Thoracic Medicine iss. 4 by Alex Simidchiev

съдържание тема на броя

ПРИЛОЖЕНИЕ НА ИМУНОЛОГИЧНИТЕ ИЗСЛЕДВАНИЯ В ПУЛМОЛОГИЯТА

Д. Попова

обзори

ВИРТУАЛНА БРОНХОСКОПИЯ – МОДЕРЕН ПОДХОД ПРИ ОЦЕНКА НА ТРАХЕОБРОНХИАЛНАТА СТЕНОЗА

М. Енчева, К. Костов, В. Николов

ДИАГНОСТИЧНИ ВЪЗМОЖНОСТИ НА БРОНХОСКОПИЯТА И БАЛ ПРИ ДЕЦА С ХРОНИЧНИ БЕЛОДРОБНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

П. Переновска

оригинални статии

ПРОУЧВАНЕ РОЛЯТА НА ЕДНОНУКЛЕОТИДНИЯ ПОЛИМОРФИЗЪМ -1082A/G В ГЕНА НА IL-10 КАТО РИСКОВ ФАКТОР ЗА РАЗВИТИЕТО НА ХОББ.

Д. Димов, Т. Влайкова, Л. Митева, В. Илиева, А. Койчев, М. Ангелова, Г. Пракова, С. Станилова

АНТИФОСФОЛИПИДНИ АНТИТЕЛА И ТРОМБОЦИТНИ АКТИВАЦИОННИ МАРКЕРИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ

Е. Викентиева, М. Балева, Д. Петрова, О. Георгиев

HAEMOPHILUS INFLUENZAE ИЗОЛИРАНИ ОТ КЛИНИЧНИ 43 МАТЕРИАЛИ И ЧУВСТВИТЕЛНОСТТА ИМ КЪМ АНТИМИКРОБНИ ЛЕКАРСТВЕНИ СРЕДСТАВА К. Божкова, Т. Стоева, М. Божкова, В. Снегарова

случаи от клиничната практика велики личности в медицината новини

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕН МИАСТЕНЕН СИНДРОМ НА ЛАМБЕР – ИТЪН ПРИ ДРЕБНОКЛЕТЪЧЕН КАРЦИНОМ НА БЕЛИЯ ДРОБ

Д . Маринова, Вл. Максимов, Вл. Джамбазов, Я. Славова, Д. Вълев, Д. Калинова

РОБЕРТ КОХ – 1843 – 1910

Д. Паскалев, А. Кирчева, Д. Петкова, Д. Райнова

КАЛЕНДАР

CONTENTS IMMUNOLOGIC TESTS APPLICATION IN RESPIRATORY DISEASES

editorials

D. Popova

VIRTUAL BRONCHOSCOPY – MODERN APPROACH TO EVALUATION OF TRACHEOBRONCHIAL STENOSIS

reviews

M. Encheva, K. Kostov, V. Nikolov

DIAGNOSTIC POSBILITIES OF BRONCHOSCOPY AND 22 BRONCHOALVEOLAR LAVAGE IN CHILDREN WITH CHRONIC LUNG DISEASES P. Perenovska

INVESTIGATION ON THE ROLE OF -1082A/G IL-10 POLYMORPHISM AS RISK FACTOR FOR COPD

original articles

D. Dimov, T. Vlaykova, L. Miteva, V. Ilieva, A. Koychev, M. Angelova, G. Prakova, S. Stanilova

ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODIES AND PLATELET ACTIVATION 35 MARKERS IN PATIENTS WITH PULMONARY THROMBOEMBOLISM E. Vikentieva, M. Baleva, D. Petrova, O. Georgiev

HAEMOPHILUS INFLUENZAE, ISOLATED FROM CLINICAL MATERIALS AND THEIR SUSCEPTIBILITY TO ANTIMICROBIAL AGENTS

K. Bojkova, T. Stoeva, M. Bojkova, V. Snegarova

PARANEOPLASTIC LAMBERT-EATON MYASTENIC SYNDROME ASSOCIATED WITH SMALL CELL LUNG CANCER

case presentations

great persons in medicine

news

D. Marinova, Vl. Maksimov, Vl. Djambazov, Y. Slavova, D. Valev, D. Kalinova

ROBERT KOCH – 1843 – 1910 D. Paskalev, A. Kircheva, D. Petkova, D. Rainova

MEETING CALENDAR

ТреТи конгрес на БългарскоТо дружесТво по БелодроБни БолесТи Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

Oткриване на Третия конгрес на БДББ

Скъпи колеги, Дните на Третия конгрес на Българското дружество по белодробни болести отминаха, но още носим онези чувства на приповдигнатост и вдъхновение, които ни споходиха в залите на конгреса, и които взехме със себе си, когато си тръгнахме. Когато през 2008 година, след Втория конгрес на БДББ се поздравихме с удовлетворение на новия дух и високото научно ниво на конгреса, заедно с радостта ни, се прокрадна и въпросът какво ще правим за следващия. Критериите вече бяха станали твърде високи. За щастие общите ни усилия ни помогнаха да подобрим организацията, като запазим високото научно ниво, да въведем нови рубрики, като сесиите свързани с обучението, да организираме социална програма, която да отговори на високите изисквания на колегите ни и гостите на конгреса.

Продължителна следдипломна квалификация За първи път на този конгрес бяха организирани курсове за продължителна следдипломна квалификация на общопрактикуващите лекари. Курсът бе проведен от български лектори, експерти в различни области и се състоя в навечерието на конгреса – на 2 юни 2010. Този курс, макар и първи в рамките на конгреса на БДББ, е продължение на едно чудесно сътрудничество между двете дружества, идеята за което се появи и разви след предишния ни конгрес. В деня на откриването на конгреса – 3 юни 2010, се състоя още една нова обучителна сесия – продължаваща следдипломна квалификация за пулмолози. Сесията беше проведена от чуждестранни лектори-експерти и водещи специалисти в областите на белодробната патология. Присъствието на имена като Уилям МакНий, Марк Удхед, Питър Калварли, Ричард Лайт, Феликс Херт, Питър Дейвис, Елизабет Бел и Пол Тейлър, вдигнаха нивото на сесията до това на курсовете, провеждани в рамките на конгресите на Европейското респираторно дружество. Откриване Откриването на конгреса се състоя в зала „Пловдив”. Бяхме удостоени с честта да имаме като гости настоящият президент на ERS проф. Николаос Сиафакас и много от чуждестранните професори, поканени като лектори. В поздравлението си към конгреса проф. Сиафакас изказа своето възхищение от работата на БДББ и от инициативите на дружеството през настоящата година, обявена за Година на белия дроб в световен аспект. Получихме поздравителни писма от Министъра на здравеопазването проф. Анна-Мария Борисова, от Председателя на Комисията по здравеопазването към Народното събрание Лъчезар Иванов, от кмета

Доц. Коста Костов - Председател на БДББ по време Проф. Николаос Сиафакас - Президент на Европейското респираторно дружество - откриване на Третия на откриването на Третия конгрес конгрес на БДББ

на София – Йорданка Фандъкова и кмета на Ню Йорк – Майкъл Блумберг. По време на официалната му част, бяха връчени награди: за найдобър млад пулмолог на д-р Радостина Чернева, награда за цялостен принос в развитието на пулмологията в България на проф. Красимира Кисьова и за принос в обучението по пулмология на проф. Анастас Петров. Награда за приложение на пулмологията в практиката получи ОДПФЗС гр. Русе в лицето на д-р Димитър Граматиков. Елегантната церемония по откриването продължи с концерт на Теодосий Спасов, музикантът с неземно присъствие, който заедно с четиримата талантливи музиканти от формацията, завладя сърцата на всички, нашите и тези на гостите. За фон на концерта, чудесното слайд-шоу с прекрасни картини от български художници, изготвено от доц. Благой Маринов. По-късно имахме удоволствието да видим и танцуващите момичета и момчета на Нешка Робева. И … изненадата, която накара британските професори да прекарат вечерта прави и пеещи- солистът на Uriah Heep Кен Хенсли, който заедно със Sunrise държаха високия градус на настроението ни през цялата вечер. Научна програма Научната програма включваше 19 симпозиума, 5 сесии с устни презентации (една от които за специалистите по здравни грижи) и 2 постерни сесии. В рамките на конгреса имахме удоволствието да чуем и две почетни лекции. От състоялите се 19 симпозиума, осем бяха сателитни. Три от останалите симпозиуми бяха само с българско участие, а осем – с чуждестранно. Един от симпозиумите от последната група, този за инфекциите, беше спонсориран от Европейското респираторно дружество. Припомням ви имената на повечето от чуждестранните лектори взели участие в различните симпозиуми. В симпозиумите по туберкулоза: Питър Дейвис, Джефри Гласрот, Джовани Милиори, Маниш Парийк. Симпозиум за инфекции на долните дихателни пътища (спонсориран от ERS) – Марк Удхед, Марк Миравитлес, Франческо Блази. Лектори в симпозиума за ХОББ: Уилям МакНий, Питър Калварли, Робер-

то Дал Негро, Тиери Трустърс. В симпозиума за бронхиалната астма имахме възможност да чуем Елизабет Бел, Мартин Партридж, Луиз Флеминг. Интервенционална пулмология – Феликс Херт, Ханс Даниелс, Луис Угалде; симпозиум за идиопатични фибрози: Улрих Костабел, Атол Уелс, Клаус Фогелмайер, Серджио Харари; пулмонална хипертония – Рудолф Шпайх, Еккехарт Груениг, Хорст Олшевски; болести на плеврата: Роберт Дейвис, Ричард Лайт, Янис Каломенидис, Хозе Порсел. Ето и имената на чуждестранните гости, взели участие като лектори в сателитните симпозиуми: Малкълм Джонсън, Роланд Бул, Питър Барнс, Йохан Ван Елдерле,

Връчване на награда на проф. Красимира Кисьова за цялостен принос в развитието на пулмологията в България по време на откриването на Третия конгрес на БДББ 5

ТреТи конгрес на БългарскоТо дружесТво по БелодроБни БолесТи

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

Награда за приложение на пулмологията в практиПрофесорите (от дясно наляво) Марк Удхед, Марк ката получи ОДПФЗС гр. Русе в лицето на д-р Димитър Миравитлес, Франческо Блази по време на симпозиГраматиков ума за инфекции на долните дихателни пътища.

Награждаване на д-р Радостиа Черневакато най-добър млад пулмолог- откриване на Третия конгрес на БДББ 6

Наградата за най-добър постер също беше Дейвид Прайс. В симпозиумите участваха и много лектори от българска страна, като и в поделена между: 1. В. Миланов, М. Замфирова, Т. Върлева, модерирането им, което обичайно ставаше от Е. Бачийска, Д. Стефанова, А. Колева, български и чуждестранен лектор. СимпозиА. Янева Епидемиологична и микробиолоумите протекоха на високо ниво, в прекрасна гична характеристика на случаите с мулатмосфера и с полезни дискусии, при изклютирезистентна туберкулоза в Република чителен интерес от аудиторията. България, регистрирани и съобщени за периода 2007-2009 г. В сесията за устните презентации бяха пред2. С. Иванов, Д. Маринова, А. Гочева, С. Анставени 32 презентации: 27 с българско и 5 с гелова, Я. Славова, Д. Костадинов Множечуждестранно участие. ствени макронодуларни изменения при В постерната сесия бяха представени 26 поболни с белодробни грануломатози стера: 23 с българско и 3 с чуждестранно учасПочетни лекции бяха изнесени от проф. Нитие. Наградата за най-добра устна презентация колаос Сиафакас „Генетика на тежката астма” и от проф. Питър Барнс „ХОББ – нови механизми си разделиха: 1. Д. Петкова, Б. Банова, Й. Йотов, Н. Ушева и последствия”. Големите учени открехнаха Сексуалност при пациенти с дихателни вратите на науката за нас и ни въведоха през техния вход, издигнаха ни на висотата на своя нарушения по време на сън (ДНВС) 2. Б. Маринов, А. Чапкънов, Г. Паскалев, С. поглед към проблемите, които ни представиха. Костянев Изобразяване на вибрационна- Невероятно преживяване за всички нас. Социална програма та енергия в дихателните пътища (VRI) – нов метод за функционална диагностика Социалната програма, започнала от откриването, продължи с блестящия авторски спектана белодробните заболявания къл на Камен Донев „Възгледите на един учител за народното творчество”. Всички, които са гледали постановката са изпитали възторга от таланта на Камен Донев, от бликащото му чувство за хумор и от светлината, изкъпваща душите. Това прекрасно представление беше подаръкът на актьора за всички нас. Гостите ни от чужбина, които не видяха спектакъла (понякога езикът е наистина „източник на недоразумение”), прекараха чудесна вечер с българските фолклорни песни и танци, общуваха чрез сърцата си с едно друго изкуство, в което нямаше нужда от превод. Спонсори Третият конгрес на Българското дружество по белодробни болести се проведе със съдействието на: AstraZeneca и GlaxoSmithKline - платинени спонсори Bayer HealthCare Bayer/Shering Pharma, Chiesi, MSD, Sanofi Aventis, M-tel - златни спонсори

ТреТи конгрес на БългарскоТо дружесТво по БелодроБни БолесТи

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

Проф. Питър Барнс- сателитен симпозиум на Chiesi

Доц. Коста Костов връчва като подарък българска икона на проф. Николаос Сиафакас- председател на Европейското респираторна дружество

Boehringer Ingelheim, CSC и Nycomed сребърни спонсори Благодарим на всички тях за голямата подкрепа, която ни оказаха и направиха възможно организирането на този конгрес. Благодарим им и за високото ниво на сателитните им симпозиуми.

ние (осигурено от Конгрес техник). Благодарностите на гостите бяха отправени и към вас, колеги- за големия интерес, за активното ви присъствие и ентусиазираното ви участие, което беше впечатлило всички лектори.

Благодарности Своите благодарности гостите ни изказваха още по време на конгреса, както и по-късно, в електронните си писма. Споделяха своето възхищение от организацията и високото научно ниво на конгреса. Освен обичайната учтивост, приета в подобни отношения, във всички писма се усещаше топлотата на техните благодарности и във всички тях се споменаваше за любезното отношение на всички и за голямото ни гостоприемство. Споделям точно това с вас, скъпи колеги, защото искам да ви кажа, че слава Богу, не се е загубило българското гостоприемство и че точно то беше толкова впечатляващо за гостите ни, че заради него биха дошли отново. Благодарностите и поздравленията на гостите бяха отправени към Организационния комитет, Научния комитет, към организаторската фирма на Новотел „Пловдив” в лицето на Елица (чието име беше споменавано във всяко писмо, с възхищение от точността й и професионализма й), към колегите осъществили така блестящо превода (поздравления за д-р Донев и доц. Белова), към аудиовизуалното оформле-

Отчетно-изборно събрание При състоялото се отчетно-изборно събрание, колегите гласуваха доверие на старото ръководство- дано това да означава, че сме работили добре. Председателят на дружеството доц. Коста Костов бе преизбран. Към ръководството се присъединиха още двама нови членове- д-р Цветомила Дудевска и д-р Ваня Илиева. Увеличаването на състава на Управителния съвет се наложи от нарастването на работата в БДББ. И така, довиждане ІІІ конгрес, здравей ІV-ти! Благодаря на всички, с които работихме и ще работим заедно, благодаря и на всички вас, колеги от БДББ, за вашата активност, интерес и подкрепа, от които се нуждаем в общата ни работа. Поздрави, Явор Иванов p.s. Първата среща на новия УС на БДББ, вече се състоя в Троян на 26 юни 2010 г. Заедно с обсъждането на текущи въпроси и проблеми на пулмологичната общност, се започна работата по организирането на Четвъртия конгрес на дружеството.

Вечеря в ресторант с български фолклорни песни и танци - гостите са впечатлени от фолклорните изпълненияпроф. Уилям МакНий, проф. Ричард Лайт, проф. Марк Удхед (от ляво надясно) 7

приложение на иМунологиЧниТе иЗследваниЯ в пулМологиЯТа Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

тема на броя д. попова Катедра по клинична лаборатория и имунология, Военномедицинска академия – София

Резюме Белодробните болести с нарушена имунорегулация включват тези с повишен възпалителен отговор към външни антигени (свръхчувсвителност и алергия), автоимунни процеси (насочени към свои антигени) или непълен до липсващ протективен отговор към увреждащи агенти (имунодефицитни състояния). Проявите на свръхчувствителност към известни антигени обхващат хиперсензитивния пневмонит, алергичната астма, някои форми на еозинофилна пневмония (паразитна, лекарственоиндуцирана и алергичната бронхопулмонална аспергилоза), както и други лекарствено-индуцирани прояви, засягащи белия дроб. Белодробната тъкан се засяга от съчетанието на ендогенни фактори (генетични особености, стареене на организма) и вредни външни агенти (тютюнев дим, токсични газове, инфекциозни причинители). Към тях се добавят смутената имунорегулация и включването на автоимунни механизми. Наблюдават се при бронхиектазната болест, емфизем, ХОББ, саркоидоза, идиопатична белодробна фиброза, синдром на Goodpasture, белодробен дистрес синдром, васкулитни синдроми, БТЕ. Имунните дефицити, включително СПИН, повишават риска от специфични белодробни инфекции в зависимост от типа имунен дефект. Без да имат съществена диагностична стойност, определянето на туморни биомаркери е полезно за мониториране на туморния обем при рецидив или туморни метастази. В някои случаи те носят прогностична информация. Комбинации от биомаркери допринасят за туморната диагностика. Повечето белодробни болести с нарушена имунорегулация са с неизвестна етиология, но в патогегенезата им са намесени имунни механизми. Поради това значителен брой имунологични тестове имат значение за диагностиката и мониторирането на белодробните болести. Ключови думи: имунологични изследвания, белодробни болести, имунодефицитни състояния

тема на броя приложение на иМунологиЧниТе иЗследваниЯ в пулМологиЯТа

IMMUNOLOGIC TESTS APPLICATION IN RESPIRATORY DISEASES

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

D. Popova Department of Clinical Laboratory and Immunology, Military Medical Academy – Sofia Abstract Respiratory diseases of putative disordered immune regulation include those caused by exaggerated inflammation to exogeneous antigens (hypersensitivity or allergic response), autoimmunity (self antigens) or the failure to mount a protective immune response to a harmful agent (immunodeficiency). Hypersensitivity responses to known antigens include hypersensitivity pneumonitis, allergic asthma, some examples of eosinophilic pneumonias (parasitic, drug-induced and allergic bronchopulmonary aspergillosis) and other manifestations of drug-induced lung diseases. Both endogeneous factors (genetic, processes of aging) and harmful exogeneous agents (cigarette smoke, toxic substances, infectious) induce lung injury. Altered immune regulation and autoimmunity further enhance lung damage in bronchiectasis, emphysema, COPD, sarcoidosis, idiopathic pulmonary fibrosis, Goodpasture syndrome, adult respiratory distress syndrome and vasculitic syndrome, pulmonary thromboembolism. Immunodeficiency diseases, including AIDS, increase the risk of specific pulmonary infections, depending largely on the type of defect in the immunocompromised host. Without being of significant diagnostic value, tumor markers evaluation is useful for tumor burden monitoring as recurrence or metastasis. In some cases they provide clues to prognosis. Biomarkers combinations tend to elucidate tumor diagnostics. Most respiratory diseases attributed to disordered immune regulation are of unknown etiology, but their pathology appears to involve immunologic mechanisms. For this reason a number of immunologic tests are of value for the diagnosis and monitoring of pulmonary disorders. Key words: immunological tests, lung diseases, immune deficiencies

CD4+ Т-Ly – абсолютен брой клетки /

защита от патогени

1100

анти -НІV антитяло

1000

105

104

103

102

вроден

придобит

тема на броя

106

имунитет

възпалителна хиперсензитивност 900 реакция към алергия 800 Фиг. отговор екзогенни антигени Фиг.1.1.Нарушен Нарушен имунен имунен отговор ОСОБЕНОСТИ НА ИМУННИЯ ОТГОВОР В БЕ700 ЛИЯ ДРОБ 600 недостатъчен имунен отговор Имунната система към е изградена от 1012 клетки автоимунитет имунен отговор с цел имунодефицит 500 приложение на собствени антигени защита от патогени иМунологиЧниТе иЗследваниЯ и представлява около 1/10 от човешкия органи400 в пулМологиЯТа зъм. Ако бяха събрани, имунните клетки биха 300 п възпалителна променени малигнена реакция към образували орган с големината на мозъка 200 или р хиперсензитивност о алергия екзогенни антигени собствени антигени трансформация черния дроб. Вместо това, клетките на имуннам 100 е та система са разположени около граничните 0 н имунен отговор към 6 автоимунитет 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 е 3 повърхности на човешкото тяло. Видимата гра- н собствени антигени седмици години Tоракална Медицина ница с околната среда, кожата, е относително Том II, юли 2010, бр.2 малка по размери – около 2 m2. Значително попроменени малигнена собствени антигени трансформация голяма е площта на разгънатия бял дроб и гастро-интестинален тракт – съответно оклоФиг. 100 и4. Първични имунодефицити - честота Фиг. 3. Субкласове на 300IgG m2.- разпределение 1. Имунологични изследвания при имунни Защитните имунни механизми в областта на IgGбелия субкласове дроб се характеризират с някои особе- дефицити Основна функция на имунната система е да ности. За вродената защита допринасят някои 3% В -клетъченот 50 %влияния на Фиг. 3.организма Субкласове навредните IgG - разпределение 7% предпазва коменсални микроорганизми, мукоцилиарният IgG1 апарат със секрецията на мукус и разтворимите околната среда. Затова при имунен дефицит IgG субкласове най-честа проява е инфекцията с последващо IgG2 20% фактори като комплемент, сърфактантни проте- остро, рекурентно или хронично 3% заболяване. За ини, протеази и дефензини. Особеност на при7% IgG3 70% отговор е, че неговата индук- имуненIgG1 дефицит се мисли при тежка добития имунен Т -клетъчен 30 % инфекция, ция и активиране настъпват в рамките на една резистентна IgG2 на обичайно прилаганото лечение, 20% IgG4 система – белия дроб. След антигенно дразне- при необичаен причинител (пр. P. jirovecii), при IgG3 70% на неочаквани или тежки не, тя реагира с експанзията на специфични настъпване фагоцитоза 18 % усложнепоредица от инфекции без светъл пелимфоидни клетки, а след ваксинация имунната ния или IgG4 комплемент 2% дефицит трябва да се подозира памет позволява по-бърз и ефективен отговор. риод. Имунен Част от мукозните лимфоцити мигрират, но от- и при съчетание на инфекциите с автоимунна ново се завръщат в белодробната лигавица болест, особено в семейства, в които вече е наФиг. 5. Серумни нива(процес на IgE познат като „homing”). Специфичните Т- блюдаван имунен дефицит. Редица състояния или заболявания предразлимфоцити показват значително функционално Фиг. 5. Серумни нива на IgE здрави и фенотипно разнообразие, с по-честа експре- полагат към развитието на инфекции, без да сия на γ/δ Т-клетъчни рецептори и α/α вериги имат пряко здравиотношение към имунната система алергичен ринит тяхното отхвърляне трябва да се на CD8 антигена, в сравнение с лимфоцитите на (Табл. 1). След алергичен ринит алергич на астма периферната кръв. Наличието на регулаторни потърси вторичен имунен дефицит (Табл. 2). Той алергич на астма при предварително здрави лица Т-лимфоцити подсказва, че в белия дроб се раз- се наблюдава атопичен дерматит атопичен дерматит други болести, които включват в играват сложни имунни реакции, подлежащи на и съпровожда ремисия изостряне АБПА нарушения на изостряне имунокомпетентфин контрол. Както и в останалите мукозни по- патогенезата си АБПА ремисия ните клетки (7). Имуносупресивното лечение дивърхности, основен представител на хуморалхипер-IgE синдром хипер-IgE синдром ния имунитет са имуноглобулините от клас IgA. ректно е насочено към потискане на функцията IgE миелом миелом им. Вторичните имунодефицитиIgEобикновено са обратими след повлияване на основното забоНАРУШЕН ИМУНЕН ОТГОВОР, ИМУНОЛО10 100 1000 10 000 IU/ml 10 100 1000 10 000 IU/ml ляване или спиране на имуносупресивната теГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ И БЯЛ ДРОБ Имунният отговор може да бъде променен в рапия. няколко посоки (Фиг. 1).

п р о м е н е н

Табл. Склонност към инфекции Табл. 1.1.Склонност към инфекции нарушения

примери

в циркулацията сърповидноклетъчна анемия, диабет, нефроза, обструктивни в покривните повърхности необичайни причинители чужди тела

варикозни вени, вродени сърдечни дефекти стенози на уретерите или уретрата, бронхиална астма, бронхиектазии, алергичен ринит, запушване на Евстахиевата тръба, кистична фиброза екзема, изгаряния, фрактури на черепа, засягане на срединните синуси, цилиарна недостатъчност след антибиотици, хронични инфекции с резистентни микроорганизми, постоянна реинфекция, инхалаторно лечение със замърсени консумативи вентрикуларен шънт, централен венозен катетър, изкуствени сърдечни клапи, уринарен катетър, аспирирани чужди тела

Табл. 3. Първичен имунен дефицит при деца

Табл. 1. Склонност към инфекции

Табл. 2.Вторичен Вторичен имунен дефицит Табл. 2. имунен дефицит новородени

нарушения

примери

незряла имунна система в циркулацията сърповидноклетъчна анемия, диабет, нефроза,

предварително здрави лица! варикозни вени, вродени сърдечни дефекти стенози на уретерите или уретрата, бронхиална първична цилиарна дискинезия, хромозомни наследствени, аномалии (Down), уремия, диабет, недохранване, астма, бронхиектазии, алергичен ринит, запушване метаболитни обструктивни витаминен или на минерален дефицит, ентеропатия, Евстахиевата тръба, кистична фиброза болести нефротичен синдром, миотонична дистрофия,

екзема, изгаряния, фрактури на черепа, засягане на в покривните сърповидноклетъчна анемия срединните синуси, цилиарна недостатъчност повърхности лъчелечение, имуносупресивни средства, ГКС, след антибиотици, хронични инфекции с резистентни имуносупресори необичайни анти-лимфоцитен, анти-тимоцитен глобулин, МКА микроорганизми, постоянна реинфекция, причинители вродена рубеола, вирусен екзантем (морбили, инфекциозни лечение със замърсени варицела), СМV,инхалаторно ІМ, остри бактериални инфекции,консумативи вентрикуларен шънт,инфекция централен венозен катетър, тежка туберкулоза или фунгиална тела изкуствени сърдечни клапи, уринарен катетър, хистиоцитоза, саркоидоза, болест на Hodgkin, хематологични чужди лимфом, левкемия, миелом,чужди агранулоцитоза, аспирирани тела болести апластична анемия

болести

операция, травма, други

изгаряне, спленектомия, анестезия Lupus erythematosus, хроничен активен хепатит, алкохолна цироза, възраст, антиконвулсанти, GVHD

Табл. 3. Първичен имунен дефицит ГКС – глюкокортикостероиди; МКА – моноклонални антитела; при деца СМV – цитомегаловирус; ІМ – инфекциозна мононуклеоза; GVHD – реакция на присадката срещу хазяина рекурентни, дълбоки 1 ≥ 8 отити / година кожни или органни Табл. 4. Първичен имунен дефицитабсцеси при възрастни 2

≥ 2 сериозни синусни инфекции / година

персистиращ thrush на уста, кожа след 1 г.

0 3

седмици

алергич на ринит астма алергичен Фиг. 2. Вторичен имунен дефицит, СПИН

107

1000

+ 106

900

IgE миелом

хипер-IgE синдром

800 700

100

1000

105

10 000 IgE миелом

IU/ml

600 500

100

1000

10 000

104

IU/ml

400 300

103

Табл. 1. Склонност към инфекции Табл. 1. Склонност към инфекции 200 100

нарушения седмици

примери

102

години

IgG субкласове IgG1 IgG2

7% 3%

Фиг. 4. Първични имуно

тема на броя

приложение на иМунологиЧниТе иЗследваниЯ в пулМологиЯТа

20% 70%

IgG3

В -клетъ

имунитет

изостряне

анти -НІV антитяло

+ + +изостряне + хипер-IgE синдром ремисия АБПА

1100

Фиг. 3. Субкласове Фиг. 3. Субкласове на на IgGIgG - разпределение разпределение

придобит

ремисия

СПИН

IgG4

Т -клетъ

Tоракална Медицина вроден

1200

смърт

хронична фаза

остра фаза АБПА атопичен дерматит

HIV вирусна РНК – копия / ml плазма

CD4+ Т-Ly – абсолютен брой клетки / mm3

дерматит алергич на астма имунен дефицит, СПИН сероконверсия Фиг.атопичен 2. Вторичен

фагоци

Том II, юли 2010, бр.2 Табл. 2. Вторичен имунен дефицит

компле

Табл. 2. Вторичен имунен дефицит новородени незряла имунна система предварително здрави лица!

