Declaration on the Contamination of Parts (only needed for contaminated parts!) Erklärung zur Kontaminierung von Komponenten (nur notwendig für kontaminierte Teile!) ATTENTION: Each contaminated part/component has to be shrink-wrapped twice and put in an airtight packaging to prevent the escape of harmful substances! In case of bigger components and/or complete production systems please contact SINGULUS for the coordination and organization of an appropriate return of this system. A copy of the filled-in, stamped and signed declaration of contamination has to be attached to the outside of the packaging (in a mailing bag). If the declaration of contamination is missing or not filled in correctly, SINGULUS reserve their right to charge the decontamination of the part or to return it EXW. ACHTUNG: Jedes kontaminierte Bauteil/Komponente muss doppelt eingeschweißt und luftdicht verpackt werden, um den Austritt schädlicher Substanzen zu verhindern! Sofern größere Komponenten und/oder ganze Produktionsanlagen betroffen sind, bitte SINGULUS zur Abstimmung und Organisation einer angemessenen Rückholung der Anlage kontaktieren. Eine Kopie der ausgefüllten, gestempelten und unterschriebenen Kontaminationserklärung ist außerhalb der Verpackung gut sichtbar anzubringen. Sollte die Kontaminationserklärung fehlen oder nicht korrekt ausgefüllt sein, behält sich SINGULUS das Recht vor, die Dekontaminierung des Bauteils in Rechnung zu stellen oder die Ware unbearbeitet, unfrei zurück zu senden.
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The part originates from machine type: Komponente ist aus Maschinentyp: Type designation: Typenbezeichnung: Part number: Artikelnummer: Serial number: Seriennummer:
Serial number: Seriennummer: From the machine´s assembly: Aus Baugruppe in der Maschine:
Was the part in operation? War die Komponente in Betrieb? Are the substances harmful to health? Sind die Substanzen gesundheitsschädlich?
Material Target: Targetmaterial: Material Backing Plate: Material Rückplatte: Bonding Lot: Bonding Technologie: Dangerous decomposition products in the case of thermal impact? Gefährliche Zersetzungsprodukte bei thermischer Belastung? Which one/ Welche:
Yes / Ja
No / Nein
Yes / Ja
No / Nein
Yes / Ja
No / Nein
The part is / was contaminated with the following substances: Die Komponente ist / war mit folgenden Substanzen kontaminiert:
a)
Residues: Rückstände: Yes / Ja No / Nein
b)
Yes / Ja
No / Nein
c)
Yes / Ja
No / Nein
d)
Yes / Ja
No / Nein
Yes / Ja
No / Nein
Yes / Ja
No / Nein
Yes / Ja
No / Nein x
Chemical name (e.g. SiH4) Chemische Bezeichnung (Bsp. SiH4)
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Names of the substances Name der Substanzen
e) Reaction product (chemical name): Reaktionsprodukt (chemische Bezeichnung):
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Name / Name
a) b)
The safety data sheet(s) of the substance(s) is / are attached Das Sicherheitsdatenblatt der Substanz(en) liegt als Anlage bei
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The part was cleaned by us: Die Komponente wurde von uns gereinigt: Cleaning agent: Reinigungsmittel: Cleaning method: Reinigungsmethode:
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Company / Firma:
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Street / Straße:
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ZIP + City / PLZ + Ort:
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Country / Land:
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Phone / Telefon:
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Date/ Datum:
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Name of contact person: Name der Kontaktperson:
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I / we herewith confirm that the information provided in this form are correct and complete. Hiermit versichere(n) ich/wir, dass die Angaben in diesem Formular korrekt und vollständig sind.
E-Mail:
Legally binding signature: Rechtsverbindliche Unterschrift
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Company stamp: Firmenstempel:
SINGULUS TECHNOLOGIES AG
Telefon / Phone:
+49 6188 440 440
Hanauer Landstrasse 103
Telefax / Fax:
+49 6188 440 160
63796 Kahl am Main
E-Mail:
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Internet:
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2020-01-020-jha-ami-csc V1.4 H-Form-declaration+of+contaminated+parts Seite 1 von 1