DISTRITO 4580 FICHA DE INSCRIÇÃO PARA SELEÇÃO NO PROGRAMA DE INTERCÂMBIO DE JOVENS ANO ROTÁRIO /
FOTO 3x4
Sexo: M Nome: Endereço: Cidade: CEP: E-mail: Telefones: Celular: Data de Nascimento: / / Série escolar que cursa: Nome da Escola: Descendente de Rotariano? Sim Nome: Rotary Club Patrocinador: FILIAÇÃO: Nome do pai: Endereço: Cidade: Estado: Telefones: Celular: E-mail: É Associado do Rotary? Sim Não Club: Ocupação: Nome da mãe: Endereço: Cidade: Telefones: E-mail: É Associada do Rotary? Club: Ocupação:
Estado: Celular: Sim
Não
Seus pais estão na presente data: Casados e moram na mesma casa
Moram separados
Desquitados/divorciados
Clube Patrocinador: Presidente: Cidade: Endereço: E-mail: Telefones: Celular: Tipo de intercâmbio: Longa duração Curta duração Indique qual é seu interesse em intercâmbio: Participa do Interact? Sim Quanto Tempo? Hospedou em sua casa algum Estudante de Intercâmbio?
outra:
Estado:
Novas Gerações
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