Фиг. 5. Серумни нива на IgE имунна система новородени незряла първична цилиарна дискинезия, хромозомни наследствени, предварително здрави лица! варикозни вени, вродени сърдечни дефекти аномалии (Down), Ярък пример за вторичен имунен дефицит е товно приета класификация от 2009 г., уремия, позна-диабет, недохранване, здрави метаболитни анемия, диабет, нефроза, в циркулацията сърповидноклетъчна витаминен или минерален ентеропатия, стенози на уретерите или уретрата, бронхиална първична цилиарна дискинезия, хромозомни наследствени, болести този, инфекцията с човешкия имутите ПИД са повече от 200, като за 80% от тях едефицит, Фиг. съпътстващ 4. Първични имунодефицити честота алергичен ринит нефротичен синдром, миотонична дистрофия, вени, вродени сърдечни дефекти аномалии (Down), уремия, диабет, недохранване, метаболитни обструктивни варикозни астма, бронхиектазии, алергичен ринит, запушване сърповидноклетъчна анемия нодефицитен вирус Белодробни прояви, известен подлежащият генетичен (22).дефицит, ентеропатия, витаминендефект или минерален стенози(НІV). на уретерите или уретрата, бронхиална алергич на астма болести на Евстахиевата тръба, кистична фиброза нефротичен синдром, миотонична дистрофия, лъчелечение, имуносупресивни средства, ГКС, включително туберкулоза, се наблюдават в ос-запушване Предполагаемата честота на симптоматично обструктивни астма, бронхиектазии, алергичен ринит, имуносупресори сърповидноклетъчна анемия анти-лимфоцитен, анти-тимоцитен глобулин, МКА атопичен дерматит в покривните екзема, изгаряния, фрактури на черепа, засягане на трата и хронична на инфекцията до ниво на проявените инфекциозни ПИД е 1/280. Ако тя се отнесе къмекзантем нафаза Евстахиевата тръба, кистична фиброза вродена рубеола, вирусен (морбили, лъчелечение, имуносупресивни средства, ГКС, срединните синуси, цилиарна недостатъчност повърхности ремисия изостряне АБПА имуносупресори В -клетъчен 50х%10 9 варицела), СМV, ІМ,анти-тимоцитен остри бактериални инфекции, анти-лимфоцитен, глобулин, МКА екзема, изгаряния, фрактури на черепа, засягане на вкръвните покривните CD4+ Т-лимфоцити над 300 /L. При населението на България от края на 2009 г. (7 болести след антибиотици, хронични инфекции с резистентни необичайни тежка туберкулоза или фунгиална инфекция хипер-IgEвродена синдром рубеола, вирусен екзантем (морбили, срединните синуси, цилиарна недостатъчност инфекциозни повърхности спадането им под този брой, клиничната карти- 563 710), в страната ни трябва да живеят окомикроорганизми, постоянна реинфекция, варицела), СМV, ІМ, остри бактериални инфекции, хистиоцитоза, саркоидоза, болест на Hodgkin, хематологични причинители болести след антибиотици,и хронични инфекции с резистентни IgE миелом необичайни тежка туберкулоза или фунгиална инфекция лимфом, левкемия, миелом, на се владее от туберкулозата ло 27 000 пациенти По-често ПИД се агранулоцитоза, инхалаторно лечениеизвънбелодробсъс замърсени консумативи болести с ПИД. апластична анемия микроорганизми, постоянна реинфекция, саркоидоза, болест на Hodgkin, хематологични 10 100 хистиоцитоза, 1000 10 000 IU/ml причинители ните прояви на болестта (Фиг. 2).централен проявяват преди 20-годишна възраст –миелом, 70%. вентрикуларен шънт, венозен катетър, Т -клетъчен % лимфом, левкемия, агранулоцитоза, изгаряне, спленектомия, анестезия инхалаторно лечение със30 замърсени консумативи болести операция, чужди тела изкуствени сърдечни клапи, уринарен катетър, След изключване на по-честите причини за Поради честата скаченостLupus с Х-хромозомата, апластична анемия хроничен активен хепатит, erythematosus, травма, други вентрикуларен шънт, централен венозен катетър, цироза, възраст, антиконвулсанти, GVHD аспирирани чужди изгаряне, спленектомия, анестезия вторичен при тела тежки, задържа- 60% от ПИДоперация, се наблюдаваталкохолна при лица от мъжчужди тела имунодефицит, изкуствени сърдечни клапи, уринарен катетър, Lupus erythematosus, хроничен активен хепатит, фагоцитоза 18 % травма, други щи се и необясними инфекции, на алкохолна ПИД подпомага цироза, възраст, антиконвулсанти,Табл. GVHD 2. Вторичен имуне Табл. 1. Склонност към се инфекции аспирирани чужди тела особено при ки пол. Разпознаването деца от мъжки пол се обсъжда възможността от т.нар. „златни правила”, отнасящи се до декомплемент 2% новородени незряла иму нарушения пациенти с ПИД примери за генетично предопределен първичен иму- цата или възрастните (Табл. 3, предварително здрави лица! сърповидноклетъчна анемия, диабет, нефроза, при възрастни в циркулацията Табл. 4. Първичен имунен дефицит първична цилиар наследствени, Табл. 3. Първичен имуненпоследната дефицит при нен дефицит (ПИД). Според све- деца 4) (10, 12, 17, 25). Видът инфекциозен патоген, варикозни вени, вродени сърдечни дефекти аномалии (Down вроден

имунитет

придобит

диабет, нефроза, в нарушения циркулацията сърповидноклетъчна анемия, примери

Табл. Първичен имунен дефицит при деца Табл.3. 3. Първичен имунен дефицит при деца дълбоки рекурентни, 1

≥ 8 отити / година

≥ 8 отити / година ≥ 2 сериозни синусни инфекции / година ≥ 2 сериозни синусни инфекции / година ≥ 2 месеца антибиотик без ефект ≥ 2 месеца антибиотик без ефект ≥ 2 пневмонии /година

2 2 3 3 4 4

кожни или органни рекурентни, дълбоки абсцеси кожни или органни персистиращ thrush на абсцеси уста, кожа след 1 г. персистиращ thrush на уста, кожа следот1 г.i.v. необходимост антибиотици необходимост от i.v. антибиотици ≥ 2 дълбоки инфекции

≥ 2 дълбоки инфекции фамилна анамнеза за 5 ПИД фамилна анамнеза за 5 Табл. 2. Вторичен имунен дефицит забавен растеж ПИД

≥ 2 пневмонии /година забавен растеж

новородени

незряла имунна система

Табл. 5. Имунодефицити и инфекции Табл. 5. Имунодефицити и инфекции предварително здрави лица! Табл. 5. Имунодефицити и инфекции първична цилиарна дискинезия, хромозомни наследствени, аномалии (Down), уремия, диабет, недохранване, метаболитни витаминен или минерален дефицит, ентеропатия, болести

а ване

синдром, ЛОКАЛИЗАЦИЯ миотонична дистрофия, ПАТОГЕН ПИД ОСНОВЕНнефротичен

ПРИМЕР

лъчелечение, имуносупресивни средства, ГКС, ПАТОГЕН ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПИД PОСНОВЕН имуносупресори neumococcus, бял дроб, кожа, анти-лимфоцитен, анти-тимоцитен глобулин, МКА

ПРИМЕР

сърповидноклетъчна анемия

не на

IgG, IgM дефицит S treptococcus, Haemophilus ЦНСекзантем (морбили, вродена рубеола, вирусен инфекциозни варицела), СМV, ІМ, остри бактериални инфекции, P neumococcus, бял дроб, кожа, болести IgG, IgM дефицит тежка туберкулоза или фунгиална инфекция В S treptococcus, Haemophilus ЦНС чревни бактерии и вируси ГИТ, нос, очи IgA дефицит

стентни

В хематологични болести

хистиоцитоза, саркоидоза, болест на Hodgkin, лимфом, левкемия, миелом, агранулоцитоза, апластична анемия ГИТ, нос, очи чревни бактерии и вируси IgA дефицит В вътреклетъчни бактерии, ТКИД, синдром на изгаряне, спленектомия, анестезия неспецифична операция, Т вируси, протозои, фунги Lupus erythematosus, хроничен активен хепатит,DiGeorge травма, други алкохолна цироза, възраст, антиконвулсанти, GVHD вътреклетъчни бактерии, ТКИД, синдром на

иви ър, ,

Т Ph

ца

алергичен ринит здрави

неспецифична хронична вируси, протозои, фунги DiGeorge Staphylococcus , Klebsiella, бял дроб, кожа, рег. грануломатозна Pseudomonas лимфни възли хронична болест Staphylococcus , Klebsiella, бял дроб, кожа, рег. грануломатозна Ph Pseudomonas лимфни възли C3, фактори I и H, Neisseria, Haemophilus, Табл. 4. Първичен имунен дефицит при възрастни болест ЦНС, бял дроб, късни компоненти C P neumococcus, кожа Haemophilus, C3, фактори I и H, комплемент SNeisseria, treptococcus ЦНС,≥бял дроб, 2 рентгенологично ≥P4neumococcus, инфекции / година късни компоненти C кожа 1В – В-клетъчен доказани / за 3 4 (хуморален) дефицит; ЦНСпневмонии – централна нервна лечение с антибиотици S treptococcus комплемент (отити, бронхити, пневмонии) система; ГИТ – гастроинтестинален тракт; Т –години Т-клетъчен дефицит;

ТКИД – тежък комбиниран имунодефицит; Ph – дефицит във инфекция с необичайна повтарящи се инфекции фагоцитозата (гранулоцити); С, - комплемент Табл. 7. Най-чести алергени 2 5 инфекции изискващи инхалаторни локализация или продължитилно антибиотици необичаен патоген

Табл.≥7. Най-чести инхалаторни алергени 2 тежки бактериални 3

полени

домашни

инфекции (остеомиелит,

животински

ПИД в семейството

плесени 6

метаболитни

стенози на уретерите или уретрата, бронхиална при възрастни болести Табл. 4. Първичен имунен дефицит обструктивни

6 6 7 7 8 8 9 9 1 0 1 0

витаминен или м

нефротичен синд астма, бронхиектазии, алергичен ринит,при Табл. Първичен дефицит възрастни сърповидноклет ≥запушване 2 рентгенологично ≥ 44.инфекции /имунен година на Евстахиевата тръба, кистична фиброза 1 4 лъчелечение, им доказани пневмонии / за 3 имуносупресори лечение с антибиотици анти-лимфоците екзема, изгаряния, фрактури на черепа, засягане на в покривните ≥ 2 рентгенологично ≥ 4 инфекции / година вродена рубеола (отити, бронхити, пневмонии) срединните синуси, цилиарна недостатъчност години инфекциозни повърхности 1 4 варицела), СМV, доказани пневмонии / за 3 лечение антибиотици болести следсантибиотици, хронични инфекции с резистентни необичайни тежка туберкуло (отити, бронхити, пневмонии) инфекция с необичайна години повтарящи се инфекции , микроорганизми, постоянна реинфекция, хематологични хистиоцитоза, са причинители инхалаторно лечение със замърсени консумативи 2 5 лимфом, левкеми инфекции изискващи локализацияболести или апластична анем инфекция повтарящи се инфекции , вентрикуларен шънт, централен венозен катетър, с необичайна продължитилно антибиотици необичаен патоген изгаряне, сплене чужди изкуствени сърдечни клапи, уринарен катетър, 2 телаинфекции 5 Lupus erythemato изискващи локализацияоперация, или травма, други алкохолна цироз аспирирани чужди тела ≥ 2 тежки бактериални продължитилно антибиотици необичаен патоген 3 6 ПИД в семейството инфекции (остеомиелит, ≥ 2менингит, тежки бактериални сепсис) 3 6 ПИД в семейството инфекции (остеомиелит, Табл. 4. Първичен имуне Табл. 3. Първичен менингит,имунен сепсис) дефицит при деца

рекурентни, дълбоки кожни или органни абсцеси

≥ 8 отити / година ≥ 2 сериозни синусни инфекции / година

персистиращ thrush на уста, кожа след 1 г.

(отити, бронхити, пневмонии 7 2

Табл. 6.6.Дефицит субкласовете Табл. Дефицит на на субкласовете на IgG на IgG ≥ 2 месеца антибиотик необходимост от i.v. 3 8 без ефект Табл. 6. Дефицит наантибиотици субкласовете на IgG 3 4

субклас

изява

субклас изява забавен растеж IgG1 долни

≥ 2 пневмонии /година

дефектен отговор

≥ 2 дълбоки инфекции

дефектен отговор

дифтерия, тетанус, фамилна анамнеза за ПИД коклюш, вируси

дихателни дифтерия, тетанус, IgG1 долни коклюш, вируси пневмококи пътища IgG2 дихателни H. influenzae Табл. 5. Имунодефицити и инфекции пневмококи пътища IgG2 H. influenzae дифтерия, тетанус, ОСНОВЕН ПАТОГЕН ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПРИМЕР ПИД IgG3 коклюш, вируси синуит дифтерия, тетанус, P neumococcus, бял дроб, кожа, IgM дефицит В IgG3 отит ЦНС коклюш, IgG, S treptococcus, Haemophilus вируси синуит IgG4 вируси ГИТ, нос, очи IgA дефицит В чревни бактерии иотит IgG4 Т

вътреклетъчни бактерии, вируси, протозои, фунги

неспецифична

ТКИД, синдром на DiGeorge

Staphylococcus , Klebsiella, Pseudomonas

бял дроб, кожа, рег. лимфни възли

хронична грануломатозна болест

Neisseria, Haemophilus, C3, фактори I и H, бял дроб, Табл. 8. ТуморниЦНС,биомаркери късни компоненти C P neumococcus, кожа S treptococcus комплемент Табл. 8. Туморни биомаркери

белодробен тумор / прояви

≥ 4 инфекции / година лечение с антибиотици

1 0

повтарящи се инфекции, инфекции изискващи продължитилно антибиоти

≥ 2 тежки бактериални инфекции (остеомиелит,

менингит, сепсис) намаление

намаление синдром на хронична умора на синдром хронична умора Табл. 6. Дефицит на суб хронични субклас белодробни болести хронични белодробни IgG1 болести IgG2 IgG3 IgG4

туморни биомаркери

изява

долни дихателни пътища

синуит отит

дефе

дифте кок

п H

дифте кок

както и локализацията на инфекцията могат да насочат към типа на очакван ПИД (Табл. 5). Както е видно от Табл. 5, белият дроб се засяга приложение на иМунологиЧниТе иЗследваниЯ при дефектна функция на хуморалния имунив пулМологиЯТа тет, фагоцитозата и системата на комплемента. Нещо повече, непълноценност на някои от IgG субкласовете, също е свързана с конкретни инфекциозни причинители и клинични прояви (Табл. 6). Количественото определяне на IgG Tоракална Медицина субкласовете е от съществено значение при Том II, юли 2010, бр.2 пациенти с чести инфекции (Фиг. 3). При липса или ниско ниво на един или два субкласа IgG, останалите имуноглобулини (IgA, IgM), както и общите IgG могат да се намерят в референтни граници. Във филогенетично отношение развитието на имунната система е вървяло от основните механизми на неспецифичния, вроден имунитет към по-сложните отговори, свързани със специфичната, придобита, адаптивна защита. Това се отразява обратно пропорционално на приблизителната честота на намираните имунни дефекти (Фиг. 3) и на свой ред предопределя къде да се насочат усилията при търсене на имунен дефицит. Оправдано е изследването да започне от имуноглобулините и титъра на изохемаглутинини (IgM), като характерни за хуморалния имунен отговор. След това е уместно да се изброят лимфоцитите с особено внимание върху морфологията им и да се потърсят някои съществени молекули и функционални свойства. Рентгенологичното определяне размерите на тимуса е от значение в детската възраст. Накрая е необходимо да се обърне внимание върху броя и морфологията на левкоцитите (неутропения), фагоцитарните дефекти и фракциите на комплемента (С3, С4). Нисък брой и морфологични промени в тромбоцитите могат да съпътстват някои ПИД (синдром на Wiskott-Aldrich). Повишени СУЕ и CRP, като белег за активен възпалителен процес, са честа находка при ПИД. Най-лесно достъпен обект на изследване е периферната кръв, но тя обхваща едва 10% от клетките на имунната система. Изследването ù крие риск да се пропуснат промените, настъпващи на ниво таргетен орган. При очаквани промени в белия дроб, препоръчително е изследването на плеврален излив (пр. процентно съдържание и вид на лимфоцитите, еозинофили, гранулоцити), бронхоалвеоларна лаважна течност (БАЛТ) и най-добре – директно изследване на белодробна тъкан. Целта е да се постави диагноза на ПИД – основа за адекватно лечение. Тъй като генетичните аберации водещи до ПИД са твърде разнообразни, окончателна диагноза, почиваща върху генетичните данни се поставя рядко. Практическата цел в диагностиката на ПИД е пациентите с предполагаем дефект да бъдат максимално рано насочени към клиничен имунолог за провеждане на допълнителни имунологични изследвания (специализирани и високо специализирани),

тема на броя

уточняване на вероятната диагноза, лечение и диспансеризация (10). Проблем в национален и световен мащаб е късното разпознаване на ПИД. Дори във Великобритания се счита, че минават поне 5 години от първите симптоми до диагнозата на хуморалния дефицит (16, 29). Това е твърде дълъг срок, като се има предвид, че заместителното лечение (интравенозни имуноглобулини – IvIg) е вече достъпна терапевтична възможност. Адекватното и рано проведено лечение предотвратява честите инфекции и най-важното – не позволява да се развият необратими промени. По отношение на белия дроб такива са бронхиектазиите и белодробната фиброза. В някои случаи подходящо лечение е трансплантацията на костен мозък или стволови клетки. Предприетите мерки ограничават страничните ефекти от лечението, осигуряват по-добра поносимост, както и добро самочувствие на пациентите с възможност за активно участие в дейността в дома, училището и обществото. 2. Имунологични изследвания при белодробни болести с доминиращи хиперсензитивност/алергия. Белодробна туберкулоза. Реакциите на свръхчувствителност към познати алергени включват хиперсензитивния пневмонит, алергичната астма (атопична или професионално обусловена), някои от еозинофилните пневмонии (свързани с паразити, лекарствено-индуцирани) и алергичната бронхопулмонална аспергилоза (АБПА), както и други прояви на лекарствено-индуцирани белодробни болести. Хиперсензитивният пневмонит е алергично заболяване на белодробния паренхим, с грануломатозно възпаление на алвеолите и интерстициума, индуцирано от инхалирани биологични организми или продуктите им, с водещо участие на Т-клетъчни механизми в патогенезата. Доказването на преципитиращи антитела (IgG, c ELISA) е полезно за уточняване на индуциращия алерген. Наличието им, заедно с лимфоцитоза в БАЛТ, са сред големите критерии за диагнозата. От лабораторните изследвания при остро заболяване обикновено се намира умерена левкоцитоза без еозинофилия. СУЕ може да е леко повишена. При хроничната форма, имуноглобулиновите нива могат да са леко повишени, с наличие на нискотитърни ревматоиден фактор и антинуклеарни антитела. В последните години се акцентира върху честотата и тежестта на пристъпите на бронхиална обструкция при бронхиалната астма с оглед адекватно лечение, уточнявано в национални и международни консенсусни документи. По-малко внимание се отделя на етиологията, поради по-слабото ù влияние върху терапевтичните схеми. Общоприето е схващането за взаимодействието между редица фактори на околната среда (алергени и др.) и специфичния, генетично детерминиран терен

комплемент

S treptococcus

Табл.7.7.Най-чести Най-чести инхалаторни алергени Табл. инхалаторни алергени

Фиг. 5. Серумни нива нана IgEIgE Фиг. 4. Серумни нива здрави

полени

алергичен ринит

тревни

домашни прах

животински котка

алергич на астма

дървесни

атопичен дерматит АБПА

ремисия

изостряне

семена

дом. кърлежи хлебарки

хипер-IgE синдром

100

1000

10 000

Alternaria Aspergillus

куче

Botrytis Cladosporium

кон

Fusarium Mucor Penicillium Rhizopus

IgE миелом 10

плесени

Phoma Candida

IU/ml

АБПА – алергична бронхопулмонална аспергилоза

Табл. 8. Туморни биомарке

тема на броя белодробен тумор / прояви приложение на иМунологиЧниТе иЗследваниЯ недребноклетъчен карцином в пулМологиЯТа (NSCLC ) – плоскоклетъчен,

ЦНС, бял дроб, кожа

C3, фактори I и H, късни компоненти комплемент

IgG4

CEA

аденокарцином, едроклетъчен дребноклетъчен карцином (SCLC ) паранеопластичен синдом

Tоракална Медицина хормони Том II, юли 2010, бр.2

костни метастази

за възникване на хроничното възпаление, во- сионална астма. дещо до бронхиална обструкция. Алергични Доказването на IgE-медиираните механизми Табл.важност 2. Вторичен имунен дефицит Табл. 1. Склонност към инфекции прояви на свръхчувствителност се наблюдават са от особена за болните с умерена до при 80-90% от децата и 50-60% от възрастните тежка астма, която не се поддава на лечение новородени незряла имунна система нарушения (3). Лабораторна проява е примери еозинофилията – в (15, 31). предварително Според съвременните здрави лица!препоръки на сърповидноклетъчна диабет, нефроза, в циркулацията периферната кръв, носнияанемия, секрет и спутума. „Световната инициатива за астма” първична цилиарналечебните дискинезия, хромозомни наследствени, варикозни вени, вродени сърдечни дефекти аномалииновото (Down), уремия, диабет, недохранване, метаболитни Тя се повлиява от проведено лечение (глюко- схеми включват принципно имуномовитаминен или минерален дефицит, ентеропатия, стенози на уретерите или уретрата, бронхиална болести кортикостероиди - ГКС) и може да се използва дулиращо лечение с анти-IgE антитела, с добър дистрофия, нефротичен синдром, миотонична обструктивни астма, бронхиектазии, алергичен ринит, запушване сърповидноклетъчна анемия за мониторирането му. Атопичната бронхи- ефект (1, 4, 14). на Евстахиевата тръба, кистична фиброза лъчелечение, имуносупресивни средства, ГКС, ална астма и другите прояви на атопия се хаТрябваимуносупресори да се отбележи, че лекарствено-индуанти-лимфоцитен, анти-тимоцитен глобулин, МКА в покривните екзема, изгаряния, фрактури на черепа, засягане на рактеризират с IgE-медиирани патогенетични цираните реакции с цитотоксични, имунокомвродена рубеола, вирусен екзантем (морбили, срединните синуси, цилиарна недостатъчност инфекциозни повърхности варицела), СМV, ІМ, остри бактериални инфекции, механизми. Нивото на общи IgE често е леко плексни и клетъчно-медиирани механизми на болести след антибиотици, хронични инфекции с резистентни необичайни тежка туберкулоза или фунгиална инфекция повишено, особено в детската възраст (Фиг. 4). свръхчувствителност представляват значитемикроорганизми, постоянна реинфекция, хематологични хистиоцитоза, саркоидоза, болест на Hodgkin, причинители лимфом,Влевкемия, миелом, агранулоцитоза, лечение със замърсениIgE. консумативи Намират сеинхалаторно и повишени специфични Най- лен диагностичен проблем. това отношение болести апластична анемия вентрикуларен шънт, централен венозен често срещаните алергени са включени в катетър, Табл. атопичните patch-тестове и лимфопролифераизгаряне, спленектомия, анестезия операция, чужди7тела изкуственивъзраст сърдечникъм клапи,тях уринарен катетър, Lupus erythematosus, хроничен активен хепатит, (21). За детската трябва да се тивнитетравма, пробидруги в присъствие на предполагаем алкохолна цироза, възраст, антиконвулсанти, GVHD аспирирани чужди тела добавят хранителните алергени (мляко, яйце). алерген, също могат да са от полза (5). АнтинукЗа определяне на специфични IgE най-ши- леарните антитела са положителни при Lupusроко достъпни са кожно алергичните тесто- подобния синдром, причинен от прокаинамид, ве (КАТ). Prick-тестовете (полени, котка) имат хидралазин, изониазид, D-пенициламин или Табл. 4. Първичен имунен дефицит при възрастни Табл.предимство 3. Първичен дефицит проби при деца предимунен интрадермалните за дифенилхидантоин. За разлика от класическия инхалаторни алергени. Препоръчва се тесту- синдром на Goodpasture, псевдо-синдромът се рекурентни, ≥ 2 рентгенологично ≥ 4синфекции / година ването да се извърши след спиранедълбоки на класи- характеризира отрицателни анти-гломеруло1 6 ≥ 8 отити / година кожни или органни 1 доказани пневмонии / за 3 лечение с антибиотици ческите антихистаминови препарати за 2-3 базални антитела. абсцеси (отити, бронхити, пневмонии) дни, а Hydroxyzine (Atarax) и новите неседиИдентифицирането на каузалния алерген е години 2 ращи 7 ≥ 2 сериозни синусни персистиращ Cetirizine, thrush на важно, антихистамини (Loratadine, за да се опита елиминирането му.инфекция Кога- с необичайна повтарящи се инфекции, инфекции / година уста,в умерени кожа следдози 1 г. не то това не2 е възможно, инфекции изискващи локализация или Fexofenadine) – за 7 дни. ГКС хипосенсибилизацията продължитилно антибиотици необичаен патоген повлияват реакцията от бърз тип, но потискат е ефективна при моноалергия и особено при ≥ 2 месеца антибиотик необходимост от i.v. 3 8 късно-фазовите реакции. При бременни жени, ранно провеждане – при атопичен ринит, за да ≥ 2 тежки бактериални без ефект антибиотици 3 ПИД в семейството пациенти с дифузен дермографизъм, дерматит, се предотврати развитието на атопична брон(остеомиелит, инфекции менингит, сепсис) 4 при новородени, малки деца или анамнеза за хиална 9 астма. ≥ 2 пневмонии /година ≥ 2 дълбоки инфекции предхождаща анафилактична реакция, се изСиндромите на белодробни инфилтрати с ползват високочувствителни in vitro тестове еозинофилия най-често са свързани с атопия, 1 фамилна анамнеза за 5 0 забавен растеж IgE. Златен стандарт е флуорес- паразитози за специфични и алергични реакции към медиПИД центно-ензимният имунотест (FEIA), изместващ каменти. Кръвните еозинофили обикновено класическите радиоалергосорбентни тестове надхвърлят 10% от левкоцитите и 500 клетки (RAST). В последните години като алтернатива / mm3. При острата еозинофилна пневмония, Табл. 6. Дефицит на субкласовете Табл. 5. Имунодефицити и инфекции с прием на L-триптофан като храни- на IgG се предлагат алерген-специфични тестове за свързана in vitro активиране на базофилите (БАТ) (11). телна добавка, еозинофилите са над 25% от ОСНОВЕН ПАТОГЕН ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПИД Отчита в БАЛТ. Хипереозинофилният синсе биологичната активност на ПРИМЕР базо- клеткитесубклас изява дефектен отговор намаление филите – с проява на активационни молекули дром се характеризира с еозинофили над 1500 P neumococcus, бял дроб, кожа, синдром на IgG, IgM дефицит/ mm3, задържащи се повече от 6 месеца, както CD203c, CD63) или отделяне на медиатори В (пр. дифтерия, тетанус, S treptococcus, Haemophilus ЦНС хронична IgG1 долни прояви.коклюш, При някои пав супернатантата (пр. левкотриени C4, D4, E4). и с органни и системни вируси умора дихателни циенти състоянието прогресира към еозиносабактерии подходящи свръхчувчревни и вируси при ГИТ,лекарствена нос, очи IgA дефицит В БАТ пневмококи пътища морфологични, ствителност от бърз тип (пр. β-лактами, миоре- филна левкемия IgG2 с характерни H. influenzae вътреклетъчни бактерии, ТКИД, синдром на нестероидни противовъзпалителни цитологични и кариотипни особености. неспецифична Т лаксанти, вируси, протозои, фунги DiGeorge хронични Много еозинофилни пневмонии са свързани средства), инсект- и латекс-алергия (27, 28). дифтерия, тетанус, белодробни IgG3 хронична вируси значение закоклюш, диференциалПоложителните КАП или специфични IgE не са с астма, която е от синуит Staphylococcus , Klebsiella, бял дроб, кожа, рег. болести грануломатозна Ph Pseudomonas лимфни ната диагноза. достатъчни за поставяне навъзли диагнозата профеотит болест Neisseria, Haemophilus, P neumococcus, S treptococcus

Редица паразити и приемът на някои медикаменти водят до еозинофилни пневмонии, чиито причинител може да се идентифицира. приложение на иМунологиЧниТе иЗследваниЯ Особено място тук заема алергичната бронв пулМологиЯТа хопулмонална аспергилоза. Тя често се предшества от атопична астма и се асоциира с кистична фиброза. В патогенезата ù участват антитела от клас IgE, насочени към спорите на Aspergillus fumigatus след тяхното инхалиTоракална Медицина ране и последваща бронхоспастична реакция Том II, юли 2010, бр.2 на ниво проксимални, големи бронхи. Когато от спорите се образува гъбичният мицел, IgG антителата срещу мицелни антигени предизвикват възпаление и белодробно увреждане по типа на имунокомплексните болести със свързване на комплемента. Прогресията на възпалението е причина за възпалителни инфилтрати, фокални бронхиектазии и фиброза. Сред големите диагностични критерии е кръвната еозинофилия. Повишени еозинофили се намират и в спутума. При обостряне се наблюдава неспецифично повишение на общите IgE. Намаляването им е белег за ефект от лечението. Разпознаването на АБПА и ранното приложение на ГКС е важно, за да се предотвратят необратимите промени при боледуващите предимно млади хора. Белодробната туберкулоза е разгледана тук поради известния, дефиниран патоген, индуциращ основно активиране на Т-лимфоцитите и макрофагите за протективна защита. В последните години резистентността към провежданото лечение се очертава като огромен проблем, още повече, че се наблюдава разпространение на мултирезистентните щамове, особено при имуносупресирани болни и деца. Новите диагностични методи, все още не намиращи широко практическо приложение, могат да се групират като тестове, основани върху продукцията на интерферон-γ (IFN-γ releasing assays – IGRA) и молекулярно-биологични методи. В in vitro условия, в присъствие на специфични антигени (ESAT6, CFP10), IGRA тестовете измерват количеството IFN-γ в супернатантата (работи се с цяла кръв – Quantiiferon Gold) или процента на IFN-γ-продуциращите клетки (T-Spot TB). Отличават се с по-висока специфичност и чувствителност след предварителна сенсибилизация, с по-ниска кръстосана реактивност към BCG от класическия туберкулинов кожен тест. Към молекулярните методи спадат търговските тестове INNO-Lipa, GenoType, TB Fish. Въведено е и секвениране след амплификация чрез полимеразна верижна реакция (PCR), PCR в реално време, както и анализ на полиморфизмите в дължината на рестрикционните фрагменти след PCR (PRA). Създадени са ДНК-микрочипове за идентификация на щамовете микобактерии. Молекулярно-биологичните методи са добре стандартизирани, възпроизводими високо чувствителни и специфични при положителни натривки за микобактерии. Недостатъкът им е, че са ниско

тема на броя

чувствителни и специфични при отрицателни натривки и при екстрапулмонални проби (23). 11% от плевралните изливи не са лимфоцитарни. В тях преобладават неутрофилите. Счита се, че положителният аденозин дезаминазен тест (ADA) е високо информативен в тези случаи (19). 3. Имунологични изследвания при имуномедиирани белодробни болести с участие на автоимунни механизми Те възникват в резултат от съчетанието на ендогенни фактори (генетични особености, стареене на организма) и вредни външни агенти (тютюнев дим, токсични газове, инфекциозни причинители). Към тях се добавят смутена имунорегулация и включване на автоимунни механизми. Точен етиологичен момент не може да се посочи. Саркоидозата като грануломатозна болест със засягане на множество системи, е класическа Th1-медиирана болест. Активираните Т-лимфоцити освобождават цитокини в засегнатите тъкани, в съчетание с кожна анергия. Характерен е CD4+ алвеолит с CD4+ Т-лимфоцити и макрофаги в БАЛТ. В периферната кръв се установява лимфоцитопения, поликлонална хипергамаглобулинемия и повишение на циркулиращите имунни комплекси. Идиопатичната интерстициална фиброза е особена форма на имунокомплексно заболяване. Въпреки, че се намират имунни комплекси в кръвта и белия дроб, те основно стимулират макрофагите, които освобождават хемоатрактанти, оксиданти и растежни стимули за мезенхимните клетки. Значителна е ролята на автоимунните механизми – част от Т-лимфоцитите са насочени към собствените белодробни паренхимни клетки, а В-лимфоцитите образуват автоантитела. Трудната диагноза на изключване често изисква белодробна биопсия. Серологично се намират АНА, ревматоиден фактор, повишени имуноглобулини и имунни комплекси. Най-характерната особеност на БАЛТ е едновременното повишение на еозинофилите и неутрофилите, заедно с наличието на алвеоларни макрофаги. Системните съединителнотъканни болести, характеризиращи се с многолика клинична картина, увреждат и белия дроб. Имунологичната им диагноза следва класическите правила. Множество автоантитела се намират при системния Lupus erythematosus – антинуклеарни, срещу двойноверижна ДНК, Sm и други. Серумният комплемент е намален, а по хода на гломерулната базална мембрана се отлагат имуноглобулини и комплемент. В серума и синовиалната течност на болни с ревматоиден артрит се установяват мономерни и пентамерни IgM, IgA и IgG ревматоидни фактори. Съчетава се с васкулит и синовит. Ювенилният артрит по правило може да се прояви с остър пневмонит и плеврит, но не достига до хронично белодробно засягане с явни или „скри-

