AGM 2015:ใบสมัครเหรัญญิกและกรรมการ

ใบสมัครเหรัญญิกและกรรมการ APPLICATION FORM

(Photo) รูปถ่าย

ผู้เสนอเข้ าสมัครตําแหน่ ง กรรมการของแอมเนสตี ้ อินเตอร์ เนชั่นแนล ประเทศไทย Candidates of the Committee Members of Amnesty International Thailand (หมดเขตรั บสมัคร 6 พฤษภาคม 2558) ชื่อ-นามสกุล (Name-Surname): …………………………………………………………………………………… วัน/เดือน/ปี เกิด (Date of Birth) ………………………………สัญชาติ (Nationality)………......………………… ที่อยู่ (Address): ………………………………………………………………………………….......………………… โทรศัพท์ (Telephone): ……………………………….............มือถือ (Mobile) ……………………………...…...... โทรสาร (Fax): ……………………………..............................อีเมล์ (E-mail): …………………………………… ตําแหน่ งปั จจุบัน (Current Position)…………………………………………………………………...……………… องค์ กร (Organization)………………………………………………………………………………………………… ต้ องการลงสมัครตําแหน่ ง (Position Applied for): □ เหรั ญญิก (Treasurer) □ กรรมการ (Board Member) 1. การศึกษาและประสบการณ์ การทํางาน (Education and Experiences of work): …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

2. กิจกรรมที่ร่วมกับ แอมเนสตีฯ้ และการเคลื่อนไหวด้ านสิทธิมนุษยชนที่ผ่านมา (Involvement with AI and/or human rights movements) …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………...................... ……………………………………………………………………………………………………………………………

3. ท่ านสามารถให้ เวลากับแอมเนสตีฯ้ ได้ มากน้ อยเพียงใด โปรดระบุ : (How much time that you are willing to contribute to AI? Please specify.) …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

1

4. ท่ านอยากเห็น แอมเนสตี ้ อินเตอร์ เนชั่นแนล ประเทศไทย เป็ นอย่ างไรบ้ างในอนาคต : (AI Thailand that you would like to see.) …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………

5. ในฐานะกรรมการ ท่ านจะสามารถสนับสนุนและมีส่วนร่ วมกับแอมเนสตี ้ อินเตอร์ เนชั่นแนล ประเทศ ไทย ได้ อย่ างไรบ้ าง” (How can you contribute to AI Thailand as a board member?) …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….................................... ………………………………………………………………………………………………….................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………

6. วันที่ท่านสะดวกเข้ าร่ วมปฐมนิเทศได้ (The date you can join board orientation)

□

23 พฤษภาคม (23 May)

□

ไม่ สะดวก (Not available)

ลงชื่อ (Signature) ………………………………………………วันที่ (Date) ………………………………… ผู้รับรอง (Endorser)...............................................................เบอร์ ตดิ ต่ อ (Contact)................................. ที่เป็ นสมาชิกของแอมเสนตี ้ อินเตอร์ เนชัน่ แนล ประเทศไทย (By the member of AI Thailand) โปรดส่ งใบสมัครพร้ อมรูปถ่ ายมายังสํานักงานแอมเนสตีฯ้ ประเทศไทย ภายในวันที่ 6 พฤษภาคม 2558 Please return the application form to Amnesty International Thailand by 6 May 2015.

Fax: 02 939 2534 E-mail: admin@amnesty.or.th Postal Address: 90/24 ซ.ลาดพร้ าว 1 แขวงจอมพล เขตจตุจกั ร กทม. 10900 90/24 Ladprao Soi 1, Chomphol, Chatuchak, Bangkok 10900 หมายเหตุ • ผู้สมัครทุกท่านต้ องร่ วมกิจกรรมที่ทางแอมเนสตี ้จัดขึ ้นอย่างน้ อยหนึง่ ครัง้ และต้ องเข้ าร่ วมปฐมนิเทศเพื่อรับทราบบทบาทหน้ าที่ในช่วง พฤษภาคม 2558 (ทังนี ้ ้จะเลือกตามวันที่ผ้ สู มัครส่วนใหญ่สามารถร่ วมได้ ) • ผู้สมัครตําแหน่งกรรมการ/เหรัญญิก จะต้ องเป็ นสมาชิกแอมเนสตี ้ อินเตอร์ เนชัน่ แนล ประเทศไทย อย่างน้ อย 1 ปี Note: • All applicants must attend an AI Thailand event at least once, and must attend an orientation to understand clearly about the role and responsibility during May 2015 • For All Board member position have to be member of Amnesty International Thailand at least 1 year 2