Numero 2 2009
6-07-2009
10:36
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Anno I - N. 2, 2009
Il valore clinico del follow-up osservazionale e delle estensioni degli studi clinici controllati Prof. Gianpaolo Reboldi Dipartimento di Medicina Interna, Università degli Studi di Perugia
Introduzione Numero Cumulativo di Registrazioni
La fase di estensione di una sperimentazione clinica randomizzata e controllata (SCCR) procede solitamente con un protocollo assai semplificato rispetto alla fase precedente e può prevedere o meno la continuazione dell'intervento sia conservando il blinding che proseguendo l'osservazione in aperto. Anche gli obiettivi primari e secondari della fase di estensione sono in genere semplificati e/o ridotti ed il loro razionale è generalmente riconducibile ad una valutazione a lungo termine di sicurezza e/o efficacia dell'intervento. Dal punto di vista pratico, al termine della fase in doppio cieco, i pazienti sono invitati ad arruolarsi in uno studio di estensione che è normalmente più lungo della SCCR originale.
Numero cumulativo di registrazioni nel periodo 1999-2009 di studi clinici di estensione 2500 2067 2000
1825
1500
1317 983
1000 661 500 0
38
51
61
95
131
200
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Anno Fonte: http://ClinicalTrials.Gov
Figura 1 Quanto sono frequenti gli studi di estensione? Una ricerca specifica sul registro internazionale delle ricerche cliniche Clinicaltrails.gov (http://clinicaltrials.gov) ha individuato 2067studi di estensione, in vari ambiti terapeutici registrati tra il 1999 ed il 2009 (Figura 1).Dalla figura si evince come questi studi, relativamente rari prima del 2005, siano stati registrati con crescente frequenza negli ultimi anni. Le caratteristiche salienti degli SCE sono riassunte in Tabella 1. Nonostante il 46% di SCE completate, dalla tabella è evidente la scarsità di studi con risultati disponibili (2%), dato che trova apparente conferma anche attraverso una ricerca MEDLINE. Infatti, a fronte di oltre 500 SCE registrati e completati entro il 2007, una ricerca bibliografica aggiornata al 2009,quindi con un intervallo di tempo utile per la pubblicazione di 18 mesi, identifica solo 50 pubblicazioni. Sembra quindi evidente un notevole “gap” tra numero di SCE registrati e successiva pubblicazione dei risultati. Secondo l'opinione scettica e molto critica, tutt'altro che condivisa di alcuni Autori (1), ciò mette in luce un sostanziale publication-bias riconducibile alla scarsa validità ed attendibilità degli SCE, in quanto condotti prevalentemente per ragioni di marketing piuttosto
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che per un oggettivo valore scientifico e clinico. Ad onor del vero dobbiamo invece sottolineare alcuni elementi che possono contribuire a spiegare questa discrepanza: le banche dati bibliografiche, quali MEDLINE, non hanno termini e metodologie di indicizzazione specifiche per SCE quindi la ricerca risulta spesso imprecisa ed inaccurata; nonostante la registrazione degli studi clinici sia obbligatoria a termini di Legge in molti paesi occidentali (2, 3) e necessaria per la pubblicazione dei risultati (4, 5), solo recentemente ClinicalTrials. Gov ha dato la possibilità agli sperimentatori di includere alcuni risultati salienti, suggerendo, senza obbligo formale, di elencare le eventuali pubblicazioni o altro riferimento ai risultati; il registro EudraCT non contiene al momento i risultati degli studi e solo recentemente, in applicazione di una specifica direttiva,ne è stata prevista l'immissione (6). Razionale ed obiettivi di uno studio di estensione L'analisi degli SCE registrati (Tabella 1) rivela che circa l'80% degli SCE è condotto e pianificato per verificare la sicurezza di impiego e/o l'efficacia a medio e lungo termine dell'intervento