ти” ревматоидни фактори и евентуално положителни АНА. Сухотата, белег за синдрома на Sjögren, обхваща и белия дроб под форма на трахеобронхит или пневмония с лимфоцитна и плазмоклетъчна инфилтрация. Намират се анемия, левкопения, ускорена СУЕ, хипогамаглобулинемия, IgM парапротеинемия, ревматоиден фактор, АНА от типа SS-A, SS-B и антитела срещу антигени от каналчетата на слюнните жлези. При прогресивната системна склероза се среща поликлонална хипергамаглобулинемия, положителни АНА – анти Scl-70 в 30% и антицентромерни антитела в 70%. Тежката форма на полимиозит-дерматомиозит води до интерстициална пневмония и белодробна фиброза с мускулна лимфоцитна и плазмоклетъчна инфилтрация и антитела срещу нуклеарните антигени Jo-1, PM-Scl и RNP. Някои от васкулитните синдроми протичат с белодробно засягане. Алергичният ангиит с грануломатоза (системен васкулит), познат като синдром на Churg-Strauss, практически винаги протича с астма и еозинофилия, впоследствие – белодробни инфилтрати. Отличава се с положителните р-ANCA (антинеутрофилни цитоплазмени антитела – срещу миелопероксидаза) и повишени IgE. Белодробната биопсия, обаче, категорично доказва некротизиращия васкулит. Тя е с висока диагностична стойност и при грануломатозата на Wegener с грануломатозен тип на некротизиращ васкулит. Кръвната констелация е характерна – поликлонално повишени IgG и IgA, без промяна в IgM, както и позитивни c-ANCA (срещу протеиназа 3), свързани с болестната активност. В някои случаи циркулиращите имунни комплекси са повишени. При съмнение за лимфоматоидна грануломатоза и полиморфна ретикулоза трябва да се отхвърли лимфо- или миелопролиферативен процес. Интерстициалният пневмонит с астма, хемоптое и плеврит, спада към белодробните васкулити със засягане на малките съдове и се свързва с есенциална смесена криоглобулинемия. Респираторният дистрес синдром на възрастните (ARDS) протича с извънмерно активиране на комплемента в условия на сепсис, панкреатит или аспирация на стомашно съдържимо. Активираните макрофаги освобождават цитокини, с водеща роля за TNF-α и в резултат - привличане и секвестрация на неутрофили в белодробните интерстициални капиляри. Неутрофилните протеази, свободни радикали и токсични продукти предизвикват острото увреждане на белия дроб с ендотелно засягане, хеморагии, едем и отлагане на фибрин. Рецепторните антагонисти и моноклоналните антитела към специфични медиатори допринасят за ограничаване на смъртността (18). Поради медико-социалното значение на хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ), в последните години се провеждат

многобройни проучвания върху имунните механизми, обуславящи непълната обратимост на абнормния възпалителен отговор в малките приложение на дихателни пътища и алвеолите (20). Интересен иМунологиЧниТе иЗследваниЯ аспект на ХОББ е разглеждането на автоимун- в пулМологиЯТа ни механизми в патогенезата му (9, 30). Титърът на автоантитела към нуклеарни антигени (нуклеоларен и петнист тип флуоресценция) при пациенти с ХОББ е статистически значимо по-висок от този при контроли, пушачи или не, Tоракална Медицина независимо от стадия на болестта (13). Иден- Том II, юли 2010, бр.2 тифицирани са 4 разпознати антигена, като антителата към антиген с молекулно тегло 130 kDa показват обратна корелация с индекса на телесна маса (ВМІ). Показва се и отлагане на имуноглобулини (IgG) и комплемент около алвеолите (13). Намират се и анти-еластинови антитела, водещи до увреждане на съдовия ендотел (9). Тези находки изискват по-нататъшно осмисляне, за да получат практическо приложение. На този етап отчитаните имунни промени при ХОББ, на ниво бял дроб, не намират място в общоприетите диагностични алгоритми (1, 20). Имунологичните изследвания идентифицират много от наследствените и придобити рискови фактори, допринасящи за венозната тромбоемболична болест, която води до белодробен тромбоемболизъм. За изясняване на генетичните предразполагащи фактори се изследват дефицити на антитромбин ІІІ и протеините С и S, заедно с генетично обусловените мутации, водеши до дефект на факторите V (Leiden мутация) и II (протромбин – мутация G20210A) и мутация, засягаща гена на метилентетрахидрофолат редуктазата (MTHFR) – найчеста причина за хиперхомоцистеинемия (2). Последната може да е и придобита. Описани са дефекти в системата плазминоген (дефицит)/ фибринолиза. Повишава се рискът за тромбофилия при антифосфолипидния синдром, както и при редица други състояния и болести. Изследват се антифосфолипидни антитела, насочени срещу кардиолипин, β2-гликопротеин І, протромбин (лупусен антикоагулант), протеин S, анексин V и много други. Сърдечните биомаркери (тропонин, BNP, NT-proBNP) носят ценна прогностична информация (8, 26). 4. Имунологични изследвания при малигнена трансформация. Бял дроб При малигнена трансформация на белодробни тъкани, в резултат от мутацията на някои гени, се получават повишени нива или качествено нови протеини, обозначавани като туморни биомаркери. Без да имат съществена диагностична стойност, определянето на туморни маркери е полезно за мониториране на туморния обем при рецидив или туморни метастази (Табл. 8). Предоперативното изследване дори на един маркер – карциноембрионалния антиген (СЕА), носи значима прогностична информация. Болните с ниво на СЕА > 30 μg/L имат 5 годишна преживяемост свобод-

тема на броя

IgG1

ИТ, нос, очи

неспецифична

IgA дефицит ТКИД, синдром на DiGeorge

IgG2

долни дихателни пътища

коклюш, вируси

хронична умора

пневмококи H. influenzae

хроничниност и 84,7% чувствителност (24). Много обена от заболяване в дифтерия, 31,3%, сравнено тетанус, със 76,7% IgG3тези с СЕА в референтни граници ≤ белодробни при 5 μg/L. щаващи са и микрочиповите технологии за коклюш, вируси бял дроб, кожа, рег. болести синуит лимфни възли Счита се, чеотит комбинации от маркери могат да туморна идентификация, но те все още се приIgG4 подпомогнат и диагностиката на белодроб- лагат само с изследователски цели (6). иМунологиЧниТе C3, факторииЗследваниЯ I и H, ЦНС, бял дроб, ните тумори. Препоръчваната комбинация Към този момент изследването на туморни в пулМологиЯТа късни компоненти ожа комплемент от СЕА, SCC (антиген от сквамозно-клетъчен биомаркери подпомага решението при кои карцином), RBP (ретинобластомен протеин) и пациенти с рентгенови промени, подсказващи α1AT (α1-антитрипсин) има 89,3% специфич- тумор, да се пристъпи към диагностична белодробна биопсия. Табл. 8. Туморни биомаркери алаторни алергени Tоракална Медицина Табл. 8. Туморни биомаркери Неоплазмите, засягащи клетките на имунТом II, юли 2010, бр.2 ната система, по-специално редките остри и животински плесени белодробен тумор / прояви туморни биомаркери хронични еозинофилни и базофилни левкеAlternaria мии, имат и белодробни прояви, обусловени недребноклетъчен карцином котка CEA, TPA, CYFRA 21-1, SCC, Aspergillus (NSCLC ) – плоскоклетъчен, от неконтролираното освобождаване на медиCA15 -3, CA125 аденокарцином, едроклетъчен атори. Botrytis куче дребноклетъчен карцином Cladosporium Повечето белодробни болести с нарушена CEA, NSE, хромогранин A (SCLC ) имунорегулация са с неизвестна етиология, но Fusarium кон Mucor в патогегенезата им са намесени имунни мехапаранеопластичен синдом GH, ACTH низми. Поради това значителен брой имунолоPenicillium хормони Rhizopus гични тестове имат значение за диагностиката и мониторирането на белодробните болести. костни метастази остаза Phoma

тема на броя хронична грануломатозна болест приложение на

Candida

Книгопис:

Кореспонденция: ст. н. с. ІІ ст. д-р дора попова началник на oтделение по имунология катедра по клинична лаборатория и имунология военноМедиЦинска акадеМиЯ бул. “св. г. софийски” № 3 софия 1606 сл. тел. - 92 25 111 / 0887 417 563 e-mail: popova_d@mail.bg dnpopova@gmail.com 16

1. БдББ. кратки препоръки за диагностика, лечение и превенция на ХоББ. софия, анкос, 2010, 1-28. 2. БдББ, Бдк. диагноза и лечение на белодробен тромбоемболизъм (БТе). софия, 2005. 1-57. 3. Божков Б. Бронхиална астма. клиника и лечение. Мединфо 2009; 9(12): 1-3. 4. джобно ръководство за лечение и профилактика на астмата. 2006. 1-30. 5. Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, et al. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Part 2. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100(3 Suppl 3): S66-S121. 6. Brower V. Biomarker studies abound for early detection of lung cancer. J Nat Cancer Inst 2009; 101(1): 11-13. 7. Buckley RH. Approach to the Patient With Suspected Immunodeficiency. The Merck Manuals. 2008 Available at: http://merck.com/mmpe/sec13/ch164/ch164b.html 8. Cavallazzi R, Nair A, Vasu T, Marik PE. Natriuretic peptides in acute pulmonary embolism: a systematic review. Intensive Care Med 2008; 34: 2147-2156. 9. Cosio MG, Saetta M, Agusti A. Immunologic aspects of COPD. N Engl J Med 2009; 360: 2445-2454. 10. de Vries E, ESID. Patient-centered screening for primary immunodeficiency: a multi-stage diagnostic protocol designed for non-immunologists. Ilin Exp Immunol 2006; 45: 204-214. 11. De Week AL, Sanz ML, Gamboa PM, et al. Diagnosis of immediate-type beta-lactam allergy in vitro by flow-cytometric basophil activation test and sulfidoleukotriene production: a multicenter study. J Investig Allergol Clin Immunol 2009;19(2): 91-109. 12. European Society for Immunodeficiencies (ESID). 2010. Available at: http://www.esid.org/workingparty.php?party=3&sub=2&id=175 13. Feghali-Bostwick CA, Gadgil AS, Otterbein LE, et al. Autoantibodies in patients with COPD. Am J Resp Crit Care Med 2008; 177: 156-163. 14. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2008. 1-116. 15. Hanania NA. Targeting airway inflammation in asthma: current and future therapies. Chest 2008; 133(4): 989-998. 16. Herriot R, Sewell WA. Antibody deficiency. J Clin Pathol 2008; 61: 994-1000. 17. Jeffrey Modell Foundation Advisory Board. 10 Warning Signs of Primary Immunodeficiency. Jeffrey Modell Foundation website. 2008. Available at http://www.info4pi.org/aboutPI/index.cf m?section=aboutPI&content=warningsigns 18. Lagan AL, Melley DD, Evans TW, et al. Pathogenesis of the inflammatory systemic syndrome and acute lung injury. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2008; 294: L 161-174. 19. Laniado-Laborin R. Adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural effusions. Chest 2005 127; 2: 417-418. 20. MacNee W, Tuder RM. New paradigms in the pathogenesis of COPD I. Proc Am Thor Soc 2009; 6: 527-531. 21. Nagy SM. Clinical and Allergic Evaluation of the Patient with Bronchial Asthma. In: Bronchial asthma: Principles of Diagnosis and Treatment. 4-th ed. MF Gershwin, TE Albertson, eds. Humana Press, Totowa, NJ, 2001. 75-93. 22. Notarangelo LD. Primary immunodeficiencies. Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2):S182-94. 23. Palomino JC. Nonconventional and new methods in the diagnosis of tuberculosis: feasibility and applicability in the field. Eur Resp J 2005; 26(2): 339-350. 24. Patz EF, Campa MJ, Gottlin EB. Panel of serum biomarkers for the diagnosis of lung cancer. J Clin Oncol 2007; 25(35): 5578-5583. 25. Persio RJ. Primary immunodeficiency disease:relevant aspects for pulmonologists. J Bras Pulmonol 2009; 35(10): 1008-1017. 26. Proudfoot A, Melley A, Shah PL. Role of thrombolysis in haemodynamically stable patients with pulmonary embolism. Thorax 2008; 63: 853-854. 27. Rodríguez-Trabado A, Cámara-Hijón C, Ramos-Cantariño A, et al. Basophil activation test for the in vitro diagnosis of nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. Allergy Asthma Proc 2008; 29(3): 241-249. 28. Sanz ML, Gamboa PM, Mayorga C. Basophil activation tests in the evaluation of immediate drug hypersensitivity. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009; 9(4): 298-304. 29. Seymour B, Miles J, Haeney M. Primary antibody deficiency and diagnostic delay. J Clin Pathol 2005; 58: 546-547. 30. Taraseviciene-Stewart L, Douglas IS, Nana-Sinkam PS, et al. Is Alveolar Destruction and Emphysema in Chronic Obstructive Pulmonary Disease an Immune Disease? Proc Am Thor Soc 2006; 3: 687-690. 31. Wechsler ME. Managing Asthma in Primary Care: Putting New Guideline Recommendations Into Context. Mayo Clin Proc 2009; 84: 707-717.

вирТуална БронХоскопиЯ – Модерен подХод при оЦенка на ТраХеоБронХиалнаТа сТеноЗа обзори

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

М. енчева1, к. костов1, в. николов2 Клиника по белодробни болести1 Катедра по образна диагностика2 Военномедицинска академия - София

Резюме Виртуалната бронхоскопия е неинвазивен метод, допринасящ за точна ендолуминална оценка на трахеобронхиалните стенози. Правилният диагностичен и терапевтичен подход при трахеобронхиална стеноза изисква установяване на корелационни зависимости между измерванията, направени чрез виртуална бронхоскопия, флексибилна бронхоскопия и белодробните функционални тестове. Виртуалната бронхоскопия се използва за оценка на трахеобронхиални стенози след лечение, което намалява честотата на повторните инвазивни флексибилни бронхоскопии, прилагани с тези цел. Компютърно генерираните виртуални образи играят роля при оценката на лумена, дистално от високостепенните стенози и са надеждна алтернатива за пациенти с противопоказания за конвенционална бронхоскопия. Ключови думи: виртуална бронхоскопия, флексибилна бронхоскопия, трахеобронхиална стеноза

обзори вирТуална БронХоскопиЯ – Модерен подХод при оЦенка на ТраХеоБронХиалнаТа сТеноЗа

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

VIRTUAL BRONCHOSCOPY MODERN APPROACH TO EVALUATION OF TRACHEOBRONCHIAL STENOSIS M. Encheva1, K. Kostov1, V. Nikolov2 Clinic of Pulmonary Diseases1 Department of Diagnostic Imaging2 Military Medical Academy -Sofia Abstract Virtual bronchoscopy is a noninvasive method that contributes to accurate endoluminal evaluation of tracheobronchial stenosis. The proper diagnostic and therapeutic approach to tracheobronchial stenosis requires a correlations between the findings from virtual bronchoscopy, flexible bronchoscopy (FB) and pulmonary function testing. The virtual bronchoscopy may be used to evaluate a tracheobronchial stenosis after treatment and thereby reduce the frequency of repeated invasive FB performed for that purpose. Computed generated virtual images may play a role in assessment of airway patency distal to high-grade stenoses, and represent a reliable alternative method for patients not amenable to conventional bronchoscopy. Key words: virtual bronchoscopy, flexible bronchoscopy, tracheobronchial stenosis

Виртуалната бронхоскопия (ВБ) е съвременна образна техника, генерираща образи, основани на компютърна томография (КТ). ВБ създава реален триизмерен образ, което позволява неинвазивна интралуменална оценка на трахеобронхиалното дърво. Тя използва предимството на естествения контраст между съдържащия се в лумена въздух и околните тъкани. Специфично предимство на ВБ е възможността за изобразяване на лумена на дихателните пътища (ДП) в перспектива, позволявайки полуколичествена оценка на трахеобронхиалната стеноза (ТБС) (4). Различни проучвания демонстрират, че ВБ съвсем точно изобразява лумена и диаметъра на трахеята, главните бронхи и разклоненията на бронхиалното дърво до четвърти порядък. ВБ се използва все по-често при оценка на централните ДП, особено за откриване на бенигнени и малигнени стенози, резултат от ендолуминален патологичен процес или външна компресия (5, 8, 9). Прецизирането на съвременните алгоритми за поведение при ТБС изисква установяване на сигнификантни корелации между резултатите от ВБ, флексибилна бронхоскопия (ФБ) и функционални белодробни тестове (ФБТ) (4, 7, 9). Необходимостта от създаване на международен стандарт води до унифициране на класификацията на ТБС. Внимателната оценка чрез точното определяне на дължината и степента на ТБС, както и отношенията с околните трахеобронхиални структури е от изключителна важност за лечебния план. Основните методични техники за измервания на стенозата са флексибилната бронхоскопия, спирометричните тестове и КТ-базираните изследвания (виртуална бронхоскопия). Общоприето е класифицирането на ТБС в три степени. Степен според ФБ Конвенционалната ФБ степенува трахеобронхиалното стеснение полуколичествено както следва: І степен – стеснение на лумена най-малко една трета; ІІ степен – луменно стенсение по-голямо от една трета и по-малко от две трети; ІІІ степен – луменно стеснение по-голямо от две трети (1, 9). Hoppe et al използват аналогична тристепенна скала: степен 0 – липса на стеноза; І степен – стеснение < 50%; ІІ степен – стеснение ≥ 50% (5). Освен това, стенозата се класифицира по тип като „проста” (некомплексна), ако е къса (<1.5 сm), правилна и концентрична или като „сложна” (комплексна), ако е неправилна, широка и обхваща субглотичното пространство, две или повече места от трахео-бронхиалното дърво или е свързана с малация (4). Степен според БФТ Според различни автори, основният спирометричен показател, който определя

степента на стенозата е форсираният експираторен обем за 1 секунда (ФЕО1). В зависимост от това степента на стенозата се определя чрез следната класификация: І степен – ФЕО1 70 – 90% от предвидения; ІІ степен – ФЕО1 50 – 70% от предвидения; ІІІ степен – ФЕО1 < 30% от предвидената стойност (3, 4). Виртуална бронхоскопия ВБ се извършва с мултидетекторен КТ скенер. Гръдният кош се скенира по време на вдишване в каудално-краниална посока след инжектиране на контрастно вещество. Интервалите на реконструкция и дебелината на срезовете са 2 mm. Използва се специален софтуер за дву- и мултиразмерна реконструкция на ВБ образи, с изчисляване на интралуминалния диаметър на стенозата. Получават се новоформирани коронарни и сагитални образи на ДП. За изчисляване на степента на ТБС се сравнява измерения от изображението диаметър на стенозата с престенотичния диаметър. Като престенотичен се определя диаметърът на нормалния ДП непосредствено проксимално до стенозата. Определят се три степени: І степен – стеноза от 10 до 30% (съответстваща на 49 до 81% от престенотичния диаметър); ІІ степен – стеноза от 20 до 50% (съответстваща на 25 до 64% от престенотичния диаметър); ІІІ степен – за стеноза от 40 до 70% (съответстваща на 9 до 36% от престенотичния диаметър) (3, 4, 5). Hoppe et al прилагат също тристепенна, но опростена скала: степен 0 – липса на стеноза; І степен – стеснение < 50%; ІІ степен – стеснение ≥ 50% (5). Shitrit et al установяват, че параметрите на ТБС при ВБ корелират не само с тези от ФБ, както се съобщава в предходни проучвания, но и с БФТ (9). Това е първото съобщение за корелация между ВБ и БФТ. Показателите на ФБ не корелират с БФТ. Установяването на значими корелации между ВБ и ФБ определя степените на значимите ТБС по-точно и така подобрява оценката. Значими корелации между ФБ и ВБ са установени и от други автори (1, 2, 4, 5). При високостепенни стенози комбинацията от ВБ като неинвазивен метод с ултратънък бронхоскоп (< 3 mm външен диаметър) е с доказана полза за точно определяне на дължината и други характеристики на ТБС (1). ФБ остава „златен” стандарт при тази оценка; само директният оглед с ФБ води до откриване на лигавични лезии и позволява вземане на биопсични проби (1, 9). Alvarez-Maldonado et al установяват корелация между установените с ФБ и ВБ параметри, но не и между ФБ и БФТ или ВБ и БФТ (1). Конвенционалната ФБ има и някои ограничения: 1) не преминава през високостепенни стенози; 2) не осигурява достатъчна информация относно екстралуминалните изменения и 3) не се толерира добре от някои пациенти (6). В проучване на Koletsis et

обзори вирТуална БронХоскопиЯ – Модерен подХод при оЦенка на ТраХеоБронХиалнаТа сТеноЗа

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

обзори вирТуална БронХоскопиЯ – Модерен подХод при оЦенка на ТраХеоБронХиалнаТа сТеноЗа

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

al виртуалната и конвенционалната флексибилни бронхоскопии установяват наличието на едни и същи стенози, като предимство на ВБ е „преминаването” през високостепенните стенотични участъци, включително и мултиплени, което е невъзможно с бронхоскоп (6). Фиг.1. Флексибилна бронхоскопия - тежка постинтубационна трахеална стеноза

Фиг.2. Виртуална бронхоскопия – тежка постинтубационна трахеална стеноза

Фиг.3. Триизмерна КТ реконструкция – тежка трахеална стеноза, съответстваща на фиг.1 и 2.

При поставяне на диагноза ТБС най-висока е точността на ВБ – 98%, следвана от КТ със сагитални реконструкции – 96.5%, КТ с коронарни реконструкции – 96% и аксиални КТ разрези – 96% (9). ВБ превъзхожда останалите КТ методи по онтошение на изобразените детайли, нужни за точно определяне на степента на ТБС. Чувствителността на метода за установяване на стеноза на централните ДП е 90%, специфичността е 96.6%, а точността 95.5% (5). Собствен клиничен опит В Клиниката по белодробни болести на Вмоенномедицинска академия – София са извършени прегледи и изследвания на 15 пациенти с бенигнена трахеална стеноза. Осем от тях са с клинично значима стеноза: задух при усилие, кашлица, хриптене, стридор, рецидивиращи белодробни инфекции, типична дебитообемна крива на плетизмографията. Всички стенози са от ІІ-ра и ІІІ-та степен според измерванията от ФБ, ФБТ и КТ скениране. При трима пациенти освен аксиална контрастна КТ и триизмерна реконструкция, е направена и ВБ (Фиг.1, 2 и 3). Малкият брой на пациентите, обаче, не позволява установяване на клинично значими корелации между различните изследвания. ВБ се прилага за оценка на бронхиални стенози след анастомоза при белодробна трансплантация, явяващи се при 10 до 15% в реципиентите на трансплантиран бял дроб (9). Тежките (ІІІ-та степен) стенози могат да доведат до прогресивна обструкция на ДП, която трудно се диференцира от други причини за ограничаване на въздушния поток като облитериращ бронхиолит. Точната диагноза е важна, защото стенозата е успешно лечима с лазер или дилатация и стент (3, 9). ФБ осигурява информация за дължината на стенозата или диаметъра на дисталните ДП, които са важни фактори за лечебния план (3). Наличието на корелация между ВБ и БФТ е от значение при скрининга на трансплантираните пациентите със суспектна бронхиална анастомозна стеноза. Правилният подход при болести на ДП включва точна диагноза с оценка на размерите на лумена – дължината и напречната площ на лезията. Измерванията обичайно изискват инвазивни процедури като конвенционална флексибилна ендоскопия, която не е без риск за пациента. Благодарение на прогреса в образните технологии, клиницистите все по-често прилагат ВБ, която позволява определяне на точната локализация на стенозата и отношението й към екстрабронхиалните структури (4, 7, 9). Чрез ВБ се визуализира и стеноза от външна нелигавична компресия. В повечето случаи компресията се дължи на неопластичен процес, но понякога причините са бенигнени - нормални анатомични структури (аортната дъга или

хранопровода) или патологични структури като уголемени лимфни възли, фиброзни маси и екстралуминални тумори. Обичайно ВБ позволява да се определят локализацията и произхода на външната компресия, но при около 25% от пациентите съществува клинично непроявена компресия, която не се оценява адекватно (9). ВБ е полезна при пациенти с противопоказания за ФБ, при които е нужна ендобронхиална оценка. Някои ограничения на ВБ ВБ е доказан метод за количествен анализ на ТБС, който въпреки реалистичния образ на стеснения бронхиален лумен има някои ограничения. Възпроизводимите количествени измервания на бронхиалния диаметър не изобразяват промените в цвета и структурата на лигавицата (7). ВБ не позволява ендобронхиални терапевтични и диагностични действия, като получаване на култури за микробиологично изследване и биопсични проби, или премахване на чуждо тяло, възможни чрез ФБ. Други ограничения на ВБ включват натрупването на радиационни дози при повторни процедури, трудност при изобразяване на трахеална или бронхиал-

1. 2. 3. 4. 5. 6.

на малация и визуализация на малки лезии, като грануломи или вегетации. Освен това, бронхиалните еперони често се различават от реалните и изглеждат задебелени (4, 9). Заключение ВБ превъзхожда (98%) аксиалната КТ или мултиравнинните реконструкции при установяване на ТБС. ВБ демонстрира отлични корелации с ФБ, осигурявайки нужните за определяне на степента на ТБС детайли. Същевременно, е необходима точна оценка на съотношението полза/риск при ФБ предвид диагностичната и терапевтична възможност на инвазивната процедура. ФБ и КТ с ВБ трябва да се съпоставят една спрямо друга, но и да се разглеждат като допълващи се техники. В този смисъл, ВБ може да осигури значителна диагностична и потенциална терапевтична информация преди да се предприеме ФБ. ВБ е полезна при посттерапевтична оценка на пациенти с известни ТБС и може да намали честотата на повторните ФБ, предприемани с тази цел. КТ-генерираните виртуални образи са надеждна алтернатива за пациенти, неподходящи за конвенционална бронхоскопия.

обзори вирТуална БронХоскопиЯ – Модерен подХод при оЦенка на ТраХеоБронХиалнаТа сТеноЗа

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

Книгопис:

Alvarez-Maldonado P, Pena J, Criales-Cortes JL, et al. Benign Tracheal Stenosis. A Case Series Analysis. J Brochol Intervent Pulmonol 2009; 16:254-260. Boiselle P, Ernst A. Recent advances in central airway imaging. Chest. 2002; 121:1651-1660. Fullerton DA, Campbell DN. Airway problems in lung transplantation. Semin Respir Crit Care Med. 1996; 17:187–196. Hoppe H, Walder B, Sonnenschein M, et al. Multidetector CT Virtual Bronchoscopy to Grade Tracheobronchial Stenosis. Am JurnR. 2002;178:1195–1200. Hoppe H, Dinkel HP, Walder B, et al. Grading Airway Stenosis Down to the Segmental Level Using Virtual Bronchoscopy. Chest. 2004; 125: 704-711. Koletsis е, Kalogeropoulou C, Prodromaki F et al. Tumoral and non-tumoral trachea stenoses: evaluation with three-dimensional CT and virtual bronchoscopy. J Cardiothoracic Surgery. 2007, 2:18. 7. Liewald F, Lang G, Fleiter T, et al. Comparison of virtual and fiberoptic bronchoscopy. Thorac Cardiovasc Surg. 1998; 46: 361–364. 8. Polverosi R, Vigo M, Baron S, et al. Evaluation of tracheobronchial lesions with spiral CT: comparison between virtual endoscopy and bronchoscopy. Radiol Med. 2001; 102:313–319. 9. Shitrit D, Postinikov V, Grubstein A, et al. Accuracy of Virtual Bronchoscopy for Grading Tracheobronchial Stenosis. Ches.t 2005; 128:3545–3550.

Кореспонденция: д-р Милена енчева клиника по белодробни болести военномедицинска академия ул “св георги софийски” 3 софия, 1606 e-mail: milena_en@abv.bg 21

обзори

диагносТиЧни въЗМожносТи на БронХоскопиЯТа и Бал при деЦа с ХрониЧни БелодроБни ЗаБолЯваниЯ

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

п. переновска Детска клиника, УМБАЛ „Александровска – София

Резюме Фибробронхоскопията, последвана от бронхоалвеоаларен лаваж, е съвременен лечебно-диагностичен метод, прилаган все по-често за оценка на характера и тежестта на заболяванията на дихателната система и в детската възраст. Ендоскопичното изследване дава възможност да се определят анатомичните особености на трахеобронхиалното дърво, състоянието на лигавицата на респираторния тракт, разпросранението на възпалителния процес и ефекта от проведеното лечение. Съвременната бронхоскопия е комплкесно изследване, включващо не само визуална оценка, но и възможност за получаване на ендобронхиален материал за микробиологично, имунологично, цитологично и биохимично изследване. Съставът на клетъчните елементи в бронхоалвеоларната лаважна течност (БАЛТ) отразява характера на възпалителния процес. Определянето на нивото на имуноглобулините в БАЛТ при деца с хронични белодробни заболявания дава възможност за оценка на локалния имунитет, което може да има важно значение за избора на терапевтично поведение. Ключови думи: фибробронхоскопия, бронхоалвеоларен лаваж, бронхоалвеоларна лаважна течност, имуноглобулини

DIAGNOSTIC POSBILITIES OF BRONCHOSCOPY AND BRONCHOALVEOLAR LAVAGE IN CHILDREN WITH CHRONIC LUNG DISEASES

обзори диагносТиЧни въЗМожносТи на БронХоскопиЯТа и Бал при деЦа с ХрониЧни БелодроБни ЗаБолЯваниЯ

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

P. Perenovska Pediatric Clinic, UMHAT “Alexandrovska” – Sofia

Abstract Fiberbronchoscopy with bronchoalveolar lavage is a modern medical-diagnostic method used increasingly to assess the nature and severity of lung diseases in childhood too. The endoscopic investigation allows to detect the anatomical characteristics of tracheobronchial tree, the state of respiratory tract mucosa, spread inflammation, and effect of the treatment. The modern bronchoscopy is a complex investigation involving not only visual assessment, but the possibility of obtaining endobronchial material, and microbiological, immunological, cytological, and biochemical tests. The composition of cellular elements in bronchoalveolar lavage fluid (BALF) reflects the type of inflammatory process. Detection the immunoglobulins level in BALF in children with chronic lung diseases allows assessment of local immunity, which may have an important role for therapeutic behavior choice. Key words: fiberbronchoscopy, bronchoalveolar lavage, bronchoalveolar lavage fluid, immunoglobulins

Бронхологичните методи на изследване заемат важно място в комплексната диагностика на хроничните белодробни заболявадиагносТиЧни въЗМожносТи на БронХоскопиЯТа и Бал ния. Диагностичното им значение привлече при деЦа с ХрониЧни вниманието не само на хирурзите, но и на БелодроБни ЗаБолЯваниЯ широк кръг терапевти, пулмолози, педиатри. В основата на всички боронхологични изследвания е бронхоскопията. Тя е показана Tоракална Медицина при всеки пациент с/или при съмнение за Том II, юли 2010, бр.2 хронично белодробно заболяване. Значението на бронхоскопията за оценката на състоянието на трахеобронхиалното дърво по същество се свързва с диагностиката на ендобронхитните нарушения. Съвременната бронхоскопия е комплексно изследване, включващо не само визуална оценка, но и възможност за получаване на ендобронхиален материал за микробиологично, имунологично, цитологично и биохимично изследване. Провеждането на бронхологично изследване е необходимо за документиране на аномалиите в развитието на трахеобронхиалното дърво; в диференциалната диагностика на белодробната агенезия, аплазия и хипоплазия; за характерстика на ендобронхиалните промени; за установяване и евентуална екстракция на аспирирани чужди тела. Особеност на ендобронхиалните изменения при деца в ранната възраст е преобладаването на отока и изключителната ранимост на лигавицата, което обуславя редица клинико- функционални нарушения и има важно практическо значение. Ендоскопските изследвания в ранната детска възраст изискват, както строги клинични индикации, така и особени умения и внимание при провеждането им (1, 4, 7).

