punktion eine Verschlechterung des Venenangebots des Patienten nach sich zieht. Diese führt bei länger dauernden Behandlungen oder Patienten, die von Natur aus nur ein begrenztes Angebot an punktierbaren Venen aufweisen, in weiterer Folge zu Problemen mit künftigen Venenpunktionen.

Die Wahl der geeigneten Kanüle hängt nicht nur von der Dicke des Gefäßes ab. Der Griff zur kleineren Kanüle erfolgt in sehr vielen Fällen nicht, weil die zu punktierende Vene zu dünn ist, sondern weil das der Punktion zugängliche gerade Venenstück oft zu kurz ist. So ist zum Beispiel eine grüne Kanüle (1,2/40 mm) um einen ganzen Zentimeter länger als eine rosa Kanüle (1,0/30 mm).

2.1.4

Applikation der intravenösen Verweilkanüle – Vorbereitung

Wird ein venöser Zugang gelegt, so sollte der Patient liegen oder sitzen. Der Punktierende sollte auf der Seite, an der gestochen werden soll, bequem neben dem Patienten Platz finden. Für den Erfolg einer Venenpunktion ist es oft entscheidend, dass der Punktierende entspannt ans Werk gehen kann und sich nicht verkrümmen muss, um die Punktionsstelle zu erreichen.

Grundsätzlich ist es notwendig, den Patienten über alle geplanten Maßnahmen aufzuklären. Dies gilt natürlich auch für die Venenpunktion. Da es sich hierbei um einen invasiven Eingriff handelt, ist die Venenpunktion auch an die Zustimmung des Patienten gebunden, was die Möglichkeit einschließt, dass der Patient diese Maßnahme auch ablehnt.

Dies geschieht in der Regel sehr selten, da sich die Patienten meist von der Notwendigkeit einer Maßnahme überzeugen lassen. Willigt der Patient jedoch nicht ein, muss die Venenpunktion unterbleiben.

Als nächstes gilt es, alle benötigten Materialien (s. Kap. 25, Abb. 54) bereitzulegen, um nicht erst während der Punktion einzelne wichtige Hilfsmittel, wie zum Beispiel Fixierungsmaterial, suchen zu müssen. Diese sind:

896

– – – – – – –

Einmalhandschuhe Stauschlauch Desinfektionsmittel geeignete Punktionskanüle Nadelbehälter steriler Tupfer Fixierungspflaster.

Wenn unmittelbar nach der Venenpunktion eine Infusion angelegt werden soll, was insbesondere bei Kanülen ohne Dreiwegehahn notwendig ist, empfiehlt es sich auch, diese bereits vor der Punktion vorzubereiten.

2.1.5

Reihenfolge des Vorgehens

Zunächst wird eine Staubinde an der Extremität angelegt, an der die Punktion erfolgen soll. Es ist wichtig, darauf zu achten, dass dabei nicht irrtümlich eine Hautfalte des Patienten im Verschluss der Staubinde eingeklemmt wird. Dies kann leicht bei älteren Menschen mit wenig Fettgewebe geschehen. Bei angelegter Staubinde kommt es in der Regel zu einem deutlichen Hervortreten der Venen an der betreffenden Extremität. Lediglich bei Patienten mit ausgesprochenem Volumenmangel und Patienten mit sehr schlecht entwickelten oberflächlichen Venen ist es manchmal schwierig, trotz angelegter Staubinde eine für die Punktion geeignete Vene zu finden. Durch häufiges Öffnen und Schließen der Faust (Pumpen) des Patienten, durch tiefe Lagerung der Extremität oder durch sanftes Klopfen auf die vermuteten Venen kann oft ein besseres Hervortreten provoziert werden.

Zum Auswählen einer geeigneten Vene sollte man sich genügend Zeit nehmen. Auch unter dem zeitlichen und psychischen Druck einer Notfallsituation ist es oft notwendig, nach der besten Vene zu suchen, um nicht mehrere Punktionsversuche zu riskieren. Es ist empfehlenswert, größere Venen mit möglichst geradem Verlauf zu wählen. Auch der Y-förmige Zusammenfluss zweier Venen eignet sich meist gut für eine Punktion, da die Venen nicht seitlich wegrollen können und sich nach einer solchen Stelle meist ein gerader Venenverlauf findet.

Nach der Auswahl der geeigneten Vene wird nun die Haut über der vorgesehenen Punktionsstelle gereinigt und desinfiziert. Das Desinfektionsmittel sollte mindestens eine Minute einwirken. Während dieser Zeit darf die desinfizierte Stelle nicht mehr berührt werden. Das Desinfektionsmittel sollte bis zur Punktion vollständig eingetrocknet sein, da bei der Punktion sonst Desinfektionsmittel in die Punktionswunde gelangt, was für den Patienten schmerzhaft ist.

Die Punktion der Vene erfolgt rasch in einem Winkel von 30 – 40°, wobei die Kanüle zwischen Daumen, Zeige- und Mittelfinger einer Hand gehalten wird. Mit der zweiten Hand

1 Arzneimittellehre ˘ 2.1 Venenzugang

Abb. 3 ˘ Staubinde anlegen

Abb. 7 ˘ Kanüle vorschieben

Abb. 4 ˘ Desinfektion der Punktionsstelle

Abb. 8 ˘ Kanüle fixieren

Abb. 5 ˘ Punktion einer geeigneten Vene

Abb. 9 ˘ Mandrin sachgerecht entsorgen

Abb. 6 ˘ Mandrin zurückziehen

Abb. 10 ˘ Fixierung vervollständigen

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Bearbeiter: Peter Hansak Martin Bärnthaler Klaus Pessenbacher Berthold Petutschnigg

Die Gliederung des Buches ist auf die Ausbildungsverordnung zum Sanitätergesetz abgestimmt. Grund- und Aufbauwissen wurde hier fachkundig für den Rettungsdienstalltag aufbereitet. Darüber hinaus beinhaltet das Lehrbuch auch die Unterrichtsfächer für die drei Notfallkompetenzen Arzneimittellehre, Venenzugang und In-

fusion, Intubation und Beatmung. Aktuelle Leitlinien der Fachgesellschaften werden berücksichtigt und etablierte Anamnese-Schemata und Versorgungsalgorithmen geben Struktur. ˘ ˘ ˘ ˘

Praxisnahe Fotos anschauliche Grafiken hilfreiche Merksätze mit Modulen für allgemeine und besondere Notfallkompetenzen ˘ mit umfangreichem Register, Abkürzungs- und Literaturverzeichnis.

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Das vorliegende Lehrbuch für Notfallsanitäter richtet sich an alle Rettungssanitäter, die ihr Wissen vertiefen wollen, die die Ausbildung zum Notfallsanitäter anstreben oder bereits absolvieren. Ebenso dient dieses Fachbuch Lehrsanitätern als hochwertiges Lehrmittel für den Unterricht in der NFS-Aus- und Fortbildung.

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Band 1

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Lehrbuch für Notfallsanitäter, Notfallsanitäter mit Notfallkompetenzen und Lehrsanitäter ISBN 978-3-943174-80-9 (Gesamtausgabe)

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3., überarbeitete Auflage