обзори

Фиг. 1. Фибробронхоскопия при деца

Фибробронхоскопията (Фиг. 1) е съвременен лечебно-диагностичен метод, прилаган все по-често за оценка на характера и тежестта на заболяванията на дихателната система и в детската възраст. Ендоскопското изследване дава възможност да се определят анатомичните особености на трахеобронхиалното дърво, състоянието на лигавицата на респираторния тракт, разпространението на възпалителния процес и ефекта от проведеното лечение. Видът на бронхиалната лигавица и на бронхиалния секрет в оп24

ределена степен могат да бъдат критерии за активността на възпалителния процес в респираторния тракт. Характерът на ендобронхита при децата с хронични белодробни заболявания се определя като правило, от периода на заболяването и от степента на активност на възпалителния процес. Определено значение имат и вариантите на бронхиална деформация. Катаралното възпаление се характеризира с умерена хиперемия и оточност на лигавицата, в просвета на бронха се вижда малко количество секрет. При гнойния ендобронхит лигавицата е с изразена хиперемия, лесно ранима, нерядко с петехии и кървоизливи при допир от бронхоскопа, в просвета на бронха е натрупан гноен секрет. Важно е да се знае, че при дацата, като правило, е налице изразена тенденция към дифузно засягане на бронхиалната лигавица, което отразява склонността на детския организъм към генерализирани реакции. Гнойните форми на ендобронхит се наблюдават най- често при наличие на бронхиектазии (най-често при торбовидни и варикозни), при някои вродени белодробни заболявания и при муковисцидоза. При по-голяма част от болните с двустранни разпространени морфологични промени, гноен ендобронхит е наблюдаван дори в периода извън екзацербация, което свидетелства за стабилността на възпалителния процес. При екзацербация се отбелязва увеличение на хиперемията и оточността, увеличава се количеството на патологичен секрет и разпространението на измененията. При деца с едностранен процес може да се установят възпалителни промени в големите бронхи от срещуположната страна. Не винаги е налице ясна корелация между рентгенографските и едноскопските данни Уточняването на ендоскопските промени има важно значение не само за диагнозата, но и за изработване на най- рационалната терапевтична тактика при конкретния болен (4, 3, 6, 10). Бронхоалвеоларният лаваж (БАЛ) се дефинира като селективно промиване на периферен сегмент и по това се отличава от бронхиалния лаваж, при който промивната течност се аплицира в централните дихателни пътища. БАЛ се извършва по време на бронхоскопия. Бронхоалвеоларният лаваж е стандартно изследване при диагностиката на белодробните заболявания. При децата се препоръчва използването на флексибилен фибробронхоскоп с външен диаметър 3,5-3,7mm. Превантивните мерки при БАЛ в детската възраст включват: пулсоксиметрия и ECG-мониториране, подаване на O2 с назален катетър, евентуална премедикация с аерозолен β-агонист, при определени показания – интермитентно определяне на кръвните газове (5, 9). БАЛ се извършва с флексибилен брон-

хоскоп, като при това се и аспирира течност директно през работния канал на бронхоскопа или през предварително въведен в бронхиалния сегмент катетър. При спонтанно дишащи деца (под 5.5г.) фибробронхоскопът се въвежда чрез трансназална или перорална интубация. Когато фибробронхоскопията се извършва под обща анестезия, флексибилният бронхоскоп се въвежда през ендотрахеална тръба. Важно условие при този метод е вътрешният диаметър на тубуса да надвишава с 1-1.5 сm външния диаметър на бронхоскопа, за да може да се осъществява адекватна вентилация по време на БАЛ. БАЛ се провежда в позиция “WEDGE” т.е. фибробронхоскопът или катетърът затварят бронхиалния лумен по време на манипулацията. По време на промивката се разтварят клетъчни и не-клетъчни съставки от покриващата епитела течност (ELT), чиято концентрация, т.е. процентно участие, може да предостави доказателства за генезата на заболяванията на периферните дихателни пътища и алвеолите. През бронхоскопа се въвежда стерилен физиологичен разтвор, затоплен до 37оС, след което течността се аспирира и центрофугира в нискоскоростна центрофуга. Препаратът се фиксира с метанол и се оцветява по May-Grunwald Giemsa (3, 5, 9, 11). Определянето на диференциалния клетъчен брой в бронхоалвеоларно лаважната течност (БАЛТ) е част от съвременния клиничен анализ. Публикувани са резултатите от голям брой проучвания върху състава на БАЛТ при здрави хора и при пациенти с различни заболявания на дихателната система. През последните десетилетия цитоморфологичното изучаване на лигавицата на трахеобронхиалното дърво и на неговото съдържимо е важна част от комплексното изследване на болните с хронични белодробни заболявания, вкл. и при децата. Има достатъчно данни за голямата диагностична значимост на метода, позволяващ получаването на допълнителни сведения за характера на пораженията в по-дисталните отдели на респираторния тракт. При оценката на позитивните страни на БАЛТ е важно да се отбележи и неговата почти пълна атравматичност, което е особено важно за детската възраст. Диференциалното броене се извършва чрез преброяване на 300 клетки. Нормалната цитограма на БАЛТ включва следните клетъчни елементи: - алвеоларни макрофаги – 85 – 95% - лимфоцити – по-малко от 20% - неутрофилни гранулоцити – под 5% - еозинофилни гранулоцити – под 1% - добре съхранени епителни клетки, без белези на метаплазия При възрастни пациенти БАЛ е рутинно изследване за определяне на клетъчни и би-

охимични показатели. Резултатите от изследването допълват картината на диагностичния пъзел. Рядко изследването на БАЛТ сочи диагносТиЧни въЗМожносТи към едно единствено заболяване. В повече- на БронХоскопиЯТа и Бал то случаи благодарение на БАЛТ е възможно при деЦа с ХрониЧни изключването на определен кръг болести. В БелодроБни ЗаБолЯваниЯ клиничната практика, полученият за всеки отделен пациент резултат се сравнява с модела на изменения в БАЛТ, характерни за подозираното заболяване. В повечето случаи, Tоракална Медицина при деца с хронични белодробни заболява- Том II, юли 2010, бр.2 ния цитологичната картина от БАЛТ съответства на ендоскопската находка. Отбелязана е зависимост на цитогамата от периода на заболяването и степента на интензивност на възпалителните промени в бронхите. Както е известно, бронхиалният секрет е смес от различни компоненти: тъканна течност, имуноглобулини, гликопротеини, клетки на ресничестия епител. Доказана е важната роля на бронхиалния ресничест епител в осъществяване на защитната и дренажна функция на бронхите (1, 2, 3, 4, 10). Съставът на клетъчните елементи в бронхоалвеоларната лаважна течност (БАЛТ) отразява характера на възпалителния процес: - катаралният ендобронхит (Фиг. 2) се характеризира с десквамирани епителни клетки, добре съхранени или с незначителни дегенеративни белези, значително количество слуз, малък процент левкоцити, алвеоларни макрофаги.

обзори

Фиг. 2. Цитологична характеристика на БАЛТ при катарален ендобронхит в детска възраст.

- гноен ендобронхит (Фиг. 3) – характерен цитологичен признак е преобладаващият брой на полисегментоядрени левкоцити, голяма част от които са в стадий на разпад, деформирани епителни клетки, някои с дегенеративни признаци, алвеоларни макрофаги, детрит. Фиг. 3. Цитологична характеристика на БАЛТ при гноен ендобронхит в детска възраст.

При бронхиална астма (Фиг. 4) в БАЛТ се ус- цитограмата (по-висок процент полисегментановявят еозинофили – до7 – 12 %. тоядрени левкоцити при намален процент на нормалните клетки на бронхиалния епител) диагносТиЧни въЗМожносТи Фиг. 4. предшестват симптоматиката на БПД. на БронХоскопиЯТа и Бал Определянето на нивото на имуноглобулипри деЦа с ХрониЧни Еозинофилия в БАЛТ при бронхиална астма БелодроБни ЗаБолЯваниЯ при дете. ните (Фиг. 5) в БАЛТ при деца с хронични белодробни заболявания дава възможност за оценка на локалния имунитет, което може да има важно значение за избора на терапевтичTоракална Медицина ното поведение. При катарални промени се Том II, юли 2010, бр.2 установява повишение на стойностите на секреторния имуноглобулин А (SIgA) и на IgG. При гноен ендобронхит нивото на SIgA е още по- ниско, докато стойностите на IgG често се повишават. Известно е, че SIgA е основен „защитник” на респираторния тракт и проявява защитата си чрез няколко механизма: блокиПроследяването на клетъчния състав от ране на бактериалните адхезини и неутралиБАЛТ в динамика позволява да се определи зиране на вирусите, инхибиране на колониНиво на SIgA в БАЛТ тенденция къмв зависимост регенерация на бронхиал- зацията чрез аглутинация и мобилизиране на при бронхиектазии от характера на възпалитения процес на детрита, поява подвижните бактерии, неутрализиране на тоната лигавица – намаление 28 напълно на SIgA в mg% съхранени левкоцити и епителни ксини, конкуренция за усвояване на желязо и 24 без изменения клетки, алвеоларни макрофаги. Най- ранните усилване на протеолизата (2, 3, 6, 7). 20 катарален ендобронхит признаци на регенерация могат да бъдат вигноен ендобронхит 16 12 зуализирани при електронно-микроскопско 8 Фиг. 5. изследване (2, 3, 7). 4 Промени на SIgA в БАЛТ при бронхиектазна 0С въвеждане на сърфактант-терапията и уве1 болест в детска възраст. личаване преживяемостта на децата, родени с много ниско тегло и ранна гестационна възраст, бронхопулмоналната дисплазия (БПД) се Ниво на SIgA в БАЛТ обособи като основното хронично белодроб- при бронхиектазии в зависимост но заболяване при новородените. Взаимо- от характера на възпалитения процес действието между структурно незрелия бял дроб и неизбежната механична вентилация 28 SIgA в mg% при предразположени деца води до активи- 24 без изменения ране на възпалителен отговор и съществе- 20 катарален ендобронхит ни морфологични промени в структурите на 16 гноен ендобронхит бронхо-алвеоларната система. Известно е, че 12 клетъчната метаплазия е част от репаративния 8 процес на увредения бронхиален епител. Оп4 ределянето на съотношението на нормалните 0 епителни клетки към клетките с белези на ме1 таплазия в бронхо-алвеоларния лаваж има важно клинично значение. Необходимо е да се познават страничните Наличието на метаплазия до 40% от брон- ефекти и критериите за безопасност на БАЛ: хоепителните клетки при новородени деца, - разнокалибрени влажни хрипове в рамподложени на изкуствена вентилация, е проките на 24 часа; ява на репаративния процес, вследствие на - алвеоларни инфилтрати - след 48 часа; баротравмата и директния токсичен ефект на - “свирене”, бронхоспазъм, фебрилитет. кислорода. При тези деца не се установяват Бронхиалната реактивност е без промяклинични и рентгенологични данни за бронхона. Възможно е да се регистрират незнапулмонална дисплазия. чими и преходни промени на показатеПо-високият процент на метаплазиралите лите при функционално изследване на епителни клетки в БАЛТ, между 40% и 80%, е дишането:снижение на FEV, VC, PEF, pO2; свързан вероятно с по-дълго протичащ ре- не са установени промени в епителната паративен процес на бронхиалния епител. пропускливост след БАЛ; Според Marshal Fr. при тези деца се развива - може да има незначително кървене (8). бронхиална хиперактивност и се установяват Фибробронхоскопията, последвана от бронпромени в мукоцилиарния клирънс (1, 6, 10). хоалвеоаларен лаваж, е съвременен лечебМетаплазия над 80% от епителните клет- но-диагностичен метод, който се прилага все ки в бронхо-алвеоларната лаважна течност по-често за оценка на характера и тежестта корелира с висок риск за развитите на хро- на заболяванията на дихателната система и в нично белодробно заболяване. Промените в детската възраст. Информативната стойност

обзори

на цитологичното изследване на БАЛТ е близка до информацията, която дава биопсията. Методът дава възможност за получаване на материал за микробиологични, цитологични, биохимични и имунологични изследвания с диференциално-диагностична и прогностична значимост. БАЛ в детската възраст трябва де се извършва от опитен екип с подходяща апаратура: фибробронхоскоп с външен диаметър 3,5- 3,7mm при деца под 9 годишна възраст и с външен диаметър 4,6- 4,9mm при по-големи деца. Повечето процедури при БАЛ в детската възраст могат да се извършват след седиране на детето в комбинация с локални анестетици.

БАЛ трябва да се извършва в най-засегнатата област. При дифузни белодробни заболявания се препоръчва БАЛ в средния дял в дясно и в диагносТиЧни въЗМожносТи лингулата в ляво (1, 4, 9, 10, 11). на БронХоскопиЯТа и Бал Ендоскопското изследване дава възможност при деЦа с ХрониЧни да се определят анатомичните особености на БелодроБни ЗаБолЯваниЯ респираторния тракт, да се оцени състоянието на лигавицата на дихателните пътища, да се прецени разпространението на възпалителния процес и ефекта от проведеното лечение. Tоракална Медицина

обзори

Том II, юли 2010, бр.2

Книгопис:

1. лившиц М. Б, н. н. розинова, с.Ю. каганов Бронхологические методы изследования. Москва, 1979 , 22 –30. 2. переновска п. клиническое значение определения иммуноглобулинов в бронхиальном секрете у детей с хроническими заболяваниями легких. автореферат дис. 1981 3. жекова н., п. переновска и кол диагностично значение на цитологичното изследване на трахеална лаважна течност при рискови новородени деца. акушерство и гинекология, приложение 1, 2007; 9 – 12. 4. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy, Thorax 2001; 56: Suppl. 1, i1–i21. 5. Clark G., M. Licker, A.B. Younossian, P.M. Soccal, J-G. Frey,T. Rochat, J. Diaper, P O Bridevaux and J M Tschopp Titrated sedation with propofol ormidazolam for flexible bronchoscopy: a randomised trial. Eur Respir J 2009; 34: 1277–1283 6. Petrova G., P.Perenovska, V. Ulevinov Local immunity in chronic pulmonary diseases in childhood. 13th International congress of immunology, August 2007, pp 277-283 7. Pickles J, Jeffrey M, Datta A, et al. Is preparation for bronchoscopy optimal? Eur Respir J 2003; 22: 203–206. 8. Poi PJ, Chuah SY, Srinivas P, et al. Common fears of patients undergoing bronchoscopy. Eur Respir J 1998; 11: 1147–1149. 9. Putinati S, Ballerin L, Corbetta L, et al. Patient satisfaction with conscious sedation for bronchoscopy. Chest 1999; 115: 1437–1440. 10. Riccio CA, Reynolds CR, Lowe P, et al. The continuous performance test: a window on the neural substrates for attention? Arch Clin Neuropsychol 2002; 17: 235–272. 11. Seifert H, Schmitt TH, Gultekin T, et al. Sedation with propofol plus midazolam versus propofol alone for interventional endoscopic procedures: a prospective, randomized study. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1207–1214.

Кореспонденция: доц. д-р п. переновска детска клиника уМБал „александровска – софия Тел. 0888389882 е-mail: perenovska@abv.bg 27

проуЧване ролЯТа на еднонуклеоТидниЯ полиМорфиЗъМ-1082A/G в гена на IL-10 каТо рисков факТор За оригинални статии раЗвиТиеТо на ХоББ

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

д. димов1, Т. влайкова2, л. Митева3, в. илиева1, а. койчев1, М. ангелова1, г. пракова1, с. станилова3 Катедра по Вътрешни Болести1, Катедра по Химия и биохимия2, Катедра Молекулярна биология, имунология и медицинска генетика3, Медицински факултет, Тракийски университет, Стара Загора Резюме Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) се характеризира с обструкция на въздухоносните пътища, която е асоциирана с необичайно висок възпалителен отговор на белия дроб към вредни частици и газове, включително тези на цигарения дим. IL-10 е регулаторен цитокин с антиинфламаторен ефект. Еднонуклеотидната замяна на A с G в позиция-1082 в промоторния район на IL10 гена е показано, че определя повишено ниво на цитокиновата продукция. Но асоциативните изследвания на този полиморфизъм с ХОББ имат твърде противоречиви резултати. Целта на настоящото проучване е изясняване ролята на еднонуклеотидния полиморфизъм (SNP)-1082A/G в гена, кодиращ IL-10 като фактор, въвлечен в развитието на ХОББ в Българска популация. Методи: Генотипирането на 118 пациенти с ХОББ и 116 контролни индивиди бе осъществено чрез прилагане на метод основаващ се на алел специфична PCR (AS-PCR). Резултати: Наблюдавана бе статистически значима разлика в разпределението на генотипите по отношение на 1082A/G SNP в IL10 между пациенти (0.51 AA, 0.47 AG, 0.02 GG) и контроли (0.35 AA, 0.53 AG, 0.12 GG, p=0.002). Носителството на дивия-тип A алел и AA генотип се оказа, че определя повишен риск от развитие на ХОББ (OR 1.83, 95%CI 1.23-2.71, p=0.003 и OR 1.89, 95%CI 1.12-3.19, p=0.017, съответно) в сравнение с носителството на вариантния G алел и AG+GG генотипи. Освен това, бе наблюдавано дозо-зависимо нарастване, макар и не статистически значимо, на ФЕО1/ФВК и ВЕД с броя на вариантните G алели. Заключение. Резултатите от настоящото проучване предполагат, че ниско-продуциращият див-тип А алел на 1082A/G SNP в гена на IL-10 е кандидат ген за генетична предиспозиция към ХОББ, вероятно като променя баланса между анти- и про-инфламаторните цитокини в полза на вторите, което води до засилване на възпалителния процес. Ключови думи: ХОББ, IL-10, полиморфизми, генотипиране, PCR

оригинални статии

INVESTIGATION ON THE ROLE OF -1082A/G IL-10 POLYMORPHISM AS RISK FACTOR FOR COPD

проуЧване ролЯТа на еднонуклеоТидниЯ полиМорфиЗъМ-1082A/G в гена на IL-10 каТо рисков факТор За раЗвиТиеТо на ХоББ

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

D. Dimov1, T. Vlaykova2, L. Miteva3, V. Ilieva1, A. Koychev1, M. Angelova1, G. Prakova1, S. Stanilova3 Dept. of Internal Medicine1, Dept. of Chemistry and Biochemistry2, Dept. of Molecular Biology and Immunology, Medical3, Medicine Faculty, Trakia University, Stara Zagora, Bulgaria Abstract Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by airflow limitation that is associated with an abnormal inflammatory response of the lung to the noxious particles and gases, including those in cigarette smoke. IL-10 is an important and regulatory cytokine with antiinflammatory effect. A substitution from A to G at position -1082 in the promoter region of IL10 gene has been shown to determine increased level of cytokine production. However the association studies with COPD have reported controversial results. The aim of this study was to investigate the role of -1082A/G polymorphism of IL10 gene as a risk factor for COPD in Bulgaria population. Method: The genotyping for -1082A/G in IL10 of 118 patients with COPD and 116 controls was performed by allele specific-PCR. Results: There was a statistically significant difference of -1082A/G IL10 genotype frequencies between patients (0.51 AA, 0.47 AG, 0.02 GG) and controls (0.35 AA, 0.53 AG, 0.12 GG, p=0.002). The wide-type A allele and AA genotype appeared to determine an increased risk for COPD (OR 1.83, 95%CI 1.23-2.71, p=0.003 and OR 1.89, 95%CI 1.12-3.19, p=0.017, respectively) compared to the variant G allele and AG+GG genotypes. In addition, although not significantly, a dose-dependent increase of FEV1/FVC and PEF was observed along with the number of variant G allele. Conclusions: Our current results suggest that the low-producing wide type A allele of promoter polymorphism -1082A/G in IL10 gene may be a candidate-gene for genetic predisposition for COPD via shifting the anti-/pro-inflammatory cytokine balance to the latter once in airways resulting in augmentation of inflammatory process. Key words: COPD, IL-10, polymorphisms, genotyping, PCR

оригинални статии

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е бавно прогресиращо заболяване, характеризиращо се с нереверзибилна обструкция на белодробните пътища. ХОББ е хронично възпалително заболяване. Доказано е, че цигареният дим, смятан за основен екзогенен патогенетичен фактор при ХОББ, активира каскада от възпалителни процеси на централните и особено на периферните въздухоносни пътища и в муцин-продуциращите жлези, водеща до продукцията на голям брой цитокини и хемокини като TNF-α, IL-8, IL-1β, IL-6, и други, левкотриен B4 (LTB4) и реактивни кислородни видове (ROS), които медиират възпалителния процес (3, 8, 15, 23). Това освобождаване на възпалителни медиатори се съпътства от увреждане и повишена пропускливост на белодробния епител и рекрутиране на неутрофили, CD68+ макрофаги и CD8+ лимфоцити (9, 31, 32, 36). Доказано е, че има от 5 до 10 пъти по-висок брой неутрофили и макрофаги в дихателните пътища, белодробния паренхим и бронхоалвеоларния лаваж, като броят на макрофагите във въздухоносните пътища корелира с тежестта на ХОББ (3, 15, 31, 32). Фактът че едва 10-20% от хроничните пушачи развиват тежки увреждания на белодробните функции, характерни за ХОББ, показва участието и на други етиологични фактори и присъствието на генетични предразполагащи механизми за това заболяване (13, 18, 35, 37). Ето защо се предполага, че генетичните фактори, по-специално полиморфизмите в гените на различните про- и анти-възпалителни цитокини, определящи различия в продукцията на съответните цитокини биха имали съществена роля при индивидуалната имунопатологична реакция на организма към съставките на цигарения дим, както и за риска от развитието на ХОББ и нейната прогресия. Сред разнообразието от медиатори на имунния отговор особено внимание привличат цитокините, участващи в регулацията на активността на макрофагите, които са ключови елементи в процесите на развитие на ХОББ и при усложняване състоянието на пациентите. При стимул-специфично активиране на макрофагите, те продуцират проинфламаторини цитокини, като TNF-α, IL-12, които подпомагат поляризирането на Th клетки към Th1 тип секретиращи IFN-γ. IFN-γ на свой ред активира макрофагите и повишава секрецията на проинфламаторни цитокини, антиген-представящите функции и фагоцитиращите свойства на макрофагите. Имунорегулаторни цитокини, които имат способността да понижат проинфламаторната активността на тези макрофаги са IL10 и TGF-β. В зависимост от стимула активиращ макрофагите, се отключва и синтеза на IL-10, водещ до формиране на анти-инфламаторен фенотип на макрофагите, секретиращи и други медиатори подтискащи възпалителните процеси (6, 17, 26). IL-10 е известен като типичен Th2 цитокин, който подтиска Тh1-медиирания от-

говор и синтеза на Тh1 цитокини. Повишената или намалена продукция на IL-10 се асоциира с нарушен баланс на Th1/Th2 цитокини, които допринасят за патогенезата на редица имуномедиирани болести при човек. Днес е известно, че IL-10 се синтезира и секретира и от друга Тклетъчна популация, а именно Т-регулаторните лимфоцити (Treg), за които също се предполага, че участват в имунопатогенезата на ХОББ (2, 12). Генът за IL-10 (IL-10) е локализиран на 1 хромозома, в региона 1q31-32. Човешкият IL10 е силно полиморфен ген. До октомври 2006 г. в National Center for Biotechnology Information (NCBI) са регистрирани 51 полиморфизма. Много голяма част от тях са локализирани в промоторния регион на гена (28 на брой), които основно повлияват нивото на експресия на цитокина. По литературни данни най-значим функционално е полиморфизмът A>G на -1082 място (A-1082G; -1082A/G; rs 1800896) (11, 14, 20, 24, 34). Този полиморфизъм е локализиран в област на свързване на транскрипционен фактор и по този начин повлиява нивата на продукция и секреция на IL-10 (19). Алелът А в позиция -1082 на IL10 е установено, че е асоцииран с понижена продукция на този цитокин, докато G алелът обратно – с висока продукция на интерлевкина (24, 29, 34). Същата взаимовръзка между този полиморфизъм и цитокиновите нива е установена и при паценти с ХОББ с тежка α1антирипсинова недостатъчнст (11). Този и други полиморфизми в IL-10 е докладвано, че са асоциирани с FEV1 при асматично болни и със степента на намаляване на белодробната функция при пожарникари (5, 22). Малкото на брой научни съобщения за ролята на IL10 полиморфизмите, и по специално на този на -1082 място (-1082A/G) при ХОББ, дават противоречиви резултати за ефекта на последния полиморфизъм въху белобробната функция и за развитието на ХОББ (11, 14, 16, 26, 33). В тази връзка основна цел на настоящото проучване е изясняване ролята на -1082A/G SNP в гена, кодиращ IL-10 като фактор, въвлечен в развитието на хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ). МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ Пациенти: В настоящото изследване бяха включени 118 пациенти с ХОББ: 43 (40%) - II клиничен стадий, 59 (54%) - III клиничен стадий, и 6 пациенти (6%) - IV клиничен стадий. Всички пациенти отговаряха на следните критерии: възраст над 40 години; FEV1 <80%; FEV1/FVC ration ≤ 70% от предвидената нормална стойност; и реверзибилност на FEV1 < 12% след 400μg Salbutamol (7). Клиничните и демографски характеристики на пациентите са представени в Табл. 1. Контролната група се състоеше от 116 здрави индивиди, доброволци: 44 (38%) мъже и 72 (62%) жени. Средната възраст на контролната група бе 39±13.2 години като варираше от 17 до 71 години.

Таблица.1. Клиничните и демографски характеристики на пациентите с ХОББ включени в настоящото изследване. показатели

пациенти с ХоББ (N) (%)

пол Мъже жени

(118) 87 (74%) 31 (26%)

възраст при включване в изследването средна ± SD (години) Медиана (обхват) (години)

66.8 ± 9.2 68 (40-88)

възраст при диагностициране на болестта средна ± SD (години) Медиана (обхват) (години)

61.3 ± 9.8 63 (30-86)

продължителност на заболяването средна ± SD (години) Медиана (обхват) (години)

5.6 ± 5.5 4 (0-25)

Тютюнопушене непушач бивш пушач настоящ пушач

(n=109) 37 (34%) 46 (42%) 26 (24%)

Тютюнопушене (пакетогодини) средна ± SD (обхват) Бивш пушач настоящ пушач всички пушачи

28.7 ± 14.1 (5-70) 36.4 ± 14.3 (5-60) 31.6 ± 14.5 (5-70)

фео1 % от предвидените стойности (FEV1 % pr.) средна ± SD (обхват)

48.46 ± 12.5 (20-79)

фео1/фвк % (FEV1/FVC) средна ± SD (обхват)

59.71 ± 9.1 (37.1-70)

вед (l/min) (PEF) средна ± SD (обхват)

254 ± 100 (79-602)

Методи: Изолиране на геномна ДНК от кръв на пациентите с ХОББ: Приложен бе стандартен метод, включващ хипотонично лизиране на кръвните клетки, разграждане на клетъчните протеини с Proteinase K и изсолването им с преситен разтвор на NaCl, и утаяване на геномната ДНК с абсолютен етанол. Използван бе и комерсиален кит за изолиране на геномна ДНК от кръв (GenElute™ Mammalian Genomic DNA Miniprep Kit, Sigma, USA). Генотипиране на едно-нуклеотидения полиморфизъм -1082А/G в IL10 гена Генотипирането на едно-нуклеотидения полиморфизъм -1082А/G в IL10 гена беше осъществено чрез алел-специфичен PCR (AS-PCR), описана по-рано (6, 24, 29) като бяха използвани следните праймери: генеричен (общ) праймер -5’AGC AAC CAC TCC TCG TCG CAA C-3’; праймер специфичен за -1082*G алел – 5’CCT ATC CCT ACT TCC CCC-3’ и праймер специфичен за -1082*А алел – 5’CCT ATC CCT ACT TCC CCТ3’. Амплификационният продукт е с големина 141 бд. Амплификацията беше реализирана в реакционна смес с краен обем 20±µl съдържаща 10xPCR буфер, 0.5U Taq полимераза, 2.5mM MgCl2, 0.2mM dNTP, 0.4 ±µМ от всеки праймер и 30ng/µl геномна ДНК. Температурните условия на амплификация са както следва: първоначал-

на денатурираща стъпка от 5 мин на 95°C; последвана от 30 цикъла от денатурация за 30 сек на 94°C, хибридизация на праймерите с ДНК матрицата за 1мин на 60°C, и удължаване на проуЧване ролЯТа на амплификационния продукт за 1 мин на 72°C, еднонуклеоТидниЯ последвани от една допълнителна стъпка на полиМорфиЗъМ-1082A/G в гена удължаване на амплификационния продукт за на IL-10 каТо рисков факТор За раЗвиТиеТо на ХоББ 7 мин на 72°C. PCR амплификацията беше реализирана в апарат GeneAmp PCR System 9700 (Applied Tоракална Медицина Biosystems, USA). Реактивите използвани за Том II, юли 2010, бр.2 генотипиране на едно-нуклеотидения полиморфизъм -1082А/G в IL10 са производство на фирма Fermentas (Литва) и праймерите са синтезирани от LKB Vetriebs GmbH (Vienna, Austria). PCR продуктите бяха визуализирани на 2% агарозен гел чрез оцветяване с етидиев бромид (0.5 mg/ml). За да се осигури максимален качествен контрол за специфичността на PCR реакциите, при всеки експеримент бяха анализирани и по една негативна контрола, в чиято реакционна смес липсва геномната ДНК и по една позитивна контрола с известен генотип по този полиморфизъм. Ограничен брой от изследваните проби на случаен принцип бяха генотипизирани повторно за да се провери точността на метода, като не бяха установени никакви разлики. Статистически анализи: Статистическите анализи бяха осъществени, използвайки пакет от статистически програми за Windows, StatView™ версия 4.53 (Abacus Concepts Inc., Barkeley, California, USA). Основните дискриптивните статистически величини на вариационните променливи: средна аритметична стойност, медиана и стандартно отклонение (SD) бяха изчислявани съобразно стандартните методи. Разликите между средните стойности на количествените (вариационни) променливи бяха оценявани с помощта на нечифтния t-тест за 2 независими групи (Unpaired t-test) и ANOVA тест за повече от 2 независими групи. Честотата на изява на качествените (категорийни) променливи в изследваните групи беше определяна в 2х3 и 2х2 крос-таблици и бе оценявана с Хи-квадрат теста на Pearson (Pearson Chi-square test, Pearson χ2 test). При брой на наблюденията по-малко от 5 (n<5) поне в едно от четирите полета на 2х2 крос-таблиците бе използван теста на Fisher (Fisher‘s Exact test). Относителният риск (ОR) и 95% доверителен интервал (5% CI) бяха изчислявани с помощта на интерактивен пакет от статистически програми на страница в Интернет: http://statpages. org/#Package (http://statpages.org/ctab2x2. html). При всички анализи, параметрите и разликите с ниво на значимост <0.05 (р<0.05) са считани за статистически значими. РЕЗУЛТАТИ При генотипиране по отношение на еднонуклеотидния полиморфизъм -1082А/G в промоторния район на гена за IL-10 беше използ-

оригинални статии

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

ван методът, познат като алел специфичен PCR (AS-PCR). При този метод се провеждат две PCR реакции за всеки от двата алела като се използват общо три праймера - един генеричен (3’- reverse), общ за двата алела и два алел-специфични (5’-forward), които се различават помежду си по секвенцията си в 3’края. При визуализиране чрез агарозна гел електрофореза на продуктите от двете PCR реакциите за всеки от двата алела, се наблюдават амплификационни продукти с дължина 141 нд. При индивиди хомозиготни по отношение на дивия тип алел (-1082А), т.е. АА генотип – амплификационен продукт със съответната дължина се наблюдава само в реакцията, протекла в присъствието на генеричния праймер и праймера специфичен за А алела (Фиг. 1). При индивиди хомозиготни по вариантния G алел (GG) – амплификационна реакция протича само в инкубационната смес съдържаща генеричния праймер и този, комплементарен за G алела, а при индивиди с хетерозиготен генотип (AG) амплифиционни продукти се визуализират при агарозната гел електрофореза и в двете реакции, специфични съответно за двата алела (Фиг. 1). Установихме, че от изследваните 116 контролни индивиди 41 (35.3%) бяха с хомозиготен AA генотип, 61 (52.6%) бяха хетерозиготни (AG), и 14 (12.1%) пациенти бяха хомозиготни по отношение на вариантния алел (GG). След генотипиране на пациентите с ХОББ се оказа, че съществува статистически значима разлика в разпределението на отделните генотипи при контролните индивиди и пациенти: 60 (50.8%) бяха с AA генотип, 56 (47.5%) бяха хетерозиготни (AG генотип) и само двама (1.7%) от пациентите бяха с GG генотип (p=0.002, χ2 тест). Алел-

ното разпределение също бе статистичеси различно при пациентите с ХОББ в сравнение с това при контролите: 61.6% (143/232) алел А и 38.4% (89/232) алел G при контролите към 74.6% (176/236) алел А и 25.4% (60/236) алел G при пациентите с ХОББ (p=0.003). Тези разлики в генотипното разпределение определят 1.89 (OR=0.53) пъти по-нисък риск за развитие на ХОББ при индивиди с генотип съдържащ поне един G алел (AG+GG) в сравнение с тези с хомозиготен AA генотип (р=0.017) (Таб. 2). Респективно хомозиготният АА генотип определя 1.89 пъти по-висок риск за ХОББ в сравнение с другите два генотипа (AG+GG). Освен това, вариантният G алел се оказва протектиращ фактор за ХОББ определящ 1.82 пъти по-нисък риск в сравнение с дивия тип А алел (OR=0.55) (р=0.003) (Таблица 2) (т.е. А алелът се асоциира с 1.82 пъти по-висок риск за ХОББ от G алела). При сравняване на показателите за белодробна функция определени чрез спирометричните тестове се оказа, че различните генотипи не сa асоциирани с промяна във ФЕО1 в сравнение с предвидените стойности (FEV1 % pr.) (Фиг. 2), но бе наблюдавано дозо-зависимо нарастване, макар и не статистически значимо, на ФЕО1/ФВК (FEV1/FVC) (Фиг. 2) и върховия експираторен дебит (ВЕД, PEF) с броя на вариантните G алели (Фиг. 3). Пациентите, носители на хомозиготен АА генотип имат най-ниски нива на съответните показатели, хетерозиготните пациенти (AG) имат междинни стойности, а най-високи стойности на тези спирометрични характеристики на белодробната функция имат пациентите хомозиготни по вариантния GG генотип. (Фиг. 2 и 3).

Фигура.1. Агарозна електрофореза за визуализиране на PCR продуктите с големина 141 bp (нд) при генотипиране за полиморфизма -1082А/G в промоторния район на гена за IL-10 чрез AS-PCR. Различават се индивиди с АА генотип (Х2 и Х29) и пациенти с AG генотип (X1, X3, X30 и X32) Таблица.2. Алелни и генотипни честоти на -1082А/G SNP в IL10 при пациенти с ХОББ и при контроли.

-1082а/G SNP в IL10

контроли Честота

n = 118 генотипни честоти AA AG GG AG+GG алелни честоти

пациенти

80,0%

OR (95% CI), p-value Честота

n = 116

0.508

0.353

0.475

0.526

60,0%

40,0%

пациенти

0.017 0.492 48,4% 48,5%

0.121 58,9%

1.0 (референтен) 0.63 (0.37-1.07), p=0.089 60,4%0.10 63,1% (0.02-0.41), p=0.001

48,5% 75

0.647

0.53 (0.31-0.89), p=0.017

AG GG

-1082а

176 20,0%

0.746

143

0.616

1.0 (референтен)

-1082G

0.254

0.384

0.55 (0.37-0.81), p=0.003

0,0% FEV1% pr.

FEV1/FVC (%)

58,9% 48,5%

40,0%

48,4%

60,4%

48,5%

AG GG

Фигура.2. Спирометрични показатели за белодробна функция ФЕО1 (FEV1 % пр.) и ФЕО1/ФВК (FEV1/ FVC %) при пациенти с ХОББ с различни генотипи по отношение на 1082А/G SNP в IL10. Данните са представени като средна стойност ±SD (mean±SD).

20,0%

Фигура.3. Върховият експираторен дебит (ВЕД, PEF) при пациенти с ХОББ с различни генотипи по pr. FEV1/FVC (%) отношениеFEV1% на 1082А/G SNP в IL10. Данните са представени като средна стойност ±SD (mean±SD).

0,0%

450

80,0%

400 350

58,9%

40,0%

48,5%

48,4%

60,4%

48,5%

300

63,1%

AA AG GG

20,0%

PEF (l/min)

60,0%

оригинални статии

250 200

241

269

291

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

150 100 50

0,0%

FEV1% pr.

FEV1/FVC (%)

PEF (l/min)

ОБСЪЖДАНЕ 450 Хроничната обструктивна белодробна бо400 лест 350(ХОББ) представлява един от глобалните здравни проблеми. В развитието на ХОББ са 300 250 291 въвлечени комплекс от269патофизиологични ме241 200 ханизми, включващи прогресивно белодробно 150 възпаление и деструкция на белодробния па100 ренхим (емфизем). В тези процеси участват раз50 нообразие от имунокомпетентни и структурни 0 AA имат капацитета AG клетки, които даGGосвобождават множество модулатори на възпалителните процеси. Интерлевкин-10 (IL-10) е важен имунорегулаторен цитокин с плеотропно действие (21, 27). IL-10 играе ключова роля при контролиране на баланса между клетъчния и хуморален отговор. IL-10 има силно изявени имуносупресорни ефекти, които се реализират както чрез стимулиране на пролиферацията и диференциацията на В и Th2 клетките, така и чрез инхибиране на проинфламаторните Th1 лимфоцити и на проинфламаторната активност на макрофагите, като подтиска секрецията на TNF-α и IL-8 от макрофагите (25). Информация за експресията и участието на IL-10 в регулацията на възпалителния процес при ХОББ е сравнително оскъдна (30). Установено е, че концентрациите на IL-10 са намалени в индуцирани храчки на пациенти с ХОББ и пушачи, като същевременно се наблюдават повишени нива на TNF-α и IL-8, както и променен баланс между протеази-антипротеази в полза на първите (4, 30). На основата на тези експериментални доказателства, е предположено, че намалената продукция на инхибиторни цитокини, включително IL-10, допринася за хроничното възпаление в бронхите установено при бронхиална астма и ХОББ (30). Това е дало основание да се стартират клинични проучвания с рекомбинантен човешки IL-10, но резултатите не са обнадеждаващи: не е установено подобрение на белодробната функция (няма повишение на ФЕО1) и са наблюдавани сериозни странични ефекти – анемия, главоболие и др. (1, 4, 10). Имайки предвид резултатите от предходни изследвания за ефекта на -1082А/G еднонулеотидния полиморфизъм в промоторния район на IL10 гена върху индуцираната експресия на

IL-10 и нивата на цитокина (24, 29), в настоящото проучване ние анализирахме генотипното и алелно разпределение на този полиморфизъм при Български пациенти с ХОББ и установихме следните асоциации: 1) В сравнение с контролна популация се оказа, че пациентите с ХОББ са сигнификантно почесто носители на алела А и АА генотип, което предполага тяхната роля като рисков фактор в генетичната предиспозиция на ХОББ, докато носителството на вариантния G алел и съответно генотипите с този алел (AG и GG) вероятно са протективни при развитието на ХОББ. 2). Освен това ние установихме, че носителството на генотипите съдържащи поне едно копие на алел-G се свързва, макар и не статистически значимо, с по-добри показатели на белодробната функция. Така нашите резултати са в унисон с резултатите докладвани от Demeo и сътрудници, които установяват, че G алелът и GG генотипът са асоциирани с по-добра белодробна функция на пациентите с ХОББ и с по-високо протеиново ниво на IL-10 (11). Но в други изследвания, получените резултати и направените заключения са противоположни на нашите: вариантният G алел се оказва почесто срещан при пациентите с ХОББ в сравнение с контролната група, което го определя като рисков фактор (28, 33). Има и изследвания, при които не са установени асоциации между -1082A/G полиморфизмът в гена на IL-10 с белодробната функция при ХОББ или с повишен риск от ХОББ (14, 16). На сновата на резултатите от настоящото изследване ние смятаме, че -1082A/G полиморфизмът в гена на IL-10 е асоцииран с генетичната предразположеност към ХОББ, като дивият-тип ниско-продуциращ А алел се явява рисков, вероятно като променя баланса между анти- и проинфламаторните цитокини в бронхите в полза на на вторите, което води до засилване на възпалителния процес.

оригинални статии

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

Кореспонденция: гл. ас. д-р димо димов Тракийски университет Медицински факултет кат. вътрешни Болести, ул. „армейска” 11 стара Загора, Тел: 0888750289 e-mail: dmdimov65@yahoo.com 34

Книгопис:

1. костов к нови експериментални терапевтични средства в лечението на ХоББ. наука пулмология 2007; 1: 27-32. 2. Barcelo B, Pons J, Ferrer JM, Sauleda J, Fuster A, Agusti AG: Phenotypic characterisation of T-lymphocytes in COPD: abnormal CD4+CD25+ regulatory T-lymphocyte response to tobacco smoking. Eur Respir J 2008; 31: 555-62. 3. Barnes PJ Against the Dutch hypothesis: asthma and chronic obstructive pulmonary disease are distinct diseases. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 240-3. 4. Barnes PJ, Stockley RA: COPD: current therapeutic interventions and future approaches. Eur Respir J 2005; 25: 1084-106. 5. Burgess JL, Fierro MA, Lantz RC, Hysong TA, Fleming JE, Gerkin R, Hnizdo E, Conley SM, Klimecki W: Longitudinal decline in lung function: evaluation of interleukin-10 genetic polymorphisms in firefighters. J Occup Environ Med 2004; 46: 1013-22. 6. Cavet J, Middleton PG, Segall M, Noreen H, Davies SM, Dickinson AM: Recipient tumor necrosis factor-alpha and interleukin-10 gene polymorphisms associate with early mortality and acute graft-versus-host disease severity in HLA-matched sibling bone marrow transplants. Blood 1999; 94: 3941-6. 7. Cheng SL, Yu CJ, Chen CJ, Yang PC: Genetic polymorphism of epoxide hydrolase and glutathione S-transferase in COPD. Eur Respir J 2004; 23: 818-24 8. Chung KF: Cytokines in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J Suppl 2001; 34: 50s-9s. 9. Cosio MG, Majo J, Cosio MG: Inflammation of the airways and lung parenchyma in COPD: role of T cells. Chest 2002; 121: 160S-5S. 10. de Boer WI: Perspectives for cytokine antagonist therapy in COPD. Drug Discov Today 2005; 10: 93-106. 11. Demeo DL, Campbell EJ, Barker AF, Brantly ML, Eden E, McElvaney NG, Rennard SI, Sandhaus RA, Stocks JM, Stoller JK, et al: IL10 polymorphisms are associated with airflow obstruction in severe alpha1-antitrypsin deficiency. Am J Respir Cell Mol Biol 2008; 38: 114-20. 12. Domagala-Kulawik J: Effects of cigarette smoke on the lung and systemic immunity. J Physiol Pharmacol 2008; 6: 19-34. 13. Fujita M, Nakanishi Y: The pathogenesis of COPD: lessons learned from in vivo animal models. Med Sci Monit 2007; 13: RA19-24. 14. He JQ, Shumansky K, Zhang X, Connett JE, Anthonisen NR, Sandford AJ: Polymorphisms of interleukin-10 and its receptor and lung function in COPD. Eur Respir J 2007; 29: 1120-6. 15. Hogg JC: Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2004; 364: 709-21. 16. Hu RC, Xu YJ, Zhang ZX, Xie JG: [Polymorphism of interleukin-10 gene promoter and its association with susceptibility to chronic obstructive pulmonary disease in Chinese Han people]. Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi 2003; 20: 504-7. 17. Hu X, Chakravarty SD, Ivashkiv LB: Regulation of interferon and Toll-like receptor signaling during macrophage activation by opposing feedforward and feedback inhibition mechanisms. Immunol Rev 2008; 226: 41-56. 18. Joos L, Pare PD, Sandford AJ: Genetic risk factors of chronic obstructive pulmonary disease. Swiss Med Wkly 2002; 132: 27-37. 19. Kim JM, Brannan CI, Copeland NG, Jenkins NA, Khan TA, Moore KW: Structure of the mouse IL-10 gene and chromosomal localization of the mouse and human genes. J Immunol 1992; 148: 3618-23. 20. Kurreeman FA, Schonkeren JJ, Heijmans BT, Toes RE, Huizinga TW: Transcription of the IL10 gene reveals allele-specific regulation at the mRNA level. Hum Mol Genet 2004; 13: 1755-62. 21. Lech-Maranda E, Baseggio L, Bienvenu J, Charlot C, Berger F, Rigal D, Warzocha K, Coiffier B, Salles G: Interleukin-10 gene promoter polymorphisms influence the clinical outcome of diffuse large B-cell lymphoma. Blood 2004; 103: 3529-34. 22. Lyon H, Lange C, Lake S, Silverman EK, Randolph AG, Kwiatkowski D, Raby BA, Lazarus R, Weiland KM, Laird N, Weiss ST: IL10 gene polymorphisms are associated with asthma phenotypes in children. Genet Epidemiol 2004; 26: 155-65. 23. MacNee W: Pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2005; 2: 258-66. 24. Miteva L, Stanilova S: The combined effect of interleukin (IL)-10 and IL-12 polymorphisms on induced cytokine production. Hum Immunol 2008; 69: 562-6. 25. Moore KW, de Waal Malefyt R, Coffman RL, O‘Garra A: Interleukin-10 and the interleukin-10 receptor. Annu Rev Immunol 2001; 19: 683-765. 26. O‘Garra A, Murphy KM: From IL-10 to IL-12: how pathogens and their products stimulate APCs to induce T(H)1 development. Nat Immunol 2009; 10: 929-32. 27. Ogawa Y, Duru EA, Ameredes BT: Role of IL-10 in the resolution of airway inflammation. Curr Mol Med 2008; 8: 437-45. 28. Seifart C, Dempfle A, Plagens A, Seifart U, Clostermann U, Muller B, Vogelmeier C, von Wichert P: TNF-alpha-, TNF-beta-, IL-6-, and IL-10-promoter polymorphisms in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Tissue Antigens 2005; 65: 93-100. 29. Stanilova SA, Miteva LD, Karakolev ZT, Stefanov CS: Interleukin-10-1082 promoter polymorphism in association with cytokine production and sepsis susceptibility. Intensive Care Med 2006; 32: 260-6. 30. Takanashi S, Hasegawa Y, Kanehira Y, Yamamoto K, Fujimoto K, Satoh K, Okamura K: Interleukin-10 level in sputum is reduced in bronchial asthma, COPD and in smokers. Eur Respir J 1999; 14: 309-14. 31. Tetley TD: Macrophages and the pathogenesis of COPD. Chest 2002; 121: 156S-9S. 32. Tetley TD: Inflammatory cells and chronic obstructive pulmonary disease. Curr Drug Targets Inflamm Allergy 2005; 4: 607-18. 33. Trajkov D, Mirkovska-Stojkovikj J, Petlichkovski A, Strezova A, Efinska-Mladenovska O, Sandevska E, Sibinovska O, Hristomanova S, Djulejic E, Petrov J, et al: Association of cytokine gene polymorphisms with chronic obstructive pulmonary disease in Macedonians. Iran J Allergy Asthma Immunol 2009; 8: 31-42. 34. Turner DM, Williams DM, Sankaran D, Lazarus M, Sinnott PJ, Hutchinson IV: An investigation of polymorphism in the interleukin-10 gene promoter. Eur J Immunogenet 1997; 24: 1-8. 35. Ugenskiene R, Sanak M, Sakalauskas R, Szczeklik A: Genetic polymorphisms in chronic obstructive pulmonary disease. Medicina 2005; 41: 17-22. 36. Valenca SS, Castro P, Pimenta WA, Lanzetti M, Silva SV, Barja-Fidalgo C, Koatz VL, Porto LC: Light cigarette smoke-induced emphysema and NFkappaB activation in mouse lung. Int J Exp Pathol 2006; 87: 373-81. 37. Yim JJ, Park GY, Lee CT, Kim YW, Han SK, Shim YS, Yoo CG: Genetic susceptibility to chronic obstructive pulmonary disease in Koreans: combined analysis of polymorphic genotypes for microsomal epoxide hydrolase and glutathione S-transferase M1 and T1. Thorax 2000; 55: 121-5.

анТифосфолипидни анТиТела и ТроМБоЦиТни акТиваЦионни Маркери при паЦиенТи с БелодроБен оригинални статии ТроМБоеМБолиЗъМ Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

е. викентиева1, М. Балева1, д. петрова2, о. георгиев2 Клиника по клинична имунология1, Катедра по пропедевтика на вътрешните болести2, УМБАЛ „Александровска”, София Резюме Преди повече от 150 години Роберт Вирхов формулира основната триада, предразполагаща към възникването на съдова тромбоза валидна и в наши дни – стаза, ендотелна увреда и промени в коагулацията. Съвременните схващания дефинират състоянието на повишена склонност към тромбозиране (тромбофилия), като резултат от наличието на вроден и/или придобит рисков фактор. В нашето проучване бяха определени някои от придобитите рискови фактори за тромбофилия, като антифосфолипидни антитела (АФЛА) и настъпващите промени в активационния статус на тромбоцитите (Тр) при пациенти с белодробен тромбоемболизъм (БТЕ). Материали и методи: включени бяха общо 48 пациенти с БТЕ разпределени в 2 групи: 1) пациенти с БТЕ без данни за предшестващ инцидент на дълбока венозна тромбоза (ДВТ) (n=28) и 2) пациенти с БТЕ след прекаран ДВТ (n=20). Резултатите им бяха сравнени с тези получени при изследването на 51 здрави контролни лица. Нивата на антитела срещу кардиолипин (АКЛА) и β2-гликопротеин I (aβ2GPI) баха определени чрез ELISA метод. За отчитане на Тр активиране беше използвана флоуцитометрия, след директно имунофлуоресцентно маркиране. Резултати: Повишени нива на АКЛА и aβ2GPI от клас IgG бяха установени при съответно 46.43% (13/28), 56% (14/25) от пациентите с БТЕ без ДВТ и при 60% (10/20), 50% (7/14) от пациентите с БТЕ след ДВТ. Сравняването на стойностите им с тези получени при контролната група показа статистически достоверна разлика (р< 0.05). В групата пациенти с БТЕ без ДВТ беше установено статистически достоверно различие за степентта на експресия на Тр активационен антиген CD63, свързан с процеса на тромбоцитна дегранулация (р=0.028). Намерена беше силно изразена положителна връзка с наличието на АКЛА от клас IgG (ρ=0.900). Силно изразена отрицателна връзка се установи между степента на експресия на активационен антиген CD63 и АКЛА от клас IgM (ρ= -1.000). При пациентите с БТЕ след ДВТ статистически достовернo беше повишението в степента на експресия на Тр активационен антиген CD62P (р=0.012). В тази група беше доказана връзка между високите нива на АКЛА от клас IgM и експресията на CD63 (ρ=0.924), както и между aβ2GPI от клас IgM и експресията на CD62P (ρ=0.960). Извод: Нашите резултати сочат, че определянето на Тр активационен стаус е оправдано при пациенти с положителен резултат от теста за АКЛА и/или aβ2GPI с оглед адекватното лечение и профилактика на рекурентни епизоди на БТЕ с/без ДВТ, както и на някои усложнения като белодробна хипертония следствие от БТЕ. Ключови думи: антифосфолипидни антитела, тромбоцитни активационни маркери, белодробен тромбоемболизъм, дълбока венозна тромбоза 35

оригинални статии

анТифосфолипидни анТиТела и ТроМБоЦиТни акТиваЦионни Маркери при паЦиенТи с БелодроБен ТроМБоеМБолиЗъМ

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODIES AND PLATELET ACTIVATION MARKERS IN PATIENTS WITH PULMONARY THROMBOEMBOLISM е .Vikentieva1, М. Baleva1, D. Petrova2, о. Georgiev2 Clinic of Clinical Immunology1, Department of Propedeutic of Internal Diseases2, „Aleksandrovska” Hospital, Sofia Abstract More than 150 years ago, Rudolf Virchow identified a triad of factors that predispose to the development of thrombosis (stasis, endothelial injury, and alteration in blood coagulation). His finding is still valid today. The tendency to develop thrombosis (thrombophilia) can be inherited, acquired, or both. In our study we investigated some acquired risk factors such antiphospholipid antibodies (APA) and change on platelet activation status in patients with pulmonary thromboembolism (PTE). Materials and methods: A total of 48 patients with objectively documented PTE were divided into two groups: 1) patients with PTE without history of deep vein thrombosis (DVT) (n=28) and 2) patients wit PTE after 2 or more incidence of DVT (n=20). Their results were compared to those of 51 healthy controls. IgG and IgM antibodies to cardiolipin (aCL) and anti-β2-glycoprotein I (aβ2GPI) were measured by ELISA. Incresed CD62P and CD63 expression provided evidence of platelet activation, revealed with flow cytometry. Results: Increased levels of IgG APA (aCL and aβ2GPI) were found respectively in 46.43% (13/28) and 56% (14/25) of patients with PTE without DVT and in 60% (10/20) and 50% (7/14) in patients with PTE after DVT. Compared to control subjects the difference was significant (р<0.05). In vitro platelet activation showed differences between the groups under investigation. In patients with PTE without DVT platelet activation antigen such CD63 was significantly increased, compared to controls (р=0.028). A strong positive correlation was noticed between IgG aCL and expression of the activation antigen CD63 (ρ=0.900), related to platelet degranulation. For IgM aCL antibodies was noticed strong negative correlation (ρ= -1.000). In patients with PTE after DVT significantly increased was CD62P platelet activation antigen (р=0.012). A strong positive correlation was noticed between IgM aCL and expression of CD63 (ρ=0.924), between IgM aβ2GPI and CD62P (ρ=0.960). Conclusion: Our results indicate that search for alteration in platelets functions is justified in patients with IgG APA (aCL and/or aβ2GPI) positive results. Learning more about these defects is a prerequisite for adequate thromboprophylaxis in view of decreasing morbidity and mortality and/or complication such pulmonary hypertension in patients with PTE. Key words: antiphosppholipid antibodies, platelet activation markers, pulmonary thromboembolism, deep vein thrombosis

След острия миокарден инфаркт, мозъчния инсулт и сърдечната недостатъчност, белодробният тромбоемболизъм (БТЕ) е следващата причина за смърт (12). При компрометирана кардиопулмонална функция смъртността е над 30%, а при фудроянтната форма, съставляваща около 10% от случаите на БТЕ, пациентът загива моментално, като само 1/3 от белодробните емболии се диагностицират преди настъпването на смъртта (6, 9). В много от случаите те остават клинично неразпознати и стават причина за поставянето на погрешнa диагнозa. Честотата на БТЕ в болнична обстановка е около 10-20% и е най-честата причина за внезапна смърт, докато в извънболнични условия е трудно да бъде преценена (10). Около 40% от пациентите с дълбока венозна тромбоза (ДВТ) имат едновременно и БТЕ, найчесто безсимптомно (10). Честите и повтарящи се микроемболии могат да се организират в белодробното кръвообръщение и при обхващане на повече от 2/3 от него може да се развие белодробна хипертония, каквато се установява при около 5% от случаите или съдовообусловено белодробно сърце (6). Приема се, че етиологията на БТЕ включва всички причини за тромбозиране на вените (недостиг на физиологични инхибитори на кръвосъсирването, намалена чувствителност към активирания протеин С, нарушения на фибринолизата включващи недоимък на фибриноген, нарушена активност на инхибиторите на плазминогеновия активатор, наличие на антифосфолипидни антитела (АФЛА), тромбоцитози, перорална контрацепция, генетични дефекти обуславящи състояние на хиперсъсирваемост). Цел на нашето проучване беше да съпоставим данните от намирането на антифосфолипидни антитела (АФЛА) и тромбоцитните активационни маркери CD42a, CD62P и CD63 при пациенти с БТЕ с и без ДВТ. МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ Проучавнето, включващо 99 лица (48 пациенти и 51 здрави контроли) беше проведено в Лабораторията по клинична имунология на УМБАЛ „Александровска” - София. Разпределението им по групи, пол и възраст е представено в Табл. 1. Методи за обективизиране на БТЕ с/без ДВТ: 1. Rő-графия на бял дроб

2. перфузионна сцинтиграфия с 99mТс на бял дроб 3. СТ (компютърна томография) на бял дроб 4. доплерово изследване на крайници анТифосфолипидни анТиТела и ТроМБоЦиТни акТиваЦионни Имунологични методи: Маркери при паЦиенТи с 1. ELISA за определяне на АКЛА и аβ2GPI БелодроБен антитела (клас IgG и IgM) ТроМБоеМБолиЗъМ 2. Директен имунофлуоресцентен метод отчетен флоуцитометрично за определяне Tоракална Медицина на активационен статус на Тр Определяне на АКЛА и а β2GPI от клас IgG и Том II, юли 2010, бр.2 клас IgM Принципът на метода се изразява в свързването на присъстващи в серума на пациентите антитела и формиране на комплекси с предварително фиксиран към дъното на микротитърна плака високопречистен кардиолипин (антиген), наситен с β2GPI (респективно само високопречистен β2GPI за аβ2GPI). След период на инкубация, несвързаните антитела се отстраняват чрез промиване на плаката. Следва прибавяне на второ маркирано с ензим антитяло и подходящ субстрат за ензима. Концентрацията на цветния продукт се отчита спектрофотометрично при 450 nm и не по-късно от 30 минути след стопирането на реакцията, съгласно методичните указания на фирмата произвела набора за анализ. Използвани бяха фабрични диагностични набори на фирмата Orgentec Diagnostica GmbH (Германия), съответно ORG 515 и ORG 521, съдържащи следните реагенти: • ELISA плака, с възможност за разделяне на отделни стрипове • Разтвор за разреждане на серума на изследваните лица (Sample buffer) • Калибратори с концентрация: 0 / 7,5 / 15 / 30 / 60 / 120 GPL U/ml за АКЛА от клас IgG 0 / 5 / 10 / 20 / 40 / 80 MPL U/ml за АКЛА от клас IgM 0 / 6,3 / 12,5 / 25 / 50 / 100 U/ml за аβ2-GPI от клас IgG 0 / 6,3 / 12,5 / 25 / 50 / 100 U/ml за аβ2-GPI от клас IgM • Контроли: положителна и отрицателна • Конюгиращ разтвор (anti-human IgG и antihuman IgM) • Субстрат (Substrate) • Разтвор за спиране на реакцията (Stop solution) • Миещ разтвор (Wash solution)

оригинални статии

Табл. 1 Изследвани лица – разпределение по пол и възраст в различните групи

Изследвани лица БТЕ ДВТ/БТЕ контроли

Брой 28 20 51

Мин. 24 23 20

Възраст Макс. средна ± SD 64 42,71±11,20 68 41,05±13,27 72 37,45±13,63

мъже 9 10 25

Пол жени 19 10 26

SD – стандартно отклонение БТЕ – белодробен тромбоемболизъм ДВТ/БТЕ – дълбока венозна тромбоза/белодробен тромбоемболизъм 37

Количеството на АКЛА и аβ2GPI беше отчете- бяха представени като процент положително но с помощта на ELISA Strip Reader “Digital and маркирани Тр. Статистическата обработка на Analog System” при дължина на вълната от 450 получените резултати бе осъществена с помоанТифосфолипидни анТиТела nm, след предварително задаване стойности- щта на компютърната програма SPSS 13.0. Изи ТроМБоЦиТни акТиваЦионни те на калибраторите за построяване на калиб- ползвани са вариационен анализ на количестМаркери при паЦиенТи с рационна крива. вени променливи, Т-тест за две независими БелодроБен извадки, еднофакторен дисперсионен анализ Резултатите се представят в GPL U/ml за ТроМБоеМБолиЗъМ АКЛА от клас IgG и MPL U/ml за АКЛА от клас (ANOVA), метод на Mann-Witney сравняване на средни стойности в две групи на една коIgM. Tоракална Медицина Резултатите за аβ2GPI се представят в меж- личесвена променлива, метод на хи- квадрат, Том II, юли 2010, бр.2 дународни единици на милилитър (U/ml) и за коефициент на линейна корелация. Прието е ниво на значимост р< 0.05. двата изотипа. РЕЗУЛТАТИ Флоуцитометрично определяне на активаАКЛА при пациенти с БТЕ с/без ДВТ ционен статус на тромбоцитите (Тр) Повишени нива на антитела към кардиолиКръвните проби бяха обработени съгласно методичните указания на фирмата Becton пин бяха установени при 46.43% (13/28) от паDickinson, САЩ, която е производител на из- циентите с първична форма на БТЕ и при 60% (12/20) от пациентите с ДВТ/БТЕ. При разглежползваните моноклонални антитела (МКА). До 20 минути от вземането на кръвта, беше дането им по класове беше установено, че при приложено директно двуцветно имуноф- 17.86% (5/28), съответно 50% (10/20) те бяха луоресцентно оцветяване с комбинация от само от клас IgG, при 10.71% (3/28), съответактивационно-независими, тромбоцитно- но 10% (2/20) само от клас IgM и при 28.57% специфични МКА (CD41a, CD42a) и актива- (8/28), съответно 8.33% (1/20) комбинация от ционно-зависими МКА (CD62Р, CD63). МКА двата класа (IgG/IgM) (Фиг. 1). При сравняване на стойностите на АКЛА по бяха конюгирани с флуорохром както следва: класове (IgG и IgM) при пациентите с първична CD41a PE; CD42a FITC; CD62Р PE; CD63 PE. Използваните контроли за негативна флу- форма на БТЕ, ДВТ/БТЕ и здрави лица статисоресценция – Control gamma 1 FITC и control тически значимо по-високи бяха само за антиgamma 1 PE, също бяха на фирма Becton телата от клас IgG (Табл. 2). аβ2GPI при пациенти с БТЕ с/без ДВТ Dickinson, USA. й Възраст Пол Изследвани Бро й Възраст срещу β2GPI бяха изследвани Пол Антитела при По времеИзследвани на приеманетоБро на пробите и аналица Мин. Макс. средна ± SD мъже жени лица Мин. гра-Макс. средна ±с SD мъже жени 25 от пациентите първична форма на БТЕ и лиза на резултатите, на двумерна точкова БТЕ 28 24 64 9 БТЕ 28 / странично 24 64 42,71±11,20 9 Високи19 19 при 14 от 42,71±11,20 пациентите с ДВТ/БТЕ. нива фика по флуоресценция 1 (FL1) ДВТ/БТЕ 20 23 68 41,05±13,27 10 10 ДВТ/БТЕ 20 23 68 41,05±13,27 10 10 и разсейване (SSC) - (CD42а/SSC) или FL2-(CD41а/ бяха намерени при съответно 56% (14/25) контроли 51 20 72 25 контроли 51 тромбоцити20 72 37,45±13,63 25 им по26 26кла50% (7/14) 37,45±13,63 от тях. Разпределението SSC), беше очертан регион около те (R1, респективно R2). За всеки регион броя сове беше както следва: при 32% (8/25), съSD отклонение SD – – стандартно стандартно отклонение ответно 35.7% (5/14) те бяха само от клас IgG; на приетите събития беше 10 000. БТЕ – белодробен тромбоемболизъм БТЕ – белодробен тромбоемболизъм при 16% (4/25), съответно 0% само от клас IgM С помощта на изотипните контроли се поДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ – – дълбока дълбока венозна венозна тромбоза/белодробен тромбоза/белодробен тромбоемболизъм тромбоемболизъм ставяха маркерите за отрицателната флуо- и при 24% (6/25), съответно 14.28% (2/14) комресценция. Анализът на резултатите беше из- бинация от двата класа (IgG/IgМ) (Фиг. 2). вършен с програмата CellQuest. Резултатите

оригинални статии

Фиг. 1 Процентно разпределение на положителните АКЛА по класове при пациенти с първична форма на БТЕ, ДВТ/БТЕ и здрави лица 50% 50%

50 50 40 40

20 20

БТЕ БТЕ ДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ здрави здрави лица лица

28,57% 28,57%

30 30

17,86% 17,86% 10,71% 10,71% 10% 10%

10 10 0 0

8,33% 8,33% 1,9% 1,9%

0% 0% АКЛА АКЛА IgG IgG

АКЛА АКЛА IgM IgM

1,9% 1,9% АКЛА АКЛА IgG/IgM IgG/IgM

Табл. 2 Сравняване на стойностите на АКЛА от клас IgG при пациенти с първична форма на БТЕ, ДВТ/БТЕ и здрави лица

показател показател АКЛА АКЛА IgG IgG АКЛА АКЛА IgG IgG АКЛА IgG IgG АКЛА 38

група група БТЕ БТЕ ДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ здрави здрави

n n 28 28 20 20 51 51

средна средна 17,48 17,48 16,06 16,06 8,45 8,45

медианна медианна 12,50 12,50 17,46 17,46 8,20 8,20

SD SD 18,89 18,89 11,06 11,06 2,70 2,70

p p 0,011 0,011 0,006 0,006 --

АКЛА АКЛА IgG IgG ДВТ/БТЕ БТЕ АКЛА IgG здрави АКЛА IgG ДВТ/БТЕ АКЛА IgG 50%здрави 50

20 28 51 20 51

16,06 17,48 8,45 16,06 8,45

17,46 12,50 8,20 17,46 8,20

11,06 18,89 2,70 11,06 2,70

50% 50 Фиг. 2 Процентно разпределение на аβ2GPI по класове при пациенти и здрави лица 40 40 40

35,7% 32% 35,7% 32% 17,86% 17,86%

40 30 30 30 20 20 30

24% 24% 8,33% 8,33%

10,71% 10,71% 10% 10%

20 0 0

АКЛА АКЛА IgG IgG

БТЕ БТЕ ДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ здрави здрави лица лица

28,57% 28,57%

10 10 20

1,9% 16% 1,9% 16% АКЛА IgM АКЛА IgM

0% 0%

1,9% 14,28% 1,9% АКЛА IgG/IgM АКЛА 14,28% IgG/IgM

1,9% 0% 1,9% средна 0% средна aβ2GP I IgM

0% показател група показател aβ2GPгрупа I IgG 0% 0

0,006 0,011 0,006 -

БТЕ ДВТ/БТЕ БТЕ здрави ДВТ/БТЕлица здрави лица

оригинални статии

анТифосфолипидни анТиТела и ТроМБоЦиТни акТиваЦионни Маркери при паЦиенТи с БелодроБен ТроМБоеМБолиЗъМ

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

n медианна SD p n медианнаaβ2GP I IgG/IgM SD0% p 0 АКЛА IgG БТЕ 28 17,48 12,50 18,89 0,011 АКЛА IgG aβ2GPБТЕ 28 12,50 aβ2GP I 18,89 0,011 I IgG aβ2GP17,48 I IgM IgG/IgM IgG 20 17,46 11,06 0,006 Табл. 3АКЛА Сравняване стойностите на аβ2GPI IgG при пациенти форма на БТЕ, ДВТ/БТЕ АКЛА IgG наДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ 20 от клас16,06 16,06 17,46с първична 11,06 0,006 здрави 51 8,45 8,20 2,70 -и здравиАКЛА лица IgG АКЛА IgG здрави 51 8,45 8,20 2,70 показател група n средна медианна SD p БТЕ 25 17,54 11,00 21,32 0,001 аβ показател група n средна медианна SD p 2GPI IgG 14 12,87 9,64 10,52 0,013 аβ аβ22GPI GPI IgG IgG ДВТ/БТЕ БТЕ 25 17,54 11,00 21,32 0,001 здрави 51 5,07 5,00 2,09 аβ22GPI GPIIgG IgG ДВТ/БТЕ 14 12,87 9,64 10,52 0,013 40 40 аβ2GPI IgG здрави 51 5,07 5,00 2,09 35,7% 35,7% 32% Показател Група n При сравняване на аβ2GPI 32% на стойностите

р Mann-Whitney U В групата пациенти с първична форма на БТЕ 30 CD41a БТЕ 5n статистически 0,079 48,000 U при пациенти с първична форма на БТЕ, ДВТ/ достоверна разлика беше докаГрупа р Mann-Whitney 30 Показател БТЕ 55 зана 0,831 46,500 CD41a БТЕстатисти0,079 48,000 БТЕ и здрави CD42a лица беше установена за степента24% на експресия на активацио24% CD62P БТЕ 55 нен 0,303 CD42a БТЕ 0,831 46,500 чески достоверна разлика само за стойностиантиген CD63,36,000 както и за %CD63 положи20 20 CD63 БТЕ 0,028 19,000 CD62P БТЕ клинич0,303 Тр в CD41a 36,000 те на антителата от клас IgG и за двете и %CD42a положителните БТЕ 16% 55 телните БТЕ 14,28% БТЕ 25,500 БТЕ 16% 55 Тр0,018 0,028 19,000 ни групи%CD42a (Табл.CD63 3).в CD41a в CD41a (Табл. 4). 14,28% ДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ %CD62Р ввCD41a БТЕ 55с 0,212 31,000 здрави %CD42a CD41a БТЕ 0,018 25,500 Активационен статус на Тр при пациенти На Фиг. 3 е представена експресията на няздрави лица лица 10 ввCD41a БТЕ 55 кои 0,028 19,000 %CD62Р CD41a БТЕ 0,212 31,000 БТЕ с/без10%CD63 ДВТ активационно-независими и активацион%CD63 в CD41a с БТЕ с/без БТЕДВТ бяха 5 но-зависими 0,028 19,000 при пациенти с пърПри общо 10 пациенти Тр антигени 1,9% 1,9% 0% 0% 0% определени някои антигени свързани с провична форма на БТЕ и здрави 0% 0% 0%лица. 0 0 aβ2GP I IgG aβ2GP I IgM aβ2GP I IgG/IgM цеса на Тр активация. При анализа на данните Установена беше силно изразена положи100 aβ2GP I IgG aβ2GP I IgM aβ2GP I IgG/IgM бяха100установени различия в степента на екс- телна връзка между експресията на CD63 и пресия 80 на Тр антигени при пациенти и здрави наличието на АКЛА от клас IgG (ρ = 0.900). За лица,80 както и между пациентите оформящи АКЛА от клас IgМ се установи силно изразена показател група средна медианна SD p показател група форма n nна БТЕ отрицателна средна медианна SD БТЕ p 60 основни двете групи (първична връзка (ρ = 1.,000). здрави лица GPI IgG БТЕ 25 17,54 11,00 21,32 0,001 аβ БТЕ 2 БТЕ 25 17,54 11,00 21,32 0,001 аβ2GPI IgG и ДВТ/БТЕ). 60 аβ2GPI IgG лица ДВТ/БТЕ 14 12,87 9,64 10,52 0,013 ДВТ/БТЕ 14 12,87 9,64 10,52 здрави 0,013 аβ2GPI IgG 40 GPI IgG здрави 51 5,07 5,00 2,09 -аβ 2 здрави 51 5,07 5,00 2,09 аβ GPI IgG 40

Табл. 20 4 Тромбоцитни антигени при паценти с първична форма на БТЕ

Показател Показател CD41a CD41a CD 41a 0 CD42a CD42a CD 41a CD62P CD62P CD63 CD63 CD41a %CD42a в CD41a CD41a %CD42a в ρ CD41a %CD62Р вв CD41a CD41a %CD62Р АКЛА IgG -1,000 ρ %CD63 в в CD41a %CD63 АКЛА IgM 0,900 АКЛА IgG CD41a -1,000 АКЛА IgM 0,900

20 0

Група Група БТЕ CD БТЕ 42a БТЕ CDБТЕ 42a БТЕ БТЕ БТЕ БТЕ CD63 БТЕ БТЕ ρ CD63 БТЕ БТЕ 0,900 ρ БТЕ БТЕ -1,000 0,900 -1,000

n n 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 55 55

р р 0,079 CD0,079 62P 0,831 CD0,831 62P 0,303 0,303 0,028 0,028 0,018 0,018 0,212 0,212 0,028 0,028

Mann-Whitney U U Mann-Whitney 48,000 48,000 CD 63 46,500 46,500 CD 63 36,000 36,000 19,000 19,000 25,500 25,500 31,000 31,000 19,000 19,000

Фиг. 3 Тр антигени при пациенти с първична форма на БТЕ и здрави лица 100 100

Показател CD41a Показател 80 CD42a 80 CD41a CD62P CD42a 60 60 CD63 CD62P %CD42a в CD41a CD63 40 40 %CD62Р в CD41a %CD42a %CD63 в CD41a 20 %CD62Р в CD41a 20 %CD63 в CD41a 0 0

100

CD CD 41a 41a

Група ДВТ/БТЕ Група ДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ CD CD 42a 42a

100 80

CD41a

CD63

n 5n 55 55 55 55 55 55 5

р 0,088 р 0,362 0,088 0,012 0,362 0,606 0,012 0,731 0,606 0,009 0,731 0,651 0,009 0,651 CD CD 62P 62P

Mann-Whitney U 26,000 U Mann-Whitney 36,000 26,000 15,000 36,000 44,000 15,000 46,000 44,000 13,000 46,000 45,000 13,000 45,000 CD CD 63 63

БТЕ БТЕ здрави здрави лица лица

100

показател група n средна медианна SD p БТЕ 25 17,54 11,00 21,32 0,001 аβ22GPI IgG показател ДВТ/БТЕ n 14 средна12,87медианна9,64 SD 10,52 pБТЕ 0,013 аβ22GPI IgGгрупа здрави лица IgG БТЕ 25 17,54тутивния 21,32 0,001 аβ60 антиген CD42а (ρ =2,09 0.900). Силно изразени зависимости с АКЛА 2GPIаβ 2 GPI IgG здрави 51се ус5,07 11,00 5,00 2 ДВТ/БТЕ 14 12,87 Положителни 9,64 10,52 0,013 аβ2GPI иIgG силно изразени зависимости тановиха за конститутивния антиген CD41a здрави 51 IgM (ρ 5,07 5,00 2,09 аβ2GPI от - клас IgM и аβ402GPI IgG с антителата и между - положителна от клас = бяха установени Показателс клас IgGГрупа n експресията р Mann-Whitney U и %CD62P положина CD62P, както 0.900) и отрицателна (ρ = 1.000) анТифосфолипидни анТиТела 20 CD41a БТЕ 5 телните 0,079 Тр в CD41a48,000 и ТроМБоЦиТни акТиваЦионни (Табл. 5). (Табл. 7) Показател Група БТЕ n Mann-Whitney U CD42a 5 р Обсъждане 0,831 46,500 Маркери при паЦиенТи с 0 5 Зависимости между АКЛА (IgG и IgM) и ексТабл. БелодроБен CD41aCD БТЕ 5 0,079 48,000 CD62P БТЕ 5 0,303 36,000 41a CD 42a CD 62P CD 63 Спектърът на белодробни прояви при пациенТроМБоеМБолиЗъМ пересиятаCD42a на Тр антигени с първична БТЕ БТЕ 5 46,500 CD63 при пациенти 50,831 0,028 19,000 ти положителни за АФЛА е изключително разноформа на CD62P БТЕ 36,000 %CD42a в CD41a БТЕ БТЕ 5 50,303 0,018 като 25,500 образен, в определени случаи се говори за CD63 19,00031,000 белодробен синдром”, %CD62Р в CD41a БТЕ БТЕ 5 50,028 0,212 Tоракална Медицина т.нар. „антифосфолипиден CD41a CD63 %CD42a в CD41a 25,500 %CD63 в CD41a БТЕ БТЕ 5 50,018 0,028 19,000 Том II, юли 2010, бр.2 включващ БТЕ, белодробна хипертония, тромρ БТЕ ρ 5 %CD62Р в CD41a 0,212 31,000 боза на белодробната артерия, микротромбози, АКЛА IgG -1,000 0,900 %CD63 в CD41a БТЕ 5 0,028 19,000 дистрес синдром, КАФЛС, остър респираторен АКЛА IgM 0,900 -1,000 фиброзиращ алвеолит, postpartum syndrome (5, 100 100 Не беше доказана зависимост между нали- 7, 8, 16). 80 на антитела 100чието Ранната диагноза и правилното лечение, както срещу аβ2GPI и степентаnна 80 Показател Група р Mann-Whitney U и сътрудничеството лекар-пациент, в голям проекспресия наCD41a различните Тр ДВТ/БТЕ антигени при паБТЕ 5 0,088 26,000 БТЕ 60 80циенти здрави лица с 60 с първична цент водят до стабилизиране на състоянието форма на БТЕ. здрави лица CD42a ДВТ/БТЕ 5 0,362 36,000 БТЕ благоприятен изход. В групата пациенти с ДВТ/БТЕ се установи стаCD62P ДВТ/БТЕ 5 0,012 15,000 40 60тистически здрави лица 40 Най-честата белодробна проява при АФЛС е достоверно различие за степента5на 0,606 CD63 ДВТ/БТЕ 44,000 БTE. При някои пациенти БТЕ може да бъде пърекспресия на активационен антиген CD62P, както %CD42a в CD41a ДВТ/БТЕ 5 0,731 46,000 20 40 вата клинична проява на АФЛС (8). и на 20 %CD62P положителните Тр в CD41a (Табл. 6). %CD62Р в CD41a ДВТ/БТЕ 5 0,009 13,000 Наблюденията45,000 сочат, че АКЛА са важен рисков На Фиг.%CD63 4 е представена в CD41a експресията ДВТ/БТЕна някои 5 0,651 0 20 0 фактор за тромбоза (2). В редица публикации, поактивационно-независими и активационно-заCD 41a CD 42a CD 62P CD CD 41a CD 42a CD 62P CD 63 63 вечето от които въз основа на ретроспективни висими Тр антигени при пациенти с ДВТ/БТЕ и 0 връзката между АФЛА здрави лица. CD 41a CD 42a CD 62Pпроучвания, сеCDдискутира 63 100 Силно изразена положителна зависимост (АКЛА и аβ2GPІ) и белодробните усложнения при CD41a CD63 беше установена между АКЛА от клас ρ ρ IgМ и къс- пациенти с ВТЕ. Проспективни проучвания също 80 ния активационен антиген CD63 (ρ = 0.924), CD41a-1,000CD63 0,900 както подчертават значението на АКЛА за съдовата обАКЛА IgG и между наличиетоρна АКЛА от клас IgM и консти- струкция (3, 4, 15). АКЛА IgM 0,900 ρ -1,000 60 АКЛА -1,000антигени0,900 ДВТ/БТЕ Табл. 6IgG Тромбоцитни при паценти с ДВТ/БТЕ здрави лица АКЛА IgM 0,900 -1,000 40 Показател Група n р Mann-Whitney U CD41a ДВТ/БТЕ 5 0,088 26,000 20 Показател Група Mann-Whitney U CD42a ДВТ/БТЕn 5 р 0,362 36,000 CD41aCD62P ДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ5 50,088 0,012 26,00015,000 0 CD42a CD63 ДВТ/БТЕ 5 ДВТ/БТЕ 50,362 0,606 36,00044,000 CD 41a CD 42a CD 62P CD 63 CD62P ДВТ/БТЕ %CD42a в CD41a ДВТ/БТЕ5 50,012 0,731 15,00046,000 CD63 ДВТ/БТЕ %CD62Р в CD41a ДВТ/БТЕ5 50,606 0,009 44,00013,000 %CD42a в CD41a 46,00045,000 CD42а CD62P в CD41a CD63 %CD63 в CD41aДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ5 50,731 0,651 %CD62P %CD62Р в CD41a ДВТ/БТЕ 5 0,009 13,000 ρ ρ ρ ρ %CD63 вАКЛА CD41a 0,651 45,000 с- ДВТ/БТЕ Фиг. 4 Степен на експресия на0,900 Тр маркери5 при здрави IgM ДВТ/БТЕ - лица и пациенти 0,924 80

оригинални статии

100 100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0

аβ2GPI IgM

0,961

ДВТ/БТЕ ДВТ/БТЕ здрави лица лица здрави ДВТ/БТЕ здрави лица

CD 41a 41a CD

CD 42a 42a CD

CD 62P 62P CD

CD 63 63 CD

Табл. 7 Зависимости между АКЛА и аβ2GPI (IgG и IgM) и експересията на тромбоцитни антигени при пациCD 41a CD 42a CD 62P CD 63 енти с ДВТ/БТЕ CD42а CD62P %CD62P в CD41a CD63

ρ АКЛА IgMCD42а 0,900 ρ аβ2GPI IgM АКЛА IgM 0,900

аβ2GPI IgM 40

0,960

ρ ρ CD62P %CD62P в CD41a ρ ρ 0,960 0,961 0,960

0,961

ρ CD63 0,924 ρ 0,924 -

Според различни доклади (Laskin C., Samarkos M.) рискът за развитие на БТЕ при пациенти със средновисоки/високи нива на АКЛА от клас IgG е от 5 до 8 пъти по-висок от този при пациенти с негативен резултат от тестовете, като според някои автори рискът от повторяемост на инцидента нараства значитeлно при персистиращо високи нива и варира между 20% и 70% (7, 13). В нашето проучване антитела срещу кардиолипин бяха установени при 46.43% от пациентите с първична форма на БТЕ и при 60% от пациентите с ДВТ/БТЕ, спрямо 1.9% при контролните лица. Антитела срещу β2GPІ във високи стойности бяха намерени при 56% от пациентите с първична форма на БТЕ, 50% от пациентите с ДВТ/БТЕ и при 1.9% от контролите. Комбинация от двата типа АФЛА (АКЛА + аβ2GPI) се установиха при 20% от пациентите с първична форма на БТЕ и при 42.9% от пациентите с ДВТ/БТЕ, спрямо 2% от контролната група. Преобладаващи бяха антителата от клас IgG, както в групата с първична форма на БТЕ, така и в групата с ДВТ/БТЕ. Анализът на данните установи статистически достоверно по-високи стойности на АКЛА от клас IgG при пациентите с БТЕ (р = 0.011) и ДВТ/БТЕ (р = 0.006) спрямо контролната група. Статистически достоверна беше и разликата за нивата на аβ2GPІ от клас IgG (БТЕ р = 0.001, ДВТ/БТЕ р = 0.013). Не бяха установени статистически достоверни различия за антителата от клас IgM (АКЛА, аβ2GPI). Нашите резултати са в подкрепа на рлята на АФЛА от клас IgG за развитието на тромбоемболични инциденти. Редица проучвания установяват, че при пациентите с повишени нива на АФЛА се наблюдава повишена експресия на някои антигени свързани с процеса на Тр активация. Известно е, че активирането на Тр играе важна роля в патогенезата на редица съдови заболявания. Самият процес на Тр активация е многостъпален и сложен и включва промени в клетъчната мембрана, а на по-късен етап освобождаване на съдържанието от цитоплазмените гранули, водещо до експресията на антигени липсващи при Тр в покой. При пациенти с АФЛС повишената експресия на някои Тр антигени говори за in vivo активиране и Тр дегранулация. С помощта на флоуцитометрия е възможно разпознаването и определянето именно на тези нови активационни антигени. Тр са безядрени, формени елементи, чийто живот в кръвния ток е около 9-10 дни. Средното им съдържание в кръвта е между 150 и 400х109/l. Имат сложен морфологичен и биохимичен състав, позволяващ изпълняването на многобройни функции в процеса на хемостазата. Активно участие във функционалните отнасяния на Тр има тромбоцитната мембрана. Тя се характеризира с трипластова структура и е изградена от липидни и белтъчни молекули, като фосфолипидите (ФЛ) в нея са изходен материал за синтез на фактор 3, необходим за активиране на вътрешния път на кръвосъсирването и на

тромбоксан А2, активиращ тромбоцитната агрегация. В „спокойните” Тр съществува асиметрия в разпределението на мембранните ФЛ: сфингомиелинът и фосфатидилхолинът са разположени към повърхността на клетката, а фосфатидилсеринът, фосфатидилетаноламинът и фосфатидилинозитолът – към цитоплазмата, поради което Тр не могат да вземат участие в активиране на коагулационните реакции. От друга страна са идентифицирани множество гликопротеини, някои от които функционират като рецептори. Такива са GP IIb/IIIa, GP Ib и др (или CD41, CD61 и т.н.). Повърхностните гликопротеини съдържат крайна сиалова киселина, която е причина за отрицателния заряд на клетките. Именно отрицателният заряд пречи на тромбоцитната агрегация и адхезия към ендотела. При стимулиране на Тр настъпва трансмембранна транспозиция - т.нар. flip flop феномен с отчетливо придвижване на фосфатидилсерин и фосфатидилинозитол към повърхността (14). Именно те представляват каталитичната повърхност за активиране на ф.X и ф.II. Тези фактори се свързват с анионните ФЛ чрез γ-карбоксиглутаминовите киселинни остатъци на NH2-терминалната част от пептидните им вериги и чрез Са2+. Активираните Тр образуват специфични микрочастици с диаметър 200-800 nm. Те са богати на прокоагулантна активност и са способни да свързват ф.Xa и Va, както и протеин S (11, 15). Поради началото на антикоагулантна терапия, която би компрометирала резултатите от проучването, ние изследвахме ограничен брой пациенти от двете групи (БТЕ без ДВТ и БТЕ след ДВТ) за някои Тр антигени. В групата пациенти с първична/изолирана форма на БТЕ се установи статистически достоверна разлика за степента на експресия на активационен антиген CD63, както и за %CD63 положителни в CD41a и %CD42a положителни в CD41a, спрямо контролната група. Тези резултати са в съответствие с намерените от Попова Д и сътр. (1) при пациенти с АФЛС и положителни АФЛА, както и от Joseph J E и сътр. (11). CD63 e лизозомен протеин съставен от 238 аминокиселини и с молекулно тегло от 30 до 60 kDa. Не се експресира върху Тр в покой, а само след процес на активиране, дегранулация и екзоцитоза. Подходящ маркер е за оценка на Тр активация in vivo и in vitro. Функциите му все още не са напълно ясни. Съвременни данни сочат връзка с различни Тр интегрини (VLA3, VLA6) и Тр цитоскелет (Merzelaar и сътр.). Относно конститутивните Тр антигени, се установи намаляване в експресията на CD42a при здрави и пациенти, което също е белег за Тр активиране. Подобни резултати получава и Попова Д и сътр. (1). Една от възможните причини за Тр дисфункция е именно наличието на АФЛА. Според редица автори (Martinuzzo и сътр., Campbell и сътр.) АФЛА могат да индуцират Тр активация и агрегация.

оригинални статии

анТифосфолипидни анТиТела и ТроМБоЦиТни акТиваЦионни Маркери при паЦиенТи с БелодроБен ТроМБоеМБолиЗъМ

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

В подкрепа на подобна връзка е установената от нас силно изразена положителна корелация между наличието на АКЛА от клас IgG и експреанТифосфолипидни анТиТела сията на CD63 (ρ = 0.900). За АКЛА от клас IgМ се и ТроМБоЦиТни акТиваЦионни установи силно изразена отрицателна корелаМаркери при паЦиенТи с ция (ρ = -1.000). Силно изразени зависимости с БелодроБен АКЛА се установиха и за конститутивния антиген ТроМБоеМБолиЗъМ CD41a: положителна с антителата от клас IgM (ρ = 0.900) и отрицателна с клас IgG (ρ = - 1.000). Tоракална Медицина Не беше доказана зависимост между налиТом II, юли 2010, бр.2 чието на антитела срещу аβ2GPI и степента на експресия на различните тромбоцитни антигени при пациенти с първична форма на БТЕ. При пациентите с БТЕ след ДВТ се установи статистически значима разлика за степента на експресия на друг активационен маркер - CD62P, както и на процента на CD62P положителните в CD41a спрямо контролната група. Тази находка съответства на установената от A Fanelli и сътр. при пациенти с АФЛА (11). CD62P (Р-селектин) е гликопротеин в мембраната на Тр α-гранули, който при активиране се насочва към плазмената мембрана. Според съвременни теории синтезът и експресията на CD62P зависи от фибриногеновите нива. Фибриногенът е гликопротеин, синтезиран в черния дроб и имащ ключова роля в третата фаза на кръвосъсирването. През последните години се намират все повече доказателства в подкрепа на становищата за ролята му на самостоятелен рисков фактор за развитието на съдови инциденти. Установена е положителна корелация между повишената концентрация в плазмата и различни съдови прояви. Една от съвременните хипотези е, че повишената концентрация на фибриноген, може да доведе до синтез de novo и повишена секреция на CD62P. Има експериментални данни сочещи наличието на CD62P информационна РНК в Тр, като инкубирането на Тр в среда с излишък от фибриноген води до усилен синтез на CD62P в α-гранулите и последваща повишена секреция и експресия (9, 12, 16). Нивата на фибриноген варират и са различни в състояние на здраве и патология. Активни възпалителени процеси, тютюнопушене, бремен-

оригинални статии

1. 2. 3. 4. 5.

Кореспонденция: д-р елена викентиева клиника по клинична имунология уМБал “александровска” Медицински университет ул. „св. г. софийски” №1 софия 1431 тел. 923-05-43 e-mail: vikentieva@hotmail.bg 42

Книгопис:

ност, затлъстяване, стрес, менопауза, флебити, употреба на препарати съдържащи естрогени, бъбречни заболявания и др. водят до високи стойности в плазмата. Кой от патогенетичните механизми е водещ и отговорен за повишената експресия на CD62P при пациенти с ДВТ/БТЕ – промени в нивата на фибриногена и/или наличието на АФЛА предстои да бъде изяснявано. Подборът на пациентите в групата изключваше наличието на редица състояния, които биха предразположили към развитието на тромбози поради съдова увреда и/или преустройство и ремоделиране на ниво белодробна циркулация. Изключени бяха и пациенти с данни за злокачествени, метаболитни и автоимунни заболявания. Една част от пациентите обаче бяха активни пушачи, а две от жените в менопауза. При анализа на данните за зависимости се установи положителна силно изразена зависимост между експресията на CD62P и процента на CD62P положителните в CD41a с наличието на аβ2GPI от клас IgM. Зависимости бяха установени и между АКЛА от клас IgМ и активационния антиген CD63 (ρ = 0.924), както и между наличието на АКЛА от клас IgM и конститутивния антиген CD42а (ρ = 0.900). Изводи Резултатите получени от нас сочат нарушения във функциите на Тр при пациентите с първична и вторична форма на БТЕ, като тези нарушения са различни. Това говори за дефекти в Тр на различно ниво. Вероятно активирането на Тр от АФЛА е един от механизмите в патогенезата на БТЕ (с/без ДВТ) и би трябвало да се има впредвид при вземането на решения с оглед подходяща терапевтична схема при тези пациенти, а именно включване и на Тр антиагреганти. Правилният подбор на медикаментозна терапия е в основата на успешната профилактика на редица усложнения, някои от които с изключителна важност такива са белодробната хипертония вследствие от чести белодробни емболии и съдово обусловеното белодробно сърце.

попова д и кол. Маркери на активираните тромбоцити при болни с антифосфолипиден синдром. ревматология. год XI, бр. 1-2/2003 Anderson EN, Ali MR. The lupus anticoagulant, pulmonary thromboembolism and fatal pulmonary hypertension. Ann Rheum Dis 1984; 43:760–3. Asherson RA, Mackworth-Young CG, Boey ML, Hull RG, Saunders A, Gharavi AE, et al. Pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus. BMJ 1983; 287:1024–5. Asherson RA, Hackett D, Gharavi AE, Harris EN, Kennedy HG, Hughes GRV. Pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus. A report of three cases. J Rheumatol 1986; 13: 416–20. Cervera R, Piette JC, Font J, Khamashta MA, Shoenfeld Y, Camps MT, Jacobsen S, Lakos G, Tincani A, Kontopoulou-Griva I, Galeazzi M, Meroni PL, Derksen RH, de Groot F, Gromnica-Ihle E, Baleva M, Bombardieri S, Houssiau F, Gris JC, Quéré I, Hachulla E, Vasconcelos C, Roch B, Fernández-Nebro A, Boffa MC, Hughes GRV, Ingelmo M, on behalf of the „Euro-Phospholipid Project Group“. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1000 patients. Arthritis Rheum 2002; 46: 1019-27. 6. Clive Kearon. Natural History of Venous Thromboembolism. Circulation 2003; 107: 1-22. 7. Doruk Erkan, Michael D. Lockshin. Antiphospholipid syndrome. Bulletin on the Rheumatic Disease 2003; vol. 52; Iss. 3; 1-7 pgs. 8. Espinosa G, Cervera R, Font J, Asherson RA. The lung in the antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis 2002; 61:195-8. 9. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based cohort study. Arch Intern Med. 1999; 159:445–453. 10. James Allen. Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med 2007, 146: 204-10 and Lancet 2005, 365: 1163-74. 11. Joseph JE, et al. Platelet activation markers and the primary antiphospholipid syndrome (PAPS). Lupus 1998; 7(Suppl. 2); S48-S51. 12. Kniffin WD Jr., Baron JA, Barrett J, et al. The epidemiology of diagnosed pulmonary embolism and deep venous thrombosis in the elderly. Arch Intern Med. 1994; 154: 861–866. 13. Laskin CA, Clark CA, Spitzer KA. Antiphospholipid syndrome in systemic lupus erythematosus: is the whole greater than the sum of its parts? Rheum Dis Clin North Am 2005; 31 (2): 255- 72, vi 14. Parise L. Platelets in hemostasis and thrombosis. In Wintrobe’s Clinical Hematology, Ed G R Lee et al. Williams and Wilkins. Baltimore 1999; 661-683. 15. Simioni P, Sanson BJ, Prandoni P, Tormene D, Friederich PW, Girolami B, Gavasso S, Huisman MV, Büller HR, Wouter ten Cate J, Girolami A, Prins MH. Incidence of venous thromboembolism in families with inherited thrombophilia. Thromb Haemost 1999; 81: 198–202. 16. Tektonidou M. Antiphospholipid syndrome. Orphanet encyclopedia, may 2004

HAEMOPHILUS INFLUENZAE иЗолирани оТ клиниЧни МаТериали и ЧувсТвиТелносТТа иМ къМ анТиМикроБни оригинални статии лекарсТвени средсТава Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

к. Божкова, Т. стоева, М. Божкова, в. снегарова Катедра по микробиология и вирусология, Медицински университет – Варна

Резюме Цел на настоящото проучване е да се установи честотата на изолирваемост и антибиотичната резистентност на H. Influenzae, получени от различни клинични материали при пациенти на МБАЛ “Св. Марина” – Варна за периода 2007-2009г. Изолирането, идентификацията и изпитването на чувствителността към антимикробни лекарствени средства е извършено с конвенционални методи и тестове и полуавтоматизирана система (N/H панел, Crystal BD). Изолирани са общо 168 неповтарящи се щама H. Influenzae, както следва: от храчки – 136 щама (80.9%), от гърлени секрети – 20 щама (11.9%), плеврални пунктати – 8 щама (4.7%), носни секрети – 3 щама (1.8%) и от ликворна течност – 1 щам (0,6%), който е серотипизиран като серотип b. Резистентността към антибиотици, в нарастващ порядък, е както следва: levofloxacin, 0% < ceftriaxon, 1% < cefuroxime, ciprofloxacin, 3% < amoxicillin / clavulanic acid, 6% < clarihromycin, 13% < azithromycin, 24% < ampicillin, 40% < trimethoprim/sulfomethoxazole, 43%. Продукция на β-лактамаза е установена в 40% от изолатите. Ключови думи: H. Influenzae, антибиотична резистентност.

оригинални статии

HAEMOPHILUS INFLUENZAE иЗолирани оТ клиниЧни МаТериали и ЧувсТвиТелносТТа иМ къМ анТиМикроБни лекарсТвени средсТава

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

HAEMOPHILUS INFLUENZAE, ISOLATED FROM CLINICAL MATERIALS AND THEIR SUSCEPTIBILITY TO ANTIMICROBIAL AGENTS K. Bojkova, T. Stoeva, M. Bojkova, V. Snegarova Department of Microbiology and virology, Medical University – Varna

Abstract The aim of this study is to investigate the rate of isolation and antimicrobial resistance of H. influenzae, isolated from different clinical materials from patients admitted at Varna University Hospital during 2007-2009. Isolation, identification and susceptibility testing are done by conventional methods and tests and semi-automated system (N/H panel, Crystal BD). A total of 168 non-duplicate H. Influenzae strains are isolated from different clinical materials as follow: sputum – 136 strains (80.9%), throat swabs – 20 strains (11.9%), nasal swabs – 3 strains (1.8%), pleural punctions – 8 strains (4,7%) and cerebro-spinal fluid – 1 strain (0.6%), which is serotyped as serotype b. The antimicrobial resistance in the studied collection of isolates, presented in ascending order, is as follows: levofloxacin, 0% < ceftriaxon, 1% < cefuroxime, ciprofloxacin, 3% < amoxicillin / clavulanic acid, 6% < clarithromycin, 13% < azithromycin, 24% < ampicillin, 40% < trimethoprim/sulfomethoxazole, 43%. β-lactamase production was detected in 40 % of the isolates. Key words: H. Influenzae, resistance.

Haemophilus influenzae е важен човешки патоген, който причинява от леки възпалителни процеси до тежко протичащи, с фатален край инвазивни инфекции (2, 4, 8, 9). Менингит и бактеремия, дължащи се на H. influenzae тип b се установяват в райони, където протеин конюгираната ваксина не се употребява все още, докато нетипабилни изолати са честа причина за среден отит, синузит, остра екзацербация на хроничен бронхит и пневмония (3, 6, 8, 9). Обикновено придобитите в обществото инфекции на респираторния тракт се лекуват емпирично. Международни и локални проучвания съобщават за увеличаваща се честота на изолатите с β лактамазна продукция и с резистентност към флуорохинолони и триметоприм - сулфаметоксазол, което във висока степен затруднява избора на антибактериалната терапия. В нашата страна проучването относно H. influenzae, което обхваща изолати от няколко центъра, е на Setchanova и колектив (7). Авторите представят 41 щама H. influenzae тип b изолирани от ликвор и тяхната чувствителност към подходящата антимикробна терапия. Цел на настоящото съобщение е да представи данни за изолирваемостта на H. influenzae от клинични материали при пациенти на МБАЛ “Св. Марина” – Варна за периода 2007 – 2009г., както и да установи локалната резистентност с оглед препоръки за емпирична терапия. Материали и методи Изолирането на Haemophilus influenzae е проведено чрез конвенционалните методи – посявка на селективен шоколадов агар (с бацитрацин) и култивиране в микроанаерофилни условия (10% СО2 за 24 ч при 370 С). За идентификация са използвани рутинни биохимични тестове и полуавтоматизирана система (N/H панел, Crystal BD). Серотипизирането е извършено с латекс-аглутинационен CSF тест (Phadebact). Чувствителността към набор от антимикробни лекарствени средства е определена по дисково-дифузионния метод според CLSI, 2004. Продукцията на β-лактамаза е доказана чрез цефиназен тест (Becton Dickinson). Резултати Изолирани са 168 неповтарящи се щама H. influenzae от различни клинични материали, представени на Фиг. 1. Разпределението на материалите по клинични диагнози е представено на Фиг 2. Био- и серотипизиране на проучваните изолати не е извършено, с изключение на изолата от ликворна течност, който е определен като серотип b. Продуценти на β-лактамаза са 40%. Резистентността на изолатите H. influenzae към анатимикробни лекарствени средства е представена на Фиг. 3.

Обсъждане Безкапсулните и нетипабилни H. influenzae, заедно с S. pneumoniae и M. catarhalis са едни от главните причинители на инфекциите на респираторния тракт при човека. По данни на BulStar от 2004г., 20 – 30% от случаите на среден отит при деца в България са причинени от H. influenzae, а 22 – 35 % участват в етиологията на остър бактериален синузит при възрастни (http://www.bam-bg.net). В представеното проучване изолирваемостта на H. influenzae е от материали от горни и долни дихателни пътища. Изолатът H. influenzae серотип b е причинител на менингит при дете на 6 месечна възраст. Данните от това проучване показват почти еднакъв дял на участие на H. influenzae в етиологията на пневмониите и екзацербациите на ХОББ.

оригинални статии

HAEMOPHILUS INFLUENZAE иЗолирани оТ клиниЧни МаТериали и ЧувсТвиТелносТТа иМ къМ анТиМикроБни лекарсТвени средсТава

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

Фигура 1. Изолирваемост на H. influenzae от различни клинични материали в брой.

храчки

136

гърлени секрети носни секрети плеврални ликвор

Фигура 2. Произход на изолатите H. influenzae по клинични диагнози (%).

7 ХОББ бронхопневмонии бронхоскопии други инфекции

35 Фигура 3. Резистентност на 168 изолата H. influenzae към антимикробни лекрствени средства (%).

24 13 6 A

AMC CXM

CRO

CTX

3 AZM CLR

CIP

0 LVX

Легенда: ampicillin (A), amoxicillin/clavulanic (AMC), cefuroxime (CXM), cefotaxime (CTX), ceftriaxon (CRO), clarithromycin (CLR), azithromycin (AZM), ciprofloxacin (CIP), levofloxacin (LVX), trimethoprim/sulfamethoxazole (ST).

Антибиотичната резистентност на H. influenzae е разнообразна и широко разпространена, макар в действителност да е недооHAEMOPHILUS INFLUENZAE ценена. иЗолирани оТ клиниЧни Средство на избор за лечение на инфекциМаТериали и ЧувсТвиТелносТТа ите, причинени от H. influenzae, е ампицилииМ къМ анТиМикроБни нът. След 1974 г. се отбелязва нарастване нилекарсТвени средсТава вото на резистентност. Употребата на орални цефалоспорини и амоксицилин/клавуланова Tоракална Медицина киселина е допринесло за разпространениТом II, юли 2010, бр.2 ето на бета-лактамазна резистентност, дължаща се на замествания на аминокиселини в пеницилин-свързващите протеини, резултиращо в появата на бета-лактамаза непродуциращи ампицилин-резистентни фенотипове (BLPACR) (2). В нашата страна се съобщава за резистентност към ампицилин в 25% през 2005 г. (http://www.bam-bg.net) и 44% съответно (7). Установената в представеното проучване резистентност към ампицилин е в рамките на националните данни, но значително по-висока от нивата на резистентност, доказани в мащабни проучвания (15.45% – 19.3%) (6, 10). За H. influenzae е известно, че може да придобива резистентност към β-лактами по два механизма: продукция на бета-лактамази (ТЕМ-1 или ROB-1тип) и мутации в гена за пеницилин-свързващите протеини (РВР) (4). В сравнение с други Грам-отрицателни бактерии, в частност Enterobacteriaceae, външната мембрана на H. influenzae оказва много малко влияние на пенетрацията на бета-лактами в клетката, така минималните подтискащи концентрации на бета-лактамните антибиотици за чувствителните и резистентни щамове са сравнително по-ниски (8, 10). Отскоро се отчита увеличение в световен мащаб на два типа бета-лактам резистентни H. influenzae изолати: такива които са придобили β-лактамази и други, които носят мутации в гените, кодиращи РВРs. Появяват се и β-лактамаза негативни ампицилин-резистентни щамове. Тяхното увеличение води до сериозен терапевтичен проблем (9). Нивата на резистентност към β-лактами показват голями вариации. Международно проучване на 3000 щама установява обща честота от 16,6 % бета-лактамаза позитивни щамове, вариращи от 3 % за Германия до 65% за Южна Корея. В някои страни се установява тенденция за намаляване относителния дял на продуцентите на β-лактамази. Така в Канада от 32% през 1993 г. до 19% през 2000 г., в Испания от 28% през 1998г. до 16% през 2000г., в САЩ от 36% през 1994 г. до 26% през 2002 г., а в Япония от почти 25% през 1995г. до 3 % през 1999г. (8). В представеното проучване установяваме, че продуценти на β-лактамаза са 40% от изолатите. Резистентността на H. influenzae щамове към цефуроксим, цефтриаксон и цефотаксим варира между 1% и 3% (Фиг. 3), резултати по-

оригинални статии

ниски от представени от други автори (6). Макролидите, заедно с β-лактамите са едни от най-често предписваните антибиотици за лечение на инфекции причинени от H. influenzae. Резистентността към макролиди в този бактериален вид се асоциира с ефлуксната помпа AcrAB, доказана в клинични изолати (5, 8). AcrAB играе важна роля в ефлукса на еритромицин, азитромицин, кларитромицин, както и при новите кетолиди като кетек. Представената резистентност на проучваните от нас изолати H. Influenzae към азитромицин и кларитромицин е по-висока от съобщавана в други литературни източници (5, 6). Флуорохинолоните се приемат от някои изследователи като препарати на пръв избор за лечение на пневмония придобита в обществото и среден отит при възрастни, така че появилата се резистентност при H.influenzae е обезпокояваща. Хинолоните осъществяват антимикробен ефект чрез интерференция с ДНК репликацията, което води до потискане на бактериалната репродукция. Резистентността към хинолони сред щамове H.influenzae, се дължи на промени в детерминиращ регион на гените кодиращи ДНК гиразата и топоизомеразата. Новите хинолони са ефективни срещу H.influenzae и наличието на резистентност сред клиничните щамове е ниска. Флуорохинолон-резистентни щамове H.influenzae са докладвани спорадично от цял свят. Установената от нас резистентност към ципрофлоксацин е доста по-висока отколкото в други подобни проучвания (1, 6, 8, 10). Триметоприм и сулфометаксазол (използвани самостоятелно или в комбинация) осъществяват антимикробен ефект чрез инхибиране биосинтеза на тетрахидрофолиева киселина интерференция с клетъчен механизъм и репликация чрез блокиране продукцията на тетрахидрофолат. Резистентността към комбинацията при H. influenzae е честа и се причинява от увеличена продукция на дихидрофолатредуктаза (DHFR) с променен афинитет към триметоприм. Проучваните изолати H. influenzae показаха висока резистентност, която не корелира с резултатите на други изследователи (1, 6, 10). В заключение, изолирваемостта на H. influenzae от материали на пациенти в Университетската болница «Св. Марина» - Варна е значителна. Поради това е необходимо да се продължи епидемиологичния мониторинг на чувствителността на изолатите. При възрастни пациенти инвазивните инфекции от H. influenzae, като менингит и септицемия, се свързват главно с нетипабилни щамове. Години наред ампицилина (понякога в комбинация с хлорамфеникол ) е считан за антибиотик на пръв избор. Появата на голям брой ампицилин-резистентни щамове води до увеличена употреба на широкоспектърни цефа-

лоспорини. Карбапенемите са считани за алтернатива в случаите на инвазивни инфекции при ампицилин резистентни изолати. До момента, карбапенемите са с висока активност, макар че се съобщава и за резистентни щамове в Япония, Корея и САЩ (3). Увеличаващата се честота на антибиотик резистентни фенотипове сред изолатите H.influenzae ограничават избора на подхо-

дящо антибиотично лечение. Необходими са системни проучвания върху антибиотичната резистентност на H.influenzae, които да определят основните насоки за ефективна емпирична терапия на национално и местно ниво. Авторите изказват благодарност на д-р В. Калудова и д-р В. Каменова за изолиране на част от щамовете в проучваната колекция.

оригинални статии

HAEMOPHILUS INFLUENZAE иЗолирани оТ клиниЧни МаТериали и ЧувсТвиТелносТТа иМ къМ анТиМикроБни лекарсТвени средсТава

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

Книгопис:

1. Canton R., E. Loza, A. Pascual et al., Antimicrobial susceptibilities of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis collected from respiratory infections during the European 1999 Sentry antimicrobial surveillance programme. Clin.Microb.Infect, 7, supp. 1, 2001, 1, P 517. 2. Carcia-Cobos S., J. Campos, E. Cercenado et al., Antibiotic Resistance in Haemophilus influenzae Decreased, except for β-Lactamase-Negative Ampicillin-Resistant Isolates, in Parallel with Community Antibiotic Consumption in Spain grom 1997 to 2007. AntimicrobAgents Chemother., 52, 2008, 8, 2770-2766. 3. Cerquetti M., M. Giufre, R. Cardinesz et al., First Characterization of Heterogeneous Resistance to Imipenem in Invasive Nontypeable Haemophilus influenzae Isolates. AntimicrobAgents Chemother., 51, 2007, 9, 3155-3161. 4. Hashida K., T. Shiomori, N. Hohchi et al., Nasopharyngeal Haemophilus influenzae Carriage in Japanese Children Attending Day-Care Centers. J.Clin.Microbiol., 46, 2008, 3, 876-881. 5. Kaczmarek F. S., T.D.Gootz, F.Dib-Hajj et al., Genetic and Molecular Characterization of β-Lactamase-Negative Ampicillin-Resistant Haemophilus influenzae with Unusually Hihg Resistance to Ampicillin. AntimicrobAgents Chemother., 48, 2004, 5, 1630-1639. 6. Morrissey I., K. Maher, L. Williams et al., Non-susceptibility trends among Haemophilus influenzae and Moraxella catarrharis from community-acquired respiratory tract infections in the UK and Ireland, 1999-2007. J.AntimicrobChemother., 62, 2008, 2, 97-103. 7. Setchanova L., M. Sredkova, I. Haidushka, T. Vajaurova, M. Kojouharova. Antimicrobial susceptibility of Haemophilus influenzae isolates causing meningitis in Bulgaria (1995-2000). Clin Microb Infect, 7, supp. 1, 2001, P 454. 8. Tristman S., M. Jacobs, P. Appelbaum. Antimicrobial Resistance in Haemophilus influenzae. Clin Microbiol Rev., 2, 2007, 368-389. 9. Yokota S., Y. Ohkoshi, K. Sato et al., Emergence of Fluoroquinolone-Resistant Haemophilus influenzae Strains among Elderly Patients but Not among Children. J.Clin.Microbiol., 46, 2008, 1, 361-365. 10. Zhanel G., L. Palatnick., K. Nichol et al., Antimicrobial Resistans in Haemophilus influenzae and Moraxella catarrharis Respiratory Tract Isolates: Results of the Canadian Respiratory Organism Susceptibility Study, 1997 to 2002. AntimicrobAgents Chemother., 47, 2003, 6, 1875-1881.

Кореспонденция: гр. варна 9001 ул. „Марин дринов” 55 Медицински университет катедра по микробиология и вирусология доц. д-р калинка Божкова GSM: 0887/385900 е-mail: kbojkova@yahoo.com 47

паранеопласТиЧен МиасТенен синдроМ на лаМБер-иТън при дреБноклеТъЧен карЦиноМ на случаи от БелиЯ дроБ клиничната практика

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

д. Маринова1, вл. Максимов1, вл. джамбазов1, Я. славова1, д. вълев1, д. калинова2 УСБАЛББ „Света София” 1, София Клиника по ревматология, МБАЛ „Иван Рилски” 2, София Резюме Миастенният синдром на Ламбер-Итън е рядък паранеопластичен неврологичен синдром, в 50% асоцииран с дребноклетъчен белодробен карцином, като се среща едва при 1% от пациентите с този вид карцином. Представлява автоимунно заболяване, засягащо пресинаптично невроналното предаване чрез намаляване отделянето на ацетилхолин в невро-мускулните синапси и автономните ганглии. Характеризира се с мускулна слабост, умора и автономни симптоми. Диагнозата се поставя по анамнезата, физикалната находка, с електромиографски, образни и хистологични методи. Описваме клиничен случай на 45 годишна жена с оплаквания от 3 години от прогресиращи слабост и уморяемост в краката, болезнени крампи в прасците и бедрата, нестабилна походка, слабост и изтръпване в ръцете, диплопия, сухота в устата. От половин година е с упорита суха кашлица. Бивша пушачка – 10 пакето-години. Многократно изследвана в клиники по неврология и ревматология. Лекувана за туберкулоза и системен лупус еритематозус. Електромиографски са установени типични показатели за увреда на пресинаптично ниво – синдром на Ламбер-Итън. Една година след започване на симптомите е извършен скенер на белите дробове – с минимални изменения в десен бял дроб, приети за поствъзпалителни. На третата година е направен нов скенер с данни за формация в десен бял дроб, доказана чрез фибробронхоскопия цитологично като дребноклетъчен карцином, без метастази. Пет месеца след диагностицирането пациентката е провела 5 курса химиотерапия с добро повлияване на симптомите. Касае се за случай на дребноклетъчен белодробен карцином с бавна прогресия, проявен с паранеопластичен неврологичен синдром на Ламбер-Итън. Ключови думи: дребноклетъчен белодробен карцином, паранеопластичен синдром, миастенен синдром на Ламбер-Итън

случаи от клиничната практика

PARANEOPLASTIC LAMBERT-EATON MYASTENIC SYNDROME ASSOCIATED WITH SMALL CELL LUNG CANCER

паранеопласТиЧен МиасТенен синдроМ на лаМБер-иТън при дреБноклеТъЧен карЦиноМ на БелиЯ дроБ

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

D. Marinova1, Vl. Maksimov1, Vl. Djambazov1, Y. Slavova1, D. Valev1, D. Kalinova2 University Hospital for Pulmonary Diseases „St. Sofia“1, Sofia University Hospital „St. Ivan Rilski” – clinic of reumatology2, Sofia Abstract Lambert-Eaton myastenic syndrome (LEMS) is a rare paraneoplastic neurologic syndrome associated in 50% with small cell lung cancer (SCLC), with prevalence 1% among patients with SCLC. It is an autoimmune disease affecting the presynaptic neuronal transmission by decreasing the release of acetylcholine in neuro-muscular junctions and autonomic ganglia. Its clinical features include muscle weakness, fatigue and autonomic symptoms. LEMS is diagnosed by anamnestic and physical features, electromyographic, imaging, and histological findings. We describe a clinical case of a 45 years old woman, complained of progressive leg weakness, painful cramps in calves and thighs, unstable gait, weakness in hands, diplopy, dry mouth. The patient suffered from persistent nonproductive cough for half an year. The woman is an ex-smoker – 10 pack-years. She was evaluated multiple times for these symptoms in neurological and rheumatologic clinics. LEMS was diagnosed by electromyographic findings suggesting typical presynaptic disorder of the neuro-muscular junction. One year after the outbreak of symptoms thorax CT scan was performed suggesting minimal postinflamatory changes in the right lung. On the third year another thorax CT scan showed formation in the right lung, cytologically diagnosed as SCLC, limited disease. The patient had undergone five courses of chemotherapy five months after diagnosis with significant benefit. We diagnosed a small cell lung cancer with slow progression assossiated with paraneoplastic neurologic Lambert-Eaton myastenic syndrome. Key words: small-cell lung cancer, paraneoplastic syndrome, Lambert-Eaton myastenic syndrome

Миастенният синдром на Ламбер-Итън (Lambert-Eaton myastenic syndrom – LEMS) е рядък паранеопластичен неврологичен синдром, който в около 50-60% от случаите се асоциира с дребноклетъчен карцином на белия дроб (ДКБД) паранеопласТиЧен МиасТенен (8). Той е от групата на автоимунно предизвикасиндроМ на лаМБер-иТън при дреБноклеТъЧен карЦиноМ на ните нарушения на невромускулното предаване, БелиЯ дроБ дължащи се на антитела от типа имуноглобулин G (IgG), насочени най-често срещу P/Q тип на волTоракална Медицина таж-зависимите калциеви канали (Voltage-gated Том II, юли 2010, бр.2 calcium chanels – VGCC), разположени по пресинаптичната мембрана на моторното нервно влакно (11, 15). Поради липсата на предпазната роля на хемато-енцефалната бариера най-уязвими и най-често засегнати при автоимунни заболявания са именно невро-мускулните синапси (15). Освобождаването на ацетилхолин зависи от навлизането на калциеви йони през VGCC. Антителата срещу тях ги блокират и водят до намаляване, както на броя им (down-regulation) върху пресинаптичната мембрана, така и до намален калциев поток в клетката, намалено освобождаване на ацетилхолин, а от там се забавя и намалява отговора на мускулното влакно, деполаризацията му и последващото съкращение (6, 11, 15). Дребноклетъчният карцином на белия дроб (ДКБД) е злокачествен епителен тумор състоящ се от малки клетки с оскъдна цитоплазма, неясни клетъчни граници, фино гранулиран ядрен хроматин и липса или едва набелязани нуклеоли. Типично е наличието на некроза и висока митотична активност (14). От клинична гледна точка дребноклетъчните карциноми са чувствителни на химиотерапия и не са подходящи за оперативно лечение, бързо пролиферират и обикновено са дисеминирани при поставяне на диагнозата. Те имат по-кратка 5 годишна преживяемост и по-лоша прогноза от недребноклетъчните карциноми на белия дроб (16). Предполага се, че карциномните клетки притежават антигени идентични с VGCC, които предизвикват синтезата на антитела (12). Антитялообразуването е защитна реакция на организма срещу тумора, но поради кръстосаната реактивност се увреждат и невронални структури, притежаващи същите антигени – т. нар. онконеврални антигени (4, 7, 13). Представяме клиничен случай на 44 годишна жена с оплаквания от прогресиращи слабост и уморяемост в краката, особено проявени при изкачване и слизане по стълби; трудно изправяне от клекнало положение; болезнени крампи в прасците и бедрата (2-3 пъти дневно, траещи по няколко секунди) и спазми в пръстите на краката; нестабилност при ходене; залитане; слабост и изтръпване в ръцете; пристъпно двойно виждане; птоза на клепачите; сухота в устата; тих говор. Настоящите оплаквания са с давност около 3 години. Имала е подобни преходни оплаквания за пръв път по време на втората си бременност (от 1-ия лунарен месец) с бавна и постепенна прогресия. По този повод е била многократно хоспитализирана и изследвана в клиники по неврология, по ревматология, по акушерство и гинекология. Пациентката е бивша пушачка (10 пакето-години), работила е като барманка в задимена среда – 15 години. Съобщава за баща,

случаи от клиничната практика

починал от карцином на простатната жлеза с метастази в белия дроб. Придружаващи заболявания – артериална хипертония от 7-8 години, дифузна струма 1-ва степен, доказана ехографски, но с нормални нива на тироидни хормони и имунология (ТАТ и МАТ). Минали заболявания: апендектомия в детска възраст, аборт по желание – на 35 годишна възраст; двустранна пневмония преди 5 години. За първи път е хоспитализирана (март 2007 г.) по време на втората си бременност през 5ти лунарен месец, поради болки в корема, оскъдно генитално кървене, световъртеж, гадене с повръщане 5-6 пъти дневно, диплопия и мускулна слабост. Установени са повишени чернодробни ензими (АСАТ – 80, АЛАТ – 236). Лекувана е за стеатозен хепатит и холелитиаза. В диференциално диагностичен план е обсъждан мозъчен тумор, поради което е проведен ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на глава и гръбначен стълб. Установена е дегенеративна и ставна дискова болест. Четири месеца по-късно е поставена диагнозата тежка хронична аксонална полиневропатия на базата на електромиографско изследване (ЕМГ). Направена е нова ЕМГ два месеца по-късно, показваща аксонална дегенерация, а репетитивната стимулация с нискочестотен ток (РСН) – декремент до 20%. Поставена е диагноза – псевдомиастенен синдром с вероятно ендокринна генеза, поради което е направена ехография на щитовидната жлеза и е установена дифузна струма 1ва степен, без промяна в хормоналния статус. Проведена е компютърна аксиална томография (КАТ) на бял дроб и медиастинум (една година след начало на симптомите), нативно и с контраст, с цел търсене на медиастинален тумор – тимом. Установява се зона на повишена плътност в 10-ти сегмент, в дясно, която е приета за постпневмонична фиброза. При пациентката са осъществени тест на Манту (18 mm – хиперергично) и квантиферонов тест (положителен), въз основа на което е поставена диагноза хронична туберкулозна интоксикация и е проведено антитуберкулозно лечение за 4 месеца, без подобрение. Лекувана е и за системен лупус еритематозус (поради еднократно завишени антинуклеарни антитела) с пулсова терапия с кортикостероиди и цитостатици шест месеца. След проведени многократно ЕМГ изследвания се поставя диагнозата миастенен синдром на Lambert-Eaton: нормална скорост на провеждане на двигателните и сетивни влакна на нерви на ръце и крака; намалена амплитуда на М (мускулни) - отговори при репетитивна стимулация на улнарния нерв, декремент при ниски честоти (2-5 Hz) и фацилитация до 200% при високи честоти(50 Hz). Извършва се нова рентгенография и КАТ на бял дроб и медиастинум – нативен, който се сравнява с този от преди година и половина и се установява голяма мекотъканна налобена формация, около 7 cm в диаметър, в десния бял дроб, централно разположена, с относително резки очертания с фини спикули, компримираща лумените на интермедиерния и долнодяловия бронхи (Фиг.1 и Фиг. 2). При фибробронхоскопското изследване се установява стенозиран и инфилтриран десен междинен бронх и стенозиран

Фигура 1. Фасова рентгенография на бял дроб – в дясно се установява перихилерно разположена плътна формация с неравни очертания

Фигура 2. КАТ на гръден кош - (а) една година след начало на симптомите; (б) на третата година след начало на симптомите – белодробен прозорец; (в) на същото ниво на скениране – костен прозорец

долнодялов бронх. Направена е трансбронхиална аспирационна пункционна биопсия (ТБАПБ) от междинен бронх. Цитологичен резултат от ТБАПБ – кръв, голям брой туморни клетки тип „голи ядра”, с хроматин тип „сол и пипер”, с изразен феномен на размачкване, и съответстващи по морфология на клетки от дребноклетъчен карцином (Фиг. 3). При стадирането на карцинома – КАТ на бял дроб, медиастинум, коремни органи; ехография на коремни органи; сцинтиграфия на кости – не се установяват метастази. Пациентката е насочена за провеждане на химиотерапия. До този момент тя е провела 5 курса на химиотерапия, чувства се по-добре, слабостта в краката е намаляла, може да изминава по-далечни разстояния без да се изморява, двойното виждане е намаляло. Дискусия: През 1953 година Anderson и колеги описват случай на 47 годишен мъж с бронхиален карцином тип „овесена ядка”, прогресивна мускулна слабост, хипорефлексия и удължена апнея след приложение на сукцинилхолин (мускулен релаксант) по време на операция (1). През 1956 година Lambert, Eaton и Rooke описват 6 пациента с белодробен карцином и нарушено невро-мускулно предаване, като обобщават в синдром основните клинични прояви и електрофизиологични показатели (5). По данни на различни автори в 40-60% от пациентите с LEMS се открива карцином, като найчест е ДКБК (7, 8, 15). Синдромът се среща и при недребноклетъчен карцином на белия дроб, карциноид, тимом, карцином на гърда, стомах, дебело черво, простата, пикочен мехур, бъбрек, жлъчен мехур, панкреас (11, 12). Честотата на

случаи от клиничната практика паранеопласТиЧен МиасТенен синдроМ на лаМБер-иТън при дреБноклеТъЧен карЦиноМ на БелиЯ дроБ

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

Фигура 3. Цитологичен препарат от ТБАПБ, оцветяване с хематоксилин и еозин (а) 40x2.5 – туморни клетки тип „голи ядра”, с хроматин тип „сол и пипер”, изразен феномен на размачкване на туморните клетки (б) 100x2.5, имерсия – детайл от първата снимка

LEMS сред пациентите с ДКБК е между 1% и 3% (4, 11). Съществува и група пациенти с LEMS, чието заболяване не се свързва с наличие на тумор, а има автоимунен идиопатичен характер, като са описани много случаи на LEMS със съпътстващи паранеопласТиЧен МиасТенен автоимунни и имунологични заболявания (11). синдроМ на лаМБер-иТън при Основните симптоми на LEMS са бавно прогдреБноклеТъЧен карЦиноМ на ресираща проксимална мускулна слабост, поБелиЯ дроБ вече в долните крайници, болки по мускулите, Tоракална Медицина временно нарастване на силата след волево Том II, юли 2010, бр.2 съкращение, хипо- до арефлексия, повишена чувствителност към невромускулни блокери (панкурониум) и някои медикаменти (макролиди, аминогликозиди, бета-блокери), слабо повлияване от терапия с антихолинестеразни инхибитори (основно симптоматично лечение при миастения гравис) (11). В около 70% от случаите се съобщава за симптоми вследствие засягане на черепно-мозъчните нерви, като диплопия, птоза на клепачите и дисфагия. Могат да се наблюдават и симптоми от засягане на вегетативната нервна система (сухота в устата, ортостаза, констипация, и др.) (11). В настоящия случай се касае за жена на средна възраст с бавно прогресиращи симптоми като описаните по-горе с давност около три години. Електрофизиологичните тестове са необходими за диагнозата, както и за проследяване на развитието на заболяването. Основни характеристики на ЕМГ при LEMS са: • намалена амплитуда на предизвиканите мускулни акционни потенциали (МАП) при единичен стимул; • увеличена амплитуда на МАП с повече от 100% след волево съкращение за няколко секунди (т. нар. постактивационна потенциация); • при репетитивна стимулация на нерва с нискочестотен ток (2-5 Hz), предизвиканите МАП спадат по амплитуда, т.нар декрементен отговор (> 10% е патологично); • при репетитивна стимулация на нерва с високочестотен ток (30-50 Hz) МАП нарастват по амплитуда от 2 до 20 пъти, т.нар. инкремент и фацилитация (11). В представения от нас случай се наблюдават описаните по-горе типични изменения в ЕМГ, като именно благодарение на тях се поставя диагнозата LEMS. Паранеопластичният му характер става известен след извършване на КАТ на белия дроб и установяване на наличие на туморна

случаи от клиничната практика

Книгопис:

Кореспонденция: д-р дора Маринова, сБалББ „света софия” бул. „акад. иван гешов” №19 софия 1431 тел. 02/ 80 54 252 e-mail: dmusic@abv.bg 52

формация в десния бял дроб. Тя бива биопсирана чрез ФБС и от цитологичното изследване на взетия материал се установява дребноклетъчен карцином. Много често клиничната изява на синдрома предшества откриването на карцинома. Това налага активното му търсене. В повечето случаи рак се открива през първите 2 години след първоначалната изява, и в почти всички случаи – до края на 4-тата година (12). O’Neil и колеги установяват че вероятността да се открие тумор при даден пациент става незначителна след 5-тата година (9). Ето защо се налага активен скрининг за откриване на окултен карцином до края на 4-тата година. В представения случай диагнозата паранеопластичен LEMS се поставя 3 години след първоначалната изява на синдрома. Чрез извършените изследвания за стадиране на болестта (фибробронхоскопия, рентгенография на гръден кош, КАТ на бял дроб и коремни органи, ехография на коремни органи, сцинтиграфия на кости не се установява разпространение на карцинома (метастази), което го определя като т. нар. ограничено заболяване („limited disease”) (10, 14). Според регистъра за наблюдение, епидемиология и краен резултат (SEER – Surveillance, Epidemiology, and End Results Database) при ДКБК средната 5 годишна преживяемост след диагностициране на заболяването е 4.8% за 2003 година (3). Пациентите с дребноклетъчен карцином на белия дроб и LEMS имат по-добра прогноза спрямо тези без LEMS (2), което се наблюдава и в описания от нас случай. Понастоящем пациентката е преминала през 5 курса на химиотерапия с редуциране на симптомите. В заключение можем да заявим, че поставяне на диагноза паранеопластичен LEMS е трудна задача, налагаща тясно сътрудничество между специалисти от различни области на медицината, като се използват данни от анамнезата, физикалния статус, електромиографски данни за псевдомиастенен синдром, образни и хистологични методи. Най-важното е клинициста да има насочено мислене и да не забравяме че най-честата първоначална изява на дребноклетъчния карцином на белите дробове са т.нар. паранеопластични синдроми, един от които е описания – синдром на Ламбер-Итън.

1. Anderson HJ, Churchill-Davidson HC, Richardson AT. Bronhial neoplasm with myastenia: prolonged apnoea after administration of succinylcholine. Lancet, 1953, 2: 1291-1293. 2. Chalk CH, Murray NM, Newson – Davis J, et al. Response of the Lambert – Eaton myastenic syndrome to treatment of associated small-cell lung carcinoma. Neurology, 1990, 40: 1552-1556. 3. Gustafsson BI, Kidd M, Chan A, et all. Bronchopulmonary neuroendocrine tumors. Cancer, 2008, 113 (1): 5-21. 4. Honnorat J, Antoine JC. Paraneoplastic neurological syndromes. Orphanet Journal of Rare Diseases, 2007, 2: 1172-1186. 5. Lambert EH, Eaton LM, Rooke ED. Defect of neuromuscular conduction associated with malignant neoplasms. Am J Physiol, 1956, 187: 612-613. 6. Lang B, Newson – Davis J. Immunopathology of the Lambert – Eaton myastenic syndrome. Springer Semin Immunopathol, 1995, 17 (1): 3-15. 7. Moon JS, Sunwoo IN, Kim SM, et al. Clinical analysis of 12 korean Lambert – Eaton myastenic syndrome patients. Yonsei Med J, 1999, 40 (5): 454-459. 8. Newson – Davis J. Lambert – Eaton myastenic syndrome. Rev Neurol (Paris), 2004 Feb, 160(2): 177-180. 9. O’Neil JH, Murray NM, Newson – Davis J. The Lambert – Eaton myastenic syndrome. A review of 50 cases. Brain, 1888, 111: 577-596. 10. Sculier JP. Staging of lung cancer. Thoracic malignancies. Eur Respir Mon 2009, 44: 150-168. 11. Seneviratne U, de Silva R. Lambert-Eaton myastenic syndrome. Postgrad Med J, 1999, 75: 516-520. 12. Stickler DE, Sanders DB. Lambert-Eaton myastenic syndrome. eMedicine updated: Jan 29, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1170810-overview 13. Takamori M. An autoimmune chanelopathy associated with cancer: Lambert-Eaton myastenic syndrome. Inter Med, 1999, 38 (2): 86-96. 14. Travis WD, Brambila E, Muler-Hermelink HK, Harris CC. Pathology and Genetics: Tumours of the lung, pleura, thymus and heart. 2004, Lyon: IARC. 15. Vincent A. Autoimmune disorders of the neuromuscular junction. Neurology India, 2008, 56 (3): 305-313. 16. Vollmer RT,Ogden L, Crissman JD. Separation of small-cell from non-small-cell lung cancer. Arch Pathol Lab Med, 1984, 108:792-794

ROBERT KOCH и оТкриванеТо на приЧиниТелЯ на ТуБеркулоЗаТа велики 100 години от смъртта личности в медицината на великия учен Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

д. паскалев1, а. кирчева2, д. петкова1, д. радойнова1 УМБАЛ „ Св.Марина” Варна1, Медицински Университет “Проф. Д-р П.Стоянов” – Варна, МБАЛ „ Света Анна – Варна”2 Фигура 1. Robert Koch (1843-1910)

Роберт Кох: curriculum vitae На 11.12.1843 г. в малкото миньорско градче Клаустал, в планината Харц, Германия се ражда Heinrich Hermann Robert Koch (Фиг. 1) Детето с три малки имена е трето поред от всички 13 деца в семейството на Hermann и Mathilde Koch. Момчето расте и с любопитство наблюдава и опознава щедро надарената природа в родния край. (Фиг 2) Дядото по майчина линия и чичо му са страстни природолюбители. Те поощряват интереса на младия R.Koch към природата и естествените науки. Бързо усвоил четенето и писането, старателният ученик с лекота завършва, като първенец на класа Клаусталската

гимназия през 1862 г. По това време Koch мечтае да стане откривател и пътешественик, подобно на Alexander von Humboldt (1769-1859), един от най-големите немски учени на епохата. (1, 2, 3, 4, 21) През 1862г. постъпва в Гьотингенския университет, където учи два семестъра естествени науки, а след това – медицина. Прилежният студент усърдно усвоява сложната латинска терминология и слуша с интерес лекциите на своите забележителни преподаватели – анатома Jacob Henle (1809-1885), физиолога Georg Meissner (1829-1905) и клинициста Karl Hasse (1810 -1902). Те формират у младия Коch жив интерес към прецизните научни изследвания Фигура 2. Родната къща на R.Koch в Clausthal (Harz), Германия

“от света на малкото възникна твоето величие” Надпис върху медала “Robert Koch” 53

Фигура 3.

велики Robert Koch и съпругата му Emmy Fraats личности в медицината

Фигура 4. Robert Koch в своята лаборатория

ROBERT KOCH и оТкриванеТо на приЧиниТелЯ на ТуБеркулоЗаТа

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

и задълбочен анализ на получените резултати. Особено въздействие върху младежа оказва Jacob Henle, който още през 1840г., двадесет години след като L.Pasteur (1822-1895) разработва микробната теория за ферментацията, публикува есето си „За миазмите и заразите” („Von den Miasmen und Contagion“). Там той формулира идеята, че някои болести се причиняват от специфични микроорганизми-възбудители. Невъзможността болестотворните причинители да бъдат наблюдавани директно, той обяснява с все още несъвършенната микроскопска техника по това време. През 1865г. младият Koch печели годишната награда от 80 талера на университета в Гьотинген за прецизно хистологично проучване върху инервацията на матката. Няколко седмици покъсно все още студент, той е назначен за асистент по патоанатомия. През 1866 г. придобива квалифиционно отличие “maxima cum laude” и титлата доктор по медицина с дисертационен труд върху янтарната киселина(15, 21). Професионалният му път на лекар започва в приют за душевноболни в Хамбург и продължава последователно в Лангенхаген, Нимег и Раквиц. През 1867г. се жени за Emmy Fraats негова приятелка от юношеството ( Фиг.3), а през следващата година се ражда дъщеря им Gertrud. През 1872 г. е назначен за “физикус”окръжен санитарен лекар във Волхайм (днес, Волинтин, Полша ), област Силезия, където устройва малка домашна лаборатория. Единствените опитни животни за младия лекар са домашните мишки, които той лови сам. За двадесет и осмия си рожден ден, R.Коch получава от съпругата си необичаен подарък – малък микроскоп и с него слага началото на своите прочути изследвания (1, 2, 3, 4). Първоначално се насочва към антракса (“сибирска язва”), антропозооноза, която избухва в поверения му регион. По това време антраксът е все още неясна болест, която нанася огромни щети на животновъдството в Европа. Заради това пасищата край Оверн, Франция дори са наречени “прокълнати полета”. За отбелязване е, че през 1850г. френският паразитолог Casimir Joseph 54

Davaine (1812-1882) съобщава за възможно предаване на антракса чрез инокулация на кръв от болна овца на здрава. Той предполага, че пръчковидните телца, наблюдавани в кръвта на умрели от антракс животни, са причинители на смъртоносната инфекция. Едва сега, през 1876г , R.Коch успява да изолира и идентифицира причинителя. Поради това, че той има формата на пръчица е наречен бацил (Bacillus anthracis) ( 2, 3, 4, 13). Изучавайки заболяването, Коch установява,че патогенните “пръчици” при неблагоприятни условия се превръщат в окръглени форми – спори. Пренесени в кръвта на опитните животни, спорите на антракса отново се трансформират в активни бацили, като предизвикват типичното заболяване (13). Така R.Коch работейки сам в домашната лаборатория разгадава жизнения цикъл на Bacillus anthracis. ( Фиг. 4) По този начин немският лекар открива пътя към първата противоантраксна ваксина, разработена от L.Pasteur ( 1, 2, 3, 4, 21). Нейната ефективност е демонстрирана публично през 1881г. във Франция с триумфален успех. По време на Френско – Пруската война (18701871г.), R. Коch доброволно се включва и работи, като лекар във военно-полева болница. (4, 21). Тежките, инфектирани рани на войниците са често фатални за тях. Коch старателно ги изследва и доказва различни бактериални видове, които причиняват широк спектър заболявания – абсцеси, сепсис, некроза, треска. Своите наблюдения той отразява в публикацията си от 1878 г. - “Untersuchungen uеber die Aetiologie der Wundinfektionskrankenheiten” (11). През 1876г. R.Коch демонстрира своите открития върху антракса на колегиум в Бреслау, днес Вроцлав, Полша. На тази демонстрация той неочаквано намира подкрепа от известните учени Julius Cohnheim (1836-1884), професор по патоанатомия и един от основоположниците на учението за туморите, както и от Ferdinand Cohn (1828-1898), ботаник и откривател на спорите. Те го окуражават да публикува своите открития върху антраксния бацил на страниците на издаваното от F.Cohn списание

“Beitrage fuer Biologie der Pflanzen”. След това е поканен в Бреслау, за да продължи своите бактериологични изследвания. Следващите три години (1877 – 1880) се оказват вълнуващи и ползотворни. В това време, Koch сам, без чужда помощ полага основите на съвременните бактериологични техники, въвеждайки натривките върху стъкло, изследването върху висяща капка, фиксиране и оцветяване на бактериите, културелни методи върху твърда среда, микрофотография и дезинфекция с парна стерилизация. Използвайки тези техники, той демонстрира стрептококи и стафилококи, като най-чести причинители на раневи инфекции (1, 2, 3, 4, 19, 21). През 1877 г. R. Коch описва различни начини за култивиране на микроорганизмите върху изкуствени хранителни среди. В основата на това постижение стои наблюдението на Joseph Schroеter (1837–1894), ученик на F.Cohn , който устанoвява,че бактериалните колонии могат да се развиват върху различни хранителни компоненти. L.Pasteur пръв предлага идеята за култивиране на микроорганизмите извън тялото, но техниката на чистата култура е постижение на R.Коch. Младият учен апробира различни хранителни среди-течност от говеждо око, повърхност на срязан картоф, и накрая получава твърда хранителна среда, прибавяйки желатин, към обикновен бульон. Създаването на изкуствени хранителни среди от. R.Коch се оказва от изключителна важност за бъдещото развитие на микробиологията (1, 2, 3, 4, 19, 21). В хода на своите проучвания, R.Коch, въвежда редица новости – използва анилиновите бои за оцветяване на микроорганизмите, натривки върху стъкло, изследване върху висяща капка, прави първите успешни микрофотографии и оборудва микроскопа си с имерсионни лещи и светлинен кондензор, разработени от известния физик Еrnst Аbbe (1840-1905). През август 1881, Коch присъства на Седмия Международен Медицински Конгрес в Лондон, където неговата демонстрация на бактериологични техники предизвиква сензация. Дори Pasteur възкликва: „C‘est un grand progres, Monsieur!“ (“Това е голям напредък, господине!”)(19, 21).

През 1880 г., благодарение на застъпничеството на F.Cohn и J.Cohnheim, R.Коch е назначен за ръководител на лаборатория в Имперската здравна служба в Берлин (Kaiserliche Gesundheitsamt). От тази своя позиция Коch въвежда редица хигиенни мерки в ежедневието, една от които е премахването на плювалниците, наричани “синия Хайнрих” от берлинските средства за обществен транспорт. Освен това внедрява метода на парна стерилизация в болниците, което води до значително подобряване на преживяемостта сред оперираните. В Имперската здравна служба той има всички условия за истинска научна работа, а негови асистенти са бъдещите прочути микробиолози Georg Gaffky (1830-1918) и Friedrich Loeffler (1852-1915). Постепенно към групата се присъединяват Emil von Behring (1854-1917),Richard Pfeiffer(1858-1945),Sibasaburo Kitasato (18521931),Paul Ehrlich (1854-1915), August von Wassermann(1866-1925) ( 1,2,3,4,19,21) През март 1882 R.Koch прави сензационно съобщение пред Дружеството по физиология в Берлин, че е открил причинителя на туберкулозата. През 1883 г., R.Koch е начело на немска експедиция за изучаване на холера в Египет и Индия, където изолира холерния вибрион (vibrio cholerae), като причинител на заболяването (5, 6) (Фиг.5). През 1885 г. той е избран за професор по бактериология в Берлин. През 1891г. специално за него е построен институт по инфекциозни болести, който той оглавява до 1904 г. След смъртта му институтът носи неговото име. R. Koch продължава своите изследвания върху туберкулоза, а през 1890г. представя спорното въвеждане на туберкулин. По това време той пътува в чужбина с цел изучаване на тропическите болести на Африка и Индия. През 1905 г. е удостоен с Нобелова награда за медицина за работата си върху туберкулозата. Умира от миокарден инфаркт в Баден-Баден на 27 май 1910 г. на възраст от 67години. ( 1, 2, 3, 4, 19, 21) Кратка история на туберкулозната болест Туберкулозата е заболяване,известно още от древността (10). Както Hippokrates (460пр. Хр-370 пр.Хр) така и Galen (129 –199) изказват съмнение за заразния характер на болестта. Фигура 5. R.Koch (третият от дясно) и членовете на немската През 1650г., Francois Silvius (1614 – 1672) опекспедиция за изучаване на холерата в Египет, 1884 г. исва туберкулите. René Laënnec (1781 – 1826) oбединява клиничните форми на туберкулозата в единно заболяване с характерен белег “туберкул” (1803 –1804) и въвежда термина phthisis pulmonum специално за белодробните поражения при туберкулоза. През 1839г. Johann Lukas Schönlein (1793 – 1864) дава на заболяването наименованието „туберкулоза“. Първото голямо откритие в областта на туберкулозата е направено от френския лекар Jean-Antoine Villemin (1827 – 1892). През 1865 г. той демонстрира посредством експерименти с животни, че заболяването може да бъде пренесено от човек, или крава, на заек или

велики личности в медицината ROBERT KOCH и оТкриванеТо на приЧиниТелЯ на ТуБеркулоЗаТа

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

морско свинче. Villemin посочва, че храчките на туберкулозно болен могат да заразят с туберкулоза заек. Британското правителство създава комисия, която да провери тези твърдения. Сър John Burdon Sanderson и сър ROBERT KOCH John Simon потвърждават откритията на J.-A. и оТкриванеТо на приЧиниТелЯ на ТуБеркулоЗаТа Villemin. През 1867г. William Budd (1811 – 1880) посочва, че туберкулозата се разпространява в обществото чрез заразяване със специфичен Tоракална Медицина причинител, отделян от болни хора (20). През Том II, юли 2010, бр.2 1877 г. J.Cohnheim и Salamonsen успешно инокулират предполагаемия причинител на забоФигура 6. ляването в предната камера на окото на заек, а Етиологичният причиTappeiner заразява кучета с туберкулоза, като нител на туберкулозата, ги излага на вдишване на капчици от заразени R.Koch Gesammelte Werke материали. Предстои обаче, причинителят да (15) бъде открит (10 ,17 ,18 ,19). Откритието Това се случва на 24-ти март 1882г., когато R.Koch съобщава за откриването на туберкулозния бактерий по време на месечната вечерна среща на Берлинското Физиологично Общество. Причината, поради която Koch представя своята работа пред физиологичното общество, а не пред патологичното общество се дължи на неговите лоши отношения с Rudolf Virchow, професор по Патология, който по това време е доминираща фигура в медицината в Германия. Заседанието започва в 19:00 часа в читалнята на лабораториите на професор Du Bois-Reymond, който я председателства. Сред тридесет и шестте присъстващи са H. Helmholtz, F. Loffler,P. Ehrlich, както и самият R. Virchow. Koch озаглавява изказването си кратко: „За туберкулозата „ (“Ueber die Tuberkulose”) (19) и описва откритието си така: „Що се отнася до туберкулозния причинител, то трябва да бъде очаквано, че откриването на патологични микроорганизми може да бъде свързано с необичайни затруднения, понеже са били направени много опити за доказване на причинителя, без от тях да са получени задоволителни резултати. Аз започнах моите изследвания, използвйки материали, в които инфекциозният микроорганизъм със сигурност можеше да бъде очакван, като например в прясно нарастващи туберкули от белите дробове на животни, починали три до четири седмици след заразяването. От тези бели дробове, поставени в алкохол, бяха приготвени срези за доказване на бактерия, при използване на обичайните методи. Освен това сивите туберкули бяха смачкани под предметно стъкло, изсушени и тествани за наличие на микроорганизми. Усилията да намеря други микроорганизми в тези препарати бяха неуспешни...“. Коch описва по следния начин метода който, използва за оцветяване и демонстриране на бацилите: „Предишни наблюдения показаха, че в някои случаи на най-дълбоко оцветяване и чисто диференциране на бактериите от околните тъкани са натрупани чрез използването на бои, които имат алкална реакция.... От всички анилинови бои, метиленовото синьо

велики личности в медицината

дава най-свободен достъп за основи, поради което този материал бе избран за оцветяване под формата на воден разтвор с добавена калиева основа.... Когато предметните стъкла с материала бяха изложени на това оцветяване в продължение на 24 часа, за първи път в туберкулозната маса станаха видими много фини пръчковидни форми ... Беше несравнимо потрудно да се разпознаят тези бацили в срезите между натрупаните на куп ядра и маси от детрит, затова бе направен опит да се представи туберкулозния бактерий по-убедително при контрастно оцветяване по метода наWeigert... Микроскопското изследване след това показа, че предварително оцветените в синьо ядра на клетките и детрита стават кафяви, а туберкулозните бацили остават оцветени в красив син цвят...” ( Фиг. 6) (15, 19). F. Loffler, който присъства на лекцията, покъсно описва как Коch (тогава на 38 години) започва да говори първоначално с неувереност, тъй като това е първият му доклад пред такъв академичен форум. Въпреки това той скоро придобива увереност, а описанието на неговите експерименти и резултатите от тях поразяват всички със своята неoборимост. Когато Коch завършва своя доклад, в залата няма аплодисменти или дискусия, но аудиторията трябва да е усетила привилегията, че е присъствала на историческо събитие в медицината... Самият R.Virchow напуска залата без коментар, а още през нощта телеграфите разпространяват в ефир вестта за откритието на немския учен. Името на R.Koch се превръща в символ на надеждата за милиони болни от туберкулоза по целия свят (19, 20). Световният отзвук Седемнадесет дни по-късно, на 10 април 1882 г.,R.Коch публикува своята лекция в Berliner Medizinische Wochenschrift, под заглавие “Етиология на туберкулозата” („Die Aetiologie der Tuberkulose“) (12). Новината за откритието скоро се разпространява и освен в медицинските списания, то става водещо заглавие на вестниците в световната преса. Коch изпраща копие от статията си на професор John Tyndall (1820 – 1893), член на Британското Кралско общество в Лондон, който незабавно публикува най-важните данни под формата на писмо до вестник “The Times” в събота, 22.04.1882г. На следващия ден, неделя 23.04.1882г., “New York World “ разнася новината за откритието и то е публикувано в понеделник 24.04.1882г. във Philadelphia Public Ledger. Докато сензацията се разпростира по целия свят, епонимите „бактерий на Коch „ и „болест на Коch” навлизат трайно в медицинския “жаргон”. По това време все още много учени, между тях и R.Virchow, трудно приемат, че бактерият, открит от Коch, е причина, а не само съпровождащ болестта микроорганизъм. Постепенно дори и найскептичните променят отношението и позициите си към откритието (19, 20).

Туберкулинът на Коch През 1890 г. на Десетия Международен медицински конгрес в Берлин, пред повече от 5000 делегати от 40 страни, Кoch чете доклада си, озаглавен: „За бактериологичното изследване“ („Ueber die bakteriologische Forschung“). Той отново е емблематичен и в него ученият обявява, че е открил вещество, което пречи на растежа на туберкулозните бактерии, лекува от туберкулоза заразени морски свинчета и вероятно ще бъде от полза при лечението на белодробна туберкулоза у хора, особено в началните етапи на болестта (14, 15, 19, 21). (Фиг.7) Настъпва световна еуфория, хиляди туберкулозно болни и лекари се стичат в Берлин, като настояват да получат спасителния туберкулин. Сред тях са английският лекар и писател Фигура 7. R.Koch демонстрира туберкулина

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

сър Sir Arthur Conan Doyle, (1859 – 1930), както и Лорд Joseph Lister (1827 – 1912). Интересно е да се отбележи, че по това време в САЩ една чаена лъжичка туберкулин се продава за 1000 US $. За съжаление радостта се оказва преждевременна. Последвалите многобройни проучвания не потвърждават терапевтичния ефект на новото лекарство. При доста пациенти състоянието се влошава след инжектиране на туберкулин и те умират, най-често с картината на белодробен оток. След прецизен патологоанатомичен анализ R.Virchow доказва вредното действие на туберкулина, приложен при туберкулозно болни. Koch става обект на значителна критика в медицинските среди. След терапевтичния неуспех, той се отказва напълно от използването на туберкулина като лечебно средство (14, 16). Въпреки това, туберкулинът се оказа с огромна стойност като диагностичен инструмент за разграничаване на инфектирани от неинфектирани пациенти, особено когато по-късно е въведена БЦЖ ваксинацията. Освен това, проучването на туберкулиновата реакция проправя пътя за бъдещите изследвания върху алергията и имунитета (7, 8, 9,22). Заключение: До края на своя живот R.Коch остава скромен, добър и състрадателен човек, поклонник на J.W.Goethe и отличен шахматист. Зa поколенията той остава пример за всеотдайност в науката, твърдост в неуспеха и скромност, независимо от величието:„ Работих, колкото ми позволяваха силите и ако моят успех е по-голям от тоя на другите, това се дължи на обстоятелството, че при скитанията ми из полето на медицината, попаднах в области, където златото още не беше прибрано, а това не е голяма заслуга..! ” (2).

велики личности в медицината ROBERT KOCH и оТкриванеТо на приЧиниТелЯ на ТуБеркулоЗаТа

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

Книгопис:

намора ф. Богове и демони на медицината. Мед.и физкултура, софия, 1984; 89 – 108 паскалев д., М.георгиева Robert Koch и туберкулозата. социална медицина, 2002 10; 2: 46 – 47 фридман М., фрийдлънд д. десетте най-велики открития в медицината. лик, софия, 2000; 53 – 84 Яновска М. роберт кох Мед.и физкултура, софия, 1969 Al-Sharrah YA. The Arab Tradition of Medical Education and its Relationship with the European Tradition 2003, Prospects 33 (4), Springer. Cave AJE. The evidence for the incidence of tuberculosis in ancient Egypt. Br.J.Tuberc.,1939; 33:142 – 52. Gutierrez MC, Brisse S, Brosch R, et al. Ancient origin and gene mosaicism of the progenitor of Mycobacterium tuberculosis. PloS Patog 2005;1: e 5 Gradmann CA, Harmony of Illusions: Clinical and Experimental Testing of Robert Koch,s Tuberculin 1890-1900, Studies in History and Philosophy of Biological and Biomedical Sciences 2004; 35: 465 – 481. 9. Hershkovitz I, Donoghue HD, Minnikin DE, et al. Detection and Molecular Characterization of 9000 – Year Old Mycobacterium tuberculosis from a Neolithic Settlement in the Eastern Mediterranean PLoSONE, 2008; 3 (10) : e 3426.DOI: 10.1371 / journal. pone,0003426. 10. Herzog H. Hystory of tuberculosis. Respiration ( Herrlisheim ) 1998; 65: 5 – 15. 11. Koch R. Untersuchungen uber die Aetiologie der Wundinfektionskrankheiten, Leipzig: Vogel 1878; 61 – 108 12. Koch R, Die Aetiologie der Tuberkulose. Berliner Klinische Wochenschrift 1882, 19; 221 – 230. 13. Koch R. Untersuchungen uber Bacterien V. Die Aetiologie der Milzbrandkrankheit, begrundet auf der Entwiklungsgeschichte des Bacillus anthracis. Beitr.z.Biol.d.Pflanzen,1876 ; 2: 277 – 310. 14. Koch R. Weitere Mittelungen uber ein Heilmittel gegen Tuberculose in: J.Schwalbe (Ed.) Gesammelte Werke von Robert Koch, Verlag von Georg Thieme, Leipzig,1912, pp. 661 – 668 [( 1890) Vol.1]. 15. Koch R, Gaffky G, Pfuhl E. Gesamelte Werke von Robert Koch, Leipzig, Germany; Georg Thieme Verlag, 1912. 16. Koch R, Kritische Besprechungen der gegen die Bedeutung der Tuberkelbazilien gerichteten publicationen. Dtsch Med Wochenschr 1883, 9; 137-41. 17. Krause AK. Tuberculosis and public healt. Am.Rev.Tuberc., 1928; 18: 271 – 322. 18. Krause AK. Introduction to the aetiology of tuberculosis. Am.Rev.Tuberc., 1932; 25: 285 – 298. 19. Sakula A. Robert Koch: founder of the science of bacteriology and discoverer of the tubercle bacillus.,Br J Dis Chest 1979; 73: 389 – 94. 20. William Budd The nature and the mode of propagation of phthisis. Lancet, 1867, 2; 451 – 452 21. Wezel E. Robert Koch: eine biographische Studie. Berlin: Hirschwald, 1912. 22. Zetterstrom R. Robert Koch(1847–1910): Investigations and discoveries in relation to tuberculosis, Acta Pediatrica, 2006; 95: 514 – 516.

Кореспонденция: доц. д-р добрин паскалев клиника по нефрология и диализа Медицински университет – варна Бул. “Хирсто смирнениски”1 варна 9010 e-mail: dobrinpaskalev@yahoo.com 57

календар новини

Tоракална Медицина Том II, юли 2010, бр.2

20-Ти конгрес на европеЙскоТо респираТорно оБЩесТво (ERS) 18 – 22 СЕПТЕМВРИ – БАРСЕЛОНА – ИСПАНИЯ есенна среЩа на североиЗТоЧниЯ и североЗападниЯ клон на БългарскоТо дружесТво по БелодроБни БолесТи 9 ОКТОМВРИ – ЗЛАТНИ ПЯСъцИ – БъЛГАРИЯ есенна среЩа на ЮжниЯ и ЮгоЗападниЯ клон на БългарскоТо дружесТво по БелодроБни БолесТи 16 ОКТОМВРИ – СЛъНЧЕВ БРЯГ – БъЛГАРИЯ TеМи на науЧнаТа програМа За есенниТе регионални среЩи на клоновеТе преЗ 2010 новости при: - БРОНХИАЛНА АСТМА – Димитър Попов/Маринка Пенева - ХОББ – Коста Костов / Владимир Ходжев - РАК НА БЕЛИЯ ДРОБ – Даниела Петрова/Димитър Калев - СъННА АПНЕЯ – Огнян Георгиев/Диана Петкова - МУЛТИРЕЗИСТЕНТНА ТУБЕРКУЛОЗА (MDRTB) – Донка Стефанова/Анахид Торосян - ПУЛМОНАЛНА ХИПЕРТОНИЯ – Васил Велчев/Диана Петкова - РЕСПИРАТОРНИ ИНфЕКцИИ – Денчо Османлиев/Явор Иванов - ИНТЕРВЕНцИОНАЛНА ПУЛМОЛОГИЯ – Димитър Костадинов/Милена Енчева - ТюТюНОПУшЕНЕ – Ваня Илиева/Павлина Глоговска - Белодробен Тромбоемболизъм – Златка Янкова/Йордан Радков свеТовен ден на спироМеТриЯТа (WORLD SPIROMETRY DAY) 14 ОКТОМВРИ ХХ-Ти свеТовен конгрес по асТМа 3 – 6 НОЕМВРИ 2010 – АТИНА – ГъРцИЯ 58

иЗискваниЯ къМ авТориТе За публикуване се приемат обзорни статии, оригинални статии, описание на случаи от клиничната практика и писма до редакторите. Текстовете, таблиците и фигурите се предават в електронен ръкопис (на носител или в електронно писмо) на български език, изработени с текстообработваща програма Word. Фигурите се предават във формат .tif или .jpg. Освен включени в електронния текст, фигурите трябва да се предоставят и като отделни файлове. Обемът на обзорните статии не трябва да надхвърля 15 стандартни страници, на оригиналните статии - 10 страници и на представените клинични случаи - 7 страници (до 30 реда, 60 - 66 знака на ред, формат А4). Под заглавието на всяка публикация се посочват имената на авторите, както следва: инициал на собственото име и фамилия. Посочва се местоработата на авторите. Ако авторският колектив е от повече от една институции, имената се маркират с цифров индекс. Всички статии задължително се придружават от резюме на български и английски език в обем до 250 думи и до 6 ключови думи. Структурата на всяка оригинална статия задължително включва следните шест раздела: увод, цел, материал и методи, резултати, обсъждане и заключение (изводи). Библиографията да съдържа дo 40 литературни източника за обзорни статии и до 20 за оригинални статии, подредени по азбучен ред , като имената на авторите се цитират в текста на оригинален език, а поредният номер на цитираната публикация се отбелязва с арабска цифра. Библиографските източници се цитират по следния начин: * цитат на статия: Автори (фамилно име, инициал на собствено име). Заглавие на статията. Заглавие на списанието (съкратено по Index Medicus), година, том, брой, страници (от-до). * цитат на книга: Автор. Заглавие на книгата. Издателство, местоиздаване, година на издаване, страници. * цитат на сборник: Автор. Заглавие на главата. Заглавие на сборника. Издателство, местоиздаване, година на издаване, страници. В края на електронния ръкопис задължително се отбелязва адрес за кореспонденция, съдържащ името на първия автор, пощенски и електронен адрес, телефонен и факс номер. Авторите прилагат декларация, че предоставения материал не е публикуван или предаден за печат в друго печатно издание. Електронни ръкописи не се връщат на авторите. Редакцията не изплаща хонорари. Материалите се изпращат на адрес: Главен редактор: доцент Даниела Петрова КЛИНИКА ПО ПРОПЕДЕВТИКА НА ВъТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ УМБАЛ “АЛЕКСАНДРОВСКА” ул. “Св. Георги Софийски” 1 София 1431 e-mail: ssn@multicom.bg Тел./ Факс: 0887 250 037

Издател: Българско дружество по белодробни болести Publisher: Bulgarian Union on Bronchial Deseases Главен редактор доц. Даниела Петрова, д.м. Катедра по пропедевтика на вътрешните болести УМБАЛ “Александровска” Медицински Университет, София Chief editor assoc. prof. Daniela Petrova, MD, PhD Department of Internal Diseases UMHAT”Alexandrovska” Medical University, Sofia Редакционен съвет Доц. Донка Стефанова, д.м. Доц. Денчо Османлиев, д.м. Доц. Димитър Попов, д.м. Доц. Димитър Костадинов, д.м. Доц. Пенка Николова, д.м. Доц. Данаил Петров, д.м.н. Доц. Йордан Радков, д.м. Доц. Маринка Пенева, д.м. Доц. Владимир Ходжев, д.м. Д-р Цаня Попова Section editors assoc. prof. Donka Stefanova, MD, PhD assoc. prof. Dencho Osmanliev, MD, PhD assoc. prof. Dimitar Popov, MD, PHD assoc. prof. Dimitar Kostadinov, MD, PhD assoc. prof. Penka Nikolova, MD, PhD assoc. prof. Danail Petrov, MD, PhD assoc. prof. Iordan Radkov, MD, PhD assoc. prof. Marinka Peneva, MD, PhD assoc. prof. Vladimir Hodjev, MD, PhD Tzania Popova, MD Технически редактор: Мартин Николов д-р Цанко Мондешки Стилова редакция, терминологичен и семантичен контрол: Мартин Николов д-р Венцислава Пенчева Дизайн и предпечат: Айдия адвертайзинг ЕООД ISSN 1313-9827